I- Etat civil :

 Nom :
 Prénom :
 Age et date de naissance :
 Statut : Célibataire ou marié(e).
 Nombre d’enfants : Préciser si bien portants.
 Nombre de frères et sœur (Si non marié(e)).
 Lieu de naissance :
 Lieu de résidence :
 Profession.
 Motif d’hospitalisation : Prise en charge thérapeutique de / Complément d’exploration de (Fièvre prolongée
inexpliquée ++).

II- Antécédents :
1- Personnels :
A- Physiologiques (= Vaccination) :

 BCG cicatrice présente ou absente (Mentionner sur quel avant-bras).

 Carnet de vaccination si possible.
 Sinon, s’orienter selon les évènements qui nécessitent une vaccination :
- Grossesse (Vaccination DT et hépatite).
- Scolarisation au lycée (DT).
- Service militaire (Quasi tous les vaccins notamment la vaccination anti-méningocoque).
- Pèlerinage à la Mecque (Méningocoque, pneumocoque…).
- Accident (Vaccination DT).
- Vaccin grippal (Chaque année, le patient s’en souvient).
- Patient atteint d’une IST (Hépatite).
- En cas de voyage en zone d’endémie, certains vaccins sont obligatoires (Comme pour la fièvre jaune, le
méningocoque).

B- Gynécologiques :

 Ménarchie :
 Cycle : Régularité, durée, abondance des règles (Parfois la patiente n’inclue pas les règles dans le cycle).
 Date des 1ers rapports sexuels.
 Contraception : Préciser si chimique (Et rechercher la molécule) ou mécanique (Stérilet etc).
 Nombre de grossesses (G), d’accouchent par voie basse (P), de césariennes (C) et d’avortements (A).
 Allaitement.
 Ménopause :

C- Pathologiques :

 Médicaux : On recherchera les pathologies associées en détaillant :

- Depuis quand le sujet est malade.
 - Leur type : Par exemple pour un diabète s’il est de type 1 ou 2.
- Le traitement : Les molécules, leurs familles et la posologie.
- Le suivi : S’il suit chez son médecin traitant ou pas.
- Le contrôle : On sera orienté, en plus des bilans, par l’apparition de complications, la thérapie que
nécessite le patient (Si un DT2 est sous insuline, si une HTA est sous trithérapie…).
 Notion de prise récente d’antibiotiques.
 Notion d’allergies/allergies aux médicaments.
 Notion de traumatismes récents ou anciens/d’impact crânien.
 Chirurgicaux :

2- Familiaux :

 Maladies chroniques et familiales.

 Notion de consanguinité.

III- Epidémiologie :
On recherchera tous les facteurs de risque auquel est exposé le patient au cours de sa vie quotidienne.
 A rechercher obligatoirement même en urgence :
- Notion de voyage en zone d’endémie (Préciser quelle zone d’endémie ! Palustre ou autre).
- Notion d’épidémie : Cette année par exemple (2019), épidémie de varicelle et de rougeole.
- Notion de contage : Contact avec un patient atteint.
- Notion de cas similaire : Ne veut pas forcément dire que le sujet a été en contact avec (Par exemple un
cas chez son frère mais qui vit dans un pays étranger).
 Habitudes toxiques :
- Tabagisme passif ou actif.
- Alcool.
- Drogues : Nature de la drogue et par quelle moyen elle est prise (IV : hépatite, orale : MNI).
 Profession : Certaines professions sont à risques, notamment les vétérinaires, le personnel de santé, les
jardiniers, les éleveurs…
 Alimentation : Préciser à quand remonte la dernière prise d’eau/produit laitier suspect :
- Recherche d’une alimentation « anormale » récente en cas de TIAC, recherche d’une alimentation
équilibrée ou non, de prise de certains aliments selon la suspicion diagnostic.
- Recherche la prise de lait non pasteurisé => Brucellose.
- Recherche le type d’eau (Eau de source/du puit) => Infections à transmission hydrique.
 Comportements sexuels à risque : Types de rapport (Hétéro ou homo), nombre de partenaires, protégés ou
non…
 Voyages : Surtout en zone d’endémie.
 Animaux de compagnie :
- Chats : Toxoplasmose, maladie des griffes du chat…
- Chiens : Rage, toxocarose, kyste hydatique…
- Oiseaux : Coxiella, Chlamydia….
 Type d’habitat : Urbain ou rural, présence de jardin ou non, nombre de personnes/nombre de chambre.
 Loisirs :
- Voyages en forêt.
- Baignade en mer ou dans de l’eau douce etc…
- Sport.
 - Piscine.
- Douches publiques.
 Hygiène : Notamment l’hygiène dentaire et la notion de soins dentaire.

IV- Histoire de la maladie :

Recherche du symptôme cardinal, décrire la date de début le mode de début les signes accompagnateurs, la
consultation chez quels médecins, les traitements/explorations entrepris jusqu’au jour de la
consultation/hospitalisation.

V- Examen clinique :
J après hospitalisation et après début du traitement (La date du début du traitement sera comptabilisé 24h
après l’administration de celui-ci) :
 Etat général : Bon, conservé, altéré.
 Etat de conscience (Glasgow).
 Coopération, orientation dans le temps et l’espace.
 Constantes hémodynamiques (FC, FR, TA, saturation si possible).
 Poids, taille et IMC.
 Coloration cutanéomuqueuse.
 Température : Rechercher si prise par voie axillaire (+0,5) ou rectale. En cas d’apyrexie, vérifier si stable ou
instable et rechercher si elle était spontanée ou provoquée (Prise d’anti-pyrétiques). Une fièvre est définie par une
température > 38.3°C, le pouls doit être augmenté en rapport (1° = 15-20 battements). Interpréter la courbe de
température.
 Rechercher l’évolution des signes cliniques du patient au cours de l’hospitalisation et l’apparition de
nouveaux signes cliniques.
 Examen de l’appareil ayant des signes d’appel puis reste de l’examen somatique.
 Si absence de signes d’appel examen des organes nobles (Cardiovasculaire ++).

VI- Conclusion :
 Etat civil.
 Vaccination.
 Enumérer les arguments diagnostics :
- Anamnestiques.
- Cliniques.
- Paracliniques.
 Enumérer les signes positifs actuels du patient.
 Proposer une CAT (Maintenir le traitement avec surveillance ou non, proposer un examen complémentaire
etc).