INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-

KINÉSITHÉRAPIE DU NORD DE LA FRANCE.

Prise en charge d’un patient

amputé fémoral artéritique, en phase
de pré-prothétisation.

RIC Sylvain

3ème année d’études

Etude d’un cas clinique effectué au Centre de Rééducation et de

Réadaptation Fonctionnelle l’ESPOIR à Hellemmes.

Direction du travail écrit : Monsieur Patrick MORTREUX, masseur-

kinésithérapeute DE et Cadre de Santé de l’établissement.
I. RÉSUMÉ ............................................................................................................................................... 1

II. BILAN DU 10 JUILLET 2013 EN PHASE DE PRÉ-PROTHÉTISATION. ......................................................... 2

A. INTERROGATOIRE ........................................................................................................................................ 2
1. Présentation du patient ..................................................................................................................... 2
2. Traitement médicamenteux .............................................................................................................. 2
3. Antécédents ....................................................................................................................................... 3
4. Anamnèse .......................................................................................................................................... 3
B. ETAT VASCULAIRE DU MEMBRE INFÉRIEUR RESTANT............................................................................................ 4
1. Prise du pouls..................................................................................................................................... 4
2. RAVUSE test ....................................................................................................................................... 4
3. Autres ................................................................................................................................................ 4
C. BILAN DU MOIGNON .................................................................................................................................... 4
1. Bilan trophi-cutané ............................................................................................................................ 4
2. Longueur et périmétries .................................................................................................................... 5
3. Douleurs du membre fantôme........................................................................................................... 5
D. BILAN ORTHOPÉDIQUE ET ARTICULAIRE ............................................................................................................ 5
1. Attitude vicieuse ................................................................................................................................ 5
2. Evaluation articulaire ........................................................................................................................ 5
3. Extensibilité musculaire ..................................................................................................................... 6
4. Membres supérieurs .......................................................................................................................... 6
E. BILAN MUSCULAIRE ..................................................................................................................................... 6
1. Evaluation de la globulisation ........................................................................................................... 6
2. Evaluation avec balance .................................................................................................................... 7
3. Test de VanVooren ............................................................................................................................ 7
4. Evaluation musculaire des membres supérieurs ............................................................................... 7
F. BILAN SENSITIF ........................................................................................................................................... 7
1. Douleurs de membre fantôme ........................................................................................................... 7
2. Sensibilité subjective.......................................................................................................................... 7
3. Sensibilité objective ........................................................................................................................... 8
G. BILAN DES GRANDES FONCTIONS .................................................................................................................... 8
1. Pouls et pression artérielle ................................................................................................................ 8
2. Fonction respiratoire ......................................................................................................................... 8
3. Capacité de communication, compréhension et apprentissage ........................................................ 8
H. EQUILIBRE ................................................................................................................................................. 8
I. BILAN FONCTIONNEL .................................................................................................................................... 9
J. CONCLUSION DU BILAN................................................................................................................................. 9
K. PROPOSITIONS KINÉSITHÉRAPIQUES ................................................................................................................ 9
1. Buts .................................................................................................................................................... 9
2. Principes .......................................................................................................................................... 10
 III. DESCRIPTION DES TECHNIQUES ..........................................................................................................11

A. EDUCATION DU PATIENT ............................................................................................................................. 11

B. ASSOUPLISSEMENT DE LA CICATRICE .............................................................................................................. 11
C. MARTELAGE ............................................................................................................................................. 12
D. TONIFICATION DU MOIGNON ....................................................................................................................... 12
1. Globulisation ................................................................................................................................... 12
E. MOBILISATIONS PASSIVES ET ÉTIREMENTS ...................................................................................................... 13
F. RENFORCEMENT MUSCULAIRE ..................................................................................................................... 14
1. Globulisation ................................................................................................................................... 14
2. Renforcement du membre lésé ........................................................................................................ 14
G. ATHLÉTISATION......................................................................................................................................... 15
H. TRAVAIL DE LA DÉAMBULATION SANS PROTHÈSE .............................................................................................. 16
I. TRAVAIL DU REPORT DE POIDS ET DE L’ÉQUILIBRE AVEC PROTHÈSE ....................................................................... 17
1. Description de la prothèse ............................................................................................................... 17
2. Exercices .......................................................................................................................................... 17
J. BILAN FINAL ............................................................................................................................................. 19

IV. DISCUSSION ........................................................................................................................................20

A. RÉSUMÉ DES ARTICLES ................................................................................................................................ 20

1. L’appareillage de la personne amputée du membre inférieur. ....................................................... 20
2. Rééducation de l’amputé fémoral en fonction du type de genou prothétique................................ 21
3. Evaluation des amputés transfémoraux utilisant le C-Leg et le Power Knee pour monter et
descendre des pentes et des escaliers. .................................................................................................................... 22
B. RÉFLEXION PERSONNELLE ............................................................................................................................ 23

V. CONCLUSION ......................................................................................................................................27

VI. ANNEXES

VII. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

 I. Résumé
Monsieur G. est un patient de 56 ans admis au Centre de Rééducation Fonctionnelle
« L’Espoir » à Hellemmes suite à une amputation transfémorale du membre inférieur droit due à
une Artériopathie Oblitérante du Membre Inférieur de stade IV.

Au début de ma prise en charge, Monsieur G. était en phase de pré-prothétisation. Il avait de

nombreuses interrogations à propos de son avenir, et ne présentait que peu de déficits lors du bilan
initial. L’essentiel de la rééducation fut donc tout naturellement porté vers l’avenir, et, de ce fait,
vers la préparation de Monsieur G. et de son moignon afin de permettre une prothétisation la plus
précoce et fonctionnelle possible.

La préparation du moignon s’est faite à partir d’exercices actifs comme l’apprentissage et

l’automatisation de la globulisation du moignon, mais également de manœuvres passives
d’étirements et de posture afin de préserver la mobilité de la hanche. Cette mobilité vise surtout vers
l’extension afin de permettre le passage du pas postérieur lorsque Monsieur G. sera prothétisé.

Ses capacités musculaires (RAVUSE test positif et athlétisation des autres membres) et la
stabilisation trophique de son moignon m’ont permis d’assister à la prothétisation lors de la fin de
ma période de prise en charge et donc d’entamer le travail avec la prothèse.

Monsieur G. a pour objectif la reprise de la marche et de la conduite automobile. Ses

objectifs me paraissent raisonnables et réalisables au vu de son âge, de son dynamisme et de sa
volonté. Néanmoins, il est possible que l’habitacle du véhicule ait besoin d’être adapté avec des
commandes au volant et, que la marche nécessite une ou plusieurs aides techniques.

Mots clés : amputé, artéritique, fémoral, pré-prothétisation

1
II. Bilan du 10 juillet 2013 en phase de pré-
prothétisation.
A. Interrogatoire
1. Présentation du patient

Monsieur G. est un patient marié (sans enfant) de 56 ans, mesurant 1m90 pour 55kg. Son
Indice de Masse Corporelle (IMC) est donc de 16,6kg.m-2 à son entrée (Annexe n°1). Il vit dans une
maison dont la chambre se trouve au 1er étage mais la salle de bain, les toilettes et le lit médicalisé
sont au rez-de-chaussée. Deux marches sont présentes à l’entrée de la maison. Sa consommation
tabagique est de 60 paquets-années (réduite à 5 cigarettes par jour depuis 5ans) et la consommation
d’alcool est de 2 verres de vin par jour (réduite à 0 depuis le début de l’hospitalisation). Il est
droitier pour le membre supérieur et le membre inférieur.

Avant l’apparition des symptômes, Monsieur était peintre et vitrier (fonctionnaire) et

pratiquait beaucoup de jardinage et de bricolage à son domicile.

Ses attentes de la rééducation sont la reprise de la marche et de la conduite automobile.

2. Traitement médicamenteux

Le traitement de Monsieur G. se compose de :

- Dafalgan®, 1g, 4 fois par jour et Topalgic®, 150mg, matin et soir (traitement antalgique
en cas de besoin)
- Neurontin®, 600mg, 3 fois par jour (traitement antiépileptique ayant un effet sur les
douleurs neuropathiques)
- Kardegic®, 75mg, le matin (traitement antithrombotique)
- Fragmine®, 0,2ml, 1 injection par jour (traitement anticoagulant)
- Tahor®, 400mg, le midi (traitement régulateur du cholestérol)
- Atarax®, 25mg, le soir (traitement anxiolytique)
- Inexium®, 20mg, le soir (régule l’acidité de l’estomac)

2
 3. Antécédents

Les antécédents de Monsieur sont :

- Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) évoluant progressivement

jusqu’à atteindre le stade IV selon la classification de Leriche & Fontaine en juin 2013
(Annexe n°2).
- Maladie de Dupuytren concernant les deux mains.
- Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) de stade 1 selon la classification
de Gold (Annexe n°3).
- Splénectomie.

4. Anamnèse (Figure 1)

En 2008, un pontage fémoro-poplité prothétique droit est réalisé, suivi d’un deuxième
pontage fémoro-tronc-tibio-fibulaire en 2009.

En 2011, une claudication intermittente (ou « Syndrome de la vitrine ») oblige le patient à

marcher avec une canne, faute de quoi son périmètre se voit limité à environ 30 mètres selon les
estimations du patient.

En janvier 2012, un œdème de la jambe et du pied accompagné d’érythèmes amène le

patient à consulter et à suivre un traitement médicamenteux. Le pontage fémoro-poplité s’est
ensuite compliqué d’une infection traitée par irrigation et lavage.

Le 25 mai 2013, une thrombectomie de son pontage prothétique fémoro-tronc-tibio-fibulaire

est pratiquée suite à une thrombose de celui-ci. Malgré l’opération, les douleurs persistent et
augmentent jusqu’à la nécrose du pied confirmée le 7 juin 2013.

Le 17 juin 2013, une amputation transfémorale droite à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3
inférieur est réalisée suite à une Artériopathie Oblitérante du Membre Inférieur (AOMI) de stade IV
selon la classification de Leriche & Fontaine.

Le 26 juin 2013, Monsieur entre en hospitalisation complète au Centre de Rééducation

Fonctionnelle « L’Espoir » à Hellemmes.

3
 B. Etat vasculaire du membre inférieur restant
1. Prise du pouls

Les pouls fémoral, poplité ainsi que tibial postérieur sont perçus à la palpation. Je n’ai
toutefois pas retrouvé le pouls pédieux [1]. Il semble donc que le membre inférieur droit en soit à un
stade 1 selon la classification de Leriche & Fontaine.

2. RAVUSE test

[2]
Le test de Réentrainement A la Verticalisation Unipodale Sans Effort est positif puisque
Monsieur G. réussit à tenir debout sur le membre gauche pendant 3min sans effort ni crispation en
assurant son équilibre simplement en se tenant entre les barres parallèles, sans s’appuyer dessus.

3. Autres

L’état trophi-cutané est normal. Le signe du Godet (Annexe n°4) est négatif, ce qui n’indique
pas d’insuffisance veineuse apparente. Une périmétrie crurale a été réalisée et sera présentée
comparativement dans le bilan du moignon.

C. Bilan du moignon
1. Bilan trophi-cutané

Il s’agit ici d’une amputation transfémorale à droite à la jonction entre le 1/3 moyen et le 1/3
inférieur du segment crural.

A ce jour, le moignon est globuleux et tonique avec toutefois une forme en battant de
cloche. La cicatrice est propre, fermée et ne présente pas d’inflammation (test de vitropression
négatif) mais présente de légères adhérences. Le pouls fémoral est présent.
Monsieur G. connaît les consignes d’auto-surveillance de son moignon ainsi que de la cicatrice et
les respecte scrupuleusement.

4
 2. Longueur et périmétries

La longueur du moignon (« X ») est de 40cm du bord inférieur de l’Epine Iliaque Antéro-

Supérieure (EIAS) à l’extrémité distale du moignon.
La première longueur à partir de laquelle il est possible de réaliser une périmétrie (« x ») se trouve à
15cm en distalité de l’EIAS.

L’analyse des périmétries crurales (Tableau 1) nous permet de dire que le moignon est en
partie amyotrophié par rapport au membre inférieur gauche car ce dernier est caractérisé par des
périmétries de valeurs supérieures.
Le fait que les périmétries du membre droit soient différentes selon les dates nous indique la
présence d’un œdème résiduel.

3. Douleurs du membre fantôme

Monsieur G. ne présente aucune douleur du membre fantôme (ou algohallucinose) et n’en a

[3]
jamais présenté jusque maintenant (EVA à 0/100mm) . Le questionnaire DN4 (Annexe n°5) est
également négatif (score de 0/10), il n’y a donc pas de douleurs neuropathiques. Seuls la sensation
d’un membre encore présent mais non douloureux et des fourmillements ont été ressentis pendant
quelques jours après l’opération.

D. Bilan orthopédique et articulaire

1. Attitude vicieuse

Monsieur G. présente une attitude vicieuse en flexion de hanche à droite lors de la station
debout et de la déambulation (avec cannes anglaises ou entre les barres parallèles), et une tendance
à l’abduction et la rotation latérale lors des positions « assis au fauteuil » et « décubitus dorsal ».

2. Evaluation articulaire

[4]
L’évaluation articulaire (Tableau 2) révèle des amplitudes de flexion et d’abduction de
hanche supérieures pour le coté droit mais un déficit d’extension par rapport au coté gauche. L’arrêt
du mouvement est de type visco-élastique.

5
 Pour les rotations du membre inférieur opéré, l’évaluation a été réalisée en prenant comme
repère un point précis de la cicatrice (3ème point de suture en partant du bord latéral de la cicatrice)
et en y traçant une verticale. Le patient effectue alors de façon active les rotations latérales et
médiales afin d’éviter aux masses musculaires et tissulaires d’être mobilisées par une force externe,
ce qui fausserait le résultat. La mesure est ensuite faite à l’aide d’un goniomètre de Labrique.

3. Extensibilité musculaire

 Test d’hypoextensibilité du muscle ilio-psoas droit (Figure 2) :

Une flexion maximale du membre inférieur gauche (140°) autorise une extension de 10°
du membre inférieur droit par rapport à l’horizontale. Un angle de 5° d’extension est
présent en rectitude de hanche de part le galbe de la cuisse. L’extension vraie sur le plan
articulaire est donc de 5°.
 Test d’hypoextensibilité du muscle ilio-psoas gauche :
Une flexion maximale du membre inférieur droit (135°) autorise une extension de 20° du
membre inférieur gauche par rapport à l’horizontale, soit 15° d’extension vraie.
Les mesures retrouvées nous indiquent une hypoextensibilité de l’ilio-psoas droit.

4. Membres supérieurs

Il n’y a pas de déficit d’amplitude articulaire au niveau des membres supérieurs.

E. Bilan musculaire
1. Evaluation de la globulisation

La globulisation est évaluée à l’aide d’un tensiomètre (Figure 3) en évitant de dépasser les
[5]
40mbar de pression qui créeraient un collapsus des petites artères. On obtient une globulisation
d’une valeur de 20mmHg pour le membre inférieur droit en commençant à une pression de
15mmHg (le tensiomètre affichant alors 35mmHg). Dans les mêmes conditions, on observe pour le
membre inférieur gauche une augmentation de pression de 23mmHg.

Monsieur G. globulise avec tous les muscles de son moignon et cela sans induire de
mouvement.

6
 2. Evaluation avec balance

[6]
L’évaluation avec balance (Tableau 3) permet une mesure quantitative précise et
reproductible de la force musculaire du patient.
Elle met ici en évidence un défaut de force du coté opéré (droit) par rapport au coté gauche de :

 2kg en flexion de hanche (soit 86% de la force du membre inférieur gauche)

 5kg en extension (soit 66,7%)
 5kg en abduction (soit 75%).
Il n’y a en revanche pas de différence de force musculaire en ce qui concerne
l’adduction.

3. Test de VanVooren

Le patient pèse 55kg. Lors du test de VanVooren[7], il m’a déchargé de 20kg par rapport à
mon poids initial que ce soit avec le membre gauche comme avec le membre droit. Cette valeur
étant bien supérieure à 1/6ème du poids de corps du patient, le test est donc positif ce qui signifie que
la force des muscles moyen-fessiers de Monsieur G. permet à celui-ci d’avoir une marche
physiologique (sans boiterie).

4. Evaluation musculaire des membres supérieurs

Les membres supérieurs sont fonctionnels et permettent une série de 10 « push-up »

successifs sans fatigue excessive.

F. Bilan sensitif
1. Douleurs de membre fantôme

Cf. Bilan du Moignon (II. C. 3.)

2. Sensibilité subjective

Le patient ne décrit aucune sensation anormale à type de paresthésie, dysesthésie,

algohallucinose ou névrome.

7
 3. Sensibilité objective

Les tests de localisation ainsi que le test du pic-touche en diverses localisations n’ont pas
mis en évidence de troubles de la sensibilité au tact, ni de sensibilité algique superficielle. Le test en
miroir n’a révélé aucun trouble de la sensibilité profonde.

G. Bilan des grandes fonctions

1. Pouls et pression artérielle

La pression artérielle est de 130/70mmHg et la fréquence cardiaque est de 83 pulsations par

minute au repos.

2. Fonction respiratoire

Monsieur G. a été diagnostiqué comme patient BPCO de stade 1 selon la classification de

Gold.
La fréquence respiratoire est de 20 mouvements respiratoires par minute (eupnée). A l’auscultation,
je n’ai retrouvé ni ronchi, ni sibilants, ni crépitants.

3. Capacité de communication, compréhension et apprentissage

Monsieur G. est alerte, ne présente pas de problèmes de communication ni de

compréhension et dispose d’une bonne capacité d’apprentissage.

H. Equilibre

L’équilibre unipodal sur le membre inférieur gauche sans appui des membres supérieurs ne
peut-être tenu plus de 30 secondes. Si le patient ferme les yeux, l’équilibre n’est maintenu que
pendant une durée inférieure à 5 secondes. Lors de poussées toniques ou phasiques, l’équilibre n’est
pas assuré par le patient.

8
 I. Bilan fonctionnel

Monsieur se déplace actuellement en fauteuil roulant et est autonome pour ses transferts et
dans les Activités de la Vie Quotidienne (AVQ). Ses déplacements à l’aide de cannes anglaises sont
encore très incertains et ne se font pas en sécurité, le tout sur une courte distance (5 mètres).

J. Conclusion du bilan

Monsieur G., admis au centre de rééducation fonctionnelle suite à une amputation

transfémorale droite à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur présente à ce jour (J23) : une
attitude vicieuse en flexion, abduction et rotation latérale, des adhérences cicatricielles, un déficit
d’extension de hanche à droite, une faiblesse musculaire du membre inférieur droit (notamment vers
l’extension) ainsi que des troubles de l’équilibre unipodal et de la déambulation avec aides
techniques.

K. Propositions kinésithérapiques
1. Buts

 Poursuivre l’éducation du patient à l’auto-surveillance de l’état trophi-cutané et à

l’hygiène du moignon.
 Assouplir les adhérences cicatricielles.
 Surveiller l’état trophique du moignon.
 Poursuivre la tonification du moignon et préparation de l’appui sur le moignon.
 Améliorer l’extension de hanche nécessaire en augmentant l’extensibilité musculaire du
muscle ilio-psoas à droite.
 Renforcer les muscles du moignon en insistant sur le muscle grand fessier.
 Athlétiser le membre inférieur gauche et les membres supérieurs.
 Améliorer l’équilibre unipodal.
 Augmenter le périmètre et la qualité de la déambulation avec cannes anglaises.

9
 2. Principes

 Je ne réaliserai pas de contractions statiques durables intempestives.

 Les exercices avec effort musculaire maximal seront proscrits.
 Je respecterai la douleur.
 Je surveillerai l’adaptation cardio-vasculaire et respiratoire à l’effort.

10
III. Description des techniques
A. Education du patient

Dès son arrivée en rééducation, Monsieur G. a été réceptif aux diverses explications
concernant sa prise en charge. Ces conseils de prophylaxie sont notamment préconisés par la
[9]
« British Association of Chartered Physioterapists in Amputee Rehabilitation » afin de réduire
l’œdème résiduel, de limiter les problèmes cutanés et de réduire le temps nécessaire avant un
premier moulage.

Il est consciencieux à propos de l’hygiène de son moignon, participe à la réalisation du

bandage du moignon et sait dire quand celui-ci n’est plus efficace. Il parvient également à corriger
ses attitudes vicieuses lorsqu’on lui rappelle. Par la suite, il a également appris à placer
correctement son manchon en silicone et à le retirer dès que celui-ci n’est plus supporté.

Enfin, lors de l’appareillage (à partir du 24/07/2013), Monsieur a immédiatement compris

l’importance de la surveillance de l’état trophique et cutané de son moignon dès que la prothèse est
enlevée.

B. Assouplissement de la cicatrice

Il est recommandé par la « British Chartered Society » de traiter les éventuels problèmes de
cicatrisation. [10]

A partir du 09/07/2013, à l’ablation du pansement, j’ai donc entrepris un massage superficiel

doux en convergence. Par la suite, des frictions en quinconce de part et d’autre de la cicatrice afin
d’intensifier la sollicitation tissulaire ont été effectuées avant de finir par des sollicitations en
divergence de la cicatrice (Figure 4).

Les plis de peau ont été difficiles à réaliser ; nous avons donc dû faire des pétrissages
millimétriques de Morice afin d’assouplir le plan cutané mais les techniques de masser-rouler ou de
palper-rouler sont restées infaisable. J’ai toutefois été en mesure d’utiliser un appareil de
dépressothérapie (Figure 5) dans le but de traiter les adhérences cicatricielles.

11
 Un travail plus global de la cicatrice par un appui de la paume de la main sur la cicatrice,
suivi d’un mouvement de prono-supination a permis d’appliquer des torsions sur l’ensemble de la
cicatrice et du plan cutané.

Lors du bilan final à la fin de ma prise en charge (le 31/07/2013), je constate encore de
légères adhérences à la partie médiane de la cicatrice.

C. Martelage

Au cours de la rééducation, j’ai effectué des techniques de martelage, tout d’abord de façon
manuelle, en réalisant une percussion douce à l’aide de la face palmaire de la main (Figure 6,
Figure 7). Au départ, Monsieur G. a ressenti une gène (douleur inférieure à 10/100mm sur l’EVA) à
la réalisation de ce geste. Quand il l’a mieux supporté, j’ai intensifié la manœuvre.

Le martelage permet de prévenir les éventuelles douleurs du membre fantôme par une
désenzitisation, mais également de marquer la fin du membre afin d’améliorer le schéma moteur du
patient. Enfin, il favorise la circulation de retour de par la succession de pressions et dépressions.

Par la suite, Monsieur G. a effectué lui-même le martelage en position debout, entre les
barres parallèles en enfonçant le moignon dans une mousse placée sur un tabouret. Lors de cet
exercice, Monsieur G. a pu associer un martelage efficace et autonome, ainsi qu’une globulisation
lors de l’appui du moignon, afin de préparer la phase de prothétisation.

La combinaison de ces deux exercices s’est fait progressivement et sous surveillance,

notamment afin d’apporter les corrections nécessaires. En effet, Monsieur G. a eu tendance à
relâcher la globulisation légèrement avant l’appui total sur la mousse.

D. Tonification du moignon
1. Globulisation

Nous avons entrepris la globulisation avec Monsieur G. dès la 2ème séance. Au départ, la
compréhension de l’exercice a été difficile mais le fait de placer les mains de façon circulaire autour
du moignon a permis une meilleure compréhension de l’exercice grâce à un feedback sensitif.
Ensuite, un travail avec tensiomètre permettant à la fois un feedback sensitif et visuel (grâce au
déplacement de l’aiguille) a permis de progresser encore plus vers une globulisation efficace.

12
 Une fois l’exercice compris et assimilé, et afin de préparer Monsieur G. au fait de globuliser
dans la prothèse lors du passage du pas, nous lui avons demandé une globulisation lors des
exercices entre barres parallèles. En revanche, la déambulation avec cannes anglaises n’a pas été
abordée en y associant une contraction du moignon car l’exercice était déjà trop difficile pour
Monsieur G.

La globulisation lors de l’appui du membre inférieur a également été travaillée afin

d’habituer Monsieur G. à contracter son moignon lors de l’appui dans la prothèse. (cf. III. C.)

E. Mobilisations passives et étirements

J’ai pratiqué des mobilisations passives vers la flexion, l’extension, l’abduction et

l’adduction de hanche mais l’extension était particulièrement recherchée de par son déficit observé
dans le bilan. Son importance est primordiale pour éviter l’installation d’un flexum de hanche qui
est une cause courante de boiterie chez les patients amputés fémoraux.

Des mobilisations passives, avec un temps posturant en amplitude maximale afin d’étirer le
muscle ilio-psoas (Figure 8) ont été prodiguées. Elles se faisaient quotidiennement, en latérocubitus
controlatéral ou en procubitus avec une contre-prise sur le sacrum. Ces mobilisations étaient
effectuées de manière passive, avant les exercices actifs ou durant les temps de repos de Monsieur
G. entre les exercices.

J’ai également utilisé des techniques de mobilisations actives aidées vers l’extension dans
[11]
toute l’amplitude permise par l’articulation. L’utilisation du réflexe myotatique de Sherrington
mis en jeu lors de la contraction du muscle grand fessier permettait alors un relâchement des fibres
musculaires des muscles antagonistes (donc de l’ilio-psoas).

Des postures d’étirement du muscle ilio-psoas (Figure 9) étaient également mises en place
afin de préserver son extensibilité et limiter le risque d’apparition d’un flexum de hanche.
Monsieur G. était placé en décubitus, le membre inférieur lésé était sanglé à un battant de table
abaissé afin de placer la hanche en extension maximale et le membre inférieur « sain » était placé en
flexion maximale de hanche. Cette posture était quotidiennement maintenue durant 20 minutes.

13
 Avant de réaliser ces postures, des étirements de l’ilio-psoas étaient souvent réalisés en bord
de table et associés à la respiration. Ainsi, Monsieur G. réalisait une ventilation complète de son
poumon et diminuait le tonus musculaire afin de faciliter l’étirement.

F. Renforcement musculaire
1. Globulisation

La globulisation a été mise en place en décubitus avec la guidance des mains, puis celle d’un
tensiomètre. Elle a ensuite été réalisée en position debout, entre les barres parallèles, que ce soit lors
du passage du pas ou lors du martelage sur une mousse. (cf. III. D.).

2. Renforcement du membre lésé

Des exercices d’entretien de la force musculaire par des mouvements sans résistance en
circumduction étaient proposés à Monsieur G. lors des moments de latence.

Le renforcement musculaire pratiqué lors des séances consistait en un programme

d’exercices contre résistances légères avec de nombreuses répétitions (plusieurs séries de 10
répétitions au fil de la séance) et ce, dans différentes positions :

En décubitus :

L’abduction de hanche contre résistance était réalisée à un rythme lent (inférieur à la vitesse
de chute du membre soumis à la pesanteur) ; tandis que les fléchisseurs de hanche étaient renforcés
à un rythme plus rapide (égal ou supérieur à la vitesse de chute du membre contre pesanteur) car le
muscle ilio-psoas, lors de l’appareillage, devra être puissant et vif pour permettre un déverrouillage
du genou prothétique efficient.

En latérocubitus :

Les mêmes exercices pouvaient être réalisés dans cette position mais, ses avantages résident
premièrement dans le fait qu’il m’était plus aisé d’alterner le travail actif et la mobilisation passive,
en particulier vers l’extension de hanche ; deuxièmement, le latérocubitus est une bonne alternative
au procubitus afin d’être dans une position plus confortable pour le patient pour renforcer les
extenseurs de hanche et notamment le grand fessier.

14
 Lors du travail du muscle grand fessier, le rythme des mouvements demandés à Monsieur G.
était plus lent et la sollicitation plus importante car c’est un muscle qui permet à la fois de limiter le
risque d’apparition d’un flexum de hanche, mais il permet également, lors de la phase d’appui avec
prothèse de verrouiller le genou prothétique. C’est donc de ce muscle que dépendra la stabilité à la
marche de Monsieur G. lors de la déambulation avec prothèse.

En procubitus

Cette position était uniquement utilisée pour le renforcement contre résistance du muscle
grand fessier, en alternance avec des mobilisations passives vers l’extension et des étirements des
muscles antérieurs de la hanche.

Debout :

Afin de se rapprocher de la fonctionnalité qu’auront les muscles ilio-psoas et grand fessier

lors de la déambulation avec appareillages, un renforcement entre barres parallèles a été entrepris.

Premièrement, Monsieur G. était simplement debout, sans marcher, et réalisait des

mouvements de flexion et d’extension de hanche contre résistance élastique (Figure 10) par séries
de 10 répétitions.

Deuxièmement, il associait ce mouvement de flexion / extension lors de la déambulation

entre barres parallèles sans résistance (Figure 11) afin d’assimiler le fait de réaliser un mouvement
alternatif des membres inférieurs lors de sa déambulation.

Troisièmement, Monsieur G. devait effectuer sa progression entre les barres parallèles avec
des mouvements alternatifs des membres inférieurs, le tout avec une résistance appliquée à la face
postérieure de la cuisse afin d’aller à l’encontre de l’extension.

G. Athlétisation

L’athlétisation de Monsieur G. était tout d’abord effectuée lors de mes prises en charge par
la réalisation de squat par séries de 10 répétitions, 3 à 5 fois par jour.

15
 Néanmoins, elle se faisait principalement en salle de musculation sous la supervision du
professeur d’Activités Physiques Adaptées (APA). Elle fut réalisée dès les premiers jours de la prise
en charge (avant mon arrivée), afin de permettre « une meilleure réadaptation du sujet appareillé ».
[12]

Ses exercices étaient calculés pour que la charge soit équivalente à 50-60% de la 3RM
(charge maximale que le patient peut soulever à 3 reprises).

Les agrès utilisés par Monsieur G. étaient :

 la « presse » pour les quadriceps, grands fessiers et ischio-jambiers.

 le Kinétron permettant un travail équivalent à un stepper avec une assise et des prises
pour plus de sécurité.
 l’Orthotron assurant un renforcement du Triceps sural en position de décubitus.
 le cycloergomètre à bras (Figure 12) afin de réadapter la pompe cardiaque à l’effort.
 le Rowing où Monsieur G. renforçait les membres supérieurs (notamment le biceps
brachial et le deltoïde postérieur) ainsi que les fixateurs de la scapula.

Monsieur G. participait également aux séances de basket-fauteuil une fois par semaine
(Figure 13). Cette activité, en plus d’être ludique, permettait une réadaptation cardio-vasculaire à
l’effort [13] ainsi que de montrer une des nombreuses activités sportives possibles.
Après mon départ, Monsieur G. a notamment participé plusieurs séances de natation.

H. Travail de la déambulation sans prothèse

Entre barres parallèles : travail du passage du pas réalisé en demandant une extension de
hanche du coté opéré pendant le passage du pas coté « sain ».

Avec cannes anglaises : travail du périmètre de marche (limité par essoufflement), et de la

qualité de la déambulation.
Monsieur G. prend appui sur les cannes anglaises mais son pied ne les dépasse jamais après l’appui
et le temps d’appui sur celles-ci est très court. Pour donner confiance dans l’appui sur béquille, j’ai
travaillé des push-up avec béquilles avec le dos contre le mur pour montrer que les béquilles
n’allaient pas céder et qu’il pouvait avoir confiance. Puis j’ai travaillé avec 2 bandes : la première
sur laquelle il devait poser les béquilles et la 2ème juste derrière sur laquelle il devait déposer le pied.

16
Cet exercice ne fut pas totalement concluant : le pied parvenait à aller plus loin jusque atteindre la
ligne des béquilles mais pas à dépasser cette ligne.

La déambulation n’a pas pu être abordée avec la prothèse pendant mon stage par manque de
temps avec Monsieur G.

I. Travail du report de poids et de l’équilibre avec prothèse

1. Description de la prothèse

La prothèse mise en place le 24/07/2013 est une prothèse d’essai fémorale de type
CAT-CAM (Contoured Adducted Trochanteric – Controled Alignment Method) à ischion intégré.
(Figure 14, Figure 15)
Cela signifie que le verrouillage du fémur se fait au niveau du grand trochanter, du mur latéral et de
l’ischion. Les rotations sont de ce fait évitées, permettant un bon verrouillage et un bon contrôle.

Le genou est de type polycentrique afin d’assurer une bonne stabilité pour l’apprentissage du
passage du pas avec la prothèse.

Le manchon en silicone a été mis en place le 16/07/2013. Il permet dans un premier temps
d’améliorer la forme du moignon qui deviendra dès lors de plus en plus cylindrique, mais également
un apport de sensibilité superficielle dans un but de désenzitisation. Par la suite, il servira
d’interface entre le moignon et l’emboîture de la prothèse.

La fixation se fait à l’aide d’un plongeur. En effet, une fixation à l’aide d’un système de
valve alors que le moignon n’est pas encore totalement stable risquerait de provoquer un piston
dans l’emboîture par perte du vide d’air.

Le pied est un pied de type SACH (Solid Ankle, Cushion Heel) qui est rigide mais qui
permet tout de même un amorti au niveau du talon. Il autorise également le pas postérieur de part
son avant-pied souple.

2. Exercices

J’ai entrepris la rééducation de Monsieur G. avec l’appareillage le 29/07/2013. La

déambulation avec prothèse n’a été abordée qu’après mon départ du Centre l’Espoir.

17
 [14]
Le report de poids et l’équilibre étaient toujours stimulés et évalués entre les barres
parallèles et avec le genou verrouillé pour que Monsieur G. prenne confiance dans le matériel : tout
d’abord avec un appui des deux mains, puis d’une seule, puis simplement du bout des doigts et
enfin sans aucun appui. Le but étant de maintenir la position le plus longtemps possible sans avoir
la nécessité de remettre les mains sur les barres.

 Avec les balances, le travail du report de poids était de mettre un maximum de poids sur
la jambe prothésée, en maintenant le poids pendant 1 seconde. Sans feedback visuel, cela
a été un objectif difficile à atteindre (Figure 16), mais qui restait réalisable lorsque
Monsieur G. observait les balances.

 De petits mouvements antéro-postérieurs puis latéraux du bassin étaient demandés. Au

départ Monsieur G. déplaçait les épaules, sans déplacer le bassin ; puis avec des
guidances (appui des mains sur les EIAS1) et la prise de conscience devant le miroir de
l’inexactitude de son geste, il est parvenu à réaliser l’exercice demandé et à mouvoir son
bassin. Ces mouvements avaient pour effet de déplacer son centre de gravité dans les
plans sagittal et frontal.

 L’exercice suivant consistait à poser le pied « sain » sur un marchepied (avec mains 
sans mains) (Figure 17). Monsieur G. a eu tout d’abord tendance à décharger le membre
prothétisé en s’appuyant grandement avec les mains et en laissant chuter le bassin vers le
coté opposé (gauche). La prise de conscience avec le miroir, en mettant l’index en
contact avec la crête iliaque droite et en lui demandant de ne pas laisser le bassin
s’écarter de l’index a été indispensable et bénéfique. Cependant cet exercice n’était pas
encore totalement maitrisé lors de mon départ. On peut néanmoins envisager la suite
avec un appui du pied « sain » sur un objet tel qu’un cône en plastique ou une mousse
afin de pouvoir mieux visualiser l’appui de ce membre et de progressivement le
diminuer.

1
EIAS = Epine Iliaque Antéro-Supérieure

18
  Un renforcement du muscle grand fessier était demandé en plaçant le membre prothétisé
en avant et en demandant d’enfoncer le talon dans le sol. L’exercice est au départ mal
compris, Monsieur G. tentant de reporter son poids sur le membre prothétisé.
L’explication de l’exercice coté sain et la pose d’une balance pour indiquer la pression
(apportant de ce fait un feedback visuel lors de l’exercice) ont permis d’appréhender
correctement l’exercice (Figure 18).

 Enfin, j’ai finalement abordé le travail du pas latéral pour inciter au report de poids
(Figure 19). Au départ, la présence d’une boiterie d’épaule prononcée (afin d’esquiver
l’appui lors de l’appui sur la prothèse) a perturbé le bon déroulement de l’exercice. Puis
grâce à une simple intervention orale de ma part, Monsieur G. a réussi à prendre
conscience de cette attitude et a corrigé de lui-même sa position.

J. Bilan final

Lors du bilan final du 31 juillet 2013, je constate une diminution des adhérences
cicatricielles et de l’œdème résiduel (Tableau 1), une légère augmentation de la force musculaire
des membres inférieurs (Tableau 3) et que la globulisation est maitrisée.
Les bilans articulaire et de l’extensibilité musculaire sont, en revanche, restés strictement
identiques. Il n’y a eu ni amélioration, ni aggravation de l’extensibilité du muscle psoas-iliaque.

Les exercices avec prothèse permettent à Monsieur G. de prendre, chaque jour, un peu plus
confiance en son nouveau membre inférieur. Le report de poids s’en trouve donc amélioré. Il reste
néanmoins de l’appréhension à l’appui complet et la présence des barres parallèles reste pour
l’instant une nécessité.

19
IV. Discussion
La rééducation abordée avec Monsieur G. en phase de pré-prothétisation a permis de
préparer son moignon et lui-même à la phase de prothétisation. Cette phase que je n’ai pas pu
aborder lors de mon stage représente le réel désir et la finalité de la prise en charge d’un patient
amputé. Voila bien une approche intéressante pour un kinésithérapeute - qui, littéralement, « soigne
par le mouvement » - que la recherche de la plus grande mobilité possible pour son patient !

Quels seront les critères humains, matériels et financiers de progression, de la prothèse

provisoire à une prothèse qui soit la plus élaborée possible ?

A. Résumé des articles

Afin d’étayer mes propos, j’ai résumé les articles suivants :

- MENAGER D. L’appareillage de la personne amputée du membre inférieur.

Kinésithérapie Scientifique, 2010, 512, p. 33-39. [15]
- CRISTINA M.-C., FRAUDET B., et al. Rééducation de l’amputé fémoral en fonction
du type de genou prothétique. Lettre de Médecine Physique et Réadaptation, 2010, 26, p.
118-127. [16]
- WOLF E., EVERDING V., et al. Assessment of transfemoral amputees using C-Leg
and Power Knee for ascending and descending inclines and steps. Journal of
Rehabilitation Research and Development, 2012, 49, 6, p. 831-842. [17]

1. L’appareillage de la personne amputée du membre inférieur.

Lors de l’appareillage d’un sujet ayant subi une amputation du membre inférieur, une
prothèse dite « définitive », succédant à l’appareillage provisoire, sera conçue. Le moignon
continuant tout de même à subir des modifications, d’autres prothèses « définitives » seront
réalisées afin d’améliorer la qualité de l’interface moignon-emboîture. Cette caractéristique est
primordiale afin d’obtenir un résultat qui soit le plus fonctionnel possible.

S’ensuivra après l’assemblage de la prothèse, une phase d’alignement statique et dynamique

permettant l’adaptation de la prothèse au patient.

20
 L’amputation trans-tibiale sera abordée dans cet article avant de traiter le thème de
l’ensemble pied-cheville, et en particulier la notion de lame à restitution d’énergie. Cette lame
permet, en plus d’un effet propulsif, d’avoir un pied prothétique plus léger et dont la prise en charge
sera possible par la caisse de l’assurance maladie.

Enfin, la prothèse fémorale est abordée en détaillant distinctement l’emboîture puis le genou
prothétique, avant de décrire l’utilisation de la prothèse en fonction du niveau de vie de chacun.
Ainsi, une personne âgée se verra probablement prescrire une prothèse à verrou (verrouillée en
extension lors de la marche).
En revanche, chez un sujet sportif, l’appareillage sera certainement plus dynamique afin d’aborder
les activités supérieures de la marche (escalier, pentes) voire la course. La reprise d’une activité
professionnelle et même sportive pourra alors être envisagée.

2. Rééducation de l’amputé fémoral en fonction du type de genou

prothétique.

M.-C. CRISTINA, B. FRAUDET et alii abordent les différences que l’on retrouvera dans la
rééducation des amputés fémoraux selon les quatre types de prothèse de genou :

- prothèse à axe simple et verrou où le genou est maintenu bloqué durant tout le cycle de
marche afin d’assurer une stabilité maximale.

- prothèse avec contrôle statique de la phase d’appui telle que le genou à frein, à axe déporté
ou à quatre axes. Le verrouillage se fait lors de la mise en charge sur le genou, contrôlé par
l’extension active de hanche - donc par le grand fessier - en chaîne cinétique fermée.

- genou avec cinq à sept axes comme le « 3R60 » ou le « Total-Knee » qui présentent une
préflexion en charge. Cette préflexion permet de descendre une pente avec moins d’asymétrie grâce
au raccourcissement du membre inférieur autorisé par ce mouvement.

- genou à contrôle dynamique de la phase d’appui tel que le « C-Leg », « le Rhéo-Knee » ou

le « 3R80 ». Ces prothèses peuvent freiner progressivement la flexion du genou en charge,
autorisant de ce fait la descente de pentes et escaliers en pas alterné.

21
 Le choix du type de genou est décrit également comme se basant sur une décision collégiale
entre les thérapeutes et le patient selon différents critères. Les besoins, le niveau d’activité et les
possibilités d’utilisation de la prothèse dans diverses situations sont donc étudiés.

Les différents principes de rééducation sont ensuite abordés en fonction du type de genou
(verrouillé ou dynamique). S’ensuit un récapitulatif des diverses techniques de renforcement et de
rééducation selon les défauts de marche. Tout d’abord ce qui s’applique à tous les types de prothèse.
Puis, les auteurs décrivent, de façon plus spécifique et en fonction des objectifs fonctionnels, la
mise en place d’une rééducation plus ciblée pour le patient selon ses capacités propres et celles de
sa prothèse.

3. Evaluation des amputés transfémoraux utilisant le C-Leg et le Power

Knee pour monter et descendre des pentes et des escaliers.

Cet article anglo-saxon tiré du « Journal de Recherche et Développement en Rééducation »

(JRRD) explicite une étude évaluant les différences biomécaniques entre la montée et descente d’un
escalier et d’une pente, selon le type de prothèse porté : C-Leg ou Power Knee (PK).
Les données recueillies pour cette étude sont d’ordre temporo-spatial et cinétique.

On y apprend premièrement que l’ajout de puissance active à une unité de prothèse de genou
- comme c’est le cas pour le PK - peut améliorer la fonction et réduire le risque de blessures dues au
surmenage chez les personnes ayant une amputation trans-fémorale (« TFA ») et l’usure sur le
membre supposé sain.

Deuxièmement, cet article précise que l’amputation d’un membre inférieur peut contribuer à
des lésions secondaires, telles que de l’arthrose et des lombalgies, en lien avec une asymétrie de la
marche qui implique une augmentation des contraintes sur les articulations.

Troisièmement, les genoux prothétiques avec microprocesseur sont décrits comme

permettant un meilleur contrôle du système hydraulique et donc une descente (des escaliers et
pentes) plus physiologique.

Il est également noté que, « La littérature contient de nombreuses études biomécaniques qui,
au fil des années, peuvent être présentées pour corréler l’amélioration de la cinétique de la marche
avec les progrès technologiques en matière de genou prothétique. »

22
De plus, l’utilisation de prothèse avec microprocesseur par rapport à un genou mécanique entraîne
une diminution de la fréquence de chute ainsi que des faux pas, et, une amélioration de la cinétique
lors de la descente, accompagnée d’une satisfaction avérée des patients.

Enfin, une analyse par les auteurs des données concernant le PK et le C-Leg permet de
constater de meilleurs résultats fonctionnels avec le PK lors de la phase ascendante, des pentes ou
escaliers. Néanmoins, lors de la phase descendante de meilleurs résultats sont obtenus pour les
porteurs du C-Leg à propos de la symétrie du mouvement et des sollicitations de la cheville du coté
« sain ».

B. Réflexion personnelle

« La vie c’est comme une bicyclette, il faut avancer pour ne pas perdre l’équilibre. » C’est
ainsi qu’Albert Einstein (physicien et théoricien allemand, 1879-1955) résume ce qui, à mon sens,
est essentiel pour toute rééducation, et même lorsque cela concerne des patients amputés d’un à
plusieurs membres. L’allégorie de la « bicyclette », nous invite à réfléchir sur l’obligation du
mouvement pour la vie, ce qui est encore plus vrai pour la rééducation d’un patient tel que
Monsieur G. L’Homme doit toujours chercher à maintenir ou améliorer ses performances
locomotrices et le travail du masseur-kinésithérapeute est donc essentiel quand les fonctions
motrices sont défectueuses ou manquantes !
L’amputation d’un membre inférieur entraîne une perte évidente de mobilité chez ces patients qui,
naturellement, comme l’ont toujours fait les hommes, sont en quête d’un maximum de
fonctionnalité grâce à leur prothèse.

Monsieur G. ne déroge pas à cette « règle » et attend donc de la rééducation et de sa

prothèse la possibilité de marcher à nouveau - comme avant - et de reprendre la conduite
automobile : L’espoir d’un équilibre moteur pour un équilibre de vie.

 Le premier article nous permet de constater que de nombreux éléments sont

importants à mettre en place avec Monsieur G. afin de tendre vers ses objectifs. Cela implique un
temps de rééducation conséquent, pour obtenir la stabilisation du moignon qui présente un œdème
résiduel, stabilisation durant laquelle seules des prothèses provisoires peuvent être réalisées. Lors de
mon départ du centre de rééducation, Monsieur G. avait reçu sa première prothèse provisoire. Des
ajustements - réalisés par l’orthoprothésiste - furent, dès les premiers jours, nécessaires afin
d’obtenir la meilleure qualité d’interface moignon-emboîture possible.

23
 A ce stade de l’évolution, beaucoup de questions restaient sans réponse : Comment
Monsieur G. va-t-il s’adapter à cette prothèse ? Comment la prothèse sera-t-elle adaptée à Monsieur
G. ? Et surtout : Jusqu’où parviendra-t-il à progresser avec sa prothèse ?

En effet, le docteur Domenico MENAGER2 précise que « le risque de chute par dérobement
du genou prothétique reste la hantise de la personne amputée au niveau transfémoral ». Le premier
doute concerne donc les appréhensions de Monsieur. Si la crainte du dérobement du genou était trop
intense, l’évolution vers des prothèses permettant d’améliorer le potentiel fonctionnel aurait été ipso
facto écartée. Heureusement, le désir de reprendre une marche qui soit la plus physiologique
possible et une rééducation adaptée ont permis de très vite aborder la marche avec le genou
déverrouillé. Mental et physique sont liés pour la progression de toute rééducation, et donc,
Monsieur G. doit accepter son handicap, puis le dépasser grâce au travail de l’équipe de
kinésithérapie pour pouvoir se remettre en marche, dans son corps et dans sa vie.

Il me paraît également important pour relever un tel défi de noter l’impact financier de la
prise en charge par la sécurité sociale des éléments prothétiques qui constitueront le nouveau
membre inférieur. La liste des produits et prestations remboursables (LPPR)3 stipule que chaque
prothèse est réformable au bout de cinq ans et que, chaque fois que le changement de forme du
moignon le nécessite, un changement d’emboîture pourra être réalisé.
La LPPR aborde également les ensembles pied-cheville. Ainsi, la réalisation de ces lames en
matériau composite que l’on retrouve chez les athlètes amputés (à l’image d’Oscar Pistorius, athlète
handisport médaillé des championnats du monde « valide » en 2011) est prise en charge par la
Sécurité Sociale. Chaque patient amputé peut donc se munir de ces pieds à « restitution d’énergie »
qui permettent un effet propulsif notable et donc une diminution du coût énergétique de la marche.

Les progrès de Monsieur G. lui permettent de progressivement prendre confiance en

son genou et donc d’envisager une première évolution quant au matériel utilisé.

 Le deuxième article traite des différents genoux prothétiques et de la rééducation qui

leur est associée. Il est mentionné que le choix de la prothèse de genou se fait de façon collégiale en
incluant tous les acteurs de la rééducation. Le masseur-kinésithérapeute est consulté, mais
également le médecin, l’orthoprothésiste et, celui qui est au centre de ce débat : le patient.

2
Médecin chef du centre de rééducation et d’appareillage de Valenton Val de Marne qui a personnellement
supervisé la réadaptation de Philippe CROIZON (homme amputé des quatre membres et auteur du livre « J’ai décidé de
vivre »).
3
Disponible sur le site : http://www.ameli.fr

24
Cette décision est prise en fonction de différents critères objectifs et subjectifs tels que l’utilisation
d’aide technique à la marche et l’évaluation du risque de chute par exemple pour le C-Leg.

La prothèse proposée à Monsieur G. lors de ma dernière semaine de rééducation était de

type polycentrique, c'est-à-dire une prothèse avec contrôle statique de la phase d’appui (nécessitant
une contraction du grand fessier en chaîne cinétique fermée). Les biellettes de ce genou permettent,
lors de l’extension du genou, d’avoir une projection du centre instantané de rotation en arrière de
l’axe du genou, assurant de ce fait une plus grande stabilité pour les premiers pas de Monsieur G.
avec sa prothèse.

A la fin de l’automne 2013, la réalisation de progrès dans la maîtrise de son genou

prothétique a permis à Monsieur G. d’évoluer vers un genou permettant une préflexion en charge et
une sécurité à l’appui : le 3R60. Lors de ma visite au début du mois de décembre, il parvenait à
marcher plus de 100m avec une canne anglaise ou simplement 25m sans aide technique.
L’utilisation du fauteuil roulant était alors réservée aux longues distances en extérieur.

Monsieur G. a fait de nombreux progrès depuis son entrée. Tout d’abord lors de la phase de
pré-prothétisation qui a fait l’objet de ma prise en charge. Puis, grâce à la suite de la rééducation au
Centre de Rééducation où il est parvenu à utiliser la prothèse 3R60.

A ce stade de la rééducation, on est en droit de se demander jusqu’où Monsieur G.

pourra-t-il progresser et sous quelles conditions ?

 Le troisième article cité aborde une comparaison entre les prothèses que sont le C-
Leg et le Power Knee (PK). Lors de la comparaison de ces deux prothèses, les auteurs mentionnent
à de nombreuses reprises les avantages dont bénéficient les patients porteurs de ce type de genou à
microprocesseur. Ces avantages concernent principalement les risques de blessures et de lésions
secondaires amoindris et la cinétique de la marche et de la descente d’escalier par exemple qui sont
plus physiologiques.

Il paraîtrait donc logique, lorsque l’on remarque les bénéfices inhérents à l’utilisation d’une
prothèse de ce type, qu’un patient tel que Monsieur G. puisse en bénéficier. Néanmoins, la LPPR ne
permet qu’à certains patients de bénéficier d’une prothèse telle que le C-Leg : la descente d’escalier
à pas alterné ainsi que d’une pente de 15% à pas alterné sont deux des quatre conditions sine qua
non au remboursement d’un genou prothétique de type C-Leg. Le prix d’achat d’un C-Leg avec

25
microprocesseur chez Otto-Bock® étant supérieur à 15000€ 4, on peut aisément comprendre que la
non prise en charge par la Sécurité Sociale de ce type de genou rend son achat très difficile par son
caractère onéreux.

Au vu des performances de Monsieur G. au mois de décembre ainsi que du prix d’un genou
prothétique avec microprocesseur, l’équipe rééducative et Monsieur G. ont pris la décision
d’essayer et de comparer les différents genoux que sont le 3R60 et le 3R80. Le premier est un
genou polycentrique avec préflexion tandis que le second est un genou monoaxial avec régulation
hydraulique de la phase pendulaire et de la phase d’appui.

Malheureusement, au début du mois de janvier 2014, un double pontage a dû être réalisé en

urgence sur le membre inférieur qui, jusqu’alors, était supposé sain. Monsieur G. est donc
actuellement (le 03/03/14) en attente d’un retour au Centre de Rééducation lorsque son état se sera
amélioré. A son retour, il lui sera alors enfin possible de finaliser cette démarche qui fut entreprise
lors du mois de décembre.

L’acquisition de la prothèse définitive de Monsieur G. semblait donc en voie de s’achever

avec une prothèse élaborée avec système hydraulique (3R80) ou système de préflexion (3R60).
Mais nous ne savons pas encore si les nouveaux éléments de l’état physique de Monsieur G feront
évoluer cette réflexion.

4
Selon l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale

26
V. Conclusion
D’un point de vue humain, on constate que la progression de la rééducation à la marche
dépendra de l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire, de la rééducation à la marche du masseur-
kinésithérapeute, de la précision des réglages de l’orthoprothésiste, mais également de la motivation
du patient à réaliser ces exercices. La mésaventure de Monsieur G. démontre clairement que
l’altération de l’état de santé du patient peut être extrêmement délétère pour l’aboutissement du
projet de vie et l’appareillage.
N’oublions pas qu’un centre de rééducation est grandement préférable afin de permettre la
pluridisciplinarité et une interrelation plus rapide entre appareilleur, appareillé et rééducateur. Les
ajustements seront ainsi plus précoces et la progression en sera accrue.

D’un point de vue matériel, il est nécessaire d’avoir une prothèse qui soit le moins
contraignante possible pour un patient dynamique. Les capacités techniques de la prothèse doivent
être corrélées aux possibilités physiques du patient appareillé.

D’un point de vue financier, la prise en charge de nombreuses prothèses par la Sécurité
Sociale permet d’équiper les patients avec des genoux prothétiques qui sont technologiquement de
bonne qualité. Certains critères restreignent toutefois l’accessibilité à des prothèses d’un niveau
supérieur tel que le C-Leg avec microprocesseur.

D’un point de vue personnel, ma participation à ce stage, pour la réalisation de mon

mémoire, à la fin de ma deuxième année d’études, - alors que le thème de l’amputation n’avait pas
encore été abordé en cours- a permis une approche particulière et stimulante de mon patient car
cette rééducation était nouvelle pour moi. Toutefois, après avoir bénéficié du cours, je me suis
rendu compte que certaines techniques de ma rééducation auraient pu être mises en œuvre de façon
plus efficace.
Cependant, le suivi d’un patient amputé, et plus particulièrement de Monsieur G., reste une
expérience unique pour moi. L’intérêt que je portais pour cette pathologie et la bonne humeur
permanente de mon patient m’ont permis de réaliser ce travail de façon agréable et presque
ludique !

27
 La prise en charge d’un patient amputé reste donc un défi complexe où sont en jeu les
capacités physiques et psychologiques du patient, les compétences humaines et professionnelles de
l’équipe de kinésithérapie, les performances techniques du matériel prothétique ainsi que les
contraintes financières.

Mais quel beau défi quand il permet à l’homme de se remettre en marche !

28
VI. Annexes

 Annexe n°1 : Calcul de l’IMC

Chez Monsieur G., amputé à partir

du 1/3 distal de la cuisse, on peut estimer
la masse du membre manquant équivalent
à celle du bas de la jambe avec pied
additionnée à 1/3 de la masse estimée de
la cuisse :
5,9 + (10,1/3) = 9,3% de 55kg.

Le calcul nous donne donc :

55(kg) + [55(kg) x 0.0093] = 60,1kg
60,1/(1.90²) = 16,66kg.m-2.

D’après l’OMS, Monsieur G.

est en état de maigreur.
 Annexe n°2 : Classification de Leriche & Fontaine

Extrait du « Korean Journal of Radiology »

 Annexe n°3 : Classification de GOLD

Extrait de la « Revue Médicale Suisse », n°3106

 Annexe n°4 : Le signe du Godet
 Annexe n°5 : Questionnaire DN4
 Annexe n°6 : Articles de discussion

- MENAGER D. L’appareillage de la personne amputée du membre inférieur.

Kinésithérapie Scientifique, 2010, 512, p. 33-39. [15]
- CRISTINA M.-C., FRAUDET B., et al. Rééducation de l’amputé fémoral en fonction
du type de genou prothétique. Lettre de Médecine Physique et Réadaptation, 2010, 26, p.
118-127. [16]
- WOLF E., EVERDING V., et al. Assessment of transfemoral amputees using C-Leg
and Power Knee for ascending and descending inclines and steps. Journal of
Rehabilitation Research and Development, 2012, 49, 6, p. 831-842. [17]
VII. Références bibliographiques
[1] TIXA S. Atlas d’anatomie palpatoire. 3ème édition. Tome 2, membre inférieur. Paris :
Masson, 2005, p34-35, 111-112, 219.

[2] RIOS J. Hemipelvectomia interna : prevention terciara. Madrid : Departamento de

medicina preventiva, salud publica é historia de la ciencia, 1992, p. 33.

[3] ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine

ambulatoire. Service des Recommandations et Références Professionnelles, 1999. p. 76-77.

[4] PIERRON G., LEROY A., et al. Kinésithérapie 2 : Membre inférieur. Paris : Médecine
Sciences Flammarion, 1984, p. 29-32.

[5] VIGNES S. La kinésithérapie dans le traitement des lymphoedèmes des membres.

Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2005, 132, p. 185.

[6] GENOT C., NEIGER H., et al. Kinésithérapie 1 : Principes. Paris : Médecine Sciences
Flammarion, 1983, p. 46.

[7] PIERRON G., LEROY A., et al. Kinésithérapie 2 : Membre inférieur. Paris : Médecine
Sciences Flammarion, 1984, p. 44-45.

[8] BARIBEAU-DUPONT C., GAGNON M., et al. Pas à pas la rééducation des amputés
du membre inférieur. Montéral : 2011. Programme de physiothérapie, école réadaptation, faculté de
médecine de Montréal, p. 56-57.

[9] BROOMHEAD P., DAWES D., et al. Clinical guidelines for the pre and post
operative physiotherapy management of adults with lower limb amputation. British Association of
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