REPUBLIQUE DU CONGO

CENTRE HOSPITALIER ET UNIVERSITAIRE DE BRAZZAVILLE

SERVICE DE MALADIES INFECTIEUSES
Dr Fred KINGA

OBSERVATION MEDICALE

I- IDENTITE

Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Age
Sexe
Statut matrimonial
Profession
Adresse
Ethnie
Religion
Nationalité

II- DATE D’ENTREE ET MOTIF DE CONSULTTATION

Date d’entrée :
Motif de consultation : plainte(s) principale(s) ayant amener le malade à consulter

III- HISTOIRE DE LA MALADIE

Date de début :
Mode de survenue :
Signe positif : décrire les caractéristiques sémiologiques
Signes associés : avec description
Signes négatifs : en rapport avec la symptomatologie
Prise en charge : automédication, traitement traditionnel, médicale
Evolution

IV- ANTECEDENTS

1- Personnels :
Médicaux :

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 ❖ ID/VIH connue
✓ Date de découverte
✓ Circonstance de découverte
✓ Type du VIH
✓ CD4 et Charge virale initiale
✓ Centre de suivi ainsi que la qualité du personnel
✓ Traitement initial : molécule et posologie
✓ Observance thérapeutique : bonne, mauvaise et arrêt du traitement (justifier)
✓ Traitement actuel si changement (justifier)
✓ Infection opportuniste
✓ Classification OMS

❖ Autres :
✓ Tuberculose
✓ Contage tuberculeux
✓ Cicatrice de BCG
✓ Statut vaccinal : tétanos, hépatite, tuberculose, fièvre jaune, polio, HPV
✓ Statut sérologique : VIH, Hépatites
✓ Pathologies chroniques : HTA, diabète, asthme, DSS
✓ Transfusion sanguine
✓ Hospitalisation antérieure
✓ Allergie

Chirurgicaux :

Gyneco-obstetricaux :
❖ Ménarche
❖ Durée des règles
❖ Cycle menstruel
❖ DDR
❖ GxPx

Mode de vie :
❖ Alcool : en gramme par jour
❖ Tabac : en paquet-année
❖ Comportement sexuel à risque : rapport sexuel non protégé, multipartenaire,
❖ Utilisation de MILDA
❖ Présence de gite larvaire
❖ Consommation des aliments peu ou pas cuits, crudité
❖ Notion de promiscuité avec les animaux domestiques : chat, pigeons, …
❖ Niveau socio-économique :
✓ Type de maison/promiscuité
✓ Accès à l’eau/électricité
✓ Revenu journalier par personne

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 2- FAMILIAUX

Ascendants
Collatéraux
Conjoint(e)
Descendants

V- EXAMEN PHYSIQUE (jour d’hospitalisation)

1- Examen général :

Etat de conscience
Coloration des muqueuses (pâleur et ictère)
Etat d’hydratation : cernes oculaires, plis cutanés, … à stadifier
Etat nutritionnel : œdème, perte de poids, os saillants, peau fine, cheveux secs et
tombants, …
Constantes physiologiques :
PA : mm Hg
FC : bpm
FR : cpm
T: o c
SpO2 : %
Paramètres anthropométriques :
❖ Taille : m
❖ Poids : kg
❖ IMC : kg/m2
❖ Périmètre abdominal : cm
Statut performance de l’OMS :

2- Examen des appareils

Commencer par l’appareil le plus atteint puis celui qui a une répercussion immédiate

VI- RESUME
Regroupe les éléments clés de chaque partie de l’examen clinique (de l’identité à l’examen
physique)
Identité : éléments en rapport avec la pathologie
Antécédents
Résumé syndromique ou symptôme important

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VII- HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

Evoquer de la plus probable à la moins probable (au moins 3 hypothèses)

Penser aux quatre grandes familles de germe : bactérie, parasite, mycose et virus.
Mais aussi des causes non infectieuses

VIII- DISCUSSION
Discuter les hypothèses de la moins probable à la plus probable en s’appuyant sur les
arguments :
Epidémiologique ;
Clinique ;
Paraclinique.

IX- DIAGNOSTIC POSITIF

Diagnostic retenu après discussion

X- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Germe : famille, genre et espèce

Isolement du germent : bacilloscopie, culture
Porte d’entrée : mode de transmission ou de contamination de la maladie
Facteurs favorisants ou terrain :

XI- DIAGNOSTIC DE TERRAIN

Rechercher le terrain sur lequel survient la pathologie :
Rétrovirose
Diabète
Corticothérapie au long cours
Traitement immunosuppresseur

XII- DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT

Il s’agit d’évaluer le retentissement de la pathologie sur l’organisme sur le plan :
Clinique
Paraclinique
Social et psychologique (affectif, mental, cout d’hospitalisation)

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XIII- DIAGNOSTIC D’EXTENSION

Recherche les autres localisations de la maladie

Exemple : tuberculose pulmonaire
✓ Œil : fond d’œil, à la recherche de tubercule de Bouchutt
✓ Echographie abdominale : à la recherche des adénopathies profondes
✓ ECBU : à la recherche d’une leucocyturie aseptique

XIV- DIAGNOSTIC RETENU

Il s’agit de l’association du diagnostic :
Positif ;
Etiologique ;
Terrain ;
Retentissement ;
Exemple : il s’agit d’une pneumopathie à pneumocoque survenant chez un patient
ID/VIH ayant un retentissement hématologique (anémie).

XV- BILAN PRETHERAPEUTIQUE

Transaminases, créatinémie, glycémie

Autres : en fonction du contexte

XVI- TRAITEMENT

1- Curatif
1-1- But :
1-2- Moyens :
Mesures générales
Moyens étiologiques (famille, DCI, présentation et posologie, effets indésirables)
Moyens adjuvants

1-3- En pratique :
Mesures générales
Traitement étiologique : préciser la posologie et la durée
2- Traitement préventif
Prevention individuel
Prevention collective

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XVII- EVOLUTION
1- Eléments de surveillance
Clinique : conscience, signe de la pancarte, examen physique complet
Paraclinique : en fonction du diagnostic, du terrain, du retentissement et du
traitement

2- Modalités évolutives
Traitée, l’évolution se fait vers la guérison
Evolution au cours d’hospitalisation (si complications ou autres signes, donner le
diagnostic ainsi que la CAT)
Non traitée, ou mal traitée l’évolution peut être émaillée des complications (citer)

XVIII- PRONOSTIC

1- Immédiat : il est vital

2- Moyen et long terme : dépend du DOT
D : disponibilité de médicaments
O : observance thérapeutique
T : tolérance aux médicaments

XIX- INTERET
Il peut être :
Epidémiologique
Diagnostic
Thérapeutique
Pronostic

XX- CONCLUSION/CCC

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