PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE

SHIGELLOSE

Table des matières

 Procédure EPI 01
CENTRE DE PROTECTION Version 1
MATERNELLE ET Fait par : Dr A.Guesmi
INFANTILE CONDUITE A TENIR EN CAS Validé par : Dr E.Barkaoui
EZZOUHOUR 4 D’EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

Rédaction Vérification Vérification Approbation

Qualité
Nom &Prénom
Fonction
Date
Signature

Historique du document
Nature et Motif de la modification Version (s) Date (s)
Création du document 01 08/12/2022

Liste des destinataires

Unité / Activité Unité / Activité
Inscription X Vaccination X
Consultation médicale X Pharmacie X
Consultation périnatale X
Consultation de médecine dentaire X
Soins X

I. Objet
Cette procédure décrit les étapes à entreprendre en cas de détection d’une diarrhée
aigue ou d’un cas suspect de shigellose afin de maitriser l’épisode épidémique et
prévenir la survenue de nouveaux cas d’infection.

Lors de ses activités de préparation à une éventuelle épidémie, le comité sera

spécifiquement chargé de :
✓ Mettre au point un plan détaillé de préparation à l’épidémie en collaboration
avec les organisations locales (HET, DSSB,…).
✓ Superviser, contrôler et évaluer les activités de lutte et de prévention
✓ Recueillir des informations sur les cas de diarrhée sanglante et les décès dus à
cette maladie et partager toutes les informations sur la situation
épidémiologique.
✓ Se procurer, stocker et distribuer les fournitures et le matériel indispensables
✓ Assurer que tous les médicaments et fournitures sont appropriés et
correspondent aux besoins estimés d’après l’analyse de la situation
épidémiologique
✓ Organiser des séances de formation.

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

 II. DOMAINES D’APPLICATION
Toutes les unités du centre en étroite collaboration avec l’équipe de la circonscription
sanitaire.

III. DÉFINITIONS D’UNE EPIDEMIE DUE AU SHIGELLOSE

- Épidémie : Toute augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà
de ce qui est observé habituellement.
- Événement à potentiel épidémique : Dans certaines situations, il peut être
nécessaire de déclencher une alerte devant la survenue d’un seul cas d’infection ou
de colonisation par un agent pathogène à potentiel important de diffusion
- Cas suspect de shigellose : devant :
Toute diarrhée fébrile sans signes évocateurs d’une infection respiratoire ou
cutanée qui se prolonge de plus 48 heures
Diarrhées glairo-sanglante fébriles
Diarrhées avec signes de gravité : déshydratation / troubles de la conscience
/ convulsions / mégacôlon toxique / hyperleucocytose à PNN .
- Cas confirmé de shigellose : identification de la bactérie dans un échantillon des
selles et vérifier son profil de résistance.

Confirmation d'une épidémie due à shigellose

Contrôlé / Notes

Suspecter une épidémie de shigellose si :

▪ Le nombre de cas ou de décès liés à la diarrhée aiguë

simple ou sanglante est plus élevé que prévu pour le lieu
et la saison.
▪ Les laboratoires rapportent une augmentation du
nombre d’échantillons de selles envoyés pour analyse ou
de la proportion d’échantillons contenant du sang.
▪ Dans les régions non endémiques, une souche de Sd1 est
isolée

Investigation sur le terrain :

▪ Confirmer le diagnostic.
- Recueillir des échantillons de selles.
- Traiter les échantillons dans les deux heures ou utiliser un
milieu de transport (à +4 °C).

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

 - Identifier le micro-organisme responsable et déterminer sa
sensibilité aux antibiotiques.

Lorsqu’une épidémie de shigellose est confirmée :

▪ Informer les autorités sanitaires locales, provinciales et

nationales.
▪ Etablir un rapport succinct (nombre de cas, âge, date de
début de la flambée, lieu, micro-organisme isolé et profil
de sensibilité aux antiinfectieux).

IV. TEXTES DE RÉFÉRENCE ET RÉFÉRENCES :

- Loi n° 92-71 du 27 juillet 1992, relative aux maladies transmissibles, telle que
modifiée et complétée par la loi n° 2007-12 du 12 février 2007 et notamment son
article 3.
- Décret n° 93-2451 du 13 décembre l993, fixant les conditions et les formes de la
déclaration des maladies transmissibles et des décès dus à ces maladies. (Annexe
n°1)
- Direction des Soins de Santé de Base (DSSB). Guide National d’Epidémiologie
d’Intervention Mars 2015.
http://www.santetunisie.rns.tn/images/docs/Guideepidemiof.pdf
- Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes.

V. RESPONSABILITÉS :
Le médecin responsable du centre en collaboration avec l’équipe de gestion de la
circonscription sanitaire :
- Organiser et effectuer l’investigation et le suivi de l’épidémie,
- Assurer la communication en interne (personnel du centre, patients) et en
externe : avec la circonscription et avec la population
- Réorganiser l’offre de soins si nécessaire

Lorsqu’on se prépare à une éventuelle épidémie de diarrhée sanglante due à shigellose, il est
indispensable de disposer d’un plan détaillé permettant une réponse rapide et coordonnée. Ce plan devra
comprendre :

✓ Préparation d’une politique nationale de traitement

✓ Formation des professionnels de santé
✓ Constitution et entretien de stocks de fournitures d’urgence
✓ Mise en œuvre d’un système d’alerte efficace, avec méthodes et ressources permettant de
confirmer l’épidémie.
PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE
 Préparation aux épidémies dues à Shigellose

Politique nationale de traitement Stocks d’urgence

- Antibiotiques efficaces contre Shigellose - Antibiotiques, SRO dans les établissements de santé.
- Traitement de la déshydratation - Matériel de laboratoire pour le recueil et le transport des échantillons et
- Mesures à visée symptomatique pour l’isolement, le sérotypage et la détermination de la sensibilité des
souches dans un laboratoire de référence (HET, ,..)

Formation Comités de coordination

- Des agents de santé sur la surveillance, la prise en - A constituer à l’avance au niveau national, régional et local pour
charge des patients et la politique de traitement planifier et coordonner la préparation et la réponse à l’épidémie.
- Des techniciens de laboratoire sur l’examen des
échantillons, leur transport, les techniques
d’isolementet, de sérotypage et la détermination dela
sensibilité aux antibiotiques.

Alerte et confirmation de l’épidémie

- Alerter les autorités si le nombre de cas et de décès dus à la diarrhée aiguë simple ou sanglante est supérieur au nombre
attendu pour le lieu et la saison
- Dans les régions non endémiques, alerter les autorités dès qu’unisolat de Shigellose est découvert
- Procéder à une investigation pour confirmer le diagnostic, identifier le micro-organisme en cause et tester sa sensibilité aux
antibiotiques.
- Recueillir des données à partir des registres pour évaluer l’ampleur de l’épidémie.
- Informer immédiatement les autorités sanitaires.

VI. MOYENS
- Personnels formés
- Équipements et fournitures pour l’investigation et la riposte : protection
individuelle, médicaments, mesures de désinfection, circuit d’isolement bien
défini, …
VII. DOCUMENTS ASSOCIÉS
- Formulaire de signalement des cas suspects de shigellose et de diarrhée aigues (Annexe n°2)
VIII. CONTROLES
Le médecin responsable du centre, en collaboration avec l’équipe de la circonscription,
vérifie au fur et à mesure le déroulement de toutes les étapes d’investigation de
l’épidémie.

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

 IX. Logigramme
Qui ? Quoi ? Comment ?
Personnel du
centre Détection d’un cas suspect de shigellose
Procédure en cas
d’épidémie de
Personnel du 1-Circuit d’isolement (Annexe n°5) shigellose
centre en
collaboration
avec l’équipe 2- Alerter, Prendre des mesures d’urgence appropriées,
de la CS préparer l’investigation
Formulaire de
Personnel du déclaration des
centre en 3-Définir et compter les cas (Annexe n°2) maladies
collaboration transmissibles
avec l’équipe
de la CS
4-Formuler des hypothèses sur les‘causes’ de la
Personnel du maladie (chaine de contamination…)
centre en
collaboration
avec l’équipe 5-Instaurer des mesures de contrôle plus
de la CS adaptées (éviter des nouveaux cas,
prendre en charge les patients …)

Équipe :
épidémiologiste Épidémie maitrisée
hygiéniste
Médecin OUI NON
responsable du 7-Tester les hypothèses
6-Rédiger un rapport
centre avec la CS (étude analytique) et
d’investigation
(Annexe n°3) rectifier et / ou renforcer
les mesures de contrôle

8-Poursuivre la surveillance + Prévention

9-Fin de l’épisode épidémique et de l’alerte

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

 X. DESCRIPTION DE LA MALADIE ET DE LA PRISE EN CHARGE :

La shigellose est une infection intestinale invasive aiguë provoquée par des bactéries
appartenant au genre Shigella ; elle se manifeste cliniquement par une diarrhée souvent
sanglante. Elle est endémique dans de nombreux pays en développement et survient
également sous forme d’épidémies accompagnées d’une morbidité et d’une mortalité
élevées. Parmi les quatre espèces de Shigella, Shigella dysenteriae type 1 (Sd1) est
particulièrement importante car elle est à l’origine de la forme la plus grave de la maladie et
peut occasionner de vastes épidémies à l’échelle régionale. Les principaux obstacles à la lutte
contre la shigellose sont la facilité avec laquelle Shigella ne se transmet de personne à
personne et la vitesse d’apparition de la résistance de cette bactérie aux antibiotiques.

❖ L’agent pathogène :

Shigella est un bacille à Gram négatif, immobile, qui appartient à la famille des
Enterobacteriacea. Le genre Shigella comprend quatre espèces : S. dysenteriae, S. flexneri, S.
boydii et S. sonnei. Les trois premières espèces possèdent de multiples sérotypes. S. sonnei et
S. boydii provoquent habituellement une maladie relativement bénigne avec diarrhée
aqueuse ou sanglante. S. flexneri est la cause principale de la shigellose endémique dans les
pays en développement. L’immunité est spécifique de sérotype S. dysenteriae 1, ou bacille de
Shiga, diffère des autres Shigella par quatre aspects importants :

• Il produit une puissante toxine (toxine de Shiga)

• Il provoque une maladie plus grave, plus longue et plus fréquemment mortelle que les autres
Shigella

• Il est plus souvent résistant aux antibiotiques que les autres Shigella

• Il provoque de vastes épidémies, souvent à l’échelle d’une région, avec souvent des taux
d’attaque et des taux de létalité élevés.

Toutes les espèces de Shigella provoquent une diarrhée sanglante aiguë en envahissant et en
détruisant par plages l’épithélium du côlon. Il s’ensuit la formation de micro-ulcérations et
d’exsudats inflammatoires, et l’apparition de cellules inflammatoires (leucocytes

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

 polynucléaires) et de sang dans les selles. Une fois excrété, le bacille est très sensible aux
conditions environnementales et meurt rapidement, surtout s’il est exposé à la dessiccation
ou à la lumière.

❖ La maladie :

✓ Mode de transmission

Shigella se propage par contact direct avec une personne infectée, ou en consommant

des aliments ou de l’eau contaminés. L’homme est, avec quelques primates, le seul
réservoir de Shigella.

✓ Aspects cliniques :

Après une période d’incubation d’un à quatre jours, les patients présentent en règle

générale une diarrhée caractérisée par l’émission fréquente de selles liquides peu

volumineuses, contenant du sang visible, avec ou sans mucus. Des crampes

abdominales et un ténesme (besoins d’aller à la selle douloureux et improductifs)

sont fréquents. La fièvre et l’anorexie sont également courantes, mais ne sont pas

spécifiques. Les patients peuvent cependant ne présenter qu’une diarrhée aqueuse

aiguë sans sang ni mucus visible et sans les autres symptômes décrits ci-dessus,

surtout au début de la maladie. S’il y a déshydratation, elle en général modérée.

Bien que la plupart des patients se rétablissent sans séquelles au bout de sept à

dix jours, des complications graves peuvent survenir : troubles métaboliques, sepsis,

convulsions, prolapsus rectal, mégacôlon toxique, perforation intestinale et syndrome

hémolytique et urémique.

✓ Facteurs de risque de maladie grave et de décès :

En général, la gravité de la maladie due à Shigella et le risque de décès sont les plus

faibles lors d’une infection à S. sonnei et les plus élevés lors d’une infection à S.
dysenteriae1.
Le risque de maladie grave et de décès est augmenté chez :
• Les nourrissons, et les adultes de plus de 50 ans
• Les enfants non allaités au sein

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

 • Les enfants relevant de rougeole
• Les enfants et adultes souffrant de malnutrition
• Tous patients déshydratés, inconscients, en hypo- ou hyperthermie, ou ayant des
antécédents de convulsions à l’admission.

Shigellose : la maladie
Mode de transmission
Par contact direct
Par des aliments ou de l'eau contaminés
Aspects cliniques Diagnostic
Diarrhée aqueuse simple ou diarrhée sanglante, en général Sang dans les selles
plus grave avec S. dysenteriae 1 Examen microscopique des selles fraîches pourrecherche de
Douleurs abdominales, ténesme, fièvre,anorexie polynucléaires
Déshydratation légère ou modérée Confirmation par culture et sérotypage

Complications Facteurs de risque de décès

Troubles métaboliques Nourrissons, adultes de plus de 50 ans
Sepsis Enfants non allaités au sein
Encéphalopathie Enfants et adultes souffrant de malnutritionEnfants relevant de
Mégacôlon toxique rougeole
Perforation intestinale Patients déshydratés, inconscients, en hypo- ou hyperthermie, ou
ayant des antécédents deconvulsions
Syndrome hémolytique et urémique
Prolapsus rectal chez l'enfant

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE DE SHIGELLOSE

 ✓ Prévention :

La prévention de la dysenterie due à Shigella repose principalement sur des mesures visant
à empêcher la propagation du micro-organisme dans la communauté et de personne à
personne. Ces mesures comprennent :
• Lavage des mains à l'eau et au savon
• Approvisionnement en eau potable
• Élimination hygiénique des excreta humains
• Allaitement au sein des nourrissons et des jeunes enfants
• Manipulation et préparation hygiéniques des aliments
Ces mesures ne réduiront pas seulement l'incidence de la shigellose, mais aussi
celle des autres maladies diarrhéiques. Dans tous les cas, l'éducation sanitaire et la
coopération de la communauté lors de la mise en œuvre des mesures de lutte sont
indispensables.
• Education sanitaire (Annexe n°4)
L'éducation sanitaire est la clé de la sensibilisation et de la coopération du public.
Le public doit être informé
Des modes de transmission de Shigella et d'autres micro-organismes à l'origine de
diarrhées, et des moyens d'empêcher cette transmission. Les messages de santé
publique doivent encourager toute personne atteinte de diarrhée sanglante à se
rendre rapidement à l'établissement de santé le plus proche pour y recevoir un traitement.

TABLEAU 4. Mesures préventives

Lavage des mains Elimination des excreta humains

Promouvoir le lavage des mains à l’eauet au savon Assurer l’élimination hygiénique des excreta humains

Approvisionnement en eau Hygiène alimentaire

Améliorer l’accès à de l’eau potable Définir et faire appliquer des mesures de manipulationet de préparation
Promouvoir le transport hygiénique del’eau hygiéniques des aliments
Promouvoir des pratiques hygiéniquesde stockage de Promouvoir les pratiques individuelles en matièred’hygiène alimentaire
l’eau

Allaitement au sein Education sanitaire

Promouvoir l’allaitement au sein pour lesnourrissons et
les jeunes enfants
Ne promouvoir que des mesures abordables,appropriées et
culturellement acceptables
Encourager toute personne souffrant de diarrhée sanglante à se rendre
dans un établissement de santé
Préparer avec soin les messages destinés aux diversgroupes cibles
 ✓ Prise en charge des patients atteints de shigellose :

Tous les cas de diarrhée sanglante doivent être traités sans retard. On peut ainsi réduire le
risque de complications graves et de décès, raccourcir la durée des symptômes et accélérer la
disparition de Shigella des selles. D'autres mesures utilisées dans le traitement de la diarrhée,
comme la réhydratation, la poursuite de l’alimentation doivent également être appliquées.
(Voir diagramme de prise en charge).

On établira un dossier pour chaque patient. Ce dossier devra comprendre des informations sur le
diagnostic, les symptômes cliniques à l'admission et l'évolution, avec : traitement administré,
courbe de température, nombre de selles par jour, présence de sang dans les selles, état
d'hydratation, et le cas échéant cause de décès (Annexe n°2).
Des messages d'éducation sanitaire devront être transmis à tous les patients ( Annexe n°4).

• Antibiothérapie :

Le choix de l'antibiotique doit si possible reposer sur les données récentes de sensibilité
concernant les souches de Shigella isolées dans le secteur.
Shigella sonnei, actuellement isolée des selles des patients, est sécrétrice de béta lactamase
à spectre étendu (BLSE). Elle garde une sensibilité vis-à-vis de l’amoxicilline-acide clavulanique et
des aminosides. L’antibiothérapie de première intention dépend de la gravité du tableau.

Degré de Gravité Antibiothérapie

Forme ne nécessitant pas l’hospitalisation Amoxicilline-acide clavulanique : 80mg/kg/jour

pendant 05 jours

*Amoxicilline-acide clavulanique : 80mg/kg/jour

pendant 05 jours
Forme nécessitant l’hospitalisation sans signes de Ou
sepsis ou de choc * pipéracilline/tazobactam :200mg/kg/jour
pendant 05 jours

*imipinème30-50mg/kg/jour+ amikacine 15-

25mg/kg/jour
Ou
Forme nécessitant l’hospitalisation avec signes de * pipéracilline/tazobactam :200mg/kg/jour +
sepsis ou de choc amikacine 15-25mg/kg/jour
**La durée du traitement est de 7 à 10 jours dans
ces formes compliquées dont 3 jours en
association
 • Traitement symptomatique :

Le traitement optimal de la diarrhée sanglante due à Shigella passe par la prévention ou le

traitement de la déshydratation, la poursuite de l’alimentation et d’autres mesures à visée
symptomatique.

Traitement à visée symptomatique

Réhydratation Poursuite de l’alimentation
- La réhydratation orale en utilisant une - Il est impératif de continuer à alimenter le malade
solution de réhydratation - continuer l’allaitement au sein
Orale (SRO). - fractionner les apports sur 6 à 8 repas par
jour et éviter tout aliment irritant.
Autres mesures
- Antipyrétique contre la fièvre
- Analgésique contre la douleur
- Apport de sels en particulier le potassium
- Supplémentation en zinc : 20mg/j pendant 10 à 14 jours chez les enfants ( 10mg/j chez les nourrissons <6 mois)
 Patient atteint de dysenterie

-Détection au niveau du TRI

- Poursuivre circuit d’isolement
(Annexen°5)

Cas grave :
Risque accru de complications * Cas sans gravité
Terrains a risque de forme grave**

Adresser aux urgences pour une

éventuelle hospitalisation et Traitement ambulatoire
prélèvements

Antibiotiques Cas suspect de shigellose Cas non suspect de

+ traitement symptomatique shigellose

Antibiotiques
*COMPLICATIONS :
+ traitement symptomatique Traitement symptomatique
-Déshydratation
- Troubles de la conscience
-Hypo-hyperthermie
- convulsions
- Tachycardie
- Mégacôlon toxique Contrôle clinique après 48 heures
- Hyperleucocytose à PNN
**TERRAINS A RISQUES :
-les nourrissons et les adultes >50
ans
-les nourrissons non allaités au Aggravation
Amélioration
sein
-les enfants atteints récemment
de la rougeole
-malnutrition
-les patients immunodéprimés Antibiotiques Adresser aux urgences pour une
+ traitement symptomatique éventuelle hospitalisation et
+ revoir au bout de 48 heures prélèvements

-DIAGRAMME DE CONDUITE A TENIR DEVANT UN CAS SUSPECT DE SHIGELLOSE

ANNEXE N°1 : FICHE DE NOTIFICATION POUR LES MALADIES
TRANSMISSIBLES A DECLARATION NON-OBLIGATOIRE
Annexe n°2:Formulaire de signalement des cas suspects de shigellose

Nom et Prénom Age Sexe Adress Date Diagnostic clinique Résultat desanalyses Traitement
(Ans) M/F e / N° d'apparition Dysenterie/Diarrhée delaboratoire administré Evolution Hospitalisation
Teléph des aqueuse /Autre (Positif /Négatif/ (oui/ non)
symptômes Pas d’analyses Durée
one
Annexe n°3 : Modèle d’un rapport
d’investigation

Un rapport succinct présentant les résultats de l’investigation

menée sur le terrain lors d’une flambée épidémique devra être
établi et communiqué sans délai aux partenaires dès la fin de
l’investigation.
Le rapport devra contenir les informations suivantes :

Introduction
◼ Contexte général (social, politique, climatique, etc.)
◼ Accessibilité du secteur touché

Investig ation
◼ Objectifs
◼ Visites sur le terrain
◼ Entretiens avec le personnel de santé
◼ Examens des registres des établissements de santé
◼ Examens de patients
◼ Recueil d’échantillons de selles de cas non traités
◼ Analyse des échantillons de selles

Résultats
◼ Date d’apparition du premier cas
◼ Nombre de cas
◼ Répartition des cas par âge et par sexe
◼ Nombre de décès et taux de létalité
◼ Répartition des cas par jour ou par semaine depuis le
début : courbe épidémique
◼ Micro-organisme isolé et profil de sensibilité aux antibiotiques
◼ Ressources humaines et matérielles immédiatement
disponibles ou mobilisables à court terme au niveau local
 Discussion
◼ Examiner les principales conclusions et les limites de l’investigation sur le terrain
(secteurs non visités ou partenaires non rencontrés par manque de temps,
qualité des données recueillies, etc.)
◼ Examiner le risque d’extension de l’épidémie.
◼ Examiner les conséquences potentielles de l’épidémie.
Recommandations
◼ Formuler des recommandations claires et pratiques sur les mesures de lutte à
mettre en œuvre
◼ Fournir des conseils sur les besoins en ressources supplémentaires (humaines,
matérielles, financières) pour aider à maîtriser l’épidémie.
 Annexe n°4 : Messages d'éducation sanitaire

HYGIÈNE PERSONNELLE
Lavez-vous les mains
◼ Lavez-vous les mains avec du savon :
- Avant de préparer ou de servir des aliments.
- Avant de manger ou de nourrir votre enfant.
- Après être allé aux toilettes, ou après avoir nettoyé votre enfant.
◼ Utilisez de l’eau propre en abondance.
◼ Lavez-vous très soigneusement les mains – dos, paume, entre les doigts, sous les ongles.

◼ Jetez les selles des enfants dans les toilettes ou les latrines (ou enfouissez-les dans lesol).

ALIMENTS
Cuisez-les, pelez-les ou laissez-les
EAU DE BOISSON
◼ Faites cuire à cœur les aliments crus.
Faites bouillir ou chlorez votre eau de boisson
◼ Mangez immédiatement les aliments cuits, pendant qu’ils sont chauds.
◼ Conservez soigneusement les aliments cuits au réfrigérateur. ◼ Faites bouillir l’eau, ou ajoutez-lui du chlore, avant de la boire.
◼ Réchauffez à cœur les aliments cuits. ◼ Conservez l’eau de boisson dans un récipient propre ayant une petite
◼ Evitez tout contact entre les aliments crus et cuits. ouverture ou uncouvercle.
◼ Ne mangez de fruits crus que s’ils viennent d’être pelés, comme les ◼ Utilisez-la dans les 24 heures.
oranges et lesbananes. ◼ Versez l’eau directement du récipient – ne pas y plonger une tasse pour vous
◼ Faites votre vaisselle à l’eau et au savon. servir.
◼ Lavez très soigneusement votre planche à découper avec de l’eau et du
savon.
Annexe n°5 : circuit d’isolement des patients