EPAULE DOULOUREUSE

Pr BAHAZ.N
SERVICE DE RHUMATOLOGIE
CHU Bab El Oued
26 10 2021
Plan
⚫ Introduction
⚫ Rappel anatomique
⚫ Diagnostic positif
⚫ Diagnostic étiologique d’une épaule douloureuse
A- Pathologie de la coiffe des rotateurs et de la
capsule articulaire.
B- Les autres étiologies
⚫ Diagnostic différentiel
⚫ Traitement de la pathologie péri articulaire
 INTRODUCTION

⚫ La douleur de l’épaule est la traduction clinique d’une

souffrance d’un des constituants suivant de l’épaule:
1-Les articulations de l’épaule
2-Les muscles et les tendons
3-Les bourses séreuses: Sous deltoïdienne, sous coracoïde,
sous scapulaire et bicipitale.
 RAPPEL ANATOMIQUE
⚫ De toutes les articulations, l’épaule est l’articulation la
plus mobile de l’organisme
⚫ Les articulations de l’épaule sont:
*Articulation scapulo- humérale ou gléno-humérale:
C’est l’articulation principale
*Articulation acromio-claviculaire
*Articulation sterno-claviculaire
⚫ Les muscles et les tendons sont:
Le biceps, le deltoïde et les muscles de la coiffe des
rotateurs, ces derniers assurent la stabilité de l’épaule.
Les différents muscles de la coiffe des rotateurs
sont:
⚫ En avant: Le sous scapulaire ou le sub scapulaire:
Rotateur interne et stabilise l’épaule en avant.
⚫ En haut: Le sus épineux ou supra épineux: Abducteur
et rotateur externe.
⚫ En arrière: Le sous épineux ou infra épineux et le petit
rond ( teres minor) : Rotateurs externes et abaisseurs
de la tête humérale.

⚫ Les espaces de glissement: Sont représentés par

les bourses séreuses: Facilitent les mouvements de
l’articulation scapulo humérale et assurent la bascule
de l’omoplate sur le grill costal.
La scapula
Angle supérieur
Acromion
euse
é p i n
pra-
s u
F osse
ne Angle latéral
É pi
e us e
ép i n
fra -
se i n
Fos

Vue arrière

Angle inférieur
 DIAGNOSTIC POSITIF

⚫ Interrogatoire
⚫ Examen clinique: doit être bilatéral, comparatif, le
malade étant torse nu, en position assise ou debout.
Inspection
Palpation
Mobilisation active et passive
Mouvements contrariés
Conflit sous acromial
• Explorations: échographie, arthro scanner, IRM
⚫ L’interrogatoir doit préciser:
1) Les caractères de la douleur:
a) Mode de début: brutale (ex traumatisme) progressive
b) Horaire:
c) Intensité
d) Siège
e) Irradiation
2) Le retentissement fonctionnel: Impotence fonct,
mouvements de la vie quotidienne (se coiffer, porter une
charge……….)
3) Les antécédents
 L’inspection doit rechercher:
⚫ Une amyotrophie du deltoïde, des fosses sus et sous
épineuses.
⚫ Une tuméfaction, un œdème
⚫ Ecchymose

La palpation doit rechercher les points douloureux

 Les mouvements de l’épaule

Abduction Adduction Antépulsion Rétropulsion Rotation Rotation

ou ou flexion ou extension Externe ou Interne ou
élévation latérale médiale
latérale
180° 30° 180° 50° 80° 90°

Deltoїde+ G pectoral+ Deltoїde+ G.dorsal+ Supra G.dorsal+

Supra G dorsal+ Coraco brachial G pectoral+ épineux+ G pectoral+
épineux+ G rond + L.biceps+ G rond infra G rond
Long biceps Grand dentelé+ Deltoide (Partie épineux+ Sub
Trapeze post) Petit rond scapulaire
 Mouvements combinés
main dos (rotation interne+Rétropulsion)
main nuque (rotation externe+Abduction)
Tests tendino-musculaires mouvements contrariés : Si le test
est réalisé sans douleur, le tendon est normal., si le test est
réalisable mais douloureux, il traduit une tendinite, et quand le
test est non réalisable il traduit une rupture tendineuse

Tendons Fonctions Manœuvres

Sub scapulaire Rotateur interne+ Lift off test de
stabilise l’épaule en avant Gerber
Supra épineux Rotateurs externe+ Jobe
abducteur
Infra épineux+ Rotateurs externes + Patte
petit rond abaisseurs de la tête
humérale
Long biceps Abducteur+ antépulsion Palm up test
flexion avant bras/bras
Manœuvre de Jobe (Supra épineux ou sus épineux)
Antépulsion contrariée du bras en pronation
Manœuvre de Patte: infra épineux ou sous épineux
Rotation externe contrariée du bras en abduction à 90°
Lift off test de Gerber: sub scapulaire ou sous
scapulaire Rotation interne contrariée du bras
Lift off test de Gerber
 Palm up test explorant le long biceps
Antépulsion contrariée du bras en supination
Conflit sous-acromial: lors de l’élévation de l’épaule,
les tendons de la coiffe des rotateurs notamment le
supra-épineux et le long biceps viennent au contact
de l’arche acromio-coracoïdienne qui finira par créer
un conflit sous le bec acromial antérieur, la répétition
de ce conflit entraine des lésions tendineuses.
Conflit sous acromial
⚫ L’ examen de l’épaule doit se terminer par l’examen
général et surtout l’examen du rachis cervical.
RX Normale
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
⚫ Dans la grande majorité des cas, la douleur de
l’épaule est liée à une souffrance péri articulaire en
particulier celle de la coiffe des rotateurs, mais comme
les autres articulations, l’épaule peut être le siège
d’arthrite, d’arthrose et d’autres pathologies articulaires
et osseuses.
A-Pathologie de la coiffe des rotateurs et de la
capsule articulaire
⚫ On individualise plusieurs tableaux cliniques qui
correspondent à des lésions anatomiques différentes:
A1- Epaule douloureuse simple
⚫ Elle correspond aux tendinite ou tendinopathies de
l’un des tendons de la coiffe des rotateurs, l’atteinte du
supra épineux étant la plus fréquente.
⚫ Elle s’observe souvent chez le sujet de la quarantaine
mais aussi chez le sujet âgé; elle s’installe souvent
sans cause apparente ou après un mouvement
d’étirement, de soulèvement, de chute sur le moignon
de l’épaule ou après un geste violent professionnel ou
sportif: maçon, tirs de disques ,de poids et javelot.
⚫ Les douleurs sont en général d’intensité moyenne,
permanente augmentée par certains mouvements,
mais la mobilité de l’épaule reste conservée.
⚫ La tendinite du supra épineux se traduit par une
douleur sous acromiale externe, elle survient à
l’abduction vers 60° ( arc douloureux) avec parfois
ressaut ou craquement, c’est aussi une douleur qui
survient à l’abduction et à la rotation externe
contrariées (Manœuvre de Jobe).
⚫ Les radiographies standards: Sont le plus souvent
normales, parfois on peut observer une condensation
trochitérienne ou découvrir une calcification
tendineuse.
Condensation trochitérienne
⚫ L’échographie de l’épaule: Met en évidence la
tendinopathie de l’un des tendons de la coiffe des
rotateurs: Perte de l’aspect parallèle, déformations
convexes des bords tendineux une tuméfaction
fusiforme hypoéchogène du tendon.
A2-Epaule douloureuse aigue ou hyperalgique:
⚫ Elle correspond à une bursite aigue microcristalline liée
à un dépôt de cristaux d’hydroxyapatite dans la bourse
séreuse; elle est souvent secondaire à une tendinite
chronique calcifiante.
⚫ Elle se traduit par une douleur brutale, intense,
permanente entrainant une impotence fonctionnelle
totale qui empêche toute mobilisation de l’épaule.
⚫ L’évolution est favorable en quelques jours, mais la
récupération totale de la mobilité est plus lente.
⚫ La radiographie visualise une calcification souvent
sous acromiale, la calcification peut être absente en
cas de lyse lors de sa migration.
A3-Epaule pseudo paralytique:
⚫ Elle correspond à une rupture plus ou moins étendue
des tendons de la coiffe des rotateurs, cette rupture
peut être spontanée ou post traumatique.
⚫ Chez le sujet âgé elle est d’apparition progressive et
survient après des efforts minimes, le tableau clinique
est peu douloureux .
Calcifications de l’épaule
⚫ Chez le sujet jeune, elle survient après un
traumatisme violent, en général après une chute
directe sur l’épaule.
⚫ Clinique: Elle se caractérise par le contraste entre la
limitation des mouvements actifs et la normalité des
mouvements passifs; quand le patient tente une
abduction, il soulève le moignon de l’épaule sans
écarter le bras du corps; l’abduction est nulle ou
limitée à 40°
⚫ Radiographies standards: Montrent des signes
indirects de rupture de la coiffe des rotateurs qui sont:
⚫ Ascension de la tête humérale avec diminution de
l’espace acromio huméral.
⚫ Rupture du cintre omo-huméral
⚫ Parfois remaniements du trochiter
⚫ Dans les atteintes évoluées, on peut observer une
arthrose acromio-humérale.
⚫ Les radiographies peuvent être normales en cas de
rupture incomplète.
⚫ L’échographie de l’épaule met en évidence la rupture
de la coiffe des rotateurs en précisant sa topographie
et son étendue.
⚫ L’arthrographie montre le passage du produit de
contraste à partir de l’articulation vers la bourse
séreuse sous acromiale: C’est la fuite sous acromiale
Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs
⚫ L’arthroscopie: Montre également la rupture, mais
permet une réparation chirurgicale.
⚫ L’évolution spontanée se fait rarement vers la
récupération complète.
⚫ A4-Epaule bloquée ou gelée ou capsulite rétractile:
⚫ Elle est en rapport avec une rétraction scléreuse de la
capsule articulaire, c’est le stade évolutif du syndrome
épaule main ou algodystrophie du membre supérieur
ou d’une tendinopathie de l’épaule.
⚫ Elle s’observe surtout chez la femme entre 45 et
65ans. les facteurs favorisants sont:
-Causes traumatiques: chute sur l’épaule
-Causes neurologiques: Hémiplégie(AVC), maladie de
Parkinson, épilepsie, zona C5
-Causes pathologiques: Diabète, IDM, hypothyroïdie
-Causes médicamenteuses: Gardénal, Isoniazide, Iode
radioactif.
-Dans d’autres cas, aucune cause n’est retrouvée.
⚫ Signes cliniques: L’évolution clinique se fait en 3
phases:
1ère Phase ou Phase douloureuse: L’épaule est
douloureuse mais non limitée.
2ème phase ou phase d’enraidissement: Disparition des
douleurs et installation d’une impotence fonctionnelle,
les mouvements actifs et passifs sont impossibles, l’
épaule est totalement bloquée.
3ème phase ou phase de récupération: Progressivement
sous l’influence du traitement ou spontanément et
après un délai variable allant de 06 à 24 mois, le
patient récupère la mobilité de son épaule.
⚫ Signes radiologiques:
-Au début les RX standards sont normales.
-Puis apparition d’une déminéralisation mouchetée de la
de la tête humérale avec respect de l’interligne
articulaire.
⚫ L’arthrographie et l’arthro scanner sont les 2 examens
qui peuvent mettre en évidence la rétraction capsulaire.
⚫ Evolution: est en général favorable avec régression
des signes au bout de 6 à 24 mois.
B- Les autres étiologies de l’épaule douloureuse:
1-Arthrites de l’épaule:
a- Infectieuses: Germes banaux(++staphylocoque doré)
Germes spécifiques(++BK)
Ostéite tuberculeuse de la tête humérale
b- Rhumatismales: Polyarthrite rhumatoïde,
Rhumatisme psoriasique.
2-Arthrose de l’épaule ou omarthrose: Elle est presque
toujours secondaire notamment rupture tendineuse
3-Ostéonécrose aseptique de la tête humérale: ++Prise
de corticoïdes, traumatisme (fracture) , parfois
drépanocytose
4- Arthropathies nerveuses: Deux étiologies: Tabès et
syringomyélie.
Clinique: Impotence fonctionnelle mais sans douleur.
RX: Disparition de la partie interne de la tête humérale
voire amputation totale.
Ostéonécrose de la tête humérale
Arthrose scapulo humérale
5-Epaule sénile hémorragique: C’est une arthropathie
destructrice rapide de l’épaule qui s’observe chez le
sujet âgé .La ponction articulaire ramène un liquide
hémorragique(Hémarthrose);Cette arthropathie est
fréquemment associée à une chondrocalcinose
articulaire ou une arthropathie en rapport avec un dépôt
d’hydroxyapatite.
6-Tumeurs osseuses de la tête humérale: Bénignes,
malignes ou métastatiques.
7-Épaule instable ou luxation récidivante de l’épaule.
Terrain: Adolescents, adultes jeunes ,de sexe masculin.
Causes:Traumatiques, sportives (Tennis)
Myélome multiple
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1-Névralgie cervico brachiale: +++NCB C5

2-Syndrome du défilé thoraco-brachial: L’atteinte du
plexus brachial est en rapport avec une côte cervicale
ou une hypertrophie des muscles scalènes.+++
Troubles vasculaires.
3-Syndrome du canal carpien: C’est une compression
du nerf médian. Diagnostic: EMG
4-Pathologie péri articulaire du coude: Epicondylite.
5-Les atteintes viscérales: Cardio-pulmonaires,
digestives, hépatospléniques ,peuvent se traduire par
des projetées à l’épaule.
 Traitement de la pathologie péri-articulaire

⚫ Epaule douloureuse simple:

- Antalgiques et anti inflammatoires non stéroïdiens
(AINS)
-Infiltrations à base de dérivés cortisoniques: Maximum
3 infiltrations espacées d’une semaine à un mois.
-Physiothérapie
⚫ Epaule douloureuse hyperalgique:
-Immobilisation de l’épaule par une écharpe pendant
4 à10 jours.
-Dépôt de poche de glace sur l’épaule 3 à 4fois par jour.
-Antalgiques et AINS
-Infiltration de la bourse séreuse sous acromiale par un
dérivé cortisonique.
-Aspiration après ponction lavage à l’aiguille:
Fragmentation de la calcification par l’aiguille sous
contrôle radioscopique, permettant la lyse de la
calcification et donc éviter les récidives des accès
douloureux.
- Ondes de choc extra corporelles

⚫ Epaule pseudo paralytique:

-Antalgiques et AINS
-Parfois une infiltration sous acromiale dans un but
antalgique.
-Rééducation: Mobilisation active douce
-Chez le sujet jeune: Le traitement est chirurgical:
Suturer le tendon qui peut être réalisée sous
Arthroscopie.
-Chez le sujet âgé: On se limitera au traitement médical
et à la rééducation.
⚫ Epaule boquée ou capsulite rétractile:
1-Stade de début:
-Antalgiques et AINS
-Infiltration en intra articulaire par des dérivés
cortisoniques
-Bisphosphonates: Analogues structuraux des
Pyrophosphates: Effets antalgique et anti
ostéoclastique
*Utilisation surtout du Pamidronate en perfusion de
30mg à 60mg trois jours de suite ou J1 , à 2mois et à
4mois.
*Bila pré thérapeutique: bilan rénal, calcémie, examen
bucco dentaire.
*Contre indications: Grossesse, hypocalcémie,
clearance de la créatinine inférieure à 30ml/mn
*Effets secondaires: Troubles vasomoteurs, HTA
transitoire, veinite, syndrome pseudo grippal, nécrose de
la mâchoire mandibulaire, fibrillation auriculaire.
*Physiothérapie
2-Stade d’épaule gelée:
*Physiothérapie
*Mobilisation d’abord passive, progressive sans
provoquer de douleur puis dés que possible autoriser la
mobilisation active.
*Dilatation intra articulaire sous arthroscopie qui permet
une distension contrôlée de la capsule par une injection
Sous forte pression de sérum physiologique
+++rétraction serrée
*Le traitement chirurgical est exceptionnelle
(Capsulotomie), indiqué si échec du traitement
médical et de la rééducation .
 CONCLUSION

⚫ La douleur de l’épaule est un motif fréquent de

consultation.
⚫ La pathologie péri articulaire est l’étiologie la
plus fréquente.
⚫ Le diagnostic est souvent clinico-échographique
⚫ Penser aux douleurs projetées, donc intérêt d’un
interrogatoire et d’un examen général complet