Hémodialyse

Module à option de Transplantation et Organes Artificiels

Dr T. KRUMMEL
Les différentes techniques de suppléance rénale

• Transplantation rénale

• Dialyse :
• Dialyse péritonéale

• Hémodialyse
• Intermittente ou continue
• Hémodialyse, hémofiltration, hémodiafiltration
La dialyse c’est quoi ?
• C’est une technique de purification de solution à travers une
membrane

• En médecine, c’est utilisé comme technique de suppléance rénale

• Cela ne traite pas l’insuffisance rénale
• Même si la créatinine baisse, cela n’améliore pas la fonction rénale
• Cela ne fait que remplacer très imparfaitement les reins
Buts de la dialyse
• Suppléance des fonctions exocrines du rein:
• épuration des déchets et toxines urémiques
• « régulation » des électrolytes et du bilan hydrique
• Ne remplace pas les fonctions endocrines (EPO, vitamine D, rénine) et
cataboliques (protéines de bas PM).

• L ’EER peut être définitive ou transitoire (insuffisance rénale aiguë ou

greffe)
Méthodes d ’EER

• Hémodialyse, Hémofiltration, Hémodiafiltration

• Dialyse péritonéale

• Autres techniques d’épuration :

• Échanges plasmatiques, double filtration plasmapheresis
• Immunoadsorption
• Etc.
L’hémodialyse
• Applicable pour l’insuffisance rénale aigue et l’insuffisance rénale
chronique

• Terme générique comprenant :

• L’hémodialyse
• L’hémodiafiltration
• L’hémofiltration
Principes biophysiques
Diffusion: sang dialysat

Diffusion passive des petites molécules

Diffusion: sang dialysat

La quantité épurée
dépend du gradient
de concentration

Diffusion passive des petites molécules

Convection: sang

Par une force mécanique on prélève de l’eau plasmatique

avec ce qu’elle contient, petites et moyennes molécules
Convection: sang
Réinjection de liquide
en pré- ou
post-dilution

Pour que ce soit

La quantité épurée viable il faut
dépend du volume rendre le volume
soustrait
On soustrait donc
plusieurs litres d’eau
plasmatique

Par une force mécanique on prélève de l’eau plasmatique

avec ce qu’elle contient, petites et moyennes molécules
Principes biophysiques
Les éléments qui améliorent la diffusion
• La perméabilité de la membrane
• Qualité, taille des pores
• Surface

• Le gradient de concentration entre le plasma et le dialysat :

• Débit sanguin
• Débit de dialysat

• La dose de diffusion est évaluée par l’épuration de l’urée (KT/V ou

PRU)
La membrane d’hémodialyse
• Caractérisée par :
• Nature chimique (polysuflone, polyméthylméthacrylate, triacetate de
cellulose, etc.)
• Hydrophilie/phobie
• Substances greffées dessus : héparine, vitamine E
• Épaisseur : 30 - 40 µm
• Calibre des fibres : environ 200 µm
• Taille des pores : 1 – 1,8 nm
• Rugosité
• Surface : 0,4 – 2,4 m2
• Mode de stérilisation : vapeur, rayons gamma, oxyde d’éthylène
Performances
La membrane d’hémodialyse
Le dialysat
• À partir de l’eau de ville
• Traitée dans un osmoseur :
• Double osmose
• Adoucisseur
• ultrafiltres
• Eau ultrapure, stérile et apyrogène
• Mélangée dans la machine de dialyse avec un concentré
acide et un concentré bicarbonaté
• Composition précise en Na (136-142), K (2-3), Cl, HCO3
(28-35), Ca (1,25-1,75), Mg (0,75), glucose (1)
• Qualité biochimique et microbiologique contrôlée
régulièrement
Les échanges en hémodialyse
• Sang vers dialysat :
• Urée, créatinine
• Potassium, Phosphore
• Eau et sodium (ultrafiltration)
• ß2-microglobuline
• …

• Du dialysat vers le sang :

• Calcium
• Bicarbonate
• Des polluants du dialysat (endotoxines…)
Interaction sang et membrane artificielle
• Réaction de défense visant à rejeter le matériaux étranger :
• Inflammation
• Coagulation

• Le circuit et les membranes de dialyse doivent être biocompatibles

• Tolérés
• Ne pas induire de réaction éxagérée
Le circuit d’hémodialyse
• Circuit extracorporel d’un volume d’environ 250 ml
• Débit sanguin dans le circuit de l’ordre de 300 à 400 ml/min
• Débit de dialysat de 500 ml/min
Le circuit d’hémodialyse
L’abord vasculaire
• Ce qui permet de prélever le sang et de le faire passer dans le circuit
de dialyse avec un débit suffisant (environ 400 ml/min)

• Cathéter
• Fistule artério-veineuse
• Prothèse vasculaire
Cathéter d’hémodialyse
• 2 lumières :
• 1 alimente le circuit en sang « sale »
• 1 restitue le sang « propre » au patient
Cathéter d’hémodialyse
• 2 sites privilégiés:
• Veine jugulaire interne
• Extrémité dans la VCS
• Veine fémorale
• Extrémité dans la VCI
Cathéter d’hémodialyse
• Mise en place dans des conditions quasi chirurgicales et sous contrôle
échographique
• Utilisable immédiatement
Cathéter d’hémodialyse
• Peuvent être tunnelisés ou non:
• Confort amélioré
• Moindre risque infectieux
• Plutôt pour l’insuffisance rénale chronique
Cathéter d’hémodialyse
• Risques principaux:
• Thrombose intraluminale ou engainement
• Infections: bactériémies, tunnelites
• Lésions des veines : sténoses, thromboses
Fistule artério-veineuse
• Communication artificielle entre une artère et une veine
• La veine est alors mise sous pression et se dilate et le débit augmente,
elle s’artérialise
Quelle veine ?
• Pour une ponction facile on utilise une veine superficielle de
préférence à l’avant bras :
• Céphalique (= radiale)
• Basilique (=cubitale)
• sinon au bras :
• Céphalique
• Basilique (profonde, nécessite une superficialisation)
Quelle artère ?
Axillaire

Brachiale ou Humérale

Radiale

Cubitale ou Ulnaire

Arcades palmaires
Quelle artère ?
• Une artère de petit calibre permet d’éviter un hyperdébit ultérieur
• Une petite artère permet de limiter le « vol »
• On choisit donc une artère la plus distale possible, à proximité de la
veine choisie :
• Artère radiale
• Artère cubitale
• A défaut, l’artère humérale
Au final, quelle est la meilleure FAV ?

Avant-bras Bras
• Radio-céphalique (radio-radiale) : • Huméro-céphalique :
• Meilleure durée de vie
• Facilité de ponction • Risque de haut débit
• Cubito-cubitale : • Huméro-basilique :
• Difficulté de ponction • Nécessité de superficialiser la
• Risque de compression pendant la veine basilique
séance
• Radio-cubitale : • Haut débit
• Chirurgie plus délabrante • Zone de ponction pas toujours très
• Sténoses dans la zone de accessible et parfois courte
tunnelisation

Si aucune de ces FAV n’est possible, on a recourt à des prothèses = « goretex »

Quel bras ?
• 1er élément du choix = veines disponibles
• 2ème élément = artères disponibles

• Si veines et artères ok, on privilégie le bras non dominant :

• Ne pas handicaper le bras dominant en cas de complication
• Ne pas immobiliser le bras dominant pendant les séances de dialyse (manger,
boire, lire, etc.)
Fistule artério-veineuse
• Nécessite plusieurs semaines pour être pleinement fonctionnelle
• Nécessite également d’avoir des artères et veines de bonne qualité
• Le bon fonctionnement conditionne fortement la qualité de la dialyse
et de vie
Fistule artério-veineuse
• Risques principaux:
• Sténose / Thrombose, notamment à force de piquer toujours au même
endroit
• Saignement des points de ponction
• Infection
Prothèse ou Goretex
• Si les veines natives ne sont plus utilisables
• Matériel prothétique :
• Durée de vie moindre
• Risque infectieux important
Prescription de la dialyse
• Méthode (HD, HDF, HF, …)
• Membrane (surface, composition chimique,
perméabilité, ….)
• Durée
• Anticoagulation
• Perte de poids
• Débit sanguin
• Dialysat (composition, débit, température)
• Médicaments associés : EPO, Fer, ...
Déroulement pratique
• Branchement du patient à l’abord vasculaire
• Remplissage du circuit extracorporel
• Paramétrage du générateur :
• Durée de la séance : 4h en moyenne
• Débit sanguin : 300-400 ml/min
• Débit dialysat : 500 ml/min
• Perte de poids : selon pesée et examen clinique
• Surveillance clinique pdt la séance : pouls, TA
• Débranchement, retour à domicile
• Surveillance biologique mensuelle
Complications aiguës
• Liées à l’abord vasculaire :
• Cathéter : thrombose ou dysfonction, sepsis
• Fistule : thrombose, hémorragie
• Liées à l’ultrafiltration :
• Chute de tension artérielle, crampes
• Liées à l’épuration :
• Céphalées
• Arythmies
• Allergies : oxyde d’éthylène, membrane, anticoagulant.
• Etc.
Surveillance de la dialyse
• Lors de la séance :
• Pression artérielle et pouls : avant, pendant et après. Recherche
d ’hypotension orthostatique après la séance.
• Poids avant et après.
• Température avant.
• Dialysance, variation de volume plasmatique.
Cas de l’insuffisance rénale aigue
Indications de l ’hémodialyse
• Anurie

• « urémie » élevée

• troubles électrolytiques ou acido-basiques

• surcharge hydrosodée
Où se fait l’hémodialyse ?
• Centre de dialyse associé à un service d’hospitalisation

• Unité de soins intensifs de néphrologie

• Service de réanimation
Modalités – Insuffisance rénale aigue

• en urgence
• voie d ’abord = cathéter veineux central
• durée et fréquence des séances (« dose »
de dialyse) selon le contexte pathologique
• techniques intermittentes ou continues si instabilité
hémodynamique
• techniques convectives (hémofiltration) ou diffusives
(hémodialyse) ou mixtes (hémodiafiltration) : pas de
preuve formelle de supériorité
Cathéter d’hémodialyse – court terme

• 2 lumières :
• 1 alimente le circuit en sang « sale »
• 1 restitue le sang « propre » au patient
• Extrémité en veine cave supérieure
 Hémodialyse intermittente
• Séances courtes de 2 à 6h
• Très efficaces
• Hauts débits
• Solutés produits on-line par la
machine à partir d’eau osmosée
• Adaptée à la dialyse chronique
mais aussi aiguë
Hémodialyse continue
• 24h/24
• Faible efficacité instantanée
• Petits débits
• Dialysat et solutés en poches
• Utilisé essentiellement en réa
Cas de l’insuffisance rénale chronique
Epidémiologie française de la suppléance rénale pour insuffisance
rénale chronique terminale :
Indications de l ’hémodialyse
• stade terminal : DFGe 7 - 10 ml/min/1,73 m2
• complications de l ’IRC :
• anorexie,
• HTA mal contrôlée,
• surcharge hydrosodée,
• hyperphosphatémie,
• péricardite,
• neuropathie,
• ...
Surveillance de la dialyse
• Au long cours :
• Bilan biologique standard mensuel
• PTH, vitamine D, lipides, préalbumine, sérologies virales / 6 mois
• Abord vasculaire
• consult cardio, echo abdo /an
• autres comorbidités
Où se fait l’hémodialyse ?
• Centre de dialyse : patients lourds, présence en permanence d’un
néphrologue sur place
• Unité de dialyse médicalisée : patients relativement lourds, assistés
par des infirmiers pour tous les soins, pas de néphrologue sur place
mais d’astreinte
• Autodialyse : patients autonomes, assistés par une infirmière en cas
de besoin. Pas de néphrologue sur place.
• A domicile
Modalités – Insuffisance rénale chronique
• doit être préparée +++ lors du suivi néphrologique

• abord vasculaire = fistule artério-veineuse

• dose de dialyse selon le gabarit et le régime

alimentaire du patient:
• 3 à 5h au moins 3 x / semaine
Préparation à la dialyse
• Consultation spécialisée la plus précoce possible
• Permet de :
• ralentir la progression et donc retarder la nécessité de
dialyse
• limiter les complications de l ’IRC
• Avoir un bon abord vasculaire fonctionnel
• améliorer la qualité de vie en dialyse
• améliorer la survie en dialyse
Survie en dialyse

Jungers, NDT 2001

Abord vasculaire

• Ordre de préférence :
• Fistule artério-veineuse native
• Prothèse
• Cathéter

• Car moins de risque infectieux et une meilleure épuration

• Mais à adapter au capital vasculaire et à l’espérance de vie

Dose de dialyse

K = clairance de l’urée; t = temps de séance ; V = Eau totale

Figure 1. Relative Risk (RR) of Mortality by Gender
and Dialysis Dose, Measured in eKt/V Dose
Categories, Based on DOPPS Data
Durée de dialyse
• Pour avoir un KT/V > 1,2 il faut :

• K = clairance. Avec une bonne fistule et une bonne membrane on peut

espérer un K à 250 ml/min
• T = temps de dialyse
• V = volume de distribution de l’urée = 55% poids du corps.
• Si 70 kg, V = 38500 ml, donc T = 1,2xV/K = 185’
• Si 90 kg, V = 49500 ml, donc T = 238’
• Si K baisse, il faut augmenter T…
• La durée de dialyse est aussi déterminée par d’autre paramètres :
• Quantité d’eau à soustraire, max 800-1000 ml/h
• Phosphore, β2-microglobuline, etc.
La qualité ne se résume pas à KT/V
• Il faut aussi normaliser la volémie :
• Soustraire le poids en eau pris entre 2 séances qui peut aller jusqu’à plusieurs litres
• En moyenne 3 kg
• Soustraire 3 kg en 4h ça fait une déplétion de 750 ml/h, faut tolérer…
• Donc la durée dépend aussi de la perte de poids à faire
• Il faut aussi normaliser :
• Phosphatémie, bicarbonatémie
• Il faut aussi atteindre des cibles pour :
• L’hémoglobine, la β2-microglobuline
• Il faut aussi optimiser la nutrition
• Etc.
TT and mortality/hospitalization
Categorical TT [standard regression model, Hazard Ratio (95% CI) shown]
180 min 210 min 240 min 270-300 min
All-Cause Mortality
Unadjusted* 1.30 (1.22,1.40) 1.18 (1.11,1.26) 1.00 (Ref.) 0.78 (0.71,0.85)
Adjusted 1.16 (1.07,1.24) 1.06 (0.99,1.13) 1.00 (Ref.) 0.90 (0.83,0.98)
Cardiovascular Death
Unadjusted* 1.29 (1.17,1.42) 1.18 (1.07,1.29) 1.00 (Ref.) 0.87 (0.77,0.98)
Adjusted 1.18 (1.06,1.31) 1.06 (0.96,1.17) 1.00 (Ref.) 0.97 (0.86,1.10)
Sudden Death
Unadjusted* 1.30 (1.13,1.49) 1.10 (0.96,1.26) 1.00 (Ref.) 0.76 (0.63,0.91)

Adjusted 1.19 (1.02,1.38) 0.99 (0.86,1.14) 1.00 (Ref.) 0.84 (0.70,1.01)

Any hospitalization
Unadjusted* 1.14 (1.08,1.20) 1.01 (0.96,1.06) 1.00 (Ref.) 0.93 (0.89,0.98)
Adjusted 1.10 (1.04,1.16) 1.00 (0.94,1.05) 1.00 (Ref.) 0.99 (0.94,1.05)
Cardiovascular hospitalization
Unadjusted* 1.08 (1.01,1.16) 1.05 (0.98,1.13) 1.00 (Ref.) 0.99 (0.92,1.07)
Adjusted 1.07 (1.00,1.15) 1.04 (0.97,1.11) 1.00 (Ref.) 1.01 (0.93,1.10)
Hospitalization due to CHF or fluid overload
Unadjusted* 1.26 (1.11,1.43) 1.12 (0.99,1.27) 1.00 (Ref.) 0.92 (0.79,1.08)
Adjusted 1.24 (1.09,1.42) 1.10 (0.97,1.24) 1.00 (Ref.) 0.94 (0.80,1.11)
*Model stratified by DOPPS phase and country, and accounted for facility clustering
Fréquence des dialyses
• Idéal = quotidien
• Dans ce cas on fait des séances plus courtes de 2h-2h30

• En pratique, 3x /semaine

• Parfois moins en cas de diurèse résiduelle importante ou lorsqu’on

s’approche de la fin de vie
• Parfois on rajoute des séances ponctuellement lorsqu’on arrive plus à
assécher suffisamment
Déroulement pratique

Pouls, TA, Température

Interrogatoire succin

Auscultation, palpation

Ponction de la FAV
Déroulement pratique

Branchement au circuit extra-corporel

Environ 250 ml de volume
Surveillance pendant la séance
Surveillance pendant la séance
Après la séance

Compression manuelle ou avec pince

Normalement < 10 minutes

Pesée pour vérifier qu’on a bien bossé

Recherche d’une hypoTA orthostatique

Transport pris en charge

J Am Soc Nephrol 20: 645–654, 2009
J Am Soc Nephrol 24: ccc–ccc, 2013
Surveillance au long cours
• Bilan biologique mensuel (électrolytes, phosphocalcique, hémogramme)

• Contrôles cardiovasculaires au moins annuels

• Surveillance nutritionnelle

• Abord vasculaire (aspect, débit)

• Toutes les comorbidités

FIN