Les solutés de remplissage

Dr. Chater F. | Maître assistant en anesthésie et réanimation

Cours destiné aux étudiants en sixième année de médecine | Module des urgences
Année universitaire 2020-2021| Université Saad Dahleb - Blida
Mercredi 19 mai 2021| Présentation en ligne
 Définition
• Ce sont des solution médicamenteuses utilisées afin de réaliser une expansion
volémique et augmenter le volume intravasculaire, la précharge et donc le débit
cardiaque des patients ayant une hypovolémie vraie ou relative.
• Quel que soit le soluté utilisé, la principale complication de l’expansion
volémique est l’aggravation de la fonction respiratoire par majoration de la
filtration transendothéliale pulmonaire et l’accumulation d’eau extravasculaire.
• Deux classes de soluté sont disponibles : les cristalloïdes et les colloïdes
 Introduction
• L’eau représente en moyenne 60 % du poids corporel d’un adulte sain
• Elle est inégalement répartie: 50% dans les muscles, 20% dans la peau, 10%
dans le sang…
• Ses proportions restent cependant remarquablement stables pour un individu
donné.
• Cette stabilité est dûe à l’existence de compartiements qui retiennent cette eau
et la redistribuent selon des règles précises.
• Il existe deux compartiments liquidiens essentiels :
- liquide intracellulaire (LIC)
- liquide extracellulaire (= milieu intérieur)
Distribution de l’eau dans l’organisme
 Variations physiologiques
• Les tissus : teneur + élevée dans tissus mous:
70%;
+ faible dans tissus durs (os, cartilage)
• Le pourcentage de masse maigre ou de masse
grasse
- 75% d’eau dans le muscle (athlète : 72%)
- 10% d’eau dans le tissu adipeux (obèse : 40%)
• Le sexe : Homme 60%, Femme 50%
• L’âge : nourrisson 75%, vieillard <50% « la vie
est une longue déshydratation »
 Hydratation
Eau totale  60% du poids corporel, répartie dans :
Compartiment intracellulaire (liquide intracellulaire ou LIC)
• 55% eau totale = 28L
» 40% du poids du corps
» Le potassium est le cation prédominant
» Phosphates et protéines sont les anions prédominants
• pauvre en Na et Cl
 Compartiment extracellulaire (liquide extracellulaire ou
LEC)
» 45% eau totale
» 20% du poids du corps
• eau plasmatique  5% = 3L
(eau contenue à l’intérieur des vaisseaux)
• Le sodium est l’électrolyte principal, reflète
l’osmolarité des LEC
• eau interstitielle  15% =11 L
 Echanges entre LIC et LEC
• L’eau diffuse librement à travers les membranes cellulaires et les parois capillaires en
obéissant aux lois de l’osmose.
• Osmose : diffusion de l’eau au travers d’une membrane semi-perméable de la solution
la moins concentrée (hypotonique) vers la solution la plus concentrée (milieu dont
l’osmolalité est la plus élevée = hypertonique).
• Particules osmotiquement actives : particules libres ne diffusant pas à travers une
membrane et donc entraînant un déplacement d’eau: Na (déterminant majeur de
l’osmoralité EC), K (déterminant majeur de l’osmolarité IC) Chlorures, Bicarbonates
 Echanges plasma-liquide interstitiel
• Le secteur interstitiel est en équilibre avec le secteur vasculaire au travers de la
paroi des capillaires et avec le secteur IC au travers des membranes cellulaires.
• L’eau exerce sur ces parois une pression dite hydrostatique
• Les protéines absentes du secteur interstitiel sont retenues en quasi totalité dans
le plasma. Ces protéines plasmatiques vont exercer une pression osmotique
appelée pression oncotique.
• Les échanges entre le plasma et le secteur interstitiel sont régis par le rapport
entre la pression hydrostatique (PH) et la pression oncotique (PO) dans les
capillaires sanguins
• Quand PH > PO, il y a extravasation d’eau. Cette sortie d’eau entraîne avec elles
des gaz dissous (O2), des sels minéraux et diverses molécules organiques
• Quand PH < PO, il y a rappel de l’eau dans le capillaire, entraînant par la même
occasion des gaz dissous (CO2) et des déchets métaboliques
 Indications du remplissage vasculaire
• Correction d’une hypovolémie absolue par perte de la masse sanguine:
- hémorragie
- déficit hydro sodique
- extravasation de liquide vasculaire
• Correction d’une hypovolémie relative par augmentation du lit vasculaire :
- choc septique
- choc anaphylactique
- vasoplégie neurologique
Hypovolémie
• < 10% pas de signes cliniques
• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Malaise en position proclive
• Diminution de la diurèse
• La chute de la tension artérielle est un signe de gravité car elle signe une
hypovolémie supérieure à 30%
• Augmentation du temps de recoloration capillaire
• Augmentation de la fréquence respiratoire
• Altération de l’état de conscience
Caractéristiques des solutés de remplissage
• Préservation de la pression osmotique
• Pouvoir expansionniste au moins isovolémique
• Ne perturbe pas l’hémostase
• Respecte l’équilibre acide-base
• Non allergisant
• Coût minime
Cristalloïdes
• Solution aqueuse de substances ionisées de bas poids moléculaire avec ou
sans glucose.
• Exemples:
–Sérum physiologique (NaCl 0,9%)
–Ringer lactate
• Choix se fait sur la base de:
• Rapidité d’action
• Pouvoir expansionniste
• Composition
Colloïdes
• Solution aqueuse de substances ionisées de haut poids moléculaire
avec ou sans glucose.
• Exemples:
• Gélatines fluides modifiées
• Amidons
• Albumine
Comment choisir?
• Rapidité d’action
• Durabilité
• Efficacité
• Anaphylaxie
 Cristalloïdes
• Le pouvoir d'expansion des cristalloïdes dépend de leur osmolarité.
• Ils n'ont aucun pouvoir oncotique et abaissent la pression oncotique
plasmatique.
• Les cristalloïdes se distribuent rapidement dans tout le secteur extracellulaire
avec une demi-vie intravasculaire estimée à 2 heures environ.
• Chez un sujet normovolémique, seulement 20 à 30 % du volume administré
reste dans le secteur vasculaire à la fin d'une perfusion rapide.
• Les solutés hypertoniques provoquent un passage d'eau du secteur
intracellulaire vers le secteur vasculaire, principalement à partir des cellules
endothéliales, des hématies et des cellules musculaires.
• Leur pouvoir d'expansion volémique est ainsi augmenté par rapport aux
solutions isotoniques
 Cristalloïdes

• Représentés principalement par le sérum salé et la solution de Ringer Lactate

• Ils varient par leur tonicité et par la charge négative associée au sodium.
 Sérum salé isotonique / hypertonique
• Le sérum salé est isotonique.
• C’est un soluté « non balancé » (charge chlorée excessive) ;
• Il n’est pas physiologique (autant d’apport de sodium que de chlore) ;
• Sa principale complication est l’acidose métabolique « minérale »
hyperchlorémique en cas d’administration de volumes importants dont l’impact
clinique (insuffisance rénale, dysfonction plaquettaire, inflammation, diminution
de la sensibilité aux catécholamines, hyperkaliémie de transfert) n’est pas
démontré.
• Le sérum salé dit hypertonique (SSH 7,5%) a un pouvoir d’expansion immédiat
plus élevé (environ huit fois plus important que celui du sérum salé isotonique)
mais transitoire.
SSI

SSH
 Ringer lactate
• Les solutions de Ringer lactate sont en général hypotoniques avec une
concentration en chlore proche de celle de l’organisme.
• C’est un soluté « balancé » dont l’anion organique est le lactate
• A éviter car non évalué :
• Chez le patient cérébrolésé car légèrement hypotonique ;
• En cas d’hyperkaliémie (contient du potassium) même si l’absence d’induction d’acidose
hyperchlorémique diminuerait le risque d’hyperkaliémie de transfert comparativement
au SSI ;
• Chez le patient cirrhotique avec acidose lactique sévère car le lactate est métabolisé par
le foie ;
• En cas d’hypercalcémie (contient du calcium).
Indications des cristalloïdes
• Déshydratation extracellulaire
–Vomissements; Diarrhées; Fistules
• Hypovolémies toutes causes
–Choc hémorragique, Brûlures, Pertes hydro électrolytiques chirurgicales
• Acidose métabolique
–Ringer Lactate
Contre indications des cristalloïdes
• Hyperhydratation
• Insuffisance cardiaque
• Hyperkaliémie (Ringer lactate)
• Hypercalcémie (Ringer lactate)
 Les colloïdes
• Ce sont des macromolécules synthétiques (gélatine) ou naturelles (albumine 4-5%) diluées
dans un cristalloïde (SSI ou Ringer) ;
• Les colloïdes augmentent le volume plasmatique en provoquant une charge oncotique et
osmotique, puisqu'ils sont dilués dans une solution cristalloide.
• Leur pouvoir d’expansion est légèrement supérieur (sup à 1,4 fois plus) à celui d’un
cristalloïde isotonique ;
• Ces molécules ont un poids moléculaire élevé ce qui retarde leur élimination rénale et
prolonge leur effet.
• Les solutions d'albumine humaine constituent la classe des colloïdes naturels.
• Les effets indésirables des colloïdes de synthèse sont fréquents et graves :
• insuffisance rénale aiguë par néphrose osmotique (endocytose des molécules avec vacuolisation
des cellules tubulaires proximales),
• troubles de l’hémostase,
• anaphylaxie ;
• augmentation de la pression intracrânienne ;
Avantage des colloïdes
• nécessitent moins de volume
• sont efficaces plus rapidement que les cristalloïdes
 Gélatine fluide modifiée (Gélofusine)
• Augmentation de la volémie volume pour volume sans transfert des liquides
du compartiment interstitiel vers le compartiment vasculaire pendant plusieurs
heures (4-5 heures)
• Elimination urinaire 50% en 6 heures 75% en 24 heures
• Demi-vie d’élimination plasmatique 3-4 heures
Contre-indications des gélatines
• Surcharge hydro sodée, OAP
• Réactions anaphylactiques ou anaphylactoïde
• Hyperkaliémie
• Fin de grossesse
• Interaction possible avec la réalisation des tests de groupe sanguin
(lecture possiblement délicate)
Albumine humaine
• Indiquée en cas de :
• Hypovolémies de la femme enceinte et de l’enfant en cas d’allergie aux colloïdes
• Brûlures étendues
• Syndrome de Lyell
• Echanges plasmatiques
• Prévention de l’ictère nucléaire du nouveau né
• Contre-indiquée en cas de :
• Surcharge volémique
• Insuffisance cardiaque décompensée
• Allergie à l’albumine
 Stratégie de remplissage
• L'objectif du remplissage vasculaire est de normaliser la volémie
• Dépend de l’étiologie de l’hypovolémie et du terrain patient
• Utilisation d’albumine en cas de contre indication aux colloïdes de synthèse ou en cas
d’hypoprotidémie
En règle générale:
• Les solutés de remplissage sont des médicaments : nécessité d’une prescription médicale, de
connaitre les effets bénéfiques et indésirables !
• Le sérum salé isotonique est le soluté de remplissage de 1ère intention, quelle que soit la
situation clinique.
• Il faut perfuser vite, si besoin accélérer la perfusion à l’aide d’une poche à pression.
• La vitesse de perfusion (débit) est d’autant plus rapide que le cathéter est court et que son
diamètre est important.
• Malgré un pouvoir d’expansion volémique plus fort, la supériorité des colloïdes sur les
cristalloïdes n’a jamais été démontrée en termes de pronostic clinique
 Hémorragie
• Perte sanguine <20% de la masse sanguine : cristalloïdes
• Perte sanguine >20% de la masse sanguine (PAM < 80 mmHg) : colloïdes
• Transfusion globulaire si
–Hb< 7 g.dL-1et sujet sain
–Hb< 10 g.dL-1et atteinte cardiaque, respiratoire ou grand âge
Déshydratation
• Première intention: cristalloïdes
• Seconde intention: colloïdes (après traitement cristalloïdes)
Hypovolémie relative
• Choc septique: Pas de consensus
• Choc anaphylactique:
–Adrénaline
–Cristalloïdes (qui ne sont pas histamino-libérateurs)
Femme enceinte
• Préférer les cristalloïdes en cas d’hypovolémie modérée.
• Colloïdes naturels (albumine) en cas d’hypovolémie sévère
Conclusion
• Les solutés de remplissage sont des médicaments ; à ce titre, ils
doivent avoir des indications, des contre-indications et une posologie.
• À ce jour, l'indication du remplissage et le volume à administrer
restent insuffisamment définis.
• Ceci expose les patients aux risques d'un excès de remplissage
entravant leur pronostic.
• Ce risque est commun à tous les solutés.