21/11/2022

Thérapie d’épuration extrarénale

continue « TEERC »
DSI, 2022
Révision, 2022-11-21

Objectifs

• Connaître les principes de transport moléculaire pertinents

• Connaître les options de TEERC et les composantes du
système Prismaflex
• Apprendre à effectuer le montage du circuit et l’amorçage du
système
• Interpréter et connaître les ordonnances pré-imprimées
relatives à la TEERC
• Savoir compléter le formulaire de notes associé à la TEERC

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Plan de la formation

• Composantes du système
• Modes thérapeutiques
• Les types d’anticoagulation

Indications

• Besoin d’un retrait volémique important en présence

d’instabilité hémodynamique.
• Patient hypervolémique ou œdématié qui ne répond pas
aux diurétiques.
• Défaillance d’organe multisystémique
• Présence d’oligurie.
• Contrindication à l’hémodialyse conventionnelle ou à la
dialyse péritonéale.

Urden (2018)
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Indications; critères relatifs…

Composantes du système

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CATHÉTERS:
Considérations importantes
• Insertion avec longueur et diamètre idéal selon pt et site;
Usuellement;
– Jugulaire interne drte:15cm gche:20cm
– Ss clavière: drte:15cm gche:20cm
– Fémorale: 20cm et plus
• Aspirer héparine avant le rinçage
• Rincer cathéter : perméable? (200ml/60 sec.= 20ml/6 sec.= 10ml/3 sec.)
• Vérifier pour plicatures / clamps
• Utiliser le volume exact d’héparine (ajouter 0,1 ml à ceci)
• Ne pas ouvrir les pinces après l’injection d’héparine

Circuits Prismaflex

• Prismaflex ST100
• Prismaflex ST 150
• Pré-connection des lignes
et filtres
• Faible volume sanguin
• Sans latex
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Options d’hémofiltres

Membrane Surface (m2) Volume (ml)

ST150 AN 69 1.5 216 (Thermax inclus*)

ST100 AN 69 1.0 179 (Thermax inclus*)

Les filtres

• 6000 fibres creuses

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Circulation du sang et des solutions dans l’hémofiltre

Entrée du sang

Coupe transversale
Solution Réinjection
Dialysat sortie
UF sortie
2 compartiments

À l’intérieur des
fibres
(sang, réinjection)
Dialysat entrée
À l’extérieur
des fibres
(Dialysat, U.F)

Sortie du sang 11

La membrane ST…

• Améliore
l’hémocompatibilité
• Diminue l’activation de la
phase de contact
• Sécuritaire chez l’enfant.

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Modes thérapeutiques

Quel est votre but en EERC ?

Élimination Élimination
&/ou
des solutés de liquide

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Mécanisme de transport des molécules

• Ultrafiltration
• Diffusion
• Convection
• Adsorption

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Introduction thérapies - définitions

• SCUF – Ultrafiltration continue lente

• CVVH – Hémofiltration continue veino-veineuse

• CVVHD – Hémodialyse continue veino-veineuse

• CVVHDF – Hémodiafiltration continue veino-veineuse

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Ultrafiltration

• Mouvement de FLUIDES à travers la membrane

résultant d’un gradient de pression.

• Fluides : Eau plasmatique.

• Pressions positive, négative et pression osmotique

sont créés par les solutés non-perméables.

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Ultrafiltration

Pression positive Pression négative

Ultrafiltration : Mouvement d’eau à-travers la membrane

Pression positive Pression négative Pression osmotique
résultant d’un gradient de pression .

Ultrafiltration: mouvement de fluides à

travers une membrane effectué avec un
gradient de pression

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Ultrafiltration

Entrée Sang
(du patient)

Réduction Volume
plasmatique

Sortie sang

Effluent (vers patient)

FAIBLE PRESSION
PRESSION ELEVEE

Thérapie Entrée

Retour

SCUF P
R
I
S
M

Ultrafiltration A

continue lente S

Liquide
Maximum perte liquide patient
Effluent
UF = 2000 ml/h

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Diffusion

• Mouvement de solutés du secteur le plus

concentré vers le compartiment le moins
concentré.

• La dialyse utilise une membrane semi-

perméable pour une diffusion sélective.

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Diffusion

Diffusion: Mouvement des solutés du secteur

le plus concentré vers le secteur le moins
Diffusion : mouvement de solutés d’une
concentré.
région à haute concentration à une région
de faible concentration.

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Hémodialyse
effluent

Sortie dialysat Entrée sang

(du patient)

Entrée dialysat Sortie sang

(vers patient)

FAIBLE CONC. CONC. ELEVEE

Thérapie Entrée
Dialysat
Retour
CVVHD

Hémodialyse P
R
I
S

veino-veineuse M
A

continue S

Maximum perte liquide patient

UF = 1000 ml/h Liquide
effluent

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Hémodialyse

• Élimination des petites molécules par diffusion.

• Circulation du dialysat à contre-courant du sang
dans l’hémofiltre.
• Importance de la composition du dialysat dans
la clairance des petites molécules (différence de
concentration).

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Élimination des solutés par

convection

Convection : Mouvement des solutés conduits par l’eau, le “solvant”,

(pour les:solutés
Convection Transport depouvant
et toxines solutés favorisé
traverser pardel’addition
les pores la membrane)
La clairance d’un soluté dépend des volumes échangés.
d’un flot liquidien « solvent drag » i.e, l ’élimination de
solutés accompagnée de perte liquidienne du patient
(ultrafiltrat )

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Hémofiltration

effluent Entrée sang

(du patient)
Solution
de
réinjection

Sortie sang

(vers patient)

FAIBLE PRESS. PRESS.ELEVEE

Thérapie
Entrée

CVVH Retour

Hémofiltration P
R
I
S

veino-veineuse M
A Réinjection

Continue S

Liquide
Maximum perte liquide patient effluent
UF = 1000 ml/hr

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Hémofiltration

• Élimination de grandes quantités de liquides par

ultrafiltration et par conséquent, épuration des
solutés et des électrolytes par convection.
• Clairances des solutés sont dépendantes du
volume ultrafiltré.

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Liquide de réinjection
• Conduit le transport convectif.
• Prescription médicale et composition adaptée à l’état et aux besoins du
patient.
• Perfusé en pré ou en post-filtre.
• Solution de réinjection stérile :
– Solutions à base de bicarbonate ou de lactate.
– Électrolytes.

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Liquide de réinjection
Entrée

• Pré-dilution : Retour

• HCT plus faible, Réinjection

diminue le risque de P
R
coagulation. I
S
M

• UF supérieure. A

• Dosages chimiques S

de l’UF ne reflètent
pas le transfert réel
des solutés du
Liquide
plasma. effluent

Hémodiafiltration
Effluent
Entrée sang
(du patient)

Solution
Dialysat de
Solution réinjection

Sortie sang

(vers patient)

FAIBLE PRESS PRESS.ELEVEE

FAIBLE CONC CONCENTRATION ELEVEE

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Thérapie Dialysat
Entrée

Retour

CVVHDF P
Réinjection

R
I
S
M
A

Hémodiafiltration
veino-veineuse S

continue
Liquide
effluent

Hémodiafiltration

• Combinaison de clairances diffusives (hémodialyse)

et convectives (hémofiltration) dans des proportions
équivalentes.
• Utilisation de dialysat à contre-courant du sang dans
le filtre et d’une solution de réinjection perfusée sur
le circuit sang.

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Adsorption

Le matériau de certaines membranes leur

confère des caractéristiques d’adsorption
Adsorption: adhérence des molécules à la surface
ou à l’intérieur de la membrane.

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Résumé

Dialysat Dialysat
Entrée Entrée Entrée Entrée

Retour Retour Retour Retour

Réinjection Réinjection
(pré ou post- I (pré ou
dilution) post- dilution)

Liquide Liquide Liquide Liquide

effluent effluent effluent effluent

SCUF CVVH CVVHD CVVHDF

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Pressions usuelles en cours de traitement

Entrée Filtre
-50 à –150 +100 à +250

Effluent
> +50 à -150

Retour
+50 à +150

Perte de charge du filtre P

(Pression au niveau des fibres creuses du filtre)
Sortie sang

Pression filtre
Entrée dialysat - Pression retour
Perte de charge du filtre

début après 24 h
Sortie effluent 100mmHg 200mmHg
90mmHg 110mmHg
10mmHg 90mmHg
Entrée
sang
> 300mmHg- filtre est coagulé
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Pression transmembranaire (PTM)

PTM = Pression filtre + pression retour - Pression effluent
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Sortie sang

Entrée dialysat
PTM
Perméabilité
Sortie effluent

Entrée
sang
> 450mmHg- filtre est coagulé 39

Types d’anticoagulation

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Pourquoi anticoaguler ?
• Activation du système de coagulation au contact des surfaces
artificielles entraîne:
– Perte de la surface de filtration / d’échange
• Diminution des clairances, de l’épuration
• Ralentissement dans la correction des désordres métaboliques
(acidose, hyperK…)

– Réduction de la durée de vie du filtre

• Coûts (Matériel et main d’œuvre)
– Risque de thrombose du circuit avec perte sanguine

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Qui anticoaguler?
Généralités
• Anticoagulation est recommandée si le patient:
– N’est pas à risque augmenté de saignement
– N’a pas de désordres de la coagulation
– Ne reçoit pas une anticoagulation systémique
• Héparine ou Coumadin
– Eg. Valve métallique, embolie pulmonaire etc.

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Anticoagulant idéal

• 1 à 2 jours de perméabilité du filtre

• Peu ou pas d’effet systémique
– Réduit le risque d’hémorragie
• Surveillance simple
• Peu ou pas d’effet secondaire
• Réversibilité simple

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Les options

Pré-dilution Moins de risque hémorragique, durée des filtres

diminuée, efficace si PLT basse, troubles de la
coagulation
Héparine Risque d’hémorragie plus élevé, technique standard
simple, réversibilité avec la protamine, risque de
thrombocytopénie
Citrate Risque hémorragique diminué, excellente perméabilité
des filtres, nécessite un dialysat spécifique (Bic)

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Techniques d’anticoagulation
Les héparines
• Héparine non fractionnée
– Courte demi-vie
– Faible coût
– Surveillance connue, technique fiable
– Possibilité d’antagonisation
• Désavantages
– Risque hémorragique
• Augmenté
• Anticoagulation systémique
– Risque de TIH

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Manipulation du système et ordonnance

Anticoagulation à l’héparine

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Anticoagulation au Citrate

Citrate vs héparine

• De façon générale avec AC au citrate:

– Meilleure survie des filtres (ou équivalente)
– Moins de saignement et moins de transfusion
• Dans une étude
– Meilleure récupération rénale et survie avec citrate
• Citrate plus économique

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Contre-indications au citrate

• Relative
– Dysfonction hépatique sévère
• Aiguë ou chronique
– Choc avec hypoperfusion hépatique / musculaire

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Risque de saignement augmenté;

Une raison de plus de « considérer » le citrate

• Majeures
– Saignement dans les 7 derniers jours ou saignement actif
– Traumatisme ou chirurgie récente
• En particulier trauma cérébral ou neurochirurgie
– AVC récent
– Anévrysme ou malformation AV intracrânienne
– Hémorragie rétinienne
– HTA non contrôlée
– Cathéter épidural

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Citrate - Principe

• Objectif: Anticoagulation régionale du circuit

• Chélation du calcium ionisé avant le filtre
– Hypocalcémie sévère provoquée dans le circuit
• Inhibition de la cascade de coagulation
• Inhibition de l’activation plaquettaire
– 4,3 mmol de citrate peut chélater entièrement le Ca++ de 1 L
de sang (*En traitement: Seule une chélation partielle est nécessaire pour atteindre l’anticoagulation ciblée)
• Quantité à administrer dépend du débit sanguin

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Citrate - Principe

• Correction de la calcémie et renversement de

l’anticoagulation en post-filtre
– Administration de calcium (CaCl) en «périphérie»(hors circuit) au
patient; dans les faits, sur voie dédiée via cath. central
– Citrate en partie éliminé au niveau du filtre (20-40%)
– Métabolisme du citrate résiduel par le foie (muscle et cortex rénal à un
moindre degré)
• Citrate converti en bicarbonate
– Na3citrate + 3 H2O + 3 CO2 → 3 NaHCO3 + ac. Citrique
• Relargage de calcium

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Principe

• Le niveau d’anticoagulation du circuit dépend de la

calcémie ionisée (0,25 à 0,45 mmol/L) elle-même
liée à la concentration de citrate (3 à 4 mmol de
citrate/L de sang)
• Les risques d’alcalose et d’hypernatrémie
dépendent de la quantité de citrate administrée.

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Gracieuseté GAMBRO, 2019

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Accumulation de citrate

• Risque accru si:

– Insuffisance hépatique
– Bas débit cardiaque
– Choc
• Diminution du métabolisme oxidatif
• Détecté par une augmentation ratio du calcium total sur le calcium
ionisé (Ca total/Ca ionisé > 2,5)
• Attention aux autres sources de citrate
– Produits sanguins

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Métabolisation du complexe calcium-citrate

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Risques

• Hypocalcémie
• Hypercalcémie
• Hypernatrémie
• Alcalose métabolique
• Accumulation de citrate
– Acidose et hypocalcémie

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Héparine vs Citrate
Clinique Héparine Citrate
Anticoagulation Régionale et systémique Régionale
Risque de saignement Augmenté Pas augmenté
Durée de circuit Similaire ou plus court Similaire ou plus long
Contrôle métabolique Bon Bon
Trouble métabolique Risque augmenté si mal appliqué

Complications potentiellement Saignement massif TIH Arrêt cardiaque si infusion rapide

fatales non intentionnelle
Résultats Possible meilleure survie et
meilleure récupération rénale

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Conclusion

• L’ANTICOAGULATION AU CITRATE
– Offre une bonne survie des filtres
– Réduit le risque de saignement
– Est sécuritaire
– Exige une surveillance plus complexe
– Comporte une période d’apprentissage
– Offre, peut-être, des bénéfices supplémentaires

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Manipulation du système et ordonnance

Anticoagulation au citrate

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Baxter, 2019

Baxter, 2019

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MONITEUR: HÉPARINE

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héparine

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MONITEUR: CITRATE

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CITRATE

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