08/07/2017

Les principes de la dialyse

CUEN 2017

Historique
• Thomas Graham 1805-1869
– Travaille sur la force osmotique : osmomètre de Dutrochet
puis de Graham, 1851
– Et de manière générale sur la diffusion: « The sized paper
has power to act as a filter… molecules permeate the
septum but not masses. The molecule are moved by the
force of diffusion. It may perhaps allowed to me to apply
the convenient term dialysis to separation by the method
of diffusion through a system of gelatinous matter. »
– Graham’s hoop dialyzer, 1861
• Adolf Fick 1829-1901
– Le flux de diffusion est proportionnel au gradient de
concentration

1
 08/07/2017

Historique
Osmomètre de Dutrochet

Membrane imperméable
au soluté,
perméable à l’eau

Phénomène qui est utilisé en dialyse péritonéale pour générer de l’ultrafiltrat

Historique
• John Jacob Abel 1859-1935
– The Times August 1913: « Professor Abel has constructed
what is practically an artificial kidney…that ultimately be
adopted in the treatment of disease. »
– The New York Times January 1914: « Machines purifies
the blood and restores it to the body ». Wonderful
apparatus devised by Johns Hopkins physicians is called
the artificial kidney because it removes the undesirable
constituents of the blood as that organ does. »
• Recherche sur les membranes semi-perméables
– Collodion, solution de nitrocellulose dans l’éther ou
l’alcool
– Cellophane 1910
– Étude de la porosité des membranes de cellophane selon
leur contenu en eau, leur épaisseur.
• Anticoagulant
– Hirudin
– 1916: héparine découverte par Jay McLean dans le
laboratoire de H Howell au Johns Hopkins Hospital

2
 08/07/2017

Historique
• Georg Haas 1886-1971
– Première dialyse sur un patient 1924

Historique
• Willem Johan Kolff 1911-2009
– Il dialysa 16 patients de mars 1943 à juillet 1944, 15
décédèrent
– Septembre 1945: femme de 68 ans, première personne
ayant une survie prolongée attribuée à la dialyse
– Dialysat fait de chlorure de sodium et de bicarbonate de
sodium

3
 08/07/2017

Principes
• Transfert diffusif de solutés
– De part et d’autre d’une membrane semi-perméable
– Est régi par la loi de Fick : J = - D S dc/dx avec J transfert de
masse, S surface disponible pour les échanges, dc/dx
gradient de concentration, D coefficient de diffusion du
soluté
– Transfert selon le gradient de concentration du sang vers le
dialysat ou inversement
– L’équilibre de diffusion se fait entre la concentration dans
l’eau plasmatique (et non dans le plasma) et la
concentration dans le dialysat

Principes
• Transfert convectif
– A lieu sous l’effet de la pression hydrostatique
– Le transfert dépend de la différence de pression de part et
d’autre de la membrane (ΔP) et de la différence de
pression osmotique (Δπ) selon l’équation suivante: Quf = -
LH x S x (ΔP-Δπ) où LH est la perméabilité hydraulique de la
membrane, S sa surface.
– (ΔP-Δπ) est appelé pression efficace de filtration
– Le dialysat ayant une osmolarité proche de celle du
plasma, le terme Δπ est nul.

4
 08/07/2017

Principes
• Transfert convectif de soluté
– Le débit volumique de solvant soit l’eau plasmatique
entraîne un flux convectif de soluté
– Soit Cp la concentration dans l’eau plasmatique et Cuf la
concentration dans l’ultrafiltrat, la transmittance de la
membrane pour ce soluté est défini par : T = Cuf / Cp
– La transmittance est comprise entre 0 et 1, 0 signifiant que
la membrane est imperméable au soluté et 1 que le soluté
passe librement la membrane.
– La transmittance dépend du poids moléculaire du soluté et
des caractéristiques de la membrane.

Principes
Clairance diffusive

Clairance convective

Leypoldt JK, Nephrol Dial Transplant 15, suppl1, 3-9, 2000

5
 08/07/2017

Principes
• Pour les solutés de petite taille (< 5000 daltons), la
clairance diffusive est meilleure que la clairance
convective
• Pour les moyennes molécules, la clairance convective
est meilleure que la clairance diffusive
• En hémodialyse, transfert diffusif et convection pour
perte de poids
• En hémofiltration, transfert convectif exclusif
• En hémodiafiltration, transferts diffusif et convectif
sont combinés