HEPATITES VIRALES

Dr Benyahia
Facult de Mdecine - Batna
INTRODUCTION
Infections systmiques : inflammation avec lsions dgnratives et cytolytiques
des hpatocytes.
Virus tropisme hpatique : A,B,C,D,E, initiales du patient index (G, GB,..)
Division pidmiologique : 2 groupes
Hpatites transmission entrale :
Virus A (HAV) et virus E (HEV), Pril fcal
Pays sous dvelopps ++
Absence dvolution vers la cirrhose et lhpatocarcinome.
Hpatites transmission parentrale
T. sanguine, sexuelle, verticale
Virus B (HBV), virus C (HCV), virus delta (D),
Virus du groupe G (HGV) et au virus T (TTV).
Distribution mondiale.
HVB et HVC : vritable problme de sant publique
Evolution vers la cirrhose et lhpatocarcinome.
Maladies dclaration obligatoire.
Il ny pas dimmunit croises entre ces hpatites





HEPATITES
A TRANSMISSION ENTERALE


Seuls deux virus de familles diffrentes (HAV et HEV)

Rservoir : humain

Elimination : fcale.

Transmission :
Direct : mains sales
Indirecte par leau : MTH

Pays sous dvelopps ++
Hygine individuelle et collective insuffisante
Alimentation en eau potable sujette des pollutions
fcales

HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E A
Le virus A, ARN non envelopp, famille des Picornavirus.
Rservoir : homme, limination par les selles.
Transmission :
Directe : mains sales (contact avec le malade, poigne de mains)
Indirecte ++: fco-orale (eau souille, aliments contamins non cuits, crudit,
lgumes irrigus par des eaux uses).

Distribution gographique :
Pays dvelopps : trs rare (personnes marginalises, SDF ou voyage en zone dendmie)
PSD : trs frquente
Etat endmique, rares pousses pidmiques
Essentiellement infantile.

Algrie : 15 ans, 97,3% de la population a des anticorps anti-HAV.

HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E A
Clinique
Asymptomatique 90% des cas.
Maladie de lenfant et de ladolescent

La forme aigu typique

Incubation : silencieuse, 2 6 semaines

Phase pr-ictrique : 1 2 semaines
Anorexie, nauses, vagues douleurs abdominales
Asthnie importante
+/- sd pseudo grippal : fivre, cphales, myalgies
HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E A
Phase ictrique :

Ictre, dabord conjonctival puis se gnralise en quelques jours
Selles dcolores, urines fonces
Douleur abdominale persiste, hypochondre droit
Autres signes de la phase pr-ictrique disparaissent progressivement.
Seuls persistent lasthnie et lanorexie.
Examen clinique : pauvre, +/- HPM, SPM

Evolution : favorable en 10-15 jours.
Nvolue jamais vers la chronicit

Immunit dfinitive
HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E A
Formes cliniques

Forme cholestatique : cholestase intense et prolonge sans
signes dinsuffisance hpatocellulaire

Forme prolonge : persistance des signes cliniques et
biologiques pendant plusieurs semaines

Formes fulminantes ou suraigus : sont rares

HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E A
Diagnostic positif

Elts dorientation :
NFS : leucocytose normale, leuco-neutropnie, +/- SMN
Atteinte hpatique :
Cytolyse hpatique : ALAT > ASAT
Cholestase : bilirubine mixte prdominance directe
Insuffisance hpatocellulaire : TP bas
normal (formes communes)
De certitude :
Virus dans les selles : possible (ME ou IE). Sans intrt pratique.
Srologie : Ac-HAV IgM (srum)
HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E A
Traitement

Il nexiste pas de traitement spcifique.


Prophylaxie

Mesures dhygine individuelle et collective.
Vaccin (HAVRIX), pays dvelopps,
Recommands aux voyageurs en zones dendmie
HEPATITES A TRANSMISSION ENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E E
VHE ou HEV, ARN, famille des calciviridea
Transmission fco-orale
Eau de boisson contamin : closion des pidmies
Etat endmique : Afrique, Asie
Pousses pidmiques : Inde, Npal, Birmanie. .
Algrie: pidmies dcrites Stif (1968), Mda (1983), El Milia (1990).
Tableau clinique = hpatite A avec une diffrence nette :
touche surtout les adultes avec forte ltalit chez les femmes enceintes.
Diagnostic : Ac-HEV (laboratoires spcialiss)
Prvention : celles des MTH





HEPATITES
A TRANSMISSION PARENTERALE


Familles diffrentes

Transmission : sang et drivs, voie parentrale.
Virmie importante et longue.

Biologie molculaire (mthodes diagnostiques) :
Virus B
Virus C
Virus Delta
Virus G
Virus TTV

2 virus mondialement endmiques et les plus tudis : HBV et HCV

Prvalence variable (niveau de scurit transfusionnelle, scurit des soins)

HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
hpatite de la seringue ou dinoculation
Mondialement rpandue.
Classiquement bnigne
Insuffisance hpato-cellulaire mortelle
Chronicit, cirrhose, cancer du foie.

Virus B (HBV), anciennement connu (1966)
Famille : Hpadnavirus, ADN
Virus rsistant et trs infectant.

Structure antignique :
Enveloppe : Ag de surface (Ag HBs) dtectable dans le srum
Capside : Ag HBc ou antigne de core non dtectable dans le srum
Ag HBe et la DNA polymrase dtectable dans le srum.
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Rservoir
Strictement humain : malade, porteur asymptomatique

Transmission parentrale :
Virmie importante (10
8
particules virales/ml) et prolonge
Transfusion de sang et drivs non contrle
Matriel dhmodialyse : surtout les gnrateurs
Injections parentrales
Partage de la seringue (toxicomanie IV)
Soins dentaires
Endoscopie
Accident exposant au sang (AES)
Habitudes et rites : tatouage, piercing, scarification, rasage avec
matriel utilis
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Transmission sexuelle :

Secrtions gnitales, sperme, secrtions prostatiques et la salive
Risque si rapports non protgs

Lhpatite B est une IST

Transmission salivaire : brosse dent, cure dent, baisers...

Transmission mre enfant
Risque de forme grave si HVB aigu au cours dune grossesse et,
Risque de contamination de lenfant : chronicit important (80-100%)


HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Distribution gographique :
VHB mondialement rpandu
Prvalence variables

Zone de faible endmie < 5% : Europe de lOuest, Amrique du Nord,
Australie

Moyenne endmie 5-10% : Bassin mditerranen, Moyen orient, Amrique
du sud, Europe de lEst

Zone de forte endmie >10% : Chine, Asie du Sud-Est, Afrique sub-
saharienne


HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Pathognie
Le VHB ne provoque pas deffet cytopathogne direct au niveau des hpatocytes.
Raction immunitaire : destruction des hpatocytes

Raction forte du patient :
Elimination des virus circulants et des hpatocytes infects (cytolyse) :
cest lhpatite aigu

Si raction trs importante destruction hpatocytaire trs importante
insuffisance hpatique grave, mortelle :
Cest lhpatite suraigu ou fulminante
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B

Raction faible ou inadquate
Elimination virale lente
Destruction bas bruit (type rejet chronique)
forme chronique, la cirrhose.
+ cofacteurs de carcinogense : favorise CHC.


Raction nulle :
Porteurs asymptomatiques tolrant une rplication virale

HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Clinique
Forme aigu commune
Incubation, plus longue, 45-180 jours

Priode dtat : analogue HVA, mais :
Signes plus marqus
Manifestations extra hpatiques : urticaire, arthralgies
Cytolyse hpatique et cholestase : + importants
+/- Insuffisance hpatique : TP bas
Lvolution
En rgle bnigne (quelques semaines) mais + longue que HVA
Cholestase et cytolyse se normalisent trs lentement.
Disparition Ag-HBs et apparition Ac-HBs = gurison
Parfois : forme fulminante (tableau dramatique dinsuffisance hpatocellulaire)
Forme chronique


HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Forme Fulminante
Rare mais trs grave (pronostic vital)
Inaugurale ou au cours dune forme aigu apparemment commune.
Tableau dencphalopathie par insuffisance hpatocellulaire aigu (IHA) :

Troubles de la conscience (obnubilation au coma profond).
coma calme entrecoup de priodes dagitation, de dlire

Syndrome hmorragique : TP < 30%
Epistaxis, ecchymose aux points piqres, hmorragie digestive (hmatmse,
rectorragie), mtrorragie, hmorragie crbro-mninge.
EGA, apyrexie, odeur ammoniacale de lhaleine
Evolution mortelle (> 80% )
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Formes Chroniques
Persistance Ag-HBs aprs 6 mois dvolution.
Forme aigu
Forme asymptomatique ++

3 volutions chroniques :

Portage chronique dAg-HBs :
Ag HBs +
ALAT normales
ADN viral < 2000 ui/l
Ractivation si immunodpression
Dangereux du point de vue pidmiologique (dissminateur du virus)
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Hpatite chronique :
Ag HBs > 6 mois
ALAT > 6 mois
ADN +
2 types histologiques :
Hpatite chronique persistante (HCP) :
Ncrose hpatocytaire parcellaire, des lsions inflammatoires sans
destruction de larchitecture lobulaire.
ALAT
Evolution longue mais pas de passage la cirrhose.

Hpatite chronique active (HCA) :
Ncrose hpatocytaire avec destruction de larchitecture ( formation
de nodules de rgnration (cirrhose).
Evolution : cirrhose hpatique, HTP et +/- cancrisation.
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Diagnostic positif :

Examens dorientation :
NFS : leuco neutropnie
Cytolyse hpatique : transaminases leves (ALAT>ASAT) > 5N 20 N
Cholestase : bilirubinmie (bilirubine conjugue +)
Insuffisance hpatocellulaire : TP bas, albumine srique basse

Examen de certitude : marqueurs HBV
Ag-HBs et Ac-HBs,
Ag-HBe et Ac-HBe,
Ac-HBc IgM et IgG.
Infection aigu : Ag HBs + Ac anti-HBc IgM
PCR ADN
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Ac-HBs
Ac-HBe
Ag-HBs
Ag-HBe
Ac-HBc IgM
Phase Aigu
Contage
DNA viral
Phase gurison
Ac-HBc IgG



2 3 4 5 6 12 mois../annes
Traitement

Forme aigu commune :
Aucun traitement nest efficace.
Repos au lit. Rgime dittique (aucun effet)
Eviter les produits hpatotoxiques : mdicaments, remdes traditionnels
par les plantes

Forme fulminante :
Ranimation symptomatique
Greffe du foie propose si confusion et facteur V < 30%
Forme chroniques :
ALAT, PCR-ADN, activit ncrotico-inflammatoire (PBH, METAVIR)
Lamivudine, Interfron
Adfovir, Tnofovir, Entcavir
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
Prvention

Mesures dhygine gnrale :
Objets de toilette personnels
Rapports sexuels risque : viter ou prservatifs
Eviter les tatouages, les piercing avec un matriel ayant dj servi

Hygine des soins et de scurit :
Matriel usage unique
Strilisation adquate du matriel rutilisable
Dpistage des porteurs, prvention AES


HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B

Immunoglobulines, la vaccination :
Ig spcifiques anti-HBs. Protection 4-5 semaines
30 ui/kg en IM (0,08ml/kg) si
AES
Nouveau-n dune mre Ag-HBs

Vaccination
Recombinaison gntique partir dAg-HBs purifi
3 inj : J0, M1, M6
Algrie : obligatoire pour le personnel de sant
Enfant (PEV)
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E B
VHC, RNA, Famille des flaviviridae.
6 gnotypes.
Transmission :
Principalement parentrale :
Transfusion (sang non contrl), toxicomanie IV, confection VIH/VHC +
Matriel contamin et mal strilis : dialyse, injections, endoscopie, soins
dentaires, piqre accidentelle, tatouage, piercing, rasage.
Transmission sexuelle et prinatale plus faible
Inconnu : 20 30 %

Distribution mondiale
France 600.000 cas
Maroc 300.000 cas
Algrie
Hpatites aigus (20%) , hpatites chroniques (70%), CHC (60%)
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E C
Clinique
Incubation : silencieuse, 4-12 semaines ( 26 semaines)
Asymptomatique (90 %), dpistage fortuit.
Tableau clinique : idem VHB et VHA, la cytolyse nest pas trs importante
Formes fulminantes : exceptionnelles
Evolution :
Gurison : 15% des cas, 6 mois :
ALAT normales
ARN-VHC ngative.

Chronicit : 85% des cas.
Cirrhose du foie et hpatocarcinome.
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E C
Diagnostic Positif
Srologie : dlai sroconversion tardifs : 12-15 semaines, ou plus
Ac-VHC : ELISA 3G (2 tests)

PCR : Amplification gnique
Si srologie douteuse PCR qualitative (test de confirmation)

Gnotypage
Si traitement envisag, indications thrapeutiques

Charge virale / RT-PCR
PCR quantitative : nb copies ARN
Facteur pronostique de rponse au traitement
Marqueur de suivi
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E C
Traitement
Bilan dvolutivit
ALAT
Charge virale
PBH (score METAVIR) : A0 A4, F0 F4

Moyens
INTERFERON ou pgyl
RIBAVIRINE
Indications
Hpatite aigue
Hpatite chronique : A2 ou F2
Cirrhose compense
Transplant
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E C
VHD, virus ARN

Virus dfectif utilisant lenveloppe du virus B pour se rpliquer

Transmission : voie sanguine

Infection simultane VHB / VHD
Surinfection VHD sur VHB ou une confection

Clinique : aggrave une forme commune
augmente le risque de chronicit.

Diagnostic : Ac-VHD IgM.

HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
H E PAT I T E V I R A L E D E LTA
VHG, TTV

Dcouverts rcemment par la biologie molculaire

Transmission : voie sanguine.

Pouvoir pathogne non encore dfini.
HEPATITES A TRANSMISSION PARENTERALE
A U T R E S H E PAT I T E S