Prévention, Traitement Antirétroviral et

TASP (Treatment as Prevention)

A.SIMON
Hôpital Pitié Salpêtrière
Traitement
 Cycle réplicatif du VIH-1
Entrée

ARN ARN Viral protease

Protéines
Reverse RT
transcriptase
ARN
ARN
ADN
RT

ADN

ADN Provirus
Intégrase
 Traitements ARV disponibles en 2013
Analogues Nucléosidiques de la RT (INRT)

• AZT Rétrovir® Combivir®

• 3TC Epivir®
• Abacavir Ziagen ®
• DDI Videx®
• AZT/3TC/ABC Trizivir®
• Ténofovir
• FTC Viread®
• TNF/FTC/EFV
• TNF/FTC/RPV
• TNF/FTC/ELV/cob Stribild ®
Inhibiteurs Protéase (IP)
kivexa ®
• Lopinavir(+rito) Kaletra®
Truvada®
• Atazanavir Reyataz®
• Tipranavir Aptivus®
Atripla®
Eviplera® • Darunavir Prezista®

Inhibiteurs Nonnucléosidiques
de la RT (INNRT) Inhibiteurs d’entrée
T20 Fuzeon ®
• Névirapine Viramune® Anti CCR5
Maraviroc Celsentri ®
• Efavirenz Sustiva®
• Etravirine Intelence®
• Rilpivirine Eduran

Inhibiteurs d’intégrase
Boosteurs • Raltegravir Isentress ®
• Elvitegravir Stribild ®
• Ritonavir Norvir ®
• Dolutegravir Tivicay®
• Quad cobicistat
Bilan de suivi
Le dépistage des troubles dépressifs peut reposer sur des outils simples, qui en quelques modules
brefs, peuvent aider au diagnostic en particulier de trouble dépressif majeur, anxieux et permettre
d’évaluer le risque suicidaire. Le questionnaire PHQ9 comporte ainsi une dizaine d’items à compléter
par le clinicien avec le patient et l’autoquestionnaire de l’échelle CES-D (score seuil de diagnostic de
dépression de 17 pour les femmes et 23 pour les hommes par exemple) peut être renseigné par la
personne seule.
Prévention
Plan national de lutte contre le
VIH/SIDA et les IST 2010-2014
 une action en direction de l’ensemble de la population
afin de lutter contre la diffusion de l’épidémie. En effet,
traiter, c’est d’abord dépister. Il faut dorénavant banaliser
le dépistage en direction de la population générale, pour
que chacun prenne conscience qu’il peut être concerné :
proposer un test de dépistage à la population générale de 15
à 70 ans indépendamment d’une notion d’exposition à un
risque de contamination par le VIH à l’occasion d’un recours
aux soins notamment chez les médecins généralistes pour
 Une prise en charge individuelle plus précoce
 Une diminution du taux de transmission chez les
personnes traitées
Le constat
 30000 personnes ignorent leur infection à VIH et sont à
l’origine de plus de 2/3 des nouvelles contaminations
 Le traitement antirétroviral réduit considérablement le risque
de transmission
 La prévention combinée en population associe les méthodes
de prévention comportementale, l’élargissement des
indications traditionnelles du dépistage (dépistage large dans
la population générale, ciblé et répété dans les populations à
risque, dépistage communautaire, tests rapides) et le
traitement antirétroviral dans un but de réduction de la
transmission du VIH
en France
Nombres et pourcentages estimés de personnes vivant avec
le VIH dans les différentes étapes de la prise en charge du
VIH aux Etats Unis

100%

80%

62%

41%
36%
28%

> Cascade de soins VIH aux États-Unis (Source: MMWR 2011 N°60)
Opportunités manquées de dépistage
enquête ANRS 2010

 32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH

- 32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH
- 89% consultent annuellement un médecin généraliste
 Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH)
- 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins
- 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une
opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le
soignant)
 Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être
relié au VIH
- 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH
 16

Impact du retard de l'accès aux soins

(au stade de sida ou avec CD4 < 350/mm3)
sur le risque de décès (France, 2003-2009)

Survie à 4 ans selon le stade de la maladie VIH

à l'inclusion dans la cohorte
100 1,2 %
2,4 %
3,9 %
90
12,7 %

80

70
Sida CD4 < 200
60
CD4 200-350 CD4 > 350
50
0 6 12 18 24 30 36 42 48

Temps depuis l'inclusion dans la FHDH (mois)

Patients à risque 19 911 16 943 15 231 11 940 8 876 6 183

Montlahuc C, EACS 2011, Abs. PS8/6

Un nouvel outil pour le dépistage
Rapport d’experts
- La prévention reste de la responsabilité de chacun quel que soit sa
situation vis-à-vis du VIH
- L’outil de référence reste le préservatif
- La prévention doit aujourd’hui être pensée comme l’association
- de méthodes de prévention comportementales
(préservatifs, stratégies de choix des partenaires et des pratiques
sexuelles),
- de stratégies de dépistage et du traitement
antirétroviral (des personnes séropositives, pré et post
exposition).
Elle doit être envisagée de manière globale non seulement
vis à vis du VIH mais aussi des autres IST
- La prévention auprès des personnes séropositives ne se limite pas aux
seules questions de transmission ; elle doit être envisagée dans une
approche de santé sexuelle
Les traitements de la prévention
 Traitement préventif de la transmission
maternofoetale
 Pre Exposure Prophylaxis (PrEP) :
traitement pré-exposition
 Post Exposition Prophylaxis (PEP):
traitement post-exposition
 Treatment AS Prevention (TASP):
traitement comme prévention
Traitement préventif de la
transmission maternofoetale
• Chez une femme vivant avec le VIH, la grossesse doit être considérée à risque nécessitant une prise
en charge multidisciplinaire.
• Un traitement antirétroviral est toujours indiqué pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH
(TME) par un contrôle précoce de la charge virale maternelle, qui doit être indétectable avant et
pendant l’accouchement.
Le risque de TME du VIH-1 est d’autant plus faible que la charge virale maternelle est basse (0,3 %
lorsque la charge virale maternelle à l’accouchement est inférieure à 50 copies/mL) d’autant que la
durée du traitement est longue, et ce indépendamment des antirétroviraux utilisés.
• La césarienne programmée et la perfusion de zidovudine à l’accouchement sont des moyens de
prévention de la TME dont l’efficacité est prouvée lorsque la femme enceinte n’a pas reçu
d’antirétroviraux ou lorsque sa charge virale plasmatique reste élevée ; il apparaît prudent de
recommander la mise en œuvre de ces mesures dès lors que la charge virale dépasse 400 copies/mL.
• Le risque de malformations chez les enfants exposés aux antirétroviraux n’est pas globalement
augmenté ; cependant, les données récentes confirment que la prise d’efavirenz au premier trimestre
est associée à une augmentation du risque de malformations du système nerveux et la prise de
zidovudine à des cardiopathies.
• Le risque que représente pour l’enfant l’exposition aux antirétroviraux reste une préoccupation, y
Compris pour les molécules les plus largement et anciennement prescrites. Une pharmacovigilance
particulière (telle qu’elle est réalisée dans la cohorte nationale EPF) est recommandée pour les
molécules récentes pour lesquelles il n’existe pas ou peu de données (ténofovir, darunavir, raltégravir
et autres INI, maraviroc, étravirine, rilpivirine).
La PrEP
Principe de la prophylaxie préxposition
proposer à des personnes noninfectées par le VIH d’utiliser
des traitements antiréroviraux pour se protéger du risque de
contracter le VIH.
Repose sur la capacité des traitements antiréroviraux à
bloquer les mécanismes infectieux.
Ce type de prophylaxie existe déjà pour certaines maladies
infectieuses et parasitaires comme la tuberculose ou le
paludisme.
Sur la base de plusieurs études soulignant l’efficacité d’un
traitement oral, la Food and Drug Administration a donné une
extension d’autorisation de mise sur le marché à l’association
ténofovir-emtricitabine dans cette indication en juillet 2012.
La PreP
- Rôle crucial de l’observance pour l’efficacité de la PrEP
- Les personnes éligibles à une PrEP sont celles qui sont fortement exposées au
risque de transmission par leur vie sexuelle et qui n’arrivent pas à faire usage
des moyens de prévention classique
- Un des avantages de la PrEP est donc de renforcer le dépistage chez des
personnes à haut risque

- La nécessité avant toute prescription de faire un dépistage de l’infection par le

VIH, et des autres IST
-10 à 20 % des personnes ayant souhaité participer aux essais évaluant
la PrEP ont découvert leur séropositivité lors de la visite de dépistage
- Un des avantages de la PrEP est donc de renforcer le dépistage chez des
personnes à haut risque

- Besoin d’une phase pilote expérimentale

- études
Les principaux essais de PrEP
Essai « iPrEX » : ténofovir-emtricitabine contre placebo par voie orale
chez des HSH à fort risque d’acquisition du VIH
Etats-Unis, Equateur, Afrique du Sud et Thailande,
réduction globale de l’incidence de 44 % (IC : 15-63).
d’autant plus importante que les sujets déclaraient être observants (70
% de réduction) ou que les dosages d’antiretroviraux étaient
détectables (92 % (IC : 40-99) de réduction).
Essai Partners-Prep ténofovir ou ténofovir-emtricitabine contre placebo
par voie orale
chez des personnes hétérosexuelles vivant avec une PVVIH,
Kenya et Ouganda,
réduction globale de l’incidence de 67 % (IC : 44-81) à 75 % (IC : 55-
81) selon les antirétrroviraux utilisés (différence entre les deux bras
ARV non significative) d’autant plus importante que les sujets étaient
observants (86 % (IC : 57-95) ・ 90 % (IC : 56-98) de réduction).
Essai a été arrêté en raison des effets favorables réassignant les
personnes sous placebo à l’un des deux bras d’antir 騁 roviraux.
Les principaux essais de PrEP
Essai TDF2 association ténofovir-emtricitabine contre placebo par
voie orale
chez des femmes et des hommes hétérosexuels séronégatifs
Botswana
réduction globale de l’incidence de 62 % (IC : 21-83).
d’autant plus importante que les sujets étaient observants (78
% (IC : 4-94) de réduction).
Essai Caprisa ténofovir d’utilisation contre placebo par voie vaginale
chez des femmes hétérosexuelles séronégatives en population à
très forte prévalence
Afrique du Sud
réduction globale de l’incidence de 39 % (IC : 6-60).
d’autant plus importante que les sujets étaient observants (54
% (IC : 4-80) de réduction).
Les principaux essais de PrEP
Essai FEM-PrEntreP ténofovir-emtricitabine contre placebo de par voie orale
chez des femmes hétérosexuelles séronégatives en population à très forte
prévalence
Kenya, Afrique du Sud et Tanzanie
interrompu en raison de l’absence d’efficacité de cette PrEP sur le taux
d’incidence.
Essai Voice contre placecebo i) de t 駭 ofovir par voie vaginale, ii) de ténofovir par voie
orale ou iii) d’une association ténofovir-emtricitabine par voie orale
chez des femmes héterosexuelles séronégatives en population à très forte
prévalence
Ouganda, Afrique du Sud et Zimbabwe
interrorompu en raison de l’absence d’efficacitéde ces PrEP sur le taux
d’incidence.
Essai Bangkok Tenofovir Study utilisation quotidienne du ténofovir par voie orale
chez des usagers de drogues injectables en Thailande
réduction globale de l’incidence de 49 % (IC : 10-72).
d’autant plus forte que les personnes étaient observantes, à 74 % (IC : 17-94)
quand les participants avaient du ténofovir détectable dans le sang.
La PEP prévention des AES
Accident d’exposition au sang
 professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires
 contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé, lors d ’une piqûre, une
coupure ou par contact sur une plaie, ou une muqueuse.
=> risque de transmission des virus VIH, VHC et VHB

Relations sexuelles non protégées

 contact des muqueuses buccales, génitales ou rectales avec des sécrétions sexuelles ou
du sang contenant du virus
=> risque de transmission des virus VIH, VHB

Toxicomanie : partage de seringue

=> risque de transmission des virus VIH, VHC et VHB

Ces accidents exposent à un risque de transmission du VIH, mais aussi à des virus
des hépatites B et C, et à d’autres infections sexuellement transmissibles (syphilis,
infections par gonocoque, chlamydia trachomatis).
Risques de transmission après
exposition sanguine
 VIH :
 exposition per-cutanée : 0,32%
 contact muqueux : 0,04%
 VHB :
 exposition per-cutanée : 30%
 contact muqueux : non quantifié mais probablement
élevé
 VHC :
 exposition per-cutanée : 3%
 contact muqueux : non quantifié mais plausible
 Facteurs de gravité :
 blessure profonde, aiguille creuse de gros calibre,
prélèvement veineux ou artériel, charge virale élevée
 AES : Conduite à tenir
1. Soins immédiats :
 nettoyage de la plaie (eau et savon), rinçage, séchage et antisepsie (au moins 5
minutes) avec Dakin ou javel diluée, ou à défaut alcool à 70°, polyvidone iodée
 muqueuse : rinçage abondant immédiat au sérum physiologique ou à l ’eau

2. Évaluation du risque de transmission du VIH

 dépistage du patient « source » avec son accord
 Discuter l’intérêt d ’une prophylaxie antirétrovirale
 médecin senior des urgences ou médecin référent
 circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n° 03/165 du 02 avril 2003

 surveillance biologique sérologique

Le dispositif de prise en charge des accidents d’exposition au VIH, sexuels ou sanguins, Dr C. Jacomet 10/2005
Le traitement
Le traitement postexposition est indiqué pour réduire le risque
d’infection par le VIH après un risque élevé
au plus vite, si possible dans les 4 h et avant 48 h après le
risque,
poursuivi quatre semaines

Pour faciliter l’accès au traitement postexposition, il est

souhaitable :
– de renforcer sa promotion auprès des populations
fortement exposées au risque de transmission ;
– d’offrir la possibilité de prescription aux médecins des
CDAG et CIDDIST
 Les principaux essais

 Étude cas-témoin publiée en 1997

 AZT réduit le risque de transmission du virus VIH de 79%

 Étude chez l’animal (singe) => la prophylaxie est

efficace si :
 traitement précoce : idéalement dans les 4 heures (48
heures max.)
 traitement prolongé : 1 mois

Le dispositif de prise en charge des accidents d’exposition au VIH, sexuels ou sanguins, Dr C. Jacomet 10/2005
 Evaluation de la tolérance de TDF +
AZT/3TC en PEP chez l’homme
Étude française multicentrique dans 7 hopitaux sur 12 mois en 2002
 197 personnes ont reçu l’association AZT/3TC+TDF (30 perdus de vue)
 61 professionnels de santé, 115 pour exposition sexuelle à risque, et 23 pour autres raisons
 Statut sérologique des personnes sources déterminé dans 47% des cas :
 VIH+ chez 23 patients sources
 .
Tolérance évaluée chez 167 patients :
 32 arrêts de traitement pour source testée VIH- ou pour blessure jugée à faible risque.
 24 (12%) arrêts de traitement pour intolérance (pour une durée moyenne de traitement de
10,5 jours)
 111 (56%) des patients ont poursuivi le traitement 28 jours
 avec au moins un EI chez 47% de ces patients (n=52)

 80 patients au total avec EI :

Nausée (87,5%), Asthénie (80%), diarrhée (37,5%), et/ou intolérance cutanée (rash) (6%)
 Aucune séroconversion VIH pendant la durée de l’étude

Tolerabilityt of Post-exposure Prophylaxis of IHV Infection with the Combination of Zidovudine/Lamivudine + Tenofovir, Valle et al. WAIDS 2004
 Evaluation de la tolérance et de l’observance de
TDF + 3TC en PEP chez l’homme en prophylaxie
post contact sexuel à risque
 Résultats :46 patients sur
28 jours
% de patients ayant complété le traitement prescrit % de patients ayant modifié ou arrêté le traitement pour EI
*p<0,05; **p<0,01

Profil de tolérance favorable de TDF+3TC

Taux de suivi du traitement significativement supérieur avec TDF+3TC par rapport à
AZT/3TC
Enhanced tolerability and adherence using Tenofovir DF/3TC for non-occupational post-exposure prophylaxis (NPEP) KH Mayer WAIDS 2004
En résumé : Utilisation de Truvada
 Recommandée parmi les options à préférer par les Recommandations

 Activité antirétrovirale
 En PEP chez le singe
 Dans des études chez l’homme

 Profil de tolérance favorable de TDF démontré dans les études de PEP

chez l’homme

 Profil de tolérance de Truvada significativement supérieur à CBV (étude

934)

 Associations de 2 produits en 1cp / jour avec les plus longues ½ vies

plasmatiques et intracellulaires

 Associé au lopinavir
concept du rôle préventif des traitements antirétroviraux,
« Treatment as Prevention » (« TasP »),
TASP
Le traitement des personnes atteintes (TasP)
- Intérêt collectif : agir sur la dynamique de l’épidémie,
réduire les transmissions
- dépistage (épidémie cachée)
- entrée plus tôt dans le soin (y compris à la demande
des personnes pour des raisons préventives), agir sur
l’observance

- Du point de vue individuel, il s’agit de construire le discours

- sur l’efficacité
- sur son utilisation en complément des autres
méthodes de prévention
- les méthodes de prévention ne sont pas exclusives
les unes des autres mais complémentaires
Exemples d’outils de RDRs…
outil réduction références
du risque
Circoncision - 60 % 3 études
(Afrique)
Préservatif - 80 % Cochrane 2001
[35,4%-94,2%] Weller & Davis-
Beaty
Charge virale - 92 % S. Attia et al
(Haart) >> TasP Aids 2009
Evaluation de la charge virale communautaire
(CVC) et des nouveaux cas d’infection
Evolution de la CVC moyenne et du nombre
de nouvelles infections, 2004-2008
30 000
1 200 CVC moyenne, c/ml
25 000 (p = 0,028)
1 000
20 000 798
800
642 Nouveaux cas d’infection VIH
15 000 523 600  CVC : somme des charges virales
les plus récentes pour l’ensemble
10 000 d’une communauté : dans cette
518 400 étude, 15 512 patients suivis
434 à San Francisco
5 000 200

0 0
2004 2005 2006 2007 2008

• Diminution significative de la CVC et du nombre de nouveaux

cas d’infection VIH sur la période 2004-2008
Das-Douglas M, CROI 2010, Abs. 33
 15,127 personnes VIH + ;
415 couples séro-discordants hétero VIH-1 – 30 mois ; 21.7%
transmission VIH
Tous Homme-Femme Femme-Homme

Pas de transmission si CV « indétectable »

Risque de transmission en fonction de la charge virale

 176

Essai HPTN 052 : essai randomisé de prévention

de la transmission du VIH par le traitement ARV
chez des couples sérodifférents (1)

Couples sérodifférents stables, en bonne santé

sexuellement actifs, CD4 350-550/mm3

Randomisation

Traitement ARV Traitement ARV différé

immédiat (CD4 < 250/mm3)

Critère de jugement principal "transmission"

Nombre de transmissions "intracouple"

Critère de jugement principal clinique

Evénements cliniques OMS de stade 4, tuberculose pulmonaire,
infection bactérienne grave et/ou décès
Cohen M, IAS 2011, Abs. MOAX0102
 177

Essai HPTN 052 : essai randomisé de prévention

de la transmission du VIH par le traitement ARV
chez des couples sérodifférents (2)
10 838 individus
screenés

Principales raison d'exclusion :

3 058 VIH+ mais CD4 hors limites Etats-Unis
2 565 VIH- mais conjoint VIH+ inéligible
308 couples séroconcordants
155 inéligibles du fait de leur vie
sexuelle
Amériques Thailande
278
Inde
Kenya
1 763 couples
(3 526 individus) Malawi
Brésil Asie
randomisés Zimbabwe 531
Botswana

Afrique du Sud Afrique

954
ARV immédiat ARV différé
886 couples 877 couples

Cohen M, IAS 2011, Abs. MOAX0102

 178

Essai HPTN 052 : essai randomisé de prévention

de la transmission du VIH par le traitement ARV
chez des couples sérodifférents (3)

Critère principal transmission

28/04/2011 : le comité de surveillance recommande la diffusion immédiate des résultats

Nombre total de transmission de VIH-1 : 39

Transmissions Autres transmissions :

intracouple : 28 11

• 18/28 (64 %) transmissions proviennent de

participants ayant des CD4 > 350/mm3
ARV ARV
immédiat différé • 23/28 (82 %) transmissions ont été enregistrées en
Afrique sub-saharienne
1 27
• 18/28 (64 %) transmissions ont eu lieu dans le sens
HR : 0,04 ; IC 95 % : 0,01 - 0,27 ; p < 0,001 homme-femme
Cohen M, IAS 2011, Abs. MOAX0102
 183

Essai HPTN 052 : essai randomisé de prévention

de la transmission du VIH par le traitement ARV
chez des couples sérodifférents (8)

ARV immédiat ARV différé

Médiane des CD4/mm au 3

moment
de l'événement clinique n CD4 n CD4

506 340
Total (n = 129) 53 76
(409 - 625) (283 – 418)
Tuberculose 17 518 33 316
Infection bactérienne grave 16 551 11 337
Décès 10 476 13 372
Herpès chronique 3 753 7 413
Pneumonie bactérienne
2 445 2 220
(récidivante)
Candidose oesophagienne 2 301 2 256
Cancer du col de l'utérus 0 - 2 445
Grinsztejn B, IAS 2011, Abs. MOAX0105
 184

Essai HPTN 052 : les enseignements clés

 Un traitement ARV entrepris précocement chez un sujet infecté par le

VIH permet de réduire de 96 % le risque de transmission du VIH à son
conjoint séronégatif
 Le traitement précoce confère également un bénéfice individuel aux
sujets traités
 Diminution de l'incidence des événements cliniques graves
 Diminution de l'incidence des événements cliniques liés au VIH
 Meilleure restauration immunitaire
 Les résultats de cet essai de preuve de concept
 Donnent des arguments en faveur de l'utilisation des ARV comme stratégie
de santé publique pour contenir l'épidémie de VIH/sida
 Donnent des informations pertinentes pour la prise en charge de couples
sérodifférents
 Pourront aider à construire et piloter les essais de stratégies de type
"Treatment as Prevention" et "Test and Treat"
Cohen M, IAS 2011, Abs. MOAX0101-Summary
Conclusion
– le préservatif reste l’outil de base dans toutes les relations avec des nouveaux partenaires et
dans un couple constitué ce d’autant qu’il est également efficace pour la prévention des IST et
des grossesses ;
– une charge virale indétectable (au seuil de détectabilité de 50 copies des techniques
actuellement utilisées en routine) assortie d’une observance parfaite du traitement réduit
nettement le risque de transmission du VIH, mais que ceci n’est pas à ce jour pour les HSH.
Si la charge virale dans les compartiments sexuels est très fortement corrélée à la charge virale
mesurée dans le plasma, elle peut varier en restant à des niveaux faibles selon des facteurs
divers (observance, IST, inflammation).
Toute remontée de la charge virale doit amener à informer sur le risque de transmission et donc
sur l’utilisation systématique du préservatif s’il a été interrompu ;
– le traitement ne protège pas des infections sexuellement transmissibles, ni d’une infection par
le VHC dont la guérison est incertaine, le traitement complexe et très contraignant.
S’agissant des personnes séronégatives ayant pour partenaires sexuels des PVVIH, le TasP
représente pour elles une diminution du risque d’acquisition du VIH, mais comme les PVVIH, elles
doivent être informées de l’efficacité du traitement et de ses limites en soulignant les incertitudes
et en recommandant l’utilisation simultanée des autres moyens préventifs.
La responsabilité de la prévention de la transmission du VIH ne peut reposer sur les seules PVVIH
cela doit forcément être une responsabilité partagée.