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EN OPHTALMOLOGIE
Francoise GRIMMINGER
Cadre de santé
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CHNO 15/20 – Edition du 16/04/17
Cours oph FG /50
S O MM A I R E
I PRESENTATION p 4 à 6
1. Historique
2. Avez-vous eu des cours d’ophtalmologie ?
3. Quelle est votre représentation d’un(e) infirmier (e) D.E en ophtalmologie.
4. Rappel du décret de compétence du 29 juillet 2004
II SCHEMA DE L’ŒIL p 7
V SITUATIONS D’URGENCES p 26 à 30
1. Décollement De Rétine
2. Endophtalmie
3. Glaucome par Fermeture de l’Angle
4. Projections De Produits Toxiques
5. Corps Etranger
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CHNO 15/20 – Edition du 16/04/17
Cours oph FG /50
IX CAS CONCRET p 37
Prise en charge d’un patient présentant un corps étranger
Documents source :
Cours F Bourgoint, Cours V Savoia, Equipe Infirmières
Cours Dr Tuil, Cours Dr Bourcier,
JO N° 183 du 8 aout 2004, page 37087/Législation décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004
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CHNO 15/20 – Edition du 16/04/17
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COURS D’OPHTALMOLOGIE
I. PRESENTATION
A. Historique :
C’est vers la moitié du XIIIème siècle que le roi Louis IX, plus connu sous le nom
de Saint-Louis, fonde la maison des trois cents aveugles, destinées à héberger
300 pensionnaires aveugles (soit quinze vingtaines). En 1330, s’y ajoute une
infirmerie pour soigner les maladies des yeux.
Elle ne met pas que des gouttes !! Nous retrouvons tous les soins qu’elle pratique
dans notre décret de compétences de juillet 2004.
Article10Article R4311-12
" En salle de surveillance post-interventionnelle, il assure les actes relevant des
techniques d’anesthésie citées aux 1º, 2º et 3º et est habilité à la prise en
charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques.."
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JO N° 183 du 8 aout 2004, page 37087/Législation décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004
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CHNO 15/20 – Edition du 16/04/17
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personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en
œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la
participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins
infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de
l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers."
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II. Schéma de l’œil
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III. Définitions des principales pathologies rencontrées en
ophtalmologie
CECITE :
C’est l'état d'une personne privée de la vue.
La cécité est l'un des handicaps les plus redoutés par la population.
CATARACTE :
C’est la première cause de cécité dans le monde.
Son traitement est chirurgical.
La cataracte est l’opacification partielle ou totale du cristallin.
Le signe clinique qui pousse à consulter est la baisse de l’acuité visuelle.
Le vieillissement en est la première cause.
Technique opératoire :
Emusulsification de l’ancien cristallin et pose d’un implant.
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GLAUCOME :
Définition du glaucome:
C’est une altération du nerf optique liée à une hyper pression de l’humeur
aqueuse.
Définition du GFA :
Il s’agit d’une maladie essentiellement biométrique dans laquelle, a partir d’un
certain âge ou sous l’influence de d’un facteur déclenchant, se produit une
fermeture de l’angle irido-cornéen, responsable d’une hypertension oculaire
majeure. La crise est unilatérale, brutale et douloureuse, puis elle se
bilatéralisme (il faut protéger l’œil Adelphe)
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Le GFA est reconnu2 comme troisième position des urgences médicales.
En effet, le GFA est la troisième cause principale de cécité et il affecte 2% de
la population, mais l’incidence d’angle pouvant de fermer est 10 fois supérieure.
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Docteur N. OUNNAS, chef de service des urgences des XV XX
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La physiopathologie du GFA
Deux mécanismes interviennent :
1. le blocage pupillaire : le bord pupillaire de l’iris est accolé à la face
antérieure de l’œil, rendant impossible le passage de l’humeur aqueuse de la
chambre postérieure vers la chambre antérieure. L’humeur aqueuse s’accumule
derrière l’iris qu’elle pousse en avant.
2. le blocage pré trabéculaire : la racine de l’iris vient s’accoler à la
face postérieure de l cornée, juste devant l’angle irido-cornéen, c'est-à-dire
devant le trabéculum et le canal de Schlemm. L’humeur aqueuse ne peut plus
s’évacuer ; il apparaît donc une hypertonie.
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DECOLLEMENT DE RETINE :
La rétine :
Est l’organe sensoriel de la vision, c’est une membrane d’origine neurologique.
Le décollement de rétine :
Il fait souvent suite ou est contemporain d’un décollement du vitré, dont les
signes sont des éclairs lumineux fixes (phosphènes), des mouches volantes
(myodésopsies).
L’apparition d’un voile noir avec une amputation du champ visuel sont les témoins
du soulèvement rétinien.
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NEUROPATHIE OPTIQUE :
Définition :
Affection du nerf optique plus précisément de la portion située à l'intérieur de
l’orbite, à l'origine de troubles de la vue plus ou moins importants.
L'atteinte du nerf optique se fait soit à son origine soit au niveau de la papille.
L'œil est un organe sensoriel récepteur d'images qu’il transmet ensuite au
cerveau. Ainsi, toute pathologie atteignant les voies optiques ou le cerveau est
une source de malvoyance.
Une migraine ophtalmique, un processus tumoral orbitaire ou intracérébral
comprimant les voies optiques, un accident vasculaire ou une sclérose en plaques
peuvent entraver la vision alors même que l'œil est strictement normal.
RETINOPATHIE DIABETIQUE :
Définition :
Rétinopathie due à une hyper glycémie chronique qui entraîne des complications
micro vasculaires touchant l’œil. Il faut 10 ans d’évolution de diabète de type I
pour que les premiers signes visibles apparaissent.
Souvent, chez la personne âgée, c’est la rétinopathie diabétique qui fait
découvrir un diabète de type II.
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DMLA : dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)
Definition :
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Une des principales caractéristiques de la DMLA est l’accumulation dans la partie
centrale de la rétine de petits dépôts de graisse ronds, de couleur blanc-
jaunâtre, appelés drusen.
Ils s’accumulent dans l’épithélium pigmentaire de la rétine, sous la macula, ce qui
entraîne l’amincissement et le dessèchement de celle ci.
Le degré de perte de la vision dépend de la localisation et de l’importance de
l’amincissement de la macula provoqué par les drusen.
Parfois, de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux peuvent se former.
Il est donc important que les personnes atteintes de DMLA sèche fassent
examiner leurs yeux de façon régulière, car la maladie risque d’évoluer en
forme humide ou exsudative.
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La photothérapie dynamique repose sur l’utilisation combinée d’une substance photo-sensibilisante et d’une
irradiation lumineuse. L’irradiation déclenche ensuite une réaction photo-dynamique qui va provoquer un
stress oxydatif entraînant la mort cellulaire.
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RETINITE PIGMENTAIRE :
Definition :
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CHIRURGIE DES PAUPIERES :
La blépharoplastie :
Est l’intervention chirurgicale permettant de traiter le dermatochalasis ou
excès de peau en paupière supérieure, lié au relâchement des tissus. Cette
chirurgie peut concerner les paupières supérieures ou les paupières
inférieures, ainsi que les poches sous les yeux. Cette intervention est le plus
souvent à visée esthétique, parfois à visée fonctionnelle.
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L’ENTROPION :
Le bord libre se retourne vers l’œil et les cils peuvent venir frotter la cornée.
L’ECTROPION :
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LE PTOSIS :
IL est défini comme une chute de la paupière supérieure par impotence plus ou
moins importante du muscle releveur de la paupière supérieure.
STRABISME :
Le strabisme, c’est lorsque les axes visuels des deux yeux ne sont pas orientés
vers le même objet de fixation.
STRABISME CONVERGENT
STRABISME DIVERGENT
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TRAUMATISMES.
Leurs causes sont multiples : corps étrangers, produit toxiques (décape four,
ammoniaque, coups d’ongles…..).
Ils peuvent se traiter par simple traitement local pour des traumatismes simples
à type d’érosion de la cornée (coup d’ongle…), mais peuvent aussi être
responsables de la perte fonctionnelle de nombreux globes oculaires.
Il faut insister sur le rôle à accorder à leur prévention.
Les traumatismes oculaires posent souvent des problèmes médicaux-légaux.
CONJONCTIVITES
Signes fonctionnels :
Œil rouge, indolore avec sensation de « grains de sable »
Acuité visuelle conservée
Hyperhémie conjonctivale (visibilité normale des vaisseaux conjonctivaux)
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PATHOLOGIES CORNEENNES
LA GREFFE DE CORNEE :
Elle consiste à remplacer la cornée pathologique par la cornée saine d’un donneur
décède pour restituer l’acuité visuelle.
Les patients en attente de greffon sont inscrits sur une liste d’attente nationale.
L’intervention se déroule au bloc sous anesthésie générale.
Le traitement post opératoire nécessite l’instillation de collyres anti- rejet
(corticoïdes).
La récupération visuelle est lente et le suivi post op doit se faire à vie.
ABCES DE CORNEE :
Infections de la cornée le plus souvent du à des traumatismes ou au port de
lentille.
ENDOPHTALMIES
Il s'agit d'une infection de l'ensemble des tuniques oculaires d'origine exogène
(par inoculation directe du germe (traumatisme oculaire, chirurgie oculaire voire
ulcération cornéenne) ou endogène (suite à une septicémie, une bactériémie, ou
une endocardite).
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IV. LES SOINS INFIRMIERS EN OPHTALMOLOGIE
Prémédication.
Injection.
Rôle propre :
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2. Les soins techniques spécifiques :
Le frottis conjonctival.
Tous ces soins sont spécifiques à l’ophtalmologie. L’infirmier(e) exécute aussi des
soins de base identiques à tous les lieux d’exercices.
Ex : poser une perfusion etc…
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V. SITUATIONS D'URGENCES
Le CHNO des 15-20 reçoit aux urgences des patients ayant un problème
ophtalmologique, sans traumatisme engageant le pronostic vital.
Le service des urgences est doté d’une infirmière d’accueil et d’orientation. Son
rôle est d’accueillir les consultants, d’effectuer l’entretien d’orientation et de
prioriser ou non les urgences.
1. Décollement De Rétine
Traitement curatif :
Il est faut obtenir une cicatrice solide : rétinopexie, pour que les 2 feuillets
de la rétine (le neuroépithélium, soulevé, et l’épithélium pigmentaire soient
remis en contact) et que l’œil redevienne fonctionnel.
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S’il a reçu du gaz, il devra maintenir une position face vers le sol
(celle-ci est très inconfortable pour les patients ; mais elle est une
condition indispensable pour la réussite du geste chirurgicale.
+ POSITIONNEMENT
2. ENDOPHTALMIE……………………………………………………………………………………….
TRAITEMENTS :
collyres fortifiés, les 48 premières heures, collyres horaires
(ticarcilline, gentamycine, vancomycine)/ selon protocole XV XX
puis 6 à 8 fois par jour selon prescription,
+ antibiothérapie par voie générale (PIPERACILLINE, CIFLOX)
Isolement (précaution contact)
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3. GFA
Pour cela :
1. Réduire l’hyperpression qui règne dans la chambre postérieure et qui
repousse en avant l’angle iridocornéen : il faut donc déshydrater le
globe oculaire et diminuer la sécrétion de l’humeur aqueuse.
Cette étape est obtenue avec un traitement par voie générale :
Diamox (selon prescription)
Mannitol(selon prescription)
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Si l’iridotomie au laser est décidée en urgence par l’ophtalmologiste, l’infirmière
prépare le matériel nécessaire (verre d’iridotomie, goniosol).
5. CORPS ETRANGER
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Conduite IDE à tenir :
Ne pas appuyer sur l’oeil
Bilan pré opératoire
Laisser le patient à jeun
Démarrer l’Antibiothérapie prescrite
SAT VAT
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VI PREPARATION D’UN PATIENT A UNE INTERVENTION
CHIRURGICALE
A. Le jour de l’arrivée
Accueil du patient :
Constitution d’un dossier de soins infirmiers + feuille de
température + plan de soins guide.
Vérification et préparation du dossier médical (bilan pré-
opératoire, ECG et examens suivant pathologie associée
ex : si patient diabétique), ordonnance du patient, carte
de calcul d'implant.
Pour les mineurs et personne sous tutelle : autorisation
d’opérer signée d’un des parents ou du tuteur légal. Elle
doit être renouvelée à chaque hospitalisation.
Expliquer le déroulement de la journée opératoire.
Évaluer les connaissances du patient par rapport à la
nature de son intervention.
Évaluer sa capacité à s’instiller les collyres.
Préparation du patient :
Douche ou bain (protocole hygiène : Bétadine®).
Capiluve.
Vérifier si vernis à ongles.
Rappel des recommandations (boire, manger, fumer).
B. Le jour de l’intervention
Retour du bloc :
Accueillir et installer le patient avec le brancardier.
Observer son état général : conscience.
Prendre les constantes (cf. surveillance post-op).
Exécuter les prescriptions médicales.
Surveillance locale.
Évaluer la douleur.
C. Le lendemain de l’intervention :
D. La sortie
Lors de la survenue d’une déficience visuelle, le sujet doit modifier son image de
soi pour y intégrer la baisse visuelle nouvelle et en retrancher les domaines
d’efficacité et d’autonomie atteints par la déficience. Ce mécanisme
psychologique est le travail de deuil qui peut se décomposer schématiquement en
trois phases : dénégation – dépression – réaction.
La dénégation
C’est la phase initiale de l’intégration de la déficience nouvelle. Le sujet va
mobiliser son énergie pour repousser l’évidence, rejeter cette réalité
angoissante. Certains chercheront par la pratique d’activités à risque à se
prouver le peu d’importance de l’atteinte visuelle. D’autres banaliseront la perte
en limitant leur autonomie mais trouveront des raisons pour le faire, les plus
éloignées possible de l’atteinte visuelle.
La phase dépressive
C’est la phase qui s’installe progressivement, où la part de la conscience de la
perte l’emporte sur la dénégation : atteinte de l’humeur (pessimisme,
découragement), inhibition (perte de l’élan vital, perte des initiatives, isolement
social), anxiété, et éventuellement troubles somatiques (fatigue, troubles du
sommeil…..). Le sujet intériorise ce qui lui est arrivé, c’est son image de soi qui
est atteinte, l’image qu’il se fait de ses capacités d’aimer et d’être aimé, d’oser
et d’agir avec ce handicap.
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La réaction
C’est l’aboutissement du travail de deuil. Le sujet parvient à intégrer le handicap
dans l’ensemble de ses capacités et limites personnelles, il se constitue une
nouvelle image de soi, intégrant le handicap sans pourtant s’y réduire.
En résumé :
1. Le deuil pathologique
Ce travail devient pathologique si se rencontrent un ou plusieurs de ces trois
facteurs :
Stagnation dans une phase de dénégation qui peut aller jusqu’au déni de
la réalité (psychose, bouffée délirante, confusion). Plus généralement
se produit un rétrécissement du champ d’activités, d’intérêts et de
relations qui évite au sujet d’éprouver ses limites liées au handicap.
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Donner au sujet le droit de ne pas commencer une prise en charge
immédiatement, le droit de prendre son temps pour que les
évolutions psychologiques se fassent.
Conclusion :
Il est possible d’aider les sujets qui ont à vivre une baisse ou perte de leur vision.
Il faut pour cela être capable de parler vrai, de réintroduire du temps dans les
situations d’urgence et de donner le droit à l’expression de la souffrance.
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VIII. EVALUATION
QUESTIONS
1) Définition de : la cataracte ; glaucome et décollement de rétine.
2) Déroulement du soin : Instillation de collyres.
3) Citer les 5 principaux types de collyres et brièvement leurs utilisations.
4) Décrire la préparation d’un patient avant le bloc opératoire.
REPONSES
1) Définition de : la cataracte ; glaucome et décollement de rétine.
Cf. cours
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IX.CAS CONCRET
Vous avez en charge Monsieur Y, 35 ans, marié, père de deux enfants. Son
épouse ne travaille pas, lui-même est ouvrier spécialisé dans le bâtiment. C’est un
homme sportif, qui aime lire des magazines spécialisés sur l’automobile.
En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte
et sur vos connaissances en psychologie, physiologie, pathologie, sociologie, …
quels problèmes réels et/ou potentiels dégagez vous ce jour ?
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X.CORRECTION DU CAS CONCRET
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administratives qu’il aura à faire, et les papiers qu’il aura à
fournir.
Déni : Il espère que le chirurgien se trompe sur le pronostic visuel, puisque
désormais il n’a plus ce « corps étranger », il veut reprendre son travail
rapidement.
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XI. LES PRINCIPAUX COLLYRES ET LEUR INSTILLATION
On utilise de plus en plus des ophtadoses pas mesure d’hygiène.
Les mydriatiques
Atropine ( CI : glaucome, adénome prostatique)
Néosynéphrine
Mydriaticum
Tropicamide
Skiacol (enfants)
Les myotiques
Pilocarpine
Les antibiotiques
Chibroxine
Rifamycine
Tobrex
Ciloxan
Les anesthésiants
Tétracaine
Novésine
Les anti-glaucomateux
Xalatan
Alphagan
Pilocarpine
Trusopt
Timoptol (CI : arythmie cardiaque, asthme car bêta-
bloquant)
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Les collyres fortifiés
Ils sont fabriqués par la pharmacie des XV XX et sont destinés
aux traitements des enophtalmies et des abcès de cornée. Ils
doivent être conservés au réfrigérateur ou dans une boite
isotherme et des glaçons qui sont changés régulièrement (dans
la chambre du patient). Leur stabilité n’est que de quelques
jours ‘de 3 à 5 jours)
Définition
Le collyre est un produit liquide, médicamenteux, stérile destiné à l’instillation
oculaire. Il est versé goutte à goutte dans le cul-de-sac conjonctival.
La pommade est un corps gras, médicamenteux, destiné à une application
oculaire. Elle est déposée dans le cul-de-sac conjonctival.
Ces deux produits agissent soit par contact direct avec les tissus oculaires et
conjonctivaux, soit par pénétration intra-oculaire.
Objectif
Administrer, sur prescription médicale, un produit médicamenteux dans l’œil de
façon aseptique et efficace.
Personnes habilitées
L’infirmière selon le décret des actes professionnels infirmiers du 29 juillet
2004.
Indications
Thérapeutique.
Prophylactique.
Diagnostique.
Matériel
Plateau.
Compresses stériles seulement pour le premier pansement postopératoire.
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Rondelles oculaires si nécessaire.
Sparadrap (en cas d’allergie, prendre du sparadrap hypo-allergénique).
Sac à déchets.
Sérum physiologique en monodose.
Flacon de collyre et/ou pommade.
Préparation du patient
Eduquer le patient et/ou son entourage sur :
o La nature des collyres et/ou pommades.
o Leur mode de conservation.
o Leur rythme d’administration.
o L’instillation des collyres ou l’application des pommades de façon
aseptique.
Solliciter la coopération du patient.
Prévenir le patient des horaires du soin.
Déroulement du soin
Se laver les mains.
Préparer le matériel.
Allonger le patient ou lui demander de mettre la tète en arrière.
Enlever la rondelle oculaire si elle encore en place.
Se laver les mains.
Déboucher les collyres un par un : poser le bouchon à l’endroit sur une
compresse stérile.
Nettoyer l’œil et ses annexes au sérum physiologique.
Tirer légèrement la paupière inférieure vers le bas en prenant appui sur
l’os maxillaire supérieur sans appuyer sur l’orbite. Le patient doit garder
l’œil ouvert. Si la paupière supérieure ou les cils font obstacle, tirer la
paupière supérieure vers le haut.
Instiller les gouttes de chacun des collyres l’un après l’autre dans le cul-
de-sac conjonctival en tenant le flacon ou le tube à 1 cm de l’œil afin
d’éviter tout contact avec les cils ou la cornée.
Faire ouvrir, puis fermer l’œil plusieurs fois après l’application de la
pommade afin qu’elle se répande sur la surface de l’œil.
Essuyer le surplus de produit avec une compresse sèche sans frotter l’œil.
Mettre une rondelle oculaire suivant la prescription.
Noter la date d’ouverture du collyre et le nom du malade sur le flacon ainsi
que sur le tube de pommade et vérifier son mode de conservation.
Ranger le matériel.
Se laver les mains.
Noter les soins sur le dossier de soins.
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Surveillance
Observer l’état de l’œil :
o Douleur.
o Rougeur.
o Larmoiement.
o Secrétions sales.
o Dilatation pupillaire.
o Acuité visuelle.
Noter sur le dossier de soins et signaler au médecin toutes modifications
de l’aspect oculaire.
Un collyre est un médicament ; ne pas banaliser son application.
Vérifier la date de péremption du collyre et de la pommade, leur mode de
conservation.
Durée de conservation d’un collyre entamé : 15 jours, et d’une pommade : 1
mois.
Privilégier les collyres monodoses.
Individualiser par patient le collyre et/ou la pommade.
OCT :
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Microscope en mode HRT2 :
Echographie UBM :
L'UBM permet de visualiser l'angle entre l'iris et la cornée, ainsi qu'un repère
essentiel : l'éperon scléral. Il devient possible d'apprécier l'épaisseur de l'iris ainsi
que son type d'insertion. Il existe une très grande variabilité des angles.
C'est la seule technique permettant d'examiner la zone des procès ciliaires. En cas
d'angle étroit, il est possible d'apprécier le risque de blocage pupillaire en
comparant la morphologie de l'angle en lumière et dans l'obscurité, en visualisant le
bombement de l'iris en avant et l'approfondissement de la chambre postérieure
avec la fermeture de l'angle par la dilatation pupillaire. La mesure de la profondeur
de la chambre antérieure est possible avec des repères très précis.
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XIV. MALVOYANCE ET CECITE/CLASSIFICATION SELON
L’OMS
Selon la classification de l’OMS les personnes mal voyantes ont une vision
binoculaire corrigée comprise entre 1/10 et 3/10.
Quelques exemples :
→ Tout percevoir, mais de façon très floue = si tout est « aperçu » rien n’est
vraiment « distingué » ;
Il est aussi difficile d’exécuter des taches demandant des
perceptions de détails (lire, écrire) que d’apprécier le relief du sol, la distance
d’un obstacle.
Nous sommes parfois désemparés par cette rencontre : comment leur parler,
comment les accompagner ?
B. Communiquer
Il faut « sourire » avec sa voix, avec des gestes et des comportements adaptés :
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C. Donner des repères temporo-spatiaux
Pour indiquer un siège, placer sa main sur le dossier ou le bras du siège, la
personne pourra alors s’asseoir seule.
D. Faciliter le quotidien
En service d’hospitalisation, se reporter au recueil de données / habitude de
vie.
Repas :
Décrire le menu,
Préciser la place des éléments : verre, couverts, …
E. Accompagner
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