Assur’ Santé

Multirisque Santé individuelle

Conditions Générales
 Conditions Générales

Préambule
Le présent contrat d’assurance est régi par la loi n° 17-99 portant code
des assurances et par ses textes d’application. Il est composé des
éléments suivants :

• Les Conditions Générales : les Dispositions Communes et les

Conventions Spéciales ;
• Les Conditions Particulières.
Le présent contrat a pour objet de couvrir les garanties ci-après :

1. Décès - Invalidité - Maladies Redoutées (DIMR) ;

2. Soins de Santé de Base ;
3. Soins de Santé Complémentaires.

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 Assur’ Santé
DÉFINITIONS 4
DISPOSITIONS COMMUNES 5
Article 1 : Bases juridiques 5
Article 2 : Objet du contrat 5
Article 3 : Conditions de souscription 5
Article 4 : A
 dmission dans l’assurance-
Formalités médicales 5
Article 5 : P
 rise d’effet du contrat - Entrée 6
en vigueur des garanties - Délais
de carence Article 30 : Accord préalable 18
Article 6 : Certificat de garantie 6
Article 7 : Formalités
 à accomplir en cas 6
d
 e mariage ou de naissance en cours de
contrat Article 34 : Délai de remise des pièces 19
Article 8 : Durée - Renouvellement 6
Article 9 : Résiliation et cessation des garanties 6
Article 10 : Conséquence de la cessation de garantie 7
Article 11 : Prime d’assurance 7
Article 12 : Revalorisation des garanties et des primes 8
Article 13 : Contrôle - Expertise 8
Article 14 : Nullité du contrat 8
Article 15 : Risques exclus 8
Article 16 : Secret professionnel 9
Article 17 : Prescription 9
Article 18 : Arbitrage 9
Article 19 : retrait d’agrément 9
Article 20 : Subrogation 9
CONVENTIONS SPÉCIALES 10
CHAPITRE I.
GARANTIE DÉCÈS - INVALIDITÉ - MALADIES REDOUTÉES 10
Article 21 : Définition de la garantie, 10
prise d’effet et délai de carence Article 49 : Libre choix 22
Article 22 : Etendue territoriale 13
Article 23 : Cessation des garanties 13
Sommaire
Article 24 : Conséquence de la cessation de garantie 13
Article 25 : Formalités à remplir en cas de sinistre 13
CHAPITRE II 14
GARANTIE SOINS DE SANTÉ DE BASE
Article 26 : Définition des garanties 14
Article 27 : Tableau des prestations 14
Article 28 : B
 arème maximal des principaux actes 16
médicaux et d’imagerie médicale
Article 29 : Exclusions spécifiques 17
Article 31 : Etendue territoriale 18
Article 32 : Obligations de l’Assuré en cas de sinistre 18
Article 33 : Pièces à fournir par l’Assuré 18
Article 35 : Libre choix 19
Article 36 : Cessation des garanties 19
Article 37 : Conséquence de la cessation de garantie 19
Article 38 : Subrogation 19
CHAPITRE III.
GARANTIE SOINS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRES 19
Article 39 : Définition des garanties 19
Article 40 : Prestations garanties 19
Article 41 : L imite de garantie et taux de 20
remboursement
Article 42 : E ntrée en vigueur des garanties 20
Délais de carence
Article 43 : Accord préalable 20
Article 44 : Etendue territoriale 20
Article 45 : Exclusions spécifiques 20
Article 46 : Obligations de l’Assuré en cas de sinistre 21
Article 47 : Pièces à fournir par l’Assuré 21
Article 48 : Délai de remise des pièces 21
Article 50 : Cessation des garanties 22
Article 51 : Subrogation 22
 Définitions
Pour l’interprétation et l’application du présent contrat,
on entend par :
Accident : Toute atteinte corporelle, non intentionnelle
de la part de l’Assuré et provenant de l’action soudaine
d’une cause extérieure.
Assuré : La ou les personnes garantie(s) par le contrat et
désignée(s) aux Conditions Particulières, comprenant :
• L ’Assuré principal (obligatoire) bénéficiant de toutes les
garanties couvertes par le présent contrat ;
• L e conjoint (facultatif ) bénéficiant obligatoirement
des garanties Soins de Santé de Base et Soins de Santé
Complémentaires et pouvant bénéficier également de
la garantie Décès-Invalidité- Maladies Redoutées ;
• L es enfants à la charge de l’Assuré principal (facultatifs),
âgés de moins de 21 ans ou 25 ans s’ils poursuivent leurs
études, bénéficiant obligatoirement des garanties Soins
de Santé de Base et Soins de Santé Complémentaires
et ne pouvant pas bénéficier de la garantie Décès -
Invalidité - Maladies Redoutées.
Assureur : SAHAM Assurance, 216, boulevard Zerktouni,
Casablanca.
Ayants-droit : Personnes figurant sur l’acte d’hérédité
du défunt, bénéficiant du capital décès en cas de non
désignation des bénéficiaires dans les Conditions
Particulières.
Bénéficiaires : Toute personne désignée aux Conditions
Particulières pour bénéficier des indemnités dues en cas
de décès.
4 Conditions Générales / Assur’ Santé
Délai de carence : Durée déterminée par l’Assureur qui
court à partir de la date d’effet figurant sur les Conditions
Particulières pendant laquelle certaines prestations ne
sont pas couvertes.
Date d’effet du contrat : Date à partir de laquelle la
police d’assurance prend effet. Cette date est précisée
par l’Assureur sur les Conditions Particulières.
Date d’entrée en vigueur des garanties : Date de
début de prise en charge des prestations garanties
par l’Assureur, après épuisement des délais de carence
mentionnés dans les Conditions Générales.
Franchise : Somme qui, dans le règlement d’un sinistre,
reste toujours à la charge de l’Assuré.
Hospitalisation : Séjour d’au moins une nuit dans un
établissement hospitalier public ou privé agréé par
le Ministère de la Santé Publique, sous la surveillance
permanente d’un personnel médical dirigé par un
médecin.
Sinistre : Survenance de l’événement assuré au titre du
contrat mettant en jeu une ou plusieurs garanties.
Souscripteur : Personne morale ou physique qui
contracte une assurance pour son propre compte ou
pour le compte d’autrui et qui, de ce fait, s’engage envers
l’Assureur pour le paiement de la prime.
Subrogation : Substitution de l’Assureur dans les droits
et actions de l’Assuré en contrepartie du paiement de
l’indemnité.
 Dispositions communes
Article 1
Bases juridiques
Le présent contrat est conclu entre :
•
D’une part, le Souscripteur, désigné aux Conditions
Particulières ;
•
D’autre part, l’Assureur, SAHAM Assurance, 216 Bd
Zerktouni, Casablanca.
Les droits découlant du présent contrat sont incessibles
et insaisissables.
Article 2
Objet du contrat
Le présent contrat comporte les garanties suivantes :
2.1. Décès - Invalidité - Maladies Redoutées (DIMR)
Cette garantie a pour objet le versement du capital
garanti fixé aux Conditions Particulières :
• Aux bénéficiaires désignés, ou à défaut de désignation,
aux ayants-droit de l’Assuré en cas de décès ;
• A l’Assuré en cas d’invalidité permanente et totale dans
les conditions définies au chapitre I des Conventions
Spéciales ;
•
A l’Assuré en cas d’atteinte par l’une des maladies
redoutées définies au chapitre I des Conventions
Spéciales.
Cette garantie est obligatoire pour l’Assuré principal, elle
est facultative pour le conjoint et exclue pour les enfants.
En aucun cas, il ne peut y avoir cumul entre le capital
défini au titre de la garantie Maladies Redoutées et
celui de la garantie Décès ou de la garantie Invalidité
Permanente et Totale.
2.2. Soins de Santé de Base
Cette garantie a pour objet le remboursement des frais
médicaux, pharmaceutiques, d’hospitalisations médicales
ou chirurgicales engagés par l’Assuré principal et/ou par
les personnes de sa famille à charge, dans les limites et
conditions définies au chapitre II des Conventions Spéciales.
Cette garantie est obligatoire pour l’ensemble des
Assurés.
2.3. Soins de Santé Complémentaires
Cette garantie a pour objet le remboursement des
frais médicaux, pharmaceutiques, d’hospitalisations
médicales ou chirurgicales engagés par l’Assuré principal
et/ou par les personnes de sa famille à charge, dans
les limites et conditions définies au chapitre III des
Conventions Spéciales après épuisement du plafond
prévu par la garantie Soins de Santé de Base.
Cette garantie est obligatoire pour l’ensemble des
Assurés.
Article 3
Conditions de souscription
L’Assuré principal doit, à la date de souscription :
• Etre âgé de plus de 18 ans et de moins de 60 ans ;
• Etre en bon état de santé ;
• Ne pas être atteint d’une incapacité.
Les personnes qui peuvent avoir la qualité d’Assuré au
titre de ce contrat sont :
• Le conjoint (ou les conjoints) de l’Assuré principal à
condition qu’il soit âgé de moins de 60 ans au moment
de la souscription ;
• Les enfants de l’Assuré âgés, au moment de la
souscription, de moins de 21 ans ou de moins de 25 ans
s’ils poursuivent leurs études.
Ces personnes doivent, également, répondre aux
conditions suivantes :
• Etre en bon état de santé ;
• Ne pas être atteintes d’une incapacité.
Article 4
Admission dans l’assurance - Formalités médicales
Pour être admise aux bénéfices de l’assurance, toute
personne respectant les conditions de souscription
définies à l’article 3 du présent contrat, doit dûment
renseigner les Conditions Particulières et le questionnaire
médical, les signer et les transmettre à l’Assureur.
L’admission est subordonnée à l’acceptation de l’Assureur,
qui peut, à l’étude du questionnaire médical :
• Accepter ou refuser le risque ;
• Accepter le risque avec des exclusions particulières ;
• Demander une visite médicale à l’Assuré auprès du
médecin-conseil désigné par l’Assureur ;
• Demander une surprime.
La garantie ne prend effet qu’après acceptation de l’Assureur.
Conditions Générales / Assur’ Santé 5
 Il reste entendu que toutes les informations portées
par le Souscripteur et/ou les Assurés sur les Conditions
Particulières ou sur le questionnaire médical sont opposables
à l’ensemble des Assurés.
L’Assureur fonde ses engagements sur la foi des déclarations
écrites de l’Assuré, présumées exactes et sincères. En
conséquence, toute omission volontaire, dissimulation,
indication fausse ou incomplète de l’Assuré, au niveau
de ces documents, est passible des sanctions prévues
par les lois en vigueur et notamment par les articles 30,
31 et 94 de la loi n°17-99 portant code des assurances.
Article 5
Prise d’effet du contrat - Entrée en vigueur
des garanties - Délais de carence
Le contrat prend effet à la date indiquée aux Conditions
Particulières et après règlement de la première prime.
Les garanties souscrites entrent en vigueur après un
délai de carence général de 30 jours fixé pour l’ensemble
des garanties.
Certaines prestations expressément prévues aux conventions
spéciales et aux Conditions Particulières ne sont prises en
charge qu’à l’expiration des délais de carence spécifiques
correspondants.
Le délai de carence n’est pas applicable en cas d’accident.
Les délais de carence ne commencent à courir qu’à
compter de la date de la prise d’effet du contrat telle
que précisée aux Conditions Particulières.
N’ouvrent pas droit au remboursement, les frais et
indemnités consécutifs aux maladies ou accidents
antérieurs à la date d’effet du contrat.
Article 6
Certificat de garantie
L’Assureur délivre à l’Assuré principal un certificat de garantie
sur lequel sont indiqués les garanties souscrites, le capital
assuré, la date d’effet, les conditions d’acceptation et les
bénéficiaires.
Article 7
Formalités à accomplir en cas de mariage ou
de naissance en cours de contrat
• En cas de mariage de l’Assuré principal, ce dernier doit
remplir, signer et transmettre à l’Assureur, dans un délai
maximum de trois mois à compter de la date de mariage,
un avenant modificatif avec, à l’appui, un questionnaire
6 Conditions Générales / Assur’ Santé
médical dûment rempli et signé par le conjoint, accompagné
d’une copie de l’acte de mariage, datée de moins de trois
mois. Dans ce cas, le conjoint est pris en charge à partir
de la date de mariage.
• En cas de naissance d’un enfant de l’Assuré principal, ce
dernier doit remplir, signer et transmettre à l’Assureur
un avenant modificatif accompagné de l’extrait d’acte
de naissance du nouveau né, dans un délai maximum
d’un mois à partir de la date de naissance du nouveau
né. Dans ce cas, l’enfant est pris en charge à partir de la
date de naissance.
Dans le cas où les délais susmentionnés ne sont pas respectés,
la garantie prend effet le 1er jour du mois suivant la date
de réception, chez l’Assureur, de l’avenant modificatif
dûment renseigné.
Article 8
Durée - Renouvellement
Le présent contrat prend effet dès sa signature par les deux
parties et au plus tôt à la date indiquée aux Conditions
Particulières. Il expire le 31 Décembre suivant sa date d’effet
et se renouvelle, par tacite reconduction, le premier Janvier
de chaque année, pour des périodes successives d’un an,
sauf dénonciation de l’une des parties exprimée par lettre
recommandée au plus tard le 30 Septembre précédant la
date du prochain renouvellement.
Article 9
Résiliation et cessation des garanties
9.1. Cas de résiliation du contrat
Le contrat est résilié ou peut l’être dans les cas ci-après :
• Résiliation à la demande du souscripteur :
- En cas de disparition de circonstances aggravant les
risques assurés mentionnés aux Conditions Particulières,
si l’Assureur refuse de réduire la prime en conséquence
(Article 25 de la loi n° 17-99 portant code des assurances) ;
- En cas de résiliation après sinistre, par l’Assureur, d’un
autre contrat du Souscripteur (Article 26 de la loi n° 17-99
portant code des assurances).
• Résiliation à la demande de l’Assureur :
- En cas de non-paiement des primes (Article 21 de la loi
n° 17-99 portant code des assurances) ;
- En cas d’aggravation des risques par le fait ou sans le fait
de l’Assuré (Article 24 de la loi n° 17-99 portant code des
assurances) ;
- Avant sinistre, en cas d’omission ou d’inexactitude dans
la déclaration des risques soit à la souscription, soit en
cours de contrat (Article 31 de la loi n° 17-99 portant code
des assurances).
• Résiliation de plein droit :
- En cas de retrait de l’agrément de l’Assureur, le contrat est
résilié de plein droit dès le 20ème jour à midi, à compter
de la publication au bulletin officiel de l’acte administratif
prononçant le retrait (Article 267 de la loi n° 17-99 portant
code des assurances) ;
- En cas de liquidation judiciaire de l’Assureur (Article 27
de la loi n° 17-99 portant code des assurances) ;
- Après règlement du capital décès ou invalidité permanente
et totale.
Lorsque le Souscripteur a la faculté de résilier le contrat,
il peut le faire à son choix et nonobstant toute clause
contraire, soit par une déclaration faite contre récépissé
au siège social de l’Assureur, soit par acte extrajudiciaire,
soit par lettre recommandée, soit par tout moyen indiqué
dans le contrat.
Lorsque l’Assureur a la faculté de résilier le contrat, il peut
le faire, par lettre recommandée, au dernier domicile du
Souscripteur connu de l’Assureur.
9.2. Cessation des garanties
Outre les cas de cessation prévus pour chaque garantie, les
garanties du présent contrat cessent de plein droit dans
les conditions suivantes :
• A la date où l’Assuré atteint l’âge limite fixé aux Conditions
Particulières. En cas de date de naissance présumée d’un
Assuré, il est convenu de prendre comme référence le 30
juin de l’année de naissance ;
• A la date de résiliation du contrat par l’une des parties ;
• Lorsque la prime n’a pas été payée ;
• En cas de fraude.
Les garanties cessent pour les autres Assurés à la date de
cessation de celle de l’Assuré principal.
Article 10
Conséquence de la cessation de garantie
En cas de cessation de la garantie, l’Assureur est déchargé
de toute obligation pour les frais engagés postérieurement
à la date de cette cessation, même s’ils résultent de
maladie, infirmité ou accident constatés ou existants
avant ladite date.
En cas de résiliation pour fraude, l’Assureur est déchargé de
toute obligation pour les dossiers reçus postérieurement
à la date de résiliation.
Article 11
Prime d’assurance
11.1. Paiement de la prime d’assurance
La prime annuelle est payable d’avance. Elle peut
être fractionnée semestriellement, moyennant une
majoration de 3%.
Lorsqu’un Assuré est admis à bénéficier des garanties
au cours d’une année d’assurance, il devra s’acquitter
d’un prorata de prime correspondant au nombre de
mois entiers à courir depuis la date d’effet jusqu’au 31
décembre de l’année en cours, étant entendu que tout
mois entamé est entièrement dû.
11.2. Non-paiement de la prime d’assurance
A défaut de paiement d’une prime dans les dix (10) jours
de son échéance et indépendamment du droit pour
l’Assureur de poursuivre l’exécution du contrat en justice,
celui-ci peut suspendre la garantie vingt (20) jours après
la mise en demeure du Souscripteur. La mise en demeure
qui rend en tout cas la prime portable résulte de l’envoi
d’une lettre recommandée adressée au Souscripteur à
son dernier domicile, connu de l’Assureur. La lettre doit
indiquer expressément qu’elle est envoyée à titre de mise
en demeure, rappeler le montant, la date d’échéance de
la prime et reproduire l’article 21 de la loi n° 17-99 portant
Code des Assurances.
Lorsque la mise en demeure est adressée en dehors
du Maroc, le délai de vingt jours mentionné ci-dessus
est doublé. La lettre de mise en demeure doit être
accompagnée par un avis de réception.
L’Assureur a le droit de résilier le contrat dix (10) jours après
l’expiration du délai de vingt (20) jours mentionné ci-dessus,
cette résiliation qui doit être notifiée au Souscripteur prend
effet à l’expiration du 30ème jour de la date d’envoi de
la lettre de mise en demeure. Toutefois, lorsque la lettre
de mise en demeure est adressée en dehors du Maroc, la
résiliation ne prend effet qu’à l’expiration du 50ème jour de
la date d’envoi de ladite lettre.
Conditions Générales / Assur’ Santé 7
 Le contrat non résilié reprend, pour l’avenir, ses effets à
midi du lendemain du jour où ont été payées à l’Assureur
ou au mandataire désigné par lui, la prime arriérée ou en
cas de fractionnement de la prime annuelle, les fractions
de prime ayant fait l’objet de la mise en demeure ainsi
que celles venues à échéance pendant la période de
suspension majorées, éventuellement des frais de
poursuite et de recouvrement (Articles 21, 22 et 23 de la
loi n° 17-99 portant Code des Assurances).
Article 12
Revalorisation des garanties et des primes
La prime et les garanties peuvent être révisées par
l’Assureur en fonction des résultats. Toute modification
de garanties ou de prime sera notifiée au Souscripteur
par lettre recommandée au moins 90 jours avant la date
de renouvellement de l’adhésion pour prendre effet à
cette date.
La prime sera également révisée en fonction de l’âge de
l’assuré.
A défaut d’acceptation par écrit, par le Souscripteur, la
garantie de l’Assureur cesse de plein droit à l’échéance
contractuelle.
Article 13
Contrôle - Expertise
L’Assureur se réserve le droit de faire examiner par un
médecin de son choix et à ses frais, la personne soignée.
Sous peine de déchéance, les médecins et représentants
de l’Assureur devront avoir libre accès auprès de l’Assuré
afin de contrôler son état de santé. L’Assuré peut exiger
que son médecin traitant assiste à cet examen.
En cas de contre-visite, l’Assuré doit impérativement
se soumettre à cet examen sous peine des sanctions
prévues par la loi n° 17-99 portant code des assurances.
Article 14
Nullité du contrat
En cas de réticence ou de fausse déclaration
intentionnelle de la part du Souscripteur et/ou
8 Conditions Générales / Assur’ Santé
de l’Assuré, quand cette réticence ou cette fausse
déclaration change l’objet du risque ou en diminue
l’opinion pour l’Assureur, alors même que le risque
omis ou dénaturé par le Souscripteur et/ou l’Assuré a
été sans influence sur le sinistre, le contrat d’assurance
est nul.
Les primes payées demeurent acquises à l’Assureur qui
a droit au paiement de toutes les primes échues à titre
de dommages et intérêts.
L’omission ou la déclaration inexacte du Souscripteur
et/ou de l’Assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie
n’entraîne pas la nullité de l’assurance.
Si ladite omission ou déclaration inexacte est
constatée avant tout sinistre, l’Assureur a le droit, soit
de maintenir le contrat moyennant une augmentation
de prime acceptée par le Souscripteur, soit de résilier
le contrat dix (10) jours après notification adressée au
Souscripteur par lettre recommandée, en restituant la
portion de prime payée pour le temps où l’assurance
ne court plus.
Dans le cas où la constatation n’a eu lieu qu’après le
sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux
de prime payé par rapport au taux de prime qui aurait
été dû, si les risques avaient été complètement et
exactement déclarés.
L’Assureur se réserve la possibilité, en cas de règlement
de prestations indues, d’en récupérer le montant, soit
auprès du Souscripteur, soit directement auprès de
l’Assuré par toute voie légale.
Article 15
Risques exclus
Outre les exclusions spécifiques à chaque garantie,
sont exclus du présent contrat, les frais :
• Consécutifs aux maladies ou accidents survenus suite
à la participation active de l’Assuré à des émeutes,
mouvements populaires, grèves, actes de terrorisme,
attentats, sabotages ;
• Consécutifs à la participation de l’Assuré à un duel ou
à une rixe sauf cas de légitime défense ;
• Résultant de la guerre civile ou étrangère, actes
d’hostilité, insurrection, révolution, rébellion;
• Consécutifs aux maladies ou accidents survenus à
l’Assuré pendant son service militaire ou pendant des
périodes militaires;
• Résultant de la participation de l’Assuré à des matchs,
paris, courses, acrobaties aériennes, records ou
tentatives de records, essais préparatoires ou de
réception ;
• Résultant de tout sport pratiqué à titre professionnel
ou réputé dangereux ;
• Consécutifs aux accidents d’aviation, sauf si l’Assuré
emprunte comme passager une ligne commerciale
régulière ou s’il se trouve à bord d’un appareil muni
d’un certificat valable de navigabilité et conduit par
un pilote possédant un brevet et une licence non
périmée. Le pilote pouvant être lui-même ;
• Consécutifs aux accidents ou maladies provenant de
cataclysmes naturels tels que les tremblements de
terre, inondations etc…;
• Suite à la désintégration du noyau atomique ou à des
rayonnements ionisants.
Article 16
Secret professionnel
L’Assureur et ses médecins-conseils s’engagent à garder le
secret absolu sur les renseignements dont ils pourraient
avoir connaissance à l’occasion de ce contrat.
Article 17
Prescription
Toute action relative au présent contrat est prescrite
par cinq ans à compter de la date de survenance de
l’événement qui y donne naissance.
Article 18
Arbitrage
Le présent contrat étant établi de bonne foi, les
parties contractantes s’engagent en cas de difficulté
d’interprétation ou d’application à s’en rapporter à la
sentence rendue par deux arbitres choisis respectivement
par chacune d’elles. Au cas où ces deux arbitres
n’aboutissent pas à un accord sur la sentence à rendre, ils
s’adjoindront un tiers arbitre pour les départager. Dans le
cas où ils ne s’entendent pas eux-mêmes sur son choix,
ledit arbitre sera désigné par le Président du Tribunal
de première instance de Casa Anfa, sur simple requête
de la partie la plus diligente. Les frais de nomination
et les honoraires du tiers arbitre seront supportés par
moitié par chacune des parties. La sentence arbitrale est
opposable aux deux parties.
Article 19
Retrait d’agrément
En cas de retrait d’agrément de l’Assureur, les effets du
contrat cessent de plein droit le vingtième jour à midi
à compter de la publication au bulletin officiel de l’acte
administratif prononçant le retrait, et ce conformément à
l’article 267 de la loi n° 17-99 portant code des assurances.
Article 20
Subrogation
L’Assureur est subrogé dans les droits de l’Assuré ou
des ayants droit contre le tiers responsable, pour le
remboursement des prestations à caractère indemnitaire
conformément aux dispositions de l’article 66 alinéa 2 de
la loi n°17-99 portant code des assurances.
Cet article concerne uniquement les garanties « Soins de
Santé de Base » et « Soins de Santé Complémentaires »
et ne concerne pas la garantie « Décès - Invalidité -
Maladies Redoutées ».
Conditions Générales / Assur’ Santé 9
 Conventions spéciales
CHAPITRE I
GARANTIE DÉCÈS - INVALIDITÉ
MALADIES REDOUTÉES
Article 21
Définition de la garantie, prise d’effet
et délai de carence
21.1. Maladies Redoutées
L’objet de cette garantie est le versement à l’Assuré d’un
capital qui n’est payable qu’une fois, soit au premier
diagnostic médical d’une des Maladies Redoutées
définies à l’article 21.1.1, soit en cas de décès ou
d’invalidité permanente et totale dans les conditions
définies par les articles ci-après.
Cette garantie prévoit le paiement du capital indiqué aux
Conditions Particulières après expiration d’un délai de 30
jours qui suit le premier diagnostic d’une des maladies
redoutées définies ci-après et confirmé par le conseil
médical de l’Assureur.
21.1.1. Définition des Maladies Redoutées
• Infarctus du myocarde et Coronaropathies sévères :
- L’infarctus du myocarde (IDM) correspond à une nécrose
myocardique massive systématisée du muscle cardiaque,
traduisant une ischémie myocardique irréversible,
secondaire à une occlusion complète et prolongée d’une
artère coronaire.
Le diagnostic initial de l’IDM repose sur des données
cliniques (douleur thoracique prolongée), électriques
(électrocardiogramme), biologiques (augmentation des
CKmb, Troponine I et T) complétées pour le suivi par les
résultats de l’échocardiographie, la coronarographie et
de la scintigraphie myocardique.
- Les coronaropathies sévères :
Elles sont définies comme les lésions des artères coronaires
qui ont entraîné après diagnostic par angiographie,
une intervention chirurgicale avec au moins un double
pontage coronarien.
Toute autre intervention chirurgicale est exclue.
Le délai de carence est de 180 jours à partir de la date
d’effet du contrat.
10 Conditions Générales / Assur’ Santé
• Accident vasculaire cérébral (AVC) :
Il est défini, comme une hémorragie cérébrale ou un
infarctus du tissu cérébral dont la durée est d’au moins
24 heures et provoquant des séquelles neurologiques
permanentes. L’examen clinique doit confirmer la
présence de déficit neurologique d’au moins trois mois.
Sont exclus les crises d’ischémies transitoires (AIT) et
les syndromes vertébraux basilaires. Le diagnostic est
surtout clinique et basé sur les déficits moteurs.
Les compléments sont fournis par le scanner, l’IRM et les
données angiographiques.
Le délai de carence est de 180 jours à partir de la date
d’effet du contrat.
• Cancer :
Il se définit comme la manifestation d’une tumeur maligne
non encapsulée et possédant la propriété d’infiltrer les
tissus environnant et de donner des métastases, cela
inclut les leucémies et la maladie d’hodgkin. Le diagnostic
doit être confirmé par un examen histopathologique
confirmant la malignité.
Sont exclus de cette clause :
- Tous les cancers cutanés à l’exception du mélanome
malin ainsi que les tumeurs histologiquement décrites
comme pré-malignes ou présentant les modifications
récentes de malignité,
- les cancers in-situ,
- le stade 1 de la maladie d’hodgkin,
- les tumeurs capillaires de la vessie,
- les tumeurs en relation avec L’HIV,
- le céminome testiculaire.
Le délai de carence est de 270 jours à partir de la date
d’effet du contrat.
• Insuffisance rénale :
Infection rénale dans son stade terminal. Elle est
présentée comme une insuffisance rénale bilatérale
chronique et irréversible de la fonction rénale pour
laquelle la dialyse ou la transplantation rénale reste la
seule ressource thérapeutique.
Le délai de carence est de 180 jours à partir de la date
d’effet du contrat.
• Greffe d’organe :
Elle est définie comme l’opération chirurgicale consistant
à transférer sur l’Assuré un cœur, un poumon, un foie,
un rein ou de la moelle osseuse prélevée sur l’Assuré lui-
même ou sur un autre individu.
Le délai de carence est de 180 jours à partir de la date
d’effet du contrat.
• Sclérose en plaques :
Elle est définie comme une maladie auto-immune évoluant
par poussées et correspondant anatomiquement à l’atteinte
de la substance blanche par des plaques disséminées.
Elle sera prise en charge dans ses formes évoluées associant
des signes pyramidaux, des signes cérébelleux et des signes
vestibulaires après un diagnostic catégorique, confirmé par
un neurologue, de sclérose en plaques ayant entraîné au
minimum, des troubles neurologiques importants et ayant
persisté de manière continue pendant 6 mois.
Le délai de carence est de 180 jours à partir de la date
d’effet du contrat.
• Toute maladie en phase terminale :
Elle est définie comme toute maladie incurable et
invalidante parvenue à un stade avancé ou de progression
rapide, susceptible d’entraîner le décès dans les douze
mois à venir.
Le délai de carence est de 1 an à partir de la date d’effet
du contrat.
21.1.2. Délai de carence et modalités de paiement
A la condition que le premier diagnostic médical d’une
des maladies garanties soit établi après le délai de
carence appliqué pour chaque affection, l’Assuré perçoit
un premier versement de 50% du capital , 30 jours après
confirmation du diagnostic de la Maladie Redoutée par le
conseil médical de l’Assureur. Le reliquat est versé 3 mois
après le premier règlement.
L’Assureur se réserve le droit de faire procéder à toute
expertise médicale qu’il jugerait utile pour apprécier la
conformité de la maladie diagnostiquée avec l’une des
Maladies Redoutées définies ci-dessus.
Le Décès ou l’Invalidité Permanente et Totale de l’Assuré
met fin à la garantie Maladies Redoutées. Les indemnités
prévues au titre de ladite garantie ou le reliquat non
encore versé est transformé en capital au titre de la
garantie Décès ou Invalidité Permanente et Totale . En
cas d’invalidité, ce capital sera versé entre les mains de
l’Assuré et en cas de Décès, il sera versé aux bénéficiaires
désignés.
En aucun cas, il ne peut y avoir cumul entre les capitaux
définis au titre des garanties Maladies Redoutées,
Invalidité Permanente et Totale et Décès prévues aux
paragraphes 21.1, 21.2 et 21.3 du présent article.
La résiliation du présent contrat met fin à toutes les
garanties sauf pour les Assurés atteints d’une maladie
redoutée survenue en cours de contrat et confirmée
par le conseil médical de l’Assureur. Pour ces Assurés,
le règlement de l’indemnité se fera conformément aux
modalités prévues ci-dessus.
21.2. Invalidité Permanente et Totale
Sous réserve des exclusions prévues à l’article 15 ci-
dessus et celles prévues au paragraphe 21.4 du présent
article ; si avant l’âge de 60 ans et après respect des
délais de carence, un Assuré est atteint d’une invalidité
permanente et totale (IPT = 100%) par suite de maladie
ou d’accident, survenu postérieurement à la date d’effet,
le mettant dans l’impossibilité absolue d’exercer une
profession quelconque et, en outre, dans l’obligation
d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne
pour effectuer les actes ordinaires de la vie, l’Assureur
lui versera par anticipation, le capital garanti en cas de
décès.
21.2.1. Déclaration et preuve de l’Invalidité Permanente
et Totale
La déclaration de l’invalidité doit être faite à l’Assureur par
le Souscripteur avec, à l’appui, une attestation détaillée
du médecin de l’Assuré. Il est toutefois précisé que pour
être recevable, la déclaration doit parvenir à l’Assureur au
plus tard, deux mois à compter de la date de constatation
de l’invalidité Permanente et Totale .
Conditions Générales / Assur’ Santé 11
 L’Assureur se réserve le droit de se livrer à toute enquête
et de soumettre l’Assuré à toute expertise médicale qu’il
jugera utile pour apprécier l’état d’invalidité.
- Clause compromissoire :
Si l’Assureur ne reconnaît pas l’état d’Invalidité
Permanente et Totale, il le notifie à l’Assuré dans un délai
maximum d’un mois calendaire à compter de la date de
l’expertise médicale demandée par l’Assureur. Si l’Assuré
conteste cette décision, il devra en informer l’Assureur
dans un délai maximum d’un mois calendaire à compter
de la date de notification du rejet par l’Assureur. Passé ce
délai, l’arbitrage tombe sous le coup de la forclusion.
Au cas où ce délai est respecté, le bénéficiaire du capital
invalidité aura le choix entre une des deux voies suivantes :
1. Voie amiable - arbitrage :
Les parties désigneront chacune un médecin en vue
d’un arbitrage. En cas de désaccord, ces deux médecins
s’adjoindront un troisième médecin pour les départager
et à défaut d’entente sur cette désignation, le choix
sera fait à la requête de la partie la plus diligente par le
Président du Tribunal de Première Instance de Casa Anfa.
Les honoraires du troisième médecin, ainsi que tous les
frais relatifs à sa nomination seront supportés en commun
et à parts égales par les deux parties. Les éventuelles
formalités médicales complémentaires demandées
par le médecin arbitre seront à la charge de l’Assuré. La
sentence arbitrale est opposable aux deux parties et
aucune autre voie de recours après ledit arbitrage n’est
possible, notamment la voie judiciaire.
2. Voie judiciaire :
Le bénéficiaire este en justice pour le règlement du litige
relatif à la détermination du taux d’invalidité à prendre en
considération.
21.2.2. Modalités de paiement
Si l’Assureur reconnaît l’état d’invalidité permanente et
totale, le capital garanti en cas de décès est payé en 24
mensualités successives. Cependant, il ne peut y avoir
cumul avec la garantie Maladies Redoutées et la garantie
Décès.
Le paiement du premier acompte mensuel est effectué
1 mois après la date de reconnaissance de l’invalidité par
l’Assureur qui se réserve le droit de contrôler l’état de
12 Conditions Générales / Assur’ Santé
santé de l’Assuré pendant toute la durée des versements
prévus ci-dessus.
Si le résultat du contrôle précité conclut à la non persistance
de l’état d’invalidité de l’Assuré, le paiement des acomptes
prend fin.
L’Assuré a la faculté de demander le paiement du capital
en une seule fois, si l’invalidité résulte de la perte des
deux yeux ou de la perte de l’usage de deux membres.
L’assurance en cas de décès prend fin lors du paiement
du capital, si celui-ci est versé en une seule fois ou lors du
paiement du premier acompte mensuel.
Si l’Assuré décède avant d’avoir perçu la totalité du capital,
le solde restant est versé en une seule fois entre les mains
des bénéficiaires désignés ou à défaut aux ayants droit.
21.3. Décès toutes causes
Sous réserve des exclusions prévues à l’article 15 ci-
dessus et celles prévues au paragraphe 21.4 du présent
article, cette garantie a pour objet le paiement du capital
indiqué aux Conditions Particulières, en cas de décès,
quelle qu’en soit la cause (maladie ou accident).
Le capital décès est payable en une seule tranche aux
bénéficiaires désignés, ou à défaut de désignation
aux ayants droit, 30 jours après la remise des pièces
justificatives prévues à l’article 25 ci-après.
21.4.
Exclusions spécifiques aux garanties Invalidité
Permanente et Totale et Décès toutes causes
Sont exclus au titre de la garantie Invalidité Permanente
et Totale et de la garantie Décès :
• Le décès ou l’invalidité, suite à un meurtre de l’Assuré
par ou avec la coopération du bénéficiaire ;
• Les conséquences des travaux dans des mines souterraines
ou de la fabrication ou de l’utilisation d’explosifs ;
• Le personnel naviguant des compagnies aériennes ;
• Les conséquences des accidents d’aviation, sauf si l’Assuré
emprunte comme passager une ligne commerciale
régulière ou s’il se trouve à bord d’un appareil muni
d’un certificat valable de navigabilité et conduit par un
pilote possédant un brevet et une licence non périmée.
Le pilote pouvant être l’Adhérent lui-même ;
• Le suicide n’est pas couvert dans les deux années qui
suivent l’admission de l’Adhérent. L’invalidité consécutive
à une tentative de suicide est exclue de la garantie ;
• La guerre déclarée ou non, les invasions, les actes • A l’expiration de la période annuelle au cours de laquelle
d’ennemis étrangers, les hostilités ou interventions le présent contrat est dénoncé sauf pour les Assurés
assimilables à une guerre (qu’elle soit déclarée ou atteints d’une maladie redoutée confirmée par le conseil
non), la guerre civile ou étrangère, les mutineries, les médical de l’Assureur;
manifestations publiques qui prennent les proportions • Au terme des délais réglementaires suivant l’envoi de
d’une insurrection populaire ou qui y sont assimilées, la lettre recommandée, en cas de non-paiement de la
les soulèvements militaires, les conflits à caractère prime.
militaire, c’est-à-dire d’actions offensives ou défensives
de puissances étrangères ou nationales, que l’inspiration Article 24
de ces actes soit politique, économique, idéologique ou
Conséquence de la cessation de garantie
sociale, les insurrections, les rebellions, les révolutions,
le pouvoir militaire ou usurpé, la loi martiale ;
En cas de cessation de la garantie, l’Assureur est
• La pratique de sports en qualité de professionnel ou
déchargé de toute obligation pour les frais engagés
de sports réputés dangereux ;
postérieurement à la date de cette cessation, même
• La participation à des matchs, paris, courses, acrobaties
s’ils résultent de maladies, infirmités ou accidents
aériennes, records ou tentatives de records, essais
constatés ou existants avant ladite date.
préparatoires ou de réception ;
• Les invalidités et décès survenus au cours du service
Article 25
militaire même en temps de paix.
Formalités à remplir en cas de sinistre
Article 22
En cas de sinistre mettant en cause l’une des garanties ci-
Etendue territoriale
dessus, l’Assuré ou ses bénéficiaires doivent faire parvenir
à l’Assureur en plus des Conditions Particulières :
L’assurance est limitée au Maroc. Sont cependant garantis
hors du Maroc dans les conditions et limites prévues par
• Pour les Maladies Redoutées :
le présent contrat :
Un certificat médical établi par un médecin spécialiste
• Les maladies ou accidents survenus au Maroc, qui
attestant de la survenance de la Maladie Redoutée
nécessitent obligatoirement une hospitalisation à
avec indication précise et détaillée de la maladie
l’étranger, sur prescription médicale, et après accord
diagnostiquée, de ses symptômes et de son évolution
préalable de l’Assureur ;
depuis sa survenance.
• Les maladies ou accidents survenus à l’étranger
à l’occasion d’un séjour ne dépassant pas 3 mois
• Pour le Décès :
consécutifs. Au-delà de cette période, les effets de
- Un extrait d’acte de décès ;
l’assurance à l’étranger sont suspendus.
- Le certificat médical indiquant les causes du décès ;
-Le certificat de vie des bénéficiaires désignés ou à
Article 23
défaut, celui des ayant droits légaux ;
Cessation des garanties
-L’acte d’hérédité, en cas de non désignation des
bénéficiaires.
Outre les cessations de garantie prévues à l’article 9, les
garanties souscrites cessent, pour chacun des Assurés :
• Pour l’Invalidité Permanente et Totale :
Un certificat médical du médecin traitant précisant la
• A leur 70ème anniversaire, pour les garanties «Décès»
cause de l’invalidité et la date à laquelle elle s’est déclarée
et «Maladies Redoutées» et à leur 60ème anniversaire
et le taux d’I.P.T. tel que précisé à l’article 21.2. ci-dessus.
pour la garantie «Invalidité Permanente et Totale » ;
Pour tous ces cas, l’Assureur peut demander toute pièce
• Dès le paiement par l’Assureur du total du capital
jugée nécessaire pour le règlement des prestations.
souscrit en cas de «Décès», de «Maladies Redoutées»
ou d’«Invalidité Permanente et Totale» ;

Conditions Générales / Assur’ Santé 13

 CHAPITRE II prévoyance au titre d’un autre contrat d’assurance
sans que l’Assuré puisse recevoir au total, un montant
GARANTIE SOINS DE SANTÉ DE BASE
supérieur aux frais réellement engagés.

Article 26
Article 27
Définition des garanties
Tableau des prestations

Cette garantie a pour objet le remboursement des frais

Les remboursements sont effectués à raison du
médicaux, pharmaceutiques, d’hospitalisations médicales
pourcentage des frais réels engagés prévu dans le tableau
ou chirurgicales engagés par l’Assuré principal et/ou par
ci-dessous, sans pouvoir dépasser le maximum prévu à
les personnes de sa famille à charge, dans les limites et
chaque rubrique et jusqu’à concurrence d’un plafond fixé
conditions définies au chapitre II des Conventions Spéciales.
à 20 000 dh par personne, par maladie et par an.
Cette garantie est obligatoire pour l’ensemble des Assurés.
La qualification, l’importance et les conditions de
Le plafond de chaque prestation garantie, ci-dessous,
remboursement des actes et soins sont déterminées
est déterminé au niveau de l’article 27 « tableau des
par la Nomenclature Marocaine Générale des Actes
prestations» ci-après.
Professionnels en vigueur.
Il est, toutefois, précisé que les indemnités couvertes par
la présente garantie viendront, s’il y a lieu, en complément
Tous les traitements ou frais non désignés dans le tableau
des indemnités ou prestations de même nature qui
ci-dessous ne seront pas pris en charge par la garantie.
pourraient être versées à l’Assuré par un régime de
Toutes les taxes sont à la charge de l’Assuré.

Nature Catégorie Rembour-

des prestations des frais sement (1) Observation

Cette garantie couvre les consultations ou visites de médecins

Honoraires Consultation : 80% généralistes ou spécialistes. Sont considérés comme inclus dans
médecins - Visite le prix de la consultation ou de la visite, les moyens de diagnostic
- Visite de nuit en usage dans la pratique courante, ainsi que les petits actes
- Visite dimanche techniques, motivés par celle-ci (injections hypodermiques,
intradermiques, musculaires, petits pansements, ventouses, points
de feu, etc.).

Cette garantie couvre les frais pharmaceutiques et ne rembourse

que les médicaments prescrits par un médecin diplômé sur
ordonnance et qui figurent sur la nomenclature marocaine des actes
Frais Médicaments 80% professionnels et délivrés par un pharmacien également diplômé.
pharmaceutiques Ne sont pas considérés comme médicaments : les produits
alimentaires, les eaux minérales, les fortifiants non médicamenteux ,
les produits de cosmétique, les produits de régime, les produits de
substitution, les produits et objets à but contraceptif, les traitements
de prévention, les savons, les crèmes, les shampoings, les émulsions,
les produits de protection, les antiseptiques, les produits de
consommation quotidienne et de confort n’ayant aucune relation
avec la maladie soignée ainsi que les fournitures d’usage médical
courant (thermomètre, coton, bande, mercurochrome)... etc.

Cette garantie couvre le remboursement des travaux de

laboratoire, ainsi que les examens radiographiques et/ou
Frais de Analyses 80% électroradiographiques, consécutifs à un accident ou à une
laboratoire Médicales maladie et prescrits par ordonnance. L’ordonnance prescrivant les
et de radiologie Electroradiologie analyses ainsi que les résultats et factures du laboratoire doivent
obligatoirement être joints à la déclaration de maladie de l’Assuré.

14 Conditions Générales / Assur’ Santé

 Nature Catégorie Rembour-
des prestations des frais sement (1) Observation

Actes de spécialiste Injections, 80% Cette garantie couvre les actes de spécialiste et de pratique
et de pratique pansements, courante. L’accord de l’Assureur est nécessaire pour toute série qui
courante petits soins dépasse 12 actes.

Electrothérapie,
traitement par 80% Cette garantie couvre le remboursement des petits actes
Traitements rayons ultraviolets, techniques tels que les injections hypodermiques, intradermiques,
spéciaux et actes lumineux, ou musculaires, petits pansements, ventouses, points de feu, etc.…
d’exploration infrarouge, L’accord de l’Assureur est nécessaire pour toute série qui dépasse
physiothérapie, 12 actes.
kinésithérapie

Hospitalisations • Honoraires
chirurgicales dans chirurgicaux 80% Cette garantie couvre les frais d’hospitalisations chirurgicales.
les cliniques privées • Frais des séjours Les frais engagés pour une intervention chirurgicale ou pour
(Application du tarif • Anesthésie un traitement spécial subi par l’Assuré ou par une personne à sa
de la convention • Salle d’opération charge donnent droit à remboursement, à la condition que l’acte
signée avec les chirurgical ou le traitement figure à la nomenclature générale des
cliniques privées) actes professionnels.
Les suppléments tels que boissons, éclairage, chauffage, garde
Frais d’hospitalisations chirurgicales dans les 80% particulière, lit d’accompagnant, téléphone, taxes, ainsi que le
hôpitaux publics matériel du bloc restent à la charge de l’Assuré.
Les visites effectuées par le médecin traitant pendant la durée
Frais d’hospitalisations chirurgicales dans les d’hospitalisation ne sont garanties que s’il a été appelé en
polycliniques C.N.S.S (Application du tarif de 80% consultation par le chirurgien à la suite de complications.
la convention signée avec les polycliniques
CNSS)

Cette garantie couvre les frais d’hospitalisations médicales. La

garantie s’applique aux frais de séjour et de soins de l’Assuré
Hospitalisations • Honoraires des 80% en clinique ou à l’hôpital sur prescription médicale en vue d’un
médicales médecins traitement consécutif à un accident ou une maladie.
• Frais de séjour Les suppléments tels que boissons, éclairage, chauffage, garde
(clinique ou particulière, lit d’accompagnant, téléphone, taxes restent à la
hôpital) charge de l’Assuré. Les visites effectuées par le médecin traitant
pendant la durée d’hospitalisation ne sont garanties que s’il a été
appelé en consultation par le chirurgien à la suite de complications.

Tuberculose : 30 dh/jour -
Séjour en Max 1 an 80% Cette garantie couvre les frais suite à une tuberculose, sanatorium,
sanatorium 40 dh/jour - préventorium, sous réserve de l’accord préalable de l’Assureur.
Séjour en Max 6 mois
préventorium

Cette garantie couvre les frais d’optique. Les verres correcteurs de

la vue sont remboursés quand le port des lunettes est nécessité
par une maladie ou à l’occasion d’un changement de dioptrie.
Pour qu’une même personne puisse bénéficier de plusieurs
Optique (2) Verres : 80% remboursements, il est nécessaire que les verres soient modifiés
par ordonnance médicale. Le même degré de dioptrie ne donnant
droit qu’à un seul appareillage.
Sont exclues la prothèse oculaire et les lentilles cornéennes.
Délai de carence : 6 mois.

Monture : 80% Prise en charge d’une monture par période de 24 mois

Max. 500 dh Délai de carence : 6 mois.

Conditions Générales / Assur’ Santé 15

 Nature Catégorie Rembour-
des prestations des frais sement (1) Observation

Cette garantie couvre les frais de soins consultation dentaires et

Soins dentaires Remboursement 80% de prothèses dentaires, dans les limites fixées dans le tableau des
effectué sur prestations.
Prothèses la base de 80% Les extractions multiples au delà de 5 dents nécessitent l’accord
dentaires avec application préalable de l’Assureur.
de la lettre clé 80% Les remboursements après accord de l’Assureur des prothèses dentaires
D ou K= 20 dh Max. 2 000 dh sont limités à 2 000 dh par personne et par période de 12 mois.
Délai de carence des prothèses dentaires : 12 mois.

En cas d’accouchement survenu 9 mois après la date de prise

d’effet du contrat, et sur présentation d’un extrait d’acte de
naissance du nouveau-né, l’Assureur versera l’indemnité forfaitaire
Forfait de maternité. En cas de naissance de jumeaux, cette indemnité
d’accouchement : sera majorée de 50%.
Maternité - simple 1 200 dh Il reste entendu que l’ensemble des frais consécutifs à un
- gémellaire 1 800 dh accouchement normal restent à la charge de l’Assuré.
Toutefois, au cas où l’accouchement donnerait lieu à une
césarienne, l’Assuré a droit au remboursement des frais engagés
dans les mêmes conditions que s’il s’agissait d’une hospitalisation
chirurgicale. Dans ce cas, l’indemnité forfaitaire de l’accouchement
normal indiquée au tableau des garanties, n’est pas due.
Sont également couverts, les frais pré et post natals ainsi que les
fausses couches accidentelles.

Frais pré et post 80%

natals Cette garantie couvre les frais pré et post natals
Max. 1 200 dh

Fausses couches 80% Cette garantie couvre les frais de fausses couches accidentelles
accidentelles Max. 1 200 dh survenues après trois mois de grossesse.

Le plafond général est fixé par personne, par maladie et par an à 20 000 dh

(1) Le taux de remboursement est appliqué sur les frais engagés hors taxes, sans dépasser le barème maximal de remboursement.
(2) Le remboursement est effectué conformément au tarif des opticiens appliqué au Maroc.

Sont également offerts en inclusion, les prestations • Assistance accordée au Maroc ;

suivantes assurées par Isaaf Mondial Assistance et • Assistance accordée à l’étranger ;
détaillées dans leurs conditions générales : • Assistance en cas décès.

Article 28
Barème maximal des principaux actes médicaux et d’imagerie médicale

• Actes médicaux :

- Consultation généraliste 120 dh

- Consultation spécialiste 240 dh
- Visite généraliste à domicile 200 dh
- Visite spécialiste à domicile 300 dh
- Actes de radiologie 11 dh
- Actes de biologie médicale 1,10 dh

16 Conditions Générales / Assur’ Santé

 - Actes pratiqués par l’infirmier 10 dh
- Actes pratiqués par le kinésithérapeute 100 dh
- Actes pratiqués par l’orthoptiste 100 dh
- Actes pratiqués par l’orthophoniste 100 dh
- Actes pratiqués par la sage femme 15 dh
- Actes de pratiques courantes 10 dh

• Actes d’imagerie médicale :

- Fibroscopie 700 dh
- Colonoscopie 1 000 dh
- Bronchoscopie 700 dh
- Echographie 300 dh
- Scanner 1 100 dh
- 2ème scanner et suivant au cours de la même séance (produits en sus) 500 dh
- Scan-pelvien 600 dh
- Echo-morphologique 450 dh
- Mammographie et échographie 600 dh
- Echotomographie abdominale et pelvienne 450 dh
- Angiographie des membres inférieurs 2 400 dh
- Angiographie carotide 1 seul axe 2 400 dh
- Angiographie carotide à partir de 2 axes 3 600 dh
- IRM (produits en sus) 2 800 dh
- 2ème IRM et suivant au cours de la même séance (produits en sus) 1 400 dh
- Angiographie Rétinienne 1 000 dh
- Laser 1 000 dh

Article 29 • Engagés pour les ODF et la parodontie ;

Exclusions spécifiques
Outre les exclusions générales prévues à l’article 15 du
présent contrat, sont exclus au titre de la garantie Soins
de Santé de Base, les frais :
• Engagés après la date de cessation des garanties ;
• Engagés suite à des maladies ou infirmités contractées
antérieurement à la date de prise d’effet du contrat,
ainsi que leurs conséquences ;
• Consécutifs à l’achat de produits alimentaires et produits
de régime ou de remplacement, de fortifiants, de
boissons et de produits cosmétiques ou tout produit
parapharmaceutique ;
• Engagés suite aux affections par HIV ou SIDA ;
• E ngagés pour l’achat d’objets à usage médical :
thermomètre, seringue, vessie, bac et poire à lavement,
bassin, inhalateur, irrigateur, sonde, ventouse et tout
autre objet similaire ;
• Engagés pour l’achat d’appareils orthopédiques et de
prothèses ne figurant pas au tarif pharmaceutique, en
particulier les yeux artificiels ;
• Engagés à l’occasion de cures de rajeunissement,
d’amaigrissement ou d’engraissement, traitement de
chirurgie buccale sauf en cas d’accident ;
• De chirurgie esthétique y compris la chirurgie ophtalmique
sauf en cas d’accident ;
• Engagés pour les grossesses ou accouchements sauf
accouchements par césarienne ;
• Résultant de la consommation de boissons alcoolisées ou

Conditions Générales / Assur’ Santé 17

 d’absorption de produits non prescrits médicalement  ;
• Pour des bilans de santé ;
• Résultant d’avortement; Toutefois, les frais engagés pour
les avortements thérapeutiques après 3 mois de grossesse
sont pris en charge au même titre que les fausses couches
accidentelles ;
• Consécutifs à la stérilité ou pour des contraceptions ;
• D’opérations ayant pour but de remédier à une infirmité
ou à une malformation congénitale sauf pour les enfants
nés après la prise d’effet du contrat ;
• Consécutifs aux maladies congénitales ou héréditaires ;
• Consécutifs aux maladies ou accidents couverts par la
législation sur les accidents du travail et les maladies
professionnelles ;
• Résultant de maladies mentales sauf en cas d’hospitalisation
dans un centre spécialisé ;
• Résultant de maladies ou accidents qui sont la conséquence
du fait intentionnel de l’Assuré ou qui résultent d’une
tentative de suicide (avant l’expiration d’un délai de
deux ans à partir de la date d’effet du contrat), que
celui-ci ait eu ou non conscience de ses actes;
• Consécutifs aux actes médicaux et chirurgicaux relatifs à
une intervention effectuée par l’Assuré sur ses conjoints,
ascendants ou descendants;
• Engagés pour l’achat de verres de contact et de lentilles
cornéennes.
Ne donnent pas lieu au remboursement lors d’une
hospitalisation médicale :
• Les visites du médecin traitant pendant la période
d’hospitalisation sauf s’il a été appelé en consultation
par le chirurgien à la suite de complications ;
• Les taxes ;
• L es suppléments tels que : boissons, blanchissage,
éclairage, suppléments alimentaires, lit et repas
d’accompagnant… etc.
Article 30
Accord préalable
Toute hospitalisation qui pourrait se prolonger au-
delà de 15 jours doit être soumise à l’accord préalable
de l’Assureur. Toute pratique d’acte répétitif dont le
nombre au total dépasse 12 nécessite l’accord préalable
de l’Assureur.
18 Conditions Générales / Assur’ Santé
Article 31
Etendue territoriale
L’assurance est limitée au Maroc. Sont cependant garantis
hors du Maroc dans les conditions et limites prévues par
le présent contrat :
• Les maladies ou accidents survenus au Maroc, qui
nécessitent obligatoirement une hospitalisation à
l’étranger, sur prescription médicale, et après accord
préalable de l’Assureur ;
• Les maladies ou accidents survenus à l’étranger
à l’occasion d’un séjour ne dépassant pas 3 mois
consécutifs. Au-delà de cette période, les effets de
l’assurance à l’étranger sont alors suspendus.
Article 32
Obligations de l’Assuré en cas de sinistre
En cas de maladie ou d’accident ouvrant droit à un
remboursement, l’Assuré est tenu d’adresser à l’Assureur,
une déclaration dûment renseignée sur l’imprimé fourni
par l’Assureur et comportant :
• Son numéro d’inscription figurant sur le certificat
d’admission ;
• Son nom, prénom(s) et adresse ;
• Le noms, prénom(s) et date de naissance de la personne
soignée ;
• Le lien de parenté de la personne soignée par rapport
à l’Assuré ;
• La nature de la maladie ou les circonstances, causes et
effets de l’accident ;
• Le cachet avec le nom et l’adresse du ou des différents
prestataires de soins.
L’Assureur est en droit de demander à l’Assuré tous les
renseignements qu’il estime nécessaire. La production de
renseignements ou de documents intentionnellement
faux annule la garantie. L’Assureur se réserve la
possibilité, en cas de règlement de prestations indues,
d’en récupérer le montant par toute voie légale.
Article 33
Pièces à fournir par l’Assuré
Pour obtenir le remboursement, l’Assuré doit remettre
à l’Assureur les originaux des notes d’honoraires, des
factures et des ordonnances acquittées et datées
mentionnant le nom et prénom de la personne soignée.
Les notes doivent indiquer en outre, la nature de la
maladie, les dates de visites ou de soins. Les ordonnances
doivent porter lisiblement la désignation et le prix
des médicaments et doivent être accompagnées des
prospectus et des vignettes (P.P.M).
Toute note d’honoraires, ordonnances, certificats remis
à l’occasion d’un sinistre ne peuvent en aucun cas être
réclamés par l’Assuré.
Article 34
Délai de remise des pièces
Toutes les pièces concernant une maladie ou un accident
doivent être remises à l’Assureur trois mois au plus tard
après la date de délivrance de la première ordonnance.
Si les soins durent plus de trois mois, l’Assuré est tenu
d’adresser à l’Assureur, une facture partielle à la fin de
chaque période de trois mois.
Si pour des raisons indépendantes de sa volonté, l’Assuré
n’est pas en possession d’une note d’honoraires ou de
frais dans le délai prescrit, il est tenu d’en indiquer les
raisons à l’Assureur en vue d’obtenir une prolongation de
ce délai.
Article 35
Libre choix
L’Assuré a la faculté de s’adresser aux médecins diplômés,
chirurgiens, auxiliaires médicaux ou établissements
hospitaliers de son choix.
Toutefois, l’Assureur ne remboursera que les honoraires
des médecins, chirurgiens ou auxiliaires médicaux
admis légalement à exercer, de même que les produits
pharmaceutiques doivent être prescrits par ordonnance
médicale et délivrés par un pharmacien diplômé et
autorisé légalement à faire commerce de pharmacie.
Article 36
Cessation des garanties
La garantie cesse :
• Pour l’Assuré principal et le conjoint, à leur 70ème anniversaire ;
• Pour les enfants à leur 21ème anniversaire ou leur
25ème anniversaire s’ils poursuivent leurs études.
Article 37
Conséquence de la cessation de garantie
En cas de cessation de la garantie, l’Assureur est
déchargé de toute obligation pour les frais engagés
postérieurement à la date de cette cessation, même
s’ils résultent de maladies, infirmités ou accidents
constatés ou existants avant ladite date.
Article 38
Subrogation
L’Assureur est subrogé dans les droits de l’Assuré ou
des ayants droit contre le tiers responsable, pour le
remboursement des prestations à caractère indemnitaire
conformément aux dispositions de l’article 66 alinéa 2 de
la loi n°17-99 portant code des assurances.
CHAPITRE III
GARANTIE SOINS DE SANTÉ
COMPLÉMENTAIRES
Article 39
Définition des garanties
La présente garantie prend la relève après épuisement du
plafond d’une pathologie en Soins de Santé de Base suite
à une maladie ou un accident. Cette garantie est limitée
pour chaque Assuré à un plafond de frais engagés de
1 000 000 dh par année pour l’ensemble des prestations
médicales.
Article 40
Prestations garanties
L’Assureur couvre dans les limites prévues aux Conditions
Particulières de la présente garantie, le remboursement
des frais engagés au titre des :
• Soins médicaux y compris pharmaceutiques ;
• Soins d’auxiliaires médicaux ;
• Frais de laboratoire ;
• Frais de radiologie ;
• Frais de séjour de l’Assuré dans un centre hospitalier ;
• Honoraires du chirurgien et du médecin traitant ;
• Frais du bloc opératoire et d’anesthésie ;
Conditions Générales / Assur’ Santé 19
 • Soins post opératoires y compris les frais de rééducation
fonctionnelle.
Article 41
Limite de garantie et taux de remboursement
La garantie est limitée pour chaque Assuré à un plafond
de frais engagés de 1 000 000 dh par année pour
l’ensemble des prestations médicales.
Le remboursement des frais engagés est effectué selon
les tranches suivantes :
•8 0% de 20 001 dh à 300 000 dh ;
•9 0% de 300 001 dh à 600 000 dh ;
•1 00% de 600 001 dh à 1 000 000 dh.
Article 42
Entrée en vigueur des garanties - Délais de carence
La garantie prend effet à la date d’effet indiquée
aux Conditions Particulières pour les frais découlant
d’accidents et après les délais de carence prévus par
la garantie Soins de Santé de Base pour les maladies
survenues postérieurement à la date d’effet.
Article 43
Accord préalable
Toute hospitalisation qui pourrait se prolonger au-delà de
15 jours doit être soumise à l’accord préalable de l’Assureur.
Article 44
Etendue territoriale
L’assurance est limitée au Maroc. Sont cependant garantis
hors du Maroc dans les conditions et limites prévues par
le présent contrat :
•Les maladies ou accidents survenus au Maroc, qui
nécessitent obligatoirement une hospitalisation à
l’étranger, sur prescription médicale, et après accord
préalable de l’Assureur ;
•Les maladies ou accidents survenus à l’étranger à
l’occasion d’un séjour ne dépassant pas trois mois
consécutifs. Au-delà de cette période, les effets de
l’assurance à l’étranger sont alors suspendus.
20 Conditions Générales / Assur’ Santé
Article 45
Exclusions spécifiques
Outre les exclusions générales prévues à l’article 15 du
présent contrat, sont exclus au titre de la garantie Soins
de Santé Complémentaires, les frais :
• Engagés après la date de cessation des garanties ;
• Engagés suite à des maladies ou infirmités contractées
antérieurement à la date de prise d’effet du contrat,
ainsi que leurs conséquences ;
• Consécutifs à l’achat de produits alimentaires et produits
de régime ou de remplacement, de fortifiants, de
boissons et de produits cosmétiques ou tout produit
parapharmaceutique ;
• Engagés suite aux affections par HIV ou SIDA;
• Engagés pour les soins et prothèses dentaires, les ODF
et la parodontie ;
• E ngagés pour l’achat d’objets à usage médical :
thermomètre, seringue, vessie, bac et poire à lavement,
bassin, inhalateur, irrigateur, sonde, ventouse et tout
autre objet similaire ;
• Engagés pour l’achat d’appareils orthopédiques et de
prothèses ne figurant pas au tarif pharmaceutique, en
particulier les yeux artificiels ;
• Engagés à l’occasion de cures de rajeunissement,
d’amaigrissement ou d’engraissement, de traitement
de chirurgie buccale sauf en cas d’accident ;
• De chirurgie esthétique y compris la chirurgie ophtalmique
sauf en cas d’accident ;
• D’opérations ayant pour but de remédier à une infirmité
ou malformation congénitale sauf pour les enfants nés
après la prise d’effet du contrat ;
• Engagés pour les grossesses ou accouchements ;
• Résultant de la consommation de boissons alcoolisées
ou d’absorption de produits non prescrits médicalement ;
• Pour des bilans de santé ;
• Résultant d’avortement avant trois mois de grossesse ;
• Consécutifs à la stérilité ou pour des contraceptions ;
• Consécutifs aux anomalies à la naissance sauf pour les
enfants nés encours de contrat ;
• Consécutifs aux maladies congénitales ou héréditaires ;
• Consécutifs aux maladies ou accidents couverts par la
législation sur les accidents du travail et les maladies
professionnelles ;
• Résultant de maladies mentales sauf en cas d’hospitalisation
dans un centre spécialisé ;
• Résultant de maladies ou accidents qui sont la conséquence
du fait intentionnel de l’Assuré ou qui résultent d’une
tentative de suicide (avant l’expiration d’un délai de
deux ans à partir de la date d’effet du contrat), que
celui-ci ait eu ou non conscience de ses actes;
• Consécutifs aux frais médicaux et chirurgicaux relatifs à
une intervention effectuée par l’Assuré sur ses conjoints,
ascendants ou descendants ;
•D  ’optique, d’achat de verres de contact et de lentilles
cornéennes ;
• Pour les soins d’orthopédie dento-faciale ;
•E  ngagés pour les traitements à l’extérieur du Maroc
sauf accord préalable de l’Assureur.
Ne donnent pas lieu au remboursement lors d’une
hospitalisation médicale:
•L  es visites du médecin traitant pendant la période
d’hospitalisation sauf s’il a été appelé en consultation
par le chirurgien à la suite de complications ;
• Les taxes ;
• Les suppléments tels que : Boissons, blanchissage, éclairage,
suppléments alimentaires, lit et repas d’accompagnant…
etc, restent à la charge de l’Assuré.
Article 46
Obligations de l’Assuré en cas de sinistre
L’Assuré est tenu d’adresser à l’Assureur, une déclaration
dûment renseignée sur l’imprimé fourni par l’Assureur et
comportant :
• S on numéro d’inscription figurant sur le certificat
d’admission ;
• S on nom, prénom(s) et adresse ;
• L e nom, prénom(s) et date de naissance de la personne
soignée ;
• L e lien de parenté de la personne soignée par rapport
à l’Assuré ;
• L a nature de la maladie ou les circonstances, causes et
effets de l’accident ;
• L e cachet avec le nom et l’adresse du ou des différents
prestataires de soins.
L’Assureur est en droit de demander à l’Assuré tous les
renseignements qu’il estime nécessaire et en particulier
une attestation médicale. Il peut également faire
examiner par un médecin de son choix et à ses frais, la
personne soignée. L’Assuré peut exiger que son médecin
traitant assiste à cet examen.
Le remboursement est subordonné à l’observation des
prescriptions du présent article.
La production de renseignements ou de documents
intentionnellement faux annule la garantie. L’Assureur se
réserve la possibilité, en cas de règlement de prestations
indues, d’en récupérer le montant par toute voie légale.
Article 47
Pièces à fournir par l’Assuré
Pour obtenir le remboursement, l’Assuré doit remettre
à l’Assureur les originaux des notes d’honoraires, des
factures et des ordonnances acquittées et datées
mentionnant le nom et prénom de la personne soignée.
Les notes doivent indiquer en outre, la nature de la
maladie, les dates de visites ou de soins. Les ordonnances
doivent porter lisiblement la désignation et le prix
des médicaments et doivent être accompagnées des
prospectus et des vignettes (P.P.M).
Toute note d’honoraires, ordonnances, certificats remis
à l’occasion d’un sinistre ne peuvent en aucun cas être
réclamés par l’Assuré.
Article 48
Délai de remise des pièces
Toutes pièces concernant une maladie ou un accident
doivent être remises à l’Assureur trois mois au plus
tard après la date de délivrance de la 1ère ordonnance
médicale. Si les soins durent plus de trois mois, l’Assuré
est tenu d’adresser à l’Assureur une facture partielle au
plus tard à la fin du mois suivant chaque période de trois
mois.
Si pour des raisons indépendantes de sa volonté, l’Assuré
n’est pas en possession d’une note d’honoraires ou de
frais dans les délais prescrits, il est tenu d’en indiquer les
raisons à l’Assureur en vue d’obtenir une prolongation de
ce délai.
Le remboursement par l’Assureur est subordonné à
l’observation des prescriptions du présent article.
Conditions Générales / Assur’ Santé 21
 Article 49
Libre choix
L’Assuré a la faculté de s’adresser aux médecins diplômés,
chirurgiens, auxiliaires médicaux ou établissements
hospitaliers de son choix.
Toutefois, l’Assureur ne remboursera que les honoraires
des médecins, chirurgiens ou auxiliaires médicaux
admis légalement à exercer, de même que les produits
pharmaceutiques doivent être prescrits par ordonnance
médicale et délivrés par un pharmacien diplômé et
autorisé légalement à faire commerce de pharmacie.
Article 50
Cessation des garanties
La garantie cesse :
• Pour l’Assuré principal et le conjoint, à leur 70ème
anniversaire ;
22 Conditions Générales / Assur’ Santé
• Pour les enfants à leur 21ème anniversaire ou leur 25ème
anniversaire s’ils poursuivent leurs études.
En cas de cessation de la garantie, l’Assureur est
déchargé de toute obligation pour les frais engagés
postérieurement à la date de cette cessation même s’ils
résultent de maladies, infirmités ou accidents constatés
ou existant avant ladite date.
Article 51
Subrogation
L’Assureur est subrogé dans les droits de l’Assuré ou
des ayants droit contre le tiers responsable, pour le
remboursement des prestations à caractère indemnitaire
conformément aux dispositions de l’article 66 alinéa 2 de
la loi n°17-99 portant code des assurances.
Notes

Conditions Générales / Assur’ Santé 23

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Edition mars 2014

Société anonyme d’assurances et de réassurance au capital social de 411.687.400 de DH.

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