Contrat d’assurance collective frais de santé

à adhésion obligatoire

SANTÉ ENTREPRISE SUR MESURE

NOTICE D’INFORMATION DE L’ASSURE
CONDITIONS GÉNÉRALES
 Le présent contrat est conclu entre :

d’une part :

le souscripteur désigné aux conditions particulières

et

d’autre part :

QUATREM
SA au capital de 380 426 249 euros
régie par le code des assurances
21 rue Laffitte 75009 Paris
412 367 724 RCS Paris
Société du groupe Malakoff Médéric

ci-après dénommée l’assureur

2 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 SOMMAIRE

Lexique 4

TITRE 1 - Garantie frais médicaux et chirurgicaux 7

1.1. Objet de la garantie 7
1.2. Prestations 7
1.3. Règlement des prestations 8

TITRE 2 - Dispositions générales 10

2.1. Objet du contrat et références légales 10
2.2. Contrat solidaire et responsable 11
2.3. Date d’effet, durée, renouvellement et résiliation du contrat 11
2.4. Conditions et formalités d’affiliation 11
2.5. Cessation de l’affiliation et des garanties 13
2.6. Cotisation 13
2.7. Obligations du souscripteur 14
2.8. Convention d’accueil 16
2.9. Subrogation 16
2.10. Ajustement du contrat 16
2.11. Dispositions diverses 17

TITRE 3 - Maintien des garanties pendant la suspension du contrat de travail 19

3.1. Conditions de prise d’effet du maintien 19
3.2. Durée du maintien 19
3.3. Montant et paiement des cotisations 19
3.4. Montant et limite des garanties 19
3.5. Pièces à fournir 19
3.6. Cas des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour une autre cause que maladie
ou accident à la date d’effet du contrat 19

TITRE 4 - Maintien des garanties après rupture du contrat de travail 20

4.1. Conditions du maintien 20
4.2. Prise d’effet et durée du maintien 20
4.3. Montant et limite des garanties 20
4.4. Convention d’accueil 20
4.5. Pièces à fournir 20
4.6. Financement du maintien 20

3 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 LEXIQUE
Dans le présent contrat, les termes suivants sont utilisés :
Sauf disposition spécifique prévue à la garantie, les définitions ci-après s’entendent à la date des soins.

Le souscripteur La personne morale qui a conclu le contrat d’assurance avec l’assureur au bénéfice
des salariés appartenant à la catégorie assurée.

La catégorie assurée L’ensemble des salariés du souscripteur appartenant à la catégorie assurée définie aux
conditions particulières, répondant aux conditions d’affiliation prévues à l’article 2.4.1
(Personnel assurable).

L’assuré La personne physique, affiliée au présent contrat, sur la tête de laquelle repose le
risque et membre du groupe assuré.

Le conjoint L'époux ou l’épouse de l’assuré, non divorcé et non séparé de corps judiciairement.

Le partenaire La personne liée à l’assuré par un Pacte Civil de Solidarité (PACS : contrat conclu par
deux personnes physiques majeures pour organiser leur vie commune au sens de
l’article 515-1 du Code Civil).

Le concubin La personne vivant en concubinage avec l’assuré sous réserve que l’assuré et son
concubin :
• soient libres de tout lien matrimonial c’est à dire célibataires, veufs ou divorcés ;
• n’aient pas conclu de PACS.
Le concubinage est une union de fait caractérisée par une vie commune présentant un
caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes physiques majeures qui
vivent en couple.

Les enfants à charge Sont considérés comme enfants à charge : ceux de l’assuré, de son conjoint, à défaut, de
son partenaire de PACS ou de son concubin tels que définis précédemment, sous
réserve :

A - d’une part :
• qu’ils soient âgés de moins de 21 ans ;
• qu’ils soient âgés de moins de 28 ans sous réserve d’une des conditions suivantes ;
- qu’ils poursuivent leurs études et ne disposent pas de ressources propres
provenant d’une activité salariée, sauf emplois occasionnels ou saisonniers durant
les études ou emplois rémunérés mensuellement moins de 65 % du SMIC ;
- Qu’ils suivent une formation en alternance ou se trouvent sous contrat
d’apprentissage ;
- Qu’ils soient inscrits au Pôle emploi comme primo demandeur d’emploi ou
effectuent un stage préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré ;
• quel que soit leur âge, qu’ils bénéficient d’une allocation prévue par la législation
sociale en faveur des handicapés ou qu’ils soient titulaires de la carte d’invalidité
prévue par l’article L 241-3 du Code de l’action sociale et des familles, sous réserve
que l’invalidité ait été reconnue avant leur 21ème anniversaire ou leur 28ème
anniversaire s’ils poursuivaient des études.
B - et d’autre part :
• qu’ils bénéficient d’un régime de Sécurité sociale du fait de l’affiliation de l’assuré,
de son conjoint, de son partenaire de PACS, de son concubin ou d’une affiliation
personnelle ;
ET
• qu’ils soient fiscalement à charge de l’assuré, c’est à dire pris en compte pour
l’application du quotient familial ou qu’ils perçoivent une pension alimentaire que
l’assuré déduit fiscalement de son revenu global.

4 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 Les ayants droit Sous réserve des dispositions mentionnées à l’article 2.4.2.3 (Prise d’effet des
garanties), peuvent être considérés comme ayants droit :
• Le conjoint, à défaut le partenaire de l’assuré, à défaut le concubin de l’assuré, tels
que définis ci-avant ;
• Les enfants à charge tels que définis ci-avant.
Peuvent également être considérés comme ayants droit, sous réserve que cela soit
expressément prévu aux conditions particulières, les ascendants, c’est à dire les
père et mère de l’assuré, de son conjoint, de son partenaire de PACS ou de son
concubin sous réserve que ces ascendants bénéficient d’un régime de Sécurité sociale
ET soient à charge fiscale de l’assuré, c’est à dire pris en compte dans le quotient
familial ou qu’ils perçoivent une pension alimentaire que l’assuré déduit fiscalement de
son revenu global. L’avis d’imposition de l’assuré, une copie de la carte d’identité du ou
des ascendant(s) concerné(s) sont à produire à l’assureur. Ce dernier se réserve le
droit de demander toute pièce complémentaire qu’il jugerait nécessaire.

Les bénéficiaires • L’assuré

• Sous réserve des dispositions de l’article 2.4.2.3 (Prise d’effet des garanties), les
ayants droit tels que définis ci-avant.

Accident Toute atteinte à l’intégrité physique, non intentionnelle et provenant de l’action fortuite,
soudaine, violente et imprévisible d’une cause extérieure à l’assuré.

Maladie Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Maternité Etat de la femme lui permettant de bénéficier des prestations de l’assurance maternité.

Sécurité sociale Régime général ou local de Sécurité sociale dont dépendent les bénéficiaires tels que
définis au Lexique.

Plafond annuel Salaire de référence fixé annuellement par arrêté publié au journal officiel qui sert au
de la Sécurité sociale calcul des tranches de cotisations sociales. Sa valeur annuelle peut servir au calcul de la
cotisation due par le souscripteur. Certaines prestations sont exprimées en pourcentage
de sa valeur mensuelle.
Son évolution est consultable sur www.securite-sociale.fr

Prestations en nature Le remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux, frais chirurgicaux,
pharmaceutiques,…) ou de service (séjour en établissement hospitalier) exposées par les
bénéficiaires.

Parcours de soins Passage par un médecin traitant choisi par l’assuré avant d’être orienté vers un autre
médecin, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un accès direct à un
spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que, pour les patients âgés de
moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de soins concerne les
patients à partir de 16 ans.

Participation forfaitaire Montant forfaitaire non remboursé par la Sécurité sociale. Cette participation forfaitaire, à
(Article L322-2 du Code la charge des bénéficiaires tels que définis au Lexique, concerne les consultations, les
de la Sécurité sociale) actes des médecins et les actes biologiques.
La participation forfaitaire n’est pas remboursée par l’assureur.

5 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 Franchise (Article L322-2 La franchise est une somme déduite des remboursements effectués par la Sécurité
du Code de la Sécurité sociale sur les frais pharmaceutiques, les auxiliaires médicaux, les frais de transports
sociale) sanitaires à l’exception des transports d’urgence.
La franchise n’est pas remboursée par l’assureur.

Secteur conventionné L’ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la convention passée entre
leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des tarifs contrôlés. A l’intérieur
de ce secteur conventionné, les professionnels du secteur 1 s’engagent à respecter
les bases de remboursement de la Sécurité sociale. Ceux du secteur 2 sont autorisés
par convention à dépasser les bases de remboursements de la Sécurité sociale. Le
ticket modérateur et le dépassement de la base de remboursement du régime
obligatoire sont à la charge des bénéficiaires.

Contrat d’accès aux soins Contrat souscrit sur la base du volontariat par certains professionnels de santé
(C.A.S.) exerçant en secteur 2 ou titulaires d’un droit de dépassement permanent par lequel ils
s'engagent à ne pas dépasser un taux moyen de dépassement d'honoraires.

Secteur non conventionné L’ensemble des professionnels de santé n’ayant pas adhéré à la convention passée
entre leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des tarifs libres. Le
remboursement des actes par la Sécurité sociale est alors effectué sur une base
minorée.

Service médical rendu Critère utilisé en santé publique pour classer les médicaments en 4 niveaux (majeur,
(S.M.R.) : modéré, faible, insuffisant) et fixer leur taux de remboursement par la Sécurité sociale.

Base de remboursement Le montant défini par la Sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux.
de la Sécurité sociale

Ticket Modérateur Participation de l’assuré aux tarifs définis par la Sécurité sociale pour rembourser les
frais médicaux. Cette participation peut être réduite ou supprimée dans certains cas
mentionnés à l’article R322-8 du code de la Sécurité sociale.

Reste à charge Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le
remboursement de la Sécurité sociale. Il est constitué :
• du ticket modérateur, étant rappelé que la participation forfaitaire et la
franchise ne sont pas prises en charge par l’assureur ;
• de l’éventuel dépassement d’honoraires.

6 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 TITRE 1 – GARANTIES FRAIS MEDICAUX ET
CHIRURGICAUX

1.1. Objet de la garantie

La garantie a pour objet le remboursement, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires tels que
définis au lexique, de tout ou partie des dépenses occasionnées par suite de maladie, de maternité ou d'accident et ayant
donné lieu au versement de prestations en nature par la Sécurité sociale.
Les actes pris en considération sont ceux référencés par la Sécurité sociale aux nomenclatures définissant les actes, produits et
prestations pris en charge et leurs conditions de remboursement.
Sauf mention aux conditions particulières, l’assureur ne prend pas en charge les actes non pris en charge ou pris en
charge et non remboursés par la Sécurité sociale, qu’ils soient référencés ou non par cet organisme.
Si leur prise en charge est expressément prévue aux conditions particulières, les actes doivent être prescrits et pratiqués par
un professionnel de santé diplômé d’état dans sa spécialité et disposant d’un numéro de SIRET.

1.2. Prestations
Le montant des remboursements, déterminé acte par acte, est mentionné aux conditions particulières et s’applique dans les
conditions ci-après, étant précisé que les garanties prises en compte par l’assureur pour le calcul de ces remboursements sont
celles en vigueur à la date des soins retenue par la Sécurité sociale.

1.2.1 MATERNITE
Si la garantie maternité est souscrite, le forfait prévu aux conditions particulières est réglé, en remboursement des dépenses
engagées à l’occasion de la naissance d’un ou de plusieurs enfants, sur présentation de l’extrait d’acte de naissance du ou des
enfants.
Les dépenses médicales remboursées par la Sécurité sociale au titre de l’assurance maternité sont prises en charge dans les
conditions fixées au contrat pour chaque acte.

1.2.2 CURE THERMALE

La garantie cure thermale, si elle est souscrite, sous réserve que la cure thermale soit prise en charge par la Sécurité
sociale et dans la limite de 18 jours de cure par an et par bénéficiaire, a pour objet le remboursement du forfait de
surveillance médicale, du forfait thermal, des frais de transport et d’hébergement (dépenses extra légales au sens de la Sécurité
sociale), dans les conditions mentionnées aux conditions particulières.
Les autres dépenses médicales relatives à la cure thermale sont prises en charge dans les conditions fixées au contrat pour
chaque acte.

1.2.3 FRAIS D’OBSEQUES

Si la garantie frais d’obsèques est souscrite, l’assureur rembourse à la personne ayant acquitté les frais d’obsèques, sur
présentation de la facture et dans la limite prévue aux conditions particulières, les frais d’obsèques des personnes
mentionnées à ces mêmes conditions particulières (assuré et / ou ayants droit) et répondant à la définition du contrat.

En tout état de cause, le remboursement de l’assureur est limité aux frais réellement engagés.

1.2.4 PRESTATIONS DE PREVENTION

Si la garantie est souscrite, elle a pour objet de prendre en charge des actes de prévention complémentaires à ceux prévus dans
le cadre du contrat responsable. Le montant du remboursement de ces actes est mentionné aux conditions particulières.

1.2.5 ACTES EFFECTUES A L’ETRANGER

Les soins et traitements pratiqués à l’étranger ne sont pas pris en charge par l’assureur sauf lorsqu’ils ont dû être exécutés à
l’étranger en cas d’urgence ou au cours d’une villégiature en quelque pays que ce soit, sous réserve que la Sécurité sociale
soit intervenue et selon la codification qu’elle a appliquée. Le remboursement des actes pris en charge au titre du présent
contrat exprimé en pourcentage du reste à charge est alors limité à 400 % de la base de remboursement.

7 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 1.2.6 ASSURANCES CUMULATIVES
Si les risques couverts par le contrat sont ou viennent à faire l’objet d’autres assurances, les bénéficiaires tels que définis au
Lexique doivent en faire la déclaration à l’assureur lors de l’affiliation et pendant toute la durée de celle-ci.

Les garanties de même nature produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit leur date de souscription.
Dans cette limite, les bénéficiaires tels que définis au Lexique peuvent obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de
leur choix.

La contribution de chaque organisme est ensuite déterminée conformément aux dispositions de l’article L 121-4 du Code des
assurances.

Le cumul des remboursements de l’assureur, de la Sécurité sociale et de tout autre organisme ne peut excéder le
montant des frais réellement engagés par les bénéficiaires tels que définis au Lexique.

1.2.7 NE SONT PAS PRIS EN CHARGE PAR L’ASSUREUR :

• les actes référencés ou non par la Sécurité sociale et non remboursés par cet organisme, sauf mention aux
conditions particulières ;
• les dépassements d’honoraires non déclarés à la Sécurité sociale par le professionnel de santé ;
• les soins effectués antérieurement à la date d’effet du contrat ou à la date d’effet de l’affiliation des bénéficiaires tels
que définis au Lexique ;
• les soins effectués postérieurement à la date de résiliation du contrat ou à la date de cessation des garanties des
bénéficiaires tels que définis au Lexique ;
• en cas d’hospitalisation ou de cure thermale, les frais annexes et non médicaux tels que notamment : forfait internet,
téléphone, télévision, boissons ;
• la participation forfaitaire, les franchises, la majoration du ticket modérateur prévues par le Code de la Sécurité
sociale et visées à l’article 2.2 (Contrat solidaire et responsable) du présent contrat.

1.3. Règlement des prestations

Les demandes de remboursement doivent être adressées à l’assureur dans les SIX mois après la date des soins ou la réception
de la facture d’hospitalisation par les bénéficiaires tels que définis au Lexique.

Le remboursement de l'assureur intervient sur présentation des décomptes de la Sécurité sociale sauf lorsqu’ils sont transmis
informatiquement à l’assureur par cet organisme.

Les bénéficiaires tels que définis au Lexique doivent également joindre un justificatif de frais réels (original de la facture et / ou de
la prescription médicale) si :
• ils ne sont pas indiqués sur le décompte délivré par la Sécurité sociale ;
• cet organisme n’intervient pas ;
• ils sont consécutifs à une hospitalisation, une cure thermale ;
• ils concernent les prothèses dentaires, auditives, l’appareillage, l’optique ;
ET toute pièce que l’assureur jugerait nécessaire pour effectuer le remboursement des dépenses.

L'assureur se réserve la possibilité de demander toute autre justification qui lui paraîtrait nécessaire ou de missionner,
le cas échéant, un de ses médecins experts afin de contrôler les déclarations qui lui sont faites.

Si à l’occasion d’une demande de remboursement, les bénéficiaires fournissent intentionnellement des documents faux
ou dénaturés, ces derniers s’exposent à des poursuites pénales, à la nullité de leur affiliation ainsi qu’à la perte de tous
droits à remboursement et seront tenus au remboursement des sommes indument perçues.

En tout état de cause et conformément aux dispositions légales rappelées à l’article 2.1 (Objet et références légales) du
présent contrat, les demandes de remboursements sont prescrites au terme d’un délai de DEUX ans à compter de la
date des soins.

1.3.1 PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale de plus de 24 heures consécutives, l’assureur peut délivrer une prise en charge
hospitalière au profit des bénéficiaires tels que définis au Lexique.
Ainsi, l’assureur se substitue aux bénéficiaires tels que définis au Lexique, après intervention de la Sécurité sociale, pour le
règlement des frais restant à leur charge auprès de l’établissement concerné, dans les conditions prévues aux conditions
particulières et à l’exclusion de tous les frais annexes, conformément à l’article 1.2.7 (Ne sont pas pris en charge par
l’assureur) et de toute avance de prestations en nature à la charge de la Sécurité sociale.

8 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 1.3.2 TIERS PAYANT
Le contrat permet à l’assuré et à ses ayants droit de bénéficier du mécanisme de tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les
actes pratiqués par les professionnels de santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Au-delà, le bénéfice du tiers payant peut être conditionné au respect par le professionnel de santé de tarifs maximum ainsi que
des tarifs contractuels, le cas échéant, dans des réseaux.

La carte de tiers payant délivrée par l’assureur doit lui être restituée sans délai lorsque l’assuré et /ou ses ayants droit cessent de
bénéficier du contrat.
En cas de non restitution, les bénéficiaires tels que définis au Lexique ou à défaut le souscripteur conformément à
l’article 2.7.2.2 (Autres obligations) rembourseront à l’assureur les sommes indûment perçues.

L’utilisation frauduleuse ou abusive du tiers payant par les bénéficiaires tels que définis au Lexique entraîne la
cessation immédiate de ce service et la restitution par ces derniers de l’ensemble des justificatifs et des sommes
indûment perçues à l’assureur.

9 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 TITRE 2 – DISPOSITIONS GENERALES

2.1. Objet de la garantie et références légales

Ce contrat est un contrat d’assurance de groupe frais de santé à adhésion obligatoire souscrit par une entreprise au profit de
l’ensemble du personnel salarié appartenant à la catégorie assurée désignée aux conditions particulières pour la couverture de
tout ou partie des frais de santé engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité. Il est régi par le Code des assurances et
notamment les articles L141- 1 et suivants.

Le contrat relève des branches 1 et 2 (Accidents-Maladie) de l’article R321-1 du Code des assurances.
Il est constitué par les présentes conditions générales et les conditions particulières.
Les conditions générales définissent les engagements réciproques des parties, décrivent les dispositions du contrat et des
garanties et précisent également la liste des documents nécessaires au règlement des prestations.
Les conditions particulières précisent, notamment, la date d’effet du contrat, la catégorie assurée, les garanties choisies par le
souscripteur et leur montant, les cotisations ainsi que les dérogations éventuelles aux conditions générales.
Les garanties non mentionnées aux conditions particulières ne s’appliquent pas.

Les déclarations du souscripteur et des assurés servent de base à l’application des garanties.
Toute réticence ou fausse déclaration modifiant l’objet du risque ou en diminuant l’opinion pour l’assureur entraînerait
l’application des articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances qui prévoient :
• Article L113-8 « Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l'article
L. 132-26, le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de
l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour
l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes
payées demeurent alors acquises à l'assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de
dommages et intérêts. Les dispositions du second alinéa du présent article ne sont pas applicables aux assurances
sur la vie. »
• Article L113-9 «L'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie
n'entraîne pas la nullité de l'assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l'assureur a le droit soit de maintenir
le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l'assuré, soit de résilier le contrat dix jours après
notification adressée à l'assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où
l’assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n'a lieu qu'après un sinistre, l'indemnité est réduite en
proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été
complètement et exactement déclarés. »

Toute action dérivant du présent contrat est irrecevable au terme d’un délai de DEUX ans à compter de l’événement qui
lui a donné naissance, selon les dispositions des articles L114-1 et L114-2 du Code des assurances qui prévoient :
• Article L114-1 « Toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par deux ans à compter de
l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur en a
eu connaissance ;
2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-
là.
Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que
du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d'assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne
distincte du souscripteur et, dans les contrats d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les
bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré décédé.
Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont
prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l'assuré ».

• Article L114-2 « La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription
[reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du Code civil), acte
d’exécution forcée (article 2244 du Code civil), citation en justice, même en référé (article 2241 du Code civil)] et par
la désignation d'experts à la suite d'un sinistre. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de
l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l'assuré en ce qui concerne
l'action en paiement de la prime et par l'assuré à l'assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité».

Seules les pièces contractuelles portant la signature d’un représentant habilité de la compagnie engagent l’assureur.

10 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 2.2. Contrat solidaire et responsable
Le présent contrat est qualifié de contrat solidaire et responsable.

Par « solidaire » on entend un contrat dont l’affiliation des assurés n’est pas soumise à des formalités d’acceptation médicale et
dont les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.

Par « responsable » on entend un contrat qui répond à l’ensemble des conditions mentionnées aux articles L 871-1, R 871-1 et
R 871-2 du Code de la Sécurité sociale.

2.3. Date d’effet, durée, renouvellement et résiliation du contrat

Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières sous réserve qu’il soit régularisé et retourné signé à
l’assureur dans les DEUX MOIS de sa date d’émission. Il est souscrit pour une période se terminant le 31 décembre de
l’année au cours de laquelle il a pris effet.

Le contrat se renouvelle ensuite par tacite reconduction le premier janvier de chaque année pour des périodes
successives d'un an, sauf dénonciation, par l’une des parties, notifiée par lettre recommandée adressée DEUX mois au
moins avant chaque date de renouvellement.

Il prend fin en cas de résiliation exprimée conformément aux dispositions prévues ci-dessus ainsi qu’à celles des articles 2.6.4
(Défaut de paiement) et 2.10. (Ajustement du contrat).

2.4. Conditions et formalités d’affiliation

2.4.1 PERSONNEL ASSURABLE
Doit être présentée à l’assurance la totalité des membres du personnel du souscripteur dont le contrat de travail est en
vigueur et non suspendu pour une cause autre que maladie ou accident appartenant à la catégorie assurée définie aux
conditions particulières, dans le respect des formalités prévues à l’article 2.4.2 (Prise d’effet de l’affiliation et des
garanties).

En cas de non respect des conditions précitées le contrat ne peut être formé.
Le souscripteur du contrat s’engage à affilier tous les salariés entrant dans le champ d’application défini
ci-dessus :
• Lors de la souscription du contrat, pour les salariés présents dans l’entreprise à cette date,
• Au jour de leur entrée dans l’entreprise, pour les nouveaux salariés.

Chaque salarié doit compléter et régulariser un bulletin individuel d’affiliation sur lequel il déclare le cas échéant les ayants droit à
couvrir tels que définis au Lexique.

2.4.1.1 CAS PARTICULIERS

A DEFAUT DU RESPECT DES FORMALITES CI-APRES, LES PERSONNES EN ARRET DE TRAVAIL OU EN CUMUL EMPLOI RETRAITE A LA DATE
D’EFFET DU CONTRAT AINSI QUE LES MANDATAIRES SOCIAUX VISES CI-DESSOUS NE SONT PAS AFFILIES AU PRESENT CONTRAT.

2.4.1.1.1 CAS PARTICULIER DES PERSONNES EN ARRET DE TRAVAIL A LA DATE D’EFFET

Les membres du personnel du souscripteur en arrêt de travail à la date d’effet du contrat sont admis à la condition qu’ils
remplissent les conditions cumulatives suivantes :
• que leur contrat de travail soit en vigueur ;
• qu’ils aient été portés à la connaissance de l’assureur préalablement à la souscription ;
• que leur bulletin individuel d’affiliation dûment complété et signé ait été transmis préalablement à l’assureur ;
• que la cotisation les concernant soit payée.

2.4.1.1.2 CAS PARTICULIER DES PERSONNES EN CUMUL EMPLOI-RETRAITE

Les membres du personnel du souscripteur exerçant leur activité dans le cadre du cumul emploi-retraite sont admis à la condition
qu’ils remplissent les conditions cumulatives suivantes :
• que leur contrat de travail soit en vigueur ;
• que leur bulletin individuel d’affiliation mentionnant le cumul-emploi retraite dûment complété et signé ait été transmis
préalablement à l’assureur ;
• qu’ils aient été portés à la connaissance de l’assureur préalablement à leur affiliation ;
• que la cotisation les concernant soit payée.

11 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 2.4.1.1.3 CAS PARTICULIER DES MANDATAIRES SOCIAUX
L'entreprise peut demander à étendre le bénéfice du présent contrat à ses mandataires sociaux sans contrat de travail, sous
réserve :
• qu'ils appartiennent à la catégorie bénéficiaire assurée retenue par le souscripteur, telle qu'indiquée aux conditions
particulières ;
• qu'ils soient affiliés aux assurances sociales du régime général en application des dispositions de l'article L311-3 du Code de
la Sécurité sociale ;
• que l'octroi de cet avantage ait été accordé dans le respect des procédures d'autorisation prévues au Code de commerce ;
• que leur bulletin individuel d’affiliation mentionnant la qualité de mandataire social dûment complété et signé ait été transmis
préalablement à l’assureur ;
• qu'ils aient été déclarés comme tels à l'assureur lors de leur affiliation ;
• que la cotisation les concernant soit payée.

Dans cette hypothèse, et à défaut pour le mandataire social de cumuler un contrat de travail en vigueur, la couverture
d'assurance sera accordée sous réserve de l'existence et du maintien du mandat social pendant la durée des garanties.

Les autres dispositions du contrat s'appliquent sans modification.

2.4.2 PRISE D’EFFET DE L’AFFILIATION ET DES GARANTIES

2.4.2.1 AFFILIATION A LA DATE D’EFFET DU CONTRAT

L’affiliation des membres du personnel assurable prend effet à la même date que le contrat, sous réserve que chaque membre du
personnel relevant de la catégorie concernée ait bien été individuellement porté sur la liste nominative du personnel fournie par le
souscripteur avec indication pour chaque intéressé de ses nom, prénoms, année de naissance, et le cas échéant de sa situation
de famille, de l’identité des ayants droit susceptibles d’être couverts par le contrat.

La liste précitée doit impérativement indiquer :

• si le contrat de travail est suspendu, avec indication de la date d’effet de la suspension et du motif ;
• si l’assuré bénéficie du dispositif « cumul emploi-retraite» ou s’il est mandataire social ;
ET son bulletin individuel d’affiliation dûment complété et signé doit avoir été transmis à l’assureur.

2.4.2.2 AFFILIATION EN COURS DE CONTRAT

L’affiliation des nouveaux membres du personnel ou des anciens salariés signant un nouveau contrat de travail, prend effet à leur
date d’entrée dans l’effectif assurable, sous réserve que leur bulletin individuel d’affiliation soit transmis dans les TRENTE jours
suivant cette date.
Si le bulletin d’affiliation n’est pas transmis dans ce délai ou s’il est incomplet, l’affiliation ne prend effet qu’après accord
exprès de l’assureur et à compter de la date de cet accord.

2.4.2.3 PRISE D’EFFET DES GARANTIES

• Pour l’assuré, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante par le souscripteur, les garanties prennent
effet, à la date d’affiliation définie ci-dessus,

• Pour les ayants droit tels que définis au Lexique, sous réserve qu’ils aient été déclarés à l’assureur et du paiement de
la cotisation correspondante :
-à la date d’affiliation de l’assuré s’ils répondent à la définition d’ayants droit tels que définis au Lexique à cette même date ;
Ultérieurement :
- en cas de changement de situation de famille à la date de l’évènement sous réserve que l’assuré en fasse la demande à
l’assureur dans les 30 jours qui suivent ledit évènement accompagnée du justificatif correspondant ;
-dans les autres cas, au 1er janvier d’une année sous réserve que l’assuré en fasse la demande au moins DEUX mois avant
ledit 1er janvier.

En tout état de cause, les ayants droit couverts sont ceux figurant sur l’attestation de tiers payant délivrée par
l’assureur. Ils bénéficient des mêmes garanties que celles de l’assuré.

12 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 2.5. Cessation de l’affiliation et des garanties
2.5.1 CESSATION DE L’AFFILIATION
L’affiliation au contrat prend fin pour chaque assuré :
• si la cotisation le concernant n’est plus réglée ;
• s’il ne figure plus sur le bordereau de liquidation des cotisations fourni chaque année par le souscripteur ;
• à la date à laquelle il cesse d’appartenir à la catégorie de personnel visée aux conditions particulières ;
• en cas de suspension du contrat de travail, à la date à laquelle il cesse de bénéficier d’un maintien partiel ou total de
salaire, y compris les prestations en espèces de la Sécurité sociale et le cas échéant complémentaires versées par
l’organisme assureur ;
• à la date de rupture de son contrat de travail, quel qu’en soit le motif ;
• le jour de la liquidation normale ou anticipée de sa pension d’assurance vieillesse d’un régime obligatoire quel qu’en
soit le motif, sauf lorsque l’assuré en cumul emploi retraite a satisfait aux formalités d’affiliation énumérées à l’article
2.4.1.1.2 (Cas particulier des personnes en cumul emploi retraite) ;
• à la date de résiliation du contrat dans les conditions prévues aux articles 2.3 (Date d’effet, durée, renouvellement et
résiliation du contrat), 2.6.4 (Défaut de paiement) et 2.10 (Ajustement du contrat). Dès que le contrat est résilié, il ne
peut être maintenu dans ses effets à titre individuel.

Sauf en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi par l’assuré, celui-ci ne peut
être radié de l’assurance contre son gré tant qu’il fait partie de l’effectif assurable du souscripteur, à condition que la
cotisation le concernant ait été payée.

2.5.2 CESSATION DES GARANTIES

Les garanties prennent fin :
• Pour l’assuré, à la date de cessation de son affiliation ;
• Pour les ayants droit tels que définis au Lexique;
• à la même date que celle de l’assuré ;
Antérieurement :
• à la date à laquelle ils ne répondent plus à la définition d’ayants droit tels que définis au Lexique ;
• au 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’assuré demande la radiation des ayants droit tels que définis au
Lexique avec un préavis de DEUX mois ;
• à la date où la cotisation les concernant n’est plus réglée.

2.6. Cotisation
Les garanties du contrat sont accordées moyennant le paiement d’une cotisation annuelle, indiquée aux conditions particulières.
Le souscripteur est redevable du paiement de la cotisation pour l’ensemble des bénéficiaires assurés.

La cotisation est payable trimestriellement à terme échu. Elle est exigible le 10ème jour suivant le début de chaque trimestre civil
avec ajustement en fin d’année.

2.6.1 TAXES ET CONTRIBUTIONS

Toute(s) taxe(s) et contribution présente(s) ou future(s) qui viendrai(en)t à s’appliquer au présent contrat sera(ont)
mise(s) à la charge du souscripteur.

2.6.2 BASE DE CALCUL DE LA COTISATION

La cotisation afférente aux garanties choisies par le souscripteur est mentionnée aux conditions particulières, exprimée en euros
ou en pourcentage du plafond annuel de la Sécurité sociale et structurée comme suit :

Soit
• UNIQUE
La cotisation est déterminée pour chaque assuré quelle que soit sa situation de famille.
OU
• ISOLE/FAMILLE
La cotisation est adaptée à la situation de famille de l’assuré :
- si l’assuré n’a pas d’ayant droit, la cotisation ISOLE sera due ;
- si l’assuré a des ayants droit, la cotisation FAMILLE sera due ;
OU
• ADULTE/ENFANT
La cotisation est déterminée pour chaque ADULTE et pour chaque ENFANT bénéficiant du contrat.

La cotisation suit l’évolution du plafond de la Sécurité sociale, lorsqu’elle est exprimée en pourcentage de ce plafond.

13 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 2.6.3 INDEXATION
La cotisation annuelle est déterminée à la date d’effet du contrat et est indexée au 1er janvier de chaque année en fonction du
rapport de la dernière évolution connue de la consommation médicale totale publiée dans les comptes nationaux de la santé et en
fonction de la consommation médicale des bénéficiaires.

2.6.4 DEFAUT DE PAIEMENT

En cas de non-paiement d’une cotisation au terme du délai de DIX jours de son échéance, l’assureur adresse une lettre
recommandée de mise en demeure au souscripteur, conformément à l’article L 113-3 du Code des assurances.

Conformément à cet article du Code des assurances, le défaut de paiement dans le délai de TRENTE jours de l’envoi de la lettre
recommandée avec accusé de réception de mise en demeure précitée, entraîne la suspension immédiate et de plein droit des
garanties de l’assurance pour l’ensemble des bénéficiaires tels que définis au Lexique et le contrat est résilié dans les DIX jours
suivant l’expiration du délai de TRENTE jours susvisé.

2.6.5 MANDAT DU SOUSCRIPTEUR

Le souscripteur peut donner expressément mandat à l’assureur ou à son représentant, d’organiser l’appel des cotisations, les
formalités légales prévues en cas de non-paiement, auprès de chacun des membres de l’effectif assurable pour la part de
cotisation mise à la charge de chacun d’eux et afférent à la couverture des ayants droit couverts à titre facultatif.

Pour mémoire, le non-paiement d’une cotisation par l’assuré à l’expiration d’un délai de QUARANTE jours suivant
l’envoi de la lettre de mise en demeure entraine de plein droit la cessation de l’affiliation de ses ayants droit tels que
définis au Lexique.

2.7. Obligations du souscripteur

2.7.1 A L’EGARD DES AFFILIES
Le souscripteur doit conformément à l’article L141-4 du Code des assurances :
• remettre aux assurés une notice établie par l’assureur qui définit les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que
les formalités à accomplir en cas de sinistre ;
• informer par écrit les assurés des modifications apportées à leurs droits et obligations TROIS mois au minimum avant la date
prévue de leur entrée en vigueur.

La preuve de la remise de ces documents incombe au souscripteur, conformément aux dispositions de l’article L141- 4
du Code des assurances.

2.7.2 A L’EGARD DE L’ASSUREUR

2.7.2.1 OBLIGATIONS LIEES A LA TERRITORIALITE DU CONTRAT
Sauf mention particulière aux conditions particulières, l’activité de l’entreprise souscriptrice est réputée s’exercer en France
métropolitaine.

De ce fait, devront être déclarés obligatoirement à l’assureur, au préalable et avec indication du lieu et de la durée :
• le déplacement concomitant en France comme à l’étranger d’un groupe de plus de TRENTE salariés ;
• le déplacement professionnel de plus de 90 jours d’un salarié hors de l’union européenne ;
• le détachement au sens des articles L761-1 et 2 du code de la Sécurité sociale, hors de l’union européenne, d’un salarié dont
le contrat de travail n’est pas suspendu.

Ces situations constituant une modification du risque déclaré lors de la souscription, l’assureur aura la possibilité, dans les
conditions de l’article L113-4 du code des assurances, de dénoncer le contrat ou de proposer un nouveau montant de cotisation.

L’assureur se réserve également le droit d’appliquer les mesures précitées, si en cas de dégradation de la sécurité ou des
conditions sanitaires dans les zones concernées l’assuré n’est pas rapatrié en France métropolitaine sous CINQ jours.

L’absence de déclaration préalable des situations précitées entrainerait la nullité du contrat ou la réduction des
garanties en application des dispositions des articles L113-8 et L113-9 du code des assurances.

14 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 Sauf mention spécifique aux conditions particulières,
• Il est rappelé que les salariés expatriés à l’étranger dont le contrat de travail est suspendu ne répondent plus à la définition
contractuelle de la catégorie assurée ;
• En dehors de ces situations spécifiques, les soins et traitements effectués à l’étranger ne sont pas pris en charge par
l’assureur sauf en cas d’urgence au cours d’une villégiature dans les conditions mentionnées à l’article 1.2.5. (Actes effectués
à l’étranger)

2.7.2.2 AUTRES OBLIGATIONS

Le souscripteur doit en outre :
• Affilier et maintenir au contrat l’ensemble du personnel affiliable défini à l’article 2.4.1 (Personnel assurable) et déclarer, au
moyen de la liste nominative prévue à l’article 2.7.2.3 (Pièces à fournir) la totalité des personnes à affilier ;
• Retourner à l’assureur un exemplaire du contrat dûment régularisé au plus tard dans les DEUX mois qui suivent sa date
d’émission ;
• aviser l’assureur dans les TRENTE jours qui suivent la date de la rupture du contrat de travail d’un salarié qui
bénéficie d’une rente d’incapacité ou d’invalidité ou d’une pension de retraite ou d’une prise en charge de l’assurance
chômage ou décède en indiquant le motif et en précisant les coordonnées complètes du salarié concerné ou de ses
ayants droit en cas de décès de ce salarié ;
• Informer immédiatement l’assureur de :
- l’ouverture d’une procédure de redressement ou liquidation judiciaire à son encontre en lui communiquant les
coordonnées de l’administrateur judiciaire ;
- tout élément modifiant le risque assuré ;
• acquitter la cotisation ;
• restituer, le cas échéant, les attestations de tiers payant des bénéficiaires tels que définis au Lexique radiés.

2.7.2.3 PIECES A FOURNIR

Le souscripteur doit fournir à l’assureur les pièces suivantes :

A la souscription du contrat :
• la liste des salariés membres de la catégorie assurée appelés à bénéficier du contrat y compris ceux en arrêt de travail ou en
cumul emploi retraite à la date d’effet du contrat, liste précisant pour chacun d’eux, les nom, prénoms, année de naissance, et
le cas échéant situation de famille, nombre d’enfant(s), nom, prénoms des ayants droit susceptibles de bénéficier du présent
contrat, situation du contrat de travail et date d’effet de cette situation ;
• la liste des mandataires sociaux sans contrat de travail relevant du régime général au sens de l’article L 311-3 du Code de la
Sécurité sociale, dûment autorisés par les organes de l’entreprise en charge de la fixation de leur rémunération et appartenant
à la catégorie bénéficiaire assurée, pour lesquels elle demande à étendre le bénéfice du contrat ;
• les bulletins individuels d’affiliation dûment complétés et signés, indiquant notamment la situation de famille, les noms,
prénoms, date de naissance des ayants droit susceptibles de bénéficier du présent contrat ;
• pour chaque bénéficiaire la photocopie de l’attestation d’assurance maladie jointe à la carte vitale et un relevé d’identité
bancaire.

A chaque nouvelle affiliation et dans un délai de TRENTE jours :

• la déclaration de cette affiliation ainsi que le bulletin individuel d’affiliation, la photocopie de l’attestation d’assurance maladie
jointe à la carte vitale et un relevé d’identité bancaire.
er ème ème
A la fin des 1 , 2 et 3 trimestres de chaque exercice civil :
• le bordereau des cotisations sur lequel doit figurer, notamment, le nom des assurés entrés et sortis au cours du trimestre et
dans ce dernier cas, le motif (licenciement, démission, retraite, décès, arrêt de travail), et le cas échéant, la modification de la
situation familiale des assurés.
ème
A la fin du 4 trimestre :
• La déclaration dématérialisée (DADS-U), respectant la norme N4DS ou une copie de l’état DADS ou du document fourni à
l’administration fiscale pour la déclaration des salaires ;
Ou
• le bordereau de liquidation des cotisations de l’année écoulée avec indication, pour chaque assuré de sa date de naissance,
de sa situation de famille et de la base de calcul de la cotisation de ladite année. Ce bordereau doit également mentionner la
date d’entrée et/ou de sortie des assurés en cours d’exercice ainsi que ceux dont le contrat de travail est suspendu en
précisant le motif de la suspension ou une liste mentionnant ces informations si le souscripteur a donné mandat à l’assureur
conformément à l’article 2.6.5 (Mandat du souscripteur).

En cas d’événement ouvrant droit aux prestations :

• les éléments nécessaires au règlement des prestations, tels qu’ils sont énumérés à l’article 1.3 (Règlement des prestations)
par l’intermédiaire de l’assuré.

15 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 2.8. Convention d’accueil
En application de l’article 4 de la Loi n°89-1009 du 31/12/1989, lorsqu’un salarié antérieurement garanti au titre du présent contrat
quitte les effectifs du souscripteur suite à la rupture de son contrat de travail, il peut demander à bénéficier à son profit de la
convention d’accueil sous réserve qu’il remplisse les conditions suivantes :
• être bénéficiaire d’une rente d’incapacité ou d'invalidité versée par le régime obligatoire d’assurance maladie ;
Ou
• être bénéficiaire, s’il est privé d’emploi d'un revenu de remplacement, (notamment, allocations chômage, R.S.A., allocation
spécifique préretraite - licenciement) ;
Ou
• être bénéficiaire d'une pension d'assurance vieillesse versée par le régime obligatoire d’assurance vieillesse ;
Et, formuler sa demande au plus tard dans les SIX mois qui suivent la rupture de son contrat de travail.

2.8.1 CONDITIONS D'ADHESION

L'affiliation s'effectue sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médical.
La cotisation applicable à la convention d’accueil est déterminée en pourcentage de la cotisation totale (part patronale + salariale)
acquittée au titre de la précédente affiliation au contrat et dans les limites prévues par la loi n°89-1009 du 31/12/1989 et ses
décrets d’application.

2.8.2 PRISE D’EFFET DE L’ADHESION ET DES GARANTIES

L’affiliation et les garanties prennent effet le lendemain de la demande d'affiliation et au plus tôt, à la date de rupture du contrat de
travail. Une notice d’information est adressée à chaque adhérent.

2.8.3 PERSONNES GARANTIES DU CHEF DE L’ASSURE DECEDE

Les personnes qui étaient garanties en qualité d’ayants droit de l’assuré décédé alors qu’il était en activité peuvent demander à
bénéficier de la convention d’accueil, dans les mêmes conditions que ci-dessus, à la condition d’en faire la demande dans les
SIX mois qui suivent le décès.
La durée de l’affiliation est de DOUZE mois maximum pour les personnes garanties du chef de l’assuré décédé.

2.9. Subrogation
Conformément aux dispositions de l’article L 121-12 du Code des assurances, l’assureur est subrogé dans les droits et actions
des bénéficiaires contre les tiers responsables à concurrence de toute prestation à caractère indemnitaire versée en application
du contrat.

2.10. Ajustement du contrat

Si une décision législative, réglementaire, une modification de l’intervention du régime général de la Sécurité sociale, une
évolution des résultats techniques constatées sur une ou plusieurs garanties ou une aggravation du risque viennent à entrainer
une modification des engagements de l’assureur, celui-ci se réserve la possibilité de
• Modifier le contrat ;
• Réviser le tarif ;
• Résilier le contrat en dehors de l’échéance annuelle, dans les conditions prévues par l’article L 113-4 du Code des
assurances.

Jusqu’à la date d’effet de cette modification ou de cette révision, les dispositions antérieures continuent à s’appliquer au contrat
sauf si les nouvelles dispositions sont d’ordre public et donc d’application immédiate.

En cas de résiliation, celle-ci ne peut prendre effet que DIX jours après la notification et l’assureur doit alors rembourser au
souscripteur la portion de cotisation afférente à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru.
En cas de modification ou de révision, si le souscripteur ne donne pas suite à la proposition de l’assureur ou s’il refuse
expressément les nouvelles conditions proposées dans le délai de TRENTE jours à compter de la proposition, l’assureur
peut résilier le contrat au terme de ce délai.

16 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 2.11. Dispositions diverses
Toutes les communications relatives à l’assurance et incombant au souscripteur, aux bénéficiaires, doivent être adressées à
Quatrem (TSA 20002 – 78075 Saint Quentin en Yvelines cedex)

Toutes les communications incombant à l’assureur seront valablement faites au dernier domicile en France indiqué par le
souscripteur.

2.11.1 LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée (dite « loi
Informatique et Libertés »), l’assuré reconnaît avoir été informé par l’organisme assureur, responsable de traitement des données
à caractère personnel collectées que :
1. Ses données à caractère personnel peuvent être collectées et traitées au titre de :
• la souscription, la gestion y compris commerciale et l’exécution du contrat d’assurance ainsi que la gestion ou
l’exécution des autres contrats souscrits auprès de l’organisme assureur ou d’autres sociétés du groupe Malakoff
Médéric auquel l’organisme assureur appartient ; et ce y compris, en sa qualité d'assureur, l'utilisation du NIR de
l’assuré pour la gestion de ses risques d'assurance complémentaire santé, retraite supplémentaire, responsabilité
civile et gestion des rentes (conformément à l'Autorisation unique de la CNIL du 23 janvier 2014 - Pack conformité
assurance)
• la mise en œuvre d’opérations de prospection, commerciales ou promotionnelles, et de fidélisation, à destination de
l’assuré,
• la gestion des avis de l’assuré sur les produits, services ou contenus proposés par l’organisme assureur ou tout
partenaire de l’organisme assureur ;
-l’exercice des recours à la gestion des réclamations et des contentieux ;
-l’exercice du devoir de conseil compte tenu des besoins exprimés par l’assuré;
-l’élaboration de statistiques y compris commerciales, d’études actuarielles ou autres analyses de recherche et
développement,
-la proposition à l’assuré de produits, de services et/ou d’outils permettant de réduire la sinistralité ou d’offrir un
contrat ou une prestation complémentaire par l’organisme assureur ou tout partenaire de l’organisme assureur;
-l’exécution des dispositions légales, règlementaires et administratives en vigueur ; y compris celles relatives à la
lutte contre la fraude, pouvant conduire à son inscription sur une liste de personnes présentant un risque de
fraude ; et à la lutte contre le blanchiment des capitaux et au financement du terrorisme.
-l’assuré reconnaît que la collecte et le traitement de ses données à caractère personnel (en ce compris des
données d’identification, des données relatives à sa situation familiale, économique, patrimoniale et financière,
professionnelle, à sa vie personnelle, à la santé, à l’appréciation du risque, à la gestion de son contrat...) sont
nécessaires à la gestion et à l’exécution de son contrat d’assurance.

Les destinataires des données de l’assuré sont, dans la limite de leurs attributions respectives et suivant les finalités :
les personnels de l’organisme assureur, ainsi que les sous-traitants, les délégataires de gestion, les intermédiaires,
les réassureurs, les organismes professionnels habilités, les partenaires et les sociétés extérieures, les souscripteurs
du contrat.

Les données à caractère personnel relatives à la santé de l’assuré sont traitées dans des conditions garantissant leur
sécurité, et ainsi, sont destinées au Service médical de l’organisme assureur et à toute personne placée sous la
responsabilité du Service Médical. Les données à caractère personnel relatives à la santé de l’assuré ne sont en
aucun cas utilisées à des fins commerciales.

L’organisme assureur s’engage à ce que ces données à caractère personnel ne soient en aucun cas transmises à
des tiers non autorisés.

2. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, l’assuré dispose d’un droit d’accès, de
rectification et le cas échéant de suppression des données le concernant et peut s’opposer à leur traitement pour des
motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de son identité, sur simple demande écrite adressée à
sgil.assurance@malakoffmederic.com ou par courrier à Pôle Informatique et libertés Assurance, 21 rue Laffitte ,
75009 Paris.

3. L’assuré dispose également du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par
la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr

L’organisme assureur et ses partenaires s’engagent à prendre toutes les mesures nécessaires afin d'assurer un bon
niveau de sécurité et de confidentialité des données traitées.

17 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 2.11.2 ORGANISME DE CONTROLE DE L’ASSUREUR
L’autorité chargée du contrôle de Quatrem est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout, 75009 Paris.

2.11.3 RECLAMATION – MEDIATION – JURIDICTION COMPETENTE

En cas de difficultés dans l’application du présent contrat, le souscripteur, l’assuré et les bénéficiaires peuvent contacter
dans un premier temps leur conseiller habituel. Si la demande ne trouve pas satisfaction, la réclamation peut être
adressée à l’adresse suivante :

Quatrem
Pôle Réclamations
TSA 20002 - 78075 Saint Quentin en Yvelines Cedex
Ou par courrier électronique : reclamations.quatrem@malakoffmederic.com

Après épuisement des procédures de traitement des réclamations de l’assureur et si aucune solution n’a pu être trouvée
avec ce dernier le souscripteur, l’assuré et les bénéficiaires peuvent, s’adresser à la Médiation de l’assurance pour les
litiges qui relèvent de sa compétence, à l’adresse suivante : www.mediation-assurance.org ou par courrier à La
Médiation de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 PARIS Cedex 09.

A défaut de règlement amiable, toute difficulté entre les parties liée à l’exécution ou à l’interprétation du contrat sera
portée devant le tribunal compétent.

18 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 TITRE 3 – MAINTIEN DES GARANTIES PENDANT LA
SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL

Les garanties du présent contrat peuvent être maintenues sur demande expresse du souscripteur et après acceptation de
l’assureur, dans les conditions ci-après, à l’ensemble des salariés affiliés au présent contrat dont le contrat de travail est
suspendu pour une autre cause que maladie ou accident, notamment : congé parental d'éducation, congé pour création
d'entreprise, congé de formation, congé de présence parentale, congé de solidarité familiale, congé sabbatique.

3.1. Conditions de prise d’effet du maintien

Tant que le présent contrat est en cours, le maintien est accordé aux assurés le lendemain de la date de suspension de leur
contrat de travail, à la condition que :
• le souscripteur fournisse à l’assureur la liste des personnes pour lesquelles le maintien est demandé, accompagnée de la date
d’effet et du motif de la suspension au moins TRENTE jours avant la date effective de cette suspension ;
• l’assureur ait expressément donné son accord ;
• les cotisations mentionnées à l’article 3.3 (Montant et paiement des cotisations) soient versées.

3.2. Durée du maintien

Pour chaque assuré, les garanties sont maintenues à compter de la prise d’effet mentionnée ci-dessus pour une durée égale à
celle de la suspension du contrat de travail.

La garantie cesse pour chaque assuré :

• si la cotisation le concernant n’est plus réglée ;
• s’il ne figure plus sur le bordereau de liquidation fourni chaque année par le souscripteur ;
• à la date à laquelle il cesse d’appartenir à la catégorie de personnel visée aux conditions particulières ;
• à la date de rupture de son contrat de travail, quel qu’en soit le motif ;
• le jour de la liquidation normale ou anticipée de sa pension d’assurance vieillesse d’un régime obligatoire quel qu’en
soit le motif, sauf lorsque l’assuré en cumul emploi retraite a satisfait aux formalités d’affiliation énumérées à l’article
2.4.1.1.2 (Cas particulier des personnes en cumul emploi retraite) ;
• à la date de résiliation du contrat dans les conditions prévues aux articles 2.3. (Date d’effet, durée, renouvellement et
résiliation du contrat), 2.6.4 (Défaut de paiement) et 2.10. (Ajustement du contrat). Dès que le contrat est résilié, il ne
peut être maintenu dans ses effets à titre individuel.

3.3. Montant et paiement des cotisations

Le maintien est accordé sous réserve du paiement des cotisations par le souscripteur, selon les modalités prévues au contrat,
égales à celles des actifs pendant la période de suspension.

3.4. Montant et limite des garanties

Les garanties maintenues sont celles prévues au contrat.
Les ayants droit tels que définis au Lexique précédemment garantis continuent à bénéficier du présent contrat sous réserve du
paiement de la cotisation correspondante.

3.5. Pièces a fournir

En cas de survenance d’un événement ouvrant droit à garantie, outre les pièces prévues à la garantie concernée, les
justificatifs suivants doivent être fournis à l’assureur :
• Attestation de l’employeur précisant si le contrat de travail est toujours suspendu, la date de sa suspension et le motif ;
• Toute pièce complémentaire que l’assureur jugerait nécessaire.

3.6. Cas des salaries dont le contrat de travail est suspendu pour une autre cause que maladie
ou accident a la date d’effet du contrat
Ces salariés peuvent également bénéficier des présentes dispositions, dans les mêmes conditions sous réserve qu’ils aient été
portés à la connaissance de l’assureur préalablement à la souscription du présent contrat et que leur bulletin individuel d’affiliation
dûment complété et signé ait été transmis préalablement à l’assureur.
Après acceptation de l’assureur, le maintien prendra effet au plus tôt, à la même date que le présent contrat sous réserve du
paiement de la cotisation correspondante.

19 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 TITRE 4 – MAINTIEN DES GARANTIES APRES LA
RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL

En application des dispositions de l’article L 911-8 du Code de la Sécurité sociale, les garanties du présent contrat sont
maintenues dans les conditions suivantes aux anciens salariés membres de la catégorie assurée mentionnée aux conditions
particulières, dont le contrat de travail a cessé sous réserve que cette cessation ne soit pas la conséquence d’une faute lourde ET
ouvre droit à une prise en charge de l’assurance chômage.

4.1. Conditions du maintien

Le maintien est acquis aux anciens salariés qui bénéficiaient effectivement des garanties du contrat à la date de cessation de leur
contrat de travail sous réserve que le souscripteur adresse à l’assureur dans les TRENTE jours qui suivent cette date une
demande individuelle de maintien des garanties. Le maintien s’applique, le cas échéant, dans les mêmes conditions aux ayants
droit effectivement couverts à la date de rupture du contrat de travail.

4.2. Prise d’effet et duree du maintien

Les garanties sont maintenues à compter du lendemain de la date de cessation du contrat de travail de l’ancien salarié. La durée
du maintien est égale à celle de son dernier contrat de travail ou, le cas échéant, de ses derniers contrats de travail consécutifs
chez le souscripteur, comptée en mois entiers et le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois
maximum.
Le maintien cesse, pour l’ensemble des bénéficiaires, le jour où l’ancien salarié :
• ne perçoit plus d’allocation de l’assurance chômage obligatoire ;
• est radié de l’assurance chômage obligatoire ;
• reprend une activité rémunérée ;
• liquide normalement ou par anticipation sa pension vieillesse d’un régime obligatoire quel qu’en soit le motif ;
• décède ;
Et en tout état de cause le jour où le contrat est résilié quelle qu’en soit la cause.
Il est précisé que les éventuelles périodes de suspension de prise en charge de l’assurance chômage obligatoire,
notamment en cas de maladie de l’ancien salarié, ne prorogent pas la durée mentionnée ci-avant.

4.3. Montant et limite des garanties

Les garanties maintenues sont celles en vigueur à la date de l’événement ouvrant droit à garantie.
Conformément aux obligations rappelées au contrat, le cas échéant, le souscripteur est tenu d’informer les anciens salariés des
modifications apportées au contrat pendant la période de maintien.

4.4. Convention d’accueil

A l’issue de la période de maintien définie à l’article 4.2 (Prise d’effet et durée du maintien) du présent titre, les anciens salariés
peuvent demander à adhérer à la convention d’accueil, objet de l’article 2.8 (Convention d’accueil) du présent contrat, dans un
délai de SIX mois à compter du terme de la période de maintien.

4.5. Pieces a fournir

En cas de survenance d’un événement ouvrant droit à garantie, outre les pièces prévues à la garantie concernée, les
justificatifs suivants doivent être fournis à l’assureur :
• Copie de la lettre de licenciement, ou du contrat de travail pour l’ancien salarié en contrat à durée déterminée ;
• Copie de la prise en charge de l’assurance chômage mentionnant la durée de l’indemnisation ;
• Toute pièce complémentaire que l’assureur jugerait nécessaire.

4.6. Financement du maintien

Le coût du maintien est mutualisé avec les cotisations dues pour la couverture des assurés en activité. Toutefois, en cas de
licenciement collectif visant plus de 5 % de l’effectif assuré et si l’équilibre technique du contrat est menacé, l’assureur se réserve
la possibilité de réviser ses conditions d’assurance selon les modalités décrites à l’article 2.10 (Ajustement du contrat).

20 CONDITIONS GÉNÉRALES - Réf. SURM SANTE - Version 11016

 QUATREM - SA au capital de 380 426 249 euros – régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte - 75009 Paris -
412 367 724 RCS Paris – Société du groupe Malakoff Médéric
QUATREM - Pôle Réclamations – TSA 20002 – 78075 Saint Quentin en Yvelines cedex – reclamations.quatrem@malakoffmederic.com