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REEDUCATION DE LENTORSE

EXTERNE DE LA CHEVILLE

JANVIER 2000

Service des recommandations et rfrences professionnelles


Dans la mme collection :

Recommandations pour les pratiques de soins :


Soins et surveillance des abords digestifs pour lalimentation entrale chez ladulte en hospitalisation et
domicile

Recommandations pour les pratiques de soins :


Bases mthodologiques pour leur ralisation en France paratre

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faite sans l'autorisation de l'ANAES est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux dispositions du
Code de la proprit intellectuelle, seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves
l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies
par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores.

Ce document a t ralis en janvier 2000 ; il peut tre command (frais de port compris) auprs de :

Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)


Service Communication et Diffusion
159, rue Nationale - 75640 Paris cedex 13 - Tl. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73
2001, Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)
I.S.B.N. : ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prix net
Rducation de lentorse externe de la cheville

AVANT-PROPOS

La mdecine est marque par laccroissement constant des donnes publies et le dveloppement rapide
de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratgies de prise en charge prventive,
diagnostique et thrapeutique des malades. Ds lors, il est trs difficile pour le clinicien dassimiler toutes les
informations dcoulant de la littrature scientifique, den faire la synthse et de lincorporer dans sa pratique
quotidienne.

LAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES), qui a succd lAgence


Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDEM), a notamment pour mission de
promouvoir la dmarche dvaluation dans le domaine des techniques et des stratgies de prise en charge
des malades, en particulier en laborant des recommandations professionnelles. ce titre, elle contribue
mieux faire comprendre les mcanismes qui relient valuation, amlioration de la qualit des soins et
rgularisation du systme de sant.

Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes


mthodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des
circonstances cliniques donnes . Leur objectif principal est de fournir aux praticiens une synthse du
niveau de preuve scientifique des donnes actuelles de la science et de lopinion dexperts sur un thme de
pratique clinique, et dtre ainsi une aide la dcision en dfinissant ce qui est appropri, ce qui ne lest pas
ou ne lest plus, et ce qui reste incertain ou controvers.

Les recommandations professionnelles contenues dans ce document ont t labores par un groupe
multidisciplinaire de professionnels de sant, selon une mthodologie explicite, publie par lANAES dans
son document intitul : Recommandations pour les pratiques de soins Base mthodologique pour leur
ralisation en France .

Le dveloppement des recommandations professionnelles et leur mise en application doivent contribuer


une amlioration de la qualit des soins et une meilleure utilisation des ressources. Loin davoir une
dmarche normative, lANAES souhaite, par cette dmarche, rpondre aux proccupations de tout acteur
de sant soucieux de fonder ses dcisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible.

Professeur Yves MATILLON


Directeur gnral de lANAES

ANAES / Service Recommandations et Rfrences Professionnelles / Janvier 2000


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Rducation de lentorse externe de la cheville

Ces recommandations ont t tablies dans le cadre dun partenariat entre lAgence Nationale
dAccrditation et dvaluation en Sant et :
la Socit Franaise de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique,
la Socit Franaise de Rducation Fonctionnelle, de Radaptation et de Mdecine Physique,
la Socit Franaise de Traumatologie du Sport,
la Socit Francophone dUrgences Mdicales,
lAssociation Franaise pour la Recherche et lvaluation en Kinsithrapie.

La mthode utilise a t celle dcrite dans son document intitul : Recommandations pour les pratiques
de soins Base mthodologique pour leur ralisation en France (1).

Lensemble du travail a t coordonn par M. Pierre TRUDELLE et Mme le Dr Marie-Jose MOQUET,


sous la responsabilit de M. le Pr Alain DUROCHER, responsable du service recommandations et
rfrences professionnelles.

La recherche documentaire a t effectue par Mme Hlne CORDIER, responsable du service


documentation, avec laide de Mme Carine SAUL-BERTOLONE.

Le secrtariat a t ralis par Mlles Marie-Laure TURLET et Isabelle LE PUIL.

LAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant tient remercier les membres du comit
dorganisation, les membres du groupe de travail, les membres du groupe de lecture dont les noms suivent.

ANAES / Service Recommandations et Rfrences Professionnelles / Janvier 2000


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Rducation de lentorse externe de la cheville

COMITE DORGANISATION

M. Pascal GOUILLY, kinsithrapeute, METZ M. Claude BRU, kinsithrapeute, VICHY


M. Jean-Franois FAVRE, kinsithrapeute, OLIVET Dr Alain FREY, mdecin urgentiste, POISSY
Dr Sylvie BESCH, mdecine physique et radaptation,
SAINT-MAURICE

GROUPE DE TRAVAIL

M. Jean-Franois FAVRE, kinsithrapeute, prsident, M. Jean-Christophe MABIRE, kinsithrapeute,


OLIVET MONTVILLE
M. Pascal GOUILLY, kinsithrapeute, charg de projet, Dr Carlos MAYNOU, chirurgien orthopdiste, LILLE
METZ Dr Philippe MAZIERES, gnraliste, LE-MAYET-DE
Dr Vincent CAVELIER, gnraliste, CHARLIEU MONTAGNE
M. Pierre CLMENT, kinsithrapeute, FORBACH M. Serge OLIVARES, kinsithrapeute, MONTREUIL
M. Bernard DECORY, kinsithrapeute, MARSEILLE M. Henri PRIGENT, kinsithrapeute, FLOIRAC
Dr Alain FREY, mdecin urgentiste, POISSY Dr Olivier ROUILLON, mdecin et kinsithrapeute,
M. Rmy HIGNET, kinsithrapeute, RENNES VILLIERS-SUR-MARNE
M. Rmy ROULLAND, kinsithrapeute, CAPBRETON

GROUPE DE LECTURE

M. Philippe ALEXANDRE, kinsithrapeute, NIORT M. Patrick CASTEL, kinsithrapeute, TOULOUSE


M. Franois ANGELINI, kinsithrapeute, BASTIA M. Bernard Franois CELESTE, kinsithrapeute, DIEPPE
M. Patrice ARNAUD, kinsithrapeute, VOIRON M. Laurent CHARLES, kinsithrapeute, PEILLAC
M. Jean-Pascal AURIAU, kinsithrapeute, VILLEPINTE M. Olivier CIAPPUCCINI, kinsithrapeute, NUITS-
M. Dominique BALLICCIONI, kinsithrapeute, SAINT-GEORGES
MONTPELLIER Dr Jol COGNEAU, conseil scientifique ANAES, PARIS
M. Evelyn BELLAUD, prparateur physique, SAINT- M. Patrick COLN, kinsithrapeute, PARIS
GRATIEN Pr Henry COUDANE, chirurgien orthopdiste, NANCY
M. Jean-Pierre BERTHELIN, kinsithrapeute, SAINT- Dr Jean-Baptiste COURROY, mdecine physique et
SATURNIN radaptation, PARIS
Dr Sylvie BESCH, mdecine physique et radaptation, M. Francis CREPON, kinsithrapeute, SAINT-
SAINT-MAURICE MAURICE
Mme Vronique BILLAT, kinsithrapeute, Dr Herv de LABAREYRE, traumatologie du sport, LES
NEUFCHTEAU LILAS
Dr Pierre BOUBE, cardiologue, mdecin du sport, Dr Grard DE MATTEIS, chirurgien orthopdiste,
ROANNE VANNES
Dr Christian BOUCHOT, gnraliste, kinsithrapeute, M. Alain DEPAIGNE, kinsithrapeute, GUICHEM
VIROFLAY Pr Antoine DUQUENNOY, chirurgien orthopdiste,
M. Alain BREMARD, kinsithrapeute, FEUCHEROLLES LILLE
M. Claude BRU, kinsithrapeute, VICHY M. Franois -Xavier FEREY, kinsithrapeute, PARIS
Dr Yves CARTAILHAC, gnraliste, mdecin du sport Dr Herv FOULT, chirurgien orthopdiste, TOURS
VAULX-EN-VELIN M. Albert GAL, kinsithrapeute, NICE

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Dr Philippe GARCIA, mdecin du travail, SAINT-MALO M. Didier MICHEL, kinsithrapeute, VITROLLES


M. Gilles FICHEUX, kinsithrapeute, MENUCOURT M. Lucien Jean-Luc NEPHTALI, kinsithrapeute, PARIS
M. Maurice GENEST, kinesithrapeute, BOURBON- Dr Sylvie PUJOL, mdecine physique et radaptation,
LANCY CUGNAUX
M. ric GILBERT, kinsithrapeute, PARIS Mme Isabelle QUENTRIC-FOULARD, kinsithrapeute,
M. Robert GRESSIER, kinsithrapeute, RANG-DU- SUCY
FLIERS M. Jean-Louis RASSAT-CAZES, kinsithrapeute,
Dr Alain GUINAMARD, rhumatologue, DOUAI CAHORS
M. ric HALLARD, kinsithrapeute, WATTIGNIES M. Jean Nicolas RIBOLLET, kinsithrapeute, SAINT-
Dr Thierry JAVELOT, chirurgien orthopdiste, TIENNE
MONTAUBAN Pr Jacques RODINEAU, mdecine physique et
M. Bernard KEYSER, kinsithrapeute, REIMS radaptation, SAINT-MAURICE
M. Georges KREMSER, kinsithrapeute, THIONVILLE M. Herv SCHMITT, kinsithrapeute, CHARLEVILLE-
M. Thierry LAURENT, kinsithrapeute, MZIRES
CLAIREFONTAINE-EN-YVELINES M. Philippe STEVENIN, conseil scientifique ANAES,
Mme Vronique LE CHENADEC, kinsithrapeute, SES PARIS
M. Franois MATH, kinsithrapeute, LE MANS M. Jean Michel TESSIER, kinsithrapeute, ANTIBES
M. Gwenole MENOU, kinsithrapeute, NANTES M. ric VIEL, kinsithrapeute, THONON
Pr Daniel WENDLING, rhumatologue, BESANON

TEST DAPPROPRIATION (COORDONNATEURS)

M. Jean-Jacques ANSQUER, kinsithrapeute, NANTES M. Frdric PESLERBE, kinsithrapeute, PARIS


M. ric BALANDRAUD, kinsithrapeute, GRABELS M me Christel POIROT, kinsithrapeute, LYON
M. Gilles BALLEYDIER, kinsithrapeute, PARIS M. Olivier RACHET, kinsithrapeute, HAUTEVILLE-
M. Fabien BILLUART, kinsithrapeute, LE HAVRE LOMPNES
M. Patrick BOISSEAU, kinsithrapeute, NANCY M. Benoit RIMASSON, kinsithrapeute, CESSON-
M. Michel COLLAY, kinsithrapeute, MULHOUSE SEVIGNE
M. Patrice CREPIN, kinsithrapeute, MARSEILLE M me Gwenalle ROUDAUT, kinsithrapeute, BREST
M. Olivier DARTOIS, kinsithrapeute, RENNES M. Jean-Marie SALMON, kinsithrapeute, NMES
M. Jean-Pascal DEVAILLY, mdecine physique et M. Robert SIMON-CHAUTEMPS, kinsithrapeute,
radaptation, BOBIGNY FRJUS
Mme Valrie FILATRE, kinsithrapeute, LYON M me Michle TOUREILLES, kinsithrapeute, BERRIAS
M. Jean-Claude FLUDER, kinsithrapeute , BRIVE-LA- ET CASTELJAU
GAILLARDE M me Delphine VANDENDRIESSCHE, kinsithrapeute,
M. Herv GOT, kinsithrapeute, BORDEAUX PARIS
M. ric HALLARD, kinsithrapeute, WATTIGNIES
M. Jean-Franois MABIT, kinsithrapeute,
MONTPELLIER
M. Stphane MANSART, kinsithrapeute, SAINT-
AMAND
M. MARTINEZ ALEX-HILLAIRE, kinsithrapeute,
SAINT-GAUDENS

M. Herv MESSIE, kinsithrapeute, PARIS


M. Marc MESSINA, kinsithrapeute, BIDART
M. Jean-Claude MIDON, kinsithrapeute, NANCY
M. Ren PAPON, cadre infirmier, TOURS

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Rducation de lentorse externe de la cheville

SOMMAIRE

METHODOLOGIE............................................................................................................................................................................ 10

STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE.............................................................................................................. 12

TEXTE DES RECOMMANDATIONS ........................................................................................................................................... 15

ARGUMENTAIRE............................................................................................................................................................................. 22
I. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LENTORSE ............................................................................................................ 22
II. PRISE EN CHARGE PREDIAGNOSTIQUE DU TRAUMATISME DE CHEVILLE ................................................................ 24
III. DELAIS DE MISE EN ROUTE DE LA REEDUCATION, DIAGNOSTIC POSE ..................................................................... 25
III.1. tat des pratiques................................................................................................................................................... 25
III.2. Traitement fonctionnel .......................................................................................................................................... 25
IV. INDICATEURS DE SURVEILLANCE .................................................................................................................................... 29
IV.1. Surveillance de la douleur ................................................................................................................................... 29
IV.2. Surveillance de ldme ....................................................................................................................................... 29
IV.3. Surveillance de la mobilit................................................................................................................................... 29
IV.4. Force......................................................................................................................................................................... 31
IV.5. Stabilit fonctionnelle ........................................................................................................................................... 32
IV.6. Activits de la vie quotidienne............................................................................................................................. 32
IV.7. Fiche de bilan (tableau 3).................................................................................................................................... 32
V. REEDUCATION DES DEFICIENCES .................................................................................................................................... 34
V.1. Les dficiences au cours de lentorse de cheville .................................................................................................. 34
V.2. Les moyens de lutte contre les dficiences .............................................................................................................. 37
VI. REEDUCATION DES INCAPACITES AU COURS DE L'ENTORSE DE CHEVILLE............................................................. 50
VI.1. La diminution de recrutement musculaire......................................................................................................... 50
VI.2. L'altration de la stabilit fonctionnelle ........................................................................................................... 50
VI.3. Les moyens d'amliorer les incapacits ............................................................................................................. 51
VII. RYTHME, NOMBRE ET DUREE DES SEANCES DE REEDUCATION........................................................................... 55
VIII. QUAND ARRETE-T -ON LA REEDUCATION ? ............................................................................................................. 56
VIII.1. Critres de gurison - critres de reprise........................................................................................................... 56
VIII.2. Critres de complications..................................................................................................................................... 56
PROPOSITIONS DACTIONS FUTURES................................................................................................................................... 57

ANNEXE I - PROPOSITION DE GRILLE DEVALUATION D'APRES FERRETTI............................................................ 58

ANNEXE II - PROPOSITION DE GRILLE DEVALUATION D'APRES DE BIE.................................................................. 59

REFERENCES .................................................................................................................................................................................... 60

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Rducation de lentorse externe de la cheville

METHODOLOGIE

Ces recommandations ont t labores par un groupe de travail selon la mthode dcrite dans les
Recommandations professionnelles pour les pratiques de soins. Base mthodologique pour leur
ralisation en France (1).

Le texte a t tabli au terme d'une analyse de la littrature scientifique, de la documentation professionnelle


et de l'avis des professionnels de sant. Il a t soumis un groupe de lecture et test sur le terrain par des
professionnels avant d'tre finalis.

METHODE GENERALE
Les socits savantes et les associations professionnelles ont t sollicites pour constituer un comit
d'organisation afin de dsigner les membres susceptibles de faire partie des groupes de travail et de lecture
et pour proposer une liste de questions dlimitant le thme. Le groupe de travail est compos d'une
quinzaine de membres dont un charg de projet. Le charg de projet rdige le texte aprs avoir analys la
littrature et collect les protocoles thrapeutiques des diffrents membres du groupe. Il doit faire
apparatre les tudes comparatives qui justifient les modalits thrapeutiques proposes.

La bibliographie obtenue par voie automatise a t complte par une recherche manuelle. Les sommaires
de revues gnrales et de revues concernes par le thme tudi ont t dpouills sur une priode de 6
mois pour actualiser linterrogation en ligne des banques de donnes. De plus, les listes de rfrences cites
dans les articles slectionns ont t consultes. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture ont
transmis des articles de leur propre fonds bibliographique. Par ailleurs, les dcrets, arrts et circulaires du
ministre de la Sant pouvant avoir un rapport avec le thme ont t consults.

La stratgie de recherche propre chaque thme de recommandations est prcise dans le chapitre
Stratgie de la recherche documentaire .

Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de
grilles de lecture, ce qui a permis daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Sur la base de cette
analyse de la littrature, le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations.
Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade
variable, cot de A C selon lchelle propose par lANAES (voir tableau). En labsence dtudes, les
recommandations sont fondes sur un accord professionnel.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Tableau . Grade des recommandations.


Niveau de preuve scientifique fourni par la Grade des recommandations
littrature (tudes thrapeutiques)

Niveau 1 A
- Essais comparatifs randomiss de forte
puissance
- Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Preuve scientifique tablie
- Analyse de dcision base sur des tudes bien
menes

Niveau 2 B
- Essais comparatifs randomiss de faible
puissance
- tudes comparatives non randomises bien Prsomption scientifique
menes
- tudes de cohorte

Niveau 3 C
- tudes cas-tmoins

Niveau 4
- tudes comparatives comportant des biais Faible niveau de preuve
importants
- tudes rtrospectives
- Sries de cas

En cas d'absence d'tudes de qualit, la proposition du groupe doit tre appuye par des donnes
neurophysiologiques, biomcaniques, biologiques, etc.

Aprs deux runions du groupe de travail, une version du texte est adresse un groupe de lecture
compos d'une cinquantaine de personnes. Le groupe de lecture apprcie la lisibilit, la faisabilit et
lacceptabilit de la procdure de soins propose. Les avis et remarques du groupe de lecture sont
transmis au groupe de travail.
Quelques quipes de soins ou des professionnels testent les recommandations afin de vrifier quelles
peuvent tre utilises en pratique.
Les rsultats du test permettent de modifier si ncessaire le texte.
Le texte final comprend une premire partie correspondant aux recommandations et une seconde partie,
largumentaire, qui reprsente la justification des recommandations.
Des propositions dtudes et dactions futures ont t formules par le groupe de travail.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Recherche automatise :

La recherche documentaire a t ralise par interrogation des banques de donnes MEDLINE,


HealthSTAR, EMBASE, PASCAL, REDATEL et de la Cochrane Library. Elle a port sur la priode
1985 fin mai 1999 sans restriction de langue.

La stratgie de recherche a port sur :

Les recommandations de pratique clinique, les confrences de consensus, les articles danalyse
de dcision mdicale et les revues de littrature et mta-analyses
Les mots cls initiaux suivants :
Ankle sprain OU Ankle injury(ies) OU ((Sprains and strains OU Sprain) ET Ankle (dans les
descripteurs ou le titre))
ont t croiss :
Guideline(s) OU Practice guideline(s) OU Health planning guidelines OU Consensus
development conferences OU Consensus development conferences, NIH OU Medical
decision making OU Decision support techniques OU Decision trees OU Decision analysis
(dans le titre) OU Meta-analysis OU Review literature.

40 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 5 sur HealthSTAR et 12 sur EMBASE.

La kinsithrapie dans les entorses de cheville


Les mots cls initiaux ont t croiss :
Exercise therapy OU Kinesiotherapy OU Kinesiology OU Rehabilitation OU Rehabilitation
medicine OU Movement therapy OU Physiotherapy OU Physical therapy OU Physical
medicine OU Therapy.

162 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 32 sur HealthSTAR, et 52 sur EMBASE.

La banque de donnes REDATEL a t consulte.


Le terme : Entorse cheville a t utilis pour la requte.

99 rfrences ont t obtenues.

La banque de donnes PASCAL a galement t consulte.


Les mots : Entorse* ET Cheville*
ont t croiss : Kinsithrapie (en texte libre ou en descripteur) OU Rducation.

22 rfrences ont t obtenues.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

La consultation de la Cochrane Library a permis didentifier un protocole sur le traitement des


entorses.

Des complments de recherche ont t faits sur les points suivants :


- Llectrothrapie
Les mots cls intiaux ont t croiss :
Electric stimulation therapy OU Electrostimulation therapy.

1 rfrence a t obtenue sur MEDLINE, 3 sur HealthSTAR, 4 sur EMBASE et 1 sur PASCAL.

- La mobilisation
Les mots cls initiaux ont t croiss :
Mobilization (en descripteur ou en texte libre).

15 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 12 sur HealthSTAR, 4 sur EMBASE et 3 sur PASCAL.

- Le processus de cicatrisation ligamentaire


Les mots cls initiaux ont t croiss :
Ligaments OU Ligaments, articular OU Collateral ligaments OU Lateral ligament(s) OU
Collateral ligament(s) OU Ligament* (dans le titre)
et :
Healing.

8 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 6 sur HealthSTAR, 6 sur EMBASE et 1 sur PASCAL.

- Lutilisation des pommades anti-inflammatoires


Les mots cls initiaux ont t croiss :
(Anti-inflammatory agents, topical (tous type de produits) OU Antiinflammatory agent(s)
(tous types de produits) OU Nonsteroid antiinflammatory agent (tous types de produits) OU
Anti-inflammatory agents, non-steroidal (tous types de produits)) ET (Administration , topical
OU Transdermal drug administration OU Topical (en texte libre) OU Local (en texte libre)).

6 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 8 sur HealthSTAR et 12 sur EMBASE.

- Les indicateurs de gurison des dmes


Les mots cls initiaux ont t croiss :
Edema* (en texte libre) ET (Healing (en texte libre) OU Outcome* (en texte libre)).

7 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 2 sur HealthSTAR et 3 sur EMBASE.

- Le agility test
Les mots cls initiaux ont t croiss :
Agility (en texte libre).

1 rfrence a t obtenue sur MEDLINE et 3 sur EMBASE.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Recherche manuelle :

Les sommaires des revues suivantes ont t dpouills de janvier juin 1999.

Revues gnrales : Annals of Internal Medicine ; Archives of Internal Medicine ; British Medical
Journal ; Canadian Medical Association Journal ; Concours Mdical ; JAMA ; Lancet ; New
England Journal of Medicine ; Presse Mdicale ; Revue du Praticien ; Revue du Praticien Mdecine
Gnrale ; Revue Prescrire.

Revues spcialises : Annales de Kinsithrapie ; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ;


Australian Journal of Rehabilitation ; European Journal of Physical Medicine and Rehabilitation ;
Kinsithrapie Scientifique ; Physiotherapy (Canada) ; Physiotherapy (UK) ; Spine.

440 articles ont t analyss dont 143 pour la rdaction des recommandations.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

TEXTE DES RECOMMANDAT IONS

Ces recommandations concernent la rducation de lentorse externe de cheville sans fracture, chez
ladulte non sportif, entorse rcente traite fonctionnellement quel que soit le stade de gravit.
L'entorse externe de la cheville de l'adulte correspond la majorit de ces entorses (90 %) (5,6). Elle se
caractrise par une atteinte plus ou moins importante d'un, de deux ou des trois faisceaux du ligament
latral externe (LLE - ligament talofibulaire antrieur et postrieur et ligament calcanofibulaire) de
l'articulation tibio-tarsienne (talo crurale).

PRISE EN CHARGE PREDIAGNOSTIQUE DU TRAUMATISME DE CHEVILLE


L'application du protocole RICE (Rest = repos, Ice = glace, C = compression, E = lvation) est
prconise. Il est conseill l'arrt immdiat de l'activit. Dans un deuxime temps une contention ou
immobilisation temporaire est ralise afin de limiter la douleur et surtout l'dme de la cheville. Un glaage
soigneux en protgeant la peau et une lvation sont galement effectus. Il est essentiel ensuite de conduire
le patient chez un mdecin afin de raliser un diagnostic (accord professionnel).

CONDUITE A TENIR, DIAGNOSTIC POSE


Diffrents traitements sont proposs. Le traitement fonctionnel est celui qui permet la reprise dactivit la
plus rapide (grade B). Il englobe :
une immobilisation relative par contention adhsive ou orthse semi-rigide ;
une mobilisation prcoce.
La rducation doit tre la plus prcoce possible (grade B).
La reprise de lappui seffectue en fonction de la douleur (accord professionnel).

INDICATEURS DE SURVEILLANCE
Le bilan de rducation comprend des indicateurs de surveillance. Ils permettent de suivre lvolution de
diffrents paramtres.

La douleur
Elle est mesure avec une chelle visuelle analogique (100 mm) (EVA). Elle est tudie de manire
spontane en dcharge et en charge (lorsque lappui est possible) (accord professionnel).

L'dme
L'dme est tudi en pratique par la mesure centimtrique du primtre bimallolaire. Cette mesure est
comparative au ct sain. Pour des mesures utilisables lors de protocoles dautres mesures sont plus
fiables. La prsence dun hmatome ainsi que sa situation peuvent tre prcises (accord professionnel).

La mobilit
Si les preuves sont ralisables par le patient, la mobilit de la cheville est tudie en charge et en dcharge
:
en dcharge par comparaison avec le ct sain de la mobilit passive de la cheville genou tendu et
genou flchi. On note sur la feuille de bilan (N) si la mobilit est identique au ct oppos, (<) si la mobilit
est diminue et (>) si la mobilit est augmente (accord professionnel) ;

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Rducation de lentorse externe de la cheville

en charge, le test d'accroupissement est ralisable (O) si le talon est en contact avec le sol ou non
ralisable si le talon dcolle du sol (N) (accord professionnel) ;
la flexion dorsale est souvent limite dans lentorse de cheville. Le test en charge de flexion dorsale est
la seule approche quantitative reproductible de la mobilit de la cheville. Le patient est debout face un
mur, on lui demande de flchir son genou en amenant la rotule en contact avec le mur et en gardant le talon
au sol. Lorsque la flexion dorsale de la cheville est maximale, on mesure la distance d (en centimtres)
entre l'extrmit de son gros orteil et le mur. Une mesure angulaire est possible laide dun inclinomtre.
La mesure est ralise d'un ct puis de l'autre.
Les autres articulations sus et sous-jacentes sont tudies par mobilisation passive comparative au ct sain
(accord professionnel).

La force
La force des muscles de la cheville n'est pas tudie au dbut de la rducation. Une valuation de la
fonction musculaire nest ralise quen cas de problme (pathologie associe). Le kinsithrapeute vrifie
la contractilit et la situation anatomique des muscles (accord professionnel).

La stabilit fonctionnelle
Si ltat du patient le permet, il est propos d'valuer la stabilit fonctionnelle de la cheville en demandant
au patient s'il peut ou non raliser les exercices suivants les yeux ouverts puis les yeux ferms :
maintenir l'appui unipodal ;
se mettre sur la pointe des pieds en appui unipodal ;
sautiller sur 2 pieds ;
sautiller d'un pied sur l'autre ;
trottiner ;
sauter sur 2 pieds ;
sauter sur 1 pied.
Dautres paramtres pourront tre tests en plus de ceux proposs (accord professionnel).

Les activits de la vie quotidienne


Si ltat du patient le permet, il est propos d'valuer les activits de la vie quotidienne suite une entorse
de la cheville en demandant au patient s'il peut ou non :
monter et descendre les escaliers ;
marcher en pente et en descente ;
marcher en terrain ingal.
Dautres paramtres pourront tre tests en plus de ceux proposs (accord professionnel).

La fiche de bilan
Il est propos de transcrire les rsultats sur une fiche de bilan type (accord professionnel). Cette fiche
prcise galement le nom du praticien, et les dates de traumatisme, de dbut de traitement et
ventuellement darrt de travail.

Proposition de fiche de bilan reprenant les indicateurs de suivi dune entorse de cheville en rducation.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

M./Mme/Mlle Diagnostic :
Date de naissance Date du traumatisme
Nom du praticien Code Date du dbut Date Date de fin
EVA douleur spontane 0 10
douleur
EVA en charge 0 10

dme Mesure primallolaire (droite et gauche) cm


Prsence dun hmatome et localisation O/N

Tibio-tarsienne en dcharge genou >, < Flex/Ext Flex/Ext Flex/Ext


tendu mobilit suprieure, infrieure ou ou N / / /
gale au ct sain
Tibio-tarsienne en dcharge genou >, < Flex/Ext Flex/Ext Flex/Ext
flchi mobilit suprieure, infrieure ou ou N / / /
gale au ct sain
Test daccroupissement O/N
Test en charge de flexion dorsale
Dr
mobilit

d = dist gros orteil/mur G


(en cm)

Autres :

Yeux ouverts/Yeux ferms


? Maintenir lappui unipodal (UP) O/N
? Se mettre sur la pointe des pieds en UP O/N
? Sautiller sur 2 pieds O/N
stabilit ? Sautiller dun pied sur lautre O/N
fonctionnelle ? Trottiner O/N
? Sauter sur 2 pieds O/N
? Sauter sur 1 pied O/N
? Autres en fonction du patient : O/N

? Monter et descendre les escaliers O/N


activits de la ? Marcher en pente et en descente O/N
vie quotidienne ? Marcher en terrain ingal O/N
? Autres en fonction du patient : O/N
arrt de travail ventuel date de dbut et de fin
Rducation (dtail) Commentaires

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Rducation de lentorse externe de la cheville

TECHNIQUES DE REEDUCATION
Les techniques de rducation sont effectues en fonction des indicateurs de bilan (schma 1). La plupart
des protocoles associent les techniques les unes aux autres ce qui semble augmenter les effets
thrapeutiques.

La lutte contre la douleur et l'dme

La compression. Le bandage compressif est ralis lorsque le patient n'a pas l'autorisation d'appui. La
compression qui utilise une mousse en forme de fer cheval primallolaire est plus efficace que la
simple compression uniforme par bande lastique (grade C).
La contention adhsive ou lorthse semi-rigide. Une contention adhsive ou une orthse semi-rigide
est propose quand le patient reprend lappui. Une contention ou une orthse semi-rigide sont indiques
afin d'viter toute rcidive pendant la priode de cicatrisation (accord professionnel). Le choix entre la
contention adhsive ou l'orthse relve de la prescription mdicale. En cas de prescription de contention il
y a indication de contention adhsive ds les premiers jours. Le critre de leve de la contention est la
disparition de la douleur lors de l'tirement du ligament. Aprs cette priode, une contention peut tre
pose pour mieux stabiliser la cheville pendant l'exercice (accord professionnel).
Si une contention adhsive est utilise une sous-bande en mousse est conseille. La contention adhsive
doit permettre le verrouillage calcanen . Les bandes de contention pour tre efficaces doivent limiter le
varus-valgus darrire-pied dau moins de la mobilit par rapport au ct sain. Les bandes de contention
ralisant un 8 (bandage de secouriste) sont inefficaces (grade C). Les bandes de contention en forme de U
(Gibney Basket-ball Wave) et en forme de cravate sont efficaces (grade C). Toutes les attelles
actives de stabilisation ralises avec des bandes adhsives non lastiques sont plus efficaces que les
bandes adhsives lastiques (mme tires) (grade C). Elles doivent tre poses en prenant garde de ne
pas provoquer de douleur. La dure de chaque contention varie entre 1 et 3 jours et en fonction de la
limitation de la mobilit en varus-valgus darrire-pied (accord professionnel).
L'application de froid. Le froid a une faible action sur l'dme (grade C). En revanche, l'effet du froid
sur la douleur est indniable. Il permet de rendre le traitement plus indolore. La protection de la peau fait
partie des prcautions prendre pour viter les brlures (accord professionnel).
Le massage. Le massage est utilis pour lutter contre la douleur et l'dme et permet d'amliorer la
perception du pied (accord professionnel).
La pressothrapie. La pressothrapie est efficace dans la thrapie post-traumatique en phase aigu
(grade C). Cette technique est propose comme option thrapeutique car la technique manuelle est plus
adapte.
Le drainage lymphatique manuel. Lindication ne parat pas prioritaire dans l'entorse sauf en cas
d'dme particulirement rsistant (accord professionnel).
La stimulation lectrique transcutane (basse frquence). La stimulation lectrique transcutane (basse
frquence) na pas fait la preuve de son efficacit dans lentorse de la cheville. Les travaux sur le gate
control et son utilisation efficace pour dautres pathologies permettent de proposer cette technique comme
option thrapeutique pour lutter contre la douleur (accord professionnel).
Les ultrasons. Il ne faut pas utiliser les ultrasons (continus ou pulss) dans les premiers jours compte
tenu de l'effet thermique (favorisant l'dme) et des vibrations mcaniques (perturbant la cicatrisation)
(accord professionnel). Les ultrasons nont pas deffet antalgique ou anti-dmateux dmontr (grade C).

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Leffet sur lamlioration du processus cicatriciel na pas t valu. Le groupe de travail attend de futurs
travaux pour cette technique (accord professionnel).
La diathermie, la dilectrolyse et les aimants : ces techniques nont pas fait la preuve de leur efficacit.
Le groupe de travail attend de futurs travaux pour ces techniques (accord professionnel).
Les bains cossais (bains alterns chaud-froid) : les bains cossais nont pas d'efficacit sur
l'dme (grade C).
Le laser : l'inefficacit du laser (904 NM laser) tant sur la douleur que sur la fonction a t dmontre
avec un retard de la rcupration en cas dutilisation (grade B).

Les techniques de gain de mobilit


Les techniques de gain de mobilit (la mobilisation active et passive, les mobilisations spcifiques, les
postures, les techniques de contract-relch et les techniques de stretching) sont utilises ds que la
douleur le permet. Dans les premiers jours, on ne recherche pas les amplitudes de varus. Elles sont utilises
tant que la mobilit n'est pas identique au ct sain, notamment la flexion dorsale.
Certaines de ces techniques peuvent tre utilises ultrieurement par le patient avant la ralisation d'une
activit sportive (accord professionnel).

Les techniques de recrutement musculaire


Ces techniques ont pour seul but de prparer la reprogrammation neuromusculaire (accord professionnel).

Les techniques d'amlioration de la stabilit (reprogrammation neuromusculaire)


Les sensations de lchage, d'instabilit ou les rcidives peuvent apparatre aprs une entorse. La
reprogrammation neuromusculaire (RNM) consiste placer le patient dans des positions de dsquilibre en
utilisant diffrents outils instables afin de solliciter les ractions de dfense de lorganisme. Cette technique
permet la reprise dactivit prcoce (grade B), amliore la stabilit (grade C) et diminue les rcidives
(grade C). La RNM en charge doit tre utilise le plus prcocement possible en fonction de lindolence de
larticulation (grade C).

Si ltat du patient le permet il est propos les lments de progression suivants (accord professionnel):
de l'analytique (stimulation de l'version et de l'inversion du pied) au global et au fonctionnel (passage
du pas avant ou du pas arrire) ;
de la dcharge (couch ou genoux pied en dehors de la table) vers la mise en charge (debout) ;
de l'appui bipodal l'appui unipodal ;
du travail statique au travail dynamique ;
les vitesses des sollicitations sont d'abord progressives puis deviennent de plus en plus brusques ;
l'intensit des sollicitations va du faible l'intense ;
la vitesse des mouvements demands est lente puis rapide ;
plan horizontal, plat et stable vers le plan inclin, irrgulier et instable ;
mouvement le plus protg (stabilit active valgus du pied) vers le mouvement le plus dangereux
(stabilit passive varus du pied) ;
le patient va d'abord avoir une ceinture scapulaire fixe puis mobile. Au stade final, le but du patient est
de rceptionner un objet (lancer de ballon,...) tout en restant stable quelle que soit la situation.
Dautres preuves pourraient tre rajoutes en fonction des objectifs thrapeutiques fixs entre le patient et
le praticien.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

RYTHME, NOMBRE ET DUREE DES SEANCES


La dure et le rythme des sances dpendent de l'volution des indicateurs du bilan. Le rythme des sances
devrait permettre dassurer un retour aux activits socioprofessionnelles le plus prcoce possible (accord
professionnel).

QUAND ARRETE-T-ON LA REEDUCATION ?


Lvaluation chronologique des indicateurs de surveillance (douleur, dme, mobilit, force, stabilit
fonctionnelle, activits de la vie quotidienne) permet de dcider de larrt du traitement de rducation en
fonction des objectifs pralablement dfinis en commun avec le prescripteur, le kinsithrapeute et le
patient. Ces objectifs doivent tenir compte des activits spcifiques du patient (sociales, professionnelles ou
sportives) (accord professionnel).

En cas d'aggravation le patient est r-adress son mdecin prescripteur.

PROPOSITIONS DACTIONS FUTURES


Le traitement fonctionnel est efficace pour lentorse de la cheville. Il englobe : une immobilisation relative
par strapping ou orthse semi-rigide et une mobilisation articulaire prcoce. Cependant, parmi les
techniques de rducation proposes, beaucoup nont pas fait lobjet dtudes comparatives. Aucune
tude comparative franaise na t identifie. Des moyens de mesure fiables existent. Il est propos
dtudier les techniques prcites en vue de prciser leurs indications et leurs effets. Ltude de la
reprogrammation neuromotrice court, moyen et long terme semble tre prioritaire.

arrt de contention
traumatisme diagnostic
lactivit froid
lvation

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Dure et phase donnes titre indicatif pour avoir une chronologie


daprs Roebrock
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4
Phase Phase de Phase de Phase de
Indicateurs de surveillance Critres de reprise
inflammatoire prolifration prolifration modelage et de
prcoce tardive maturation
J1 J3 J4 J10 J11 J21 J22 J56
(dlai indicatif) (dlai indicatif) (dlai indicatif) (dlai indicatif)

Repos

chelle visuelle
Douleur

Massage vise antalgique


analogique Plus de douleur chelle
Froid
dcharge (douleur visuelle analogique = 0
Contention adhsive non lastique ou
spontane) et charge
orthse semi-rigide
(Courant basses frquences)
Froid
Compression
Dficiences

Mesure centimtrique
dme

Mesure centimtrique Massage vise


primallolaire gale
primallolaire circulatoire
(Pressothrapie) au ct oppos
(Drainage
lymphatique)
Mobilit en dcharge Pas de
Diminution de la

Test accroupissement mobilisation en


mobilit

Test en charge de flexion varus


Mobilit identique
dorsale Mobilisation passive
(Autres en fonction du Mobilisation au ct sain
patient) active Contract-
relch
Maintenir lappui
Maintenir lappui unipodal Massage vise proprioceptive unipodal
Altration de la stabilit

Se mettre sur la pointe des Se mettre sur la pointe des


pieds en appui unipodal pieds en appui unipodal
fonctionnelle
Incapacits

Sautiller sur 2 pieds Rducation Reprogrammation Reprogrammatio Sautiller sur 2 pieds


Sautiller dun pied sur lautre musculaire neuromusculaire n Sautiller dun pied sur
Trottiner analytique en dcharge neuromusculaire lautre
Sauter sur 2 pieds en charge Trottiner
Sauter sur 1 pied Sauter sur 2 pieds
(Autres en fonction du Sauter sur 1 pied
patient) (Autres en fonction du
patient)

Dcision Le patient est capable


Impossibilit de :
thrapeutique : de :
Perturbations des
activits de la vie

Monter et descendre les Monter et descendre les


quotidienne
Handicap

escaliers escaliers
Si pas dappui Compression
Marcher en pente et en Marcher en pente et en
descente descente
Marcher en terrain ingal Marcher en terrain ingal
(Autres en fonction du Si appui Contention adhsive non lastique ou orthse semi-rigide (Autres en fonction du
patient) patient)

Schma 1. Chronologie de la rducation.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

ARGUMENTAIRE

Les entorses de cheville, rfrences sous le code S 93.4 dans la Classification internationale des
maladies (CIM 10) (2), constituent la pathologie la plus frquente en matire de traumatologie de l'appareil
locomoteur. Elles reprsentent 5 000 cas traits par jour au Royaume-Uni, 23 000 cas aux tats-Unis (3)
et 6 000 cas par jour en France (4).

L'entorse externe de la cheville de l'adulte correspond la majorit de ces entorses (90 %) (5, 6). Elle se
caractrise par une atteinte plus ou moins importante d'un, de deux ou des trois faisceaux du ligament
latral externe (LLE - ligament talofibulaire antrieur et postrieur et ligament calcanofibulaire) de
l'articulation tibio-tarsienne (talo crurale).

Sont exclues de ce travail :


les entorses de lenfant (cartilage de croissance ouvert) ;
les autres entorses plus rares (interne, antrieure ou sous-astragalienne rfrences sous le
mme code) ;
les fractures associes ;
les entorses du sportif de haut niveau (dont la prise en charge thrapeutique diffre compte tenu
des contraintes lies au sport de haut niveau) ;
la rducation aprs dpltrage dans le traitement orthopdique ;
la rducation des entorses opres.

Le but de ce travail est de donner des recommandations concernant la rducation de l'entorse rcente
traite fonctionnellement.

Le groupe de travail a retenu les questions suivantes :


Quelles sont les bases physiopathologiques de la cicatrisation de lentorse ?
Quelle est la prise en charge prdiagnostique du traumatisme de cheville ?
Quelle est la conduite tenir, diagnostic pos ?
Quels sont les indicateurs de surveillance ?
Quelle rducation ?
Quels sont le rythme, le nombre et la dure des sances de rducation ?
Quand arrte-t-on la rducation ?

I. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LENTORSE


Ds 1950, Jack puis Evans (7) et plus rcemment Liu (8) ont tudi la cicatrisation du ligament. Ce
processus est rsum figures 1 et 2.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Figure 1. Chronologie des processus inflammatoires et cicatriciels dans les 8 premiers jours.
D'aprs Evans, 1980 (7).

Roebroeck (9) a repris ces observations et a divis en 4 phases la cicatrisation :


la phase 1 dure au moins 3 jours quel que soit le degr de gravit et correspond la phase
inflammatoire. Il est essentiel d'viter l'appui total lors de cette phase ;
la phase 2 dure entre 4 et 10 jours et est appele la phase de prolifration prcoce : la
cicatrisation dbute, l'appui en gnral est mieux support ;
la phase 3 dure entre 11 jours et 3 semaines et est appele phase de prolifration tardive. La
cicatrisation continue, les douleurs diminuent, l'appui est bien support ;
la phase 4 dure jusqu' la 8e semaine et constitue la phase de modelage et de maturation.

Figure 2. Chronologie de la cicatrisation du collagne.


D'aprs Evans, 1980 (7)

Il ny a pas de corrlation clinique entre les phases et lvolution des dficiences et des incapacits.
La dure de ces phases varie.

La progression de la rducation travers ces phases ainsi que lutilisation des techniques
dpendent de lvolution des diffrents indicateurs de surveillance.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Certains facteurs peuvent influencer la qualit de la cicatrisation :


les travaux sur la rsistance du ligament latral du genou de rat immobilis (10) permettent de
montrer que la mobilisation augmente la rsistance du ligament et cela de manire statistiquement
significative (coefficient de rupture 8 N/ mm2 contre 2 N/ mm2 aprs immobilisation). Applique
au ligament de la cheville et sous rserve de l'adquation homme/animal, la mobilisation amliore la
rsistance du ligament ;
d'autre part la mobilisation influe sur la rapidit de la cicatrisation (7) mais aussi sur la qualit
(11, 12). Akeson et coll. (11) ont tudi en microscopie lectronique l'organisation des fibres de
collagne d'un ligament du genou d'un lapin immobilis et mobilis depuis 9 semaines. La diffrence
est trs nette, l'organisation est harmonieuse (alignement des fibres de collagne) lorsque le ligament
est mobilis alors que la prolifration du tissu de collagne est anarchique sur un ligament
immobilis.
Ces deux observations permettent d'expliquer pourquoi le traitement fonctionnel parat plus efficace
court terme. Selon un principe similaire au niveau de la cicatrisation musculaire, Jrvinen (13)
conseille de mobiliser de manire prcoce.

II. PRISE EN CHARGE PREDIAGNOSTIQUE DU TRAUMATISME DE CHEVILLE


La littrature est trs pauvre sur la conduite tenir en cas de traumatisme de la cheville. Elle repose
sur un consensus baptis RICE ou ICER : R comme Rest (repos), I comme Ice (glace), C comme
compression et E comme lvation (14, 15).
L'arrt immdiat de l'activit est conseill. Dans un deuxime temps une contention ou
immobilisation temporaire est ralise afin de limiter la douleur et surtout ldme de la cheville
(16). Enfin un glaage soigneux en protgeant la peau et une lvation sont raliss (accord
professionnel).
Il est essentiel ensuite de conduire le plus rapidement possible le patient chez un mdecin afin de
raliser un diagnostic prcis.

Traumatisme Arrt de l'activit

Contention temporaire
Froid
Elvation

Diagnostic

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Schma 2. Prise en charge prdiagnostique du traumatisme de cheville.


III. DELAIS DE MISE EN ROUTE DE LA REEDUCATION, DIAGNOSTIC POSE

III.1. tat des pratiques


Simpson (5) tudie sur 100 patients le dlai entre lentorse et la prise en charge par un
kinsithrapeute qui varie entre 1 jour et 104 semaines avec une moyenne de 5,5 semaines chez les
hommes et 10,5 semaines chez la femme. Seuls 15 % des patients taient pris en charge lors de la
premire semaine (tableau 1).

Tableau 1. Dlais de prise en charge en rducation (N = 100) d'aprs Simpson, 1991 (5).
Dlais Hommes Femmes
Le plus court le jour mme le jour mme
Le plus long 56 semaines 104 semaines
Moyenne 5,5 semaines 10,5 semaines
Moins de 3 jours 13 % 7%
Moins de 7 jours 20 % 10 %

Pecontal (17) note que sur 95 patients traits par strapping, la kinsithrapie tait prescrite dans
seulement 40 % des cas (surtout si le strapping tait prescrit plus de 15 jours). On retrouve un
pourcentage similaire dans une tude trs rcente de Braun (18) portant sur 778 patients ayant eu
une entorse de cheville : 32,37 % ont eu de la kinsithrapie.

III.2. Traitement fonctionnel


Le traitement fonctionnel, encore appel early mobilization ou early active management, se
diffrencie du traitement orthopdique (immobilisation par pltre) et du traitement chirurgical. Il
englobe :
une immobilisation relative par strapping ou orthse semi-rigide ;
une mobilisation prcoce.

Des revues de synthse (3, 19, 20) et de nombreux auteurs (21-29) ont tudi l'efficacit du
traitement fonctionnel. Le tableau 2 reprend le dtail de ces diffrentes tudes randomises. La
revue critique de la littrature indique que le traitement prfrentiel de l'entorse de la cheville est la
mobilisation prcoce.

De mme les recommandations de la confrence de consensus de la Socit Francophone


dUrgences Mdicales en 1995 (4) proposent de mettre en uvre le traitement fonctionnel le plus
prcocement possible (grade B).

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Tableau 2. Synthse dtudes ralises sur le traitement fonctionnel.


Auteurs Pays Taille Gravit Terminologie Type Dtail Qui fait le Rsultats
anne chantillon entorse de traitement d'tude du protocole traitement Conclusions
(rf.) cheville utilis fonctionnel ?

Eiff, tats- 82 ND Early Groupe 1 = Mise en charge immdiate, Au dbut l'auteur Le groupe 1 a moins de
1994 Unis mobilization traitement compression et mobilisation dit il est douleur (57 % contre 87 %
(27) fonctionnel vs passive puis rducation enseign aux p = 0,02) que le groupe 2 la
groupe 2 classique dans chaque groupe patients des 3e semaine et reprend plus
traitement exercices vite son travail que le groupe
conventionnel standard de 2 ( 10 j, 54 % contre 13 %
immobilisation rducation p < 0,001) - rsultat identique
pendant 10 j. 1 an.
Dettori, tats- 65 II, III Early ankle Groupe 1 = Traitement Early ankle Kinsithrapeute Les sujets mobiliss
1994 Unis mobilization immobilisation mobilization" = glace, lvation, prcocement retournent au
(25) par pltre en appui immdiat, contraction travail plus vite (p = 0,029),
plastique vs isomtrique contre rsistance et l'dme (p = 0,009)
groupe 2 = mobilisation prcoce. la fin de et la douleur (p < 0,001)
orthse vs la 2e semaine tous les groupes disparaissent plus vite - la
groupe 3 = font de la reprogrammation mobilit et la force sont
contention neuromusculaire amliores plus vite
souple (p = 0,027).
Dettori, tats- 54 II, III Early ankle Groupe 1 = Suivi au long terme de militaires Kinsithrapeute Les sujets mobiliss
1994 Unis mobilization immobilisation (12 18 mois de recul) Traitement prcocement ralisent leurs
(26) par pltre vs Early ankle mobili-zation" = activits avec moins de
groupe 2 = glace, lvation, appui immdiat, handicap. Il n'y a aucune
orthse vs contraction isomtrique contre diffrence statistiquement
groupe 3 = rsistance et mobilisation prcoce significative entre les groupes
contention - la fin de la 2e semaine tous les G2 et G3.
souple groupes font de la
reprogrammation
neuromusculaire
ND non dtermin.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Tableau 2 (suite). Synthse d'tudes ralises sur le traitement fonctionnel.


Auteurs, Pays Taille Gravit Terminologie Type d'tude Dtail du protocole Qui fait le Rsultats/Conclusions
Anne chantillon entorse de traitement traitement
(rf.) cheville utilis fonctionnel ?

Karlsson, Sude 86 II, III Early Groupe 1 = Mise en charge ND Dure du traitement plus
1996 (28) functional traitement immdiate, courte (5,6 6,8) et reprise du
treatment fonctionnel vs compression, sport plus prcoce (9,6 contre
groupe 2 mobilisation passive 19,2) mais il ninfluenait pas
traitement puis rducation le rsultat final.
conventionnel classique (nb les AINS
(anti-inflammatoires
non strodiens) et la
cryothrapie ne sont
pas utiliss
systmatiquement)
Konradsen, Danemark 73 III Early Mobilit avec Mobilisation Instruction crite Efficacit du traitement
1991 (24) mobilization attelle de quotidienne de fonctionnel avec une
stabilisation vs la cheville en dcharge diffrence significative
pltre (p < 0,05) 7 semaines sur le
dimmobilisation score de la cheville (inspir
du score de de Bie) et non
significative 12 semaines.
Brooks, Irlande 102 ND ND n = 27 aucun Glace/ mobilisation/ Groupe 2 = La mobilisation prcoce avec
1981 (22) traitement : ducation la marche kinsithrapeute ou sans physio apporte de
bandage simple vs puis reprogrammation meilleurs rsultats (douleur,
n = 21 : kin vs neuromusculaire - dme et souffrance cote de
n = 28 : pose dun appui le plus prcoce 0 3) et permet un retour
tubigrip vs n = 26 : possible dans les 4 l'activit plus prcoce.
pltre groupes
ND non dtermin.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Tableau 2 (suite). Synthse d'tudes ralises sur le traitement fonctionnel.


Auteurs, Pays Taille Gravit Terminologie de Type Dtail Qui fait le Rsultats
Anne chantillon entorse traitement d'tude du protocole traitement Conclusions
cheville utilis fonctionnel ?
Roycroft, Irlande 80 I, II Early active Traitement Froid, lvation, appui Dpartement de Reprise de lactivit
1983 (23) management conservateur vs prcoce, ultrasons (au physiothrapie beaucoup plus prcoce
traitement utilisant bout de 45 heures) et avec la mobilisation.
une mobilisation mobilisation passive
immdiate avec prcoce et rducation
appui le plus
prcoce possible
groupe 1 :
Hedges, tats-Unis 31 ND Early Suivi au long cours Patient seul Pas de statistique, pas de
traitement
1980 mobilization (aprs 8 mois) diffrences marques
fonctionnel vs
traitement glace pour 48 entre les 2 groupes - 1
(21) gr II traitement
heures et reprise patient trait
pltre
d'appui progressif fonctionnellement sur 2
n'a plus de problme
contre 1 sur 3 dans le
groupe pltr.
tude de cas
Pilardeau, France 517 I, II ou III Traitement tude dtaille du Dcharge associe une Kinsithrapeute 2 mois, 90,8 % de trs
1990 mdical fonctionnel suivi des patients kinsithrapie immdiate (48 bons rsultats avec reprise
premires heures) base de lactivit antrieure sans
(29)
dionisation danti- problmes 2,7 % de
inflammatoires non chevilles instables et 6,5 %
strodiens, dultrasons, de de squelles douloureuses.
courants, de mobilisation.
Au 8e jusquau 15e jour :
reprogrammation neuro-
musculaire intensive
ND non dtermin

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Rducation de lentorse externe de la cheville

IV. INDICATEURS DE SURVEILLANCE


Le kinsithrapeute doit possder des indicateurs de surveillance permettant de raliser le
diagnostic kinsithrapique. Ces indicateurs doivent tre dans la mesure du possible fiables,
reproductibles et surtout doivent permettre danalyser chaque dficience et incapacit.
Le tableau 3 synthtise les lments dcrits ci-dessous.
Dans un premier temps, sont prsents les outils de mesure existants, puis la ou les propositions
retenues.

IV.1. Surveillance de la douleur


Elle est mesure avec une chelle visuelle analogique (100 mm) (EVA). Elle est tudie de manire
spontane en dcharge et en charge (lorsque lappui est possible) (accord professionnel).

IV.2. Surveillance de ldme


Existant. Dans le cadre de protocoles de recherche sont proposes :
- soit la mesure du volume d'eau dplac lorsqu'on plonge la cheville dans un rcipient rempli
deau (30-32) ;
- soit la plthysmographie (33) ;
- soit la mesure par centimtrie du primtre mallolaire (34).
Proposition : (accord professionne)l. Par mesure de simplicit (pratique) et defficacit
(approche quantitative), ldme est tudi par la mesure centimtrique du primtre bimallolaire
(figure 3). Cette mesure est comparative au ct sain. Il n'a pas t retrouv d'tude sur la fiabilit
et la reproductibilit de cette mesure.

Figure 3. Mesure de l'dme de la cheville avec un mtre ruban plac sur la mallole externe (vue externe).

IV.3. Surveillance de la mobilit


Existant
- La mobilit de l'articulation tibio-tarsienne est mesure lors des mouvements actifs et passifs par
goniomtrie en dcharge ou par comparaison avec le ct sain. La figure 4 montre la mesure de
l'angle entre l'axe de la jambe (assimilable au pron) et le plan tangent aux faces plantaires du talon
et de l'avant-pied (35). La position de rfrence est celle de l'articulation considre lorsque le
sujet est debout. La mesure est note selon la mthode du passage zro (36) en figurant

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Rducation de lentorse externe de la cheville

l'amplitude de flexion (F - flexion dorsale), le 0 de la position initiale et l'amplitude de l'extension (E


- flexion plantaire). Soit pour une amplitude de flexion de 15 et une amplitude d'extension de 50
, on notera F/E = 15/0/50 (37).

Figure 4. Goniomtrie de la cheville. D'aprs Delarque, 1998 (35).

- En charge, une approche fonctionnelle de la flexion dorsale avec le test d'accroupissement est
propose (35) (figure 5). Une raideur de la tibio-tarsienne empche le maintien du talon en contact
avec le sol.

Figure 5. Test d'accroupissement. D'aprs Delarque, 1998 (35).

- Le test en charge de flexion dorsale (38) permet de quantifier une raideur de la tibio-tarsienne.
Pope (38) a mesur les amplitudes de flexion dorsale de 1 093 recrues de l'arme australienne
soumises un entranement intensif. Quarante-huit de ces 1 093 recrues ont t victimes dans les
12 semaines suivantes d'entorse de cheville. Pope a not que le facteur corrl l'entorse tait la
limitation d'amplitude en flexion dorsale prexistante aux traumatismes en utilisant ce test. Bennell et
coll. (39) ont tudi la fiabilit interobservateur et intra-observateur sur 13 sujets et ont montr une
bonne corrlation (r = 0,98). La distance d moyenne est de 13,8 cm alors que la valeur
angulaire moyenne varie de 45 (38) (n = 1093) 50 (39). Le test en charge de flexion dorsale
est la seule approche quantitative reproductible de la mobilit de la cheville. Lobjectif est de
mesurer la flexion dorsale maximale de la cheville. Le patient est debout face un mur, on lui
demande de flchir son genou en amenant la rotule en contact avec le mur et en gardant le talon au
sol. Lorsque la flexion dorsale de la cheville est maximale, on mesure la distance d (en
centimtres) entre l'extrmit de son gros orteil et le mur. L'angle alpha entre le tibia et la verticale
peut tre galement mesur. Cette valeur angulaire est mesure avec un inclinomtre dont le milieu
est plac 15 cm en dessous de la tubrosit tibiale. La mesure est ralise d'un ct puis de
l'autre (figure 6).

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Figure 6. Test en charge de flexion dorsale.


La distance d est mesure en centimtres et correspond la plus grande distance possible
entre le gros orteil et le mur lorsque le genou est en contact avec le mur et le talon avec le sol.

Proposition (accord professionnel). La mobilit de la cheville est tudie :


- en dcharge par comparaison avec le ct sain de la mobilit passive de la cheville genou tendu
et genou flchi. On note sur la feuille de bilan (N) si la mobilit est identique au ct oppos, (<)
si la mobilit est diminue et (>) si la mobilit est augmente ;
- en charge, le test daccroupissement est ralisable (O) si le talon est en contact avec le sol ou
non ralisable si le talon dcolle du sol (N) ;
- le test en charge (mesur en centimtres) de flexion dorsale est la seule approche quantitative
fiable de la mobilit de la cheville ds que lappui est possible ;
- les autres articulations (voir chapitre mobilisation) sus et sous-jacentes sont tudies par
mobilisation passive comparative au ct sain. On note que pendant les premiers jours on ne
recherche pas les amplitudes du varus de larrire-pied pour ne pas solliciter le ligament (critre
de la douleur).

IV.4. Force
Existant. Elle est tudie de manire analytique par lvaluation de la fonction musculaire
(jambier antrieur ou tibial antrieur, jambier postrieur ou tibial postrieur, court pronier latral
ou court fibulaire, long pronier latral ou long fibulaire, triceps sural). Dans le cadre de protocoles
de recherche sont galement proposs : l'isocintisme (40) ou l'EMG (41).
Proposition (accord professionnel). La force des muscles de la cheville nest pas tudie au
dbut de la rducation. Le thrapeute ne ralisera une valuation de la fonction quen cas de

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Rducation de lentorse externe de la cheville

problme (pathologie associe). Le kinsithrapeute vrifie la contractilit et la situation anatomique


des muscles.

IV.5. Stabilit fonctionnelle


Existant. Il existe 3 grilles (ARPEGE, Lysholm et Noyes) permettant d'tudier la stabilit
fonctionnelle (42) mais elles s'intressent au genou.
Deux scores dvaluation de lentorse de cheville ont t identifis :
- le score propos par Ferretti (43) comporte 5 items dont la note globale est sur 100, 0 tant la
note la plus basse, 100 la note maximale ;
- le score propos par de Bie (44), score trs inspir des grilles de cotation de la pathologie
traumatique du genou.
Ces 2 grilles sont donnes en annexes I et II. La stabilit fonctionnelle est mesure en fonction des
possibilits physiques du patient. Si le sujet est g ou sportif ces paramtres pourront tre
adapts.
Proposition (accord professionnel). Aprs synthse de ces 2 propositions de score et aprs
accord du groupe de travail, il est propos d'valuer la stabilit fonctionnelle de la cheville en
demandant au patient s'il peut ou non raliser les exercices suivants les yeux ouverts puis les yeux
ferms :
- maintenir l'appui unipodal ;
- se mettre sur la pointe des pieds en appui unipodal ;
- sautiller sur 2 pieds ;
- sautiller d'un pied sur l'autre ;
- trottiner ;
- sauter sur 2 pieds ;
- sauter sur 1 pied.
Dautres paramtres pourront tre tests en plus de ceux proposs.

IV.6. Activits de la vie quotidienne


Existant. Les 2 grilles prcites prennent en compte galement cette dimension. Cette valuation
permet dajuster la rducation aux demandes du patient. Il peut sagir par exemple dune
personne ge devant utiliser un escalier ou dune employe prenant le mtro debout aux heures de
pointe. Cette valuation permettra de fixer des objectifs thrapeutiques adapts.
Proposition (accord professionnel). Aprs synthse de ces 2 propositions de score et aprs
accord du groupe de travail il est propos d'valuer les activits de la vie quotidienne suite une
entorse de la cheville en demandant au patient s'il peut ou non :
- monter et descendre les escaliers ;
- marcher en pente et en descente ;
- marcher en terrain ingal.
Dautres paramtres pourront tre tests en plus de ceux proposs.

IV.7. Fiche de bilan (tableau 3)


Il est propos de transcrire les rsultats sur une fiche de bilan type (accord professionnel). Cette
fiche prcise galement le nom du praticien, et les dates de traumatisme, de dbut et de fin de

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Rducation de lentorse externe de la cheville

traitement et ventuellement darrt de travail (tableau 3). Elle permet de servir de lien entre le
praticien et le prescripteur et de faire tat des rsultats thrapeutiques.
Tableau 3. Proposition de fiche de bilan reprenant les indicateurs de suivi dune entorse de cheville en
rducation.
M./Mme/Mlle Diagnostic :
Date de naissance Date du traumatisme
Nom du praticien Code Date du dbut Date Date de fin
EVA douleur spontane 0 10
douleur
EVA en charge 0 10

dme Mesure primallolaire (dte et gche) cm


Prsence dun hmatome et localisation O/N

Tibio-tarsienne en dcharge genou >, < Flex/Ext Flex/Ext Flex/Ext


tendu mobilit suprieure, infrieure ou ou N / / /
gale au ct sain
Tibio-tarsienne en dcharge genou >, < Flex/Ext Flex/Ext Flex/Ext
flchi mobilit suprieure, infrieure ou ou N / / /
gale au ct sain
Test daccroupissement O/N
Test en charge de flexion dorsale
mobilit Dr

d = dist gros orteil/mur G


(en cm)

Autres :

Yeux ouverts/Yeux ferms/Yeux ouverts/Yeux ferms


? Maintenir lappui unipodal (UP) O/N
? Se mettre sur la pointe des pieds en UP O/N
? Sautiller sur 2 pieds O/N
stabilit ? Sautiller dun pied sur lautre O/N
fonctionnelle ? Trottiner O/N
? Sauter sur 2 pieds O/N
? Sauter sur 1 pied O/N
? Autres en fonction du patient : O/N

? Monter et descendre les escaliers O/N


activits de la ? Marcher en pente et en descente O/N
vie quotidienne ? Marcher en terrain ingal O/N
? Autres en fonction du patient : O/N
arrt de travail ventuel date de dbut et de fin
Rducation (dtail) Commentaires

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V. REEDUCATION DES DEFICIENCES


La dficience (impairment) se caractrise selon la classification de Wood (45) par toute anomalie
ou modification physiologique, anatomique ou histologique. Dans l'entorse de cheville, le patient
prsente 3 dficiences :
la douleur qui est due la mise en tension du ligament par stimulation des nocicepteurs ainsi
qu' l'inflammation rsiduelle (10) ;
l'dme qui rsulte de la raction inflammatoire (7,46) ;
la diminution de mobilit.

L'incapacit (disability) relve des altrations de lactivit. Dans l'entorse de cheville, le patient
prsente 2 incapacits :
la diminution de force qui dcoule le plus souvent de la douleur ;
l'altration de la stabilit fonctionnelle ;
Tout comme la dficience, lincapacit dans l'entorse est transitoire et rversible.

Le handicap ou dsavantage (handicap) rsulte de la dficience et de l'incapacit et limite ou


interdit l'accomplissement d'une fonction normale (en rapport avec l'ge, le sexe, les facteurs
sociaux et culturels). Dans l'entorse il varie de l'impossibilit de marcher (appui impossible),
l'impossibilit de monter ou descendre des escaliers, l'impossibilit de raliser un sport ou
limpossibilit de travailler (arrt de travail).

Le kinsithrapeute doit lutter contre les dficiences et dans un deuxime temps doit amliorer
les incapacits afin d'obtenir un rsultat maximal permettant la reprise de la fonction normale.

V.1. Les dficiences au cours de lentorse de cheville

V.1.1. La douleur
Roebroeck (9) a tudi les pratiques professionnelles de kinsithrapeutes hollandais traitant 233
patients ayant une entorse de cheville. Cette tude montre que la lutte contre la douleur est
constante quelle que soit la phase (figure 6 bis).

Les moyens pour lutter contre la douleur les plus souvent cits sont la mise en dcharge, le froid, la
dilectrolyse, la stimulation lectrique transcutane, la pose d'aimants, le laser et dans un second
temps les ultrasons et la diathermie.
La contention adhsive ou le port d'orthse ont galement une action antalgique.

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35

30

0 3 jours
25
4 10 jours
pourcentage des traitements

20 11 jours 3
semaines
3 8 semaines
15

10

5
* Diffrence significative
entre les phases
(p 0,001)
0
douleur dme *

Figure 6 bis. Incidence des buts du traitement en regard des 4 phases de traitement.
D'aprs Roebroeck, 1998 (9) (n=233).

V.1.2. Ldme
Ltude de Roebroeck (9) montre que la lutte contre ldme diminue de manire statistique de la
phase 1 la phase 4 (figure 6 bis). Les moyens de lutte sont nombreux, Biblot (47) prsente une
revue de synthse des traitements anti-dme. On y trouve : la position dclive, la compression, la
pressothrapie, le drainage lymphatique, le froid, les bains cossais (bains contrasts dans la
littrature anglo-saxonne) (48) et la dilectrolyse.

Le tableau 4 prsente un recensement des propositions thrapeutiques anti-dmateuses et


antalgiques faites dans 12 articles didactiques, traitant de la rducation de lentorse de cheville,
tirs de revues professionnelles.

Les diffrents moyens prcits pour lutter contre la douleur et contre ldme ont des efficacits
variables que nous envisagerons dans le chapitre suivant.

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Tableau 4 : Recensement des propositions thrapeutiques faites dans 12 articles didactiques tirs de revues
professionnelles.

Auteurs, anne Froid Ultra- Dilectrolyse Diathermie Courant Massage Autre


(rf.) Sons antalgique
Adamson, 1997 Oui Non Non Non Non Non
(14)

Bonvarlet, 1989 Oui ? Oui Physiothrapie ? Massage


(49) transversal
profond
(MTP)

Danowski, 1995 Oui Non Oui Non Basse frquence MTP


(50)

Gremion, 1990 Oui Oui Oui Non Basse frquence MTP


(51)

Losito, 1997 Oui Oui Oui Non Neuro- MTP Bain


(52) stimulation contrast
Electric
Transcutanic

Mascaro, 1994 Oui Non Non Non Interfrentielle Oui


(15)

Pilardeau, 1990 Oui Oui Oui Non Non Non


(29)

Roebroeck, 1998 Oui Oui Non Non Diadynamique Moins


(9) utilis

Teow, 1979 Oui Oui Non Non Non Non Bain


(48) contrast

Wilkerson, 1996 Oui Non Non Non Non Non


(53)

Seto, 1994 Oui Non Oui Non Non Non


(54)

Rodineau, 1992 Oui Non Non Non Oui Oui


(55) Drainage

Total / 12 12 6 6 0 5 6 2

V.1.3. La diminution de mobilit


Pope (38) a mesur les amplitudes de flexion dorsale de 1 093 recrues de l'arme australienne
soumises un entranement intensif. Quarante-huit de ces 1 093 recrues ont t victimes dans les

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Rducation de lentorse externe de la cheville

12 semaines suivantes d'entorse de cheville. Pope a not que le facteur corrl l'entorse tait la
limitation d'amplitude en flexion dorsale prexistante aux traumatismes.
La limitation d'amplitude est dtermine par les indicateurs de la mobilit prcits.
Le kinsithrapeute doit permettre de retrouver une mobilit normale ; il dispose pour ce faire de la
mobilisation passive, des mobilisations spcifiques, des postures, de la mobilisation active, des
techniques de contract-relch et des techniques de stretching.
Le test dappropriation de ces recommandations a mis en vidence que les techniques de
mobilisations spcifiques des articulations du pied sont beaucoup utilises en pratique et
reprsentent une part importante de la sance de kinsithrapie.

V.2. Les moyens de lutte contre les dficiences


V.2.1. La contention et la compression
Terminologie. Il convient d'abord de prciser les dfinitions. Le tableau 5 reprend les termes
anglo-saxons et donne les traductions et la dfinition. Mondenard (56) dans un article intitul avec
humour Strapping : une bande part clarifie les notions de taping et de strapping. Il rappelle la
dfinition de to strap (appliquer une contention comme avec une sangle), de to tape (appliquer une
contention colle l'aide d'un tissu adhsif) et de tape (ruban). Il convient d'envisager
sparment la compression, la contention adhsive et le port d'une orthse.

Tableau 5. Terminologie des diffrents modes de compression et de contention dans lentorse de


cheville. D'aprs Vaes, 1985 (57).

Nom anglais Dfinition Terminologie


franaise

bandage non adhsif et lastique bandage compressif

strapping adhsive lastique contention adhsive


lastique

taping adhsive non lastique contention adhsive


non lastique

bracing support prfabriqu orthse


externe

Compression. Le bandage compressif est ralis lorsque le patient n'a pas l'autorisation
d'appui. Il est largement cit par la littrature mais les tudes sont peu nombreuses sur la
mthodologie et sur la relle efficacit avec des rsultats variables. Linde (58) ne trouve aucune
incidence dun bandage par rapport une population non bande (n = 50). Tufft (59) estime quun
bandage en crpe est plus efficace quun bandage lastique. Wilkerson (60) a compar 3 moyens
de contention chez 34 sujets. La compression qui utilise une mousse en forme de fer cheval
primallolaire est plus efficace que la simple compression uniforme par bande lastique
(amlioration de la valeur d'une chelle cote de 0 100 divise en 11 niveaux intitule par l'auteur

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Rducation de lentorse externe de la cheville

chelle post-traumatique fonctionnelle ). Mascaro (15) et Karlsson (6) doutent de lintrt du


fer cheval primallolaire mais sans tude comparative.
Il est propos que le bandage compressif soit ralis lorsque le patient n'a pas l'autorisation
d'appui. La compression qui utilise une mousse en forme de fer cheval primallolaire est plus
efficace que la simple compression uniforme par bande lastique (Grade C).

Contention adhsive ou orthse ? Ds que le patient a droit l'appui, il va avoir une


contention. Le choix entre la contention adhsive ou l'orthse relve de la prescription mdicale.
Les critres de prescription varient selon les auteurs. De nombreuses tudes ont compar
lutilisation dorthses et de contentions adhsives lastiques (15, 57, 61-63), les unes et les autres
paraissent avoir une efficacit quasi similaire avec des points forts (l'adaptation individuelle pour les
contentions adhsives, la facilit dutilisation pour les attelles) et des points faibles selon les quipes
qui les utilisent. Callaghan (64) rsume ces points cls dans le tableau 6.

Tableau 6. Points cls des modes de contention de lentorse de cheville. D'aprs Callaghan, 1997 (64).

Contention adhsive Orthse


Rduit la mobilit
Limite le taux de rcidives
Amliore la proprioception
Peu d'effet ngatif sur les performances
Peu d'effet ngatif sur les autres articulations

Adaptation individuelle Peu de niveau de comptences demand


Moins volumineux pour le thrapeute
Prfr des athltes Rutilisable
S'adapte aux anatomies inhabituelles Ajustable
Prix plus intressant (de manire analytique) Lavable
Cot global (le prix d'une orthse est gal
au prix de 8 contentions adhsives)

La technique de mise en place dune contention adhsive doit tre rigoureuse, ce qui ncessite une
certaine habitude (65-73).

Contention adhsive.
Quand mettre une contention adhsive ? Pour Roebroeck (9) il y a indication de contention
adhsive lors des phases 1 et 2 (dans le but dune protection de la cicatrisation). Les critres de
leve de la contention sont la disparition de la douleur lors de ltirement du ligament (74) et la
disparition de ldme (9). Ce dernier point ne fait pas lunanimit chez les auteurs. Lors des
phases 3 et 4, la contention souple peut tre pose pour mieux stabiliser la cheville pendant
lexercice.

La contention doit-elle tre applique directement sur la peau aprs rasage, ou bien
sans rasage pralable par l'intermdiaire d'une sous-bande en mousse mise en place
grce un spray anti-glisse ? Il existe, notre connaissance, une seule tude
mthodologiquement fiable permettant de trancher ce dbat (75). Ce travail compare la
rsistance maximale active et passive l'inversion d'une cheville en charge en fonction de 2

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Rducation de lentorse externe de la cheville

modes d'immobilisation : contention adhsive non lastique pose directement sur la peau,
contention identique pose sur de la sous-bande en mousse, les sujets tant soumis 40 minutes
d'effort intense codifi. Les rsultats montrent :
- que la contention augmente de faon significative la rsistance l'inversion avant tout
exercice physique, qu'elle soit applique directement sur la peau, ou sur de la sous-bande en
mousse. L'augmentation de rsistance est mme plus importante lorsque la sous-bande en
mousse est mise en place (11.5 % d'augmentation avec la sous-bande en mousse, contre 8.7
% d'augmentation sans la sous-bande en mousse : diffrence non significative) ;
- qu'il n'y a aucune diffrence entre les 2 modes d'application aprs l'effort. Aprs 40 minutes
d'effort intense, il n'y a plus d'efficacit de la contention, quel que soit son mode d'application.
De plus depuis 30 ans, l'ensemble des praticiens anglo-saxons utilise la sous-bande en mousse
(under-wrap) et a abandonn le rasage pralable. Toutes les tudes concernant l'efficacit des
contentions adhsives publies outre-Atlantique reprennent ce principe (63, 64, 73, 75).

L'utilisation d'une sous-bande en mousse prsente plusieurs avantages notables et non


ngligeables :
- absence de risques cutans inhrents au rasage ( petites portes d'entre cutanes qui
seront places sous le bandage !). Absence d'agression du systme pileux lors de la dpose
de la contention ;
- confort de la contention accrue : il n'existe pas de douleur d'origine cutane lie aux tractions
exerces sur la peau par les bandes ;
- possibilit d'utiliser des tensions plus importantes pour les attelles actives, dans la mesure o
cette protection pralable diminue le risque de compression locale.

Bandes adhsives lastiques ou non lastiques ? Vaes et coll. (57) ont dmontr en 1984,
sur 160 chevilles prsentant une laxit radiologique, que seules les contentions ralises l'aide
de bandes adhsives non lastiques prsentaient une relle efficacit. Cette tude a en particulier
mis en vidence que le classique 8 (bandage secouriste) ralis l'aide d'une bande lastique
tait totalement inefficace !
D'autres tudes dmontrent l'efficacit des contentions utilisant ces bandes adhsives non
lastiques (63, 75).
Les bandes adhsives non lastiques reprsentent le garant de l'efficacit de la contention
ralise. De ce fait, toutes les attelles actives de stabilisation doivent tre ralises avec ce
type de matriau. Un ouvrage rcent (68) prcise que l'ensemble des auteurs applique ce
principe, quelle que soit d'ailleurs l'articulation considre, et quelle que soit la pathologie prise
en charge (ligamentaire ou tendineuse).

Quel montage ? Si la littrature varie considrablement dans les descriptions de la contention


adhsive, 2 types de montages complmentaires ont t identifis parmi les 8 articles
slectionns (76-81) : des bandes longitudinales en U (figure 7) et des bandes appeles
cravate par lauteur permettent un verrouillage calcanen (heel lock dans la littrature
anglosaxonne) (figure 8). Ce dernier montage a fait l'objet d'tudes qui ont montr leur effet sur
la rduction du dplacement mesure par un enregistreur potentiomtrique (66, 82).
L'adaptation de la contention la pathologie, son stade volutif, au gabarit du patient et son

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Rducation de lentorse externe de la cheville

activit professionnelle ou sportive spcifique explique les divers montages. C'est la notion de
costume sur mesure .

Figure 7. Bande en U. Figure 8. Bande de verrouillage calcanen.


Daprs Rouillon, 1992 (80). Vue interne daprs Buquet, 1996 (66).

Quelle est la dure de l'efficacit d'une contention adhsive ? En thorie, la plupart des
tudes disponibles pour rpondre cette question s'appuient sur des tests assez loigns de la
ralit des contraintes engendres par la pratique sportive (63, 73, 75). Toutefois, une majorit
d'auteurs s'accorde sur les points suivants en ce qui concerne les contentions de cheville :
- la contention doit, aussitt aprs avoir t ralise, diminuer la mobilit en varus de l'arrire-pied
de pour rpondre au critre d'efficacit ;
- aprs 20 minutes d'activit ininterrompue, l'efficacit de la contention sur la restriction de
mobilit en varus diminue de 30 % 50 % ;
- aprs 40 minutes d'activit ininterrompue, l'efficacit de la contention n'est plus significative.
Il est noter que ces notions s'appliquent des contentions adhsives non lastiques.
En pratique, la dure de chaque contention varie entre 1 et 3 jours.

Il est propos quune contention adhsive ou une orthse semi-rigide soit mise en place quand le
patient reprend lappui. Une contention ou une orthse semi-rigide sont indiques afin d'viter toute
rcidive pendant la priode de cicatrisation (accord professionnel). Le choix entre la contention
adhsive ou l'orthse relve de la prescription mdicale. En cas de prescription de contention il y a
indication de contention adhsive ds les premiers jours. Le critre de leve de la contention est la
disparition de la douleur lors de l'tirement du ligament. Aprs cette priode, une contention peut
tre pose pour mieux stabiliser la cheville pendant l'exercice (accord professionnel).
Si une contention adhsive est utilise une sous-bande en mousse est conseille. La contention
adhsive doit permettre le verrouillage calcanen (heel lock). Les bandes de contention pour
tre efficaces doivent limiter le varus-valgus darrire-pied dau moins de la mobilit par rapport
au ct sain. Les bandes de contention ralisant un 8 (bandage de secouriste) sont inefficaces
(grade C). Les bandes de contention en forme de U (Gibney Basket-ball Wave) et en forme de
cravate sont efficaces (grade C). Toutes les attelles actives de stabilisation ralises avec
des bandes adhsives non lastiques sont plus efficaces que les bandes adhsives lastiques (mme
tires) (grade C). Elles doivent tre poses en prenant garde de ne pas provoquer de douleur. La

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Rducation de lentorse externe de la cheville

dure de chaque contention varie entre 1 et 3 jours et en fonction de la limitation aux de la


mobilit en varus-valgus darrire-pied (accord professionnel).

V.2.2. La cryothrapie
Le froid (cryothrapie) peut tre appliqu :
par un massage avec un glaon ;
avec une serviette trempe au pralable dans de la glace en paillettes ;
avec un paquet cryogne utilisant un tissu ponge tremp dans de leau froide ;
avec un gnrateur de froid (azote liquide, CO2,).

Nirascou (83) rappelle les effets du froid : antalgique, anti-dme et anti-inflammatoire.


Lapplication prcoce de froid a pour but de limiter lpanchement sanguin (52, 84). Weston (85)
a confirm la diminution locale de la vascularisation aprs application de froid chez 15 sujets
pendant 20 minutes laide dun plthysmographe impdance.

Le tableau 7 reprend 6 tudes ralises sur l'effet du froid sur l'entorse de cheville.

Le froid est un antalgique efficace tant par son action anti-inflammatoire que par la diminution de
la conduction nerveuse algique. Une seule tude de Laba (86) (n = 30) ne met pas en vidence
d'effet antalgique, les autres (tableau 7) montrent un effet positif se traduisant directement par une
diminution de la douleur (87) ou indirectement par une reprise de l'activit plus rapide et par la
rduction du temps de traitement (88, 89).

Laction anti-dmateuse du froid sur ldme a fait l'objet de 4 tudes dcrites par Ogilvie-
Harris (19). Deux tudes randomises (Sloan (90) n = 143 et Laba (86) n = 30) ne montrent pas
d'effet du froid sur ldme par rapport un traitement sans glace. Deux tudes mettent en
vidence l'effet positif sur l'dme (une tude randomise (n=30) (32) comparative par rapport
un traitement d'application de chaud) et (une tude non randomise (n = 60) (87)).

Les modalits d'excution paraissent importantes :


le froid doit tre humide (plus efficace que sec) daprs Nirascou (83) ;
la dure minimale du traitement est de 20 minutes (temprature infrieure stabilise). Ceci a t
mis en vidence par la mesure de la temprature cutane et musculaire sous glace humide effectue
chez 8 sujets au niveau du vaste externe par une thermistance ;
la rptition : toutes les 2 heures (car la temprature au bout de 2 heures revient la normale
(83)).

Le groupe de travail est rserv sur l'efficacit du froid sur l'dme (grade C). En revanche, l'effet
du froid sur la douleur lui parat indniable. Il insiste sur les prcautions prendre pour viter les
brlures.

Tableau 7. tudes comparatives portant sur la cryothrapie daprs Ogilvie -Harris, 1995 (19).

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Auteurs, Taille de Mthode Rsultats Score de


anne, (rf) lchantillon de traitement Conclusions qualit /
10
Prospectives randomises
Cot, 1988 30 Froid vs chaud vs bains Les 3 techniques ont un effet sur 3
(32) cossais l'dme aigu durant les 3
premiers jours de l'entorse. Le
froid a un effet de rsorption
aprs 3 jours plus significatif
(< 0,05) que le chaud ou les bains
cossais.

Sloan, 143 Cryothrapie vs placebo, Pas de diffrence significative 6


1989 (90) pendant 45 min de ldme, de lamplitude de
mouvements ou de la capacit
porter un poids

Laba, 30 Traitement la glace Pas de diffrence significative de 5


1989 (86) (20 min) et kinsithrapie la douleur, de ldme, ou de la
vs kinsithrapie sans glace vitesse de rcupration dans les 2
groupes

Prospectives non randomises


2
Basur, 60 Froid et bandage vs bandage Le froid rduit la douleur,
1976 (87) seul ldme, et raccourcit la priode
de rcupration

Hocutt, 37 Cryothrapie vs Cryothrapie dans les 36 h aprs 2


1982 (89) thermothrapie accident : amlioration
significative (< 0.05) des dlais de
rcupration et reprise de
lactivit plus prcoce

Starkey, 13 Massage & Massage associ au froid rduit 2


1976 (88) cryothrapie vs de 2 jours la thrapeutique par
massage sans cryothrapie rapport un traitement classique

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Rducation de lentorse externe de la cheville

V.2.3. Le massage
Le massage est peu pratiqu dans l'entorse de cheville (9). Cette pratique est ralise surtout lors
des phases 2, 3 et 4 (figure 10). On peut rsumer ses finalits selon 3 buts.

Effet antalgique.
- De manire indirecte, le massage permet de faire pntrer une pommade. Auclair (91) a
montr lefficacit de la pommade dIdrocilamide (n = 121 patients ayant une entorse de
cheville) avec une amlioration court terme de la gne dans les mouvements et une
amlioration nocturne de la douleur (tude en double aveugle). En revanche, en fin de
traitement il ny a aucune modification significative de ltat clinique.
- De manire directe, le massage transversal profond (MTP) quotidien ralis quelques
minutes apporte une diminution de la douleur. Il est rarement utile plus de 15 jours (92).
L'utilisation du MTP repose sur un consensus et n'a fait l'objet d'aucune tude clinique sur
son efficacit dans l'entorse de cheville.

Effet vasculaire. Pour une meilleure efficacit, le massage doit tre ralis en position dclive
sur un sujet en dcubitus dorsal, le membre infrieur plac hanche flchie environ 40 , le
genou tant en lgre flexion et le pied en position spontane. Leroux (93) a mesur le dbit
veineux maximal de vidange chez 24 sujets sains par plthysmographie.
Les pressions glisses et les pressions statiques (94) permettent daugmenter la vitesse de
circulation du retour veineux. Harichaux et coll. (95) ont montr par dopplerographie lintrt de
ces techniques pour favoriser le retour veineux (n = 54). Ils ont dmontr que lapplication de
ces manuvres sur le membre infrieur, en regard des gros troncs veineux (systme profond -
fosse poplite et sur le trigone fmoral) entranait une augmentation de la vitesse du flux veineux.
Piton (96) a montr que leffet des pressions est optimal avec un rythme lent : au moins 5 s
doivent scouler entre 2 manuvres successives. Preira-Santos (97) (n = 16, mesure par
dopplerographie) montre quun drainage veineux efficace du pied doit faire appel une
pression glisse, exerce sur la plante du pied, du talon vers le mdio-pied, ainsi qu une
pression statique sur les ttes mtatarsiennes suivie dune extension passive des articulations
mtatarso-phalangiennes, dans le but, cette fois, de comprimer les rseaux veineux plantaire et
inter-mtatarsien.

Effet extroceptif. Le massage du pied dans son ensemble permet de recruter diffrents
rcepteurs cutans et prpare ainsi la reprogrammation neuromusculaire.

En rsum, Le groupe estime que le massage apporte une diminution de la douleur, de ldme et
une amlioration de la perception du pied (accord professionnel).

V.2.4. La pressothrapie
Elle est appele intermittent pneumatic compression dans les pays anglo-saxons. Airaksinen
(33) a montr dans une tude ralise sur 44 patients que la rducation tait plus rapide et qu'une
dysfonction du membre (visualise par mtrage de ldme, plthysmographie, degr de mobilit
de cheville et douleur) tait amliore considrablement (par rapport un pansement lastique seul

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Rducation de lentorse externe de la cheville

p < 0.01) dans le groupe bnficiant d'une pressothrapie. Ce rsultat suggre que la
pressothrapie est efficace dans la thrapie post-traumatique en phase aigu (grade C). Cette
technique est propose comme option thrapeutique car la technique manuelle est plus adapte.

V.2.5. Le drainage lymphatique manuel


Il associe des techniques extrmement douces de la main en commenant toujours par la racine du
membre. En traumatologie, Barsotti a conseill de le fractionner en deux sances de 10 15
minutes par jour (46) mais aucune tude n'a t ralise sur la cheville. En plus de leffet anti-
dmateux (mesur en isotopie (34)), il a galement un effet antalgique. Il doit tre associ une
contention lastique. Nous n'avons trouv aucune publication sur l'effet du drainage lymphatique
manuel sur l'entorse de cheville.

Le groupe a estim que son indication ne parat pas prioritaire dans lentorse sauf en cas ddme
particulirement rsistant (accord professionnel).

V.2.6. La stimulation lectrique transcutane


Il semble que l'appellation TENS (Trans Electric Neuro Stimulation - stimulation lectrique
transcutane) corresponde des procdures diverses dans la littrature. L'application de courant
finalit antalgique est utilise dans 6 des 12 articles professionnels retrouvs (tableau 4) mais sous
des formes variables dont le courant diadynamique (courant continu d'une largeur d'impulsion de 10
ms ayant la forme d'une hmisinusode (9)), les courants interfrentiels et les courants de basse
frquence. Ces derniers s'apparentent au TENS avec comme caractristique une frquence
infrieure 100 hz (bien qu'aucune spcificit ne soit dcrite dans les articles) avec une largeur
d'impulsion infrieure 200 s.
L'efficacit de ces courants dans l'entorse de cheville, bien qu'utiliss couramment, n'a pas t
dmontre. Nous n'avons trouv aucune tude sur ce sujet. Bien qu'il montre une efficacit du
courant Neurotrobe Systems II NP dans les entorses de cheville, le travail de Paris et coll. (98)
s'adressant l'auriculothrapie et l'lectroacupuncture et ne dcrivant pas les spcificits du courant
ne peut tre utilis.

La stimulation lectrique transcutane (basse frquence) na pas fait la preuve de son efficacit
dans lentorse de la cheville. Les travaux sur le gate control et son utilisation efficace pour dautres
pathologies permettent de proposer cette technique comme option thrapeutique pour lutter contre
la douleur (accord professionnel).

V.2.7. Les ultrasons


Kitchen et Partridge (99), dans une revue sur la thrapie des affections de l'appareil locomoteur par
ultrasons, leur ont attribu de nombreuses actions. Ils favoriseraient lantalgie en diminuant la
conduction nerveuse et assureraient une meilleure reconstruction tissulaire. Evans (7) a observ des
rsultats similaires, tout en ayant une action anti-dmateuse. Il faut noter qu'aucune de ces tudes
ne porte sur l'entorse de cheville.
Quatre tudes spcifiques sur l'effet des ultrasons dans l'entorse de cheville ont t identifies
(tableau 8). Nous avons repris 3 de ces 4 tudes (l'tude de van Lelieveld en 1979 est crite en

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hollandais (100)). Deux de ces tudes (Makuloluwe (101) et Middlemast (102) ont objectiv des
rsultats positifs sur la douleur, sur la reprise de l'activit plus prcoce et sur l'dme ; l'tude de
Williamson (103) ne montre aucune amlioration significative.
Dans le recensement des propositions thrapeutiques anti-dmateuses et antalgiques faites dans
12 articles didactiques tirs de revues professionnelles (tableau 4) les ultrasons sont cits 6 fois sur
12. Trois auteurs insistent sur la non-utilisation dans les premiers jours compte tenu de l'effet
thermique.
La revue de la littrature de Gam (104) a recens 293 articles de 1950 nos jours concernant
l'effet des ultrasons sur les dsordres de l'appareil musculo-squelettique. Il n'existait que 22 tudes
cliniques, dont 2 sur les entorses de cheville (100, 103). Compte tenu des protocoles variables, les
auteurs nont pas pu raliser une mta-analyse correcte. Ils ont conclu que l'utilisation des ultrasons
repose actuellement sur des connaissances empiriques mais manque du soutien substantiel d'tudes
contrles.
Cest la raison pour laquelle van der Windt (105) a fait une revue de synthse de l'efficacit des
ultrasons. Les rsultats de cette revue de synthse mettent en vidence des rsultats non
significatifs, lintrt clinique est limit. Ces conclusions sappuient sur 3 tudes comparant
lutilisation dun appareil branch et dbranch (puls ou continu). Toutefois lutilisation pour ces
tudes des ultrasons dans les 3 premiers jours compte tenu de l'effet thermique (favorisant
l'dme) et des vibrations mcaniques (perturbant la cicatrisation) (106) est contestable.

Il ne faut pas utiliser les ultrasons (continus ou pulss) dans les premiers jours compte tenu de l'effet
thermique (favorisant l'dme) et des vibrations mcaniques (perturbant la cicatrisation) (accord
professionnel). Les ultrasons nont pas deffet antalgique ou anti-dmateux dmontr (grade C).
Leffet sur lamlioration du processus cicatriciel na pas t valu. Le groupe de travail attend de
futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).

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Tableau 8. tudes comparatives de l'utilisation des ultra-sons dans l'entorse de cheville.


Auteurs, Taille de Mthode Rsultats
anne (rf.) lchantillon et traitement Conclusions
Makuloluwe, 1977 80 Comparaison ultrasons Ultrasons entranent une
(101) associs la glace vs diffrence significative sur la
strapping douleur, ldme et la reprise
de lactivit (86,4 % rcuprent
au bout de 2 semaines contre
58,6 pour le groupe strapping)
Middlemast, 1978 71 Comparaison ultrasons vs Ultrasons entranent une
(102) bain contrast associ diffrence significative sur la
aux infrarouges et diathermie douleur
van Lelieveld, 1979 60 Comparaison ultrasons vs tude montrant un effet positif
(100) contrle vs lectrothrapie. de llectrothrapie mais pas
valuation de ldme, de la significatif
douleur, de la mobilit et de la
marche chaque jour pendant
15 jours
Williamson, 1986 154 Comparaison ultrasons vs Pas de diffrence significative
(103) contrle

V.2.8. La diathermie
Mme si elle n'est jamais cite parmi les 12 articles didactiques tirs de revues professionnelles
traitant de la rducation de l'entorse de cheville (tableau 4), elle a fait lobjet d'tudes anglo-
saxonnes. Ogilvie-Harris (19) a recens 6 tudes randomises (tableau 9).
Il est difficile de tirer des conclusions car on assimile diathermie des appareils multiples dont les
caractristiques ne sont pas similaires : 3 articles traitent de l'effet du Diapulse, 1 du Curapulse, 1
du Therafield Bta (thrapie ondes courtes pulses basse puissance), 1 du Model EGS model
100 (stimulation pulse haute puissance).

D'autre part les rsultats sur son efficacit sont partags et htrognes :
l'efficacit du Diapulse sur l'dme n'est retrouve que dans 1 article sur 3 (107). Pasilia (31),
dans la mme tude sur 300 entorses de cheville, ne trouve pas d'effet du Diapulse, mais du
Curapulse sur l'dme ;
l'efficacit de la diathermie (Diapulse) sur la douleur est retrouve dans 2 articles sur 3 (l'article
de Pasilia (31) n'tudiait que l'amlioration de la marche, celle-ci est directement lie la
douleur).
Les autres tudes ne montrent aucune amlioration significative ; mais elles utilisent des appareils
varis autre que le Diapulse ou le Curapulse.

Le groupe est rserv sur l'utilisation de la diathermie dans l'entorse de cheville. Le groupe de
travail attend de futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).

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Tableau 9. tudes comparatives sur l'utilisation de la diathermie dans l'entorse de cheville.


(d'aprs Ogilvie -Harris, 1995 (19)).
Auteurs, Gravit Taille de Mthode Rsultats
anne (rf.) de l'entorse lchantillon de traitement Conclusions
Barker, 1985 NP 73 Thrapie ondes courtes Pas de diffrence
(108) pulses basse puissance significative sur la
(therafield bta) applique mobilit, l'dme, la
en aigu vs placebo douleur et la marche
Michlowitz, I et II 30 Stimulation pulse haute Pas de diffrence
1988 (109) puissance (Model significative sur la
EGSmodel 100 de douleur, ldme ou
Electromed Industries) et lamplitude de
glace, compressif et mouvements
dclive (premiers jours) vs Pas de notion de dlai
glace, compressif et
dclive
Pasilia, 1978 NP 300 Diapulse J4 Diffrence significative du
(31) vs Curapulse Diapulse par rapport au
placebo sur la marche et
vs placebo diffrence significative du
Curapulse par rapport au
placebo sur l'dme
Pas de diffrence
significative sur les autres
paramtres (force, mobilit
et longueur du traitement)
Pennington, I, II 50 Diapulse J3 vs placebo Rduction significative de
1993 (107) ldme (p < 0,01) aprs
Diapulse par rapport au
placebo - Pas d'effet sur la
douleur
Wilson, NP 40 Diapulse vs placebo Amlioration significative
1972 (110) (premiers jours) de la douleur et de
limpotence avec le
Diapulse par rapport au
placebo. Pas
damlioration
significative de ldme
McGill, 1988 37 Thrapie ondes courtes Pas de diffrence
(111) pulses vs placebo significative
NP non prcis.

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V.2.9. La dilectrolyse
Encore appelle ionisation, elle est cite pour son effet anti-inflammatoire en mettant le produit anti-
inflammatoire sur le ple ngatif avec une intensit de 0,05 mA/ cm2 dlectrode active pendant une
dure variant de 20 40 minutes (112). On parle galement d'effet antalgique d au courant (113).

Plusieurs questions se posent :


Quel produit mettre ? Il semble que seuls les anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
puissent tre utiliss puisque les drivs cortisoniques ralentissent la cicatrisation (7).
Est-ce que les ionisations ont une relle efficacit sur l'entorse ? Les tudes objectives
cliniques sur l'efficacit des ionisations sont rares ; nous en avons trouv 3 sur lentorse de
cheville (114-116) qui montraient une amlioration avec des ionisations dans 94 % des cas. Ces
tudes n'ont pas t retenues pour les raisons suivantes :
- labsence de mention du produit utilis (dans 2 cas sur 3 - Teyssandier utilise le
ketoprofne) ;
- la mthodologie utilise (population non randomise) ;
- l'absence de bilan utilisable (douleur, mobilit et signes associs cots par 1, 2 ou 3 croix
dans les 3 cas) ;
- le petit nombre de cas (8 chez Teyssandier) ;
- l'absence d'tudes statistiques srieuses.
Est-ce que les produits passent ? La recherche documentaire n'a permis d'identifier aucune
tude rcente in vivo sur ce sujet. Nous avons trouv des travaux dats de 1870 et de 1926
(112) qui avaient mis en vidence le passage travers la peau d'un produit iod la suite d'une
ionisation iode. Il en rsultait une augmentation du taux d'iode au niveau urinaire.
Un travail rcent ralis sur 5 cochons (117) tend le prouver. Il a montr que la concentration
totale de ketoprofne tait statistiquement plus importante (p = .05) une profondeur de 1 cm
de tissu musculaire avec une ionophorse (I=4 mA pendant 40 minutes) par rapport une
application passive par massage.

Le groupe est partag sur l'utilisation des ionisations. La littrature retrouve ce clivage ; dans le
recensement des propositions thrapeutiques anti-dmateuses et antalgiques faites dans 12
articles didactiques tirs de revues professionnelles, 6 ont cit les ionisations (tableau 4). Le
groupe de travail attend de futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).

V.2.10. Les autres thrapeutiques


Les aimants. Orengo (118) a prconis la pose d'aimants face sud contre la peau sur chaque
point douloureux pendant 6 semaines. Une tude de cas portant sur 84 patients a montr 80
90 % d'indolence avec reprise du travail au 2e jour en moyenne (118). Les donnes scientifiques
ne permettent pas d'expliquer l'effet antalgique qui en rsulte.
Le groupe de travail attend de futurs travaux pour cette technique (accord professionnel).
Les bains cossais. Ils sont appels bains contrasts - contrast baths dans les pays anglo-
saxons. Ils sont cits par Teow (48) et par Losito (52) comme efficaces sur des dmes
chroniques. Le traitement propose de plonger le pied alternativement dans l'eau chaude puis
dans de l'eau froide selon un ratio de 3/1 en terminant par le froid pendant 20 30 minutes.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Cot et coll. (32) ont tudi, sur 30 patients prsentant une entorse de cheville, l'effet des bains
cossais sur l'dme en mesurant le volume de l'dme, ils ont compar cette efficacit celle
du chaud et du froid. Il rsulte que les 3 techniques ont peu deffet sur l'dme aigu durant les 3
premiers jours de l'entorse mais que le froid a un effet significatif (< 0,05) comparativement au
chaud ou aux bains cossais.
Les bains cossais nont pas d'efficacit sur l'dme (grade C).

Le laser. De Bie (119) a identifi 21 tudes sur le laser qu'il a cotes au niveau
mthodologique de 0 100. Aucune de ces tudes ne s'intressait aux entorses de cheville.
Dans une tude portant sur 217 patients porteurs d'une entorse de cheville, le mme auteur a
mis en vidence une efficacit suprieure du placebo compar au laser (904 NM laser ) tant sur
la douleur que sur la fonction.
L'inefficacit du laser (904 NM laser) tant sur la douleur que sur la fonction a t dmontre
avec un retard de la rcupration en cas dutilisation (grade B).

V.2.11. Les techniques de gain de mobilit


Le traitement fonctionnel repose sur une mobilisation prcoce de l'articulation.
Nous proposons de distinguer selon les articulations :
les techniques de mobilisation passive de l'articulation tibio-tarsienne ;
les techniques de mobilisation passive des articulations sus-jacentes (prono-tibiale
suprieure, prono-tibiale infrieure),
les techniques de mobilisation passive des articulations sous-jacentes (sous-astragalienne
(124), mdiotarsienne, tarso-mtatarsophalangienne).

Ces techniques de mobilisation passive, dont les modalits de ralisation sont dcrites par Berthe
(125), sont utilises lors des phases 2, 3 et 4 tant que la mobilit normale n'est pas retrouve. En
effet, dans les premiers jours, on ne recherche pas les amplitudes de varus (accord professionnel).
Ces techniques de gain de mobilit permettent galement de stimuler la cicatrisation du ligament (7,
11, 12).

Aucune publication traitant des techniques de mobilisation spcifiques dites de rharmonisation


ou de normalisation utilises par certains thrapeutes na t retrouve, ni aucune tude clinique
de leurs effets. Cela ne permet pas de dterminer si une technique prsente un intrt par rapport
une autre.

Les postures (52), la mobilisation active (54), les techniques de contract-relch et les techniques
de stretching (38, 54) apportent un bon complment aux techniques prcites. Certaines de ces
techniques (comme le stretching) peuvent tre utilises ultrieurement par le patient avant la
ralisation d'une activit sportive (accord professionnel).

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Rducation de lentorse externe de la cheville

V.2.12. En rsum
La lutte contre les dficiences (douleur, dme et diminution de la mobilit) passe par l'utilisation
du protocole RICE : R comme Rest (repos) (mise en dcharge sur prescription mdicale), I
comme Ice (froid), C comme compression et E comme lvation.
De manire lutter contre la douleur, on peut ajouter ces techniques le massage transversal
profond (MTP) et les courants basses frquences. La contention adhsive ou l'utilisation d'orthse
est un moyen antalgique efficace.
Si l'dme persiste, on peut ajouter ces techniques les techniques de massage classique
base de pression glisse lente, le drainage lymphatique manuel et la pressothrapie.
Les mobilisations utilises ont pour but de rcuprer une amplitude articulaire physiologique.

VI. REEDUCATION DES INCAPACITES AU COURS DE L'ENTORSE DE CHEVILLE

VI.1. La diminution de recrutement musculaire


Le bilan met rarement en vidence une diminution de force en cas d'entorse simple. Seule al
prsence d'une pathologie associe ou une douleur rsiduelle importante explique une diminution de
force.
Les tudes isocintiques ou lectromyographiques mesurant la force des inverseurs et des
verseurs de la cheville (15, 40) ne montrent aucune diffrence statistiquement significative entre le
sujet sain et le sujet pathologique.
On note en revanche, un retard de la rponse des verseurs par rapport aux inverseurs qu'il
convient de corriger.
La rducation musculaire analytique est donc un lment pralable la reprogrammation
neuromusculaire et non un moyen de renforcement musculaire.
Les moyens utiliss sont classiques : travail actif analytique manuel selon les diffrentes
composantes de travail (statique puis concentrique vers l'excentrique), de chane musculaire
(ouverte, semi-ferme puis ferme).
La rducation musculaire globale optimisera la rducation analytique en intgrant le pied dans
la fonction du membre infrieur.

VI.2. L'altration de la stabilit fonctionnelle


L'entorse est caractrise par une modification de l'information proprioceptive entranant une
diminution de la stabilit fonctionnelle de la cheville.
Cette notion repose sur des tudes prcises. Gross (120) a tudi les effets d'une entorse de
cheville sur le jugement actif et passif de la position articulaire (n = 21). Alors que chez le sujet sain,
le jugement d'une position articulaire est meilleur de manire passive que de manire active, il n'y a
plus de diffrence statistiquement significative chez le sujet ayant eu une entorse de cheville. Dans
une autre tude comparative, Boyle et Negus (121) trouvent les mmes rsultats chez 67 sujets.
Bullock-Saxton (122) a galement montr chez 20 sujets ayant eu une entorse un dficit de la
sensibilit. Leanderson (123) a tudi la stabilit de la cheville chez 53 danseuses et danseurs
professionnels et 23 non athltes : il montre l'aide d'un stabilomtre une diminution de la stabilit
chez le sujet ayant une entorse.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Le kinsithrapeute doit amliorer la stabilit fonctionnelle en utilisant la proprioception encore


appele reprogrammation neuromusculaire (RNM).
Ltude de Roebroeck (9) concernant 233 patients ayant une entorse de cheville montre que
l'utilisation des exercices est croissante de la phase 1 la phase 4 et ceci de manire statistiquement
significative.

35

30
0 3 jours

25 4 10 jours
11 jours 3
pourcentage des traitements

20 semaines
3 8 semaines

15

10

5 * Diffrence significative
entre les phases
(p 0,001)

0
Exercice * Massage *

Figure 9. Utilisation des exercices et du massage lors des 4 phases de traitements.


D'aprs Roebroeck, 1998 (n =233) (9).

VI.3. Les moyens d'amliorer les incapacits

VI.3.1. Les techniques de recrutement musculaire


La rducation musculaire analytique est ralise en appliquant une rsistance manuelle sur les faces
latrale, mdiale, antrieure et postrieure du pied. Elle est ensuite complte par des exercices
utilisant des lastiques ou toute autre rsistance. La ralisation d'exercices fonctionnels globaux en
charge est particulirement intressante (pousse d'un ballon sur le ct,....) car proche de la
physiologie. En pratique, la progression du travail se fait du concentrique vers l'excentrique, de la
chane musculaire ouverte la chane ferme.

L'utilisation de ces techniques est modre dans le temps. Ces techniques ont pour seul but de
prparer la reprogrammation neuromusculaire (accord professionnel).

VI.3.2. L'amlioration de la stabilit fonctionnelle


Le kinsithrapeute doit amliorer la stabilit fonctionnelle en utilisant la rducation proprioceptive
encore appele reprogrammation neuromusculaire ou neuromotrice, technique introduite par
Freeman (126), reprise en France par Delplace et Castaing (127).

Les performances de cette rducation ont fait l'objet de nombreuses tudes associes dautres
thrapeutiques (tableau 2).
Le tableau 10 fait la synthse dtudes spcifiques sur leffet de la reprogrammation
neuromusculaire sur la stabilit de la cheville.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Nous avons distingu :


les travaux utilisant le postulat que le stabilomtre (mesure de la surface d'quilibre antro-
postrieure et mdio-latrale) est une mthode objective pour mesurer l'quilibre postural et
peut tre corrl aux instabilits fonctionnelles de cheville (30, 123, 128, 129) ;
l'article de Freeman qui l'poque (1965) ne pouvait utiliser de stabilomtre et a donc utilis
le test de Romberg modifi (126) ;
les suivis de patients avec ou sans RNM.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Tableau 10. tudes sur l'effet de la rducation proprioceptive encore appelle reprogrammation neuro-
nusculaire (RNM) sur l'entorse de cheville.

Auteurs, Taille de Mthode Rsultats


anne (rf.) l'chantillon de traitement Conclusions
Bernier, 1998 55 Groupe contrle (Gr 1 n = 14), Les performances du groupe 3
(129) vs groupe simul (Gr 2 n = 14) sont suprieures aux performances
vs groupe exprimental (Gr 3 des groupes 1 et 2 (p < .05). Par
n=17) entran 3 jours par contre il n'y a aucune variation de
semaines durant 10 minutes l'index d'quilibre et de la sensation
de placement articulaire
Wester, 1996
(30) 48 tude par rapport un Moins d'instabilit (rduction
groupe tmoin de l'utilisation effective du nombre des rcidives
de la planche de Freeman 230 jours post-entorses par
lgrement modifie questionnaires) par contre pas
d'incidence sur l'dme et sur la
douleur
Leanderson, 53 danseuses Instabilit mesure avec un Mise en vidence des instabilits
1996 (123) et danseurs stabilomtre avant et aprs de la cheville avec un stabilomtre
& 23 non RNM - efficacit de la RNM chez
sportifs patients instables
Tropp, 1984 10 Footballeurs prsentant une Suivant le postulat que le
(128) instabilit mesure avec un stabilomtre est une mthode
stabilomtre avant et aprs 6 objective pour mesurer l'quilibre
semaines de RNM postural et peut tre corrl aux
instabilits fonctionnelles de
cheville.
- stabilit amliore
Freeman, 1965 94 Immobilisation (n = 31) vs tude du signe de Romberg -
(126) traitement kinsithrapique meilleur rsultat avec
classique (n = 32) vs RNM (n proprioception
= 31)

Autres tudes

Allas, 1980 (130) 27 Suivi de patients ayant 5 Intrt de la rducation


entorses graves, 17 rcidives proprioceptive mis en vidence
d'entorse et 5 instabilits dans 25 cas par 1 succs contre 2
checs (dont 1 rducation suivie
non rgulirement)

Karlsson, 1993 46 Suivi de patients ayant des 50 % des patients rertouvent une
(131) chevilles instables cheville stable et fonctionnelle
aprs RNM

Lechable, 1994 264 tude de dossier La rducation proprioceptive


(132) entrane un excellent rsultat sur
les entorses de cheville sauf si il y
a un diagnostic diffrentiel
RNM : reprogrammation neuromotrice

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Tous ces travaux (tableau 2 et tableau 10) font tat d'un effet positif de la reprogrammation
neuromusculaire sur la reprise dactivit prcoce (grade B) et la stabilit de la cheville (grade C). Il
semble que la RNM diminue le nombre de rcidives (grade C), en revanche, la reprogrammation
neuromusculaire na aucune incidence sur ldme et sur la douleur. La RNM en charge doit tre
utilise le plus prcocement possible en fonction de lindolence de larticulation (grade C).

Les modalits physiologiques de cette reprogrammation base sur la ractivation du mcanisme


neuromusculaire de boucle ferme protgeant la cheville de l'entorse sont actuellement remises en
question depuis les travaux de Thonnard (133). En effet dans 90 % des cas, la latence des
proniers latraux est suprieure 60 ms alors qu'il faut moins de 30 ms pour obtenir une rupture
du LLE. La RNM ne consiste donc pas solliciter les rflexes mdullaires mais solliciter la
coordination et lanticipation des contractions musculaires priarticulaires.

La reprogrammation neuromusculaire englobe la stimulation des mcanorcepteurs par le massage


et par la mobilisation passive, la stimulation analytique des muscles priarticulaires, les exercices sur
planche de Freeman. la suite de lanalyse de tous les articles trouvs sur le sujet (30, 51, 130,
134-142), en fonction des possibilits du patient il est propos les lments de progression suivants
:
de l'analytique (stimulation de l'version et de l'inversion du pied) au global et au fonctionnel
(passage du pas avant ou du pas arrire) ;
de la dcharge (couch ou genoux pied en dehors de la table) vers la mise en charge (debout)
;
la RNM en charge est ralise sur une articulation la mobilit normale et indolore ;
de l'appui bipodal l'appui unipodal ;
du statique au dynamique ;
les vitesses des sollicitations (en dbut et en fin) sont d'abord progressives puis deviennent de
plus en plus brusques ;
l'intensit des sollicitations va du faible l'intense ;
la vitesse des mouvements demands est lente puis rapide (en dcharge), rapide puis lente (en
charge) ;
plan horizontal, plat et stable vers le plan inclin, irrgulier et instable ;
mouvement le plus protg (stabilit active valgus du pied) vers le mouvement le plus dangereux
(stabilit passive varus du pied) ;
le patient va d'abord avoir une ceinture scapulaire fixe puis mobile. Au stade final, le but du
patient sera de rceptionner un objet (lancer de ballon,...) tout en restant stable quelle que soit la
situation ;
dautres preuves pourraient tre rajoutes en fonction des objectifs thrapeutiques fixs entre
le patient et le praticien.

Le principe de la RNM ncessite des outils permettant de raliser un dsquilibre. Ces outils sont
multiples et varis (tableau 11), la planche et l'assiette de Freeman en sont les plus connus (135).
Depuis, les professionnels de sant ont dvelopp de nouveaux appareils permettant de varier les
exercices auprs des patients : l'escarpolette de Dotte, le floor-ball de Richard (140), le plateau
proprioceptif informatis (136), le trampoline, le skate-board (138) ou les skis roulettes (137).

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Rducation de lentorse externe de la cheville

Le parcours de marche (134, 139) ralise une bonne synthse entre la rducation et la reprise de
l'entranement.

Tableau 11. Prsentation des diffrents outils permettant la RNM.


Daprs Danowski et Chanussot, 1995 (50).
Plateau de Castaing Ballon de Klein

Plateau de Freeman Balle et ballon

Flotteur de cheville ou planche pdestre Trampoline

Skate-board Plan instable de Zador

Rouleau plan Tapis ou coussins mousse

Escarpolette de Dotte Plateau proprioceptif informatis

VII. RYTHME, NOMBRE ET DUREE DES SEANCES DE REEDUCATION


La dure ne peut tre quantifie prcisment car elle dpendra du bilan.
La littrature donne peu de renseignements sur le sujet. Nous n'avons trouv qu'un article (18)
relatant le nombre de sances (tableau 12).

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Rducation de lentorse externe de la cheville

La dure et le rythme des sances dpendront de l'volution des indicateurs du bilan. Le rythme
des sances devrait permettre dassurer un retour aux activits socioprofessionnelles le plus
prcoce possible (accord professionnel).

Tableau 12. Nombre de sances de rducation chez des patients ayant une entorse de cheville.
Daprs Braun, 1999 (18).

Nombre de sances Pourcentage de patients (N = 778)


1 31,5

2 10,7

3-6 29,5

7-12 12,1

> 12 16,1

VIII. QUAND ARRETE-T-ON LA REEDUCATION ?

VIII.1. Critres de gurison - critres de reprise


Lvaluation chronologique des indicateurs de surveillance (douleur, dme, mobilit, force,
stabilit fonctionnelle, activits de la vie quotidienne) permet de dcider de larrt du traitement de
rducation en fonction des objectifs pralablement dfinis en commun avec le prescripteur, le
kinsithrapeute et le patient. Ces objectifs doivent tenir compte des activits spcifiques du patient
(sociales, professionnelles ou sportives) (accord professionnel).
En cas d'aggravation le patient est r-adress son mdecin prescripteur.
videmment les critres de reprise varient avec l'activit du patient, un sportif devra remplir les
conditions inhrentes son sport.

VIII.2. Critres de complications


Les complications de l'entorse sont frquentes. Laflamme (143) a observ, sur une population de
99 patients ayant eu une entorse de cheville, que 66 % des patients ont une cheville problme.
Ces problmes sont des douleurs, une apprhension et une rcidive.
Lechable (132) a tudi 264 dossiers de sportifs (40 % d'entorses bnignes) et a montr les
mmes problmes. L'arbre des causes varie entre traitement non ou mal suivi, rducation non faite
ou mal faite et diagnostic non ralis.

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Rducation de lentorse externe de la cheville

PROPOSITIONS DACTIONS FUTURES

La rducation de lentorse de la cheville quel que soit le stade tend privilgier la reprise dappui
progressive sous couvert dune contention ou dune orthse et la mobilisation prcoce. Lanalyse de la
littrature met en vidence que cette modalit de traitement permet une reprise des activits quotidiennes et
professionnelles plus rapide. Le suivi court, moyen et long terme de lentorse est insuffisant pour dgager
une modalit thrapeutique privilgiant des techniques antalgiques spcifiques (autres que le froid), des
mobilisations spcifiques ou des techniques de reprogrammation neuromotrice particulires. Il apparat
pourtant que dans les squelles dentorses les rcidives, les douleurs, les dmes, les pertes de mobilit ou
les troubles des sensations proprioceptives sont frquents et amnent les patients consulter de manire
rptitive. La frquence de cette pathologie (6 000 cas par jour en France) devrait permettre la ralisation
dtudes prospectives longitudinales en France afin de dterminer les techniques les plus efficaces et de
limiter les squelles ou les rcidives de cette affection.

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ANNEXE I - PROPOSITION DE GRILLE DEVALUATION D'APRES


FERRETTI

Proposition de grille dvaluation. Daprs Ferretti, 1991 (43).

Satisfaction du patient trs satisfait 20


satisfait 15
du 5
insatisfait 0
Douleur jamais 20
occasionnelle sports 15
occasionnelle toutes les activits 10
frquente sports 5
frquente toutes les activits 0
Sensation de lchage jamais 20
occasionnelle sports 15
(stabilit) occasionnelle toutes les activits 10
frquente sports 5
frquente toutes les activits 0
Amplitude articulaire complte 20
<5 15
(mobilit) entre 5 et 10 5
> 10 0
Tilt test jusque 4 mais < 2 par rapport la 20
cheville controlatrale
< 10 avec une diffrence de 2 4 par 15
rapport la cheville controlatrale
= 10 avec une diffrence < 4 par 10
rapport la cheville controlatrale
< 10 avec une diffrence > 4 par 0
rapport la cheville controlatrale
= 10 avec une diffrence > 4 par -5
rapport la cheville controlatrale

Rsultat /100

Excellent 100 - 90
Bon 80 - 85
Faible 70 - 75
Pauvre < 70

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ANNEXE II - PROPOSITION DE GRILLE DEVALUATION D'APRES


DE BIE

Proposition de grille dvaluation. Daprs de Bie, 1997 (44).

Douleur Aucune 35
Pendant le sport 30
Pendant la course en terrain accident 25
Pendant la course en terrain plat 20
Pendant la marche en terrain accident 15
Pendant la marche en terrain plat 10
En portant une charge 5
Constamment 0
Instabilit Aucune 25
Occasionnelle durant le sport (moins dune fois par jour) 20
Frquente durant le sport (quotidiennement) 15
Parfois durant les AVQ* (moins dune fois par jour) 10
Quotidienne lors des AVQ* 5
chaque pas 0
Mise en charge Saut 20
Station unipodale sur les orteils du ct ls 15
Station unipodale du ct ls 10
Station bipodale 5
Aucun appui 0
dme Aucun 10
Discret 6
Modr 3
Svre 0
Dmarche Course possible 10
Dmarche normale 6
Boiterie modre 3
Boiterie importante 0
* AVQ : activits de la vie quotidienne

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Rducation de lentorse externe de la cheville

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