Sémiologie II

Q.E.s
Sémiologie
GYNÉCOLOGIQUE
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Diagnostics à évoquer chez une patiente qui saigne en

période d’activité génitale:
Pour une patiente qui saigne en période d’activité génitale, il faut tout d’abord, après
l’interrogatoire et l’examen clinique, éliminer une grossesse.

- Si c’est le cas d’une grossesse (bêta HCG +), il faut diagnostiquer l’un des cas suivants:
● Grossesse extra utérine:métrorragie - aménorrhée - douleur, sensibilité des culs
de sac au toucher vaginal, diagnostiqué par le couple bêta HCG - échographie.
● Menace d’avortement/ avortement en cours:
○ Menace: signes sympathiques présents, taille de l’utérus est égale à l’âge
gestationnel, col fermé, évolution des bêta HCG, à l’échographie: vitalité,
décollement.
○ Avortement en cours: col ouvert + produits de conception.
● Môle hydatiforme: signes sympathiques exagérés, utérus de grande taille, mou,
expulsion de vésicules molaires et une augmentation importante de la bêta HCG.
● Grossesse intra utérine arrêtée: disparition des signes cliniques, taille utérine
inférieure à l’âge à l’examen clinique
- Sinon (bêta HCG -):
● Soit il s’agit d’une cause évidente à l’examen.
● Soit il ne s’agit pas d’une cause évidente → nécessité d’une écho sus pubienne et
endovaginale:
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○ Il s’agit alors d’une hémorragie fonctionnelle qui nécessite, pour être

diagnostiquée, un bilan de crase et un bilan hormonal.
○ Ou bien il s’agit d’une hémorragie organique qui demande des
exploration de l’utérus et des annexes.

Diagnostics à évoquer chez une patiente qui saigne en

péri/ post ménopause:
Il s’agit d’un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.

Après l’interrogatoire et l’examen clinique (imprégnation oestrogénique)

- Soit il s’agit d’une cause évidente: vulve, col,vagin, ulcération, prolapsus

- Soit il ne s’agit pas d’une cause évidente: nécessité d’une écho endovaginale, sus
pubienne, hystérosonographie, et d’une hystéroscopie accompagnée d’une biopsie:
● Soit il s’agit d’une cause organique: Cancer de l’endomètre (le plus fréquent),
hyperplasie, polype, tumeur de l’ovaire, trompe.
● Ou bien il s’agit d’une cause fonctionnelle: atrophie de l’endomètre, iatrogène
(anticoagulant, THM)

Diagnostics d’une patiente qui saigne avant la puberté:

Après l’interrogatoire, l’examen clinique soit:

- révèle une cause évidente: vulvovaginite (cause fréquente), lésions traumatiques (suite
à un abus sexuel), une masse pubienne, ou une puberté précoce (se voient par les
caractères sexuels secondaires)
- ne révèle pas de cause évidente: on passe alors aux examens complémentaires: écho sus
pubienne plus une IRM, qui peuvent révéler: une masse (vagin, col, ovaire) ou un corps
étranger vaginal (cause fréquente)
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Diagnostics d’une patiente qui saigne à la puberté:

Après l’interrogatoire, l’examen clinique soit:

- révèle une cause évidente:vulve.

- ne révèle pas de cause évidente: dans le cas d’une métrorragie, on procède au couple
bêta HCG et l’écho sus pubienne:
● Si bêta HCG est positive: il s’agit alors d’une GEU.
● Si bêta HCG est négative: On cherche une cause organique: tumeur du col, du
vagin ou du corps. Sinon, il s’agit d’une cause fonctionnelle (70% des cas):
dysovulation et maladie de Von Willebrand.

Caractéristiques du cycle menstruel normal et ses

différents troubles:
- Caractéristiques:
● 3-7 jours,
● sang incoagulable , rouge.
● 50-80ml
● < de six protections par 24 heures (type de garniture!!)
● Cycle 28 j (21-35j)
● Pas de signes d’anémie
- Anomalies:
● Classification des hémorragiques:
- Ménorragie: durée et ou abondance des menstruations
- Métrorragie :en dehors des menstruations ou en leur l'absence (pré
puberté, ménopause)
- Spotting : Métrorragie avec une quantité réduite plus ou moins
continu(souvent noirâtres)
- Ménométrorragie: ménorragie + métrorragie
● Anomalies des menstruations +++++
- Hyperménorrhée: abondance > 80ml
- Hypoménorrhée < 20 ml
- Macroménorrhée: durée > 7j
- Oligoménorrhée< 3 j
● Anomalies de la durée du cycle
- Polyménorrhée < 21j
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- Spanioménorrhée > 45 j
- Aménorrhée: l'absence de menstruations pendant 3 mois

Tableau comparatif entre leucorrhée physiologique et

pathologique:
Leucorrhée physiologique:

- Pas d’odeur
- Pas de polynucléaires
- Pas d’irritation
- Pas de douleur.

Les étiologies des algies pelviennes aiguës:

A- Étiologies infectieuses:

a. Endométrite: douleur hypogastrique, leucorrhée fétides, plus ou moins les métrorragies,

fièvre (38 -39), gros utérus mou douloureux à la mobilisation au toucher vaginal, culs de
sac libres.
b. Salpingite: algies pelviennes bilatérales, leucorrhées fétides et purulentes, fièvre (38
-39), douleur des culs de sacs latéraux et empâtement au toucher vaginal.
c. Cervicite: glaire louche, purulente, douleur à la mobilisation du col.
d. Infection de la vulve ou périnée: abcès =folliculite, bartholinite suppurée, vulvovaginite
herpétique.

B- Étiologies hémorragiques:

a. Grossesse extra utérine: douleur latéro utérine, métrorragies minimes noirâtres,

aménorrhée, culs de sac sensibles, cri de Douglas, masse latéro utérine.
b. Menace de fausse couche ou fausse couche en cours: douleur expulsive centrale,
métrorragies plus ou moins importantes, aménorrhée.
c. Môle hydatiforme: signes sympathiques de la grossesse importants, métrorragies,
douleurs expulsives centrales, utérus mou et de taille supérieure à l’âge gestationnel.

C- Étiologies de masse:

a. Masse annexielle: douleur brutale aiguë, vomissements, troubles du transit, défense à la

palpation, signes de torsion.
b. Fibrome compliquée: fibrome en nécrobiose, fibrome tordu, fibrome prolabé à travers le
col.

D- Étiologies extra génitale:

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a. Pathologie digestive: appendicite, sigmoïdite, étranglement herniaire, thrombose

hémorroïdaire, abcès ano rectal.
b. Colique néphrétique, pyélonéphrite, cystite.

Tableau clinique de la vulvovaginite à trichomonas

vaginalis:
- Transmission:
● Rapports sexuels+++(IST)
● échange de linge de toilette humide !!!
- FDR:partenaires xx Alcalinisation du Vagin, hyPo-oestrogénie
- signes : prurit ++, dyspareunie.++
- inspection: Vulve rouge framboise
- spéculum : Douleur+++
- leucorrhée fluide,spumeuse,verdâtre,nauséabonde (plâtre)
- vagin rouge
- Le col est framboisé, une colpite punctiforme à gros grains
- Tv: urétrite?

Tableau clinique de la vulvovaginite mycosique:

- Candida albicans (95% )+ autres
- Avant la ménopause : 75% : au moins 1 épisode
- Facteurs de risques:
● Grossesse , O-P 35 mcg , ATB, corticoïdes, immunodépresseurs, chimiothérapies,
savons acides
● Terrain: diabète, HIV, hémopathie, tuberculose
● Rapport oro génitaux, anaux
● Vêtements serrées
- Symptomes:
● Leucorrhées (lait caillé) augmentent avant les règles
● Prurit +++, brûlures
● Dysurie + brûlures post-mictionnelles
● Dyspareunies+brûlures après rapports

Tableau clinique de la vaginose bactérienne:

- Gardnerella. Vaginalis+++, autres bactéries anaérobies
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- FDR: alcalinisation (douches vaginales, % sexuels,), DIU au cuivre

- Symptomes:
● leucorrhée abondante, fluide, homogène, plus ou moins malodorante
● Pas de vaginite: pas de brûlures, pas de dyspareunie
● 25-75% asymptomatique
- spéculum
● à proximité du col: abondante, fluide,bulleuse, blanc grisâtre
● à distance du col: homogène et adhérente aux parois vaginales.
- prélèvements vaginaux:
● pas de polynucléaires
● Gardenelle. Vaginalis, les bactéries anaérobies
- critères d’amsel: ¾: Signes cliniques caractéristiques, snif test +, pH vaginal > de 4,5, clue
cells

Tableau clinique de l’endométriose:

- algie pelvienne chronique cyclique
- Dysménorrhée, dyspareunie profonde, dysurie, dyschésie, douleurs pelviennes
chroniques.
● femme jeune 20 30 ans +++
● dysménorrhée, dyspareunie tr cycle
● infertilité
● Speculum: nodules cervico vaginaux
● TV+TR: utérus rétroversé fixé, Utérosacrés +++: mobilisation douloureuse, nodule
cloison recto vaginale
● Echo: ovaire, épanchement
● Echo endorectale + IRM: l* extragénitale Profondes
● coelioscopie : bilan lésionnel traitement chirurgical
● Trt: hormonal chirurgie

Étapes cliniques de l’examen mammaire:

Inspection des seins:
- rétroaréolaire, périaréolaire, supérieur et inférieur.
- ou par quadrants.
- Torse nu
- Face et profil
- Debout, couchée et penchée
- Bras levés et bras pendants
- Comparativement
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- Inspection dynamique
- Aspect normal: Tubercule de Montgomery (EMC)
- Stade du développement: Tanner
- Volume: bonnet, asymétrique, congénitale ou acquise
- Anomalie de contours : rétraction/ Voussure
- Rétraction cutanée : inspection dynamique
- Perte de substance
- Cicatrice
- Rougeur: inflammation)
- Oedème: peau d’orange, pores épais en relief
- Ombilication de mamelon
- Lésions dermatologique (mamelon+aréole)
Palpation:
- Debout: bras levés/pendants
- Assise: bras levés/pendants
- Ne pas oublier: le prolongement, le sillon sous mammaire et le mamelon +++
- Placard: empâtement mal limité
- tumeur: à chercher: nombre, uni ou bilatérale, Topographie / quadrants +
profondeur+aréole, Taille : mètre ruban, Limites, onsistance molle ou élastique, dure,
fluctuante, Sensibilité, Chaleur, Adhérences: Connexion à la peau et connexion au plan
profond: Manoeuvre de Tilaut (adhérence à l’aponévrose du grand pectoral); Fixité bras
relâchés → adhérence au côtes et muscles intercostaux
- Écoulement mamelonnaire: Monoporique/ multiporique, Topographie (quadrants
horaires), Aspect du liquide sur compresse: galactorrhée, galactorragie, jaune, vert
- Aires ganglionnaires
Les signes en faveur d’une tumeur maligne: nodule dur, irrégulier, de grande taille avec
inflammation du sein, adhérent au plan profond et au plan superficiel, rétraction et
ombilication du mamelon, rétraction cutanée, écoulement mamelonnaire unilatéral
unipore sanglant, adénopathies axillaires et/ou sus-claviculaires, éventuellement
métastases.