L’accouchement prématuré

I/Introduction, définition :

L’accouchement prématuré survient entre 22 et 36 SA révolues et se caractérise par

l’association de modifications cervicales et de contractions utérines (CU) régulières et
douloureuses.

L’accouchement prématuré peut être soit spontané (dans près de deux tiers des cas), soit
provoqué à la suite d’une décision médicale. L’accouchement prématuré spontané est
fréquemment précédé d’une MAP.

La MAP est quantitativement la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse. Le

risque réel d’accouchement prématuré est très variable selon les études (15 à 50 %).

La mortalité et la morbidité néonatales sont étroitement liées à l’âge gestationnel à la

naissance.

II/Etiologies et facteurs de risque :

Facteurs de risque :

-L’âge maternel < 18 ou > 40 ans, bas niveau socio-économique, maigreur pré-conceptionnel
(BMI < 20), tabac, toxicomanie.

-Les facteurs environnementaux et psychologiques ne sont pas retrouvés comme cause

directe mais sont des facteurs ++adjuvants de risque.

- La fatigue due à l'activité intensive de la femme enceinte.

==) ces éléments permet de calculer un coefficient de risque d’accouchement prématuré

(CRAP)

 Causes accidentelles

-Un traumatisme violent sur l'abdomen.

-Une opération chirurgicale (comme l'appendicite)

-Des maladies infectieuses contractées dans le dernier tiers de la grossesse ( l'infection

urinaire).

-La distension anormale de l'utérus (c'est la plus souvent la conséquence d'une grossesse
gémellaire ou multiple ou à un excès de liquide amniotique)
-L'insertion anormale du placenta

-Les infections du col de l'utérus ou du vagin entraînent la rupture de la poche des eaux

 Causes non accidentelles

 malformations utérines
 insuffisance de la fermeture du col de l'utérus
 les maladies maternelles (diabète ou la toxémie).

 30 % pas d’étiologies décelables.

III/Diagnostic et pronostic de la menace d’accouchement prématuré :

1. À l’aide de l’examen clinique et de l’échographie :

La valeur diagnostique de l’examen clinique est bonne dans les cas extrêmes :

-Col très modifié associé à des contractions utérines régulières ou à l’inverse col très peu
modifié avec des contractions rares.

-Dans les situations intermédiaires, les plus nombreuses, la prédiction de l’accouchement

prématuré par l’examen clinique est médiocre.

2.À l’aide de l’échographie :

L’échographie du col utérin a bénéficié d’une évaluation technique satisfaisante; elle doit être
réalisée par voie trans -vaginale.

 Cette méthode est plus précise et plus reproductible que le toucher vaginal pour évaluer la
longueur cervicale, la largeur de l’orifice interne ou la protrusion des membranes
 En cas de MAP, les seuils de longueur cervicale pour prévoir l’accouchement prématuré
se situent entre 20 et 30 mm (NP3).

3.À l’aide de marqueurs biochimiques (hors infection) :

Le marqueur le plus utilisé est la fibronectine, glycoprotéine normalement absente des

sécrétions cervico-vaginales entre la 21e et la 37e semaine.

 La technique fait appel à un écouvillonnage du cul-de-sac vaginal postérieur ou de

l’exocol.
 Sa valeur prédictive négative est en particulier excellente
IV/CAT devant une MAP :
-Une hospitalisation peut être indiquée pour les femmes dites à " haut risque ". Cette dernière
permet un meilleur suivi et un traitement plus intensif.

-Après avoir affirmé la menace d'accouchement prématurée. La surveillance est effectuée par
l'examen du col (toucher vaginal et échographie endo-vaginale), le cardiotocographe externe
(qui enregistre l'activité utérine et le rythme cardiaque fœtal), l'échographie fœtale (évaluation
du bien-être fœtal).

1-Tocolyse :

Les tocolytiques sont des drogues utilisées pour tenter de stopper l’activité utérine prématurée
afin de prolonger la grossesse. La plupart des tocolytiques prolongent la grossesse en
diminuant le pourcentage d’accouchement à 24 h, 48 h et au 7e jour. Cependant ces
traitements restent sans effet prouvé sur le pronostic néonatal.

L’atosiban(Tractocile*) :

Antagoniste de l’ocytocine développé spécifiquement pour arrêter les contractions utérines.

Les inhibiteurs calciques :

Les deux molécules les plus utilisés en tocolyse .

-La nifédipine (Adalate®) à la dose de 10 mg per os tous les ¼ d’heure pendant la première
heure. L’entretien se fait ensuite à raison de 60 à 160 mg par jour.

-La nicardipine (Loxen®) est administrée par voie intraveineuse à raison de 1 à 6mg/h, en
général par seringue électrique (dilution dans 50 cc de sérum physiologique)

Bêtamimétiques : Salbutamol ®:

Agoniste β2, le Salbutamol est utilisé en obstétrique (par voie i.v.) en relaxant les muscles
lisses utérins et la tonification du col.

C’est le produit le plus utilisé mais il existe trop de contre indication (hemorragie,diabete ,….)
et d’effets secondaire (Tachycardie, palpitations, excitation, tremblements,hypotension..)

2-Traitement étiologique et symptomatique :

- Détection des facteurs de risques et mesures thérapeutiques.

3-Les corticoïdes dans la maturation pulmonaire fœtale :

Deux corticoïdes ont une efficacité prouvée dans la maturation pulmonaire fœtale : la
bétamethasone et la dexamethasone.

Le mode d’administration des corticoïdes à visée de maturation pulmonaire fœtale est la voie
intramusculaire.
L’efficacité des corticoïdes est démontrée à partir de 24 heures après le début du traitement et
jusqu’à 7 jours. Il paraît utile de débuter une cure de corticoïdes même quand l’accouchement
paraît imminent.

V/Les conséquences de l'accouchement prématuré :

-Détresse respiratoire et maladie de membranes hyalines

-Trouble de la thermorégulation et de la glycorégulation

-Les hémorragies intra ventriculaires cérébrales

-L’entérocolite nécrosante qui peut être mortelle