Journal d'imagerie diagnostique et interventionnelle 2021;4:387–405

Mise au point

Les indispensables en scanner

cardiaque
The essentials in cardiac computed tomography

C. Degoutte a a
Service d'Imagerie médicale diagnostique et
J. Domagné a interventionnelle, CHU de Caen, avenue de la Côte
B. Pacquelet a de Nacre, 14033 Caen cedex 9, France
L. Valancogne a b
Université de Caen Normandie, esplanade de la
F. Seita a Paix CS 14032, 14032 Caen cedex 5, France
J. Baud a
M. Hamon a,b

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Introduction. – Cette revue iconographique présente à partir de quelques cas cliniques, les Scanner cardiaque
principales connaissances nécessaires à tout radiologue concernant l'exploration scanogra- CAD-RADS
phique cardiaque. Infarctus du myocarde
Données récentes. – Cette mise au point répond aux objectifs suivants : connaître l'implantation Endocardite infectieuse
habituelle des artères coronaires et ses variantes à risque, savoir utiliser la classification CAD- Masse cardiaque
RADS, connaître la sémiologie de l'infarctus du myocarde et de ses complications, connaître le
diagnostic différentiel des lésions intracavitaires, savoir raisonner devant une dilatation des KEYWORDS
cavités droites, savoir identifier les complications cardiaques des endocardites. Cardiac computed
Conclusion. – Avec les progrès technologiques actuels, il est devenu essentiel pour tout radio- tomography
logue de savoir reconnaître les principales pathologies cardiaques identifiables en scanner. CAD-RADS
© 2021 Société française de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Myocardial infarct
Endocarditis
Cardiac masses

SUMMARY
Introduction. – This pictorial review aims to illustrate with few clinical cases, the essential
knowledge about cardiac CT for all radiologists.
Recent findings. – Learning objectives are: recognize usual coronary arteries implantation and
high risk variants; describe the CAD-RADS classification, recognize the imaging appearances of
myocardial infarct and their complications, discuss the differential diagnosis of cardiac masses,
list the various disorders with right ventricular dilatation, identify the cardiac complications of
infective endocarditis.
Conclusion. – With current technological advances, it is now essential for any radiologist to be
able to recognize the main cardiac pathologies with CT.
© 2021 Société française de radiologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Reçu le 14 avril 2021 ; accepté le 24 mai 2021

Disponible en ligne sur ScienceDirect le 18 octobre
2021 Auteur correspondant.
M. Hamon,
et il est devenu nécessaire pour tout radio- Service d'Imagerie médicale
INTRODUCTION logue de savoir examiner le cœur en scanner. diagnostique et interventionnelle,
Nous proposons une revue didactique à partir CHU de Caen, avenue de la Côte
Avec les progrès technologiques de ces der- de six cas cliniques illustrés, répondant aux de Nacre, 14033 Caen cedex 9,
France.
nières années, l'exploration cardiaque en ima- objectifs pédagogiques suivants : Adresse e-mail :
gerie en coupes a pris un essor considérable,  michele.hamon@unicaen.fr

https://doi.org/10.1016/j.jidi.2021.05.005
© 2021 Société française de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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 Mise au point C. Degoutte et al.

connaître l'implantation habituelle des artères coronaires et Test

ses variantes à risque ;
 savoir utiliser la classification CAD-RADS ;
 connaître la sémiologie de l'infarctus du myocarde et de ses
complications ;
 connaître le diagnostic différentiel des lésions
intracavitaires ;
 savoir identifier les complications cardiaques des end-
ocardites ;
 savoir raisonner devant une dilatation des cavités droites.
Chaque cas sera présenté sous la forme d'une brève histoire
clinique, suivie de questions test, et d'une synthèse des points
essentiels à connaître. L'ensemble est illustré par des figures
et tableaux récapitulatifs.
Concernant les anomalies de connexion et de trajet des artè-
res coronaires quelle(s) est(sont) la(les) propositions vraie(s) ?
A : la plupart sont bénignes et asymptomatiques.
B : elles représentent la première cause de mort subite chez le
jeune patient sportif.
C : l'implantation modale se fait au niveau des sinus de Val-
sava, depuis le sinus antéro-droit pour la coronaire droite et le
sinus antéro-gauche pour le tronc commun coronaire gauche.
D : les variantes à risque ont une prévalence élevée, autour de
10 %.
E : les variantes à risque les plus souvent symptomatiques
sont les origines du réseau gauche depuis le sinus antéro-droit
avec trajet inter-aortico-pulmonaire.

Variantes anatomiques de connexion des artères

DOSSIER 1
Histoire clinique
Le cas rapporté est celui d'un jeune patient de 13 ans,
asymptomatique, qui a bénéficié de la réalisation d'une écho-
graphie transthoracique dans le cadre du bilan d'un souffle
cardiaque. En échographie, une origine et un trajet anormal
de l'artère coronaire droite sont suspectés, ce qui conduit à la
réalisation d'un scanner cardiaque, qui confirme l'anomalie
de connexion de la coronaire droite, avec origine depuis le
sinus coronaire gauche et trajet inter-artériel (Fig. 1a). Un
certificat de contre-indication à toute activité sportive est
délivré dans l'attente de la prise en charge. Le patient est
opéré avec réimplantation coronaire ; les suites de la chirur-
gie sont sans complication. Le coroscanner de contrôle post-
opératoire ne retrouve pas d'anomalie au niveau de la zone
de réimplantation de l'artère coronaire droite, bien perméable
sans sténose ni coudure ostiale (Fig. 1b). La reprise de
l'activité sportive est autorisée.
coronaires
Les variantes anatomiques de connexion ou de trajet des
artères coronaires sont multiples et variées (Fig. 2). Leur
prévalence est variable, estimée globalement autour de 1 %
en coronarographie et de 2 à 5 % en scanner cardiaque pour
l'ensemble de ces anomalies (la prévalence est plus élevée en
scanner en raison d'une meilleure détection).
La majorité d'entre elles n'ont aucune répercussion clinique et
sont considérées comme bénignes. Cependant, certaines dis-
positions anatomiques peuvent être symptomatiques, tout
particulièrement à l'effort, pouvant être à l'origine de douleurs
thoraciques, de dyspnée, de syncope ou de troubles de rythme
pouvant aller jusqu'à la mort subite ; c'est pourquoi ces dis-
positions sont dites « malignes » (Fig. 3) [1]. Il s'agit des
anomalies de connexion coronaire d'origine aortique à partir
du sinus controlatéral, avec trajet inter-artériel aorto-pulmo-
naire. Ces variantes « malignes » ont une prévalence autour
de 0,7 %. On distingue les connexions de la coronaire droite
depuis le sinus antéro-gauche (ce sont les plus fréquentes), et
les connexions du réseau gauche depuis le sinus antéro-droit
(qui sont plus souvent symptomatiques).

Figure 1. Dossier 1. a : Scanner cardiaque, coupe axiale stricte. Origine anormale de la coronaire droite (tête de flèche rouge) depuis le
sinus antéro-gauche avec trajet à risque inter-aortico-pulmonaire. Le tronc commun (tête de flèche bleue) présente une origine modale
depuis le sinus antéro-gauche. b : Scanner cardiaque, coupe axiale stricte. Contrôle postopératoire avec réimplantation satisfaisante de la
coronaire droite (tête de flèche rouge) depuis le sinus antéro-droit, sans sténose ni coudure ostiale. AO = aorte, IP = infundibulum
pulmonaire.

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Mise au point

Figure 2. Anomalies de connexion et de trajet des artères coronaires. La colonne de gauche répertorie les connexions anormales du
réseau gauche depuis le sinus antéro-droit. La colonne de droite répertorie les connexions anormales du réseau droit depuis le sinus
antéro-gauche. Quatre types de trajet sont décrits : le trajet antérieur prépulmonaire ; le trajet inter-artériel ; le trajet postérieur rétro-
aortique ; le trajet septal. Le trajet inter-artériel, ou inter-aorto-pulmonaire est la variante dite « maligne », potentiellement symptomatique et
à risque de mort subite. IVA = artère interventriculaire antérieure, CX = artère circonflexe, CD = artère coronaire droite.

Il est indispensable de les connaître et de les signaler puis-
qu'elles représentent la deuxième cause de mort subite chez le
patient jeune sportif, après la cardiomyopathie hypertrophique
[2]. Dans la moitié des cas, elles sont révélées par une mort
subite inaugurale.
Le trajet inter-aortico-pulmonaire du segment proximal de
l'artère coronaire aberrante se présente anatomiquement sous
deux formes : soit un trajet extra-mural en dehors de la paroi
artérielle aortique, soit un trajet intramural avec cheminement
au sein de la média de la paroi aortique. Il est important de les
différencier puisque le trajet intramural est associé à un risque
accru de mort subite, par étirement intra-pariétal de l'artère
coronaire lorsque l'aorte se dilate à l'effort entraînant une
souffrance ischémique de son territoire myocardique.
Plusieurs points-clés en faveur de formes à risque sont essen-
tiels à décrire lors de l'interprétation du scanner coronaire
d'une variante « maligne » [3] :
 préciser si l'ostium a une forme de fente ;
 préciser si la portion initiale de la coronaire est de forme
elliptique (ratio hauteur/largeur >1,3) ; se mettre pour cela en
double-obliquité ;
 évaluer l'angle de départ de l'ostium coronaire : un angle de
raccordement aigu <458 avec un trajet tangentiel à la paroi
est plus à risque ;
 dire si le trajet est intramural et en préciser sa longueur. La
présence d'un ostium en forme de fente, une portion initiale
elliptique et un angle de raccordement aigu sont très évo-
cateurs d'un trajet intramural ;
 décrire une éventuelle sténose proximale (surface <50 %
par rapport à la distalité) ;
 (Fig. 4). La coronarographie réalisée dans les suites confirme
enfin, il est essentiel de décrire la dominance coronaire :
concerne-t-elle l'artère anormale ?
La stratégie de prise en charge de ces variantes malignes va
dépendre de l'âge du patient et du retentissement fonctionnel
de l'anomalie. En cas d'intervention chirurgicale, plusieurs
techniques sont possibles selon la disposition anatomique :
ouverture du trajet intramural (« unroofing » des anglo-
saxons), réimplantation coronaire, ou pontage. Certaines
complications postopératoires sont spécifiquement associées
à ces procédures : risque d'insuffisance aortique par lésion des
commissures valvulaires lors de l'ouverture du trajet intramural
ou encore risque de sténose ostiale lors de la réimplantation
coronaire, justifiant d'un suivi à long terme.
Réponses au test
Réponses vraies : A, C et E.
DOSSIER 2
Histoire clinique
Il s'agit d'un homme de 42 ans, sportif de haut niveau, asymp-
tomatique, présentant comme facteurs de risque cardiovascu-
laire un tabagisme et une hérédité familiale avec un
antécédent d'infarctus du myocarde chez son père à l'âge
de 40 ans. Le scanner coronaire réalisé pour bilan met en
évidence une sténose serrée estimée à plus de 90 % du
segment moyen de l'IVA (coronaropathie CAD-RADS 4A)

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Figure 3. Anomalies de connexion coronaire d'origine aortique à partir du sinus controlatéral, avec trajet à risque inter-artériel aorto-
pulmonaire. a/b : Origine du tronc commun depuis le sinus antéro-droit avec trajet à risque inter-artériel aorto-pulmonaire. c/d : Origine de la
coronaire droite depuis le sinus antéro-gauche avec trajet à risque inter-artériel aorto-pulmonaire. IVA = artère interventriculaire antérieure,
CX = artère circonflexe, CD = artère coronaire droite.

cette lésion monotronculaire significative. Le patient est traité Classification CAD-RADS

par angioplastie avec implantation d'un stent actif, et une
Pour l'interprétation d'un scanner coronaire, il convient désor-
prévention secondaire est mise en place par bithérapie anti-
mais d'utiliser la classification standardisée CAD-RADS, acro-
agrégante et contrôle strict des facteurs de risque avec arrêt du
nyme de Coronary Artery Disease Reporting and Data
tabac.
System, proposée par un consensus d'expert de plusieurs
Sociétés Nord-Américaines (Fig. 5) [4,5]. Il en existe deux
versions. L'une concerne les douleurs thoraciques stables :
c'est la plus utilisée, et qui fait l'objet de notre propos. L'autre
Test concerne les douleurs thoraciques aiguës. Cette classification
est basée sur une évaluation semi-quantitative du degré de
Concernant la classification CAD-RADS, quelle(s) est(sont) la
sténose coronaire permettant d'élaborer un score croissant de
(les) propositions vraie(s) ? :
0 à 5, le CAD-RADS 5 correspondant à l'atteinte la plus sévère.
A : le score est défini par le degré maximal de sténose du
Son utilisation permet de guider la prise en charge ultérieure
vaisseau le plus sévèrement atteint.
en proposant des recommandations pour la réalisation ou non
B : il convient d'envisager un test fonctionnel pour un score
d'explorations complémentaires. Le score est défini par le
CAD-RADS 2.
degré maximal de sténose du vaisseau coronaire le plus
C : un score CAD-RADS 3 équivaut à une sténose intermé-
sévèrement atteint ; on précise que ne sont retenus pour
diaire évaluée entre 50 et 69 %.
l'analyse CAD-RADS, que les vaisseaux d'un diamètre supé-
D : les scores CAD-RADS 3 et 4 imposent la réalisation d'une
rieur à 1,5 mm.
coronarographie en urgence.
Le CAD-RADS 0 correspond à une artère strictement normale,
E : le degré de sévérité d'une sténose constitue l'un des
sans calcification ni plaque ni sténose.
critères de vulnérabilité des plaques.

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 Les indispensables en scanner cardiaque
Mise au point

Figure 4. Dossier 2. a : Scanner cardiaque, reconstruction en volume rendering (VR). Visualisation d'une sténose serrée (tête de flèche
rouge) de la portion moyenne de l'IVA. b : Scanner cardiaque, reconstruction curviligne centrée sur le TC et l'IVA. Visualisation d'une
plaque hypodense longue irrégulière de la portion moyenne de l'IVA réalisant une sténose sub-occlusive. c : Coronarographie. Confirmation
de l'existence d'une lésion monotronculaire significative de l'IVA (tête de flèche rouge) avec sténose sub-occlusive longue de son segment
moyen. TC = tronc commun, IVA = artère interventriculaire antérieure.

Figure 5. Classification standardisée CAD-RADS. Chaque ligne correspondant à un score, croissant de 0 à 5 en fonction du degré maximal
de sténose de l'artère coronaire la plus sévèrement atteinte. En fonction de la sévérité de la coronaropathie, des recommandations sont
proposées pour la réalisation ou non d'explorations complémentaires.

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 Mise au point C. Degoutte et al.

Figure 6. Classification CAD-RADS et « modificateurs ». Dans certaines situations, des lettres seront utilisées en plus du chiffre pour
compléter le CAD-RADS. a : la lettre S correspond à la présence de stent(s). b : la lettre G correspond à la présence de pontage(s)
(G pour « graft » en anglais). c : la lettre « N » signifie que l'examen est non diagnostique c'est-à-dire non contributif ; elle est utilisée
lorsque les artéfacts sont trop importants pour permettre une interprétation correcte et fiable. d : la lettre « V » correspond à la présence
d'une ou plusieurs plaques vulnérables (flèche rouge).

Le CAD-RADS 1 et le CAD-RADS 2 représentent les sténoses
non significatives, non obstructives, respectivement évaluées
entre 1 et 24 % et entre 25 et 49 %. Un contrôle strict des
facteurs de risque cardiovasculaires s'impose mais il n'y a
aucune investigation cardiaque supplémentaire à envisager.
Le CAD-RADS 3 équivaut à une sténose intermédiaire, modé-
rée évaluée entre 50 et 69 %. Dans cette situation, en plus du
contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaires, il
convient d'envisager la réalisation d'un test fonctionnel (écho-
graphie, IRM ou scintigraphie de stress) pour rechercher un
éventuel retentissement fonctionnel de cette sténose
intermédiaire.
Le CAD-RADS 4 regroupe les sténoses serrées sévères, et
comporte deux stades. Le stade 4A correspond une sténose
évaluée entre 70 et 99 % pour laquelle il faut envisager la
réalisation d'une coronarographie et/ou un test fonctionnel. Le
stade 4B correspond soit à une sténose de plus de 50 % du
tronc commun soit à des atteintes tritronculaires de plus de
70 % : une coronarographie s'impose dans les suites.

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Mise au point

Figure 7. Caractéristiques sémiologiques des plaques vulnérables. a : remodelage positif : le diamètre de l'artère incluant la plaque
athéromateuse (flèches rouges) est supérieur au diamètre de l'artère. b : plaque hypodense de densité inférieure à 30 UH (flèche rouge).
c : présence de « spotty » calcifications : petites calcifications de taille inférieure à 3 mm (flèche jaune). d : présence d'un « napkin ring
sign » : rehaussement des parois de la plaque (flèches jaunes). Une plaque est dite vulnérable si au moins deux de ces critères sont
présents.

Enfin, le CAD-RADS 5 correspond à une occlusion coronaire
chronique et doit conduire à la réalisation d'une coronarogra-
phie et/ou d'un test de viabilité.
Dans certaines situations, des lettres seront utilisées en plus
du chiffre pour compléter le CAD-RADS : la présence d'une ou
plusieurs plaques vulnérables se verra attribuer la lettre V, la
présence de stent(s) la lettre S et la présence de pontage(s) la
lettre G (G pour « graft » en anglais) (Fig. 6). Enfin, dans les
situations où l'examen n'est pas contributif car non interpré-
table en raison d'artéfacts trop importants, on utilisera la lettre
« N » (pour examen « non » diagnostique).
La description des plaques vulnérables est très importante car
ce sont des plaques jeunes, souvent peu sténosantes mais
à risque de rupture : elles nécessitent un contrôle très strict des
facteurs de risque cardiovasculaires et l'utilisation d'une pré-
vention primaire par antiagrégant plaquettaire est préconisée.
Les caractéristiques de ces plaques à risque sont au nombre
de quatre : un remodelage positif (augmentation du diamètre
du vaisseau au niveau de la plaque par rapport à une portion
saine proximale ou distale), le caractère hypodense de la
plaque (qui possède une densité inférieure à 30 UH), la
présence de petites calcifications inférieures à 3 mm appelées
« spotty », et enfin le « napkin ring sign » qui correspond au
rehaussement des parois de la plaque (Fig. 7). On parle de
plaque vulnérable lorsqu'au moins deux de ces critères sont
présents.
Les objectifs de la classification CAD-RADS sont de standar-
diser les compte-rendus de scanner coronaire, et de guider le
clinicien pour le choix de la stratégie de prise en charge du
patient. Il est ainsi fortement recommandé de faire figurer le
CAD-RADS dans la conclusion de tout compte-rendu de scan-
ner coronaire.
Réponses au test
Réponses vraies : A et C.

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 Mise au point C. Degoutte et al.

Figure 8. Dossier 3. a : Angioscanner en coupe axiale. Occlusion coronarienne de l'IVA dans sa portion moyenne (cercle rouge). b :
Angioscanner avec reconstructions dans le plan « 4 cavités » du coeur. Hypodensité de la paroi myocardique, systématisée au territoire de
l'IVA (tête de flèche bleue). c : Angioscanner avec reconstructions dans le plan « petit axe » du cœur. Hypodensité de la paroi
myocardique, systématisée au territoire de l'IVA (tête de flèche bleue). d : Coronarographie. Confirmation de l'occlusion coronarienne de
l'IVA dans sa portion moyenne (cercle rouge). IVA = artère interventriculaire antérieure.

DOSSIER 3
Histoire clinique
Un patient de 45 ans est amené aux urgences par le SAMU
pour douleur thoracique brutale avec asymétrie tensionnelle
initiale (secondairement normalisée). La suspicion de dissec-
tion aortique conduit à la réalisation d'un angioscanner thora-
cique en urgence (Fig. 8). Sur ce dernier il n'y a pas d'argument
scanographique pour une dissection aortique. Cependant, on
visualise une hypodensité myocardique sans amincissement
pariétal, systématisée au territoire de l'IVA, avec occlusion de
la portion moyenne de celle-ci. Ainsi, l'aspect très évocateur
d'IDM aigu conduit à la réalisation d'une coronarographie en
urgence qui confirme l'occlusion aiguë de l'IVA moyenne
englobant l'origine de la première diagonale. Le patient béné-
ficie en urgence d'une recanalisation avec implantation d'un
stent actif.
Test
Concernant les infarctus du myocarde (IDM) en scanner,
quelle(s) est(sont) la(les) propositions vraie(s) ?
A : l'IDM aigu, en cas d'acquisition des images à un temps
tardif, peut se traduire par une prise de contraste pariétale
sous-endocardique ou transmurale.
B : un IDM aigu transmural peut entraîner un amincissement
de sa paroi dès le stade aigu, si l'atteinte est sévère et étendue.
C : des calcifications murales ou un aspect de métaplasie
graisseuse sous-endocardique sont très en faveur de séquel-
les d'infarcissement myocardique.
D : l'anévrysme de la paroi ventriculaire, complication possible
de l'IDM chronique, possède un collet étroit et correspond
à une rupture myocardique contenue dans le sac péricardique.
E : une acquisition avec passage au temps tardif est très
importante pour rechercher un thrombus mural.
Infarctus du myocarde
Le scanner n'a pas d'indication en urgence dans la prise en
charge d'un patient suspect d'infarctus présentant un

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 Les indispensables en scanner cardiaque
Figure 9. Sémiologie scanographique des infarctus du myocarde (IDM) aigus. a/b : Angioscanner, a : reconstruction dans le plan « petit
axe » du cœur, b : reconstruction dans le plan « 4 cavités ». IDM aigu : hypodensité myocardique systématisée au territoire de l'IVA, avec
épaisseur pariétale conservée (tête de flèche rouge). c : Angioscanner en vue axiale : IDM récent du territoire de la CX : hypodensité
myocardique systématisée de la paroi latérale du ventricule gauche, avec une paroi d'épaisseur normale non amincie (tête de flèche
rouge). IVA = artère interventriculaire antérieure, CX = artère circonflexe.
syndrome coronaire aigu. Cependant, lors de l'interprétation
des examens réalisés en urgence, dans le cadre d'un bilan de
dyspnée ou de douleur thoracique aiguë à la recherche d'une
embolie pulmonaire ou d'une dissection aortique aiguë, il est
indispensable de toujours analyser le cœur pour la recherche
d'un diagnostic alternatif, afin de ne pas méconnaître une
atteinte myocardique potentiellement responsable de la symp-
tomatologie clinique comme un infarctus ou une myocardite.
La sémiologie en scanner de l'IDM aigu est bien établie : elle
correspond à une hypodensité myocardique systématisée
à un territoire coronaire, en rapport avec l'hypoperfusion du
territoire atteint (Fig. 9a–c) [6,7]. En cas d'acquisition multi-
phasique, l'analyse des images ciné pourra être utile en mon-
trant un défaut de contraction segmentaire sur un territoire
coronaire. Au stade aigu, la paroi conserve une épaisseur
normale, à la différence de l'atteinte de l'IDM chronique qui
se caractérise par un amincissement pariétal. Pour optimiser
la détection des hypodensités au sein du myocarde, quelques
astuces de post-traitement sont importantes à connaître : on
peut s'aider des reconstructions dans les différents plans du
cœur, resserrer le fenêtrage, épaissir les coupes (5 mm) et
utiliser le MinIP–(minimum intensity projection). Toutefois, il
faut se méfier des diagnostics par excès : les artéfacts de
durcissement peuvent engendrer des images hypodenses, et
constituent alors un piège diagnostique. Ces artéfacts se
différencient des hypodensités d'origine perfusionnelle par
leur topographie non systématisée à un territoire vasculaire
et leur aspect souvent linéaire. Enfin, en cas d'acquisition des
images à un temps tardif, plusieurs minutes après injection,
l'IDM récent peut se traduire par une prise de contraste parié-
tale sous-endocardique ou transmurale, équivalente au
rehaussement myocardique tardif observé en IRM après injec-
tion de gadolinium. Cette acquisition tardive permet également
dans certains cas d'apporter des éléments en faveur d'un
diagnostic différentiel telle qu'une myocardite aigue, qui se
traduira par des plages de rehaussements sous-épicardiques,
linéaires ou nodulaires. Parmi les complications de l'IDM
aigu potentiellement identifiables en scanner il faut citer
l'œdème aigu du poumon secondaire à une insuffisance
mitrale aiguë (classiquement cet œdème est asymétrique,
prédominant à droite), ainsi que les ruptures cardiaques, en
paroi libre ou septales [6]. Les ruptures cardiaques en paroi
libre sont exceptionnelles ; on décrit des formes aigues avec
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Mise au point
une mortalité préhospitalière majeure, et des formes subai-
guës plus insidieuses pour lesquelles un scanner est parfois
réalisé. La rupture se traduit au scanner par un épanchement
péricardique circonférentiel hyperdense (témoin de l'hémopé-
ricarde) ; parfois le défect pariétal est visible. Le risque de la
rupture en paroi libre est la survenue d'une tamponnade, qui se
traduit par une compression des cavités cardiaques associée
à une stase veineuse d'amont (dilatation des veines caves,
reflux cavo-sus-hépatique, œdème périportal). Dans quelques
cas, la fuite au travers de la déhiscence pariétale peut être
contenue par le péricarde, entraînant alors la formation d'un
pseudo-anévrisme : ceci survient plus volontiers au niveau de
la paroi inférieure en regard du diaphragme. Les ruptures du
septum sont également très rares ; elles vont entraîner un
shunt gauche-droit qui peut être visible en scanner sous la
forme d'une communication interventriculaire qui siège en
général entre le septum inféro-basal et le septum médian.
Le traitement des deux types de rupture constitue une urgence
chirurgicale (fermeture par patch).
Il est également important de connaître la sémiologie en
scanner de l'IDM chronique et de ses complications [7,8].
L'IDM chronique se caractérise par une hypodensité associée
à un amincissement pariétal systématisée à un territoire vas-
culaire. Cette forme séquellaire peut être associée à la pré-
sence de calcifications murales dans le territoire infarci ou
encore de métaplasie graisseuse sous-endocardique
(Fig. 10a). Elle peut se compliquer d'anévrisme de la paroi
ventriculaire en regard de la zone akinétique ou dyskinétique
et parfois de thrombus mural (hypodensité souvent apicale ne
se rehaussant pas après injection de produit de contraste, et
souvent mieux identifiée sur un temps tardif) (Fig. 10b). Une
autre complication bien plus rare est le pseudo-anévrysme,
qui, à la différence de l'anévrysme, possède un collet étroit, et
correspond à une rupture myocardique contenue dans le sac
péricardique (Fig. 10c) (cf. supra).
Enfin, quelques pièges diagnostiques, qui correspondent
à des configurations anatomiques normales à ne pas confon-
dre avec des séquelles d'infarctus, doivent être connus :
l'amincissement limité de la pointe du ventricule gauche, ainsi
que l'aspect mince de la portion membraneuse du septum
interventriculaire. Il faut également mentionner la présence
d'une hypodensité localisée apicale en rapport avec une infil-
tration graisseuse intramyocardique apicale souvent observée
395
 Mise au point C. Degoutte et al.

Figure 10. Sémiologie scanographique des IDM chroniques et de leurs complications. a : Angioscanner, vue axiale. IDM chronique :
amincissement pariétal systématisé au territoire de l'IVA avec métaplasie graisseuse sous-endocardique. b : Angioscanner, vue axiale. IDM
chronique avec calcifications murales, compliqué d'un thrombus pariétal de la pointe. c : Angioscanner avec reconstruction dans le plan
« long axe du ventricule gauche ». IDM chronique compliqué d'un anévrysme de la paroi ventriculaire gauche.

chez le sujet âgé, à ne pas confondre avec une métaplasie
graisseuse séquellaire d'infarctus.
Un examen scanographique dédié réalisé avec synchronisa-
tion peut être utile pour préciser les caractéristiques morpho-
logiques d'anévrysme ou pseudo-anévrysme importantes
pour la stratégie de prise en charge, ou encore pour confirmer
une suspicion de thrombus de la pointe qui peuvent être
difficile à diagnostiquer en échographie transthoracique. En
cas de doute sur la présence d'un thrombus en phase arté-
rielle, ne pas hésiter à réaliser un temps plus tardif. Par ailleurs,
tout radiologue généraliste doit connaître cette sémiologie,
pour permettre d'orienter le diagnostic étiologique devant un
épisode de décompensation cardiaque ou une symptomato-
logie embolique cérébrale ou périphérique, ou pour poser un
diagnostic d'infarctus jusqu'alors méconnu, découvert fortui-
tement lors de l'interprétation d'un scanner non synchronisé
réalisé pour une toute autre indication.
Réponses au test
Réponses vraies : A, C, E.
DOSSIER 4
Histoire clinique
Le cas rapporté est celui d'un homme de 74 ans aux anté-
cédents de triple pontage coronarien et carcinome vésical
traité par résection endoscopique. Au cours du bilan de suivi,
une échocardiographie met en évidence une masse intracar-
diaque. Un scanner cardiaque avec synchronisation à l'ECG
est réalisé en complément dans un second temps, mettant en
évidence une masse hypodense lobulée de l'atrium gauche,
à base d'implantation sur le septum inter-atrial, non rehaussée
à l'injection (Fig. 11). Le patient est opéré avec résection

Figure 11. Dossier 4. a : Angioscanner avec reconstruction dans le plan « 4 cavités » du cœur. Masse hypodense lobulée à base
d'implantation sur le septum inter-atrial (tête de flèche rouge) en rapport avec un myxome intracardiaque. b : Échographie
transœsophagienne. Masse hyperéchogène lobulée bien limitée à base d'implantation sur le septum inter-atrial (tête de flèche rouge) en
rapport avec un myxome intracardiaque. AG = atrium gauche, AD = atrium droit, AO = aorte.

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 Les indispensables en scanner cardiaque
Mise au point

complète de cette lésion dont le résultat anatomopathologique
conclut à une tumeur myxomateuse bénigne.
Test
Concernant les lésions intracavitaires en scanner quelle(s) est
(sont) la(les) propositions vraie(s) ?
A : les pseudo-lésions, nombreuses et sources de pièges
diagnostiques, sont dominées par les artéfacts de flux, princi-
pal diagnostic différentiel du thrombus intracardiaque.
B : le thrombus apparaît comme une lésion bien limitée,
hypodense sur tous les temps d'injection.
C : parmi les thrombi des cavités cardiaques, ceux développés
au niveau des cavités droites sur matériel endocavitaire sont
les plus fréquents.
D : le myxome est la tumeur intracardiaque bénigne la plus
fréquente, située dans 75 % des cas dans l'oreillette droite.
E : du fait de sa taille et de sa localisation, le fibro-élastome
papillaire est plus facilement décelable et analysable au scan-
ner qu'à l'échographie.
Lésions intracavitaires
Savoir identifier les lésions et pseudo-lésions intracavitaires
en scanner est important ; différentes situations cliniques
peuvent se présenter. Il peut parfois s'agir d'une découverte
fortuite. Parfois le scanner est réalisé chez un patient présen-
tant une symptomatologie embolique cérébrale ou périphé-
rique ou dans le cadre d'un bilan d'endocardite. Dans d'autres
cas, le scanner est réalisé en complément d'une échographie
cardiaque pour confirmer ou infirmer la présence d'une lésion
et mieux la caractériser ou pour explorer une zone difficilement
analysable telle que l'apex du ventricule gauche. On précise
qu'en cas d'analyse d'une masse des cavités droites, il est
important d'utiliser un protocole d'injection triphasique afin de
conserver une opacification des cavités droites, qui peuvent
être complètement lavées en cas d'injection biphasique.
Les pseudo-lésions, sources de pièges diagnostiques, corres-
pondent soit à des artéfacts, soit à des variantes anatomiques
réalisant des pseudo-masses [7,9]. Les artéfacts de flux liés
à l'injection de produit de contraste, et dus au retour veineux de
sang non opacifié de la veine cave inférieure, sont très souvent
observés au sein de l'atrium droit. Ils constituent le principal
diagnostic différentiel du thrombus intracardiaque. Certaines
variantes anatomiques, constituent des pseudo-lésions impor-
tantes à connaître pour ne pas les confondre avec de vérita-
bles anomalies, surtout lorsqu'elles sont proéminentes. Elles
constituent des images pièges classiques en échographie qui
justifient parfois la réalisation d'un scanner pour les identifier
(Fig. 12). On citera :
 la crista terminalis qui est une crête fibreuse faisant saillie
depuis la paroi postérolatérale droite de l'atrium droit, tendue
entre les abouchements des deux veines caves. Elle est
visible sous forme d'une bande hypodense bien limitée, de
taille variable, parfois proéminente ;
 le muscle pectiné le plus proéminent de l'atrium droit qui est
dénommé « Taenia Sagittalis » et peut être visualisé s'il est
hypertrophié sous forme d'une structure linéaire hypodense
divisant l'auricule droit en deux compartiments : antéromé-
dial et postérolatéral ;
 la bandelette modératrice du ventricule droit (ou bandelette
ansiforme) qui est une portion musculaire hypodense reliant
le septum interventriculaire à la partie antérolatérale de la
paroi libre du ventricule droit, et contient la branche droite du
faisceau de His.
Parmi les lésions intracavitaires, le thrombus est la lésion la
plus fréquemment rencontrée (Fig. 13) [10]. Il peut être décou-
vert au scanner soit fortuitement, soit dans un contexte
d'embolie cérébrale ou périphérique, parfois en complément
d'une échographie dont on connaît les limites pour le diag-
nostic de thrombus de l'apex du ventricule gauche et les
difficultés de diagnostic différentiel avec un myxome ou une
métastase intracavitaire [11,12]. Le thrombus apparaît comme
une lésion bien limitée, arrondie ou ovalaire, hypodense sur
tous les temps d'injection, ne se rehaussant pas, et pouvant se
calcifier au stade chronique. Sur un temps d'injection précoce,
un thrombus peut être confondu avec des artéfacts de flux, tout
particulièrement au niveau de l'atrium droit : dans ce cas, un
passage au temps tardif est très utile pour permettre d'affirmer
ou d'infirmer cette hypothèse.

Figure 12. Pseudo-lésions intracavitaires : variantes anatomiques. a : Angioscanner en coupe axiale. Crista terminalis (tête de flèche
rouge) : bande hypodense bien limitée faisant saillie depuis la paroi postérolatérale droite de l'atrium droit. b : Angioscanner en coupe
axiale. Muscle pectiné (tête de flèche rouge) : structure linéaire hypodense divisant en deux compartiments l'atrium droit. c : Angioscanner
avec reconstruction dans le plan « 4 cavités » du cœur. Bandelette modératrice du ventricule droit (ou bandelette ansiforme) (tête de flèche
rouge) : structure hypodense reliant le septum interventriculaire à la partie antérolatérale de la paroi libre du ventricule droit (elle contient la
branche droite du faisceau de HIS).

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 Mise au point C. Degoutte et al.

Figure 13. Thrombus intracavitaires. a : Angioscanner en coupe axiale. Masse hypodense, arrondie, bien limitée (cercle rouge) au sein de
l'auricule gauche : thrombus intra-auriculaire gauche. b : Angioscanner avec reconstruction dans le plan « 4 cavités » du cœur. Masse
hypodense bien limitée (cercle rouge) située à l'apex du ventricule gauche : thrombus intra-ventriculaire gauche de la pointe. c :
Angioscanner en coupe axiale. Masse hypodense bien limitée (cercle rouge) au sein de l'atrium droit au contact d'un matériel
endocavitaire : thrombus sur cathéter central.

Figure 14. Tumeurs intracardiaques. a : Angioscanner avec reconstruction dans le plan « 4 cavités ». Masse ovalaire hypodense
développée au sein de l'atrium droit, à base d'implantation sur le septum inter-atrial : myxome intracardiaque. b : Angioscanner avec
reconstruction dans le plan « 4 cavités ». Petite masse hypodense bien limitée, appendue à la valve mitrale : fibroélastome papillaire. c :
Angioscanner, coupe axiale. Volumineuse masse hypodense mal limitée au sein de l'atrium droit (flèche rouge) et petite masse hypodense
ronde au sein de l'infundibulum pulmonaire (cercle rouge) : métastases intracardiaques. d : Angioscanner avec reconstruction dans le plan
« 4 cavités » du cœur. Important envahissement tumoral hypodense des cavités cardiaques droites : extension métastatique de contiguïté
d'une tumeur infra-diaphragmatique via la veine cave inférieure.

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 Les indispensables en scanner cardiaque
Un thrombus peut se développer au sein des cavités gauches :
au niveau de l'auricule ou de l'atrium gauche (dans un contexte
de troubles du rythme cardiaque à type de fibrillation atriale),
ou au niveau du ventricule gauche (le plus souvent en cas
d'infarctus du myocarde récent ou ancien, d'anévrysme ven-
triculaire, ou de cardiomyopathie dilatée ; plus rarement en cas
de non-compaction du ventricule gauche, de Tako-Tsubo, ou
encore dans certaines formes de cardiomyopathie hypertro-
phique de localisation médio-ventriculaire avec exclusion de la
pointe).
Les thrombi des cavités droites sont plus rares : on les retrouve
dans des contextes de troubles de la coagulation, d'arythmies
atriales, ou surtout compliquant la présence de matériel
endocavitaire (cathéters veineux centraux, sondes d'élec-
trophysiologie).
Le principal risque du thrombus intracavitaire est embolique :
au niveau des cavités droites, un thrombus peut migrer dans la
circulation pulmonaire ou dans la circulation systémique par
embolie paradoxale en cas de foramen ovale perméable. Un
thrombus des cavités gauches peut migrer dans la circulation
systémique. La recherche de thrombus intracardiaque est
ainsi essentielle dans le bilan étiologique d'un AVC ischémique
ou d'une pathologie embolique périphérique.
Le myxome est la tumeur cardiaque bénigne la plus fré-
quente. Elle atteint deux fois plus souvent la femme, typi-
quement d'âge moyen (40–60 ans). Sa découverte est
sporadique dans la majorité des cas, mais il peut se révéler
par une symptomatologie embolique ou une obstruction val-
vulaire. Il est parfois découvert fortuitement en scanner. Dans
d'autres cas le scanner est utilisé pour apporter des éléments
de caractérisation tissulaire complémentaires aux données
échographiques et préciser sa localisation, afin de permettre
la distinction avec son principal diagnostic différentiel, le
thrombus [10]. Le myxome est une masse ovalaire intraca-
vitaire hypodense, située dans 75 % des cas dans l'oreillette
gauche, pédiculée, à base d'implantation sur le septum inter-
atrial à hauteur de la fosse ovale (Fig. 14a). Le myxome peut
être hétérogène et contenir parfois des calcifications (15 %
des cas), des remaniements hémorragiques ou nécrotiques,
ou une composante kystique. Son rehaussement est faible
ou absent. Le principal risque est embolique, mais cette
tumeur, par sa mobilité, peut également se compliquer d'obs-
truction valvulaire. La prise en charge repose sur l'exérèse
chirurgicale.
Parmi les autres tumeurs cardiaques bénignes intracavitaires
figure le fibro-élastome papillaire. Il s'agit d'une tumeur béni-
gne beaucoup plus rare, développée aux dépens des structu-
res valvulaires, représentant 75 % de toutes les tumeurs
valvulaires cardiaques. Ses caractéristiques sont les suivan-
tes : masse hypodense appendue à une valve, souvent de
petite taille et mobile (Fig. 14b) [10]. Elle n'est parfois de ce fait
visible qu'en échographie cardiaque en raison de la supériorité
de la résolution temporelle de l'échographie, et se révèle
d'analyse difficile en scanner en raison de sa petite taille.
Ses diagnostics différentiels sont le thrombus et la végétation,
dont la distinction est difficile sur les seules données de l'ima-
gerie : ce sont souvent un traitement d'épreuve par anticoa-
gulation ou un contexte clinique de suspicion d'endocardite qui
permettront d'établir un diagnostic définitif entre ces différentes
lésions valvulaires.
Enfin, devant la découverte d'une masse intracavitaire il faut
aussi savoir évoquer dans certains contextes une possible
lésion tumorale maligne [10,12]. Ces atteintes sont rarement
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Mise au point
révélatrices du cancer, mais plus souvent observées dans des
cancers connus à un stade avancé. Ces localisations secon-
daires intracardiaques pures correspondant à des métastases
par dissémination hématogène (apanage des mélanomes)
soit par extension tumorale via la veine cave inférieure (dans
le cas de tumeur infra-diaphragmatique, telle que l'hépatocar-
cinome, le carcinome rénal ou encore le léiomyosarcome)
(Fig. 14c, d). Les lésions tumorales malignes primitives car-
diaques sont plus rares, représentées essentiellement par les
sarcomes et lymphomes, et sont plus volontiers infiltratives
qu'intracavitaires. En cas de lésion invasive du cœur droit, il
convient d'évoquer l'angiosarcome.
Réponses au test
Réponses vraies : A, B.
DOSSIER 5
Histoire clinique
Le cas rapporté est celui d'un patient de 50 ans, porteur d'une
prothèse valvulaire mécanique aortique depuis 5 ans, hospi-
talisé en médecine interne pour sepsis et hémocultures posi-
tives. Une antibiothérapie est mise en route. À l'échographie
cardiaque, il existe des images douteuses en périprothétique.
Un scanner réalisé en complément retrouve des images
d'abcès périvalvulaires aortiques et d'infarctus hépatiques
segmentaires (Fig. 15a, b). Devant des crises convulsives
à répétition, une IRM cérébrale est réalisée ; elle objective
des stigmates d'ischémies récentes multi-territoriales. Devant
l'aggravation clinique du patient quelques jours plus tard, un
nouveau scanner est réalisé, retrouvant une majoration de la
taille des abcès périprothétiques, un abcès des muscles psoas
et un abcès cérébral (Fig. 15c). Le patient est pris en charge en
réanimation médicale et opéré en semi-urgence avec mise en
place d'une bioprothèse aortique.
Test
Concernant les endocardites infectieuses (EI) quelle(s) est
(sont) la(les) propositions vraie(s) ?
A : un scanner objectivant une atteinte périvalvulaire chez un
patient suspect d'EI, constitue un critère majeur selon les
critères de Duke modifiés.
B : une acquisition synchronisée à l'ECG, en mode multipha-
sique, augmente la sensibilité de détection des atteintes car-
diaques, et constitue la technique de choix dans un bilan
scanographique d'endocardite.
C : le scanner a une sensibilité supérieure à l'échocardiogra-
phie transœsophagienne pour la détection des végétations et
des perforations valvulaires.
D : le scanner a une sensibilité supérieure à l'échocardiogra-
phie transœsophagienne pour la détection des atteintes péri-
valvulaires (abcès, pseudo-anévrysmes).
E : la présence d'une atteinte périvalvulaire (abcès, pseudo-
anévrysme) requiert dans la majorité des cas une prise en
charge chirurgicale.
Endocardite infectieuse
L'endocardite infectieuse (EI) est une pathologie sévère, pré-
sentant une morbi-mortalité élevée. Son diagnostic souvent
399
 Mise au point C. Degoutte et al.

Figure 15. Dossier 5. a/b : Angioscanner ; a : reconstruction dans le plan de la valve aortique, b : reconstruction dans le plan coronal.
Images d'addition (flèches rouges) communiquant avec la lumière artérielle en regard de la valve aortique mécanique en rapport avec des
pseudo-anévrysmes dans un contexte d'endocardite infectieuse sur valve mécanique. c : Angioscanner avec reconstruction dans le plan de
la valve aortique. Scanner de contrôle quelques jours plus tard montrant l'aggravation avec majoration en taille des pseudo-anévrysmes
valvulaires (tête de flèche rouge).

difficile se base sur les critères de Duke modifiés incluant des
éléments cliniques, biologiques et d'imagerie. Depuis les
recommandations de l'ESC en 2015, les critères d'imagerie
ne sont plus seulement basés sur l'échocardiographie trans-
thoracique ou transœsophagienne. En effet, un scanner car-
diaque objectivant une complication valvulaire ou
paravalvulaire chez un patient suspect d'EI constitue désor-
mais un critère majeur de Duke et permet de poser le diag-
nostic formel d'EI.
Le scanner présente également plusieurs intérêts chez un
patient ayant une EI déjà prouvée. Il constitue une aide à la
stratégie thérapeutique (pour poser une indication chirurgi-
cale). Il apporte des éléments importants pour la planification
du geste opératoire (choix de la voie d'abord, choix du type de
valve). Il procure une évaluation non invasive concomitante du
réseau coronaire permettant ainsi, chez les patients à proba-
bilité faible à intermédiaire, d'éviter le recours à une coronaro-
graphie préopératoire potentiellement risquée. Enfin le
scanner permet d'établir le bilan des lésions infectieuses
à distance.
L'atteinte cardiaque caractéristique de l'EI est représentée par
la végétation, lésion appendue aux valves et/ou aux cordages
tendineux constituée de fibrine, plaquettes, cellules inflamma-
toires et microorganismes. Elle se présente en scanner
comme une masse hypodense homogène et irrégulière, plus
ou moins bien limitée, de taille variable, mobile (Fig. 16a) [13–
15]. Elle se développe plus souvent sur le versant atrial en cas
d'atteinte mitrale et sur le versant ventriculaire gauche en cas
d'atteinte aortique. L'évaluation du risque emboligène des
végétations est basée sur plusieurs critères : la taille
(>10 mm et surtout >15 mm), la mobilité, la localisation (mitrale
>aortique), la diffusion (multivalve), le germe causal (staphy-
locoque, streptocoque, candida), la présence d'un antécédent
d'embolie, et la modification de taille sous traitement. L'écho-
graphie, particulièrement l'échographie transœsophagienne
possède une sensibilité supérieure au scanner pour la détec-
tion des végétations. Il est important de préciser néanmoins
que tout épaississement sur une valve du cœur gauche ne
correspond pas forcément à une atteinte d'endocardite infec-
tieuse : ainsi, une valve remaniée peut être épaissie sans être
infectée.

Figure 16. Atteinte cardiaque des endocardites infectieuses. a : Angioscanner avec reconstruction dans le plan « 4 cavités » du cœur.
Petite masse hypodense homogène bien limitée appendue à la valve tricuspide (cercle rouge) en rapport avec une végétation tricuspide. b/
c : Angioscanner ; b : reconstruction dans le plan de la valve aortique, c : reconstruction en volume rendering. Images d'addition en
périphérie de la valve aortique, communiquant avec la lumière artérielle, en rapport avec des pseudo-anévrysmes. La reconstruction en
rendu de volume permet une bonne analyse des rapports des pseudo-anévrysmes avec le réseau coronaire gauche proximal.

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 Les indispensables en scanner cardiaque
Les autres complications cardiaques des endocardites
comprennent des lésions valvulaires et périvalvulaires
[15,16]. Les atteintes valvulaires sont représentées par la
perforation, l'anévrysme valvulaire et l'épaississement.
L'échocardiographie a une sensibilité supérieure au scanner
pour leur détection. Au scanner une perforation peut néan-
moins être visualisée par un défect au sein d'un feuillet valvu-
laire. L'anévrysme valvulaire correspond à la perte de la
courbure régulière des feuillets valvulaires. Enfin, la perfora-
tion entraîne une fuite aortique ou mitrale par régurgitation,
potentiellement sévère et responsable d'une insuffisance
cardiaque.
Les atteintes périvalvulaires sont représentées par les abcès,
pseudo-anévrysmes et fistules, qui justifient d'une prise en
charge chirurgicale. Elles sont plus fréquemment rencontrées
en cas d'EI sur prothèse valvulaire que sur valves natives. Le
scanner a une sensibilité supérieure à l'échographie pour leur
détection et caractérisation. En effet, l'échographie est sou-
vent limitée par des artéfacts engendrés par le matériel pro-
thétique (stent ou valve mécanique) ou la présence de
calcifications, et par l'existence de zones anatomiques difficile
à explorer (comme en échographie transœsophagienne, les
zones antérieures à la racine aortique). Le scanner permet de
bien identifier l'extension périvalvulaire des EI, qui se présente
comme une densification de la graisse juxta-valvulaire sans
collection organisée [17]. Les abcès correspondent à des
collections hypodenses liquidiennes périvalvulaires à parois
épaissies rehaussées, ne communiquant pas avec la lumière.
Ils atteignent plus souvent la valve aortique. Le pseudo-ané-
vrysme correspond à un abcès détergé, et se présente sous
forme d'une image d'addition en communication avec la
lumière artérielle (Fig. 16b, c). La rupture d'un abcès ou
d'un pseudo-anévrysme peut se compliquer de fistule intra-
cardiaque, rare mais grave.
Les avantages et limites du scanner et de l'échographie trans-
œsophagienne, qui apportent des éléments complémentaires
dans le bilan d'une endocardite infectieuse, sont rapportés
dans le Tableau I [18].
Les EI sur prothèse valvulaire sont plus fréquentes et plus
sévères (jusqu'à 40 % de mortalité) que sur valve native.
Tableau I. Avantages et inconvénients respectifs de l'échographie et du scanner dans le bilan des endocardites
infectieuses.
Avantages
Échographie Détection des végétations, des lésions valvulaires et
des fuites para-valvulaires
Évaluation fonctionnelle et hémodynamique
(quantification des flux)
Scanner Détection et extension des lésions périvalvulaires
Évaluation préopératoire des coronaires
Détection des lésions extracardiaques
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Mise au point
L'adhérence des microorganismes est facilitée par la présence
de matériel prothétique. L'endocardite infectieuse sur valve
prothétique survient fréquemment dans les premières années
après l'implantation du matériel. L'atteinte précoce (<2 mois)
correspond à une contamination per- ou périopératoire par des
germes caractéristiques types staphylocoques. Les caracté-
ristiques de l'atteinte retardée (>2 mois) rejoignent celles des
endocardites sur valvulopathie native. La complication
majeure est la déhiscence de prothèse secondaire aux dom-
mages annulaires et paravalvulaires, qu'il faudra rechercher
par une fuite paraprothétique. Au scanner, la visualisation d'un
chenal paraprothétique sera un argument en faveur [14].
Si les EI sur cœur gauche sont les plus fréquentes, il faut
savoir également penser aux EI du cœur droit, souvent asso-
ciées à la présence de matériel (sondes endocavitaires de
pacemaker ou de défibrillateur implantables), et bien analyser
le poumon pour identifier d'éventuels embols septiques, qui se
caractérisent par la présence de nodules pulmonaires de
contours mal définis, fréquemment excavés, prédominants
au niveau des lobes inférieurs, parfois centré par un vaisseau
pulmonaire traduisant le signe du vaisseau nourricier, et pou-
vant se compliquer de fistules broncho-pleurales avec risque
de pneumothorax.
Enfin il convient de rappeler que toutes les endocardites ne
sont pas d'origine infectieuse : une entité rare mais néanmoins
importante à connaître est l'endocardite marastique, observée
en contexte néoplasique (typiquement dans les adénocarci-
nomes mucineux colique, les cancers du poumon, de l'ovaire
et du pancréas). Ce contexte néoplasique favorise un état
d'hypercoagulabilité pouvant se compliquer de thrombus val-
vulaire : le principal risque de ces endocardites marastiques
est embolique.
Le protocole de scanner pour le bilan d'une EI n'est pas
rigoureusement standardisé : il varie selon les centres, les
compétences et les équipements dont on dispose. Pour l'ana-
lyse extracrânienne, les principes de l'exploration scanogra-
phique sont les suivants : acquisition au temps artériel pour
recherche de complications vasculaires, avec synchronisation
ECG sur le massif cardiaque afin de permettre une analyse
valvulaire multiphasique en mode ciné qui sensibilise la
Inconvénients/Limites
Patient dépendant (faible échogénicité)
Opérateur dépendant
Semi-invasif (ETO) (intolérance ou CI)
Limitations : valves mécaniques, valves sur stent, calcifications
importantes
Pas d'analyse des coronaires ni des lésions extracardiaques
Patients arythmiques, très tachycardes
Exposition aux rayonnements ionisants
Néphrotoxicité/Allergie (produit de contraste iodé)
Pas d'analyse hémodynamique
401
 Mise au point C. Degoutte et al.

détection des lésions valvulaires et périvalvulaires, complétée
d'une seconde acquisition thoraco-abdomino-pelvienne pour
l'évaluation d'éventuelles complications parenchymateuses
extracardiaques. En cas de suspicion d'endocardite du cœur
droit, une injection triphasique doit être préconisée. Concer-
nant l'étude encéphalique, si l'IRM cérébrale doit être privilé-
giée quand elle est possible, car elle possède une meilleure
sensibilité que le scanner pour la détection des complications
intracrâniennes, elle n'est pas toujours réalisée ; dans ce cas
l'étude encéphalique scanographique est indispensable avec
un passage sans injection pour la recherche de lésions hémor-
ragiques et un passage tardif pour la recherche de rupture de
barrière hémato-encéphalique.
Réponses au test
Réponses vraies : A, B D et E.
DOSSIER 6
Histoire clinique
Le cas rapporté est celui d'un patient de 61 ans hospitalisé en
cardiologie pour dyspnée à l'effort et précordialgies atypiques.
Une échocardiographie cardiaque transthoracique met en évi-
dence une dilatation des cavités cardiaques droites et une
dysfonction ventriculaire droite. Dans le cadre du bilan étiolo-
gique, un scanner est réalisé en complément. Il révèle l'exi-
stence d'une communication inter-auriculaire (CIA) de type
sinus venosus associée à un retour veineux pulmonaire anor-
mal, avec retentissement sur les cavités cardiaques droites,
dilatées (Fig. 17). Le patient est opéré dans les suites (cure de
CIA avec plastie de l'origine des veines pulmonaires supéri-
eures gauches).
Test
Concernant la dilatation des cavités cardiaques droites quelle
(s) est(sont) la(les) propositions vraie(s) ?
A : le mécanisme principal à l'origine de la dilatation des
cavités droites dans les communications inter-auriculaires
(CIA) est la surcharge en pression.
B : la CIA type ostium secundum est la plus fréquente (70 %
des cas) des quatre types de CIA.
C : les CIA type sinus venosus sont les seules potentiellement
éligibles à une fermeture percutanée.
D : le retour veineux pulmonaire anormal partiel le plus fré-
quemment observé est l'abouchement de la veine pulmonaire
supérieure droite dans la veine cave supérieure.
E : le scanner est l'examen d'imagerie clé pour le diagnostic de
cardiopathie arythmogène du ventricule droit.
Dilatation des cavités cardiaques droites
De multiples pathologies peuvent être responsables d'une
dilatation des cavités cardiaques droites, que l'on se propose
de classer schématiquement selon le mécanisme physiopa-
thologique principal en surcharge en volume, surcharge en
pression, ou atteinte directe du myocarde (Tableau II) [19].
Surcharge en volume
Plusieurs processus peuvent entraîner une surcharge volu-
mique avec dilatation atriale et ventriculaire droite. On distin-
gue les surcharges volumiques par afflux sanguin secondaire
à un shunt ou par reflux secondaire à une insuffisance
valvulaire.
Les shunts systémico-pulmonaires pré-tricuspides intra et
extracardiaques (la communication inter-auriculaire (CIA),
et le retour veineux pulmonaire anormal), correspondent
à une communication anormale située en amont de la valve
atrio-ventriculaire droite, avec issue de sang depuis la circula-
tion systémique vers les cavités droites. L'hyperdébit pulmo-
naire qui en résulte engendre une surcharge vasculaire
pulmonaire qui peut entraîner à long terme une hypertension
pulmonaire (HTP) : à ce stade évolué, la dilatation peut
s'accompagner d'une hypertrophie pariétale, alors qu'au stade
de surcharge volumique isolée il n'existe pas d'épaississement
pariétal. En raison de leur lente évolution, elles restent long-
temps bien tolérées et peuvent être découvertes à l'âge adulte.

Figure 17. Dossier 6. Communication inter-atriale (CIA) de type sinus venosus (tête de flèche rouge) avec abouchement à proximité de la
veine cave supérieure. La CIA de type sinus venosus est fréquemment associée à un retour veineux pulmonaire anormal partiel.
Angioscanner en coupe axiale (a, b) ; c : reconstruction coronale dans le plan de la veine cave supérieure. Retour veineux pulmonaire
anormal (cercle rouge) avec abouchement de la veine pulmonaire lobaire supérieure droite dans la veine cave supérieure. VPLSD : veine
pulmonaire lobaire supérieure droite, VCS : veine cave supérieure.

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Tableau II. Mécanismes et étiologies des dilatations du ventricule droit.

Mécanisme physiopathologique
Surcharge en volume
Surcharge en pression
Atteinte directe du myocarde
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.
Étiologies
Shunts systémico-pulmonaire pré-tricuspides :
Intracardiaques : communication inter-atriale
Extracardiaques : retour veineux pulmonaire anormal partiel
Insuffisances valvulaires pulmonaire et tricuspide :
Congénitales : insuffisance valvulaire pulmonaire post-chirurgie d'une Tétralogie de Fallot,
insuffisance valvulaire tricuspide de la maladie d'Ebstein
Acquises : carcinoïde, endocardite
Cœur pulmonaire aigu : embolie pulmonaire
Hypertension pulmonaire :
Pathologies pulmonaires chroniques : BPCO, fibrose pulmonaire, syndrome d'apnées du
sommeil sévère
Cœur pulmonaire chronique post-embolique
Obstacle à l'éjection pulmonaire : sténose pulmonaire
Dysplasie arythmogène du ventricule droit
Infarctus du myocarde du ventricule droit

C'est pourquoi il est important pour tout radiologue de savoir
les identifier car elles peuvent être découvertes fortuitement en
scanner [20].
La CIA est une des cardiopathies congénitales les plus fré-
quentes, d'évolution lente avec une bonne tolérance au long
terme et donc parfois diagnostiquée à un âge tardif. Elle est
caractérisée par un défect du septum inter-atrial. On en dis-
tingue 4 types : ostium secundum, ostium primum, sinus
venosus et sinus coronaire :
 la CIA type ostium secundum est la plus fréquente (70 % des
cas) et la seule potentiellement éligible à une fermeture
percutanée par cathétérisme interventionnel. Elle est située
en regard de la fosse ovale (Fig. 18) ;
 la CIA type ostium primum (20 % des cas) siège à proximité
de la jonction atrio-ventriculaire et est souvent associée
à des défects atrio-ventriculaires. En raison des lésions
associées, ce type de CIA est en général diagnostiqué dans
l'enfance ;
 la CIA type sinus venosus (10 % des cas) a son abouche-
ment à proximité des veines caves supérieures (VSC) ou
inférieures (VCI), et est souvent associée à un retour vei-
neux pulmonaire anormal (RVPA) partiel de la veine pulmo-
naire supérieure droite vers la VCS ;
 la CIA type sinus coronaire est exceptionnelle ; elle corres-
pond à une communication directe entre le sinus coronaire
et l'atrium gauche.
Il est important de savoir faire la distinction entre un foramen
ovale perméable (FOP), souvent vu en scanner cardiaque et
une CIA de type ostium secundum, afin de ne pas décrire de
CIA par excès. Le FOP constitue un court chenal inter-atrial
perméable résultant d'un défaut d'accolement entre le sep-
tum primum et le septum secundum, et réalisant ainsi une

Figure 18. Communication inter-atriale de type ostium secundum. a/b : Angioscanner (a : reconstruction dans le plan « 4 cavités » ; b :
reconstruction dans le plan « petit axe »). Communication inter-atriale (CIA) au niveau de la fosse ovale, de type ostium secundum (tête de
flèche rouge). C'est la plus fréquente des CIA (70 %) des cas et la seule potentiellement éligible à une fermeture percutanée.

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 Mise au point
double cloison qui s'accompagne de la visibilité d'un jet de
contraste de faible abondance et de trajet oblique entre les
deux atria. A contrario, la CIA ostium secundum constitue
une communication inter-atriale directe, sans chenal et le jet
de contraste d'une CIA ostium secundum a un trajet rectiligne
(Fig. 18). Le FOP est parfois associé à l'anévrysme du sep-
tum inter-atrial (ASIA), défini comme une mobilité anormale
de la membrane de la fosse ovale (excursion au-delà de
10 mm), vers la gauche et/ou vers la droite, avec bombement
anévrismal de tout ou partie de la cloison inter-atriale ; on
parle alors de FOP-ASIA.
Les possibilités de traitement percutané des CIA type ostium
secundum sont conditionnées par le diamètre de la commu-
nication ainsi que la longueur des différentes berges afin de
permettre une bonne apposition de la prothèse de fermeture.
Aujourd'hui, le scanner cardiaque est de plus en plus souvent
utilisé en pré-procédure pour évaluer les différentes berges de
la CIA à l'aide du reformatage multiplanaire en double-obli-
quité. Plusieurs mesures sont indispensables à réaliser : la
longueur totale du septum, la longueur maximale de la CIA et
la longueur minimale de chaque berge.
Les patients porteurs d'une CIA restent longtemps asympto-
matiques, et peuvent présenter une dyspnée d'effort ou des
bronchites à répétition. Dans les formes les plus avancées, la
dysfonction ventriculaire droite et l'HTP dominent le tableau
clinique.
Les RVPA partiels sont des anomalies du système veineux
caractérisées par l'abouchement d'une ou plusieurs veines
pulmonaires dans l'atrium droit, dans le sinus coronaire ou
une veine systémique. Le RVPA partiel le plus fréquent est
l'abouchement de la veine pulmonaire supérieure droite dans
la veine cave supérieure ; il s'associe dans 15 % des cas à une
communication inter-atriale de type sinus venosus.
Les surcharges en volume sont parfois secondaires à une
régurgitation valvulaire. Une surcharge des cavités droites
avec dysfonction ventriculaire droite secondaire est classique-
ment retrouvée dans deux pathologies congénitales : en cas
d'insuffisance valvulaire pulmonaire, complication classique
d'une Tétralogie de Fallot opérée, ou beaucoup plus rare,
en cas d'insuffisance valvulaire tricuspide pouvant s'intégrer
dans le cadre d'une maladie d'Ebstein. Dans ces pathologies,
l'IRM cardiaque est la modalité d'examen privilégiée pour
l'évaluation de la fonction cardiaque droite ; le scanner est
néanmoins parfois réalisé dans certains cas.
Surcharge en pression
Une dilatation des cavités cardiaques droites peut être secon-
daire à une surcharge en pression.
L'atteinte classique aiguë correspond à l'embolie pulmonaire,
pathologie très fréquente et très souvent suspectée condui-
sant à la réalisation d'un angioscanner thoracique en urgence.
L'obstruction proximale ou étendue de l'arbre artériel pulmo-
naire entraîne des signes de cœur pulmonaire aigu avec
dilatation ventriculaire droite (rapport du diamètre du ventricule
droit sur le diamètre du ventricule gauche supérieur à 1),
septum paradoxal avec bombement du septum interventricu-
laire depuis le VD vers le VG, et reflux de sang depuis les
cavités dilatées vers la veine cave inférieure et les veines
hépatiques (reflux cavo-sus-hépatique).
En dehors du contexte de l'urgence, plusieurs pathologies
pulmonaires chroniques peuvent être responsables d'une sur-
charge en pression par hypertension pulmonaire. Dans ces
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C. Degoutte et al.
pathologies chroniques, l'hypertrophie pariétale en rapport
avec l'augmentation de pression précède l'apparition de la
dilatation. L'HTP pré-capillaire peut être secondaire à des
maladies respiratoires (BPCO, pneumopathie
interstitielle avec fibrose pulmonaire, syndromes d'apnées
du sommeil sévères) ou des maladies thromboemboliques
chroniques secondaires à des embolies pulmonaires à répéti-
tion entraînant un cœur pulmonaire chronique. Le scanner
participe au diagnostic positif et étiologique de l'HTP.
 Les signes scanographiques en faveur du diagnostic positif
d'HTP sont les suivants : dilatation du tronc de l'artère
pulmonaire (ratio AP/AO supérieur ou égal à 1), rapport
artério-bronchique supérieur ou égal à 1 dans au moins
3 lobes, hypertrophie (épaisseur du myocarde supérieur
à 4 mm) et dilatation du ventricule droit (ratio VD/VG supé-
rieur ou égal à 1), bombement septal vers la gauche, reflux
cavo-sus-hépatique.
 Le scanner fournit également des signes d'orientation étio-
logique de l'HTP permettant d'identifier en particulier les
affections respiratoires chroniques et les thrombo-embolies
chroniques.
Enfin, une surcharge en pression peut également découler
d'un obstacle à l'éjection pulmonaire par sténose pulmonaire,
le plus souvent d'origine congénitale.
Atteinte directe du myocarde
Plus rarement, certaines dilatations des cavités droites sont
secondaires à une atteinte lésionnelle directe de la paroi
myocardique, comme dans le cas de la cardiopathie arythmo-
gène du ventricule droit, ou encore en cas d'infarctus ancien du
ventricule droit, entraînant à long terme une insuffisance car-
diaque droite avec dilatation ventriculaire et amincissement
pariétal. L'examen d'imagerie de prédilection pour le diagnos-
tic et le suivi de ces pathologies est l'IRM ; cependant un
scanner est parfois réalisé chez ces patients.
Réponses au test
Réponses vraies : B, D.
CONCLUSION
Avec les progrès technologiques, des connaissances anato-
miques et sémiologiques de base de l'exploration scanogra-
phique cardiaque sont devenues indispensables à tout
radiologue. Si le rôle du scanner cardiaque n'est plus à démon-
trer dans certaines indications comme la recherche d'une
coronaropathie chez les patients à probabilité faible à intermé-
diaire de maladie coronaire, le scanner devient désormais
essentiel dans de nombreuses autres situations : pour le
diagnostic positif et de sévérité des anomalies de naissance
des artères coronaires, pour le diagnostic positif et le bilan de
l'endocardite infectieuse (une complication valvulaire ou para-
valvulaire identifiée en scanner constituant désormais un cri-
tère diagnostic majeur de Duke modifié), pour la recherche de
diagnostic alternatif en cas de symptomatologie thoracique
aigüe, pour l'évaluation d'une lésion intracavitaire ou encore
dans le cadre du bilan étiologique d'une dilatation des cavités
droites.
 Les indispensables en scanner cardiaque
Protection des droits des sujets humains et animaux
Les auteurs déclarent que les travaux décrits n'ont pas
impliqué d'expérimentations sur les patients, sujets ou
animaux.
Consentement éclairé et confidentialité des données
Les auteurs déclarent que l'article ne contient aucune donnée
personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.
Financement
Cette étude n'a reçu aucun financement spécifique d'une agence
publique, commerciale ou à but non lucratif.
Déclaration de liens d'intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Contribution et responsabilité des auteurs
L'ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l'Inter-
national Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui
concerne leur contribution à l'article.
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