N°53

MARS 2021
Trimestriel

REVUE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

AVEC LA COLLABORATION DE ET DU GACI

SOMMAIRE POLÉMIQUE
POLÉMIQUE 2
Le cardiologue interventionnel Le cardiologue interventionnel
doit-il craindre le coroscanner ?
P. Dupouy
doit-il craindre le coroscanner ?
LU POUR VOUS 6, 25, 32 P. DUPOUY, Pôle cardiovasculaire interventionnel, Hôpital privé d’Antony,
O. Varenne Antony ; Clinique les Fontaines, Melun

MISE AU POINT 8 Le débat sur la place future du coroscanner dans le

Utilisation des microcathéters domaine de la cardiologie est loin d’être futile. Pour les
en CTO cardiologues interventionnels bien sûr, mais aussi pour les
E. Bressolette cardiologues cliniciens.
Jusqu’à présent la discussion sur la prise en charge du patient
TECHNOLOGIES 12 se passait plus ou moins entre cardiologues. Le coroscanner qui
Traitement du rétrécissement est accessible à tous les médecins et aux chirurgiens sans préavis
aortique calcifié par TAVI cardiologique puisque non invasif ouvre la voie à une redistribution
De nouveaux outils des rôles de chacun.
M. Nejjari
SUITE EN P. 2 •••

FOCUS/Nouvelle technique 14
Annuloplastie indirecte
de la valve mitrale
Le système Carillon Mitral Contour
EDITO
J. Lipiecki, N. Durel
« Le pire n’est pas toujours certain »
TECHNOLOGIES 20 Pedro Calderón de la Barca
TAVI : nouvelle technique
Cusp Overlap
Optimiser l’implantation de la valve
I l y a 10 ans, on annonçait la fin de la coronarographie remplacée par le scanner coronaire, et
du remplacement valvulaire aortique chirurgical au profit du TAVI.
La réalité sera finalement très différente. À défaut de s’y substituer, le scanner coronaire a plutôt
Medtronic Evolut™ augmenté le recrutement des coronarographies et on a constaté une augmentation globale des
J.-C. Spychaj remplacements valvulaires aortiques sans affecter véritablement l’activité chirurgicale. Bien sûr,
l’avenir nous dira si les prévisions initiales ne finiront pas par se confirmer…
LA LETTRE DU GACI Le scanner devra au préalable résoudre le difficile problème des calcifications, son principal
• TAVI : gestion du traitement 22 talon d’Achille, et de sa reproductibilité à grande échelle. Il n’est pas certain non plus que le
antithrombotique en 2021 cardiologue accepte d’abandonner une mesure individuelle (FFR) à une conclusion issue de
A. Tirouvanziam l’intelligence artificielle (FFR-CT). L’avenir n’est donc pas écrit.
C’est un numéro radicalement tourné vers l’innovation (en imagerie, coronaire et structurelle)
• Hypoxémie et foramen ovale 26 que nous vous proposons, une fois de plus en partenariat avec le GACI.
perméable : diagnostic et C’est en repoussant sans cesse les limites de nos techniques que notre métier au service des
prise en charge patients sera promis à un bel avenir.
A. Gommeaux, A. Manchuelle, B. Vaquette Bonne lecture.
CAS CLINIQUE 28 R. CADOR et P. DURAND, Hôpital Saint-Joseph, Paris
Surfer les vagues les plus hostiles Rédacteurs en chef
avec la technique RotaWave
C. Trouillet, F. Moulin, C. Christophe
LES ANNONCEURS DE CATH'LAB
PARAMÉDICAL 34
La check list sécurité du patient
en cardiologie interventionnelle
M. Lespes

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Le cardiologue interventionnel doit-il craindre le coroscanner ?
••• SUITE DE LA P. 1
P. DUPOUY, Pôle cardiovasculaire interventionnel, Hôpital privé d’Antony, Antony ; Clinique les Fontaines, Melun
L
e coroscanner est apparu
dans le paysage cardio-
logique vers la fin du XXe
siècle et s’est progressi-
vement diffusé et démocratisé.
La technique s’est améliorée,
l’irradiation est de mieux en
mieux maîtrisée et de nom-
breuses études ont étudié
d’abord sa précision diagnos-
tique en comparaison avec la
coronarographie, puis sa place
comme complément et comme
alternative possible à la coro-
narographie, jusqu’à ce que son
utilisation apparaisse dans les
recommandations au milieu des
années 2010 (figure 1)(1).
Ne nous y trompons pas : si pour
le moment le coroscanner pré-
sente encore de nombreuses
limites techniques, les progrès
technologiques permanents
auront tôt fait d’en faire un outil
efficient et complet de l’éva-
luation des patients et de leur
orientation thérapeutique.
La coronarographie dans des
mains expertes est un exa-
men certes peu agressif, rapide,
ambulatoire et sûr, mais il n’en
reste pas moins coûteux et inva-
sif avec son cortège de iatrogé-
nie et de stress incompressibles.
Qui préfèrerait une coronaro-
graphie à un examen non inva-
sif qui, en l’espace de quelques
minutes, donnerait les mêmes
renseignements ?
Le coroscanner reste cependant
un examen délicat et parfois dif-
ficile à réaliser dont l’interpré-
tation des résultats peut prêter
à discussion. De nombreux fac-
teurs influent sur la qualité d’un
coroscanner et doivent être pris
en considération :
– liés au patient (apnée, tachy-
cardie) ;
– liés à la technique d’acquisi-
tion et à l’expertise de l’équipe
paramédicale et médicale ;
– liés à la maladie athéroma-
teuse elle-même.
Les qualités diagnostiques du
coroscanner ont été démontrées
depuis longtemps. On a d’abord
surtout insisté sur l’excellente
valeur prédictive négative et la
bonne spécificité d’un coroscan-
ner normal permettant d’éliminer
sans arrière-pensée une mala-
die coronaire évolutive chez un
patient qui a peu de risque d’être
malade (figure 2).
POLÉMIQUE
Les recommandations préconisent
l’utilisation du coroscanner, éven-
tuellement en première intention,
dans des populations à risque
intermédiaire mais ne le préco-
nisent pas en cas de risque élevé.
LE COROSCANNER
A AUSSI UNE PLACE
DANS LES POPULATIONS
À PLUS HAUT RISQUE
La grande majorité des études se
sont, en effet, intéressées à des
populations de patients à risque
faible ou intermédiaire. Or, si le
coroscanner peut être actuel-
lement considéré comme un
moyen de sélection de la pour-
suite ou non des investigations
Figure 1. Dans les dernières recommandations sur la maladie coronaire chronique, le coroscanner apparaît comme examen de en cas de bas risque, c’est main-
première intention ou comme alternative à la coronarographie (d’après J. Knuuti et al.(14)).
tenant dans les populations à
risque élevé que le coroscanner
tente de trouver sa place.
Qui dit risque élevé, dit patients
plus athéromateux, lésions plus
nombreuses et plus complexes.
Ce qui n’est pas forcément un
problème en soi pour une fonc-
tion de gate keeper (gardien de
l’accès) aux autres techniques
d’évaluation, dont la coronaro-
graphie, mais qui devient plus
délicat si la finalité est de deve-
nir un outil de la décision thé-
rapeutique. Pour ce type de
population à haut risque la sen-
sibilité et la spécificité diagnos-
tiques sont de 95 % et 50 %, avec
de nombreux faux positifs, prin-
cipalement induits par les calci-
fications, voire les stents(2,3).
Figure 2. Le coroscanner a une grande spécificité et valeur prédictive négative chez des patients à risque intermédiaire même en Essayons de voire ensemble les
présence de calcifications modérées. pistes de développement de cette
technique décidément très attrac-
tive, performante et dynamique.
LES PISTES
DE DÉVELOPPEMENT
DU COROSCANNER
Calcifications
La présence de calcifications
reste encore une limite impor-
tante de l’analyse de la lumière
artérielle. Les calcifications pro-
voquent un aveuglement de
l’image qui, combiné à une
résolution spatiale intermé-
diaire, empêche une analyse
fine de la lumière artérielle et
du degré de sténose. Sur un
Figure 3. Les calcifications altèrent de façon importante la précision diagnostique du coroscanner, le plus souvent avec une scanner 64 coupes, alors que
surestimation lésionnelle comme sur cette coronaire droite ou sur cette IVA pour lesquelles le diagnostic d’occlusion avait été la sensibilité est peu affectée,
décrit sur le coroscanner. il a été montré une diminu-
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tion très nette de la spécificité
linéairement inversement asso-
ciée à l’augmentation du score
calcique coronaire (SC) quelle
que soit l’artère étudiée (spéci-
ficité 94 % pour SC = 0 et 40 %
pour SC > 1 000)(4). Cette décrois-
Figure 4. Au coroscanner, l’évaluation des stents est souvent problématique mais peut être tout à fait performante sur des stents
larges (> 3 mm) si l’examen est de bonne qualité comme pour ce stent de la coronaire droite, en place depuis plus de 10 ans.
Figure 5. En l’absence de traitement spécifique de l’image, l’analyse de ces longs segments stentés est limitée par le blooming
des stents, ce d’autant plus que le stent est de faible diamètre.
Figure 6. L’imagerie spectrale mono-énergie haute (150 Kev) permet de diminuer les artefacts liés aux mailles du stent, au prix
d’une diminution du contraste et permet de visualiser cette resténose intrastent. Resténose préstent (°), intrastent (x) et poststent (*).
sance de la spécificité est sur-
tout nette au-dessus d’un score
d’Agatston de 400. La densité
calcique des plaques n’est par
ailleurs pas corrélée au retentis-
sement fonctionnel mesuré par
FFR (figure 3)(5).
POLÉMIQUE
Analyse des stents
De même l’analyse de stents
reste aussi une limite impor-
tante du coroscanner, avec les
mêmes effets physiques que les
calcifications. La détermination
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de l’existence d’une resténose
intrastent, voire d’une occlusion
intrastent reste encore relative-
ment imprécise, ce d’autant plus
que le stent est associé à une
plaque calcifiée. Une métaana-
lyse évaluant des scanners 64
coupes a conclu à 9 % de stents
non analysables et une valeur
prédictive positive de seulement
53 %(6). Malgré les progrès tech-
niques, une récente étude avec
un scanner 320 coupes a montré
que 8 % des prothèses restent
ininterprétables pour une sensi-
bilité globale de 92 %, une spé-
cificité de 84 % et une valeur
prédictive positive de 46 % alors
que le diamètre du stent (< 3
mm) et l’épaisseur des mailles
(> 140 μm) restent des indica-
teurs de mauvaise précision dia-
gnostique (figure 4)(7). Dans ces
études, il n’est malheureuse-
ment pas fait mention de l’as-
sociation de lésions calcifiées et
stentées pour lesquelles on se
doute de la difficulté que peut
rencontrer le cardiologue qui
interprète les images.
Les algorithmes
et les techniques
s’améliorent
Pour pallier ces limites, de
nouveaux algorithmes et de
nouvelles techniques sont déve-
loppés et évalués qui proposent
soit une soustraction des calci-
fications à partir de la superpo-
sition de 2 acquisitions pré- et
percontraste sur des scanners
mono-énergie, soit une analyse
spectrale en énergie virtuelle
haute ou basse, soit directement
une acquisition en multi-énergie
sur des scanners double tube.
Parfois au prix d’une augmenta-
tion de l’irradiation (6-12 mSv),
la précision diagnostique des
segments stentés ou calcifiés
est améliorée : elle passe de 48 à
76 % dans une série de 174/546
segments très calcifiés, en
tenant compte de 14 % de seg-
ments non analysables(8). Dans
une petite série de 32 patients
C.C. Chen et al. ont récemment
montré une efficacité équiva-
lente de la soustraction pour
les segments calcifiés et stentés
avec une amélioration nette de
la précision diagnostique de 60
à 90 % et de la valeur prédictive
positive de 40 à 90 %(9).
Ces résultats paraissent très pro-
metteurs et le sont mais, comme
souvent, le diable se cache dans
les détails à savoir que, pour
cette technique de soustrac-
tion, il est demandé au patient
une apnée de 20 à 40 secondes.
Ce qui n’est pour le moment
pas accessible à de nombreux
patients. Par ailleurs, les algo-
rithmes de post-traitement ne
sont pour le moment pas implé-
mentés sur toutes les machines
du commerce (figures 5, 6 et 7).
Comme on le voit, si en pra-
tique quotidienne calcifica-
tions et stents sont encore une
limite du coroscanner, en parti-
culier sur les aspects d’évalua-
tion fonctionnelle, de nouvelles
approches efficientes, bien
qu’encore limitées, apporteront
très prochainement, des solu-
tions techniques.
LE COROSCANNER,
PORTE D’ACCÈS
À LA CORONAROGRAPHIE
On a vu les limites du coros-
canner et les améliora-
tions envisagées. On connaît
aussi ses qualités diagnos-
tiques et sa bonne précision
technique quand il est com-
paré à la coronarographie sur
une population à risque pré-
test bas à intermédiaire. Dans
ces conditions, le coroscan-
ner peut-il être une alterna-
tive à la coronarographie ?
La bonne précision diagnostique
lésionnelle n’implique pas for-
cément une bonne indication
de coronarographie tant il est
vrai que l’indication de corona-
rographie doit logiquement être
étayée par la validation d’une
ischémie myocardique plus ou
moins étendue (figure 8).
Plusieurs études randomisées
ont donc comparé le coroscan-
ner ± tests fonctionnels à une
prise en charge classique par
tests fonctionnels.
Les études
• Dans l’étude PROMISE (10 000
patients stables), il y avait plus de
coronarographies dans le groupe
scanner que dans le groupe fonc-
tionnel (12 % vs 8 %), moins de
coronarographies négatives(10) et
plus de revascularisations (6 %
vs 3 %). Par ailleurs, cette étude
a été considérée comme néga-
tive puisqu’il n’y avait pas de dif-
férence d’événements entre les
deux groupes à 1 an.
• Les conclusions sont un peu dif-
férentes pour l’étude SCOT-HEART
(20 000 patients stables) en ce qui
concerne le taux de coronarogra-
phies qui est identique dans les
deux groupes (12 % vs 12 %) et le
taux de revascularisations proche
(11 % vs 9,6 %), alors qu’à 5 ans
il existe un bénéfice significatif
pour le coroscanner en termes
de survenue de décès et d’infarc-
tus(11).
 POLÉMIQUE

A B A B

A B A B

A B

Figure 7. À partir de l’acquisition de deux scanners avec et sans contraste, les techniques de soustraction permettent de visualiser les segments artériels intrastent et de supprimer les artefacts liés aux calcifications
(d’après C.C. Chen et al.(9)) A : images non soustraites ; B : Images avec soustraction.

• La métaanalyse de M. S. Bit-
tencourt et al. reprend 4 études
randomisées (15 000 patients)
et confirme l’augmentation du
nombre de coronarographies
(13 % vs 8 %) et de revascularisa-
tions (8 % vs 4 %) après coroscan-
ner(12).
Figure 8. Si le diagnostic lésionnel est aisé sur ce coroscanner qui montre une lésion monotronculaire de l’IVA moyenne, il est difficile d’en évaluer le caractère significatif et
le retentissement fonctionnel qui sera évalué par une FFR invasive lors de la coronarographie.
Ces résultats montrent que le
coroscanner oriente différem-
ment les patients vers la corona-
rographie et la revascularisation
comparativement aux tests non
invasifs classiques. Il s’agit de
patients dont le risque effectif
est finalement très bas avec seu-
lement 6 % de revascularisations
dans le groupe scanner de PRO-
MISE et 12 % dans SCOT-HEART.
Dans ces conditions de syndrome
coronaire chronique à très faible
risque, la bonne valeur prédictive
négative a finalement peu d’im-
pact si ce n’est que le diagnostic
d’athérome non significatif induit
une prise en charge médicale plus
agressive et bénéfique sur le long
terme comme le montrent SCOT-
HEART et la métaanalyse de M. S.
Bittencourt et al.(11,12).
• Dans une population de 1 000
patients hospitalisés pour syn-
drome coronaire aigu NSTEMI,
à risque beaucoup plus élevé,
la prévalence de maladie coro-
naire angiographique significa-
tive (> 50 %) était de 67 % et la
valeur prédictive négative du
coroscanner de 91 %, la sensibi-
lité de 96 % et la spécificité de
74 % (13) . Ce qui permet aux
auteurs de conclure à la possibi-
lité d’évaluer des patients à haut
risque par coroscanner (hors
recommandations actuellement)
et implicitement d’économiser
30 % de coronarographies.
Comme on le voit, le coroscan-
ner tel que nous le pratiquons
aujourd’hui ne se positionne
pas encore comme une alter-
native à la coronarographie
chez les patients à risque faible
à intermédiaire. Par contre, et
de façon peut être contre-intui-
tive, il permettrait de cibler les
patients à coronarographier
dans une population de patients
plus à risque pour qui la corona-
rographie paraissait être l’étape
suivante logique. Il se révèle
comme un gardien de l’accès à
la coronarographie, aussi bien
qu’aux tests fonctionnels non
invasifs dont il peut être aussi
un complément s’il est choisi
comme méthode d’évaluation
de première intention, comme
l’y autorisent les recomman-
dations(14).

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Figure 9. La FFR-CT est la résultante de plusieurs processus algorithmiques de traitement d’image qui font intervenir une segmentation en maille des artères coronaires puis l’application sur chaque maille anatomique
des équations de dynamique des fluides pour calculer un débit de repos, des résistances microvasculaires et en déduire un débit en hyperhémie.
LE COROSCANNER,
ALTERNATIVE
À LA CORONAROGRAPHIE
La coronarographie est, on le
sait, un examen cliniquement
peu rentable pour le diagnostic
de la maladie coronaire signifi-
cative. Dans un large registre de
400 000 patients, M.R. Patel et
al. rapportent un taux de posi-
tivité angiographique de seu-
lement 38 %, ce qui est en soi
peu au regard du caractère inva-
sif de l’examen et de son coût(15).
Or, curieusement, le nombre
de coronarographies annuelles
ne cesse de croître d’année en
année, peut être au dépend
d’une évaluation prétest insuf-
fisante et certainement accen-
tuée par le développement de
la physiologie intracoronaire par
guide pression.
On a vu que le coroscanner per-
mettait déjà de trier les patients
en amont de la coronarographie
mais qu’il restait une technique
d’imagerie facile mais moins
précise que la référence invasive.
Le lien entre l’imagerie et la déci-
sion thérapeutique réside dans
la recherche d’une ischémie plus
ou moins large qui se fait par
les tests non invasifs ou par la
FFR lors d’une coronarographie.
Le défaut des tests non invasifs
est d’être aveugle à l’anatomie
lésionnelle et, à l’inverse, la coro-
narographie ou le coroscanner
seuls sont aveugles à l’ischémie
myocardique.
Le développement d’algo-
rithmes de calcul d’une FFR
sur l’imagerie scanner (FFR-
CT) est un tsunami en puis-
sance quant à la place du
coroscanner dans la car-
diologie coronaire du futur
(proche).
La précision de la mesure
F F R- C T co m p a ré e à l a F F R
invasive en tant que valeur
dichotomique > ou < à 0,80 est
de 82 %. La meilleure corres-
pondance est sans surprise
mesurée pour les valeurs les
plus extrêmes, 86,4 % pour les
FFR-CT < 0,6 et 97,9 % pour les
FFR-CT > 0,90 alors que pour les
FFR-CT comprises entre 0,7 et
0,8, la concordance n’est que
de 46,1 %. Ces chiffres peuvent
être rapprochés de la notion de
zone grise bien connue dans
les discussions autour de la
FFR invasive. C. M. Cook et al.
montrent aussi une tendance
à la sous-estimation de la FFR-
CT comparée à la FFR invasive(16).
Il faut cependant noter que 10 à
15 % des scanners n’étaient pas
interprétables (figure 9).
POLÉMIQUE
Même si la correspondance
n’est pas parfaite et qu’il n’y a
pas encore d’études de reclassi-
fication de stratégie thérapeu-
tique par le FFR-CT, on voit bien
le potentiel de la technique pour
trier les patients qui pourraient
ou non bénéficier d’une coro-
narographie. P. S. Douglas et al.
ont montré il y a 5 ans déjà que
dans une population de patients
initialement orientés pour une
coronarographie diagnostique
et randomisés entre angiogra-
phie et FFR-CT, le taux de corona-
rographies non lésionnelles était
de 72 % dans le groupe invasif et
de 12 % dans le groupe FFR-CT
sans aucune différence de MACE
entre les deux groupes sur le
suivi clinique à 1 an (figure 10)(17).
Pour continuer à se faire peur,
dans un registre monocentrique
de 800 patients, on notait 90 %
de diminution des indications
de coronarographie chez les
patients à risque intermédiaire
et 75 % de réduction chez ceux
à haut risque après FFR-CT sans
impact clinique sur un suivi un
peu court de 3 mois(18). Ce qui
amène les auteurs à proposer un
algorithme d’évaluation radica-
lement novateur avec la FFR-CT
en première intention comme
principale voie d’accès à la coro-
narographie.
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LE COROSCANNER,
ARBITRE DE LA STRATÉGIE
THÉRAPEUTIQUE
De là à décrire le coroscanner et
la FFR-CT comme possibles réfé-
rents décisionnels de la straté-
gie thérapeutique, il n’y a qu’un
pas que l’étude SYNTAX III Revo-
lution a essayé de franchir (19).
Sur une petite série randomi-
sée de 223 patients complexes
pluritronculaires, deux heart
teams différentes ont déter-
miné le type de revascularisation
à proposer à partir de la coro-
narographie (avec FFR) ou du
coroscanner. Sur cette popula-
tion très sélectionnée, la concor-
dance de la décision finale était
de 91 %. L’utilisation de la FFR-
CT sur l’ensemble de la popula-
tion permettait de reclassifier
7 % des lésions.
En fait, malgré des résultats a
priori positifs, cette étude pion-
nière révèle les limites actuelles
du coroscanner. Outre le fait
qu’il n’y a pas de suivi clinique
qui validerait l’équivalence des
stratégies, elle se base sur des
coroscanners d’excellente qua-
lité puisque 99 % ont pu être
interprétés, parmi lesquels 88 %
ont pu avoir une mesure de FFR-
CT. Comme on l’a vu plus haut,
cette excellence n’est pas tou-
jours de mise dans la vraie vie.
Une autre étude de 2018 décrit
une évaluation anatomique fai-
sable dans 86 % des scanners
et dans 80 % de la FFR-CT (20).
M a l g ré c e t t e g ra n d e q u a-
lité des coroscanners, le score
Syntax anatomique est nette-
ment surévalué par le coros-
canner (en partie à cause des
calcifications). Par ailleurs, il
s’agit d’une étude ciblée sur le
type de revascularisations, sans
forcément beaucoup d’impact
clinique.
Est-on si loin d’une étude avec
suivi clinique de l’impact de la
FFR-CT sur le choix de la straté-
gie thérapeutique globale ?
QUEL AVENIR POUR
LA CORONAROGRAPHIE ?
Le coroscanner est une sorte
de couteau suisse de la cardio-
logie moderne. La modernisa-
tion et les progrès fulgurants de
l’ingénierie et des algorithmes
de post-traitement ouvrent
des perspectives initialement
insoupçonnées dans la prise
en charge des patients poten-
tiellement ischémiques. C’est
pour finir la première technique
qui allie de façon relativement
facile l’anatomie et la physiolo-
gie coronaire et représente un
peu le graal de tout cardiologue,
interventionnel ou pas.

Compte tenu des quelques limites
techniques actuelles, le coroscan-
ner ne peut prétendre être une
alternative à la coronarographie
quant à la décision thérapeutique,
mais il se positionne de plus en
plus clairement comme un check
point de l’indication à une coro-
narographie. Un peu comme
l’artériographie périphérique dia-
gnostique qui a disparu dans le
début des années 2000, la coro-
narographie pourrait devenir un
examen de 3e intention dans les
années à venir. On imagine faci-
lement l’impact profond de ce
changement de paradigme sur le
fonctionnement actuel des salles
de cathétérisme.
Il est donc d’une importance
majeure et primordiale que
les cardiologues s’en rendent
compte rapidement, s’inves-
tissent dans cette imagerie du
futur et se l’approprient.
Références
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34(38) : 2949-3003. Addenda :32.
2. Rossi A et al. Circ Cardiovasc Ima-
ging 2014 ; 7 (1) : 43‑51.
3. Ko BS et al. Eur Radiol 2014 ; 24 (3) :
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ging 2011 ; 27 (S1) : 37‑42.
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260 : 163‑8.
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17 (3) : 470‑8.
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45 (6) : 331‑40.
8. Amanuma M et al. Int J Cardiovasc
Imaging 2015 ; 31 (8) : 1635‑42.
9. Chen CC et al. J Thorac Imaging
LU POUR VOUS
Identification des plaques vulnérables par uItrasons
et NIRS endocoronaire
L’
étude PROSPECT II a évalué
la capacité de deux tech-
niques endocoronaires, le
NIRS (near-infrared spectroscopy) et
l’échographie endocoronaire pour
identifier les plaques non obstruc-
tives susceptibles de causer des
événements ischémiques.
Cette étude menée au Danemark,
en Suède et en Norvège, a inclus
des patients avec IDM récent (< 4
semaines). Après angioplastie de
l’artère responsable et de toutes
les sténoses hémodynamiquement
significatives, une imagerie endo-
coronaire trois axes était réalisée
avec un cathéter combinant NIRS et
ultrasons. Le critère primaire d’éva-
Patients avec ischémie suspectée
Patients avec ischémie suspectée
Figure 10. 70 % des coronarographies ne retrouvent pas de lésions coronaires. L’étude PLATFORM montre que le coroscanner ± FFR CT, en ciblant les patients susceptibles
d’avoir une lésion coronaire, permet d’améliorer la rentabilité de la coronarographie sans perte de chance sur le suivi (d’après P.S. Douglas et al. (17)).
2020 ; 35 (5) : 317‑25.
10. Douglas PS et al. N Engl J Med 2015 ;
372 (14) : 1291‑300.
11. The SCOT-HEART Investigators.N Engl
J Med 2018 ; 379 (10) : 924‑33.
12. Bittencourt MS et al. Circ Cardiovasc
luation était le taux de MACE (décès
cardiaques, IDM, angor instable),
liés à une lésion non responsable
lors de l’examen initial.
Entre 2014 et 2018, 3 629 lésions de
ce type ont été analysées chez 898
patients (âge moyen de 63 ans). Le
suivi était de 3,7 ans. Un MACE est
survenu dans cette population chez
112 des 898 patients (13,2 % ; IC
95 % : 11,0-15,6), dont 66 issus des
78 lésions non traitées.
Les lésions lipidiques sont un
facteur de risque de MACE et
un marqueur indépendant du
risque d’événements (RR : 2,27 ;
IC 95 % : 1,25-4,13). Une large
POLÉMIQUE
Groupe soins habituels
Parcours de soins
habituels
Groupe coroscanner FFR-CT
Coroscanner/
FFR-CT
Ischémie non obstructive,
coronarographie pas indispensable
Imaging 2016 doi: 10.1161/CIRCIMA-
GING.115.004419.
13. Linde JJ et al. J Am Coll Cardiol 2020 ;
75 (5) : 453‑63.
14. Knuuti J. Russ J Cardiol 2020 ; 25
(2) : 119‑80.
plaque est aussi un facteur indé-
pendant de risque. Les lésions
avec un impor tant volume
d’athérome et riches en lipides
visualisées par NIRS ont un taux
d’événements MACE de 7,0 % à
4 ans.
Erlinge D et al. The Lancet 2021 ; 397 :
985-95.
| N°53 | Mars 20 21 | 6
Ischémie obstructive :
revascularisation
Coronarographie
Ischémie
non obstructive
Ischémie obstructive :
revascularisation
Coronarographie
Ischémie
non obstructive
15. Patel MR et al. N Engl J Med 2010 ; 18. Jensen JM et al. Eur Heart J - Car-
362 (10) : 886‑95. diovasc Imaging 2018 ; 19 (4) : 405‑14.
16. Cook CM et al. JAMA Cardiol 2017 ; 19. Collet C et al. Eur Heart J 2018 ; 39
2 (7) : 803. (41) : 3689-98.
17. Douglas PS et al. J Am Coll Cardiol 20. Andreini D et al. Circ Cardiovasc
2016 ; 68 (5) : 435‑45. Interv 2019 ;12(12) : e007607.
O. Varenne
Hôpital Cochin, Paris
Réparation tricuspide percutanée
chez les patients avec dysfonction VD
ou HTA pulmonaire
L
e registre TriValve est une sous- sion artérielle pulmonaire (PAP ≥ 50
analyse du registre multicen- mmHg ; n = 127), ou les deux (n =
trique TriValve (Transcatheter 71) et traités par intervention percu-
Tricuspid Valve Therapies) ayant tanée sur la valve tricuspide.
inclus 300 patients avec une insuf-
fisance tricuspide sévère et une L’âge moyen des patients était
insuffisance cardiaque droite (mou- de 77 ans, et la procédure réus-
vement systolique de l’anneau ≤ 17 sie dans 80 % des cas. La mor-
mm ; n = 244), ou une hyperten- talité hospitalière était de 3 %.
Une augmentation des gamma GT
et une insuffisance rénale étaient
des paramètres associés à une
péjoration du pronostic.
Muntané-Carol G et al. Circulation Car-
diovasc Interv 2021 ; 14:e009685.

Utilisation des microcathéters en CTO
E. BRESSOLETTE,
Hôpital Privé du Confluent, Nantes
Si le guide d’angioplastie
est comme on l’entend
souvent dire le prolon-
gement de la main de
l’opérateur, alors le
microcathéter est celui
de son gant.
Nous ne traiterons pas
dans cet article du
cathéter double lumière.
L
e microcathéter est un outil
indispensable au traite-
ment des occlusions coro-
naires totales (CTO, chronic total
occlusion).
UTILISATION
DES MICROCATHÉTERS
EN CTO ANTÉROGRADE
En antérograde, une fois posi-
tionné au contact de l’occlusion
à l’aide d’un guide d’approche,
il va permettre de s’affranchir
des tortuosités d’amont et de
travailler la chape proximale
avec des guides dédiés aux cour-
bures adaptées.
Il peut également servir à faire
une micro-injection au contact
de l’occlusion pour démasquer
un moignon qui n’était pas
visible sur la coronarographie.
Une fois la chape proximale
franchie, il sera avancé au sein
C D
Figure 2. Collatéralités épicardiques droite-gauche, marginale du bord droit vers l’IVA (A et B). Franchissement rétrograde (reverse CART) avec le guide en knuckle, placé en
aval de l’occlusion via le microcathéter. On notera l’angle à 90° franchi par le microcathéter (C et D).
MISE AU POINT
A B
Figure 1. Le microcathéter est positionné au contact de l’occlusion (B) ce qui permet d’utiliser un guide dédié avec un J très peu angulé. On pourra ainsi franchir en vraie
lumière. Une fois le franchissement de l’occlusion effectué avec le microcathéter, on réalise un échange pour un guide soft pour terminer la procédure en sécurité (C).
de l’occlusion, permettant de
conserver chaque millimètre de
terrain gagné.
Les guides seront ensuite échan-
gés à loisir pour progresser dans
A B
l’occlusion en fonction des
besoins en réalisant une esca-
lade ou une désescalade pour
atteindre la chape distale et, au
final, la lumière.
E au prix de trajets extra-ana-
| N°53 | Mars 20 21 | 8
C
On recherchera pour une tech-
nique antérograde à privilégier
des microcathéters robustes et
donc monostructure (lésions
parfois calcifiées) ayant un bon
push et une bonne capacité de
franchissement.
En antérograde le microcathé-
ter suit l’anatomie du vaisseau
(figure 1).
UTILISATION
DES MICROCATHÉTERS
EN CTO RÉTROGRADE
En rétrograde, le microcathé-
ter va créer via les collatéralités,
homo ou controlatérales, sep-
tales ou épicardiques, un pas-
sage sécurisé entre les différents
systèmes droit-gauche, gauche-
droit ou gauche-gauche.
On va rechercher en rétrograde
des qualités de flexibilité, de
profil et de glisse afin de pouvoir
franchir des angles importants
et de circuler dans des vaisseaux
de petit calibre (septales, collaté-
rales épicardiques).
Le microcathéter va servir en
quelque sorte de connecteur
entre les différentes artères
tomiques impressionnants en
termes de courbures.
On pourra ensuite acheminer les
guides au contact cette fois de
la chape distale et réaliser un
franchissement de vraie lumière
à vraie lumière ou une dissection-
réentrée (reverse CART) (figure 2).
Dans ce dernier cas, le micro-
cathéter sera alors amené
de façon rétrograde dans le
cathéter guide antérograde ce
qui permettra un échange pour
un long guide qui sera externa-
lisé (figure 3).
Il est possible aussi d’avoir
recours à la technique du « ren-
dez-vous » (figure 4).
 MISE AU POINT

A B C

Figure 3. Collatéralité épicardique gauche-droite via l’apex (A), montée du microcathéter dans le guiding antérograde à l’aide d’un trapping (B) pour préparer le changement de guide (C) et réaliser l’externalisation.

A B

C D E

Figure 4. Technique du « rendez-vous » : le guide franchit en rétrograde mais pas le microcathéter malgré une tentative de dilatation des septales au ballon (A) ; on va alors faire remonter le guide rétrograde sur le
microcathéter antérograde situé dans le guiding (B) qui sera lui-même descendu au travers de l’occlusion par voie antérograde sur le guide rétrograde grâce à ses qualités de push (C et D). Le guide rétrograde est ensuite
retiré et la procédure est terminée par voie antérograde (E).

| N°53 | Mars 20 21 | 9
 MISE AU POINT

Figure 5. Exemples de microcathéters

CARACTÉRISTIQUES
TECHNIQUES COMMUNES
Un microcathéter est un sand-
wich constitué d’une ou plu-
sieurs couches de treillis
métallique pris entre deux
couches de polymère.
En fonction du nombre de
couches, du nombre de fila-
ments constituant le treillis, de
leur diamètre constant ou non
et du fait que ce treillis aille plus
ou moins loin vers l’extrémité du
microcathéter, on obtiendra des
rigidités et des profils différents
et donc des caractéristiques
techniques différentes.
Parfois la distalité du microca-
théter est assemblée au corps
du microcathéter.
Voici quelques exemples issus des
sites des constructeurs (figure 5).
LES QUALITÉS
DU MICROCATHÉTER IDÉAL
Le microcathéter idéal aurait à
la fois un bon profil et donc des
bonnes qualités de franchisse-
ment, septales comprises, un
bon push, une bonne capacité
à prendre les courbures, serait
résistant (procédures longues),
permettrait facilement d’échan-
ger les guides, serait facile à
trapper, et présenterait une
bonne radio-opacité.
Le microcathéter idéal n’existant
pas, les constructeurs doivent
faire des compromis et, en fonc-
tion des choix retenus pour la
fabrication, ils présenteront des
avantages et des inconvénients
qui leurs sont propres.
La boite à outil
en fonction de sa pratique
et de son budget
• Antérograde
Comme on l’a exposé et illustré,
en antérograde on va rechercher
des qualités de franchissement et
de push.
Ces deux qualités sont antino-
miques d’un point de vue de la
conception industrielle puisque
pour avoir du push le microcathé-
ter doit avoir une structure solide
et donc un treillis métallique, le
plus souvent épais, et qui va aller
près du nez du microcathéter, ce
qui va nuire à son profil…
D’où parfois l’ajout d’un traite-
ment polymérique de surface
pour lui conférer plus de glisse.
Si le budget l’autorise, on choisira
deux microcathéters, l’un avec un
très bon profil, l’autre avec un très
bon push, sinon un mix des deux.
• Rétrograde
La qualité première d’un micro-
cathéter rétrograde est sa
capacité à franchir les septales
et donc à prendre des courbes.
Il lui faut de la glisse et de la sou-
plesse.
On privilégiera des microcathé-
ters avec un nez conique, le plus
petit et souple possible pour dila-
ter les septales et avec un treillis
qui s’affine ou s’arrête loin du
nez pour la souplesse et les tra-
jets sinueux (collatérales épicar-
diques).
L’idéal est d’en avoir deux, l’un prendra un compromis des deux.
très fin et très souple, l’autre En rétrograde les microcathéters
avec un peu plus de push. doivent faire au moins 150 mm
Si pour des raisons de budget on de long pour éviter d’avoir à rac-
doit se contenter d’un seul, on courcir les cathéters guides.
CONCLUSION
Si l’on peut imaginer traiter une CTO avec un seul
microcathéter, l’idéal est quand même d’avoir deux
cathéters en antérograde et au moins un supplémen-
taire pour la voie rétrograde.
Le microcathéter est un élément indispensable au
traitement de la CTO mais fait partie d’une équipe
constituée de cathéters guides, d’extensions de cathé-
ters guides, de guides et de ballons, orchestrée par un
opérateur.
Comme dans toute chaine, c’est le maillon le plus
faible qui conditionne le niveau de l’ensemble et c’est
pourquoi un choix éclairé de votre microcathéter est
essentiel.

| N°53 | Mars 20 21 | 10
 Stent coronaire à libération de sirolimus

GRANDE CAPACITÉ DE SUREXPANSION - Diamètre du stent (mm)

2,25 2,50 2,75 3,00 3,25 3,50 3,75 4,00 4,25 4,50 4,75 5,00 5,25 5,50 5,75 6,00

4,3 mm 4,5 mm

Limite post-dilatation selon la notice du fabricant1

Limite post-dilatation selon un banc d’essai indépendant2
5,5 mm 5,8 mm

ACCÈS FACILE À LA BRANCHE LATÉRALE3

Ø 2,25–3,0 mm Ø 3,5-4,0 mm

4,5 mm 5,3 mm

3,5 mm 4,3 mm

Cathéter à ballonnet non compliant Cathéter à ballonnet non compliant

Ø 4,0 mm, pression nominale Ø 5,0 mm, pression nominale

TECHNOLOGIE DE REVÊTEMENT À GRADIENT POUR MAINTENIR

L’INTÉGRITÉ DU POLYMÈRE, MÊME EN CAS DE SUREXPANSION4

Pas de revêtement de MOIS

principe actif sur les Inclus dans la notice pour
parties du stent qui les patients devant arrêter
subissent le plus de la bithérapie précocément6
contraintes physiques

Ø4,0-12 mm Ultimaster Tansei Grossissement 150x

a une expansion max. de 5,5 mm1

1. L’agrément CE a été reçu le 2 août 2019. La notice sera mis à jour afin de refléter les limites post-dilatation spécifiées. 2. Ng J et al. Int J Cardiol 2016;221:171–9. 3. Test ISCD-523-31-34 réalisé et consigné
par Terumo Corporation - Méthode de test : dilater une cellule avec un ballonnet à la pression nominale. 4. Saito N et al. Medical Devices: Evidence and Research 2016:9;33-43. 5. Les patients doivent poursuivre
un traitement antiplaquettaire postopératoire cliniquement adapté conformément aux directives en vigueur. Si nécessaire, le double traitement antiplaquettaire peut être arrêté précocement mais pas avant
un mois. 6. Notice de l’Ultimaster™ Tansei™, version 01-2018.

Ultimaster™ Tansei™, endoprothèse coronaire à libération de Sirolimus est indiquée pour

améliorer la perfusion au niveau du myocarde chez les patients atteints de lésions sténotiques
from ACCESS des artères coronaires. Ultimaster Tansei est exclusivement réservé aux professionnels de santé.
to CLOSURE
(*)
Dispositif médical de classe III (CE 0482) fabriqué par Terumo Europe NV, Belgique. Fait l’objet
CARDIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
d’une prise en charge au titre III de la liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR)
(*) De l’abord à la fermeture prévue par l’article L165-1 du code de la sécurité sociale sous les codes : Ultimaster™ Tansei™ Ø
2,25mm, code LPP : 3159907, Ultimaster™ Tansei™ Ø 2,50mm, code LPP : 314840, Ultimaster™
Tansei™ Ø 2,75mm, code LPP : 3153856, Ultimaster™ Tansei™ , Ø 3,00mm, code LPP : 3129728, Ultimaster™ Tansei™ Ø 3,50mm, code LPP :
20/04/TERUMO/PM/002

3163398, Ultimaster™ Tansei™ Ø 4,00mm, code LPP : 3199580. Distribué par :

La prise en charge est assurée dans le cadre de l’insuffisance coronaire imputable à une ou des lésion(s) de novo d’une artère coronaire native Terumo France S.A.S.
de plus de 2,25 mm de diamètre dans toutes les situations de la maladie coronaire (maladie stable, SCA). Dans les situations particulières Bâtiment Renaissance
suivantes après discussion médico-chirurgicale (au minimum un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque et, au mieux, le 3, Rond Point des Saules
cardiologue référent et un anesthésiste) des alternatives de revascularisation : Lésions pluritronculaires de novo d’artères coronaires 78280 Guyancourt
natives de plus de 2,25 mm de diamètre lorsque la revascularisation complète par angioplastie est possible : score de complexité Tel. : +33(0)130961300
anatomique (SYNTAX) faible ou risque chirurgical élevé (évalué selon les co-morbidités associées). / Sténose du tronc commun non protégé
dans certains cas où l’angioplastie pourra être envisagée notamment si score de complexité anatomique (SYNTAX) faible ou risque Fabriqué par :
IS872FR0120MVI

chirurgical élevé (en fonction des co-morbidités associées). / Occlusion coronaire totale de plus de 72h. / Resténose intrastent clinique Terumo Europe N.V.
(réapparition des symptômes ischémiques conduisant à une nouvelle revascularisation de l’artère) pour un 1er stent implanté au niveau du site Interleuvenlaan 40
lésionnel. 3001 Louvain
Lire attentivement la notice avant toute utilisation. Date de révision : avril 2020. BELGIQUE
 TECHNOLOGIES

Traitement du rétrécissement aortique

calcifié par TAVI
De nouveaux outils
M. NEJJARI, Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis

Alors que la technique de traitement du rétrécissement

aortique calcifié par voie percutanée transcathéter (TAVI)
est arrivée à maturité, différents choix de prothèses
s’offrent aux opérateurs. La valve PORTICO™ (Abbott) a Integrated sheath
reçu le marquage CE et une autorisation de rembourse- Stability Layer With hydrophilic coating
ment en France depuis mars 2020.
Le but de cet article est de faire le point sur la plateforme
Figure 2. Système FlexNav™ DS.
PORTICO™ et son nouveau système de délivrance FlexNav™
DS (delivery system).

CARACTÉRISTIQUES rer son profil d’insertion et sa

GÉNÉRALES
La valve PORTICO™ est une pro-
thèse composée d’un maillage
en nitinol à larges cellules à l’in-
térieur duquel sont cousues
trois valvules conçues à partir
de péricarde bovin et d’un our-
let en péricarde porcin couvrant
les premières cellules en regard
de l’anneau natif (figure 1).
Quatre tailles (23, 25, 27 et
29 mm) sont disponibles, per-
mettant de couvrir un diamètre
annulaire allant de 19 à 27 mm.
FONCTIONNALITÉ
ET PARTICULARITÉS
Il s’agit d’une valve auto-expan-
sible, entièrement recaptu-
rable, dont les larges cellules et
la position intra-annulaire per-
mettent de maintenir un accès
aux artères coronaires.
Le système FlexNav™ DS est une
évolution technologique du dis-
positif qui a permis d’amélio-
stabilité durant l’implantation. Il
est composé d’un désilet de 14 F
(Portico™ 23 & 25) au lieu de
18 F pour l’ancienne génération
et 15 F (Portico™ 27 & 29) au
lieu de 19 F. L’ajout d’un revête-
ment hydrophile permet égale-
ment une meilleure navigabilité
Figure 3. Poignée de largage du système FlexNav™ DS.
du système (figure 2).
La poignée de largage est convi-
viale offrant une prise en main de la valve est l’étude PORTI- même niveau 1 an après (8,75 ± Evolut™ R et Evolut™ PRO (Med-
ainsi qu’une utilisation simple CO-I(1, 2) qui a inclus 941 patients 4,22 mmHg ; p = 0,325). tronic).
e t e r g o n o m i q u e . U n c ra n avec une mortalité toute cause Le s f u i t e s p a rava l v u l a i re s Cette étude a montré la non-
d’alerte visuel (trait bleu) et confondue de 2,7 % à 30 jours modérées à sévères étaient infériorité statistique entre les
sonore (blocage) permet d’éva- et 12,1 % à 1an. Quant aux p ré s e nt e s c h e z 2 , 6 % d e s deux groupes que ce soit en
luer le positionnement et le AVC invalidants, ils survenaient patients à 1 an (figure 4). termes d’efficacité ou de sécu-
résultat quasi définitif avant chez 1,6 % des patients suivis à rité. Quant à la mortalité et le
largage. À ce stade, une recap- 30 jours et 2,2 % à 1 an. Le taux Cette étude a donc confirmé la taux d’accident cérébral invali-
ture complète du système d’implantation d’un nouveau bonne performance hémodyna- dant, aucune différence signifi-
est encore possible si la pro- pacemaker était de 18,7 % à mique et la sécurité déjà mises cative n’a été objectivée.
fondeur d’implantation cible 30 jours et 21,3 % à 1 an. en exergue par de précédentes Une comparaison post-hoc plus
3 à 5 mm) n’a pas été atteinte Les per formances hémody- études de cohorte(3-5). fine avec les dernières généra-
(figure 3). namiques, évaluées en écho- Plus récemment, l’étude ran- tions de valve (Evolut™ R/PRO et
cardiographie par un core lab domisée de non-infériorité S3) a montré que la non-infério-
EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ i n d é p e n d a nt , é t a i e nt t rè s PORTICO IDE (6) a comparé la rité statistique se confirme à la
bonnes avec un gradient moyen valve PORTICO™ aux deux autres deuxième phase de l’expérience
La plus large étude de cohorte à 8,60 ± 3,8 mmHg à 30 jours. valves de référence, SAPIEN® XT PORTICO™, une fois la courbe
ayant analysé les performances Ce gradient s’est maintenu à un et S3 (Edwards) et CoreValve™, d’apprentissage passée.

A Fuite paravalvulaire B NYHA

100 % 100 %
4 2,6 3,5 7,2 0,4

80 % 80 %
Nombre de patients, %

Nombre de patients, %

60 % 68,3 68,8 60 % 58 50,5

40 % 40 %

20 % 20 % 35,1 41,7
27,7 28,6
3,2
0% 0%
30 jours 1 an Inclusion 1 an

Aucune/Trace/Insignifiante Légère Modérée Sévère I II III IV

Figure 1. Valve PORTICO™ (Abbott). Figure 4. PORTICO-I : fuites paravalvulaires à 1 an.

| N°53 | Mars 20 21 | 12
 TECHNOLOGIES

Cas Clinique
➜ Un patient âgé de 94 ans
sans antécédent notable est
hospitalisé pour un épisode d’in-
suffisance cardiaque gauche. Le
bilan clinique et échographique
met en évidence un rétrécis-
sement aortique calcifié serré
sur une valve tricuspide asso-
cié à une dysfonction ventricu-
laire gauche (FEVG 40 %), une
séquelle de nécrose akinétique
dense inféroseptale basale et
inférobasale sans thrombus
intra-VG et un gradient moyen
transaortique à 60 mmHg sans
fuite et sans autre valvulopathie
significative.
La coronarographie montre un
réseau de type droit dominant,
calcifié, siège d’une sténose
serrée de la bifurcation de l’IVA
proximo-moyenne et de la dia-
gonale et une occlusion chro-
nique de la coronaire droite
Photo 2.
Photo 1.
proximale. Une angioplastie de
l’IVA est réalisée. L’occlusion de
la coronaire droite est respectée.
Le scanner aorto-iliofémoral
objective une valve aortique tri-
cuspide calcifiée avec une calci-
fication annulaire en regard de
la cusp antéro-gauche, une sur-
face annulaire à 470 mm2, un
périmètre à 78 mm, un diamètre
moyen à 25 mm. Les hauteurs
des coronaires par rapport à l’an-
neau aortique sont supérieures à
10 mm, les diamètres des sinus
de Valsalva sont supérieurs à
30 mm.
Les axes iliofémoraux sont très
tortueux, très infiltrés, calci-
fiés, de petit calibre avec un dia-
mètre des fémorales communes
à 5,5 mm en moyenne (photo 1).
Le staff médicochirurgical con-
clura à un traitement percutané
au vu de l’âge avancé du patient.
Aspects cliniques
et anatomiques à relever
chez ce patient
• Présence de calcifications an-
nulaires potentiellement trau-
matiques.
• Atteinte coronarienne avérée
et importance de garder un
accès coronaire optimal.
• Artériopathie des membres
inférieurs avec des axes de petit
calibre.
Ces observations ont dirigé notre
choix vers la plateforme POR-
TICO™ (FlexNav™ DS) 27 mm qui
répond parfaitement aux pro-
blématiques sus-mentionnées :
• Technologie auto-expansible
moins traumatisante pour l’an-
neau.
• De larges cellules et possibilité
d’une superposition des cusps
pour un accès coronaire opti-
misé.
• Une technologie permettant
de naviguer dans des artères tor-
tueuses, athéromateuses, cal-
cifiées de petit calibre.
La procédure a été réalisée sous
sédation vigile avec un abord
transfémoral droit (preclosing
par 2 proglides), suivie d’une pré-
dilatation au ballon NuCLEUS™
(B.Braun) 22 mm sous pacing
rapide sur guide SAFARI (Boston
Scientific).
La valve PORTICO™ a été ache-
minée à l’aide du système de
délivrance sans avoir recours à
un autre désilet.
La valve a été implantée avec
succès sans postdilatation
(photo 2).
L’abord fémoral droit a été fermé
avec succès sans nécessité de
geste vasculaire supplémentaire
(photo 3).
Les suites opératoires ont été
simples.
L’échocardiographie de sortie
montre une valve non sté-
nosante (gradient moyen 6
mmHg), une fuite paraprothé-
tique sur calcification anté-
rieure, minime (1/4), et une
FEVG à 40 %.
Photo 3.

étudiée dans une population graves, insuffisance rénale aiguë 2857-67.

8 issue de deux cohortes (étude avec dialyse, complications vas- 3. Möllmann H et al. JACC Cardiovasc
observationnelle non compara- culaires majeures) a été objec- Interv 2017 ; 15 : 1538-47.
6 tive)(7) : une cohorte (134 sujets) tivé chez 8,3 % des patients 4. Manoharan G et al. EuroInterv 2016 ;
5,0 % extraite de l’étude PORTICO IDE (IC 95 % : 5,1-13,4). 12 : 768-74.
4,4 %
et l’autre cohorte (46 sujets) à 5. Linke A et al. Circ Cardiovasc Interv
Fréquence, %

4 3,3 % partir de l’étude européenne Références 2018 ; 11 (2) : e005206.

2 qu’un comité d’adjudication des
0
Totales Liées Liées
à la voie à la voie
d’abord d’abord (TAVI)
Figure 5. Complications vasculaires majeures à 30 jours.
S’agissant des performances ment égal à l’Evolut™ R ou PRO.
hémodynamiques (gradient Enfin, le taux de pacemaker à
moyen transvalvulaire et sur- 30 jours est statistiquement plus
face valvulaire) à 2 ans, la valve élevé pour la PORTICO™ en com-
PORTICO™ était statistiquement paraison aux 2 types de valves.
plus performante que la valve S3
et fait aussi bien que l’Evolut™ R La plupart des PORTICO™ étu-
ou PRO. À l’inverse, le taux de diées dans l’étude ont été
fuite paravalvulaire moyenne implantées avec l’ancien sys-
à sévère à 2 ans est statisti- tème de délivrance. La popu-
quement plus important que lation bénéficiant de la dernière
pour la valve S3 et statistique génération (FlexNav™ DS) a été
pour le marquage CE. À noter 6. Makkar R et al. Lancet 2020 ; 396 :
1. Maisano F et al. EuroInterv 2018 ; 14 : 669-83.
événements et un core lab écho- 886-93. 7. Fontana GP et al. JACC Cardiovasc
graphique ont été désignés pour 2. Søndergaard L et al. JACC 2018 ; 72 : Interv 2020 ; 21 : 2467-78.
cette étude.
Un total de 177 patients (98,3 %)
a été évalué à 30 jours. CONCLUSION
L’ensemble des patients a béné-
ficié d’une procédure sheathless
avec succès. La nouvelle technologie repensée du système de
Les complications vasculaires
majeures à 30 jours selon les délivrance de la valve PORTICO™ FlexNav™ avec sa
critères VARC-2 (critère de juge- précision de pose, sa stabilité lors de l’implantation et
ment principal) sont survenues son profil d’insertion optimisé, peut significativement
chez 5 % (IC 95 % : 2,6-9,4) des
améliorer la pratique du TAVI en étendant la possibilité
patients dont la majorité sont
directement liées à la voie d’un abord transfémoral à un plus grand nombre de
d’abord du système (3,3 % ; patients tout en gardant une efficacité et une perfor-
IC 95 % : 1,5-7,3 ; figure 5). mance optimales.
Le critère composite à 30 jours
(mortalité globale, accident
cérébral invalidant, saignements

| N°53 | Mars 20 21 | 13
 FOCUS/Nouvelle technique

Annuloplastie indirecte de la valve mitrale

Le système Carillon Mitral Contour
J. LIPIECKI, N. DUREL, ELSAN, Pôle Santé République, Clermont-Ferrand

L’incompétence mitrale due à l’anomalie anatomique des

feuillets ou des cordes tendineuses est appelée régurgi-
tation mitrale primaire, tandis que celle résultant de la
pathologie de l’anneau mitral, des muscles papillaires ou
de la fonction ventriculaire gauche est appelée régurgi-
tation mitrale secondaire ou fonctionnelle (FMR). Parmi
environ 4 millions de patients aux États-Unis ou dans
l’Union européenne présentant une insuffisance mitrale,
la FMR représente environ 70 % de tous les cas. Chez
les patients présentant une insuffisance cardiaque sys-
tolique et une fraction d’éjection réduite, la dilatation
du ventricule gauche conduit à une dilatation annulaire
Figure 1. Détails du dispositif Carillon.
mitrale, qui coexiste également souvent avec un dépla-
cement des muscles papillaires résultant d’une dilatation
ventriculaire gauche globale ou régionale, parfois due AVANT implantation du Carillon APRÈS implantation du Carillon
à une ischémie localisée. Les patients atteints de FMR,
quelle que soit son étiologie, ischémique ou non isché-
mique, ont un risque de mortalité accru même lorsque
la régurgitation est légère. Ceci est lié à la surcharge
volumétrique, conduisant à une régurgitation mitrale,
entraînant un cercle vicieux de remodelage progressif du
ventricule gauche (VG) et une aggravation de la régurgi-
tation mitrale.

D
epuis 1995, plusieurs
techniques chirurgicales
ont été développées pour
traiter la régurgitation mitrale
fonctionnelle, annuloplastie
mitrale initialement restric-
tive, mais associée par la suite
à d’autres techniques, comme
la suture des bords des feuillets
de la valve mitrale, ou les pro-
cédures sous-valvulaires, telles
que le rapprochement ou repo-
sitionnement des muscles papil-
laires. Cependant, de nombreux
patients se voient refuser une
Figure 2. Détails de la manette de largage du dispositif.
intervention chirurgicale en rai-
son de comorbidités. De plus,
aucun bénéfice de survie n’a
pu être observé dans aucun des
essais chirurgicaux. Plus récem-
ment, des techniques percuta-
nées moins invasives ont été
évaluées pour la correction de
la régurgitation mitrale, diri-
gée soit vers l’anneau mitral,
soit par approchement de feuil-
lets mitraux. La société Car-
diac Dimensions (États-Unis) a
développé un dispositif d’an-
nuloplastie mitrale percutané
indirecte pour traiter la régurgi-
tation mitrale fonctionnelle, le
Carillon Mitral Contour System®
(figure 1).
Figure 3. Mécanisme d’action du dispositif.
PROCÉDURE
D’IMPLANTATION
Le Carillon Mitral Contour est
composé de deux ancres en
nitinol auto-expansibles, avec
un connecteur de liaison cur-
viligne (figure 1). Le disposi-
tif est pré-emballé dans une
cartouche, qui peut être atta-
chée à un cathéter guide, et est
reliée à une poignée de mise en
place avec trois boutons de com-
mande pour la délivrance et la
libération du dispositif (figure 2).
Il existe 37 combinaisons dif-
férentes de tailles d’ancrages
distaux (7-14 mm) et proximaux
(12-20 mm) et de longueurs
de dispositif (60, 70 et 80 mm).
Le système veineux coronaire
est canulé via la veine jugu-
laire droite avec un cathéter
de largage exclusif de 9,5 F sur
un guide de 0,35’’ et un cathé-
ter coronaire Multipurpose 6 ou
7 F. Le cathéter de largage est
avancé dans la partie distale de
la grande veine cardiaque. Après
le retrait du guide et du cathé-
ter, un cathéter marqueur est
placé à l’intérieur du cathéter de
largage pour être utilisé comme
dispositif de calibration. Une
phlébographie du système vei-
neux coronaire est ensuite réa-
lisée permettant des mesures
de la longueur et de la taille du
sinus coronaire/grande veine
cardiaque (CS/GCV), ainsi que la
définition des zones d’atterris-
sage pour les ancres distale et
proximale. Un dispositif de taille
appropriée est ensuite inséré
dans le cathéter de largage.
L’ancre distale est libérée et ver-
rouillée dans la partie distale de
la grande veine cardiaque et une
tension est appliquée pour ser-
rer la partie postérieure de l’an-
neau mitral.
L’objectif est de réduire le
périmètre de l’anneau mitral
d’environ 4 cm (figures 3 et 4).
Pendant que la tension est main-
tenue, une angiographie coro-
naire gauche est réalisée pour
exclure toute compression de
l’artère circonflexe ou de ses
branches. S’il n’y a pas de com-
pression significative de l’artère
coronaire gauche, l’ancre proxi-
male est libérée et une angio-
graphie coronaire droite est
réalisée pour vérifier l’absence
de compression de ses branches
distales. S’il y a atteinte d’une
artère coronaire, le disposi-
tif peut être recapturé pour évi-
ter toute ischémie cliniquement
importante.

| N°53 | Mars 20 21 | 14

EXPÉRIENCE CLINIQUE
INITIALE
Il y a eu trois études euro-
péennes de sécurité et d’effica-
cité avec le système Carillon.
AMADEUS
Elle a été la première étude de
faisabilité utilisant ce dispositif.
Elle a recruté 48 patients présen-
tant une insuffisance cardiaque
congestive symptomatique, une
fonction ventriculaire gauche
diminuée, un ventricule gauche
dilaté et une insuffisance
mitrale secondaire modérée à
sévère. L’étiologie ischémique
de l’insuffisance cardiaque était
de 83 % et la fraction d’éjection
ventriculaire gauche était de
30 ± 8 %. Trente patients ont
reçu le dispositif Carillon. Le
taux d’événements indésirables
majeurs était de 13 % à 30 jours,
principalement liés à une per-
foration veineuse liée à l’accès
ou à une élévation mineure des
enzymes cardiaques. Des amé-
liorations sur 6 mois ont été
observées dans les évaluations
d’échographies quantitatives
de la régurgitation mitrale, ainsi
que dans les tests de marche de
6 minutes (6 MWT), la classifica-
tion de la New York Heart Asso-
ciation (NYHA) et les mesures de
la qualité de vie. Pour différents
indices échographiques, le pour-
centage de réduction de la sévé-
rité de l’insuffisance mitrale à
6 mois variait de 22 à 32 %.
TITAN
Cette étude a recruté 53 patients
dont 36 recevant des implants
permanents. Les critères d’inclu-
sion étaient similaires à ceux de
l’essai AMADEUS ; 17 patients
n’ayant pas reçu l’implant ont
été suivis pendant 1 an et ont
servi de groupe témoin. Les rai-
sons du retrait de l’implant dans
le groupe témoin étaient une
compression coronaire (15 %) et
Changement du volume de régurgitation
(moyenne ± SE)
Inclusion 1 mois 6 mois
Implantés Non implantés
Figure 5. Résultats de l’étude TITAN.
FOCUS/Nouvelle technique
Sizing du cathéter
Figure 4. Effet du Carillon sur l’anneau mitral, déploiement et ajustement.
une réduction non suffisante de
l’insuffisance mitrale (17 %). Le
taux d’événements indésirables
majeurs sur 30 jours était de
1,9 %. Par rapport au groupe
non implanté, il a été observé
chez les patients implantés une
réduction significative de la
régurgitation mitrale avec une
réduction moyenne allant jusqu’à
50 % pour l’EROA (effective regur-
gitant orifice area) et le volume
de régurgitation. En outre, il y
avait des avantages cliniques,
avec amélioration de la classe
NYHA et du test 6 MWT (figure 5).
La réduction de la sévérité
de la régurgitation mitrale
était associée à un remode-
lage inverse chez les patients
implantés, alors qu’il y avait une
progression des volumes ventri-
culaires gauches observée dans
le groupe témoin. Des fractures
du dispositif asymptomatiques
et cliniquement silencieuses ont
été observées dans 25 % des cas
sur les radiographies de contrôle,
principalement à l’emplacement
spécifique de verrouillage de
l’ancre proximale. Les patients
avec des fractures présentaient
des avantages similaires aux
patients sans fractures, proba-
Changement du diamètre de l’anneau mitral
(moyenne ± SE)
12 mois Inclusion
Déploiement de l’ancre distale Ancre proximale et ajustement
blement parce qu’elles n’avaient Le taux d’événements indési- chez 77,3 % des patients et les
pas d’impact sur la tension au rables majeurs à 30 jours était 6 MWT ont augmenté de 294,1
niveau de l’anneau mitral. Par de 2,8 % (1 patient sur 36) pour ± 83 à 381,6 ± 130 m à 12 mois.
ailleurs, après avoir identifié la la population en intention de Cette amélioration clinique
zone de forte déformation dans traiter. La classe NYHA a été était associée à une diminution
le dispositif à l’emplacement améliorée au moins d’une classe statistiquement significative
spécifique impliqué dans la frac-
ture, il a été amélioré et renforcé
sur cette zone.
Changement du volume de régurgitation
(moyenne ± SE)
TITAN II
Ce dispositif modifié a été uti-
lisé dans l’essai TITAN II, avec
une population de patients et
une conception d’essai similaires
à celles des deux études précé-
dentes. Parmi 36 patients qui
ont bénéficié la procédure Caril-
lon, 30 (83 %) ont été implantés
Inclusion 1 mois 6 mois 12 mois
avec succès. La compression de
l’artère coronaire était la raison
du retrait du dispositif dans les Changement du LVEDV
six cas d’échec de la procédure. (moyenne ± SE)
Par contre, il n’a pas été observé
de fractures liées à la fatigue du
dispositif Carillon modifié utilisé
dans cette étude. La seule frac-
ture du dispositif a été observée
chez un patient chez qui le dis-
positif n’a pas pu être recapturé,
laissant un ancrage proximal
redéployé/endommagé au milieu
de la grande veine cardiaque. Inclusion 1 mois 6 mois 12 mois
Changement dans le 6 MWT
(moyenne ± SE)
1 mois 6 mois 12 mois
Inclusion 1 mois 6 mois 12 mois
Figure 6. Résultats de l’étude TITAN II.
| N°53 | Mars 20 21 | 15
 FOCUS/Nouvelle technique
de la sévérité de la régurgita-
tion mitrale telle qu’évaluée par
le volume régurgitant, la vena
Changement du volume de régurgitation (ml), ITT contracta, l’EROA et le MRJA/
LAA, et à nouveau le remodelage
ventriculaire gauche (figure 6).
22,4 % REDUCE FMR
Amélioration
C’est le premier essai randomisé
contrôlé avec groupe témoin ou
sham control (le tirage au sort
dans le groupe traitement actif
1,5 % ou témoin était réalisé après la
Aggravation mise en place du cathéter de lar-
gage) dans le traitement percu-
tané de cardiopathie valvulaire.
Il s’agissait d’un essai contrôlé
en double aveugle, multicen-
trique, randomisé du système
Carillon Mitral Contour.
Les critères d’inclusion étaient
similaires à ceux des études
Traitement Contrôle précédentes, à l’exception de la
fraction d’éjection ventriculaire
gauche (< 40 % dans les études
précédentes et < 50 % dans
REDUCE FMR). En utilisant une
Volume de régurgitation moyen (ml), ITT randomisation 3:1, 120 patients
ont été randomisés : 87 dans le
bras de traitement et 33 dans le
groupe témoin. Dans le groupe
de traitement, 73 des 87 (84 %)
avaient le dispositif implanté.
Le taux d’événements indési-
rables majeurs à 30 jours était
de 4,2 % (2 décès et 3 infarc-
tus du myocarde, aucun lié au
dispositif). Une réduction sta-
t i s t i q u e m e nt s i g n i f i c at i ve
du volume de régurgitation
mitrale a été observée dans
le groupe traitement par rap-
port au groupe témoin : dimi-
Inclusion 1 mois 6 mois 1 an nution de 7,1 ml/batt (IC 95 % :
-11,7 à -2,5) par rapport à une
Traitement Contrôle Survie à long terme après annuloplastie de la valve mitrale :
analyse poolée d’études prospectives avec le dispositif Carillon
Changement moyen du LVEDV et du LVESV
depuis l’inclusion à 12 mois (ml)
Mortalité
Figure 7. Résultats de l’étude REDUCE FMR. Figure 8. Mortalité à long terme. Population de TITAN, TITAN II et REDUCE FMR (d’après J. Lipiecki et al. CRT 2020).
| N°53 | Mars 20 21 | 16
augmentation de 3,3 ml/batt
(IC 95 % : -6,0 à 12,6), respecti-
vement (p = 0,049). En outre, il
y avait une réduction significa-
tive des volumes ventriculaires
gauches chez les patients rece-
vant le dispositif par rapport à
ceux du groupe témoin : dimi-
nution ventriculaire gauche télé-
diastolique de 10,4 ml (IC 95 % :
-18,5 à -2,4) contre une augmen-
tation de 6,5 ml (IC 95 % : -5,1 à
18,2 ; p = 0,03) et diminution du
volume télésystolique ventricu-
laire gauche de 6,2 ml (IC 95 % :
-12,8 à 0,4) par rapport à une
augmentation de 6,1 ml (IC
95 % : -1,42 à 13,6 ; p = 0,04)
(figure 7). Cette amélioration
du remodelage ventriculaire
gauche, en plus de la réduc-
tion de la régurgitation mitrale,
a donc été un résultat cohé-
rent dans toutes les études avec
Carillon.
SURVIE À LONG TERME
APRÈS IMPLANTATION
DU DISPOSITIF CARILLON
Les essais TITAN, TITAN II et
REDUCE FMR n’avaient pas la
puissance suffisante pour éva-
luer l’effet du dispositif sur la
morbimortalité et la durée du
suivi des patients était variable.
Dans l’essai TITAN, les patients
ont été suivis pendant 5 ans
alors que les essais TITAN II et
REDUCE FMR ont spécifié 1 an
de suivi. Par la suite, notre centre
a évalué l’évolution de nos
patients qui ont participé aux
essais TITAN II et REDUCE FMR
sur 5 ans. Cela a permis d’éva-
luer l’analyse de survie à 5 ans
Carillon vs GDMT et COAPT à 3 ans : mortalité toutes causes
Mois
de 74 patients traités par le dis-
positif Carillon dans le cadre de
ces 3 essais prospectifs.
Le taux de survie de Kaplan-Meier
était de 83,6 % à 1 an, 73,1 % à
2 ans, 67,9 % à 3 ans et 56,2 % à
4 et 5 ans. Les principaux déter-
minants de la survie à long
terme étaient une diminution de
la classe NYHA, une augmenta-
tion de la distance 6 MWT et une
diminution du volume régur-
gitant au cours de la première
année de suivi. Nous avons éga-
lement réalisé une sous-analyse
limitée aux patients présentant
une insuffisance mitrale fonc-
tionnelle 3+ et 4+ sur 3 ans afin
de comparer leur taux de morta-
lité avec celui rapporté chez les
patients traités par le dispositif
MitraClip dans le cadre de l’es-
sai COAPT. Il est intéressant de
noter que dans l’étude COAPT, le
taux de mortalité à 3 ans était
de 42,8 % dans le groupe traité
par MitraClip et de 55,5 % dans
le bras témoin alors qu’il était
de 33,7 % dans le sous-groupe
de patients traités par disposi-
tif Carillon dans notre analyse
(figure 8). Dans l’analyse sépa-
rée des patients implantés dans
notre centre dans le cadre de
l’étude TITAN II avec un suivi à
6 ans, le taux de mortalité obser-
vée était de 40 % (figure 9).
DÉFIS
Compression de l’artère
coronaire
Comme l’artère circonflexe, la
partie distale de l’artère coro-
naire droite et le système vei-
 FOCUS/Nouvelle technique
neux coronaire ont une relation
anatomique étroite, il existe
un risque de compression arté- Pronostic à long terme pour les patients traités par annuloplastie à partir du sinus coronaire
rielle par le dispositif Carillon.
Dans l’essai AMADEUS, un croi-
sement de l’artère coronaire par
le sinus coronaire a été observé
chez 84 % des patients, bien
qu’une compression de l’artère
coronaire conduisant au retrait
du dispositif ait été notée chez
14 % des patients. Une pro-
portion similaire d’échec de
la procédure a été observée
Mortalité

dans les essais TITAN et TITAN

II. Cependant, Klein a proposé
une approche par étapes pour
réduire le risque de compression
avec :
1. injection de nitroglycérine
intracoronaire,
2. relâchement de la tension ;
3. passage à un dispositif plus
court ;
4. implantation de stent intraco-
ronaire au site de compression
Temps (mois)
ce qui permet de réduire le taux
d’échec à 5,8 %.

Relation anatomique
de l’anneau mitral
et du système veineux
coronaire
Comme la grande veine car-
diaque et le sinus coronaire se
trouvent fréquemment non
pas dans le sinus auriculo-ven-
triculaire mais au niveau de la
paroi auriculaire, la capacité du
dispositif Carillon à réduire effi-
cacement le périmètre de l’an-
neau de la valve mitrale a été
soulevée.
Dans une sous-analyse de l’essai
AMADEUS, aucune différence
dans la position du sinus coro-
naire/grande veine cardiaque
par rapport à l’anneau de la
Figure 9. Courbe de mortalité à long terme ; série clermontoise (d’après J. Lipiecki et al. ESC Heart Fail 2020).
valve mitrale n’a été trouvée
chez les patients avec ou sans
réduction aiguë de la régurgi-
tation mitrale. Plus récemment,
Rottländer a décrit qu’une plus
courte distance entre le plan
du sinus coronaire et celui de
l’anneau mitral, associée à une
moindre angulation, engen-
drait une réduction plus impor-
tante de la fuite mitrale, 3 mois
après l’implantation. Cepen-
dant, cette étude n’a inclus que
onze patients et d’autres études
sont nécessaires pour prouver
un bénéfice potentiel de scan-
ner coronaire pour prédire la
réponse aiguë et à long terme
de la régurgitation mitrale fonc-
tionnelle après l’implantation du
dispositif Carillon.
Placement du cathéter
de largage dans le système
veineux coronaire
Le placement correct du cathé-
ter de largage peut parfois
être difficile en raison de la
présence de valves dans le
système veineux coronaire. La
valve du sinus coronaire (valve
thébésienne) est un pli semi-
circulaire à l’orifice du sinus
coronaire. De plus, à la jonc-
tion de la grande veine car-
diaque et du sinus coronaire,
une valve interne est souvent
présente (valve de Vieussens).
Si le croisement de la valve
est difficile avec le cathéter
Multipurpose, il est possible de
le remplacer par d’autres (par
ex., Amplatz gauche). Nous avons
proposé une autre option qui est
l’utilisation d’un cathéter à bal-
lonnet 3,0 gonflé à moitié à l’ex-
térieur du cathéter de largage.
Cela permet le plus souvent son
avancement vers la partie distale
de la grande veine cardiaque.
DIRECTIONS FUTURES
Thérapie
de resynchronisation
cardiaque et implantation
de Carillon
La thérapie de resynchronisation
(CRT) peut réduire la sévérité de
la FMR et favoriser l’améliora-
tion des volumes ventriculaires
gauches et de la contractilité.
Ceci est observé cependant chez
moins de 50 % des patients.
Une FMR modérée à sévère,
inchangée après l’implantation
d’un CRT, est fortement associée

A B

Figure 10. Évolution de la FMR à 6 mois après l’implantation du dispositif Carillon. A : inclusion : MR4+ ; B : après 6 mois : MR1+

| N°53 | Mars 20 21 | 17
 FOCUS/Nouvelle technique
à la mortalité à long terme chez
les patients souffrant d’insuffi- INCLUSION
sance cardiaque. Patient 1 Patient 2
L’implantation du Carillon
Mitral Contour System® suivie
d’une thérapie de resynchroni-
sation cardiaque a été rappor-
tée, confirmant non seulement
la faisabilité de la CRT après
l’implantation d’un dispositif
Carillon, mais suggérant éga-
lement une réduction sup-
plémentaire de la sévérité de
l a FM R . L’ i m p l a nt at i o n d u
dispositif Carillon après le
placement de la sonde ventri-
culaire gauche dans le sinus
coronaire a été testée sur un APRÈS 7 ANS DE SUIVI
modèle animal et a montré qu’il Patient 1 Patient 2
n’y avait pas d’impact néga-
tif sur la stimulation. D’autres
études sont nécessaires pour
évaluer un possible effet addi-
tif ou synergique de la CRT et
du dispositif Carillon chez ces
patients.

Patients avec fonction

ventriculaire gauche
normale, en FA et
avec insuffisance mitrale
fonctionnelle liée à Figure 11. Évolution de la FMR à 7 ans après l’implantation du dispositif Carillon.
une dilatation auriculaire
gauche
• Lipiecki J et al. ESC Heart Fail 2020 ; 7
Alors que la dilatation ventri-
Par conséquent, cette popu-
lation peut également béné- (6) : 3329-35.
CONCLUSION
culaire est souvent la cause ficier du système Carillon Mitral • Lipiecki J et al. Open Heart 2016 ; 3
de la régurgitation mitrale, la Contour. Rottländer a récem- (2) : e000411.
dilatation annulaire mitrale ment publié une série dans • Lipiecki J et al. Trends Cardiovasc Les résultats des études menées jusqu’à présent sug-
en l’absence de dilatation ven- laquelle il montre que cette Med 2020 ; S1050-1738(20)30129-8. gèrent que le traitement par le dispositif Carillon de la
• Mack MJ et al. J Am Coll Cardiol 2021;
triculaire peut être à l’origine technique a considérablement FMR est à la fois sûr et efficace aussi bien pour la réduc-
d’une insuffisance cardiaque réduit à la fois la régurgita- 77 : 1029-40.
• Petrus AHJ et al. Eur J Cardiothorac tion de la régurgitation mitrale que celle de la dysfonc-
avec fraction d’éjection pré- tion mitrale et les dimensions
Surg 2019 ; 56 : 631-42. tion ventriculaire gauche.
servée (HFpEF) et d’une régur- annulaires mitrales chez les
• Rottländer D et al. EuroIntervention
gitation mitrale fonctionnelle patients aFMR (figures 10 et 11).
2016 ; 12 : Y64-6.
auriculaire (aFMR). Il a été L’ampleur de la réduction était Le temps de procédure court et le déploiement facile
• Rottländer D et al. EuroIntervention
rapporté qu’entre 3 et 15 % similaire à celle du traitement
2019 ; 15 : 923-6. du dispositif constituent certainement un avantage par
des sujets atteints de fibril- par FMR ventriculaire. Surtout,
• Rottländer D et al. JACC Cardiovasc rapport aux autres techniques disponibles sur le marché.
lation auriculaire ont éga- les symptômes évalués par la Interv 2020 ; 13(24) : 2947-9.
l e m e nt u n a FM R , ave c u n classe NYHA ont également été • Sannino A et al. JAMA Cardiol 2017 ;
pronostic défavorable. considérablement réduits au 2 : 1130-9. L’étude prospective Carillon US trial, actuellement en
Une corrélation positive entre cours de la période de suivi de • Schofer J et al. Circulation 2009 ; 120 : cours, évalue l’efficacité du dispositif Carillon sur la mor-
l’insuffisance mitrale fonction- 12 mois. 326-33.
nelle auriculaire et l’augmen- • Siminiak T et al. Am J Cardiol 2009 ;
bimortalité et devrait pouvoir valider le Carillon Mitral
tation de la mortalité a été 104 : 565-70. Contour System® comme une thérapie interventionnelle
rapportée. La FMR « auriculaire » Pour en savoir plus • Siminiak T et al. Eur J Heart Fail 2012 ; de première ligne.
est la conséquence d’une dilata- 14 : 931-8.
tion annulaire mitrale associée • Lipiecki J et al. Cardiovasc Revasc • Witte KK et al. JACC Heart Fail 2019 ;
à l’aplatissement de sa courbe. Medicine 2020 ; 21 (6) :712-6. 11 : 945-55.

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| N°53 | Mars 20 21 | 18
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TAVI : nouvelle technique Cusp Overlap

Optimiser l’implantation de la valve Medtronic Evolut™
J.-C. SPYCHAJ, T. CUISSET,
Cardiologie interventionnelle coronaire et structurelle, CHU La Timone, Marseille

Le TAVI a aujourd’hui une place incontournable dans la un même plan les nadirs des
trois sinus aortiques (figure 1).
stratégie de prise en charge des sténoses aortiques et ses En plus de l’incidence usuelle
indications sont grandissantes. Cependant les troubles de travail permettant de visuali-
conductifs restent un écueil majeur de la technique en ser en angiographie les trois sig-
augmentant les risques de morbi-mortalité et en allon- moïdes aortiques (3 cusp view
ou vue coplanaire), il faut définir
geant les durées d’hospitalisation. une seconde incidence dite en
Ces troubles conductifs sont majoritairement liés à la « Cusp Overlap » (figure 2).
profondeur d’implantation de la prothèse ainsi qu’à
la technique de déploiement de celle-ci. La nouvelle La vue Cusp Overlap permet de
superposer les sinus coronaires
technique d’implantation de la valve Evolut™ en Cusp gauche et droit afin d’isoler le
Overlap recommandée par Medtronic vise à améliorer ces sinus non coronaire, toujours
deux facteurs. dans le plan de l’anneau aortique.
Figure 1. Définition du plan de l’anneau et S-curve. Cette incidence majoritairement
en OAD-caudale présente plu-
POURQUOI PRIVILÉGIER un facteur prédictif de troubles ou les blocs atrioventriculaires namique avec une baisse signi- sieurs avantages pour définir la
UNE IMPLANTATION HAUTE conductifs(1). En effet, la branche de haut grade) ainsi que leur ficative des gradients moyens et profondeur d’implantation(3,4) :
DE LA BIOPROTHÈSE ? gauche des voies de conduction gestion, peuvent compliquer des vitesses (Vmax) sur les don- • elle permet d’isoler le sinus
est souvent lésée à cause de l’in- les suites de prise en charge des nées échographiques de suivi non coronaire qui est le sinus le
Limiter l’incidence teraction avec la prothèse et/ou patients avec nécessité d’explo- des patients(2). plus profond/caudal et qui est
des troubles conductifs le dispositif de largage, du fait ration électrophysiologique et/ donc la cible de choix ;
de ses rapports anatomiques ou implantation de stimulateur ÉVALUATION
La hauteur d’implantation avec le septum membraneux cardiaque. Il est à noter que la PRÉPROCÉDURALE • elle correspond à l’équiva-
de la prothèse est, dans les se situant sous la jonction des profondeur d’implantation de DES INCIDENCES lent de la coupe en 3 cavités du
études, corrélée à l’apparition sinus non coronaire et anté- la prothèse est sous-estimée DE TRAVAIL cœur, avec une vision allongée
de troubles conductifs. Une rodroit. Les troubles conduc- lorsqu’elle est évaluée en angio- au maximum de la chambre de
implantation basse (> 6 mm du tifs qui en découlent (comme le graphie par comparaison avec sa Dans le cadre d’une procédure chasse qui est coupée dans son
plan de l’anneau aortique) est bloc de branche gauche de novo mesure au scanner. TAVI, l’anneau aortique est vir- petit axe ;
tuellement défini comme le plan • elle permet d’être alignée à la
Vue Cusp Overlap Vue coplanaire Un bénéfice passant par trois points posi- fois sur le plan de l’anneau et sur
hémodynamique tionnés au nadir des sinus aor- le plan du cathéter de déploie-
tiques. La S-curve, calculée par ment (se rapprochant de la
Une implantation haute de la les logiciels dédiés, correspond technique en double S-curve) en
valve Evolut™ a également un à l’ensemble des incidences de s’affranchissant ainsi du paral-
avantage sur le plan hémody- travail possibles alignant dans laxe (figure 3).

Figure 2. Vue Cusp Overlap (à gauche) et vue coplanaire (3 cusp view, à droite), schéma
et angiographie Figure 3. Correction naturelle du parallaxe entre l’anneau aortique et le cathéter en incidence OAD-caudale.

| N°53 | Mars 20 21 | 20
 TECHNOLOGIES

TECHNIQUE A B C
CUSP OVERLAP :
QUELS CHANGEMENTS
EN PRATIQUE ?

Après avoir passé la crosse aor-

tique dans l’incidence usuelle
des opérateurs, le franchisse-
ment de la valve aortique se fait
dans l’incidence Cusp Overlap
en arrêtant le marqueur radio-
opaque 5 mm au-dessus du plan
de l’anneau, au milieu de la Pig-
tail positionnée au fond du sinus
non coronaire (figure 4, A).
À partir de cette position, la pre-
mière cellule doit être déployée
très lentement afin de position-
ner la valve à 3 mm en dessous
du plan de l’anneau. Pour rappel,
le premier nœud radio-opaque
de la prothèse correspond à la
moitié de la première cellule soit
6 mm (figure 4, B et C).
Il est préconisé de réaliser ces
étapes de déploiement sous sti-
mulation (environ 120 bpm/
min) afin d’augmenter la sta-
bilité du cathéter. Cette stimu-
lation peut se faire via le guide
VG afin de s’affranchir d’une
sonde de stimulation ventricu-
laire droite.
Il faut ensuite continuer à
déployer lentement la prothèse,
afin d’optimiser le positionne-
ment jusqu’au contact annu-
laire opposé. Une fois ce contact
obtenu, la prothèse obstrue le
flux d’éjection. Un déploiement
rapide doit alors être réalisé
jusqu’au point de non-recapture
(signalé par le repère tactile et
sonore au niveau de la poignée
Vue Cusp Overlap : contrôle de la profondeur
vis-à-vis de la cusp non coronaire.
Figure 4. Première phase du déploiement de la prothèse Evolut™. A : Positionnement à mi-pigtail. B : Déploiement lent de la prothèse. C : Positionnement cible à 3 mm de
profondeur.
de déploiement), pour
réduire le temps d’obs-
truction. Le fait de lais-
ser descendre la prothèse
depuis la position mi-Pig-
tail vers la chambre de
chasse et non de tracter
la valve, une fois la partie
distale déployée, permet
de limiter les interactions
avec le septum mem-
braneux et les voies de
conduction.
La prothèse Evolut™ est
alors positionnée et
fonctionnelle. La sti-
m u l at i o n p e u t ê t re
suspendue en baissant progres-
sivement la fréquence de stimu-
lation dans le but d’éviter une
systole puissante après cette
période de sidération myocar-
dique. L’hémodynamique ainsi
restaurée permet – avant le
déploiement final de la prothèse
– un temps du contrôle angio-
graphique du positionnement
Vue coplanaire (et correction du parallaxe) :
contrôle de la profondeur vis-à-vis de la cusp gauche.
Figure 6. Relâcher la tension sur le guide VG avant le largage final.
de la valve, de la hauteur d’im-
plantation (objectif à environ
3 mm de profondeur), de la per-
méabilité du réseau coronaire et
de l’absence de fuite parapro-
thétique. Il est recommandé de
contrôler la profondeur d’im-
plantation vis-à-vis de la cusp
non coronaire en vue Cusp Over-
lap et vis-à-vis de la cusp gauche
en vue coplanaire afin de déter-
miner si une recapture de la pro-
thèse est nécessaire (figure 5).
Le largage final de la prothèse
est réalisé en incidence copla-
naire. Pour éviter le risque d’em-
bolisation de la prothèse lors de
cette dernière étape, la poussée
exercée par l’ensemble du dispo-
sitif est diminuée en retirant la
tension sur le guide situé à l’apex
du ventricule gauche et en ajus-
tant la poussée sur le cathéter
(figure 6). Cette étape de largage
se fait elle aussi très lentement
(figure 7).
QUELS BÉNÉFICES
CLINIQUES ?
Les résultats de la technique Cusp
Overlap sont encourageants :
Figure 7. Contrôle angiographique final
avec positionnement à environ 3 mm
de profondeur.
un taux d’implantation de sti-
mulateur cardiaque postprocé-
dure inférieur à 5 % retrouvé sur
une série de 87 Evolut™ avec près
de 70 % de valves implantées à
moins de 6 mm, sans aucune
embolisation de prothèse(5).
Références
1. Ferreira ND et al. Pacing Clin Elec-
trophysiol 2010 ; 33 (11) : 1364-72.
2. Vavuranakis M et al. Cardiovasc Ther
2018 ; 36 (3) : e12330.
3. Tang GHL et al. JACC Cardiovasc In-
terv 2018 ; 11 (16) : 1663-5.
4. Ben-Shoshan J et al. JACC Cardio-
vasc Interv 2021 ; 14 (2) : 185-94.
5. Pisaniello AD et al. Circ Cardiovasc
Interv 2021 ; 14 (1) : e009258.

CONCLUSION

La technique d’implantation Cusp Overlap pour la

prothèse Evolut™ est recommandée et permet d’ho-
mogénéiser les techniques d’implantation entre les
équipes.

Cette procédure, standardisée et sûre, réduit l’inci-

dence des troubles conductifs grâce à une implantation
précise et contrôlée de la prothèse en préservant les
voies de conduction.

Figure 5. Contrôles angiographiques en deux incidences pour valider le positionnement de la prothèse.

| N°53 | Mars 20 21 | 21

Figure 5. Contrôles angiographiques en deux incidences pour valider le positionnement de la prothèse.

Vue Cusp Overlap : contrôle de la profondeur vis-à-vis de la cusp non coronaire.
 LA LETTRE DU

TAVI
Gestion du traitement antithrombotique en 2021

A. TIROUVANZIAM, Hôpital Privé du Confluent, Nantes

Saignements tardifs majeurs Pas de saignements majeurs

Depuis la première implantation en 2001 par Alain 50

Cribier(1), le TAVI (trans-aortic valve implantation) est
devenu le traitement de choix de la sténose aortique
40
serrée symptomatique quel que soit le risque opératoire
du patient : inopérable, haut risque, risque intermédiaire. 34,0 %
Il est désormais également validé par la Food and Drug 30
Administration (FDA) en cas de bas risque opératoire(2)
lorsque la voie transfémorale est réalisable.
Déces, % 20 16,5 %

B 10
ien que réduites au fil des dans 30 % des cas et athérosclé-
ans du fait des améliora- rose diffuse (figure 2). HR : 2,25 [ IC 95% : 1,67-3,04]
tions technologiques et de La réalisation systématique p < 0,001
l’expérience accumulée des opé- d’une imagerie cérébrale par
0
rateurs, les complications liées résonance magnétique (IRM)
au TAVI demeurent toutefois après TAVI montre la présence de 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
supérieures à celles observées lésions cérébrales silencieuses
pour l’angioplastie coronaire(3). chez 2/3 de patients sans cor- Temps (jours)
Elles sont d’ordre essentielle- rélation anatomoclinique claire
ment hémorragique et isché- avec d’éventuelles dysfonc- Figure 1. Saignements tardifs post-TAVI
mique – les seules abordées tions neurocognitives postopé-
dans cet article – et altèrent ratoires(4). Le recours aux filtres
le pronostic du patient à long de protection cérébrale (FPC) a risque), ou ciblé sur des patients La prévention des complica- (débris de la crosse ou du ventri-
terme après réalisation du TAVI été préconisé pour prévenir ce à haut risque (antécédent d’AVC, tions emboliques se joue égale- cule gauche).
(figure 1). risque embolique. FA, sténose carotidienne, bicus- ment durant la procédure sur le La durée de la procédure doit
La prévention et le traitement Si les résultats préliminaires pidie, etc.) sont attendus. plan technique : franchissement être optimisée et la plus brève
de ces complications sont ren- de registres observationnels Dans l’étude PROTECTED-TAVR, prudent de la crosse aortique possible.
dus complexes en raison d’une concernant l’usage des FPC 3 000 patients bénéficiant d’un (système flex cathéter, tech-
population traitée âgée, pré- démontrent leur efficacité en TAVI, avec ou sans protection par nique dite du « no touch »), Infarctus et TAVI
sentant de lourdes comorbidi- termes de capture de débris le filtre Sentinel (Claret Médical) de l’orifice aortique, stenting
tés et pour laquelle la balance emboliques, ceux-ci n’ont aucun vont être randomisés jusqu’en direct chaque fois que possible, Avec une prévalence de 40 à
risque hémorragique sur béné- effet sur la réduction de la mor- juillet 2022. L’objectif primaire choix judicieux du diamètre 70 % de coronaropathies chez les
fice ischémique du traitement talité à 30 jours. Les réponses sur est le taux d’AVC intrahospita- du ballon pour la pré- ou post- patients bénéficiant d’un TAVI,
antithrombotique est aléatoire. la nécessité de leur usage systé- lier ; la fin des inclusions est pré- dilatation, détection de thrombi le taux d’infarctus est de 5,1 % à
matique (patient jeune à faible vue en juillet 2022. éventuels en préopératoire 30 jours (2 % à 1 an)(5).
Les complications
cérébrovasculaires
du TAVI
Tableau 1. Evénements cardiovasculaires dans les études depuis 2017.
Elles sont de 0,6 à 6,4 % à 30 jours
(2,2 à 10,4 % à 1 an ; tableau 1),
Année de publication Type d’étude N AVC à 30 jours AVC à 1 an
et sont superposables aux taux PARTNER 2A 2017 RCT 1 011 6,4 % 10,4 %
observés dans le remplacement SURTAVI 2017 RCT 864 4,5 % 8,2 %
valvulaire aortique chirurgical.
PARTNER 3 2019 RCT 496 0,6 % 2,2 %
Leurs causes sont multifacto- EVOLUTE Low risk 2019 RCT 734 4,0 % 5,8 %
rielles et fonction de la période
de survenue en postopératoire. STS/ACC TVT 2017 Registre 21 575 2,5 % 4,1 %
• Périprocédurales de J0 à J1 : Swiss TAVI 2018 Registre 3 493 3,8 % 4,9 %
embolisation par interaction
guides/cathéters avec l’arbre vas- WIN-TAVI 2018 Registre 1 019 1,3 % 2,2 %
culaire, les sigmoïdes aortiques. SOURCE 3 2017 Registre 1 946 2,0 % 4,3 %
• Postprocédurales de J1 a J30 :
FORWARD 2018 Registre 1 060 3,2 % 4,4 %
survenue de fibrillation atriale/
FA de novo dans 15 % des cas. GARY 2019 Registre 6 062 N/A N/A
• Tardives au-delà du premier
France TAVI 2019 Registre 12 804 N/A N/A
mois jusqu’à 1 an : FA chronique

| N°53 | Mars 20 21 | 22
 LA LETTRE DU
échographique des patients pré- tions passe par la connaissance
Aigu Subaigu Facteurs prédictifs tardifs d’un événement cérébrovasculaire sentant ces facteurs de risque, et la maîtrise préalable des fac-
Risque permettant une prise en charge teurs favorisants :
thérapeutique précoce, le cas Sexe féminin, insuffisance
Pas de FA FA chronique Athérosclérose diffuse
échéant, de la thrombose valvu- rénale chronique, artériopathie
laire. périphérique, ratio diamètre-
Quel que soit le stade de la désilet sur artère > 1, gestion de
thrombose (dont le mécanisme l’anticoagulation périopératoire,
TAVI
est préférentiellement throm- sélection par imagerie de la voie
Risque spontané bine dépendant), le traitement d’abord principale, voie radiale
TAVI

anticoagulant (AVK) s’avère plus accessoire, ponction sous écho-

0 1 30
Jours
Technique minimal touch
AVC Filtres de protection cérébrale
Valves de nouvelle génération
Protection Bithérapie antiagrégante
Stratégie AOD
Figure 2. Complications tardives post-TAVI.
En l’absence de données dans
la littérature, la gestion de la
coronaropathie préopératoire
est variable selon les pratiques :
elle va de l’absence de coronaro-
graphie diagnostique à une
revascularisation systématique
des lésions détectées. Cette
dernière stratégie reste l’objet
d’un débat et soulève en outre
plusieurs types de questions :
tout d’abord le bénéfice réel
d’une revascularisation associée
au TAVI, le moment de sa réali-
sation (pré- ou post-TAVI ?), l’ac-
cès futur aux coronaires (et donc
6 12
Mois
Thérapie antitrhombotique intra et perprocédurale
Monothérapie antiplaquettaire
gique non prédictible dans une
telle population, n’est validé par
aucune donnée actuelle de la lit-
térature. Des facteurs prédictifs
indépendants de thrombose val-
vulaire post-TAVI ont néanmoins
été mis en évidence parmi les-
• No HALT
• Normal leaflet motion
HART
Population de patients appariée pour l’âge,
le genre et les facteurs de risque
24 36
Temps
Patients avec
rythme sinusal
Patients
avec FA
Temps
quels : le diamètre de prothèse
< 23 mm, la procédure de valve
in valve, l’index de masse corpo-
rel > 30 kg/m² et l’insuffisance
rénale chronique (tableau 2).
Une attention particulière doit
être portée au suivi clinique et
• HALT
• Normal leaflet motion
efficace qu’une mono- ou une
bithérapie antiagrégante, et doit
être maintenu jusqu’à normali-
sation clinique, échographique et
scanographique de contrôle (il est
discuté au cas par cas au-delà).
Complications
hémorragiques du TAVI
La majorité des saignements
est précoce et survient dans les
30 premiers jours qui suivent
la procédure (10,4 %), avec un
taux cumulé de 15,2 % à 1 an
(figure 4). Qu’ils soient précoces
(liés majoritairement à la voie
d’abord ou au péricarde), ou tar-
difs au-delà du premier mois
(d’origine gastro-intestinale,
urogénitale ou neurologique),
les saignements augmentent
significativement la mortalité à
1 an (figure 1).
La réduction de ces complica-
• HALT
• Reduced leaflet motion
• Normal gradient
graphie vasculaire, maîtrise des
systèmes de fermeture et enfin
diagnostic précoce et gestion
des complications vasculaires.
Recommandations
actuelles en 2021
(tableau 3)
Dans l’attente des résultats de
larges études randomisées, les
recommandations concernant le
traitement post-TAVI se fondent
actuellement sur des études
observationnelles et l’avis d’ex-
perts et préconisent d’un côté et
de l’autre de l’Atlantique :
• L’aspirine au long cours (classe
IIA, niveau de preuve B).
• Une bithérapie antiagrégante
(aspirine et clopidogrel), pour
les 6 premiers mois (classe IIB,
niveau de preuve C).
• Les antivitamine K (avec objec-
tif d’INR à 2,5), pendant les
• HALT
• Reduced leaflet motion
• Elevated gradient

le choix du type de valve intra

ou supra-annulaire à privilégier),
et enfin, la gestion périopé-
ratoire de la bithérapie antia-
grégante, reconnue comme un
facteur de risque prédictif indé-
pendant de saignement intra-
hospitalier(6).
Systole

La thrombose
de bioprothèse TAVI

La sous-étude d’imagerie de
l’étude PARTNER 3 (figure 3),
a mis en évidence un degré
Diastole

variable de dysfonction biopro-

thétique allant du simple HALT
asymptomatique (hypo attenua-
ting leaflet thickening, 14 % à
30 jours), à l’obstruction throm-
botique valvulaire totale pou-
vant entraîner une défaillance
Aortic Valve
gradient

hémodynamique et clinique
sévère.
Toutefois, le bénéfice d’un usage
systématique des anticoagu-
lants (AOC) en prévention du
HALT pouvant être contreba-
lancé par le risque hémorra- Figure 3. Les différents stades des thromboses de bioprothèses TAVI (d’après Makkar et al. PARTNER 3 CT, TCT 2019).

| N°53 | Mars 20 21 | 23

3 p re m i e r s m o i s c h e z l e s
patients à faible risque de sai-
gnements (classe IIB, niveau de
preuve B).
• Les anticoagulants oraux
directs (AOD), ne sont pas à ce
jour recommandés en cas de
fibrillation atriale (FA), valvu-
laire et/ou de prothèse méca-
nique associée.
• Gestion du traitement
antiagrégants plaquettaires
Pour les patients ne nécessitant
pas de traitement AOC au long
cours, les résultats d’une méta-
analyse regroupant 4 études
randomisées (dont la cohorte A
de l’étude POPular TAVI), com-
parant 665 patients répartis
en 2 groupes (aspirine seule
vs aspirine + clopidogrel
pendant 3 mois post-TAVI),
a démontré une réduc tion
significative des saigne-
ments (majeurs et mineurs)
sous aspirine seule (HR :
0 ,49 ; IC 95 % : 0,32-0,75),
sans majoration des compli-
cations ischémiques (infarc-
tus et AVC ) ou de la mortalité
globale(7). Ces données devraient
faire évoluer les recomman-
d at i o n s p o u r p a s s e r d e l a
bithérapie actuelle à une mono-
thérapie par aspirine durant la
phase dite « d’endothélialisation
» de la prothèse.
Tableau 3. Recommandations actualisées pour l’anticoagulation (ICR 2020;15:e02.doi.org/10.15420/icr.2019.24).
LA LETTRE DU
• Gestion du traitement Tableau 2. Facteurs prédictifs indépendants de thrombose valvulaire post-TAVI(9).
anticoagulant
N = 2 555 p OR ajusté IC 95 % supérieur IC 95 % inférieur
Trente pour cent des patients IMC 0,002 1,05 1,02 1,09
éligibles au TAVI sont sous
traitement AOC au long cours Avant TAVI 0,025 2,96 1,15 7,64
(la FA chronique en étant la Insuffisance rénale 0,034 1,46 1,03 2,08
principale indication), et 15 % modérée/sévère
développent une FA de novo Accès non fémoral 0,049 0,53 0,28 1,02
dans l’année qui suit l’implan-
tation(8). Prothèse ≤ 23 mm < 0,001 3,43 2,41 4,89
Le traitement AOC est un fac- Anticoagulants à la sortie 0,005 0,54 0,35 0,82
25 % teur de risque prédictif indépen-
22,3 % dant de mortalité à 3 ans dans le
registre FRANCE-TAVI(9).
Compte tenu par ailleurs du
20 % risque hémorragique et de la
17,6 %
16,8 % 16,6 % surmortalité induite par la bithé-
15,2 % rapie antiagrégante (DAPT) en
14,7 %
15 % 13,6 %
sus du traitement anticoagulant,
12,7 % l’alternative d’un traitement
simplifié par monothérapie
10,4 % antiagrégante (SAPT), a été éva-
10 % 9,8 % luée dans différentes études.
Parmi celles-ci, la 2e cohorte de
l’étude randomisée POPular TAVI
a inclus 665 patients en deux
5%
bras (331 patients traités par
AOC seul vs 334 patients traités
par AOC + clopidogrel pendant
0% 3 mois).
PARTNER-1B, 2010 PARTNER-1A, 2011 U.S. Corevalve-Extreme U.S. Corevalve-High PARTNER 2, 2016 Elle a démontré une diminution
risk, 2014 risk, 2014 significative à 12 mois de tout
À 30 jours À 1 an type de saignement dans le bras
AOC seul (resp. 21,7 % vs 34,6 % ;
Figure 4. Taux de saignements à 30 jours et 1 an au décours d’un TAVI. p < 0,01), sans majoration des
événements cardiovasculaires
ou ischémiques (resp. 13,4 %
vs 17,3 %), critère de non-infé-
riorité atteint (figure 5). Seuls
24 % des patients de cette
cohorte étaient traités par AOD,
il n’est donc pas possible de tirer
des conclusions comparatives
avec les AVK.
• Place des nouveaux
anticoagulants oraux
directs
Les AOD apparaissent comme
une alternative intéressante aux
AVK (meilleure compliance, sur-
veillance biologique simplifiée,
interactions médicamenteuses
minimisées, etc.) en post-TAVI.
Leur bénéfice sur la réduction
des complications hémorra-
giques (dont celles d’origine
intracrânienne), sans effet pour
autant sur les événements
ischémiques (IDM, AVC) ou sur
la mortalité globale, n’a été
démontré que dans des registres
prospectifs observationnels tels
que OCEAN-TAVI(10).
L’étude randomisée GALILEO(11),
a comparé le rivaroxaban (Bayer)
à faible dose sur 2 groupes
recevant rivaroxaban (10 mg)
associé à une faible dose d’as-
| N°53 | Mars 20 21 | 24
 LA LETTRE DU
2. Otto CM et al. Circulation 2021; 143 :
e72-e227.
3. Piccolo R et al. JACC Cardiovasc In-
(p = 0,01) terv 2017 ; 10 : 1436-46.
4. Van Belle E et al. J Am Coll Cardiol
2016 ; 68 : 589-99.
40
34,6 5. Rodes Cabau J et al. J Am Coll Car-
diol 2011 ; 57 : 1988-89.
6. Sherwood MW et al. Am Heart J
2018 ; 204 : 9-16.
7. Nijenhuis V et al. NEJM 2020 ; 382 :
1696-707.
8. Siontis GCM et al. Heart 2018 ; 104 :
1208-15.
9. Overtchouk P et al. J Am Coll Cardiol
2019 ; 73 : 13-21.
10. Hioki H et al. Heart 2017 ; 103 :
361-7.
11. Windecker S et al. Am Heart J 2017 ;
184 : 81-7.

21,7
20 CONCLUSION
%

Ce que l’on sait en 2021

La population bénéficiant d’un TAVI est à haut risque
hémorragique et ischémique.

0 Les recommandations actuelles concernant le traite-

Anticoagulation orale seule
(n = 164)
Figure 5. POPular TAVI : taux de saignements à 1 an selon le groupe(7).
pirine pendant 3 mois versus
clopidogrel (75 mg) associé à
une faible dose d’aspirine pen-
dant 3 mois, chez des patients
n’ayant pas d’indication à un
traitement anticoagulant.
L’étude a été stoppée prématu-
rément en raison du taux de
décès (resp. 7,7 % vs 4,6 %) et
de complications thrombo-
emboliques (resp. 12,7 % vs
9,5 %), supérieurs dans le groupe
AOD, sans explication valide
concernant cette surmortalité.
Dans ces conditions et à la lumière
Résultats principaux
Anticoagulation orale + clopidogrel
(n = 162)
de cette étude, l’usage d’un AOD
(même à faible dose) en post-TAVI,
en l’absence d’indication pour une
anticoagulation orale, ne peut
être recommandé et reste pure-
ment empirique à ce jour.
Des réponses concernant la
place des AOD par rapport aux
AVK, chez les patients ayant une
indication d’anticoagulation
sont en attente des résultats des
études suivantes :
– ATLANTIS comparant l’apixa-
ban (Bristol Myers-Squibb) au
traitement standard (AVK ou
APT) ;
– ENVISAGE TAVI-AF comparant
l’édoxaban (Daiichi Sankyo) aux
AVK.
– WATCH-TAVR comparera chez
les patients en FA à haut risque
hémorragique, la fermeture de
l’auricule gauche par le système
WATCHMAN™ (Boston Scientific)
au traitement médical.
Références
1. Cribier A et al. Circulation 2002 ; 106 :
3006-8.
ment post-TAVI sont limitées, à faible niveau de preuves
et basées sur des registres observationnels et sur l’opi-
nion d’experts.
Le traitement anticoagulant au long cours est un
facteur prédictif de mortalité à long terme, l’adjonction
d’un traitement antiplaquettaire (mono ou bithérapie),
majore ce risque.
Les AVK sont efficaces dans le traitement curatif des
HALT.
La monothérapie antiagrégante par aspirine réduit
le risque hémorragique sans effet sur la mortalité ou les
complications ischémiques en comparaison d’une bithé-
rapie antiagrégante en post-TAVI.
En l’absence d’indication d’anticoagulant, le traite-
ment par AOD, même à faible dose, n’est pas indiqué à
l’heure actuelle. Chez les patients en FA, la place de ces
nouvelles molécules reste à définir en comparaison des
AVK, dans l’attente des résultats prochains des études
randomisées.

LU POUR VOUS O. Varenne

Hôpital Cochin, Paris

Mortalité des patients avec STEMI sans facteurs de risque Comparaison OCT, IVUS et angiographie
modifiables pour guider l’implantation des stents

L D
a cardiologie cible les facteurs
de risque modifiables chez les
patients après un SCA (HTA,
hypercholestérolémie, tabac). SWE-
DEHEART a analysé les données de
patients avec primo-infarctus et ne
présentant pas de facteurs de risque
modifiables.
Le critère primaire était la mortalité
à 30 jours.
Entre 2005 et 2018, 9 228 (14,9 %)
des 62 048 patients avec STEMI
ne présentaient pas de facteurs
de risque modifiables. Les patients
sans facteurs de risque recevaient
moins de statines, moins d’IEC/ARA2,
ou de bêtabloquants à la sortie.
Après 30 jours, les patients sans
facteurs de risque modifiables
avaient une mortalité cardiovascu-
laire supérieure à celle des patients
avec au moins un de ces facteurs de
risque (HR : 1,47 ; IC 95 % : 1,37-1,57 ;
p < 0,0001). L’augmentation de
mortalité persiste après ajustement
pour l’âge, le sexe, la FEVG, la créa-
tinine et la tension artérielle.
Les patients sans facteurs de risque
qui font un STEMI ont une surmor-
talité par rapport à ceux ayant au
moins un facteur de risque. Le sur-
risque est atténué par les traite-
ments recommandés dans le STEMI.
Figtree GA et al. The Lancet 2021 ; 397 :
1085-94
ans l’étude ILUMIEN III : OPTI-
MIZE PCI, parmi les 450 patients
avec lésions coronaires traitées
par angioplastie, l’OCT améliore l’ex-
pansion du stent et réduit les risques
de dissection et de malapposition
par rapport au contrôle par IVUS ou
angiographie seule.
Cependant, à 12 mois, l’OCT ne per-
met pas de réduction du taux de TLF
(OCT : 2,0 % ; IVUS : 3,7 % ; angio-
graphie : 1,4 %), ni du taux de MACE
(OCT : 9,8 % ; IVUS : 9,1 % ; angio :
7,9 %).
Le guidage du geste d’angio-
plastie par l’OCT ne permet pas
d’amélioration du pronostic cli-
nique des patients souffrant de
lésions coronaires (relativement
simples).
Ali Z et al. EuroIntervention 2021 ; 16 (13) :
1092-9.

| N°53 | Mars 20 21 | 25
 LA LETTRE DU

Hypoxémie et foramen ovale perméable :

diagnostic et prise en charge
A. GOMMEAUX, A. MANCHUELLE, B. VAQUETTE,
Hôpital Privé du Bois-Bernard

Une hypoxémie peut s’accompagner de la présence d’un

foramen ovale perméable (FOP). La fermeture percutanée
du FOP représente la plus ancienne indication et concerne
environ 200 à 300 patients par an en France.
Ce syndrome prend parfois la forme caricaturale d’une
platypnée-orthodéoxie mais aussi d’une dyspnée banale
qui devra faire rechercher un FOP et faire envisager la
possibilité de formes non diagnostiquées.
La reconnaissance de la présence d’un FOP dans ce Figure 1.
syndrome est d’autant plus importante que la fermeture FOP avant
fermeture :
percutanée représente un traitement souvent simple et mobilité
très efficace. septale avec
Nous proposons dans cet article de revoir les éléments anévrisme
du septum
cliniques et thérapeutiques de ce syndrome au travers interauriculaire
d’un cas clinique. (ASIA).

M
onsieur FD, 90 ans,
sans antécédents
notables, présente
après avoir aidé son épouse à
se relever lors d’une chute, une
dyspnée brutale et sévère s’asso-
ciant par ailleurs à une douleur
inguinale gauche.
On constate à son arrivée aux
urgences une hypoxémie impor-
tante avec effet shunt nécessi-
tant une ventilation au masque
à 15 l/min ; il existe également
une énorme hernie étranglée
inguinale gauche.
Un angioscanner thoracique éli-
mine une embolie pulmonaire
et révèle un anévrisme de l’aorte
thoracique de 60 mm.
L’ouverture d’un foramen ovale
est confirmée par une écho-
cardiographie retrouvant un
passage immédiat et massif
droit-gauche lors du test aux
bulles (figure 1).
L’échographie transœsopha-
gienne (ETO) perprocédure
confirme ce diagnostic avec
mobilité de la fosse ovale provo-
quée par l’anévrisme aortique.
La fermeture percutanée ne pose
aucun problème avec une pro-
thèse Figulla Flex uniforme 26 et
permet de prendre en charge la
hernie inguinale étranglée dans
les suites immédiates du geste
(figure 2).
Le patient sort 48 h plus tard en Figure 2.
refusant la prise en charge de FOP post-
son anévrisme thoracique. procédure.

Tableau. Caractéristiques des différents types de shunts droit-gauche. Particularités

de la prise en charge
Shunt intracardiaque Shunt intracardiaque Shunt Shunt Syndrome percutanée du FOP
avec élévation des sans élévation intrapulmonaire intrapulmonaire hépatopulmonaire dans ce cadre
pressions droites des pressions droites précapillaire alvéolaire
Syndrome Habituel dans les cas Classique surtout • Patients plus âgés avec de
Habituel nombreuses comorbidités.
platypnée-orthodéoxie Non habituel de réouverture d’un FO si lésions prédominant Rarement décrit
(environ 90 % des cas) • Survenue parfois très rapide
après pneumonectomie aux bases
des symptômes.
P(A-a)O2 sous FiO2, Augmenté Augmenté, surtout Augmenté Augmenté Augmenté ou normal
100 % en position assise • FOP souvent large avec septum
très mobile.
Passage des microbulles • Angulation parfois importante
des cavités droites Précoce : immédiat ou Précoce : immédiat ou Tardif : après 3 à 6 cycles Aucun Tardif : après 3 à 6 cycles pour le franchissement du cou-
aux cavités gauches avant 3 cycles cardiaques avant 3 cycles cardiaques cardiaques cardiaques loir du FOP.
à l’échocardiographie
Fixation extra- Ces dernières caractéristiques
pulmonaire d’isotopes Oui Oui Oui Oui Oui inciteront à l’utilisation de pro-
à la scintigraphie thèses larges à disque identique
pulmonaire versant gauche et droite.
FO : foramen ovale ; P(A-a)O2 : gradient alvéoloartériel en oxygène.

| N°53 | Mars 20 21 | 26

Éléments diagnostiques
L’hypoxémie est une baisse (SaO2
< 90 % ou PaO2 < 60 mmHg) de
l’oxygène sanguin à l’exercice ou
au repos.
L’apparition d’une hypoxémie
invalidante va faire rechercher
un shunt droit-gauche, un dépis-
tage de FOP sera évoqué dans ce
contexte (tableau).
• Diagnostic de shunt
droit-gauche (DG)
Réalisé par un test d’hypoxie, on
parle de shunt vrai si la PaO2 est
inférieure à 500 mmHg après 30
min de ventilation spontanée en
O2 pur.
• Diagnostic de FOP
Il repose sur la présence d’un
shunt à l’étage auriculaire
mis en évidence par échogra-
phie transthoracique (ETT )
avec épreuve de contraste ou
par échographie transœsopha-
gienne. On parle de shunt intra-
cardiaque significatif quand le
test aux microbulles retrouve
un passage immédiat ou précoce
(< 3 cycles cardiaques). Ce test
permet de le différencier des
shunts intrapulmonaires préca-
pillaires ou alvéolaires du syn-
drome hépatopulmonaire. La
méthodologie de ce test est par-
fois discutée : utilisation de la
voie fémorale et non brachiale,
variabilité positionnelle utilisant
une table de tilt test.
• Évaluation du niveau
de pressions droites
La mise en évidence d’un shunt
droit-gauche à l’étage cardiaque
va devoir faire évaluer le niveau
de pressions droites. La présence
de pressions droites élevées per-
mettra d’intégrer ce shunt à un
11 perdus
de vue
4 complications
dues
à la procédure
1 thrombus 2 fibrillations
gauche atriales
Figure 4. Fermeture de FOP et SPO : résultats du registre multicentrique français (d’après Guerin P et al. Cardiovasc Interv Radiol
2005 ; 28 : 164-68.).
LA LETTRE DU
certain nombre de pathologies :
HTAP primitive, BPCO et patho- VC8
logies pulmonaires amenant
à une HTAP secondaire (BPCO, A B C
embolie pulmonaire, syndrome
d’apnée du sommeil).
OD OG
Cette augmentation de pres-
sions droites doit faire discuter
la fermeture du FOP (fréquem-
ment retrouvé dans 20 à 30 %
des cas), mais dont la partici- AO
pation au shunt doit être éva-
luée. La présence d’une HTAP VCI
représente même souvent une
contre-indication à la fermeture
en raison du risque d’augmenta-
D E F
tion des pressions droites.
Le cathétérisme droit prend toute
sa valeur dans cette situation cli-
nique et fera partie du bilan en
cas de doute sur le niveau de pres-
sions droites. Il permettra une
évaluation exacte des pressions
droites en particulier dans le cadre
de formes non caricaturales et de
pathologies pulmonaires sous-
jacentes. Des mesures de SaO2
dans l’oreillette gauche et dans les Figure 3. Mécanismes de shunt DG.
veines pulmonaires pourront être
réalisées dans le même temps.
Le Doppler transcrânien peut
aussi être utilisé dans ce cadre. – horizontalisation de la cloison breux mais confirment son le cadre des syndromes d’apnée
interauriculaire : cyphose, doli- excellente efficacité dans le du sommeil très désaturants.
•M
 écanismes de shunt DG cho-aorte (figure 3, B) ; syndrome de platypnée-ortho-
intracardiaques – hypermobilité de la cloison déoxie ou apparentés.
à pressions droites interauriculaire avec soulève- Pour en savoir plus
normales ment de la membrane de la On remarquera le faible nombre
fosse ovale (effet spinnaker) de patients étudiés dans cette • Aubry P, Brochet E, Juliard JM. Sep-
La physiopathologie de ce shunt retrouvée en présence d’un ASIA indication (figure 4). tum auriculaire normal et patholo-
est plutôt définie par un phéno- ou d’un refoulement par une gique. Éditions FM ; 2009
mène de flux que de pression, aorte dilatée (figure 3, E et F). Les résultats dans le cadre de la • Meneveau N. Fermeture FOP et hy-
généré par l’énergie cinétique Ces trois mécanismes parti- désaturation à l’effort de la fer- poxie. Présentation GRCI 2019.
du retour veineux (avant tout cipent à des degrés divers dans meture de FOP sont à considérer • Pristipino C et al. EuroIntervention
de la veine cave inférieure). Ceci ce syndrome. avec réserve de même que dans 2021 ; doi: 10.4244/EIJ-D-20-00785
explique un certain nombre de
situations cliniques rencontrées Résultats
dans ce syndrome : de la fermeture
– rapprochement anatomique percutanée de FOP CONCLUSION
entre le foramen ovale et le dans l’hypoxémie
retour veineux : valve d’Eustachi,
paralysie phrénique, pneumec- Les résultats de registres dans
tomie gauche (figure 3, A) ; cette indication sont peu nom- La fermeture des FOP dans le syndrome de platypnée-
orthodéoxie est efficace et incite à reconnaître cette
pathologie de façon précoce, y compris dans des formes
78 patients Avant cliniques moins caricaturales.
Après
Les résultats proviennent de registres peu nombreux
76 fermetures 2 échecs
réussies et de petite taille sur une pathologie peu fréquente
40 mais dont la fréquence est sans doute sous-estimée.
65 patients suivis
Population, %
(15 ± 12 mois) 30
La procédure de fermeture percutanée dans ce cadre
20 a quelques particularités qui la différencient de la
9 décès sans
rapport avec
10
fermeture dans le cadre neurologique.
la procédure
0 La mise en place d’un registre français dans le cadre
1 fistule 2 décès 9 décès
0 1 2 3 4
aorto-atriale précoces tardifs Dyspnée (grades)
des fermetures de FOP permettra une meilleure com-
préhension de la prise en charge de cette pathologie.
| N°53 | Mars 20 21 | 27

Surfer les vagues les plus hostiles
avec la technique RotaWave
C. TROUILLET, F. MOULIN, C. CHRISTOPHE,
Hôpital Clinique Claude Bernard, Metz
Voici le cas d’un patient de 68 ans, présentant une lésion
très serrée massivement calcifiée du 2e coude de la coro-
naire droite.
L
e contexte est celui d’un
patient polyvasculaire,
tabagique massif toujours
actif mais sous traitement
médical optimal, artéritique, en
attente de revascularisation des
membres inférieurs (MI), ayant
initié une cardiopathie isché-
mique en 2005, et réalisant un
contrôle coronarographique
dans le cadre du bilan préopé-
ratoire.
L’analyse de la coronarographie
et l’atteinte monotronculaire
nous fait retenir une stratégie de
revascularisation. Malgré un bon
support par un cathéter guide
AL1 6 F, le plus petit ballon (Sap-
phire® 1,0 mm, CSI) ainsi que le
microcathéter ne franchissent
pas la zone de sténose (photo 1).
Devant l’aspect massif et cir-
conférentiel des calcifications,
et le caractère très serré de
la sténose, une athérectomie
rotationnelle est décidée en pre-
mière intention (photo 2).
Le microcathéter est avancé
au maximum, permettant au
ROTAWire™ (Boston Scientific)
de franchir la lésion.
Photo 2.
CAS CLINIQUE
Afin de limiter le risque de
blocage de fraise (lésion sub-
occlusive, siégeant au niveau
d’une angulation), nous choi-
sissons de démarrer l’abrasion
avec la plus petite fraise de
Rotablator™ (1,25 mm, Boston
Scientific). Plusieurs minutes de
fraisage progressif sont néces-
saires pour permettre le pas-
sage de la fraise et le polissage
(absence de chute de vitesse)
(photo 3).
Pour poursuivre le debulking,
nous optons d’emblée pour l’uti-
lisation d’une seconde fraise de
plus gros diamètre (1,75 mm).
En effet, le diamètre de l’artère
est estimé entre 3,5 et 4 mm
(ratio fraise/artère recommandé Photo 1.
> 0,5). Ceci permet au ballon de
prédilatation de franchir cette Nous envisageons alors les deux lation du 2e coude de la CD. Par • Compléter par une technique
fois la sténose. options suivantes : ailleurs, la probabilité d’amé- de « modulation de plaque » par
Mais malgré des inflations pro- liorer l’empreinte résiduelle le biais d’ondes de choc acous-
longées d’un ballon non com- • Poursuivre le debulking avec est limitée, car il semble que tiques ShockWave. Cette straté-
pliant (NC) de 3,0 mm puis une plus grosse fraise : 2,0, c’est surtout l’angulation qui gie sécuritaire, devrait permettre
3,5 mm de diamètre, une forte voire 2,5 mm de diamètre : empêche le debulking complet par la transmission des ondes
empreinte persiste avec un mais cette option est agres- sur la concavité de l’angulation. de choc acoustiques d’atteindre
aspect typique en « diabolo », sive et non dénuée de risques Enfin, cela nécessiterait de pas- la zone cible, et de fragmenter
prédisant une sous-expansion de perforation, du fait du siège ser à des cathéters guide de les calcifications dans la conca-
majeure du stent (photos 4 et 5). de la calcification dans l’angu- 7 F voire 8 F. vité de l’angulation, permettant
Photo 3.
| N°53 | Mars 20 21 | 28
 CAS CLINIQUE

Photo 4. Photo 5.

Photo 6. Photo 7.

ainsi une expansion satisfaisante

du ballon puis du stent. La limite
de cette technique est cepen-
dant l’accessibilité du ballon sur
la zone résistante, le profil de
celui-ci étant conditionné notam-
ment par la présence des deux
émetteurs d’ondes, ce qui néces-
site impérativement une pré-
dilatation au ballon NC de
diamètre équivalent au ballon
de ShockWave choisi. Elle est
par ailleurs réalisable en 6 F.
Grâce à la préparation de la lésion
par le Rotablator™, un ballon de
ShockWave est acheminé sans
difficulté jusqu’à la lésion, et les
8 séries de 10 impulsions à 30
secondes d’intervalle, ballon gonflé
à 4, puis 6 atm, sont délivrées, avec,
dès la 3e série une levée spectacu-
laire de l’empreinte en regard des
calcifications massives (photo 6). Figure 1. Technique abrasive par Rotablator™.

| N°53 | Mars 20 21 | 29
 CAS CLINIQUE
Pour terminer la procédure, une
nouvelle prédilatation au ballon
de 3,5 mm à 16 atm est réalisée,
sans empreinte résiduelle signi-
ficative, et le stent actif de 4,0 x
24 mm est déployé, puis post-
dilaté au ballon NC de 4 mm.
Une angioplastie du 1er segment
est également réalisée dans le
même temps. Le résultat final
est satisfaisant (photo 7).

Ce cas didactique démontre bien

la complémentarité des deux
techniques sur certaines lésions
résistantes.

Jusqu’à présent, il était néces-

saire de recourir à une technique
abrasive d’athérectomie rotation-
nelle pour permettre au maté-
riel de franchir la lésion (figure 1),
puis dans un deuxième temps, Figure 2. Technique de modulation de plaque par ShockWave.
une technique de modulation de
plaque par ondes de choc acous- Cette approche hybride a déjà tables après Rotablator™ du fait des lésions résistantes, avec niques d’imagerie endocoronaire
tiques (ShockWave, figure 2) était été décrite par quelques équipes d’une empreinte résiduelle signi- selon l’analyse fine de l’angio- (IVUS ou OCT), un algorithme
nécessaire afin de lever l’em- européennes comme sûre et ficative(1-3). graphie : la « palpation » de de prise en charge possible,
preinte résiduelle dans la conca- optimale en termes de résultats, Ainsi, le cardiologue interven- la plaque par les ballons de co m m e c e l u i p ro p o s é p a r
vité de la zone d’angulation, non dans des cas spécifiques de tionnel a aujourd’hui plusieurs prédilatation, l’analyse en- l’équipe de C. Sorini Dini (4) ,
obtenue par le Rotablator™. lésions résistantes non dila- cordes à son arc dans le cadre doluminale (±) par des tech- avec au centre de celui-ci,

Figure 3. Algorithme décisionnel pour le traitement des lésions coronaires calcifiées.

| N°53 | Mars 20 21 | 30

pour les lésions les plus
complexes, deux techniques de
choix qu’il semble indispensable
de maîtriser et d’intégrer à la
« caisse à outils » de son cathlab
(figure 3).
LE ROTABLATOR™
Cette technique abrasive d’athé-
rectomie est à privilégier en
cas de lésions infranchissables
m a s s i ve m e nt c a l c i f i é e s . I l
a l’avantage d’avoir obtenu
récemment le remboursement
en France, mais l’inconvénient
d’avoir un risque de complica-
tions graves (blocage de fraise,
perforation coronaire notam-
ment) et requiert par consé-
quent une cer taine courbe
d’apprentissage, une expérience,
et une anticipation des poten-
tielles complications avec une
analyse rigoureuse de l’anato-
mie (angulations notamment).
LE SHOCKWAVE
Technique basée sur la litho-
tripsie, il s’agit de modulation
de plaque par ondes de choc
acoustiques. Cette technique va
permettre de fragmenter la
charge calcique, avec d’excellents
résultats dans le domaine coro-
naire, mais aussi dans l’an-
gioplastie périphérique, et
également le domaine de la
cardiologie structurelle en ren-
dant possible certains abords
fémoraux complexes. Elle a
l’avantage d’être sûre et simple
d ’u t i l i s at i o n , m a i s n é c e s -
CAS CLINIQUE
site d’avoir pu franchir et
prédilater la lésion par des bal-
lons non compliants, afin de
permettre le franchissement
du ballon de lithotripsie. Elle
est onéreuse et à ce jour n’est
pas remboursée en France
(mais l’est depuis peu aux États-
Unis).
Références
1. Aznaouridis K et al. J Invasive Car-
diol 2020 ; 32 (6) : E175.
2. Ielasi A et al. Cardiovasc Revasc Med
2019 ; doi.org/10.1016/j.carrev.2019.12.023.
3. Jurado-Román A et al. JACC Cardio-
vasc Interv 2019 ; 12 (15) : e127-e129.
4. Sorini Dini C et al. Interv Cardiol
2019 ; 14 (3) : 154-63.
5. Egred M. Catheter Cardiovasc Interv
2012 ; 79 (6) : 1009-12.
CONCLUSION
Dans les cas les plus complexes, il est possible,
comme il avait été décrit dans la technique hybride
Raser technique(5) associant Rotablator™ et laser, de
combiner les deux techniques en cas de résultat insuffi-
sant après athérectomie, ou d’échec de franchissement
du ballon de lithotripsie.
Ainsi, dans certains cas de lésions complexes résis-
tantes, la technique couplée du RotaWave ou Rotatri-
psy (Rotablator™ + ShockWave) permet de surfer de
manière harmonieuse et sûre sur la vague d’une lésion
angulée massivement calcifiée, en abrasant les calcifi-
cations centrales puis en brisant les calcifications rési-
duelles dans les couches médiales, à l’origine de zones
de résistance.

BRÈVES DE PRODUITS
L. ELGOZI, Paris
AGEND A

B. BRAUN
Le 15 février dernier, B. Braun a lancé en France,
VascuFlex® 2-LOC 3-LOC, un nouveau système multistents
qui vient compléter la gamme de stents autoexpansibles
périphériques, et qui s’inscrit dans la continuité du
VascuFlex® Multi-LOC. Doté de 2 ou 3 stents de 30 ou
40 mm sur un même système porteur, VascuFlex® 2-LOC
3-LOC est particulièrement adapté au traitement des
lésions vasculaires étagées des membres inférieurs
(AFS et poplité). La gamme s’étend de 5,0 à 8,0 mm de dia-
mètre.
CORDIS
Cordis, une division de Cardinal Health, est heureuse d’an-
noncer le lancement de la dernière génération de son
introducteur radial hydrophile à paroi fine RAIN Sheath™.
Ce nouvel introducteur radial est conçu pour avoir un très
bas profil suivant le concept « 6 F dans le 5 F » des der-
nières générations. Les propriétés élastomériques de la
canule permettent à l’introducteur RAIN Sheat™ de béné-
ficier de la technologie de récupération de la plicature qui
permet à l’introducteur de conserver sa forme atrauma-
tique tout au long de la procédure. L’introducteur RAIN
Sheat™ est disponible en 4 à 7 F, de longueur 10 et 16 cm,
avec une aiguille ou un cathéter court veineux 20 G et
maintenant également en 22 G. Les cardiologues ont
maintenant le choix d’un miniguide métallique, nitinol ou
polymère. 100577842. 02/2021.
ZOLL
Gilet défibrillateur portable ZOLL LifeVest®. Le registre
WEARIT FRANCE portant sur l’utilisation du gilet défibril-
lateur portable en France chez les patients avec un risque
transitoire de mort subite cardiaque a été publié en jan-
vier 2021 dans EUROPACE. Il s’agit d’un registre rétrospec-
tif et prospectif national incluant 1 157 patients de
88 centres investigateurs. Une des spécificités de cette
étude était l’envoi d’un questionnaire de qualité de vie
aux patients équipés du gilet défibrillateur portable.
Parmi les 200 patients qui ont répondu au questionnaire,
plus de 85 % ont déclaré être plus conscients de la gravité
de leur état et mieux respecter les recommandations de – DIGITAL – SCAI 2021
leur médecin. De façon générale, l’utilisation de la Life- 28 avril au 1er mai 2021
Vest® a été associée positivement avec des bénéfices en https://scai.org/scai2021
termes de santé et de mode vie. Au final ce sont 4 patients
sur 5 qui recommanderaient la LifeVest® à un membre de – DIGITAL – EuroPCR 2021
leur famille ou à des amis ayant la même condition médi- 18 au 20 mai 2021
cale. L’expérience des patients avec le dispositif est donc https://www.pcronline.com/Courses/EuroPCR
positive et se reflète aussi dans leur adhésion au port du
gilet défibrillateur portable avec un temps médian de APPAC 2021
port journalier de 23,4 h. 2 au 4 juin 2021
https://www.appac.fr/
BOSTON SCIENTIFIC
Endovascular Cardiac Complications 2021
Boston Scientific a obtenu l’inscription à la liste des pro-
18 au 19 juin 2021, Lausanne (Suisse)
duits et prestations remboursables (LPPR) de son nouveau
www.ecc-congress.com/
guide de mesure de FFR Comet II™ depuis le 9 février
2021. Les indications remboursées sont : la mesure du – DIGITAL – ESC 2021
flux de réserve coronarien [FFR] au cours d’une artériogra- 27 au 30 août 2021
phie coronaire, en situation de coronaropathie stable, en sfcardio.fr/evenement/esc-congress-2021
cas de lésions pluritronculaires ou en cas de lésion mono-
tronculaire avec une sténose intermédiaire, lorsque les Les Rencontres TUC, GIHP et GACI
tests d’ischémie myocardiques préalables n’ont pas été 14 au 15 septembre 2021, Paris
contributifs ou ont été contre-indiqués. http://rtggonline.org/
Le connecteur à rotation libre a été modifié pour per-
mettre une déconnexion/reconnexion rapide et constitue 23e Congrès francophone
la principale innovation de ce dispositif de dernière géné- de cardiologie interventionnelle
ration. 13 au 15 octobre 2021, Paris
www.congres-cfci.com/
BIOTRONIK
Biotronik France a annoncé qu’elle assurait désormais la
distribution de la compresse hémostatique vasculaire
Axiostat® (Axio Biosolution) dont le développement se
poursuit en collaboration avec l’université de Harvard. ASAHI
Cette compresse, basée sur la « technologie bioadhésive Guide Asahi Silverway 0,035’’. Ce tout nouveau guide
protonée » (PBT) est composée d’un biopolymère stérile à 0,035’’ dispose de la technologie ACT-one Asahi Intecc. La
100 % de chitosan. Elle permet de stimuler l’hémostase sélection des vaisseaux est facilitée grâce au contrôle du
réduisant ainsi le temps de compression et permettant torque de 1 sur 1, tout en maintenant une bonne capacité
une fermeture des points de ponction de manière non de glisse grâce au revêtement hydrophile. L’extrémité dis-
invasive. La compresse est disponible en 3 tailles : 2,5 x tale est souple, elle peut être formée, reformée selon le
2,5 cm pour l’accès radial, 3,5 x 3,5 cm pour l’accès humé- souhait de l’opérateur. Ce guide combine sécurité, durabi-
ral et les petits points de ponctions fémoraux (4 F par lité et glisse. Disponible de 150 à 300 cm en courbure J ou
exemple) et 5 x 5 cm pour les autres accès fémoraux. angulée.

| N°53 | Mars 20 21 | 31

LU POUR VOUS
Insuffisance mitrale fonctionnelle :
modifications de la forme des anneaux mitraux
M L’
AVERIC est une étude prospective, non
randomisée, testant la sécurité à 1 an
du système ARTO dans le traitement des
fuites mitrales fonctionnelles. Les 45 patients
éligibles avaient une insuffisance cardiaque
systolique en classe NYHA III-IV, avec une fuite
mitrale grade 2+ malgré un traitement médi-
cal optimal.
Le critère primaire (décès, AVC, IDM, chirurgie,
Évaluation de la mortalité à 30 jours après TAVI
transfémoral
C
ette étude analyse les données des
patients inclus dans le vaste registre STS/
ACC TVT et traités par TAVI pour sténose
aortique serrée entre 2015 et 2018.
Un total de 106 749 patients étaient inclus
dans ce registre. Un TAVI était réalisé par voie
transfémorale chez 92,3 % des patients. À
30 jours de l’implantation, 2 137 patients
étaient décédés (2,2 %) dont 623 (29 %) en
dehors de l’hôpital. En analyse multivariée,
l’âge, une faible surface corporelle, une FEVG
basse, une anémie, une FA ou un flutter, une
maladie pulmonaire, l’utilisation d’oxygène
à domicile, la réalisation du TAVI en urgence,
sont indépendamment associés à une sur-
mortalité.
Effet du nitrite de sodium
dans les arrêts cardiaques extrahospitaliers
C C
et essai randomisé a inclus 1 502 patients
souffrant d’un arrêt cardiaque extrahos-
pitalier, répartis entre 45 mg ou 60 mg
de nitrite de sodium ou un placebo, durant
la réanimation préhospitalière. Les patients
tamponnade, insuffisance rénale aiguë) à 30
jours et à 1 an était de 4,4 % (IC 95 % : 1,5-
16,6) et 17,8 % (IC 95 % : 9,3-32,4). Une com-
plication périprocédurale est survenue chez 7
patients (15,5 % ; IC 95 % : 6,5-29,5). Parmi les
24 patients avec IM 3+/4+ initialement, seuls 5
(13,9 %) et 3 (8,3 %) patients sont restés grade
3+/4+ à 30 jours et 1 an (p < 0,0001). Le dia-
mètre antéropostérieur de l’anneau a diminué
de 41,4 mm à 36,0 et 35,3 mm à 30 jours et 1 an
respectivement (p < 0,0001). Les 25 patients
(69,4 %) en NYHA classe III/IV initialement,
n’étaient plus que 9 (25,0 %) à 30 jours et 8
(22,2 %) à 1 an postprocédure (p < 0,0001).
Le système percutané de réparation de la
valve mitrale ARTO est efficace et sûr pour
réduire les insuffisances mitrales fonction-
nelles à 1 an.
Worthley S et al. EuroIntervention 2021; 16 : 1106-13.
La mortalité après TAVI transfémoral
à 30 jours est de 2,2 %. Plusieurs facteurs
sont associés à une surmortalité.
Anwaruddin S et al. JACC Cardiovasc Interv 2021 ; 14 (3) :
261-74.
avaient tous une fibrillation ventriculaire ini-
tiale.
Le critère primaire d’évaluation était la survie
hospitalière ; 205 patients (41 %) du groupe
45 mg, 212 patients (43 %) du groupe 60 mg
et 218 patients (44 %) du groupe placebo ont
survécu sans différence entre les trois groupes
de patients
L’administration de nitrite de sodium,
durant la réanimation préhospitalière des
patients ayant présenté un arrêt cardiaque
extrahospitalier, n’est pas associée à une
amélioration du pronostic vital.
Kim F et al. JAMA 2021 ; 325 : 138-45.
| N°53 | Mars 20 21 | 32
DES à polymères biodégradables ou durables dans
le STEMI
étude BIOSTEMI comparait les DES à
polymères biodégradables (BP-SES, n =
649) aux DES à polymères durables (DP-
EES, n = 651) chez les patients souffrant d’un
STEMI. Ces derniers devaient être traités par
angioplastie primaire dans les 24 heures des
symptômes.
Le critère primaire, le TLF (décès cardiaques,
IDM lié à l’artère traitée et TLR) à 2 ans est sur-
venu chez 33 patients (5,1 %) traités par BP-SES
et 53 patients (8,1 %) traités par DP-EES (RR :
0,58), principalement lié à une réduction du
TLR chez les patients traités par BP-SES (2,5 %
vs 5,1 % ; RR : 0,52). Aucune différence n’a
été observée entre les deux groupes en termes
de décès cardiaques, d’IDM et de thromboses
de stents
Réparation percutanée de la valve tricuspide
avec le système Cardioband
L
es régurgitations tricuspides sont associées
à une augmentation des taux de morbi-
mortalité. Les résultats à 2 ans de l’étude
TRI-REPAIR sur le système Cardioband dans les
COAPT : impact d’une FA sur les résultats
des procédures MitraClip
ette étude a évalué l’impact d’une fibrilla-
tion atriale (FA) sur le bénéfice d’une répa-
ration mitrale percutanée par MitraClip.
Les patients de COAPT qui avaient été stratifiés
comme souffrant de FA (n = 327) étaient plus
âgés, et plus souvent des hommes. Ils avaient
une meilleure FEVG, de plus grosses oreillettes,
O. Varenne
Hôpital Cochin, Paris
Chez les patients souffrant de STEMI et trai-
tés par angioplastie primaire, les BP-SES
sont supérieurs aux DP-EES en termes de
TLF, principalement du fait d’un bénéfice
sur le TLR à 2 ans.
Pilgrim T et al. JACC Interv 2021 ; 14 (6) : 639-48.
insuffisances tricuspides (IT) fonctionnelles au
moins modérées chez 30 patients symptoma-
tiques sont rapportés.
La plupart des patients étaient en classe NYHA
III-IV avec une FEVG moyenne de 58 %. Le
taux de succès de la technique était de 100 %.
Après 2 ans, 8 patients sont décédés. L’écho-
graphie montrait une réduction du diamètre
de l’anneau (de 16 %) ; 72 % des patients
avaient une diminution de la sévérité de leur
IT et 82 % étaient en classe NYHA I-II.
Le système Cardioband permet d’obte-
nir des résultats encourageants avec une
réduction importante de l’IT fonctionnelle
à 2 ans et une amélioration de la qualité
de vie et de la capacité à l’effort.
Nickenig G et al. EuroIntervention 2021 ; 16 : e1264-
71.
de plus gros orifices mitraux et des IM simi-
laires aux patients sans FA (n = 287).
Le critère décès et hospitalisation pour insuf-
fisance cardiaque était plus fréquent à 2 ans
chez les patients avec FA (HR : 1,32 ; IC 95 % :
1,06-1,64 ; p = 0,01).
Par rapport au traitement médical, le Mitra-
Clip réduit les décès et hospitalisations pour
insuffisance cardiaque également chez les
patients avec FA (HR : 0,61 ; IC 95 % : 0,46-
0,82), mais aussi le risque d’AVC (HR : 0,18 ;
IC 95 % : 0,04–0,86).
Gertz ZM et al. Circulation Cardiovasc Interv 2021 ;
doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010300.
PARAMÉDICAL

La check list sécurité du patient

en cardiologie interventionnelle
M. LESPES, Hôpital Henri Mondor, Créteil En effet, cette procédure est sus-
ceptible d’intercepter et prévenir
Dans le domaine de la santé, la sécurité du patient a pour nombre d’événements indési-
rables associés aux soins en sec-
objectif de réduire le nombre d’événements indésirables teur interventionnel.
lié aux soins. On appelle événement indésirable tout acci- Son principe repose sur les
dent inattendu qui perturbe ou retarde le processus de bonnes pratiques de sécurité
soin, ou influe directement sur la santé du patient. Ces d’une activité à risque se basant
sur une liste de points critiques
événements peuvent être plus ou moins graves et plus ou
identifiés permettant de vérifier
moins évitables. que les actions préventives préa-
lablement définies ont bien été
tion croisée de critères essentiels
avant et après toute procédure.
Ainsi, elle doit être effectuée par
l’ensemble de l’équipe (méde-
cins et paramédicaux), un coor-
donnateur est chargé de remplir
le document qui sera validé et
signé par le médecin au final
afin que la procédure puisse
avoir lieu (GO et NO GO). Si
malgré un item important non
conforme le médecin juge que
de renseignements du Samu).
En cas d’absence totale de ren-
seignements, certains items
n’ayant pas pu être renseignés
seront justifiés par l’équipe.
À QUOI SERT-ELLE ?
Bien utilisée, la check-list sécurité
est une fiche sanitaire du patient.
Avant l’examen

L
e rapport de la National
Academy of Medicine (NAM,
anciennement IOM) To Err
is Human : Building a Safer
Health System, a démontré que
la cause de ces événements est
rarement liée au manque de
connaissance des profession-
nels mais le plus souvent aux
défauts d’organisation, d’ab-
sence de vérification, de coordi-
nation ou de communication. Le
plus souvent ils résultent d’une
carence de culture commune de
sécurité(1).
Depuis 2010, la Haute Autorité
de Santé (HAS) a défini la check-
list comme une pratique exigible
prioritaire (PEP) dans le cadre de
la certification de la HAS.
effectuées(2).
DÉFINITION
DE LA CHECK-LIST
Selon la HAS, la check-list sécu-
rité du patient en secteur inter-
ventionnel est un partage des
informations concernant le
patient, permettant une vérifica-
la procédure peut avoir lieu, une
justification écrite et signée est
alors requise.
En cas de prise en charge d’ur-
gence (par exemple Samu), il
importe d’essayer au maximum
de recueillir des informations
concernant le patient par tous
les moyens (interrogatoire de la
famille si elle est présente, fiche
Elle permet de renseigner les
critères importants tels que
l’identité du patient, l’exa-
men prévu, le site opératoire,
le consentement éclairé, les trai-
tements (dont l’anticoagulation
ou les traitements antiagrégants,
etc.), les allergies, le jeûne, l’in-
suffisance rénale, le risque infec-

Figure. Check-list sécurité du patient validé par la SFC.

| N°53 | Mars 20 21 | 34

tieux et de radiation (grossesse,
par ex.), ainsi que l’équipement
et le matériel de la salle.
Après l’examen
Elle détaille tous les critères
essentiels de la procédure,
notamment les événements
indésirables, les prescriptions
lors de l’examen, la traçabilité
du matériel, l’archivage de l’exa-
men, les données dosimétriques
et de contraste et les transmis-
sions.
Elle améliore ainsi la transmis-
sion des informations essen-
tielles concernant le patient tout
en garantissant en permanence
sa sécurité.
La check-list est un outil simple
et efficace des contrôles à effec-
tuer afin d’améliorer le travail
de l’équipe et la communication
interprofessionnelle.
Il ne s’agit pas de la remplir de
façon systématique et passive
et encore moins unilatérale. Elle
doit être complétée par l’en-
semble de l’équipe.
HISTOIRE
DE SA CONCEPTION
Il existait déjà une check-list pour
le bloc opératoire et la radiologie
Reproduction interdite de tous les articles sauf accord de la Direction. Directeur de la publication : E. Elgozi – Imprimerie de Compiègne, 2 av. Berthelot, BP 60524, 60 205 Compiègne.
interventionnelle mais aucune
des deux n’était appropriée à
la cardiologie interventionnelle.
En effet, les items présents dans
chacune de ces check-list ne
correspondaient pas en tota-
lité à la réalité d’une activité de
salle de cathétérisme cardiaque :
elles ne permettaient pas de
« couvrir » tous les critères
essentiels et étaient donc peu
spécifiques à ce domaine .
Pour celle du bloc opératoire
les items de radiation et d’in-
suffisance rénale sont absents,
pour celle de radiologie inter-
ventionnelle, les items de
voie d’abord chirurgicale sont
absents, et dans les deux le
consentement éclairé n’est pas
mentionné, tout comme la par-
tie pédiatrie.
Or, la HAS préconise, afin de
favoriser une meilleure utilisa-
tion, de « l’adapter pour mieux
l’adopter ».
La check-list de bloc opératoire
est un document socle géné-
rique mais afin d’améliorer son
appropriation, on peut l’adap-
ter à la spécificité de la disci-
pline sous réserve de respecter
les items du document de la HAS
considérés comme essentiels et
devant être vérifiés pour toute
intervention.
1er trimestre 2021 – ISSN 1962-2740 – © AXIS Santé – Dépôt légal : 032021
C’est dans ce contexte que le
Collège des paramédicaux de
la Société française de cardio-
logie (SFC) a effectué un tra-
vail sur une check-list sécurité du
patient spécifique à la cardiologie
interventionnelle concernant l’hé-
modynamique et la rythmologie.
Plusieurs paramédicaux issus
de divers horizons (public/privé,
hôpital/clinique, CHU, etc.) se
sont ainsi mis au travail en par-
tageant leurs différents points
de vue.
Après 3 années de travail, une
nouvelle check-list a été élabo-
rée en tenant compte de la cohé-
rence vis-à-vis de nos instances
et tutelles, mais aussi d’autres
critères : elle doit être simple à
utiliser, fonctionnelle et adaptée
à la réalité du terrain. Une fois ce
travail réalisé, elle a été testée
dans quelques services.
Fin 2019, cette nouvelle check-
list de cardiologie interven-
tionnelle a été présentée au
président du GACI (Groupe
athérome coronaire et cardiolo-
gie interventionnelle de la SFC),
puis après approbation, soumise
à la présidence de la SFC qui l’a
validée.
Dernière étape, cette check-list
(figure) a été envoyée à la HAS
qui nous a répondu favorable-
| N°53 | Mars 20 21 | 35
PARAMÉDICAL
ment en nous félicitant de ce Références
travail et nous autorisant à la
diffuser largement par tous les 1. Michel LA. Acta Chirurgica Belgica
moyens dont nous disposions 2010 ; 110 : 423-31.
(réseaux professionnels, carnets 2. Haute Autorité de Santé : www.
d’adresses, site internet, etc.). has-sante.fr.
Elle est maintenant disponible 3. Société Française de Cardiologie :
ainsi que son mode d’emploi www.sfcardio.fr, https://sfcardio.fr/
pour favoriser son utilisation publication/check-list-securite-du-
sur le site internet de la Société patient-en-cardiologie-intervention-
française de cardiologie(3). nelle.
REVUE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Édité par AXIS Santé
56, bd de la Mission Marchand - 92400 Courbevoie - Tél. : 01 47 55 31 41
cathlab@axis-sante.com
Rédacteurs en chef : Romain CADOR (Paris), Philippe DURAND (Paris)
Conseiller de la rédaction : Jean CHAPSAL (Paris)
Comité éditorial : Alexandre AVRAN (Marignane),
Nicolas BOUDOU (Toulouse), Hervé FALTOT (Colmar),
Nicolas LHOEST (Strasbourg), Olivier VARENNE (Paris)
Secrétariat de rédaction : Catherine LAVAUD
Directeur de la publication : E. ELGOZI
Réalisation : Code à P-E
Photos : Adobe Stock, DR.
Orsiro Mission DES ®

Mailles ultrafines1
Cliniquement prouvé2
Conçu pour améliorer la délivérabilité.3 NOUVEAU
Corps du cathéter
plus flexible
Comparaison de la délivérabilité d’Orsiro Mission pour une meilleure
versus les principaux concurrents trackabilité3

En termes de push3
NOUVEAU
+57%
Procédé
d’incrustation
du stent dans le
ballonnet
0 10 20 30 40 50
pour un meilleur
Force transmise (%) franchissement3

En termes de trackabilité3
-30%

0 0,2 0,4 0,6 0,8

Résistance (N)

En termes de capacité de franchissement3

-75%

0 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

Résistance (N)

Orsiro Mission Synergy

Resolute Onyx Xience Sierra

1. 60 μm, stents 2,25-3,0 mm. - 80 μm, stents 3.5-4.0mm ; 2. Basé sur le

résultat du critère d’évaluation primaire de l’étude BIOFLOW-V Kandzari
D et al. Ultrathin Bioresorbable Polymer Sirolimus-Eluting Stents
versus Thin Durable Polymer Everolimus-Eluting Stents;J Am Coll
Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3287-3297 et de tous les résultats cliniques
NOUVEAU
Orsiro ( voir Brochure Clinique Orsiro). Les dispositifs ORSIRO et Embase
ORSIRO MISSION sont conçu sur la base de la même endoprothèse, les ergonomique
données cliniques et précliniques ORSIRO peuvent être extrapolées à
Orsiro Mission comme validé par la HAS dans son rapport du 16 juin pour une résistance
2020; 3. D’après les tests sur banc d’essai sur le push, la trackabilité et à la plicature
la capacité de franchissement (Rapport IIB 24-2018, Figure 112 page 79,
Figure 118 page 82 et Figure 119 page 83) en comparaison aux DES les
plus présents sur le marché français au Q2 2020 (Xience Sierra,
Resolute Onyx et Synergy). Orsiro Mission est une marque déposée du
groupe BIOTRONIK. Synergy est une marque déposée du groupe Boston
Scientific. Resolute Onyx est une marque déposée du groupe Medtronic.
Xience Sierra est une marque déposée du groupe Abbott.

Orsiro Mission est un dispositif médical de classe III, fabriqué par BIOTRONIK AG, et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par le BSI0297. Il est indiqué pour améliorer le diamètre luminal
coronaire chez les patients présentant une cardiopathie ischémique symptomatique en raison de lésions sténotiques discrètes de novo et de resténose intra-endoprothèse (longueur ≤ 40 mm) des
artères coronaires natives avec un diamètre du vaisseau de référence de 2,25 mm à 4,0 mm. Veuillez consulter la fiche technique pour ce qui concerne les caractéristiques et performances. Avant
toute utilisation, lire attentivement la notice. Orsiro Mission est pris en charge par les organismes d’Assurance Maladie.

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