le point sur…
Infection du site chirurgical :
facteurs de risque, prévention,
diagnostic et traitement
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1832-9
C. Di Benedetto
A. Bruno
E. Bernasconi
Drs Caroline Di Benedetto,
Alessandra Bruno et Enos Bernasconi
Servizio Malattie Infettive
(Service des maladies infectieuses)
Ospedale Civico Lugano
Via Tesserete 46
6900 Lugano
caroline.dibenedetto@eoc.ch
Surgical site infection : risk factors,
­prevention, diagnosis and treatment
Surgical site infection comprises the cutaneous
tissues until the intraabdominal or pleural
cavity. The infectious risk depends on the
degree of bacterial contamination, the gene-
ral conditions of the patient and procedure-
related factors. The causal microbes originate
from the flora of the skin or the mucosal sur-
faces that have been touched during the
operation. Superficial non-complicated infec­
tions are treated locally. However, an infected
surgical wound can be the top of a deep in-
fection. Infections with foreign material under-
neath deserve particular attention. Empiric
antibiotic therapy is prohibited in these cases.
Treatment is normally a combination of surgi-
cal débridement and specific antimicrobial
therapy.
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L’infection du site chirurgical comprend le tissu cutané jusqu’au
niveau de la cavité abdominale ou pleurale. Le risque infectieux
est déterminé par le degré de la contamination bactérienne,
les conditions générales du patient et des facteurs liés à l’in-
tervention. Les germes en cause proviennent normalement de la
flore de la peau ou des muqueuses touchées durant l’interven-
tion. Les infections superficielles non compliquées sont traitées
localement ; par contre, une plaie chirurgicale infectée peut être
la pointe d’une infection profonde. Les infections en présence
de matériel étranger méritent une attention particulière. Un
traitement antibiotique empirique dans ce cas est prohibé. La
thérapie combine normalement un débridement chirurgical et
un traitement antibiotique ciblé, souvent long.
introduction
Une infection du site chirurgical ou opératoire est définie selon
des critères établis par les Centers for disease control and
prevention en 1992/1999 (tableau 1) et se situe dans une ou
toutes les couches de tissus touchées par l’intervention : on
différencie des infections de plaie chirurgicale superficielles et
profondes et des infections d’organe ou de cavité.1 Les critères
diagnostiques englobent la présence de pus, des signes in-
flammatoires locaux et la documentation de micro-organismes ou bien – simple-
ment – le jugement clinique du chirurgien. Par définition, le temps maximal de la-
tence (entre la date d’intervention et la manifestation des premiers symptômes) est
de 30 jours ; en présence de matériel prothétique, l’intervalle est étendu à un an.
L’infection du site opératoire figure parmi les trois causes les plus fréquentes
des infections nosocomiales, y contribuant entre 20-33%,2,3 et avec une prévalence
de 4-12%.3-5 Les infections du site opératoire contribuent significativement à une
pro­longation du séjour hospitalier, à la morbidité et parfois même à la mortalité
du patient, allant d’une sécrétion locale de pus sans répercussion systémique et
répondant aux soins locaux, à la fasciite nécrosante, entité potentiellement fatale
qui requiert une chirurgie parfois mutilante. Grossièrement, deux tiers des infec-
tions se manifestent durant le séjour hospitalier, un tiers est diagnostiqué en am-
bulatoire.5 Tandis que beaucoup d’articles dans la littérature existent concernant
la prévalence et les facteurs de risque de l’infection du site chirurgical, l’approche
thérapeutique a été peu étudiée.
pathogenèse
Les germes responsables d’une infection du site chirurgical sont normalement
inoculés durant l’intervention et proviennent de la peau ou des muqueuses non
stériles touchées (digestive, urogénitale, respiratoire) durant l’intervention. En
outre, les germes peuvent provenir d’un foyer infectieux distant concomitant. Les
sources exogènes peuvent être : le personnel chirurgical, l’environnement de la
salle opératoire et tous les instruments qui entrent en contact avec le site opéra-
toire. Ce mode de contamination est nettement plus rare.1
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 Tableau 1. Critères diagnostiques d’une infection du site chirurgical établis par les CDC
CDC : Centers for disease control and prevention
Infection superficielle de la plaie chirurgicale
L’infection se manifeste jusqu’à 30 jours après l’opération
ET
l’infection concerne uniquement la peau ou les tissus sous-cutanés de
l’incision
ET au moins un des critères suivants :
• sécrétion purulente, avec ou sans confirmation microbiologique, de
l’incision superficielle
• Isolement d’organismes dans une culture de liquide ou de tissu de
l’incision superficielle obtenue sous asepsie
• Au moins un des signes ou symptômes d’infection suivants : douleurs
spontanées ou à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, ou chaleur
ET incision superficielle délibérément ouverte par le chirurgien, à moins
que la culture des prélèvements microbiologiques de l’incision soit
négative
• Diagnostic d’une infection superficielle de la plaie chirurgicale établi par
un chirurgien ou le médecin impliqué
Ne pas considérer comme infection de plaie superficielle :
• un abcès des points de suture (c’est-à-dire inflammation minimale et
sécrétion limitées aux points de suture)
• Une infection d’une épisiotomie ou d’un site de circoncision d’un nou-
veau-né
• Une infection d’une plaie de brûlure
• Une infection de la plaie chirurgicale qui s’étend jusque dans le fascia et
les couches musculaires (voir infection de plaie chirurgicale profonde)
Infection profonde de la plaie chirurgicale
L’infection se manifeste jusqu’à 30 jours après l’intervention (si pas
d’implant) ou jusqu’à un an (si présence d’implant) et l’infection semble
liée à l’opération
ET
l’infection implique les tissus mous profonds (par exemple, fascia, couches
musculaires) de l’incision
Par voie hématogène, avec ou sans foyer infectieux franc,
une infection de matériel étranger peut se produire à n’im-
porte quel moment de sa présence dans le corps et se mani­
feste souvent au niveau de l’(ancienne) plaie chirurgicale.
Les infections de matériel étranger, déposé sous la peau
(réservoirs, batteries de stimulateur neurologique ou pace­
maker) peuvent être la conséquence d’une infection hémato­
gène (pour les accès vasculaires) et/ou à travers une translo­
cation de la peau par un décubitus. Ces infections peuvent
également se présenter à n’importe quel moment de la
présence du corps étranger dans le corps.
Le risque d’une infection de site chirurgical est déterminé
dans la même mesure par la charge bactérienne des tissus
impliqués, par les conditions générales du patient et par
des facteurs liés à l’intervention.6,7 Les sites chirurgicaux sont
classifiés comme propre, propre-contaminé, contaminé ou
sale, allant d’une intervention sur peau propre et sans in-
sertion de corps étranger, en passant par des interventions
sur des organes respiratoires, intestinaux ou urogénitaux et
allant jusqu’à des opérations en présence de perforations
d’organes sus-décrits, sur des tissus nécrotiques et dévita-
lisés. Le risque infectieux va de 2-3% pour des opérations
aseptiques/propres, à 6% pour des opérations contaminées
et L 7% pour des opérations septiques/infectées.7 Le dia-
bète sucré, le tabagisme, un état immunodépressif (usage
de corticostéroïdes), l’âge avancé et l’obésité ont été établis,
dans des études multivariées, comme facteurs de risque liés au
patient.1,6-10 Parmi les facteurs chirurgicaux figurent la durée
de l’intervention,6,8-10 le nombre de personnes dans la salle
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ET au moins un des points suivants :
• sécrétion purulente de l’incision profonde, mais ne provenant pas d’un
organe ou d’une cavité profonde qui font partie du site opératoire
• Déhiscence spontanée d’une incision profonde ou ouverture délibérée
par le chirurgien si le patient présente au moins un des signes ou symp-
tômes suivants : fièvre (L 38°C), douleur localisée spontanée ou à la
palpation, à moins que la culture des prélèvements microbiologiques du
site chirurgical ne soit négative (prélèvement stérile)
• Abcès ou autre évidence d’infection qui implique l’incision profonde à
l’évaluation directe, lors de réintervention, ou à l’examen histopatholo-
gique ou radiologique
• Diagnostic d’une infection profonde de la plaie chirurgicale établi par un
chirurgien ou le médecin impliqué
Infection du site opératoire d’organe ou cavité
L’infection se manifeste jusqu’à 30 jours après l’intervention (si pas
d’implant) ou jusqu’à un an (si présence d’implant) et l’infection semble
liée à l’opération
ET
l’infection implique n’importe quelle partie du site chirurgical (par exemple,
organe ou cavité), en dehors de l’incision, qui a été ouverte ou manipulée
durant l’opération
ET au moins un des points suivants :
• sécrétion purulente par un drain à travers la peau dans un organe ou
une cavité
• Présence d’organismes dans une culture de liquide ou de tissu d’un
organe ou d’une cavité obtenu de manière aseptique
• Abcès ou autre évidence d’infection impliquant l’organe ou la cavité
détecté lors d’une évaluation directe, une réintervention ou par un
­examen histopathologique ou radiologique
• Diagnostic d’une infection d’organe ou de cavité du site opératoire
­établi par un chirurgien ou le médecin impliqué
d’opération,8-10 un traumatisme,8,10 la chirurgie de révision 8
et une perte de sang majeure pendant l’intervention.9,10 Un
score de risque composite, le NNIS (National Nosocomial
Infection Surveillance) risk index, tient compte des facteurs
plus importants et stratifie quatre niveaux de risque :7
Le risque d’infection du site chirurgical dépend des
f­acteurs suivants :
• la contamination du site opératoire par des germes,
leurs dose et virulence
• la résistance de l’hôte/facteurs dépendant du patient
• des facteurs opératoires
NNIS risk index (1 point par catégorie, si présent, min 0,
max 4) :
• ASA score M 3 (American Society of Anesthesiologists Phy-
sical Status Clasification, reflétant l’état général du patient) ;
• intervention classée soit contaminée, soit contaminée/
infectée ;
• durée d’intervention au-delà du 75e percentile moyen
de l’intervention spécifique.
Le Staphylocoque doré reste le germe numéro 1 dans tous
les sites opératoires, en dehors de la chirurgie abdominale
où les bâtonnets Gram négatifs prévalent.2-4,9 Quatre-vingt
pour cent des infections nosocomiales (les infections du site
chirurgical incluses) sont causées par seulement huit ger­
mes :2,4 Staphylocoque doré, entérocoques, Escherichia coli,
staphylocoques coagulase-négatifs, Candida spp, Klebsiella
spp, Pseudomonas aeruginosa et Enterobacter spp. Ce spectre
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 n’a pas changé pendant les dernières décennies. Si la pré-
sence de germes multirésistants est problématique pour
les autres infections nosocomiales (pneumonies, infections
urogénitales), ils ont une moindre importance pour les in-
fections du site opératoire.2,4
Chez les patients immunosupprimés, par neutropénie et/ou
une compromission du système immunitaire cellulaire
(corticostéroïdes, anti-TNF, etc.) on peut voir, au-delà des
bactéries classiques, des infections à germes atypiques
(mycobactéries, Nocardia spp) ou à champignons (Candida,
Aspergillus, mucorales, Fusarium, Cryptococcus).11
Plus rarement, des germes inhabituels peuvent être inoculés
lors d’un traumatisme avec contact terrestre, aquatique ou
encore par morsure (champignons, Mycobacterium marinum,
etc.).
L’infection se manifeste en général 1-2 semaines après l’in-
tervention ; des germes ultravirulents (Clostridium spp, cer-
taines souches de S. pyogenes) et des infections sévères (par
exemple, fasciite nécrosante) surgissent précocement, les
germes peu virulents et/ou des infections en présence de
matériel étranger ont un délai de survenue plus long.11 Les
infections par voie hématogène peuvent se manifester
même après de nombreuses années.
diagnostic
Signes cliniques
Les signes cliniques classiques d’une infection (rougeur,
douleur, œdème, tuméfaction, sécrétion) ne sont pas tou-
jours univoques. Ce n’est souvent qu’au cours de l’évolution
que l’on arrive à reconnaître une infection : par des douleurs
de plus en plus fortes, une déhiscence secondaire de la plaie
ou une sécrétion persistante ou nouvelle. Il existe néanmoins
des signes de gravité qui sont non seulement discrimina-
toires d’une infection, mais également prédictifs d’une in-
fection sévère nécessitant une prise en charge urgente :
bulles/vésicules, nécrose de la peau, ecchymoses, crépita-
tion (révélatrice de gaz intratissulaire), œdème s’étendant
au-delà de l’érythème cutané, zone d’anesthésie au sein
de la zone d’inflammation, étendue progressive ou rapide
sous antibiotique, et bien sûr des signes de toxicité systé-
mique.11 La fièvre n’est pas un paramètre fiable, mais si
elle est présente, elle indique une situation plus grave.
Patients immunosupprimés
Il est important de savoir que les signes cliniques chez
les patients immunosupprimés sont atténués. Etant en
même temps plus vulnérables et à risque de germes inha-
bituels, ils exigent un seuil bas pour les mesures diagnos-
tiques et thérapeutiques.
Infections au niveau osseux (avec ou sans implant)
(y inclus post-traumatique)
Ces infections peuvent se présenter par la recrudescen­
ce/persistance de douleurs, une pseudarthrose ou un des-
cellement d’une prothèse avec ou sans signes inflammatoi­
res en regard de la cicatrice chirurgicale. Une fistule est un
signe infaillible de l’existence d’une infection profonde. Plus
le temps écoulé entre le traumatisme/l’intervention et l’ap­
parition de signes inflammatoires est long, plus une infection
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profonde, au niveau osseux, est probable. En raison des
dégâts tissulaires (ischémie, dévitalisation, nécrose, fracture
ouverte), les sites opératoires post-traumatiques encourent
le risque majeur d’infection (0,5-2% pour les fixations internes,
jusqu’à L 30% pour les fractures ouvertes de stade III).12
Les infections précoces (à 2-4 semaines pour les ostéosyn-
thèses, 1-3 mois pour les prothèses orthopédiques) sont gé­
néralement provoquées par des germes virulents et ont –
par conséquent – une clinique marquée. Les infections re-
tardées (2-10 semaines pour les ostéosynthèses, 3-24 mois
pour les prothèses), sont dues à des germes peu virulents
(par exemple, staphylocoques coagulase-négatifs, Propioni-
bacterium spp) et se présentent de manière plus subtile et
chronique. Au-delà de dix semaines pour les ostéosynthè­ses,
respectivement 24 mois pour les prothèses, l’infection se fait
en général par voie hématogène ; la présentation est aiguë.12
Paramètres inflammatoires
La protéine C-réactive (CRP), la procalcitonine, la vitesse
de sédimentation ou le nombre total des leucocytes n’ont
qu’une valeur relative dans l’évaluation d’une infection de
plaie chirurgicale parce que : 1) ils sont altérés par l’inter-
vention chirurgicale elle-même et ne permettent pas de
discerner une infection et 2) une infection – surtout tardive –
peut se manifester sans perturbation des marqueurs biolo-
giques. Une nouvelle élévation, après une baisse postopé-
ratoire initiale, doit faire considérer une infection.13
Examens microbiologiques et radiologiques
En général, le frottis de plaie n’a qu’une valeur limitée
comme moyen diagnostique microbiologique étant donné
qu’il n’y a pas de seuil limite (cut-off) quantitatif ni qualitatif
pour discriminer entre une colonisation et une infection de
plaie. Une colonisation de plaie a naturellement lieu. C’est
pourquoi seule l’appréciation clinique permet d’attribuer
une valeur pathologique à la trouvaille microbiologique.
Infection de site chirurgical impliquant le niveau osseux
avec ou sans implant (fractures, ostéosynthèses
(colonne vertébrale incluse), prothèses)
Un bilan diagnostique agressif, parfois même une explo­
ration chirurgicale, sont nécessaires, raison pour laquelle
un approfondissement en milieu hospitalier s’impose et un
traitement antibiotique empirique est prohibé.
L’examen de référence (gold standard) consiste en des pré­
lèvements peropératoires (minimum trois biopsies tissulaires et
osseuses), et en premier lieu l’examen microbiologique
(culture). Ce n’est toutefois pas seulement la documentation
d’un germe qui permet d’établir le diagnostic d’une infec-
tion au niveau osseux ou d’un implant, mais l’analyse d’élé­
ments cliniques et biologiques, de l’aspect intraopératoire,
des examens histopathologiques et parfois radiologiques. La
PCR eubactérienne (amplification de l’ADN bactérien à partir
d’une séquence commune, identification de la bactérie dans
une banque de données génétiques) s’ajoute à la culture
conventionnelle ; par une sensibilité plus élevée, elle per-
met d’identifier les germes en cause même après traitement
antibiotique préalable, mais ne fournit pas d’antibiogramme.
La sonication, c’est-à-dire l’application d’ultrasons sur du
matériel prothétique, détache le biofilm qui peut ensuite
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 être cultivé ou soumis à une analyse génétique, ce qui aug-
mente ultérieurement la sensibilité diagnostique. Des frottis
superficiels ou des prélèvements au niveau d’une fistule
n’ont aucune valeur puisqu’ils ne reflètent pas le germe en
cause, en profondeur. Tout traitement antibiotique doit être
évité/interrompu au minimum deux semaines avant le pré-
lèvement afin de ne pas empêcher la croissance de bacté-
ries.12-14
Pendant les quatre premières semaines, les moyens diag­
nostiques radiologiques (scintigraphie, CT, IRM) ne permettent
souvent pas de distinguer entre la réaction inflammatoire
liée à l’intervention/au traumatisme et une infection.14,15 Ils
permettent néanmoins de détecter des collections (héma-
tomes, abcès) qui nécessitent un drainage à but diagnosti­
que et thérapeutique. Pour la colonne vertébrale, la réso-
nance magnétique est l’examen de choix.8
Infection de site chirurgical abdominal (analogue :
respiratoire, urogénital)
Pour les infections superficielles, sans critères de gravité,
aucun bilan diagnostique ne s’impose, le traitement est
purement local (voir ci-dessous). En cas de signes de gra-
vité systémique (fièvre, tachycardie ou autres signes de
sepsis) ou locale (érythème L 5 cm), le choix de l’antibio-
tique est empirique. Des frottis de plaie, mais surtout des
prélèvements peropératoires (ascite, ponction d’abcès),
aident à réduire le spectre antibiotique par la suite. Les
hémocultures ont un rendement faible pour les infections
de plaie, elles s’imposent en milieu hospitalier souvent à
cause de foyers alternatifs (accès veineux) qui doivent être
pris en considération, et où une translocation bactérienne
intestinale peut engendrer une bactériémie.
traitement (tableau 2)
Il n’y a que peu d’études sur le traitement des plaies in-
fectées. Selon les recommandations de la Société améri-
caine des maladies infectieuses,11 le traitement de choix
pour une plaie chirurgicale infectée sans signe d’atteinte sys-
témique (fièvre l 38,5°C, absence de tachycardie) et loca-
lement contenue (érythème l 5 cm) est local par ouverture
et drainage, suivi de soins locaux par pansement humide
lors de la guérison en deuxième intention. Il n’y a pas d’évi­
dence qu’un traitement antibiotique à ce stade soit béné-
fique.16 En cas d’atteinte systémique ou de composante
cellulitique majeure, un traitement antibiotique de 24-48
heures maximum est conseillé. Dans un tel cas, le choix de
l’antibiotique est empirique, se basant sur la flore du site
chirurgical. Un frottis superficiel peut être utile. En cas de
chirurgie propre, on couvre des germes de la peau (strepto­
coques, S. aureus) avec une céphalosporine de 1re-2e généra-
tions, tandis qu’en cas de chirurgie sur muqueuses, on choi-
sit des antibiotiques actifs contre la flore intestinale (voir
ci-après). Une absence de réponse doit faire penser à une
étendue d’infection plus profonde et motiver des investi-
gations radiologiques. Des collections d’un diamètre L 2 cm
ne sont normalement pas accessibles au traitement anti-
biotique et nécessitent un drainage.
La situation est particulière pour les infections de plaie
chirurgicale en présence de matériel étranger. Des signes inflam-
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matoires locaux dans ces contextes doivent toujours évo-
quer une infection profonde du matériel étranger. Un trai-
tement antibiotique empirique doit absolument être évité
dans une telle situation.
Infection de site chirurgical impliquant le
niveau osseux avec ou sans implant (fractures,
ostéosynthèses (colonne vertébrale incluse),
prothèses)
L’approche thérapeutique doit être combinée avec un
débridement maximal, défendable pour des raisons de
stabilité, et un traitement antibiotique ciblé et long. En gé-
néral, la conservation du matériel prothétique – sous con­
dition d’un débridement maximal (répété pour les infections
de la colonne vertébrale, respectivement par l’ablation des
«pièces mobiles» pour les prothèses orthopédiques) – est
possible dans les infections précoces (maximum 30 jours)
ou hématogènes et de durée limitée. Au contraire, les in-
fections avec évolution chronique et se manifestant tardi-
vement sont souvent associées à un biofilm établi qui em-
pêche la guérison par traitement antibiotique seul. Le choix
des antibiotiques est limité à des substances avec une ex-
cellente biodisponibilité et une bonne pénétration osseu­
se ; seule la rifampicine a démontré une bonne pénétration
du biofilm. Pour des informations plus détaillées, se référer
à la littérature spécifique.12,13,17-20
Infection du site chirurgical abdominal
(analogue : respiratoire, urogénital)
La flore intestinale (de la cavité orale à la marge anale)
est caractérisée par son grand nombre de germes et le fait
qu’elle subit durant l’hospitalisation un changement majeur,
la population bactérienne endogène étant remplacée par
des germes de plus en plus résistants. Les infections des
tractus respiratoire et urogénital subissent secondairement
les mêmes changements. Le traitement antibiotique doit
être adapté en fonction de la situation : les infections se
manifestant en régime ambulatoire ou pendant les trois pre­
miers jours de l’hospitalisation sont traitées par l’associa­tion
d’une céphalosporine de troisième génération (ceftria­xone)
ou de ciprofloxacine au métronidazole. Pour les infections
nosocomiales, une pénicilline antipseudomonique (pipéra-
cilline/ tazobactam) ou une carbapénème (imipénème) est
le traitement de choix. Au fur et à mesure du séjour ainsi
que de l’augmentation de la gravité du cas, le spectre de la
thérapie antibiotique doit être élargi. La documentation
d’un germe résistant (par exemple, entérocoques résistant à
la pénicilline), ou de champignons (candida) dans la cavité
abdominale ne requiert pas automatiquement une adap-
tation du traitement antibiotique. Elle est réservée aux cas
avec évolution défavorable (nécessité de reprise chirurgicale,
persis­tance de syndrome inflammatoire/fièvre). Une absence
de réponse doit en plus faire penser à une extension plus
profonde de l’infection et engendrer des investigations ra-
diologiques à la recherche d’un lâchage d’anastomose, d’une
péritonite ou d’un abcès.21
Infection en présence de matériel prothétique
vasculaire
Les interventions sur l’aorte abdominale et thoracique et
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 les by-pass artériels au niveau des membres inférieurs font
partie des opérations à risque infectieux élevé. Les bacté-
ries ont la même attirance pour les prothèses vasculaires
(Gore-Tex, Dacron) que pour les implants métalliques or-
thopédiques sur lesquels ils forment un biofilm. La pré-
sentation peut alors être aiguë et précoce avec des signes
inflammatoires au niveau de la plaie chirurgicale, ou chroni­
que avec formation de fistule à la peau, d’un (pseudo)ané-
vrisme, ou d’une occlusion de la prothèse vasculaire. Le
PET-CT est l’examen de choix. Le diagnostic microbiologi­
que est posé par hémocultures ou des prélèvements péri-
vasculaires. Aucun consensus sur la thérapie n’existe pour
l’heure. Comme pour les structures osseuses, l’approche est
combinée par un débridement chirurgical maximal et un
traitement antibiotique ciblé et long.22
Infection d’implants sous-cutanés
Les implants sous-cutanés, comme les pompes à insu-
line ou les réservoirs pour thérapie intrathécale, les batte-
ries des stimulateurs neurologiques, les parties sous-cuta-
nées des shunts ventriculo-péritonéaux, ainsi que les ac-
cès vasculaires (Port-a-Cath) et les pacemakers/stimulateurs
cardiaques encourent un risque infectieux en raison de leur
localisation anatomique et de leur manipulation fréquente.
Une infection peut se produire par inoculation directe lors
de la manipulation ou à travers un ulcère de décubitus qui,
dans les cas extrêmes, conduit à la perforation. L’exposition
à l’air d’un implant est équivalente à une infection. Une
propagation de l’infection en profondeur doit toujours être
recherchée par des hémocultures, l’échocardiographie, res­
pec­tivement l’analyse du liquide céphalorachidien et des
examens radiologiques. Les accès vasculaires peuvent de
plus être infectés par voie hématogène. Si l’infection se li-
mite à l’implant sous-cutané, on parle d’une exit-site infection.
Elle ne peut être guérie par antibiotiques seuls, mais né-
cessite l’ablation de l’implant sous-cutané. Le traitement
antibiotique est uniquement complémentaire et de courte
durée. S’il y a par contre une étendue en profondeur (mé-
ningite, endocardite), le traitement est long et l’ablation de
tout le système inévitable.
mesures préventives
Bien que beaucoup de facteurs de risque d’une infection
du site chirurgical aient été établis, il n’y a pas de certitude
concernant la manière de les affronter. Sur la base des don-
nées disponibles, il est recommandé de reporter toute in-
tervention élective jusqu’à ce qu’une infection sur un autre

Tableau 2. Approche à une infection du site chirurgical

CSP : céphalosporine ; PM : pacemaker ; PAC : Port-a-Cath ; PL : ponction lombaire.

Types d’infection Clés diagnostiques Mesures à prendre

Infection superficielle (n’importe quel site) • Frottis de plaie optionnel • Ouverture de quelques points de suture,
• sans critères de gravité (fièvre, • Anamnèse circonstancielle drainage libre
tachycardie, érythème L 5 cm) • Suivi des paramètres cliniques et inflammatoires • Guérison per secundam
• Pas de traitement antibiotique
Infection superficielle • Frottis de plaie • Traitement antibiotique empirique court
• avec critères de gravité • Suivi sérié des paramètres inflammatoires selon site opératoire :
• sans matériel étranger sous-jacent – peau, propre : amoxicilline/acide clavulanique
ou CSP 1re-2e générations
– contaminé, sale : CSP 3e génération
w métronidazole si longue hospitalisation,
antibiotiques préalables, et/ou
documentation de germes résistants :
carbapénèmes, pipéracilline/tazobac
Patient immunosupprimé • Peu de signes cliniques ! • Seuil bas pour traitement antibiotique
• Frottis de plaie, hémoculture • Discuter réduction de l’immunosuppression
• Considérer aspiration/biopsie de la peau selon la gravité de l’infection
• Elargir le bilan microbiologique à des germes
inhabituels (champignons, mycobactéries, nocardia)
Infection au niveau osseux avec ou sans • Clinique : plus long est le délai, plus probable est Pas de traitement empirique !
implant de matériel une infection profonde • si superficiel : traitement local (voir dessus)
• Douleurs, impotence fonctionnelle, descellement, • si persistant, profond : traitement associé
pseudarthrose chirurgical (débridement) et antibiotique ciblé
• Diagnostic :
• Frottis de plaie ou de fistule sans valeur !
• Gold standard : biopsies peropératoires (minimum 3)
pour examen microbiologique (culture) et histologique
• PCR eubactérienne (si thérapie antibiotique préalable)
• Exploration chirurgicale
• Paramètres inflammatoires sériés
• Scintigraphie osseuse/CT/IRM : ostéomyélite,
abcédation, séquestre ?
• Sonication du matériel d’implant
Infection d’implants sous-cutanés (PM, • Rechercher propagation de l’infection en profondeur : • Ablation de l’implant inévitable
PAC, pompes intrathécales) hémocultures, échocardiographie pour les implants • Antibiotique ciblé complémentaire
vasculaires, PL pour les implants neurologiques • Traitement selon entité si infection profonde
• Echographie : collection ?
• Sonication de matériel

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 site soit résolue, de garder le meilleur contrôle glycémique
possible et d’encourager l’abstention du tabac au minimum
pendant les 30 jours avant l’opération.
En ce qui concerne les soins d’une plaie chirurgicale, on
ne sait pas avec certitude si elle doit être couverte de ma-
nière stérile au-delà de 48 heures postopératoires.1
La prophylaxie antibiotique préopératoire est un traite-
ment antibiotique empirique de courte durée (une dose une
heure avant l’opération ; jusqu’à maximum 48 heures après).
Son indication est établie pour des interventions classées
comme contaminées, dans le cas d’implant de matériel
étranger ainsi que pour des interventions sur des sites très
délicats lors desquelles une infection aurait des conséquen­
ces néfastes comme le système nerveux central. Il existe
de nombreuses recommandations (guidelines) internatio-
nales ainsi qu’institutionnelles concernant les indications,
le choix des antibiotiques et les alternatives en cas d’aller-
gie à la pénicilline. Le but de cet article n’est pas d’appro-
fondir le sujet de la prophylaxie antimicrobienne préopé-
ratoire.23,24
Pour les fractures ouvertes ainsi que les morsures, où la charge
bactérienne est particulièrement haute, un traitement pré-
ventif de courte durée (cinq jours) est conseillé. L’association
d’amoxicilline/acide clavulanique est la thérapie de choix.
Bien que la colonisation (nasale) par S. aureus soit un
facteur de risque reconnu pour des infections du site chi­
rurgical et que le germe soit responsable de la majorité des
infections du site chirurgical, les études n’ont pas pu dé-
montrer qu’une décontamination préopératoire puisse ré-
duire le risque infectieux, malgré une éradication efficace
dans les narines. Des voies de contamination alternatives
(par voie hématogène à partir d’une colonisation de la gorge,
par aérosol) ont été postulées, mais n’ont pas encore été
prouvées.25,26
La prévalence du staphylocoque doré résistant à la méthicil-
line (SARM) varie géographiquement : 1% pour l’est de la
Suisse, jusqu’à 5% pour l’ouest,27 de l 1 à 24% pour le reste
de l’Europe 28 et 1,5% pour les Etats-Unis,29 tout en con­
tribuant à L 25% des infections du site opératoire. Il n’est
pas couvert par les agents classiquement utilisés pour la
prophylaxie préopératoire. Pour les patients notamment
colonisés par le SARM, une adaptation de la prophylaxie
préopératoire (vancomycine à la place de céfazoline) ainsi
qu’une décolonisation sont recommandées. Il n’y a par
contre pas d’évidence qu’une décolonisation universelle (de
tous les patients) réduise le risque d’infection du site opé-
ratoire ni que l’usage général de vancomycine dans les
­hôpitaux avec une «haute» prévalence de SARM puisse en
baisser l’incidence.23,25 Au contraire, une étude épidémio-
logique analysant des facteurs de risque pré, intra et post­
opératoires associés à une infection causée par SARM n’a
trouvé qu’une corrélation avec des variables postopératoi­
res (durée de l’antibiothérapie postopératoire, transfert post­
opératoire dans un établissement de long séjour), mais pas
d’association avec une colonisation ou le choix de la pro-
phylaxie préopératoire. Ceci pourrait parler en faveur d’une
infection postopératoire.30 On ne sait pas qui devrait pro-
fiter d’un dépistage de colonisation. Des facteurs de risque
proposés sont : la provenance d’un établissement de réha-
bilitation au long cours ou d’un hôpital avec prévalence
élevée de SARM, des patients présentant des plaies chroni­
ques, l’usage d’antibiotiques pendant les trois derniers mois
avant l’admission, un séjour hospitalier pendant les douze
derniers mois, le diagnostic d’une infection de la peau ou
des tissus mous ainsi qu’une infection VIH.23,31
La décolonisation consiste en l’application d’onguent de
mupirocine dans les narines trois fois par jour, de douches
anti­septiques journalières avec de la chlorhexidine ainsi
que de gargarismes antiseptiques pendant cinq jours.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> Le risque d’infection du site chirurgical dépend du degré de
contamination bactérienne lors de l’intervention, des condi-
tions générales du patient et des facteurs liés à l’opération,
notamment la durée. L’arrêt du tabagisme, au moins 30 jours
avant l’intervention, et un contrôle optimal de la glycémie
doivent faire partie des préparatifs comme la prophylaxie anti­
biotique préopératoire
> La présence de matériel étranger augmente le risque infec-
tieux. En raison de la création d’un biofilm, l’éradication par
l’antibiothérapie seule est souvent insuffisante. Toute plaie en
regard de matériel prothétique/étranger doit potentiellement
être considérée comme une infection profonde. Une anti-
biothérapie empirique doit être évitée dans cette situation
> Le traitement de choix d’une infection de plaie superficielle
est l’ouverture et le drainage avec une guérison en deuxième
intention

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