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Infections nosocomiales Q 395

(épidémio, critères de diag.,prévention, principes de ttt)
Infection hospitalière iatrogénie asepsie hygiène prévention

Epidémiologie
 Définition générale
 Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et si elle était
absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toute infection.
 Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un
délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une
infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire.
 Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours
suivant l'intervention, ou, s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention.
 Concerne les atteintes du même type touchant le personnel hospitalier, les accidents d’exposition au sang

 Epidémio.
 Problème de Santé Publique car Conséquences médicales, sociales, économiques
 Grave Fréquent Coûteux : Morbidité / mortalité, prolongation hospit, majoration coût de la maladie initiale
 Considérée c un indicateur de la qualité des soins ds établ. de santé.
 ~ 800 000 IN / an soit ~ 4 % des journées d’hospit => rallonge durée d’hospit de 3 j en moy, coût ~ 6000 F / infection
=> 2 à 5 milliards de F
 Facteurs de risque
Fragilité du terrain Porte d’entrée
 Immunodéprimés  Lésion cutanée : brûlés, escarres
 Diabétiques  Dispositifs invasifs : Ventilation assistée, sonde urinaire, KT
 Polytraumatisés
 Insuffisants respiratoires
 Prématurés et personnes âgées
 Calcul des taux d’infection (global ou par site d’infection)
Prévalence instantanée (= taux de prévalence) = proportion calculée en rapportant le nombre de patients infectés
(ou d'infections) un jour donné (numérateur) au nombre de patients présents ce même jour (dénominateur). La
situation de chaque patient n'est examinée qu'à un seul moment. Peut concerner ttes les IN ou seulement un seul site
d’IN
Nombre de patients infectés un jour donné
Prévalence des
= x 100
patients infectés
Nombre de patients hospitalisés présents le même jour
2 indicateurs de l'incidence des IN sont utilisés : le taux d'incidence et le taux d'attaque.
 Taux d'incidence = densité d'incidence = rapport du nb de nouveaux cas d'infection survenant durant une période
donnée (jour, semaine ou mois) sur le total des durées de temps d'exposition au risque des patients pendant cette
même période (du début de l’hospit jusqu’à la sortie / décès / fin de la période d'observation).
Nombre de nouveaux cas d'infection durant une période déterminée
Taux d'incidence
= x 100
des infections
Total des durées d'hospitalisation à risque des patients durant la même période
 Taux d'attaque = incidence cumulée (proportion mesurant un risque) = rapport du nb de nouveaux cas d'infection
survenant chez les patients admis dans la structure de soins durant une période déterminée sur le nombre total de ces
patients (la situation de chaque patient est prise en compte jusqu'à la fin de leur hospitalisation)
Nb de nouveaux cas d'infection chez les patients admis durant une période donnée
Taux d'attaque des
= x 100
infections
Nombre de patients admis durant la même période
 Une estimation simplifiée du taux d'attaque est fournie par le ratio d'infection
Nombre de nouveaux cas d'infection pendant une période déterminée
Ratio
= x 100
d'infection
Nombre d'entrées pendant la même période
 Le calcul du taux d'incidence (ou densité d'incidence) doit être privilégié (à chaque fois que possible) car il permet
d'effectuer des comparaisons à niveau égal d'exposition au risque. En effet, le taux d'attaque est fonction de la durée
moyenne de séjour des patients (ou de la durée moyenne d'exposition au risque s'il s'agit d'infection spécifique).
Ainsi, un patient exposé au risque durant une journée contribue de la même façon au calcul du taux d'attaque qu'un
patient exposé 10 jours.
 Sites Infectés
 Infections urinaires 40% : fréquentes, ds 80 % des cas liées à sonde urinaire, en général peu grave
 2/4
 Site opératoire 25 % : Morbidité / Mortalité / Coût +++
 Pneumonies : 15 ~ 20%, terrain = âges extrêmes, 1ère cause de décès par IN, Pb de résistance aux ATB +++
 Bactériémies / Septicémies : 2 ~ 5 % (fréquence augmente)
 Gastro-intestinales
 Peau et tissus mous
 Agents transmissibles infectieux
Bactéries : 85 ~ 90 % Virus : HBV, HCV, HIV, VRS, CMV, VZV,
 CG+ : Staph, strepto, entérocoques Rotavirus
 BGN : Entérobactéries, Pseudomonas, Parasites / Champignons : Candida, aspergillose,
Acinétobacter gale, poux
 Mycobactéries Prions (agents non convationnels)
 Légionella
 Modes de contaminations
 Infections endogènes : bactéries provenant de la flore commensale du patient
 Infections exogènes : flore d'un autre malade ou du personnel soignant, peuvent être manu portées essentiellement ou
liées à l'usage du matériel, mais également aéroportées ou par la nourriture.

Critères de diagnostic
 Diagnostic positif de l'infection du site infecté et de l'agent pathogène
 ECBU, hémocultures, prélèvements bronchiques ou cutanés
 Infection parfois de nature épidémique ou cas isolé
 Gravité variable selon l’âge des malades, l'état immunitaire et les pathologies associées
 Rechercher une cause favorisante :
sujet âgé
immunodépression
facteurs extrinsèques
sondage urinaire, manœuvres instrumentales, cathéters intra vasculaires

 Selon le type d’infection et sa localisation, critères à retenir pour diag.d’IN :

 Infection sur cathéter
 Contamination du cath : culture + de l’extrémité non significative avec absence de s.d’infection
 Colonisation du cath : culture +, significative, absence de signes généraux d’infection
 Infection clinique sur cath : culture +, s. d’infection régressant à l’ablation du cathéter
 Infection bactériémique sur cath. : Culture +, bactériémie secondaire au même germe que celui isolé sur le cath.

Infections Urinaire Site opératoire
Infection nosocomiale la + fréquente 1ère complication post op
Facteurs liés au patient (âge extrême,
Sonde urinaire ++++
dénutrition, obésité, immunodépression,
Chir / ATCD Uro
diabète mal équilibré)
FDR
Facteurs liés à l'intervention
Long séjour gériatrique.
(type et durée d'intervention, urgence)
Rééduc fonctionnelle
expérience de l'opérateur
Bactériurie asymptomatique 3 Types :
- Si sondage urinaire < 1 sem - Infection superficielle de l'incision (tissus
Bactériurie >105/ml situés au dessus de l'aponévrose de
- Si pas de sondage : revêtement) : < 30 j
2 bactériuries consécutives > 105/ml au(x) - Infection profonde de l'incision (tissus ou
même(s) germe(s) sans qu'il y ait + de 2 espaces situés au niveau ou au dessous de
germes isolés l'aponévrose de revêtement) < 30 jours ou <
1 an si matériel
Bactériurie symptomatique (sondé ou non) - Infection de l'organe ou du site ou de
Association des 2 items suivants l'espace (séreuse...) ouverts ou manipulés
- fièvre (> 38° C) sans autre foyer infectieux durant l'intervention, < 30 jours ou < 1 an si
- et/ou envie impérieuse matériel
- et/ou dysurie
- et/ou pollakiurie 4 Cas :
Diagnostic - et/ou tension sus-pubienne. Cas 1 Ecoulet purulent ou puriforme
ET (plaie, drain)
Bactériurie > 105/ml avec <= 2 espèces ou Cas 2 Micro-organisme isolé par culture du
1 uroculture positive > 103 /ml avec liquide produit par une plaie fermée /
leucocyturie > 104/ml prélèvet tissulaire
Cas 3 Signes cliniques d’infection clinique
+ observés lors d’une réintervention ou d’un
examen histopathologique (sf si bactério du
prélèvet -)
Cas 4 Diagnostic d'infection établi par le
médecin
Indications et durée du sondage vésical
Limiter séjour pré-op
limitées au strict minimum
Préparation cutanée ++
Règles générales d’hygiène, pose aseptique
(Rasage proscrit : tondeuse)
de sonde, règles d’entretien de sonde, système
Asepsie drains, pansements,
Prévention de drainage clos
Syst. d’aspiration clos
Bonne Hydratation
Lavage chirugical, environnement du bloc
ATBprophylaxie chir uro
ATBprophylaxie pr chir propre
Irrigat° vésicale ctinue à dble courant
(chir sale = ATB curative !)
(chir prostate)
Pneumonie
2ème localisation, 1ère en réa
Diminution des réflexes des VADS
=> Inhalations de sécrétions oropharyngées
Réduction capacités de toux
=> atélectasies, stase bronchique
Capacités de défenses du poumon profond
Période péri-opératoire, polytraum,
troubles aigus de la conscience et
l'assistance respi
Diagnostic radiologique (RX pulm /
scanner) d'une ou plusieurs opacités
parenchymateuses anormales, récentes et
évolutives
ET
Cas 1 Identificat° d’1 germe isolé
ds l'expectoration (pr pathogènes non
commensaux des bronches : Legionella,
Aspergillus, mycobactéries)
ou d'un LBA (>=5 % de cellules ctenant
des micro-organismes à l'examen direct ou
> 104 micro-organismes/ml)
ou d'un prélèvement par brosse protégée
ou trachéal distal par cathéter protégé
avec > 103 germes/ml
ou d'une ponction abcès pulm / plèvre
ou d'une pneumopathie infectieuse
ou d'un abcès authentifiés par un examen
histologique
Cas 2 Sérodiag avec tx Ac significativet +
Cas 3 Au moins 1 des signes suivants :
Expectoration (ou sécrétions trachéales si
ventil. assistée) purulente d'apparit° récente
Fièvre > 38°5 récente sans autre cause
HAA + à micro-organisme pathogène &
absence d’autre foyer & après avoir
éliminé infect° sur KT
Précautions standard, isolement,
surveillance
Matériel utilisé pour l’assistance
ventilatoire stérile / stérilisé
Au cours des AG : préparation préop
(tabac…), perop (si estomac
plein prévention inhalation: Crush, 2
opérateurs, Sellick) postop (prévention
colonisation : aspi, kiné respi, toux)
Systèmes clos pr nébulisation….
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Infections sur KT
Bactériémie
Au moins 1 HAA + prélevée au pic
thermique (avec ou sans autre signe
clinique)
Ou 2 HAA + lors de 2 pctions différentes à
des moments différents si germes
saprophytes ou commensaux de la peau
(SCN, Bacillus, Corynebacterium,
Propionibacterium. Micrococcus…)
Infection sur cathéter avec bactériémie
- HAA périph +
ET un des critères suivants :
Cas 1 Infection locale ET isolement du
même micro-organisme dans le pus et le
sang périph
Cas 2 Culture positive du cathéter
significative (méthode quantitative ou
semi-quantitative)
ET isolet du même micro-organisme que ds
hémoc
Cas 3
UFC/ml (HAA prélevée sur cathéter)
--------------------------------------------- > 5
UFC/ml (hémoculture périphérique)
Cas 4 S. cliniques d'infect° résistant à ATB
ms disparaissant 48 h après l'ablat° du KT
Cas 5 S. clin. d'infect° lors manip du KT
Indications limitées
(rapport bénéfice/risque)
Retrait dès que plus utile
VVC :
manipulateur entrainé, asepsie, préparation
cutanée, champs….
Préférer sous clav > jug int > mb inf
VVP
max 72 h, perf < 900 mOsm/kg
Préparation des perfusions aseptiques
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Prévention
 Assurer :
 Sécurité des lieux à risque (bloc, réa)
 Sécurité des produits à risque (injectables, eau…)
 Sécurité des actes à risque (sondage, ventilation assistée.. )
 Sécurité des techniques de désinfection et de stérilisation du matériel

 Moyens
 Surveillance
Enquêtes de prévalence
Surveillance des BMR
Surveillance des ATBthérapies prescrites
En réa et chir., recueil de l’incidence des IN sur 3 mois
Surveillance = système d’alerte, mesure d’efficacité
Structures de prévention des IN
 A l’Hôpital : le CLIN = centre de lutte contre les infections nosocomiales
 Planifie et organise la lutte contre IN
 Surveillance permanente
 Actes de prévention et d’information
 Expertise du matériel
 Inter-régions : C-CLIN = centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales
 Centre de référence chargé d’aider les CLIN, d’organiser des actions
 Rôle épidémio, standardisé, recommandations, formations
 National : CTIN = comité technique national des infections nosocomiales
 Dépend du ministère de la santé
 Définit orientations nationales, élabore les recommandations
 Mesures d’hygiène
 Respect des protocoles, fiches techniques simples écrites accessibles actualisées => Référentiels
 Chambres individuelles
 Lavage des mains
 Gants, sur blouses, masques
 Matériel à usage unique
 Isolements malades à haut risque

Principes du traitement
 Gravité potentielle de ces infections germes hospitaliers svt résistants
 Identification de la source de contamination, de la porte d’entrée, du micro-organisme responsable
 Toujours faire la preuve bactériologique du germe en cause et réaliser un ATBgramme
 Antibiothérapie probabiliste initialement
 En fonction du site infecté
IU asymptomatique :
 + sonde => absence de traitement
 à l’ablation de la sonde => ECBU à 48h => si +  ATBθ
 si non sondé => 2 ECBU + => ATBθ
IU sympto : Fluoro  aminoside (chez ♂ ttt de 21 jours)
Pneumonie : bi ATB β lactamines + aminosides 14 jours
 Du terrain, de l’écologie du service
 Puis adaptation à l'antibiogramme
 Antibioprophylaxie néfaste chez les patients non infectés
Source : Fiches Rev Prat, PILLY, KB, PAS DE QCM !!??