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Bndicte Allard
ECHO Nantes
Etablissement de dialyse
1.300 patients
En collaboration avec le service ICAR
En pratique clinique
Formule
de Cockcroft & Gault (1)
!!
(aMDRD)
Valide chez :
ladulte jeune
le sujet g (> 65 ans)
Lobse
N.Janus-ICAR
%& '" (
)
*
!" #$%
.!
! .
!
!
.
.
.
.
/
/
N.Janus-ICAR
N.Janus-ICAR
55 %
Antibactriens
87 %
Antifongiques et Antiparasitaires
48 %
Antiviraux
65 %
Neurologie
57 %
9 Hypocalcmie + Hyperphosphormie+
hyperparathyroidie II
3/ Acidose mtabolique
4/ Troubles hydrolectrolytiques
5/Hyperuricmie
6/Dnutrition protinonergtique
7/ Autres complications
o
o
o
(1)
pharmacien
4 juin 2010
Recommandations KDOQI
1/ Restriction
2/
Artrielle
sode
mdication
IEC
Antagoniste rcepteurs
Angiotensine II (ARAII)
Bta Bloquants
Inhibiteurs calciques avec
prcautions
Artrielle
Si PA > 160/100 mm Hg
9 IEC
ou
9 ARA II
9 IEC + Inhibiteur calcique
ou
9 ARAII + inhibiteur calcique
Si PA > 160/100 mm Hg
avec (IEC + Inhibiteur calcique) ou
(ARAII + inhibiteur calcique)
Artrielle
Posologie en dialyse
Dialysable
(Beta
Oui*
(Beta
25 mg/jour
Oui*
(Beta
Oui*
(Inhibiteur
Dose usuelle
Non
(Inhibiteur
Dose usuelle
Non
(Inhibiteur
(Inhibiteur
Non
Candesartan
(ARAII)
Valsartan
(ARAII)
Dose usuelle
Non
Non
Irbesartan
(ARAII)
Perindopril
(IEC)
Ramipril
(IEC)
Dose usuelle
Non
Oui*
Oui*
Acbutolol
Bloquant)
Atnolol
Bloquant)
Bisoprolol
Bloquant)
Amlodipine
Calcique)
Nicardipine
Calcique)
Diltiazem
Calcique)
Nifdipine
Calcique)
N.Janus-ICAR
Artrielle
Diurtiques
Si diurse rsiduelle >500ml/24H
diurtique
Laisser le
Arrter les
Furosmide
dose de 500 mg /jour max
16
Contre-indications
si DGF <30
Recommandations
Si DGF<30
9 Antidiabtiques oraux :
Mtformine (risque acidose lactique)
(Glucophage et gnrique)
Sulfalmides hypoglycmiants
(SULFAMIDE risque : Problme
d limination des mtabolites au niveau
rnal, forte liaison des sulfamides aux
protines plasmatiques non limins par
une dialyse)
9 Insuline
Rpaglinide Novonorm
permis mais prfrer insuline
Insuline
Le mtabolisme rnal de linsuline est altr
du fait de la perte de la fonction rnale
Il est suggr des interactions potentielles entre les
toxines urmiques et le mtabolisme de linsuline.
daprs les tudes cliniques
Il nest pas recommand dadapter la dose
18
Posologie en dialyse
Dialysable
ND
ND
Glibenclamide
Contre indiqu
ND
Glibornuride
ND
ND
Glibornuride
ND
ND
Gliclazide
Contre indiqu
ND
Glimpiride
Contre indiqu
ND
Glipizide
Contre indiqu
ND
N.Janus-ICAR
Dyslipidmies
Dittique
Dyslipidmies
Triglycrides levs
Contre-indication
Mdicaments
recommands
Remarque:
Dyslipidmies
Cholestrol lev
privilgier
9 FLUVASTATINE
9 ROSUVASTATINE
9 PRAVASTATINE
9 SIMVASTATINE
9 Associer COLESTYRAMINE
QUESTRAN diminution du LDL
Cholestrol de 15 30%
Dyslipidmies
Posologie en dialyse
Atorvastatine
Non
Fluvastatine
Non
Pravastatine
non
Rosuvastatine
ND*
Simvastatine
ND*
Colestyramine
Non
Dialysable
N.Janus-ICAR
Anmie
Equivalence retenir
Si hmatocrite = 50%
1g de fer = 2l de sang
Anmie
Carence
Martiale
Absolue
Anmie par
Carence
Martiale
Carence
Martiale
Fonctionnelle
Anmie par
Carence
Martiale
Fer Rserve
Fer Transport
Fer Fonctionnel
Blocage Hepcidine
Ferritine (g/L)
100 60
< 100
< 100
> 100
> 100
Coef Saturation
Transferrine (%)
35
normal
< 20
< 20
< 20
Hb (g/dL)
12
normal
< 12
normal
< 12
15
Anmie
Supplmentation en fer
Si ferritinmie < 100g/L
et/ou
saturation transferrine < 20%
Et Surveillance rgulire
Fer srique
Saturation de la transferrine
CRP
9 Si CRP lev ,rsultat ininterprtable
Utiliser Rcepteur soluble de la
transferrine
Anmie
Le fer oral
Pour tre absorb, le fer oral doit tre sous sa forme soluble
:
le fer ferreux (Fe2+)
Les sels ferreux composant les prparations orales de fer
sont les suivants :
Gluconate ferreux
Sulfate ferreux
Fumarate ferreux
Succinate ferreux
Posologie,
Anmie
Quantit
de fer /
unit
Ascorbate
ferreux
Ascofer
33 mg/gl
chlorure ferreux
ttrahydrat
Fer UCB
50 mg/amp
Sulfate ferreux,
acide ascorbique
Fero-Grad
vitamin
105 mg/cp
Sulfate ferreux,
acide ascorbique
Timoferol
50 mg/gl
Sulfate ferreux
Tardyferon
80 mg/cp
Ferdtate de
sodium
Ferrostrane
34
mg/c..c
Fumarate ferreux
Fumafer
66 mg/cp
Succinate
ferreux, acide
succinique
Inofer
32,5 mg/cp
Principe actif
Fer, manganse,
cuivre
Tothema
50 mg/amp
Posologie
100 200 mg de
fer/j
(3 6 glules)
100 200 mg de
fer/j
(2 4 amp/j)
100 200 mg de
fer/j
(1 2 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(2 4 glules)
80 160 mg de fer/j
(1 2 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(3 6 c.caf/j)
100 200 mg de
fer/j
(2 3 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(3 6 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(2 4 amp/j)
Mode dadministration
Rembourseme
nt
Remb sc soc
65%
Non rembours
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Non rembours
Anmie
Anmie
Il ny a pas de GENERIQUE!
Anmie
SACCHAROSE
FER ISOMALTOSE
FER
CARBOXYMALTOSE
Ferumoxytol
(polyglucose sorbitol
carboxymthylester)
Laborat
oire
Nant6
HAC
Pharma
Nom
commercial
Classe pharmacologique
Forme - prsentation
Ferrisat
Prparation antianmique
B03AC06
complexe oxyde ferrique
dextran
Ampoules 50mg/ml
amp 2ml : 100mg de f
amp 5ml : 250mg de fer
Venofer
Prparation antianmique
B03AC02
oxyde de fer sucr
Ampoules 20mg/ml
(amp 5ml : 100mg de fer)
Nant6
Vifor
Pharma
Fer Mylan
Prparation antianmique
B03AC02
oxyde de fer sucr
Ampoules 20mg/ml
(amp 5ml : 100mg de fer)
Nant6
Mylan
Ampoules 100mg/ml
(1, 2, 5 et 10ml contenant
100, 200, 500 et 1000mg)
HAC
Pharma
50mg/ml
(flacons 2 et 10ml)
Vifor
Pharma
Takeda
FAIBLE POIDS
MOLECULAIRE
COMPLEXE
HYDROXYDE
FERRIQUE
Gnrique
ou
quivalent
thrapeutiqu
e
Monofer
Prparation antianmique
B03AC06
Ferinject
Prparation
antianmique
B03AC01 fer
carboxymaltose
Feraheme
Anmie
Complexe
hydroxyde ferrique
dextran BPM
Complexe
hydroxyde ferrique
saccharose
Fer isomaltose
Fer carboxymaltose
Nom commercial
Dose-test
Maximum
injectable
Ferrisat
Oui : 25mg
en 1 heure
(1/2ml de
solution)
20mg/kg
Venofer
Non
(oui au RU)
300mg
Ferritinmie<100g/l ;
saturation de la transferrine <
20%
Fer Mylan
Non
300mg
Monofer
Non
20mg/kg
15mg/kg
Ferinject
Non
6. Thriaque
Anmie
Toxicit14
Ractions
allergiques
@ =AB
@ AB
Fer carboxymaltose
$
Toxicit du
fer libre
Anmie
Complexe
hydroxyde
ferrique dextran
BPM
Complexe
hydroxyde
ferrique
saccharose
Fer isomaltose
Fer
carboxymaltose
Nom
commercial
Ferrisat
Venofer
Fer Mylan
Monofer
Ferinject
Posologie/patient
quelque soit le mode
dadministration
Calcul de la posologie selon
le taux dhmoglobine et le
poids avec un maximum de
20mg/kg
Perfusion
goutte
goutte
100 200
mg
20 mg de fer
/kg de poids
corporel 1 fois
toutes les 4 sem.
100 200
mg
100 200
mg jusqu
3x/sem en
bolus
dose totale
jusqu 20mg/kg
IV direct ou
IV en bolus
Induction : 2 4mg/kg de
fer/sem (100 200mg de fer
pendant 412sem)
Entretien : 1amp (2mg/kg)
12x/mois*
jusqu
200mg/jour
max 3x/sem
en bolus
jusqu 1000mg
en perfusion dose
unique ou dose
totale 15mg/kg
max
200
1000mg en
perfusion
lente
Anmie
Nom
commercial
Perfusion
Ferrisat
Venofer
Complexe
hydroxyde
ferrique
saccharose
Fer Mylan
9 dilution dans :
- 10 20 ml de solution :
-de chlorure de sodium 0,9%
-ou de solution de glucose 5%
Dbit
dinjection
Dbit :
Max perf :
5mg/min 4
Administratio
n
En hmodialyse
: o et quand
Injection
intraveineuse
lente dans le
circuit sanguin
extracorporel
directement dans le
versant veineux du
dialyseur, selon les
mmes modalits que
pour l'administration IV
Voie
intraveineuse
stricte en
perfusion lente
En milieu de sance
directement dans le
ple veineux du circuit
sanguin extra corporel
dans les mmes
conditions que pour une
perfusion
Perfusion
9dilution immdiatement avant la perfusion
91 ampoule (100 mg de fer) dilue dans un
maximum de 100 ml de solution pour
perfusion de NaCl 0,9 %
9exclusivement dans une solution de chlorure
de sodium 0.9%
Dbit : 3.5ml/min
en au moins
1,5h
Max perfusion :
20mg/min
(dure)
Quid de lhmodialyse
quotidienne?
Fer isomaltose
Fer
carboxymaltose
Monofer
Ferinject
Bolus
9dilution dans 10 20 ml de solution de
chlorure de sodium 0,9%
9 en bolus : non dilu jusqu 200 mg
9 en perfusion
dilution dans une solution de chlorure de
sodium 0,9% : max 50ml pour 24ml de
ferinject ; 100ml pour 410ml et 250ml pour 10
20ml de ferinject
Max perfusion :
50mg/min
Voie
intraveineuse en
bolus
Bolus
directement
dans la ligne
veineuse du
dialyseur ou par
perfusion IV
directement dans le
retour veineux des
dialyseurs
A tout moment lors de
la sance
Directement dans la
ligne veineuse du
dialyseur ou par
perfusion IV
Modalits dadministration diffrentes entre Ferrisat et Venofer Risque de msusage du fait de la dilution et de la vitesse
Perfusion en milieu de sance car le Venofer est dialysable (petit PM) !!Techniques convectives
Anmie
Phase correctrice
Palier
Posologie en phase
dentretien
Epotine alfa
Epotine beta
3x20 UI/kg/semaine en SC
Norecormon
Darbpotine
alfa
Aranesp
0,45 g/kg/semaine
20% de la dose
(palier de 4 semaines)
MthoxyPolythyl
ne Glycol-potine
beta
25% de la dose
(palier de 4 semaines)
Si Hb>10
Dose mensuelle double de la
dose bi mensuelle prcdente
Eprex et
biosimilaire
Mircera
N.Janus-ICAR
9 Objectif
KDIGO
2009
hyperparathyrodie secondaire
Points clefs
Augmenter la calcmie et rduire la PTH
En premier lieu,
restaurer les rserves en Vit D3 40-60 g/l
Colecalcifrol (vit D3) UVEDOSE
En second lieu ,
calcimimtique
Cinacalcet MIMPARA
Mais Induction dune hypocalcmie
hypocalcmie
En cas d hypocalcmie,il est possible dutiliser
Les analogues de la vitamine D
Calcitriol R0CALTROL :
normalisation de la Calcmie et
Phosphormie
Alfacalcidol UN ALPHA :
prcurseur du Calcitriol,
les Chlateurs du phosphate contenant du calcium
permettent daugmenter le calcium
Carbonate de calcium
et
Eucalcic ou CALCIDIA
freiner la scrtion de parathormone
2+
1
g
CaCO3
=
0,4g
Ca
qui entraine une baisse de la phosphormie
Hyperphospohormie isole
9 Chlateurs de phosphore non calciques
Sevelamer RENAGEL:2 sachets de 2,4g/jour DOSE
USUELLE
1 g chlate 156 mg de phosphate sans rabsorption de
calcium
Carbonate de lanthane FOSRENOL
Absorption de phosphate au niveau digestif
(Risque daggravation acidose mtabolique prexistante)
Divers
Posologie en dialyse
Dialysable
ND
0,25 1 g/jour
Arrter en cas dhypercalcmie
ND
Calcimimtique
Cinacalcet
Hypocalcmie
Calcitriol
Alfacalcidol
Aprs la dialyse
Lanthane
Dose usuelle.
A adapter selon la phosphormie
Svlamer
Dose usuelle
A adapter selon la phosphormie
N.Janus-ICAR
hyperkalimie
Divers
Posologie en dialyse
Dialysable
Polystyrne sulfonate
de sodium
2/ Traitement mdicamenteux
uniquement des hyperuricmies
symptomatiques
Allopurinol ZYLORIC
exceptionnel en fin de sance de
dialyse avec dose < 200 mg par
sance
Hypo-Uricmiants
Posologie en dialyse
Dialysable
Allopurinol
Oui*
Colchicine
0,5 mg/jour
Non
Fbuxostat
ND
ND
Mdicaments et dialyse
Les patients dialyss sont en majorit
gs
55 %
Antibactriens
87 %
Antifongiques et Antiparasitaires
48 %
Antiviraux
65 %
Neurologie
57 %
Posologie en dialyse
Dialysable
Amoxicilline
Oui*
Amoxicilline+Acide
Clavulanique
Oflaxicine
Oui*
Oui*
Sulfamethoxazole+trimethopri
me
Pristinamycine
Oui*
ND
ND
Cloxacilline
Dose usuelle
Non
Ciprofloxacine
ND
Non
Azithromycine
Dose usuelle
ND
Imipnme+cilastatine
Oui*
i
Gentamicine
Oui*
Benzodiazpine
longue
demi
vie
Rapport AFSSAPS janvier 2012 ETAT DES LIEUX DE LA CONSOMMATION DES BENZODIAZEPINES EN France
Choix pour tre en cohrence avec les mdicaments inappropris chez le sujet g
Substance active
Classe
Demi-vie (h)
Anxiolytiques
Clobazam
Urbanyl
Anxiolytique
20
Clorazepate
potassique
Tranxene
Anxiolytique
30-150
Diazepam
Valium
Anxiolytique
32-47
Ethyl loflazepate
Victan
Anxiolytique
77
Nordazepam
Nordaz
Anxiolytique
30-150
arrt dfinitif
Prazepam
Lysanxia et
gnriques
Anxiolytique
30-150
arrt dfinitif
Rohypnol,
Narcozep
Mogadon
Hypnotique
16-35
Hypnotique
16-48
Antipileptique
20-60
arrt dfinitif
Hypnotiques
Flunitrazpam
Nitrazpam
Anticonvulsivant
Clonazpam
Rivotril
Rapport AFSSAPS janvier 2012 ETAT DES LIEUX DE LA CONSOMMATION DES BENZODIAZEPINES EN France
BZD
Anxiolytique
Anticonvulsiv
ant
Nom
spcialits
commercialise
s
Posologie en dialyse
Dialysable
Urbanyl
ND*
Diazepam
Valium
ND*
Clonazpa
m
Rivotril
Oui*
Lexomil
ND*
Lorazpam
Temesta
Non
ND
ND*
Oxazpam
N.Janus-ICAR