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Mdicaments et dialyse

Bndicte Allard
ECHO Nantes
Etablissement de dialyse
1.300 patients
En collaboration avec le service ICAR

Dfinition internationale de linsuffisance rnale


Comment valuer la fonction rnale ?
De faon classique

En pratique clinique

Formule
de Cockcroft & Gault (1)

Formule abrge MDRD (1)

ClCr (ml/min) = k x [(140-ge) x Poids] / SCr


(mol/l)
Homme k = 1,23 et Femme k = 1,04


    ! !
 
 

Cockcroft DW and Gault MH. Nephron 1976


Levey AS et al. Ann Intern Med 1999
Froissart et al. J Am Soc Nephrol 2005
Stevens LA et al. J Am Soc Nephrol 2007

(aMDRD)

Valide chez :
ladulte jeune
le sujet g (> 65 ans)
Lobse

N.Janus-ICAR

Dfinition internationale de linsuffisance rnale


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DFG : dbit de filtration glomrulaire


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N.Janus-ICAR

Mtabolisme chez le patient IRC


Le mtabolisme intestinal est diminu
Le mtabolisme rnal est diminu
Le mtabolisme hpatique peut tre ralenti :
certaines rductions, actylations, oxydations
Le captage hpatique est altr
Le mtabolisme des mdicaments peut tre
modifi par l'insuffisance rnale

Adaptation des prescriptions pour patient IRC


Mthode de la dose Mthode de lintervalle-Mthode mixte

N.Janus-ICAR

Excrtion Rnale et Mdicaments


% des mdicaments pour lesquels
lexcrtion urinaire est majoritaire
Anticancreux

55 %

Antibactriens

87 %

Antifongiques et Antiparasitaires

48 %

Antiviraux

65 %

Neurologie

57 %

Toutes les classes thrapeutiques sont


concernes

Contexte pathologique de lIRCT : Comorbidits


Principalement les maladies cardiovasculaires avec comme
principaux facteurs de risque
dits classiques :
l'hypertension artrielle et artriosclrose : 1re cause
dIRTC,
le diabte : 20 30% des patients,
les dyslipidmies : 30% des patients,
le tabagisme,
l'obsit (IMC > 30),
l'absence d'activit physique,
l'ge avanc et
le sexe masculin (15).
Autres facteurs de risque : l'inflammation (CRP analyser
rgulirement chez le patient dialys) et le stress oxydatif

Complications des patients en IRCT dialyss


1/ Anmie
2/ Ostodystrophie rnale

9 Hypocalcmie + Hyperphosphormie+
hyperparathyroidie II

3/ Acidose mtabolique
4/ Troubles hydrolectrolytiques

5/Hyperuricmie
6/Dnutrition protinonergtique

7/ Autres complications

9Surcharge eau + ions sodium


- hypervolmie avec dme
- lvation PA
- Prise de poids rapide
9HyperKalimie (>5,2 mmol/l)

9Lie lavance du stade urmique


9Lie la dialyse elle-mme
9Lie linflammation chronique
9 Signes hmorragiques, troubles
endocriniens, neurologiques risques
dinfections, cancers, faible rponse la
vaccination

Analyse qualitative prescription

Les classes thrapeutiques principalement prescrites sont :


Lies aux complications de lIRCT
anmie (pour 89% des patients)
Troubles Minral Osseux :ostrodystrophie
Hypocalcmie + Hyperphosphormie+
hyperparathyroidie II
Troubles hydro-electrolytiques
Hyperkalimie (>5,2 mmol/l)
Hyperuricmie
Troubles du systme nerveux central (anxiolytiques,
hypnotiques)

o
o
o

Lies aux comorbidits


l'hypertension artrielle: 1re cause dIRTC
les dyslipidmies: 30% des patients
le diabte: 20 30% des patients

Analyse quantitative prescription

Prescription pour un dialys (1)


Le nombre moyen de spcialits prescrites est de 10
Une moyenne de 13 comprims par jour
Rapport :
Prescription de mdecin gnraliste pour la population gnrale,
Une moyenne de 3 spcialits
Avec un maximum de 6 spcialits pour des patients en ALD
autres

Rsultats comparables ceux obtenus dans dautres pays


(Etats-Unis, japon)

(1)

Rfrence : RIEMER.E; WERLING.E; KRIBS.M


Nphrologie et th
thrapeutique, Analyse critique des prescriptions m
mdicamenteuses en h
hmodialyse, volume 1 num
numro 4;
P 234234-240; octobre 2005

Analyse qualitative: complexe

Des prescriptions parfois difficiles pour les nphrologues


Prescriptions souvent non valides en dialyse :
ce qui nest pas interdit est permis
Peu dtudes cliniques
Nouveaux outils disponibles : service ICAR pour un conseil
sous 24H,GPR livre ou le site GPR
La non observance mdicamenteuse
Proportionnelle au nombre de prises mdicamenteuses +++
Lie aux affections chroniques
Lie aux modifications frquentes du traitement
Lie au critre ge de la population
ge mdian des dialyss : 70 ans
65% de plus de 60 ans et 35% de plus de 75 ans (2)
Les risques dinteractions mdicamenteuses
Plus de trois mdicaments, les interactions ne sont plus
prvisibles
Intervention dun
Toulouse
(2) Rapport r
rseau REIN 2008

pharmacien

4 juin 2010

Traitement des comorbidits -HyperTension

Recommandations KDOQI

Prise en charge HTA du dialys

9PA prdialytique < 140/90mm Hg


9PA postdialytique < 130/80 mm Hg

1/ Restriction
2/

Mdicaments 1re intention

Autres classes thrapeutiques


fonction comorbidits
associes

Artrielle

sode

mdication

IEC
Antagoniste rcepteurs
Angiotensine II (ARAII)
Bta Bloquants
Inhibiteurs calciques avec
prcautions

Traitement des comorbidits -HyperTension

Artrielle

Prise en charge mdicamenteuse de lHTA


Si PA <160/100 mm Hg

Si PA > 160/100 mm Hg

9 IEC
ou
9 ARA II
9 IEC + Inhibiteur calcique
ou
9 ARAII + inhibiteur calcique

Si PA > 160/100 mm Hg
avec (IEC + Inhibiteur calcique) ou
(ARAII + inhibiteur calcique)

9 Associer Bta Bloquant

Traitement des comorbidits -HyperTension

Artrielle

Adaptation des doses


Anti Hypertenseur

Posologie en dialyse

Dialysable

(Beta

300 mg/j en per os

Oui*

(Beta

25 mg/jour

Oui*

(Beta

Commencer 1,25 mg par jour, augmenter par la


suite en fonction de la rponse thrapeutique (max
5 mg/jour

Oui*

(Inhibiteur

Dose usuelle

Non

(Inhibiteur

Dose usuelle

Non

(Inhibiteur

Posologie initiale minimale


2 mg/j per os et 0,4 mg/kg/j en IV

(Inhibiteur

Dose usuelle (attention la rponse hypotensive


peut-tre plus marque chez les dialyss, dbuter
la dose la plus faible)

Non

Candesartan
(ARAII)
Valsartan
(ARAII)

Dose usuelle

Non

Dbuter par 40 mg/jour puis augmenter 80


mg/jour si ncessaire et si la tolrance est bonne

Non

Irbesartan
(ARAII)
Perindopril
(IEC)
Ramipril
(IEC)

Dose usuelle

Non

2 mg, 3 fois par semaine, les jours dHD

Oui*

Dbuter 1,25 mg/j, ne pas dpasser 5 mg/j

Oui*

Acbutolol
Bloquant)
Atnolol
Bloquant)
Bisoprolol
Bloquant)
Amlodipine
Calcique)
Nicardipine
Calcique)
Diltiazem
Calcique)
Nifdipine
Calcique)

N.Janus-ICAR

* A administrer aprs les sances de dialyse

Traitement des comorbidits -HyperTension

Artrielle

Diurtiques
Si diurse rsiduelle >500ml/24H
diurtique

Laisser le

Si diurse rsiduelle<500 ml/24H


diurtiques

Arrter les

Furosmide
dose de 500 mg /jour max

16

Traitement des comorbidits -Diabte

Contre-indications
si DGF <30

Recommandations
Si DGF<30

9 Antidiabtiques oraux :
Mtformine (risque acidose lactique)
(Glucophage et gnrique)
Sulfalmides hypoglycmiants
(SULFAMIDE risque : Problme
d limination des mtabolites au niveau
rnal, forte liaison des sulfamides aux
protines plasmatiques non limins par
une dialyse)
9 Insuline

Rpaglinide Novonorm
permis mais prfrer insuline

Traitement des comorbidits -Diabte

Adaptation des doses

Insuline
Le mtabolisme rnal de linsuline est altr
du fait de la perte de la fonction rnale
Il est suggr des interactions potentielles entre les
toxines urmiques et le mtabolisme de linsuline.
daprs les tudes cliniques
Il nest pas recommand dadapter la dose

18

Traitement des comorbidits -Diabte

point sur les sulfamides


Sulfamides
hypoglycmiants
Carbutamine

Posologie en dialyse

Dialysable

ND

ND

Glibenclamide

Contre indiqu

ND

Glibornuride

ND

ND

Glibornuride

ND

ND

Gliclazide

Contre indiqu

ND

Glimpiride

Contre indiqu

ND

Glipizide

Contre indiqu

ND

N.Janus-ICAR

Traitement des comorbidits :

Dyslipidmies

Dyslipidmies rencontres chez 9 LDL Cholestrol lev


9 HDL Cholestrol bas
lHmodialys
9 Triglycrides levs

Traitement de 1re intention

Dittique

Traitement des comorbidits :

Dyslipidmies

Triglycrides levs

Contre-indication

Mdicaments
recommands

9 Fibrate : CI dans les IRC,


mtabolisme non limin par hmodialyse

9 1re intention : Acide nicotinique (DCI)


Niaspan LP
9 2me intention : statines (effet moindre sur les TG)

Remarque:

Avec les statines , les chiffres biologiques


baissent mais partir du stade 3 de lIRC
aucune statine na donn de bnfice sur la
morbimortalit

Traitement des comorbidits :

Dyslipidmies

Cholestrol lev

- 1re intention = Dittique


- 2me intention = Mdicament si chec au bout de 3 mois de la
dittique
Contre9 Fibrate : acide fnofibrique non
indication
limin par la dialyse
9 ATORVASTATINE
Recommand en 1re intention

Avec surveillance (crampes et


myalgies)

Si rgime et statine insuffisante pour


diminuer le LDL cholestrol
ou
si Hypercholestrolmie et

privilgier
9 FLUVASTATINE
9 ROSUVASTATINE
9 PRAVASTATINE
9 SIMVASTATINE

9 Associer COLESTYRAMINE
QUESTRAN diminution du LDL
Cholestrol de 15 30%

Traitement des comorbidits :

Dyslipidmies

Adaptation des doses


Statines et
Questran

Posologie en dialyse

Atorvastatine

Dose usuelle : 10 20 mg/jour


Dose max usuelle : 80 mg/jour

Non

Fluvastatine

Dose usuelle : 20 40 mg/jour


Dose max usuelle : 80 mg/jour

Non

Pravastatine

Dose initiale usuelle : 10 mg/jour


augmenter par pallier mensuelle
de 10 mg selon la tolrance et
lefficacit cliniques

non

Rosuvastatine

Dose initiale usuelle : 5 mg/jour


Dose max rduite : 10 mg/jour

ND*

Simvastatine

Dose usuelle : 5 mg/jour


Dose maximale : 10 mg/jour

ND*

Colestyramine

Dose usuelle : 4 g/jour

Non

Dialysable

N.Janus-ICAR

Traitement des complications

Anmie

Equivalence retenir
Si hmatocrite = 50%

1g de fer = 2l de sang

Besoin en fer et supplmentation en fer


Perte annuelle de sang en Hmodialyse
jusqu 6l de sang/an
jusqu 3g de fer/an soit 20mg/sance
en cas de coagulation de circuit => 300mg/sance
Supplmentation par voie IV
Perte annuelle de sang en Dialyse Pritonale
jusqu 2l de sang/an (3 fois moins quen hmodialyse)
1g de fer/an
Supplmentation par voie orale en 1re intention

Traitement des complications :

Anmie

Diffrents types de carence martiale et danmie ferriprive


Normal

Carence
Martiale
Absolue

Anmie par
Carence
Martiale

Carence
Martiale
Fonctionnelle

Anmie par
Carence
Martiale

Fer Rserve
Fer Transport
Fer Fonctionnel

Blocage Hepcidine
Ferritine (g/L)

100 60

< 100

< 100

> 100

> 100

Coef Saturation
Transferrine (%)

35

normal

< 20

< 20

< 20

Hb (g/dL)

12

normal

< 12

normal

< 12

15

Traitement des complications

Anmie

Supplmentation en fer
Si ferritinmie < 100g/L
et/ou
saturation transferrine < 20%

Si ferritinmie < 200g/L chez les patients traits


par ASE

Et Surveillance rgulire

Fer srique
Saturation de la transferrine
CRP
9 Si CRP lev ,rsultat ininterprtable
Utiliser Rcepteur soluble de la
transferrine

Traitement des complications :

Anmie

Le fer oral
Pour tre absorb, le fer oral doit tre sous sa forme soluble
:
le fer ferreux (Fe2+)
Les sels ferreux composant les prparations orales de fer
sont les suivants :
Gluconate ferreux
Sulfate ferreux
Fumarate ferreux
Succinate ferreux

Traitement des complications :

Posologie,

Anmie

mode dadministration du fer non hminique


per os1
Nom
commercia
l

Quantit
de fer /
unit

Ascorbate
ferreux

Ascofer

33 mg/gl

chlorure ferreux
ttrahydrat

Fer UCB

50 mg/amp

Sulfate ferreux,
acide ascorbique

Fero-Grad
vitamin

105 mg/cp

Sulfate ferreux,
acide ascorbique

Timoferol

50 mg/gl

Sulfate ferreux

Tardyferon

80 mg/cp

Ferdtate de
sodium

Ferrostrane

34
mg/c..c

Fumarate ferreux

Fumafer

66 mg/cp

Succinate
ferreux, acide
succinique

Inofer

32,5 mg/cp

Principe actif

Fer, manganse,
cuivre

Tothema

50 mg/amp

Posologie

100 200 mg de
fer/j
(3 6 glules)
100 200 mg de
fer/j
(2 4 amp/j)
100 200 mg de
fer/j
(1 2 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(2 4 glules)
80 160 mg de fer/j
(1 2 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(3 6 c.caf/j)
100 200 mg de
fer/j
(2 3 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(3 6 cp/j)
100 200 mg de
fer/j
(2 4 amp/j)

Mode dadministration

Avant les repas


( adapter selon la tolrance
digestive)
jeun le matin ou avant djeuner
( adapter selon la tolrance
digestive)
Avec un verre deau, avant ou
pendant les repas, selon la
tolrance digestive)
Avant les repas
( adapter selon la tolrance
digestive) fractionner en plusieurs
prises quotidiennes
Horaire et rpartition selon la
tolrance digestive, fractionner en
plusieurs prises quotidiennes
Ampoules dilues dans leau
(sucre ou non) ou autre boisson
non alcoolise

Rembourseme
nt
Remb sc soc
65%
Non rembours
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Remb sc soc
65%
Non rembours

Traitement des complications :

Anmie

Les complexes de fer injectables


La galnique5 :
Les solutions injectables de fer pour la voie intraveineuse se prsentent sous
forme dun complexe qui associe lhydroxyde de fer (de type ferrique : Fe(III)+)
et une coque de carbone qui lentoure.
Cette structure est analogue celle de la ferritine
(protine de stockage du fer)
Ce sont des prparations de fer trivalent
usage parentral.
La coque de carbohydrates (ligands) :
stabilise lhydroxyde ferrique
rgule le relargage du fer bioactif

Traitement des complications :

Anmie

Les diffrentes formes de complexe


Les diffrents ligands des complexes dhydroxyde ferrique :
le saccharose
lisomaltose
le carboxymaltose
le polyglucose sorbitol carboxymthylester
le dextran haut poids molculaire (HPM)
le dextran bas poids molculaire (BPM)
le gluconate

donc diffrentes proprits physico chimiques

Pour un mme complexe :


diffrences de comportement
diffrences de tolrance

Ce sont tous des mdicaments diffrents

Il ny a pas de GENERIQUE!

Traitement des complications :

Anmie

Fer injectable pour anmie


par carence martiale en France6-22
Nom du
complexe
COMPLEXE
HYDROXYDE
FERRIQUE
DEXTRAN

SACCHAROSE

FER ISOMALTOSE
FER
CARBOXYMALTOSE

Ferumoxytol
(polyglucose sorbitol
carboxymthylester)

Laborat
oire

Nant6

HAC
Pharma

Nom
commercial

Classe pharmacologique

Forme - prsentation

Ferrisat

Prparation antianmique
B03AC06
complexe oxyde ferrique
dextran

Ampoules 50mg/ml
amp 2ml : 100mg de f
amp 5ml : 250mg de fer

Venofer

Prparation antianmique
B03AC02
oxyde de fer sucr

Ampoules 20mg/ml
(amp 5ml : 100mg de fer)

Nant6

Vifor
Pharma

Fer Mylan

Prparation antianmique
B03AC02
oxyde de fer sucr

Ampoules 20mg/ml
(amp 5ml : 100mg de fer)

Nant6

Mylan

Ampoules 100mg/ml
(1, 2, 5 et 10ml contenant
100, 200, 500 et 1000mg)

HAC
Pharma

50mg/ml
(flacons 2 et 10ml)

Vifor
Pharma

Flacon de 510 mg/17 ml

Takeda

FAIBLE POIDS
MOLECULAIRE
COMPLEXE
HYDROXYDE
FERRIQUE

Gnrique
ou
quivalent
thrapeutiqu
e

Monofer

Prparation antianmique
B03AC06

Ferinject

Prparation
antianmique
B03AC01 fer
carboxymaltose

Feraheme

Traitement des complications :

Anmie

Doses test et maximum injectable6


Nom du complexe

Complexe
hydroxyde ferrique
dextran BPM

Complexe
hydroxyde ferrique
saccharose

Fer isomaltose

Fer carboxymaltose

Nom commercial

Dose-test

Maximum
injectable

Conditions de dmarrage de traitement


par voie IV

Ferrisat

Oui : 25mg
en 1 heure
(1/2ml de
solution)

20mg/kg

Taux dhmoglobine < 13,5g/dl

Venofer

Non
(oui au RU)

300mg

Ferritinmie<100g/l ;
saturation de la transferrine <
20%

Fer Mylan

Non

300mg

Traitement EPO + ferritinmie


< 200g/l ; saturation de la
transferrine < 25%

Monofer

Non

20mg/kg

15mg/kg

Pas dans le traitement de


lanmie mais dans la carence
martiale = Elargissement de
lindication

Ferinject

Non

6. Thriaque

Traitement des complications :

Anmie

Toxicit14
Ractions
allergiques

@ =AB


@ AB
  
Fer carboxymaltose

  

 $

Toxicit du
fer libre

Traitement des complications :

Anmie

Posologie suivant le mode


dadministration en pr-dialyse et dp6
Nom du
complexe

Complexe
hydroxyde
ferrique dextran
BPM
Complexe
hydroxyde
ferrique
saccharose

Fer isomaltose

Fer
carboxymaltose

Nom
commercial

Ferrisat

Venofer
Fer Mylan

Monofer

Ferinject

Posologie/patient
quelque soit le mode
dadministration
Calcul de la posologie selon
le taux dhmoglobine et le
poids avec un maximum de
20mg/kg

Posologie /patient selon mode


administration
Perfusion dose
totale

Perfusion
goutte
goutte

100 200
mg

20 mg de fer
/kg de poids
corporel 1 fois
toutes les 4 sem.

100 200
mg

100 200
mg jusqu
3x/sem en
bolus

dose totale
jusqu 20mg/kg

IV direct ou
IV en bolus

Induction : 2 4mg/kg de
fer/sem (100 200mg de fer
pendant 412sem)
Entretien : 1amp (2mg/kg)
12x/mois*

jusqu
200mg/jour
max 3x/sem
en bolus

jusqu 1000mg
en perfusion dose
unique ou dose
totale 15mg/kg
max

200
1000mg en
perfusion
lente

Traitement des complications :

Anmie

Mode dadministration en hmodialyse6


Nom du
complexe
Complexe
hydroxyde
ferrique dextran
faible poids
molculaire

Nom
commercial

Perfusion
Ferrisat

Venofer

Complexe
hydroxyde
ferrique
saccharose

Mode administration et dilution

Fer Mylan

9 dilution dans :
- 10 20 ml de solution :
-de chlorure de sodium 0,9%
-ou de solution de glucose 5%

Dbit
dinjection
Dbit :
Max perf :
5mg/min 4

Administratio
n

En hmodialyse
: o et quand

Injection
intraveineuse
lente dans le
circuit sanguin
extracorporel

directement dans le
versant veineux du
dialyseur, selon les
mmes modalits que
pour l'administration IV

Voie
intraveineuse
stricte en
perfusion lente

En milieu de sance
directement dans le
ple veineux du circuit
sanguin extra corporel
dans les mmes
conditions que pour une
perfusion

Perfusion
9dilution immdiatement avant la perfusion
91 ampoule (100 mg de fer) dilue dans un
maximum de 100 ml de solution pour
perfusion de NaCl 0,9 %
9exclusivement dans une solution de chlorure
de sodium 0.9%

Dbit : 3.5ml/min
en au moins
1,5h
Max perfusion :
20mg/min
(dure)

Quid de lhmodialyse
quotidienne?

9Possibilit de prparation jusqu 3 ampoules


dans 300ml

Fer isomaltose

Fer
carboxymaltose

Monofer

Ferinject

Bolus
9dilution dans 10 20 ml de solution de
chlorure de sodium 0,9%
9 en bolus : non dilu jusqu 200 mg
9 en perfusion
dilution dans une solution de chlorure de
sodium 0,9% : max 50ml pour 24ml de
ferinject ; 100ml pour 410ml et 250ml pour 10
20ml de ferinject

Max perfusion :
50mg/min

Voie
intraveineuse en
bolus
Bolus
directement
dans la ligne
veineuse du
dialyseur ou par
perfusion IV

directement dans le
retour veineux des
dialyseurs
A tout moment lors de
la sance
Directement dans la
ligne veineuse du
dialyseur ou par
perfusion IV

Modalits dadministration diffrentes entre Ferrisat et Venofer Risque de msusage du fait de la dilution et de la vitesse
Perfusion en milieu de sance car le Venofer est dialysable (petit PM) !!Techniques convectives

Traitement des complications

Anmie

Les Agents Stimulants de lErythropose


posologie en dialyse
ASE en HD

Phase correctrice

Palier

Posologie en phase
dentretien

Epotine alfa

50 UI/kg, 3 fois par semaine

25 UI/kg 3 fois par semaine


(par palier dau moins 4 semaine)

75-300 UI/kg, 3 fois par semaine

Epotine beta

3x20 UI/kg/semaine (SC)

3x20 UI/kg/semaine en SC

720 UI/kg par semaine (max)

Norecormon

40 UI/kg, 3 fois par semaine

20 UI/kg, 3 fois par semaine en IV


(palier de 4 semaines)

Darbpotine
alfa
Aranesp

0,45 g/kg/semaine

20% de la dose
(palier de 4 semaines)

Double de la dose hebdomadaire


prcdente toutes les 2
semaines

MthoxyPolythyl
ne Glycol-potine
beta

Natif : 0,6 g/kg toutes les 2


semaines

25% de la dose
(palier de 4 semaines)

Si Hb>10
Dose mensuelle double de la
dose bi mensuelle prcdente

Eprex et
biosimilaire

Mircera
N.Janus-ICAR

Traitement des complications Ostodystrophie rnale


Hypocalcmie + Hyperphosphormie+ hyperparathyroidie II

9Prvention de lhyper scrtion de PTH repose sur correction


hypocalcmie et hyperphosphormie

Calcmie dans les normes du laboratoire

9 Objectif
KDIGO
2009

Phosphormie dans les normes du laboratoire


PTH<9 fois la valeur suprieure du laboratoire

Traitement des complications Ostodystrophie rnale

hyperparathyrodie secondaire

Points clefs
Augmenter la calcmie et rduire la PTH

En premier lieu,
restaurer les rserves en Vit D3 40-60 g/l
Colecalcifrol (vit D3) UVEDOSE

En second lieu ,
calcimimtique
Cinacalcet MIMPARA
Mais Induction dune hypocalcmie

Traitement des complications Ostodystrophie rnale

hypocalcmie
En cas d hypocalcmie,il est possible dutiliser
Les analogues de la vitamine D
Calcitriol R0CALTROL :
normalisation de la Calcmie et
Phosphormie
Alfacalcidol UN ALPHA :
prcurseur du Calcitriol,
les Chlateurs du phosphate contenant du calcium
permettent daugmenter le calcium
Carbonate de calcium
et
Eucalcic ou CALCIDIA
freiner la scrtion de parathormone
2+

1
g
CaCO3
=
0,4g
Ca
qui entraine une baisse de la phosphormie

Traitement des complications Ostodystrophie rnale

Hyperphospohormie isole
9 Chlateurs de phosphore non calciques
Sevelamer RENAGEL:2 sachets de 2,4g/jour DOSE
USUELLE
1 g chlate 156 mg de phosphate sans rabsorption de
calcium
Carbonate de lanthane FOSRENOL
Absorption de phosphate au niveau digestif
(Risque daggravation acidose mtabolique prexistante)

Carbonate de calcium:1 sachet de 4,2g /jour


1 g chlate 43 mg de phosphate avec rabsorption intestinale de 20
30%

9 Association des chlateurs calciques et non calciques possible


si hyperphosphormie < 5,5 mg/dl avec traitement

Traitement des complications Ostodystrophie rnale


Hypocalcmie + Hyperphosphormie+ hyperparathyroidie II

Divers

Posologie en dialyse

Dialysable

Dose initiale usuelle : 30 mg/j


A adapter selon dosage PTH intacte
Dose maximale : 180 mg/j

ND

0,25 1 g/jour
Arrter en cas dhypercalcmie

ND

Calcimimtique
Cinacalcet

Hypocalcmie
Calcitriol
Alfacalcidol

IV : 0,5 1 g IV, 3 fois par


semaine
Per Os : 0,5 1 g/j puis 1 2 g/j
Hyperphosphormie isole

Aprs la dialyse

Lanthane

Dose usuelle.
A adapter selon la phosphormie

ND mais peu absorb

Svlamer

Dose usuelle
A adapter selon la phosphormie

ND mais peu absorb

N.Janus-ICAR

Traitement des complications

hyperkalimie

Si Kalimie > 6 mmol/l


malgr dialyse et rgles dittiques

Divers

Posologie en dialyse

Dialysable

Polystyrne sulfonate
de sodium

Dose usuelle : 15 g, 1-4 fois par


jour

ND mais peu absorb

Traitement des complications hyperuricmie

1/ Rgles dhygine alimentaire

2/ Traitement mdicamenteux
uniquement des hyperuricmies
symptomatiques
Allopurinol ZYLORIC
exceptionnel en fin de sance de
dialyse avec dose < 200 mg par
sance

Traitement des complications hyperuricmie

Hypo-Uricmiants

Posologie en dialyse

Dialysable

Allopurinol

100 mg toutes les 24 48h

Oui*

Colchicine

0,5 mg/jour

Non

Fbuxostat

ND

ND

* A administrer aprs les sances de dialyse


N.Janus-ICAR

Mdicaments et dialyse
Les patients dialyss sont en majorit
gs

Excrtion Rnale et Mdicaments


% des mdicaments pour lesquels
lexcrtion urinaire est majoritaire
Anticancreux

55 %

Antibactriens

87 %

Antifongiques et Antiparasitaires

48 %

Antiviraux

65 %

Neurologie

57 %

Toutes les classes thrapeutiques sont


concernes

Adaptation des doses


Antibiotiques chez le dialys
Antibiotiques

Posologie en dialyse

Dialysable

Amoxicilline

75% de rduction de doses

Oui*

Amoxicilline+Acide
Clavulanique
Oflaxicine

75% de rduction de doses

Oui*

75% de rduction de doses

Oui*

Sulfamethoxazole+trimethopri
me
Pristinamycine

75% de rduction de doses

Oui*

ND

ND

Cloxacilline

Dose usuelle

Non

Ciprofloxacine

ND

Non

Azithromycine

Dose usuelle

ND

Imipnme+cilastatine

En IV : 250-500 mg toutes les 12 heures


Posologie maximale : 12,5 mg/kg/jour

Oui*
i

Gentamicine

Dose initiale rduite : 1,5-2 mg/kg

Oui*

* A administrer aprs les sances de dialyse


N.Janus-ICAR

Benzodiazpine
longue

demi

vie

Mdicaments Potentiellement Inappropris chez la personne ge

Vingt-deux benzodiazpines ou apparentes - sont actuellement


commercialises en France
Demi-vie courte < 10 h :exemple : midazolam, temezepam, clotiazepam
.
Demi-vie intermediaire 10-24 h : exemple : alprazolam, bromazepam,
clobazam, estazolam,lorazepam, nitrazepam, tetrazepam
.
Demi-vie longue > 24 h.

Rapport AFSSAPS janvier 2012 ETAT DES LIEUX DE LA CONSOMMATION DES BENZODIAZEPINES EN France

Benzodiazpine demi-vie longue ou intermdiaire 20 h,

Choix pour tre en cohrence avec les mdicaments inappropris chez le sujet g
Substance active

Nom des spcialits


commercialises

Classe

Demi-vie (h)

Recommandations pour les


patients gs dialyss

Anxiolytiques

Clobazam

Urbanyl

Anxiolytique

20

Clorazepate
potassique

Tranxene

Anxiolytique

30-150

Diazepam

Valium

Anxiolytique

32-47

Ethyl loflazepate

Victan

Anxiolytique

77

Nordazepam

Nordaz

Anxiolytique

30-150

arrt dfinitif

Prazepam

Lysanxia et
gnriques

Anxiolytique

30-150

arrt dfinitif

Rohypnol,
Narcozep
Mogadon

Hypnotique

16-35

Hypnotique

16-48

Antipileptique

20-60

arrt dfinitif

Hypnotiques

Flunitrazpam
Nitrazpam
Anticonvulsivant

Clonazpam

Rivotril

Rapport AFSSAPS janvier 2012 ETAT DES LIEUX DE LA CONSOMMATION DES BENZODIAZEPINES EN France

prescription initiale pdiatre ou


neurologue qui devront la
renouveler chaque anne

BZD
Anxiolytique
Anticonvulsiv
ant

Nom
spcialits
commercialise
s

Posologie en dialyse

Dialysable

demi vie longue ou intermdiaire 20H


Clobazam

Urbanyl

Dose initiale minimale : 5 mg/jour


A augmenter progressivement selon la tolrance et lefficacit
clinique

ND*

Diazepam

Valium

Dose initiale minimale : 2 mg/jour (per os) et 0,4 mg/kg/jour en IV


A augmenter progressivement selon la tolrance et lefficacit
clinique

ND*

Clonazpa
m

Rivotril

Dose initiale minimale : 0,05 mg/kg/jour (per os) et 0,25 mg toutes


les 4-6 heures en IV
A augmenter progressivement selon la tolrance et lefficacit
clinique

Oui*

demi-vie courte ou intermdiaire 20H


Bromazepam

Lexomil

Dose usuelle : 3 6 mg/jour


Dose maximale rduite : 18 mg/jour

ND*

Lorazpam

Temesta

Dose usuelle : 2 7,5 mg/jour

Non

ND

ND*

Oxazpam
N.Janus-ICAR

* A administrer aprs les sances de dialyse

Mdicaments chez patients dialyss


Prescriptions complexes
Circuits de dispensation multiples
Les mdicaments de sance-anticoagulant
Dlivrs par ltablissement de soin
Les mdicaments du patient en ambulatoire pour les
comorbidits et les complications de lIRC
Dlivrs par lofficine
En rtrocession hospitalire
Lhospitalisation du patient en cas dautres pathologies
Linfluence majeure de lalimentation
Ncessit dune collaboration dans le parcours de soin avec tous
les acteurs de sant et dans linformation du patient
Le dossier pharmaceutique accessible tous les acteurs