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CARDIAQUE
Durant la dernire dcennie, lapproche thrapeutique de linsuffisance cardiaque a
considrablement volu.
Le traitement ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise galement
prvenir laggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (V.G.) asymptomatique
une forme symptomatique
Linsuffisance cardiaque est considre comme un syndrome complexe qui ncessite une approche
thrapeutique multiple incluant :
Des mesures gnrales hygino-dittiques
Le traitement pharmacologique
Le traitement non mdicamenteux ( re synchronisation ventriculaire)
Toutes ces mesures ntant pas toujours applicables tous les patients.
Le traitement mdicamenteux est actuellement assez bien codifi.
Lobjectif de ce protocole nest pas dtablir une conduite tenir thrapeutique de linsuffisance
cardiaque mais de formaliser une dmarche thrapeutique qui est dj la pratique habituelle au sein
de notre rseau de soin. Dy intgrer les nouvelles modalits de prise en charge que sont lducation
des patients linsuffisance et le reconditionnement leffort.
Par insuffisance cardiaque il faut entendre linsuffisance cardiaque chronique dont lvolution est
souvent maille de pousse dinsuffisance cardiaque aigu.
La plus part des insuffisances cardiaques est associe une dysfonction systolique ventriculaire
gauche.
Le diagnostic de linsuffisance cardiaque diastolique o insuffisance cardiaque fonction systolique
prserve est pos devant la prsence de signes dinsuffisance cardiaque sans altration significative
de la fraction djection(F.E.). Cest une forme frquente du sujet g.
La prise en charge de linsuffisance cardiaque aigu congestive, du choc cardiognique ne sera pas
aborde dans ce protocole. Ces situations relevant de lhospitalisation en ranimation cardiologique
avec ncessit de drogues inotrope + et des manuvres de ranimation.
Les objectifs des diffrents traitements
Prvenir et o traiter les affections pouvant conduire la dysfonction V.G. et
lapparition de lI.C.
Ralentir la progression de la maladie ds lapparition de la dysfonction V.G.
Amliorer la qualit de la vie.
Amliorer la survie du patient.
Tels sont les objectifs atteindre.
Composs
Posologie initiale
Bnazpril
2 5 mg
Captopril
6 25 mg x 3
Enalapril
2 5 mg
Lisinopril
2 5 mg
Quinapril
2,5 5 mg
Prindopril
2 mg
Ramipril
1,25 2,5 mg
Cilazapril
0,5 mg
Fosinopril
10 mg
Trandolapril
1 mg
Tableau des posologies recommandes.
Posologie dentretien
5 10 mg x 2
25 50 mg x 3
10 mg x 2
5 20 mg
5 10 mg
4 mg
2,5 5 mg x 2
1 2,5 mg
20 mg
4 mg
Les Diurtiques sont essentiels pour le traitement symptomatique des pousses dI.C. Ils doivent
tre toujours associs aux I.E.C. dans la mesure du possible.
Thiazidiques seuls en cas dI.C modre
Les associer des diurtiques de lanse en cas de pousse dI.C. aigu.
Dans les I.C. svres lassociation Thiazdique + diurtiques de lanse est suprieure des
diurtiques de lanse seuls. Le recours une perfusion intraveineuse continue dun diurtique de
lanse (Furosmide, Burinex) peut tre utile en cas de rsistance.
Savoir que les thiazidiques sont moins efficaces lorsque la clairance la cratinine est infrieure
30ml/min
Diurtiques pargneurs de potassium utiliser uniquement en cas dhypokalimie persistante
malgr lassociation diurtiques/ I.E.C.
Composs
Diurtiques de lanse
- Furosmide
- Bumtanide
- Torasemide
Thiazidiques
- Hydrochlorothiazide
- Indapamide
Epargneurs potassiques
- Amiloride
- Triamterene
- Spironolactone*
Posologie maximale
recommande (mg)
20 40
0,5 1
5 10
250 500
5 10
100 200
25
25
50 70
25
+ I.E.C.
2-5
25
25
- I.E.C.
5
50
50
+ I.E.C.
20
100
50
- I.E.C.
40
200
100 - 200
Pour le traitement de tous les patients I.C. stables du stade II au stade IV quil sagisse dune
cardiomyopathie Ischmique ou non Ischmique en association au traitement conventionnel.
Au long cours, dans le post-infarctus en prsence dune dysfonction V.G. avec ou sans signe dI.C.
Rappel des recommandations de mise en route du traitement Btabloquant.
Patient recevant le traitement conventionnel avec I.E.C.
Patient relativement stable ne ncessitant pas de traitement par Inotrope + et sans signe de
dcompensation cardiaque.
Dbut faible dose et progressive sur une o deux semaines (cf. tableau)
Conduite tenir en cas daggravation transitoire de lI.C. pendant la phase de titration ou
juste aprs le dbut du traitement :
- Revoir le patient la recherche de signe dI.C., les doses de diurtiques et
dI.E.C., rduire temporairement la dose de Btabloquant si besoin.
- En cas dhypotension rduire la dose de vasodilatateurs, et des Btabloquant si
ncessaire.
- Rduire o arrter provisoirement les mdicaments ralentisseurs y compris les
Btabloquant si ncessaire.
- Dans tous les cas rintroduire o tenter une des doses de Btabloquant ds que le
patient redevient stable.
Si un traitement Inotrope + est ncessaire choisir un Inhibiteur de la phosphodiestrase
Btabloqueurs
Dose initiale mg Augmentation mg/j
Carvedilol
3,125
6,25. 12,5. 25. 50.
Bisoprolol
1,25
2,5. 3,75. 5. 7,5. 10
Mtoprolol Succinate
12,5/25
25. 50. 100. 200.
Schma de titration des Btabloquants
Paliers de titration
2 4 sem.
2 4 sem.
2 4 sem.
Nitrs
Dihydralazine
Les Alphabloquants : Pas dindication
Les anticalciques :
Non recommands en gnral.
Eviter Diltiazem et Vrapamil dans les dysfonctions V.G.
Tandis que lAmlodipine et Flodipine nont pas deffet dltre (peuvent donc tre associs
en cas dH.T.A. ou Angor).
Les agents antithrombotiques
La seule indication formelle du traitement anticoagulant au long cours est la fibrillation atriale. Il
na pas t dmontr de bnfice certain (dcs, accident vasculaire) en prvention secondaire par
rapport laspirine dans les autres cardiopathies en rythme sinusal.
En cas de dcompensation cardiaque aigu la prvention par des Hparines de bas poids molculaire
des thromboses veineuses profondes.
Les antiarythmiques : en gnral pas dindication.
AA de classe I (risque arythmogne, Inotrope -)
AA de classe II : Btabloquant seul ou associ lamiodarone
AA de classe III : lamiodarone.
3. Le traitement non mdicamenteux.
On estime que 30 % des patients I.C. svre prsentent un asynchronisme de contraction intra ou
inter ventriculaire
La recherche par chographie de ces critres de dsynchronisation est prconise en vue de proposer
un traitement par re synchronisation cardiaque.
CAS PARTICULIERS :
N.Y.H.A. I
N.Y.H.A. II
Diurtique:
Rduire/arrt
Si asymptomatique
poursuivre les I.E.C.
Ajouter les
Btabloquants si post
Infarctus
I.E.C. traitement de
premire intention.
Ajouter des
Btabloquants si
toujours
symptomatique
N.Y.H.A. III
N.Y.H.A. IV
Diurtiques
+
digitaliques
Si toujours
symptomatiques
+
Nitrs/Dihydralazine
Si tolrs
Diurtiques
+
digitaliques
+
Nitrs/Dihydralazine
Si tolrs
+
Inotropes +si besoin
I.E.C.
et
Btabloquants
+
Spironolactone
I.E.C.
+
Btabloquants
+
Spironolactone
I.E.C. + AAII
si intolrances aux
Btabloquants