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PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE

CARDIAQUE
Durant la dernire dcennie, lapproche thrapeutique de linsuffisance cardiaque a
considrablement volu.
Le traitement ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise galement
prvenir laggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (V.G.) asymptomatique
une forme symptomatique
Linsuffisance cardiaque est considre comme un syndrome complexe qui ncessite une approche
thrapeutique multiple incluant :
Des mesures gnrales hygino-dittiques
Le traitement pharmacologique
Le traitement non mdicamenteux ( re synchronisation ventriculaire)
Toutes ces mesures ntant pas toujours applicables tous les patients.
Le traitement mdicamenteux est actuellement assez bien codifi.
Lobjectif de ce protocole nest pas dtablir une conduite tenir thrapeutique de linsuffisance
cardiaque mais de formaliser une dmarche thrapeutique qui est dj la pratique habituelle au sein
de notre rseau de soin. Dy intgrer les nouvelles modalits de prise en charge que sont lducation
des patients linsuffisance et le reconditionnement leffort.
Par insuffisance cardiaque il faut entendre linsuffisance cardiaque chronique dont lvolution est
souvent maille de pousse dinsuffisance cardiaque aigu.
La plus part des insuffisances cardiaques est associe une dysfonction systolique ventriculaire
gauche.
Le diagnostic de linsuffisance cardiaque diastolique o insuffisance cardiaque fonction systolique
prserve est pos devant la prsence de signes dinsuffisance cardiaque sans altration significative
de la fraction djection(F.E.). Cest une forme frquente du sujet g.
La prise en charge de linsuffisance cardiaque aigu congestive, du choc cardiognique ne sera pas
aborde dans ce protocole. Ces situations relevant de lhospitalisation en ranimation cardiologique
avec ncessit de drogues inotrope + et des manuvres de ranimation.
Les objectifs des diffrents traitements
Prvenir et o traiter les affections pouvant conduire la dysfonction V.G. et
lapparition de lI.C.
Ralentir la progression de la maladie ds lapparition de la dysfonction V.G.
Amliorer la qualit de la vie.
Amliorer la survie du patient.
Tels sont les objectifs atteindre.

Lorganisation de la prise en charge.


1. Mesures non mdicamenteuses
a Education des patients et prise en charge dittique.
Elle se justifie en cours dhospitalisation lors des pousses volutives et elle est poursuivie
dans le cadre dune ducation thrapeutique. Il sagit une information du patient et de ses proches.
Sous forme dinformation sur la maladie par le mdecin et des conseils hygino-dittiques
par une ditticienne.
Restriction sode
Restriction hydrique
limitation, voir la suppression de la consommation dalcool
Usage des sels de substitution
Ncessit de la surveillance rgulire du poids
Les autres mesures dhygine de vie (Obsit, dyslipidmie, arrt du tabac.).
b Rentrainement leffort
Le repos voir lalitement peut-tre ncessaire dans les pousses dI.C. mais il doit tre
proscrit dans lI.C. chronique stable.
Lexercice doit tre encourag chez le patient stable pour prvenir le dconditionnement
leffort, en respectant les contre-indications formelles :
I.C. svre rfractaire (stade IV).
Angor instable
Troubles du rythme graves
H.T.A.P.
Les obstacles svres ljection ventriculaire.
La radaptation de lI.C. doit tre personnalise, progressive et prolonge, adapte la
cardiopathie et lage du patient. Au besoin elle se fera dans le cadre dun programme sous
surveillance mdicalise en centre notamment chez les sujets plus jeunes.
Prfrer des sances courtes (10 15 min) et rptes 3 5 fois/semaine et une radaptation
par groupe musculaire spar.
Il est conseill de raliser le dbut de la radaptation chez ces malades fragiles en milieu
spcialis.
Les recommandations tendent encourager les structures ambulatoires en groupes.
Do la ncessit de mettre en place un tel projet au sein de notre rseau.
2. Le traitement mdicamenteux
Les I.E.C. sont recommands en premire intention ds que la dysfonction V.G. est prsente (F.E.<
40 45 %) quelle soit asymptomatique ou non.
Posologie progressive pour tendre vers des doses optimales
N.B : des doses en cas dinsuffisance rnale cratinine > 250 micro-mol P.A.S. < 100mmHg
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Composs
Posologie initiale
Bnazpril
2 5 mg
Captopril
6 25 mg x 3
Enalapril
2 5 mg
Lisinopril
2 5 mg
Quinapril
2,5 5 mg
Prindopril
2 mg
Ramipril
1,25 2,5 mg
Cilazapril
0,5 mg
Fosinopril
10 mg
Trandolapril
1 mg
Tableau des posologies recommandes.

Posologie dentretien
5 10 mg x 2
25 50 mg x 3
10 mg x 2
5 20 mg
5 10 mg
4 mg
2,5 5 mg x 2
1 2,5 mg
20 mg
4 mg

Les Diurtiques sont essentiels pour le traitement symptomatique des pousses dI.C. Ils doivent
tre toujours associs aux I.E.C. dans la mesure du possible.
Thiazidiques seuls en cas dI.C modre
Les associer des diurtiques de lanse en cas de pousse dI.C. aigu.
Dans les I.C. svres lassociation Thiazdique + diurtiques de lanse est suprieure des
diurtiques de lanse seuls. Le recours une perfusion intraveineuse continue dun diurtique de
lanse (Furosmide, Burinex) peut tre utile en cas de rsistance.
Savoir que les thiazidiques sont moins efficaces lorsque la clairance la cratinine est infrieure
30ml/min
Diurtiques pargneurs de potassium utiliser uniquement en cas dhypokalimie persistante
malgr lassociation diurtiques/ I.E.C.
Composs
Diurtiques de lanse
- Furosmide
- Bumtanide
- Torasemide
Thiazidiques
- Hydrochlorothiazide
- Indapamide
Epargneurs potassiques
- Amiloride
- Triamterene
- Spironolactone*

Posologie initiale (mg)

Posologie maximale
recommande (mg)

20 40
0,5 1
5 10

250 500
5 10
100 200

25
25

50 70
25

+ I.E.C.
2-5
25
25

- I.E.C.
5
50
50

+ I.E.C.
20
100
50

- I.E.C.
40
200
100 - 200

*voir rubrique des antagonistes des rcepteurs laldostrone.

Les Btabloquants sauf contre indication, sont recommands :


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Pour le traitement de tous les patients I.C. stables du stade II au stade IV quil sagisse dune
cardiomyopathie Ischmique ou non Ischmique en association au traitement conventionnel.
Au long cours, dans le post-infarctus en prsence dune dysfonction V.G. avec ou sans signe dI.C.
Rappel des recommandations de mise en route du traitement Btabloquant.
Patient recevant le traitement conventionnel avec I.E.C.
Patient relativement stable ne ncessitant pas de traitement par Inotrope + et sans signe de
dcompensation cardiaque.
Dbut faible dose et progressive sur une o deux semaines (cf. tableau)
Conduite tenir en cas daggravation transitoire de lI.C. pendant la phase de titration ou
juste aprs le dbut du traitement :
- Revoir le patient la recherche de signe dI.C., les doses de diurtiques et
dI.E.C., rduire temporairement la dose de Btabloquant si besoin.
- En cas dhypotension rduire la dose de vasodilatateurs, et des Btabloquant si
ncessaire.
- Rduire o arrter provisoirement les mdicaments ralentisseurs y compris les
Btabloquant si ncessaire.
- Dans tous les cas rintroduire o tenter une des doses de Btabloquant ds que le
patient redevient stable.
Si un traitement Inotrope + est ncessaire choisir un Inhibiteur de la phosphodiestrase
Btabloqueurs
Dose initiale mg Augmentation mg/j
Carvedilol
3,125
6,25. 12,5. 25. 50.
Bisoprolol
1,25
2,5. 3,75. 5. 7,5. 10
Mtoprolol Succinate
12,5/25
25. 50. 100. 200.
Schma de titration des Btabloquants

Dose cible mg/j


50
10
200

Paliers de titration
2 4 sem.
2 4 sem.
2 4 sem.

Les antagonistes des rcepteurs laldostrone, (Spironolactone)


Recommand dans lI.C. avanc stade III IV en association avec le traitement diurtique I.E.C.
pour amliorer la morbi-mortalit dose de 12,5 50 mg (dans ltude Raels).
Les antagonistes des rcepteurs angiotensine II
Indiqu en cas dintolrance aux I.E.C.
Les autres traitements
Digitaliques, Indiqus en cas de Fibrillation auriculaire dans tous les stades de lI.C.
Lassociation btabloqueurs et digitalique apparat suprieur au traitement Btabloqueur ou
Digitalique seul.
Dose 0,25 0,375 mg/j
des doses 0,625 0,125 mg chez les personnes ges et adapt la fonction rnale.
Les autres vasodilatateurs
Ils nont pas fait la preuve dun rle spcifique dans lI.C.
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Peuvent tre utilis en association au traitement conventionnel:

Nitrs

Dihydralazine
Les Alphabloquants : Pas dindication
Les anticalciques :
Non recommands en gnral.
Eviter Diltiazem et Vrapamil dans les dysfonctions V.G.
Tandis que lAmlodipine et Flodipine nont pas deffet dltre (peuvent donc tre associs
en cas dH.T.A. ou Angor).
Les agents antithrombotiques
La seule indication formelle du traitement anticoagulant au long cours est la fibrillation atriale. Il
na pas t dmontr de bnfice certain (dcs, accident vasculaire) en prvention secondaire par
rapport laspirine dans les autres cardiopathies en rythme sinusal.
En cas de dcompensation cardiaque aigu la prvention par des Hparines de bas poids molculaire
des thromboses veineuses profondes.
Les antiarythmiques : en gnral pas dindication.
AA de classe I (risque arythmogne, Inotrope -)
AA de classe II : Btabloquant seul ou associ lamiodarone
AA de classe III : lamiodarone.
3. Le traitement non mdicamenteux.
On estime que 30 % des patients I.C. svre prsentent un asynchronisme de contraction intra ou
inter ventriculaire
La recherche par chographie de ces critres de dsynchronisation est prconise en vue de proposer
un traitement par re synchronisation cardiaque.
CAS PARTICULIERS :

L INSUFFISANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE

Il nexiste pas de protocole spcifique lheure actuelle


Les Btabloquants peuvent tre utiliss pour la F.C. et allonger la diastole
Le Vrapamil peut tre utilis pour les mmes raisons
Les I.E.C. amliorent la relaxation et la distension et long terme, ils peuvent rduire
lhypertrophie myocardique
Les diurtiques sont ncessaires en cas de pousses I.C. en vitant les fortes doses.

La conduite tenir thrapeutique de lI.C. Chronique


peut tre rsume comme suit
Classe fonctionnelle
N.Y.H.A.

N.Y.H.A. I

N.Y.H.A. II

Effet sur les


symptmes

Effet sur la morbimortalit

Diurtique:
Rduire/arrt

Si asymptomatique
poursuivre les I.E.C.
Ajouter les
Btabloquants si post
Infarctus

+/- diurtiques selon


les signes de lI.C.

I.E.C. traitement de
premire intention.

AAII si intolrance aux


I.E.C.

Ajouter des
Btabloquants si
toujours
symptomatique

N.Y.H.A. III

N.Y.H.A. IV

Diurtiques
+
digitaliques
Si toujours
symptomatiques
+
Nitrs/Dihydralazine
Si tolrs
Diurtiques
+
digitaliques
+
Nitrs/Dihydralazine
Si tolrs
+
Inotropes +si besoin

Intolrance aux I.E.C


ou aux Btabloquants

I.E.C.
et
Btabloquants
+
Spironolactone

I.E.C.
+
Btabloquants
+
Spironolactone

I.E.C. + AAII
si intolrances aux
Btabloquants

AAII si intolrance aux


I.E.C.
O
I.E.C. + AAII
si intolrances aux
Btabloquants
AAII si intolrance aux
I.E.C.
O
I.E.C. + AAII
si intolrances aux
Btabloquants