PNEUMOTHORAX - Item 356

2016
Définition
= Présence d’air dans l’espace pleural, avec en conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon.
PRIMAIRE - Mécanisme : Rupture dans la cavité pleurale, de lésions très limitées apparentées à de l’emphysème (« blebs »)
Idiopathique - Terrain : Sujet jeune - Poumon sain  PNO non grave
PNEUMOTHORAX
- Terrain : Sujet > 40 ans - Poumon pathologique
SPONTANÉ
SECONDAIRE - Peut décompenser la pathologie pulmonaire chronique sous-jacente.
- Moins bien toléré que les PNO spontanés primaires
- Mécanisme = Effraction de la plèvre viscérale :
PNEUMOTHORAX  Direct : plaies pénétrantes par arme blanche ou par balle, fracture de côte  Souvent responsable d’hémothorax
TRAUMATIQUE  Indirect : Hyperpression intra-thoracique lors d’un écrasement thoracique ou par onde de choc : blast pulmonaire
 Iatrogène : Ponction trans-thoracique, ponction pleurale, KTc, biopsie, pacemaker, DAI…
Anatomie
- Plèvre : Séreuse comprenant en continuité :
 Feuillet pariétal, diaphragmatique et médiastinale tapissant le contenant de la cage thoracique.
 Feuillet viscéral tapisse le contenu de la cage thoracique.
- Entre les 2 feuillets : Espaces pleural = Espace de glissement essentiel à la mécanique ventilatoire et rendu virtuel par la pression négative pour maintenir l’expansion
pulmonaire.
Physiopathologie
- Le poumon élastique se collabe (car présence de fibres élastique) et se désolidarise de la paroi thoracique et diaphragme dont les mouvements ne lui sont plus
transmis  Hypoventilation alvéolaire.
- Collapsus pulmonaire peut entraîner un effet shunt (territoire perfusés non ventilés) responsable d’une hypoxie avec HYPOCAPNIE.
- Le pronostic vital peut être mis en jeu :
 Lorsque le pneumothorax est compressif en cas de fuite aérienne ne pouvant s’évacuer vers l’extérieur :
Pression intra-pleurale devient positive et le médiastin se trouve refoulé vers le côté opposé, provoquant une gêne au retour veineux : tamponnade gazeuse
 Compression des cavités droites via la veine cave +/- désamorçage de la pompe cardiaque.
 Pneumothorax bilatéral
 Insuffisance respiratoire préexistante
BLEBS - Lésions limitées, < 1 cm, à la périphérie pulmonaire
Lésions fréquentes dans la pop. G - Lésions la plus souvent en cause dans les PNO spontanés primaires
- Lésions > 1 cm, à la périphérie pulmonaire
BULLES D’EMPHYSÈME  Destruction localisée du parenchyme au-delà de la bronchiole terminale
PNEUMOTHORAX - Cause de l’emphysème centro-lobulaire : tabac
SPONTANÉ
LÉSIONS KYSTIQUES OU NÉCROSANTES DU - Rupture de lésions kystiques ou nécrosantes du parenchyme qui peuvent se rompre dans
PARENCHYME la cavité pleurale.
- Mécanisme débattu : 24 à 72h après le début des menstruations
PNEUMOTHORAX  Endométriose pleurale
CATAMÉNIAUX  ou Communication par des fentes diaphragmatiques de la cavité péritonéale avec un
passage d’air au niveau des trompes lors du cycle.
- Traumatismes fermés du thorax :
PNEUMOTHORAX Plaie de la plèvre viscérale par une côte fracturée : fractures costales…
TRAUMATIQUE Blast pulmonaire
- Traumatismes ouverts
NB : Pneumothorax avec bride = rattachant le poumon à la paroi

Pneumothorax grave avec déviation médiastinale à Pneumothorax apical droit

Pneumothorax de moyenne abondance gauche (tête de flèche) Hyperclarté : Absence de trame pulmonaire
Epidémiologie
Pneumothorax spontané primaire - Idiopathique Pneumothorax spontané secondaire
- Homme < 35 ans - BPCO : Incidence = 26 / 100 000 habitants
- Longiligne et de grande taille +/- syndrome Marfanoïde - Asthme ou mucoviscidose : 8 à 20%
- Fumeur (75%) : RR = 22 (homme) vs. 9 (femme) - Maladies infiltrantes pulmonaires : fibroses, pneumoconioses, histiocytose
 Tabac = Augmentation des résistances des voies aériennes inférieures et - Cancer pulmonaire
favorise la constitution de blebs et de bulles d’emphysème par son action - Infections parenchymateuses nécrosantes : Staphylocoque - Klebsiella -
destructrice sur le tissu pulmonaire. Tuberculose - Pneumocystis jirovecii (VIH)
Facteurs favorisants
- Grandes variations de pression atmosphérique : Orages - Ouragans
- Vol aérien ou plongée subaquatique Les efforts physiques, efforts à glotte fermée et le tabac passif ne sont
- Tabac ACTIF pas des facteurs de risque.
- +/- Facteurs génétiques

SIGNES FONCTIONNELS
SIGNES
PHYSIQUES
SIGNES DE GRAVITÉ
= Signes cliniques
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
ÉCHOGRAPHIE PLEURALE
TDM THORACIQUE
Clinique
 Peut être asymptomatique.
- Douleur thoracique :
 Brutale & homolatérale : Latéro-thoracique ou postérieure Un poumon normal n’est pas tympanique
 Rythmée par la respiration : Augmente à la toux Le terme tympanisme est apparenté à une
 S’estompe souvent rapidement hyper-sonorité
- +/- Dyspnée d’intensité variable
- Toux sèche irritative
- Hémi-thorax normal ou distendu et moins mobile
- Baisse ou diminution du murmure vésiculaire
- Abolition des vibrations vocales
- Tympanisme à la percussion
- Dyspnée - Malaise
- Polypnée  30 /min - Hypotension : PAS < 90 mmHg
- Cyanose - Tachycardie  120 /min ou Bradycardie
Examens complémentaires
NB : La radiographie en expiration ne doit plus être réalisée  En cas de doute : TDM thoracique : PNO apicaux - axillaires - complets
- Diagnostic immédiat d’un PNO au lit du patient.
- Non systématique : à réserver aux formes traumatiques, secondaires ou si doute diagnostique…

PNEUMOTHORAX GRAVE
= CLINIQUE
Définition clinique = PNO avec dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel, quelle que soit l’importance du décollement pleural.
- PNO compressif secondaire à une fistule à soupape réalisant une valve unidirectionnelle laissant passer l’air dans la plèvre à l’inspiration mais empêchant sa sortie à
l’expiration
 En cas de pression pleurale positive  Gène au retour veineux = TAMPONNADE GAZEUSE : HypoTA & Signes d’insuffisance ventriculaire droite
- PNO avec brèche à haut débit : Baisse de la réserve ventilatoire du patient Pneumothorax complet n’est
- PNO survenant chez un patient dont la réserve ventilatoire est réduite en raison d’une pathologie respiratoire préexistance pas forcément un PNO grave
- PNO bilatéral

A. B.
A. PNO gauche de 50% avec épanchement liquidien pleural rapport avec un hydro-pneumothorax ou un hémo-pneumothorax collabant le poumon au hile et compressif,
responsable d'une déviation du médiastin vers la droite
B. Pneumothorax complet droit responsable d'une déviation du médiastin vers la gauche
Autres formes cliniques
PNEUMOTHORAX - Récidive des PNO spontané : Après un 1er épisode < 30% - Après un 2sd épisode > 50%
RÉCIDIVANT - La récidive est le plus souvent homolatérale et parfois controlatérale
PNEUMOTHORAX + - Mécanisme : PNO développé en plèvre partiellement cloisonnée, canalisant l’épanchement en direction du hile pulmonaire, puis vers
PNEUMOMÉDIASTIN le médiastin ou secondaire à une brèche pleurale située au niveau du hile.
Rare - Clinique : Emphysème sous-cutané de la région cervicale +/- faciès lunaire et obstruction des orifices palpébraux, vois nasonnée.
- Terrain : Patient en réanimation sous VM
 Augmentation brutale des pressions d’insufflation du respirateur ( Pressions intra-pleurales & thoraciques)
PNEUMOTHORAX SOUS  Collapsus brutal sous VM : PNO compressif
VENTILATION MÉCANIQUE  Plaie de la plèvre viscérale a pu être produite : Tentative de ponction d’un épanchement pleural, tentative de mise en place d’une
voie veineuse sous clavière
NB : En décubitus dorsal, le PNO ne peut pas être visible à la radiographie de thorax  Echographie.
 Traitement
Evacuation de l’épanchement
ABSTENTION - Indication : PNO spontané de petite taille, partiel et peu ou pas symptomatique
- Méthode : KT introduit pas voie thoracique antérieure juste en dehors de la ligne médio-claviculaire (pour éviter l’artère mammaire
interne) dans le 2 ou 3ème EIC après AL en ambulatoire, chez un patient en position ½ assise ou en décubitus dorsal
EXSUFFLATION  Manuelle : aspiration de 50mL à la seringue
 KT retiré au terme de l’exsufflation  Contrôle radiologique Si hypoxie : Oxygénothérapie à faible débit
- Taux de succès : 50% (indépendant de la taille du PNO) Attention, ne pas mettre en haut débit !
- Indication en 1ère intention : « BECS V »
 Pathologie pulmonaire sous-jacente : PNO secondaire
PNO de « grande taille » :
 PNO bilatéral
Décollement  2 cm sur toute la hauteur de la ligne axillaire
 Epanchement pleural associé
 PNO compressif après exsufflation
 Patient sous ventilation mécanique
DRAINAGE PLEURAL - Méthode : Pose du drain : Ablation du drain après ré-expansion
 Voie axillaire : Sur la ligne axillaire moyenne entre le 4 et 5ème EIC complète du poumon, en absence de fuite
ème
 Voie antérieure : En dehors de la ligne médio-claviculaire entre le 2 et 3 EIC persistante.
- Evacuation :
 Passive : Drain relié à une valve unidirectionnelle (valve anti-retour) ou à un bocal qui agit comme valve unidirectionnelle
Bulle = Fuite entre le parenchyme pulmonaire et la cavité pleurale
 Active : Drain en aspiration douce sur le bocal (-10 à - 20 cmH2O) pour éviter l’œdème pulmonaire de ré-expansion.
MINI DRAIN CONNECTÉ À - Indication : Alternative à l’exsufflation manuelle
UNE VALVE ANTI-RETOUR  Permet le retour à domicile
PNEUMOTHORAX - 1ère intention : Décompression immédiate à l’aiguille simple (exsufflation) sur la ligne médio-claviculaire entre le 2 et 3ème EIC
COMRESSIF  But : Baisse de la pression intra-pleurale et  SpO2
Urgence vitale NB : En peut poser sans urgence un drain pleural classique après exsufflation
PNEUMOTHORAX - Chirurgie thoracique
CATAMÉNIAUX - Analogue Gn-Rh
Prévention des récidives
Risque de récidives PLEURODÈSE par thoracoscopie avec abrasion de la plèvre
1) PNO spontané primaire - Indications : « BACH R5 »
- Après un 1er épisode spontané primaire : récidive homolatérale = 30%  B : PNO bilatéral
 2/3 des récidives surviennent dans les 2 premières années.  A : Personnel d’avion = Pleurodèse préventive dès le 1er épisode
Le traitement initial n’influence pas la récidive.  C : PNO spontané compliqué : compressif
- Après un 2ème épisode : récidive = 62%  H : Hémo-pneumothorax
- Après un 3ème épisode : récidive = 83%
NB : Les bulles ou blebs sur TDM ne sont pas prédictives de récidives.  R : Récidives homolatérales +/- 1ère épisode controlatéral
2) PNO spontané secondaire : risque de récidive = 40 à 80%  5 : PNO persistant après 5 jours de drainage et persistance de bullage
Conseils à donner aux patients
- Sevrage tabagique
- Voyage en avion : Possibilité de reprise
 Altitude n’est pas un FdR de PNO mais un petit PNO au sol augmente de volume lors de la montée en altitude du sport d’emblée
 Délai de 2 à 3 semaines après un PNO pour reprendre l’avion.
 Pour un rapatriement : voyage sous réserve d’un dispositif de drainage associé à une valve anti-retour +/- système d’aspiration
- Contre-indication de la plongée à vie chez les patients avec bulles et ATCD de PNO spontané (même traité chirurgicalement)
Cas particuliers
- Grossesse augmente le risque de récidive chez la femme
- VIH : PNO secondaire à une pneumocystose pulmonaire  Risque majeur de fistule persistance au décours d’une pleurodèse
- Mucoviscidose : Pleurodèse chirurgicale souvent nécessaire dès le 1er épisode.

« L’ASTUCE du PU » - DOULEURS RYTHMÉES PAR LA RESPIRATION

- Pneumopathie
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax
- Épanchement pleural
- Péricardite = Majorée à l’inspiration profonde et à la toux.
- Atteinte pariétale
 CHOIX DU TRAITEMENT D'UN PNEUMOTHORAX

- Tolérance : dyspnée, SpO2

- Cause - Terrain : poumon sain, BPCO...
- Taille

PNO BIEN TOLÉRÉ PNO MAL TOLÉRÉ

PNO spontané primaire PNO spontané secondaire

PNO traumatique PNO spontané primaire PNO spontané secondaire PNO traumatique
Poumon sain Poumon pathologique

- Petite taille : Surveillance Drain Drain Exsufflation puis drain si

Drain Drain
- Grande taille : Exsufflation puis drain si échec Sauf si petit décollement Sauf si petit décollement échec

THORACOSCOPIE

THORACOSCOPIE MÉDICALE THORACOSCOPIE CHIRURGICALE

- Anesthésie générale - Intubation avec sonde « double canal » pour exclure le poumon opéré
- Voie d’abord : Visualisation de l’anomalie responsable de la fuite aérienne
 Vidéothoracoscopie (3 ouvertures)
- PLEURODÈSE par insufflation de TALC sous AL ou AG
 Thoracotomie antéro-latérale (axillaire)
 Création d’adhérence de la plèvre viscérale à la plèvre pariétale
- PLEURODÈSE par ABRASION : Récidive < 5%
- Récidive < 10% des cas
- PLEURODECTOMIE = Ablation de la plèvre pariétale : Récidive < 1%
- +/- Bullebectomie