Item 356 

: Pneumothorax (PNO)

 Définition : Epanchement pleural gazeux lié à l'irruption d'air dans la cavité pleurale, avec en
conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon
 Diagnostic de certitude = RXT /!\ de face en inspiration
Spontané Provoqué
 Primaire  Traumatisme direct → plaies
◦ Sujets jeunes longilignes, fumeurs et poumon sain pénétrantes
◦ Anomalie microscopique de la plèvre viscérale, la  Traumatisme indirect →
rendant poreuse hyperpression intra-thoracique par
 Secondaire écrasement thoracique ou par onde
◦ Sujets > 40 ans + pathologie pulmonaire connue de choc (= blast pulmonaire)
(BPCO, Mucoviscidose …)  Iatrogène → ponction pleurale,
◦ Parfois mieux toléré que les PNO spontanés primaires trans-thoracique, VVC, biopsies,
mais peut décompenser la pathologie pulmonaire pose de pace-maker, DAI
chronique sous-jacente
PHYSIOPAHTOLOGIE
 Collapsus du poumon élastique + Désolidarisation de la paroi thoracique et du diaphragme dont les
mouvements ne lui sont plus transmis → hypoventilation alvéolaire
 Effet shunt = territoires perfusées mais non ventilés → hypoxémie (GDS)
 Le pronostic vital peut être mis en jeu si :
◦ PNO compressif = fuite aérienne ne pouvant pas s'évacuer vers l'extérieur (= fistule à soupape)
▪ ↑ Pression intra-pleurale qui devient positive
▪ Refoulement du médiastin vers le côté opposé
▪ Gêne au retour veineux = Tamponnade gazeuse par compression des cavités cardiaques D
◦ PNO bilatéral
◦ PNO sur insuffisance respiratoire pré-existante

ETIOLOGIES
 PNO SPONTANES
 Blebs (+++) → essentiellement apicales
 Bulles d'emphysème
 Lésions kystiques (ex : Histiocytose Langerhansienne, Lymphangiomatose) ou nécrosantes
(Mucoviscidose, Fibrose pulmonaire, BK) du parenchyme pouvant se rompre dans la cavité
pleurale
 PNO cataméniaux → 24 – 72h après le début des menstruations
 Lésions très limitées (< 1 cm) à la corticalité (périphérie) pulmonaire
BLEBS  Très fréquentes dans la pop. générale
 Lésion le + souvent incriminée dans les PNO spontanés primaires

Bulles  Lésions > 1 cm à la corticalité du poumon

d'Emphysème  Destruction localisée du parenchyme au delà de la bronchiole terminale
 Conséquence du tabagisme le + souvent (= emphysème centro-lobulaire)
PNO TRAUMATIQUES
Traumatismes Fermés Traumatismes Ouverts
 Côte fracturée (+++)  Arme blanche
 Blast Pulmonaire (cf. ci dessous)  Balle

Rupture alvéolaires multiples par hyperpression intra-thoracique

 Gauche : Emphysème sous-cutanée et pneumomédiastin
 Milieu : Emphysème sous-cutanée (flèches noires), Pneumomédiastin (flèches noires fines) et PNO
(flèches blanche)
 Droite : Emphysème sous-cutanée (flèches noires), Pneumopéricarde (flèches noires fines) et PNO
(flèches blanche)
 EPIDEMIOLOGIE
PNO Spontané Primaire PNO Spontané Secondaire
 Adulte < 35 ans  BPCO +++
 Sexe Masculin (80 % )  Asthme
 Longiligne et de grande taille (/!\ Sd Marfanoïde)  Mucoviscidose
 Fumeur 3x / 4  Exceptionnellement :
◦ ↑ Résistance des VAI ◦ Maladies infiltrantes pulmonaires
◦ favorise la formation de blebs et de bulles ◦ K pulmonaires
d'emphysème ◦ Infections parenchymateuses
nécrosantes
/!\ Facteurs favorisants
 Grande variation de pression atmosphérique (orages,  Tabagisme actif
ouragans)  Facteurs génétiques
 Vols aériens
 Plongée sub-aquatique
/!\ Q. Ø Efforts physiques ni efforts à glotte fermée
DIAGNOSTIC
CLINIQUE /!\ Q.
Signes Fonctionnels Signes Physiques Signes de Gravité
 DT  Hémithorax normal  PAS < 90 mmHg
◦ Brutale ou distendu et –  Bradycardie < 60 /min
◦ Latéro-thoracique ou mobile  Désaturation
Postérieure
◦ ↑ Respiration et Toux  ↓ ou Abolition du  + collège réa
◦ S'estompe rapidement MV ◦ Polypnée ≥ 30 / min
◦ Cyanose
 Dyspnée d'intensité variable  Abolition des VV ◦ Malaise
et inconstante ◦ Tachycardie ≥ 120
 Tympanisme à la ◦ IRC
 Toux sèche irritative percussion ◦ Survenue sous ventilation
mécanique (invasif ou non)
 Parfois Ø symptômes ◦ Bilatéral
◦ Sur poumon unique
RXT
 /!\ RXT de face en inspiration confirme le diagnostic clinique avec les signes suivants :
◦ Rétraction du parenchyme pulmonaire « en moignon » autour du hile
◦ Refoulement controlatéral du médiastin
◦ Abaissement voir éversion de la coupole diaphragmatique ipsilatéral
◦ Elargissement des espaces intercostaux
 /!\ CZ. La RXT en expiration ne doit plus être réalisée → risque d'arrêt cardiaque
 L'échographie pleurale sus-xiphoïdienne permet aussi le diagnostic d'un PNO au lit du patient →
utile si met en évidence un artefact de type « queue de comète » + Absence de signe de glissement
du parenchyme pulmonaire
 On distingue 3 types de PNO (du + petit au + grand) :
◦ Apicaux = décollement à l'apex
◦ Axillaire = décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire
◦ Complet = le poumon est tassé sur le hile
 TDM thoracique sans injection si :
◦ Doute diagnostique
◦ Traumatiques
◦ Recherche d'une éventuelle pathologie sous-jacente (bulle d'emphysème)

PNO droit et PNO gauche complets PNO droit incomplet

GRAVITE = PNO GRAVE
 Définition (clinique) = PNO + Dyspnée sévère et/ou collapsus
tensionnel, quelle que soit l'importance du décollement pleural

 /!\ Q. La déviation du médiastin n'est pas en elle-même un

signe de gravité

 Image = PNO Compressif

 Correspond :

◦ PNO Compressif → fistule bronchopleurale réalisant une valve unidirectionnelle laissant

passer l'air dans la plèvre à l'inspiration mais empêchant sa sortie à l'expiration
◦ PNO chez un patient avec ↓ réserve ventilatoire pré-existante, en raison d'une pathologie
respiratoire chronique

FORMES PARTICULIERES
PNO Récidivant
 30 % des PNO spontanés primaires et > 50 % des PNO spontanés secondaires récidivent après
le 1er épisode
 50 % des PNO récidivent après le 2nd épisode
 Récidive le + souvent homolatérale, parfois controlatérale
 PNO + PNEUMOMÉDIASTIN (rare)
 Emphysème sous-cutanée cervical (+++) /!\
 Lorsque le PNO se développe :
◦ En plèvre partiellement cloisonnée, canalisant l'épanchement en direction du hile pulmonaire
puis vers le médiastin
◦ Secondairement à une brèche pleurale située au niveau du hile pulmonaire
PNO sous Ventilation Mécanique (réa.)
 /!\ Q. Toujours rechercher un PNO chez un patient sous ventilation mécanique si :
◦ ↑ Brutale des pressions d'insufflation du respirateur = ↑ pressions intra-pleurales et thoraciques
◦ Collapsus brutal
◦ Tentative de ponction pleurale ou de pose d'une VVC sub-clavière = Iatrogène
 Le décollement peut ne pas être visible sur la RXT en cas de décubitus dorsal → Intérêt de
l'échographie thoracique au lit du patient
 Risque TDR supra-ventriculaire, bradycardie extrême, voir ACR réfractaire à la ressuscitation
DD
 Toute DT aiguë

 Toute dyspnée sans syndrome pleural typique

 Toute décompensation aiguë d'une pathologie

respiratoire chronique

 /!\ Bulle géantes d'emphysème chez un

patient BPCO sévère (cf. ci-contre)

TRAITEMENT
ABSTENTION
 /!\ Toute PNO spontané finit pas se réabsorber spontanément (+++)
 Indications :
◦ PNO de petite taille
◦ Bien toléré = Ø Dyspnée et Ø ↓ SAT
/!\ Q. On évacue l'air d'un PNO quand il existe un
décollement ≥ 2 cm sur toute la hauteur de la ligne axillaire → Exsufflation ou drainage pleural
EXSUFFLATION
 KT par voie thoracique antérieure dans le 2-3ème espace intercostal,
juste en dehors de la ligne médio-claviculaire pour éviter l'artère
mammaire interne
 Position semi-assise ou décubitus dorsal, Sous AL, Méthode bien tolérée
 Hospitalisation courte ou réalisable en ambulatoire grâce à un « Mini
Drain » connecté à une valve anti-retour
 Indications :
◦ PNO sur poumon sain, bien toléré cliniquement et de grande taille
(≥ 2 cm) /!\
◦ En urgence en cas de PNO compressif en attendant la pose d'un drain
thoracique secondairement
 T% de réussite = 50 % → indépendamment de la taille du PNO
 Drain en 2nd intention si échec
 DRAINAGE PLEURAL
 En 1ère intention si : /!\
◦ Pathologie pulmonaire sous-jacente (= PNO secondaire)
◦ PNO Bilatéral
◦ Epanchement pleural associé
◦ PNO Compressif après exsufflation
◦ PNO sous ventilation mécanique
◦ PNO Traumatique

 Bilan hémostase + groupe sanguin

 Evacuation de l'air soit :
◦ spontanément par le drain relié à une valve unidirectionnelle (valve anti-retour)
◦ activement par le drain mis en aspiration douce sur le bocal → – 10 à – 20 cm H2O pour
éviter l'OAP de ré-expansion (OAP a vacuo)
 Ablation du drain après ré-expansion complète du poumon, en l'absence de fuite persistante
 Position du malade :
◦ Décubitus dorsal et attitude assise si possible
◦ Tête de lit surélevé à 30 – 45 °
◦ Bras homolatéral à l'épanchement en abduction – RE
◦ Avant-bras replié pour caler la main derrière la tête
◦ /!\ Drainage par voie antérieure (idem exsufflation) ou axillaire toujours précédé par une
ponction exploratrice permettant d'anesthésier l'espace intercostal et de vérifier la présence d'air
dans la cavité pleurale
 Modalités de surveillance d'un drain :
◦ RXT quotidienne
◦ Oscillation et Bullage
◦ Surveillance quotidienne du point d'insertion
 Complications : rares si opérateur entrainé
◦ Hémorragie → plaie d'un vaisseau intercostal ou pleural
◦ DT
◦ Emphysème sous-cutanée
◦ Syncope vagale
◦ OAP unilatéral a vacuo (cf. Epanchement pleural)
 Le calibre du drain importe peu /!\ → pas d'avantage des drains de
gros calibre
 Voie thoracique axillaire :
◦ 4-5ème EIC sur la ligne axillaire moyenne entre le bord postérieur
du grand pectoral et le bord antérieur du grand dentelé
◦ Patient en décubitus latéral ou à défaut en décubitus dorsal bras
reculé en haut et en arrière
◦ La ligne horizontale passant par le mamelon chez l'homme
délimite le 5ème ou le 6ème EIC sur la ligne axillaire moyenne
◦ On appelle cette voie le « triangle de sécurité »
CAT
PNO Bien Toléré Mal Toléré
Spontané  Petite taille → Surveillance Exsufflation
Primaire  Grande taille → Exsufflation puis puis drain si échec
drain si échec
Spontané Drain sauf si tout petit décollement Drain
Secondaire
Traumatique Drain sauf si tout petit décollement Drain
Cas Particulier : PNO COMPRESSIF
 Tamponnade gazeuse = Urgence vitale (+++ )
 Clinique :
◦ Tachycardie (+++) → signe le + précoce = signe d'alerte ET de gravité
◦ Hypotension
◦ TJ (+++)
 ECG : non spécifique
◦ Déviation de l'axe des QRS à droite ou à gauche selon le côte du PNO
◦ Alternance électrique – Microvoltage
◦ Inversion des ondes T dans les pré-cordiales
 Décompression immédiate à l'aiguille simple +++
◦ réduction de la pression positive intra-pleurales
◦ planter perpendiculairement au thorax sur la ligne médio-claviculaire (2ème – 3ème espace
intercostal)
PREVENTION RECIDIVE
 PLEURODESE = Accolement du feuillet pariétal et viscéral, réalisée sous thoracoscopie par
différentes cliniques (Insufflation de talc calibré, Abrasion mécanique pleurale, Pleurectomie)
 Les 2/3 des récidives surviennent dans les 2ères années
 /!\ La taille du PNO et son traitement initial n'influencent pas la récidive
 /!\ La présence de bulles ou de blebs au TDM n'a aucune utilité pour prédire le risque de récidive
homo- ou controlatérale
 Indications : /!\
◦ Récidive homolatérale
◦ 1ère épisode controlatéral (à discuter)
◦ PNO persistant après 3-5 jours de drainage
◦ PNO compliqué → compressif ou hémo-pneumothorax
◦ PNO bilatéral

 Conseils :
◦ Sevrage tabagique (+++) → FDR survenue + récidive PNO
◦ Ø Preuve de limitation de l'activité physique des patients (ni à la trompette)
◦ Altitude (vols)
▪ Ne favorise pas l'apparition d'un PNO
▪ Augmentation le volume des PNO → délai de 2 – 3 semaines après épisode
◦ CI à vie à la plongée sous-marine, quand la lésion bulleuse est à l'origine d'un PNO (même
après chirurgie)
◦ La grossesse augmente le risque de récidive → privilégier les techniques les – invasives
 Le PNO cataménial nécessite une double PEC :
◦ Chirurgicale
◦ Gynécologique → analogue de la GnRh
 /!\ Chez le patient VIH +
◦ PNO le + souvent secondaire à Pneumocystis Jiroveci
◦ Risque de fistule persistante avec recours à la pleurodèse chirurgicale
 PNO et Mucoviscidose → Pleurodèse dès le 1er épisode