CORPS ETRANGER INTRABRONCHIQUE

Examen de malade

 Intérêt : Discussion :
 Diagnostic.
 PEC. Devant ce tableau, je pratique une radiographie de
 Pronostic et prévention. thorax face en inspiration (au lit du malade sans le
trop manipuler, sans le soustraire de la source d’O 2,
 Tableaux :
(complétée par : une radio thorax en expiration et un
 Age : 6mois-3ans (1-2ans+++).
profil) :
 Sexe : garçon.
 Syndrome de pénétration : toux brusque et violente  Qualité : date, identification, symétrie,
ou quinteuse ± DR (wheezing, cyanose, agitation, pénétration, centrage.
étouffement ... asphyxie aigue).
 Contenant : cadre osseux, diaphragme (signes de
 Forme d’un asthme résistant au traitement : toux
rétraction ou de distension).
rebelle, wheezing chronique…
 Contenu :
 Distension d’un hémithorax : sonorité, MV.
 Syndrome de condensation pulmonaire.  Phase aigue :
 Troubles de la ventilation : emphysème, atélectasie.  Soit : atélectasie :
 Complications mécaniques : PNO, PNM.  Opacité dense homogène sans bronchogramme,
 PNP à répétition ou rebelle aux ATB syndrome rétractile, intéressant le LM (+++) parfois tout le
infectieux. poumon droit.
 Bronchorrhée (DDB).  Emphysème compensateur.
 Soit : emphysème :
 Hyperclarté pulmonaire avec présence d’une
1er total : trame en son sein.
 Refoulement du parenchyme voisin, devenu
Nourrisson x, de sexe…, âgé de…, trophicité…
anormalement opaque.
(in)correctement vacciné ATCD particuliers qui
 Pas d’atélectasie ni d’ADP.
présente depuis soit :
 Hémithorax controlatéral :……
 Quelques heures suite à un syndrome de  Cœur : volume et aspect : refoulement du
pénétration : toux brusque et violente  DR médiastin vers le coté opposé (emphysème) ou
(asphyxie aigue), dont l’examen retrouve : attraction vers la lésion (si atélectasie).
 ± Syndrome de condensation pulmonaire fait de :  Radio thorax en expiration : montrant le
… trapping : persistance d’image (emphysème
 Distension d’un hémithorax : sonorité, abolition obstructif).
des MV…  Profil : siège et caractère systématisé de l’opacité.
 Autres :…  image d’un CE radio opaque.
 Quelques jours voire mois (CE négligé) : toux
rebelle, wheezing chronique  bronchorrhée  Si négligée :
PNP à répétition…, dont l’examen retrouve :  Image de DDB :
 Signes de surinfection : AEG, fièvre…  Clarté ou opacité tubulaire.
 Râles crépitant…  Image aréolaire du LM ou LI.
  Surinfection : PNP.
Me posant un problème de PEC (urgente) sur laquelle   Troubles de la ventilation.
je reviendrai plus tard et de diagnostic étiologique.
 Radiologie normale n’élimine pas de diagnostic.

Devant ce tableau clinique et radiologique :

1. Atélectasie :
 J’élimine une TBC : ADP ou granulome :
 Vaccination BCG correcte.
 Pas de notion de contage.
 Pas de signes d’imprégnation.
 IDR à la tuberculine négative.
 Tubage gastrique négatif.
 Pas d’opacité médiastinale.
 TDM thoracique.
 Données de la bronchoscopie+++.
 J’élimine une ADP tumorale :
 EG conservé.
 Absence d’autres ADP périphériques ou
profondes.
 Pas de signes d’insuffisance médullaire.
 Absence de signes biologiques : FNS, VS.
 Définitivement éliminée par la bronchoscopie.
 J’évoque un CEIB radio transparent : que je
retiens devant :
 Age de l’enfant.
 Symptomatologie clinique (récidivante, rebelle,…)
 Même en absence de syndrome de pénétration.
 Diagnostic confirmé par la bronchoscopie qui
s’impose devant toute atélectasie (bronchoscopie
programmée sans précipitation faite par une
équipe entrainée : bronchoscopie sous anesthésie
locale et sédation légère, enfant à jeun depuis au
moins 06 heures  compte rendu.
2. Emphysème :
 J’élimine d’emblée un PNO :
 Absence d’épanchement pleural aérien.
 Présence de trame parenchymateuse au sein de la
clarté.
 J’élimine un emphysème compensateur :
 Absence d’atélectasie du poumon controlatéral.
 Persistance de l’image sur Rx en expiration forcée.
 Je discute un emphysème obstructif :
 Emphysème géant lobaire : peu probable :
 Atteint le lobe supérieur le plus souvent.
 Absence de l’association des 4 critères
radiologiques :
 Clarté emphysémateuse.
 Hernie du poumon homolatéral.
 Atélectasie triangulaire basale.
 Refoulement du médiastin.
 Diagnostic éliminé à la bronchoscopie.
 Obstruction extrinsèque :
 ADP médiastinales TBC :
 Mêmes éléments.
 Pas d’opacité médiastinale.
 TDM thoracique.
 Tumeur : pas de syndrome tumoral TDM.
 Kyste bronchogénique : Rx (pas d’opacité hilaire
ou para hilaire) TDM.
 Compression d’origine vasculaire : (double arc
aortique)   TOGD, angiographie.
 Lésion parenchymateuse : alvéolite fibreuse,
lymphangectasies congénitale.
 Obstruction pariétale : bronchomalacie, sténose
ou bride bronchique, dyskinésie
trachéobronchique  Bronchoscopie.
 Obstruction intrinsèque :
 Granulome TBC endobronchique :
 Clinique.
 Bronchoscopie.
 Replis muqueux par mucoviscidose :
 Retard d’émission du méconium, DC.
 Test de la sueur
 Corps étranger :
 Age : 6mois-3ans.
  Syndrome de pénétration.
 Symptomatologie récidivante ou rebelle.
 Bronchoscopie souple (technique+++).
3. En cas de DDB localisée :
 Eliminer les causes de DDB bilatérale.
 Discuter DDB localisée.
 Retenir une DDB sur CEIB.
4. En cas de PNP récidivante au même territoire  :
 Malformation : séquestration.
 Retenir un CEIB négligé.
Confirmer toujours le diagnostic par la fibroscopie :
technique et compte rendu :…
J’apprécie le retentissement :
 SDR  Þ singes d’épuisement :
 Cyanose, polypnée++, signes d’hypercapnie.
 GDS : hypoxie, hypercapnie, acidose.
 Complications :
 Hémoptysie.
 Surinfection.
 Complications mécaniques.
2ème total :
Enfant x… âgé de … présente une atélectasie ou un
emphysème obstructif secondaire à l’inhalation d’un
CE (négligé si >07jours) ± signes d’asphyxie ±
complications nécessitant une PEC (urgente).
Prise en charge :
 Objectifs :
 Libérer les voies aériennes et lever l’obstacle.
 Lutter contre l’inflammation et l’infection.
 Prévenir et traiter les complications.
 Modalités :
 Hospitalisation (en USI).
 Expliquer aux parents les étapes thérapeutiques,
les modalités évolutives : possibilité de séquelles.
 Traitement non spécifique :
 ATB à large spectre (foyer infectieux) :
ampicilline (100mg/kg/j en IVD en 3-4 fois/j) à
adapter en fonction de l’ATBgramme sur
prélèvement obtenu lors de la bronchoscopie, ou
hémocultures (si fièvre).
 Corticothérapie (TRT anti-inflammatoire) : HHC :
5mg/kg/6h en IVD si DR puis relais rapide ou
commencer d’emblée le prédnisone : 2mg/kg/j en
2 prises.
 Traitement spécifique :
 Extraction endoscopique :
 Seul traitement efficace, se fait par une équipe
expérimentée, à l’aide d’une bronchoscopie rigide
 Elle sera programmée le plus tôt possible, dès
amélioration de l’état clinique.
 Elle se fera sous AG (autorisation)
 L’acte comporte :
 Repérage du CE (siège et nature).
 Désenclavement et ou fragmentation.
 Prélèvement avec une pince appropriée et
extraction du CE.
 Vérification de l’absence de fragment ou de
sécrétions suspectes.
 Elle permet aussi de :
 Vérifier la muqueuse bronchique sous
jacente (granulome endobronchique).
 Vérifier l’ensemble du système bronchique.
 Terminer par le compte rendu :…
 Kinésithérapie post extraction : pour améliorer la
fonction respiratoire.
Surveillance per et post endoscopique :
 Clinique :
 Monitoring continu des CHD, conscience, T°.
 Palpation du cou et du thorax.
 Examen PP : auscultation+++.
 Radiologique : après extraction :
 Réexpansion pulmonaire.
 Absence de complications.
Evolution :
 Complications à court terme liées au CEIB et/ou à
la bronchoscopie :
 Hypoxie passagère ou signes de DR et accès de
suffocation en rapport avec :
 Laryngospasme, bronchospasme.
 Complications mécaniques : PNO, PNM,
emphysème, emphysème sous cutané
 Œdème traumatique de la région sous
glottique ou de la glotte  intubation avec
une sonde de petit calibre avec
corticothérapie intensive.
 Hémoptysie secondaire à un traumatisme intra
bronchique.
 Troubles de la ventilation.
 Bonne évolution :
 Bon état clinique et radiologique.
 Absence de complications.
Sortie :
 Entretien avec les parents.
 Ordonnance de sortie :
 ATB (pour une durée totale de 10j).
 CTC per os : pendant 7 jours ou en fonction de
l’évolution du granulome.
 Kinésithérapie.
 Carton de sortie : identité du malade, diagnostic,
dates de contrôles : consultation de pneumologie
pédiatrique.
 Rythme de suivi :
 A j15, à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18mois
puis à 2ans.
 Paramètres de suivi :
 Examen clinique (PP, DSP) : rechercher les signes
de décompensation respiratoire.
 Une bronchoscopie sera réalisée à 15jours
(compte rendu).
 Rx thorax à chaque contrôle.
 EFR, Scintigraphie et bronchographie à 06mois.
Complications à moyen terme et séquelles :
 Echec de la bronchoscopie  à refaire quelques
jours après ; si échec définitif  chirurgie
(bronchotomie, segmentectomie ou lobectomie).
 Complications infectieuses ATB
 Bronchite purulente (AEG, fièvre, toux grasse,
expectoration purulente, PNN).
 Suppuration broncho-pulmonaire  abcès du
poumon.
 Pleurésie purulente.
 DDB localisée (si trouble de perfusion  TDM
thoracique).
 Fibrose rétractile.
Conclusion :
 Le malade : enfant de sexe âgé de… présente une
atélectasie ou un emphysème secondaire à
l’inhalation d’un CE complications.
 Pronostic immédiat dépend de la précocité du
diagnostic et la qualité de la PEC.
 A moyen et long terme dépend de la nature du CE
(végétal), la durée de séjour (> 07 jours  DDB),
risque de complications et de séquelles.
 Prévention :
 Sensibilisation du corps médical pour le
reconnaitre.
 Information des personnes en contact des
enfants.
 Etablir des normes de fabrication des jouets
destinés aux enfants.
En cas d’asphyxie :
Nourrisson X âgé de … présente de façon brutale :
 Cyanose généralisée, agitation, toux…
 Syndrome de pénétration.
Tableau dramatique nécessitant une PEC urgente :
 J’élimine rapidement une épiglottite devant
l’absence d’un syndrome infectieux.
 Je discute pour retenir une inhalation d’un CE
devant :
 Age.
  un syndrome de pénétration.
 J’entame la PEC qui aura pour but :
 Lever l’obstacle.
 Permettre une ventilation suffisante.
 Sauver l’enfant et éviter son décès.
 Dès réception de l’enfant je réalise la manœuvre
d’Heimlich ou Mofenson  je me place derrière
l’enfant, je mets le poing sur l’épigastre et je
réalise un mouvement brusque déprimant
l’épigastre (peut être réalisée en dehors du milieu
médicalisé).
 Si cette manœuvre s’avère inefficace  faire un
examen sous oxygénation.
 CE dans la cavité buccale ou sus glottique 
extraction.
 CE glottique ou trachéal inextirpable : intubation
puis passer jusqu’à la bronche souche pour libérer
les VA et assurer ainsi une ventilation normale.
 CE enclavé : technique d’extraction.
 Après avoir jugulé l’urgence :
 Hospitalisation.
 Expliquer aux parents.
 Mettre dans la position la mieux tolérée.
 MEC.
 ATB + CTC.
 Traitement spécifique.
 Surveillance post extraction.
 Sortie.
 Surveillance en consultation.
 Pronostic :
 Immédiat : décès par asphyxie.
 Long terme : meilleur (si non décès).