DR. I.M.

AMOUNE 1

Bronchiolite du nourrisson
SIGNES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

INTRODUCTION

DÉFINITION

C’est une infection virale aigue dyspnéisante caractérisée par une obstruction
bronchiolaire prédominante chez le nourrisson.

INTÉRÊTS

EPIDÉMIOLOGIQUE

- c’est une affection très fréquente en pneumologie pédiatrique

- elle concerne 1/3 des nourrissons (460.000 cas / an) en France
- prédominance hivernale, mais des épidémies sont possibles

DIAGNOSTIQUE

- son diagnostic est clinique, et repose sur l’association d’une détresse

respiratoire obstructive et d’un syndrome infectieux modéré

THÉRAPEUTIQUE

- le traitement repose sur la kinésithérapie respiratoire (au moins quotidienne)

par manœuvre d’accélération du flux expiratoire, sans « clapping ».

PRONOSTIQUE

- l’infection est d’autant plus grave qu’elle survient dans les premiers mois de
vie (10% des bronchiolites chez les moins de 3 mois font une insuffisance
respiratoire aigue).

PHYSIOPATHOLOGIE

Le virus se propage à partir des voies des voies respiratoires supérieures vers le
bronches de moyen et de petit calibre et les bronchioles entraînant une nécrose
épithéliale.

L’oedème et l’exsudat consécutifs à la nécrose épithéliale, provoquent une

obstruction bronchiolaire prédominante plus prononcée à l’expiration qui sera à
l’origine ou non d’une rétention de l’air dans les alvéoles.

L’obstruction complète et le trappage de l’air peuvent entraîner des multiples zones

d’atélectasie.

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SIGNES

TDD : FORME HABITUELLE À BONNE TOLÉRANCE

CLINIQUE

Phase d’invasion

- notion d’épidémie (des cas familiaux, ou dans les crèches)

- une incubation de 2 à 8 jours
- le début est progressif en 2 à 3 jours marqué par des signes de
rhinopharyngite aiguë fébrile 24 à 48 heures précédant la phase d’état.

Phase d’état

- signes généraux à type de fièvre modérée à 38 – 38°5 avec un état général

conservé

- signes fonctionnels :

- une toux d’abord sèche, puis grasse parfois incessante

- dyspnée expiratoire avec polypnée
- rhinorrhée

- signes physiques :

- inspection : on note une polypnée superficielle, une distension du

thorax
- palpation : on peut noter une augmentation des vibrations vocales
- percussion : elle peut noter une hypersonorité
- auscultation :
○ on note des râles sibilants parfois audibles à distance
appelés « wheezing » en cas d’atteinte bronchiolaire isolée
○ en cas de participation bronchique on note des ronchi
○ s’il existe une atteinte alvéolaire des râles crépitants peuvent
être notés

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Radiographie du thorax

- distension thoracique avec :

- visualisation de plus de 8 espaces intercostaux
- abaissement des coupoles diaphragmatiques
- ouverture de l’angle costodiaphragmatique.
- horizontalisation des côtes.
- hyperclarté parenchymateuse

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- accentuation de la trame bronchique

- foyer d’infection en cas de surinfection bactérienne

Autres examens

- Hémogramme :
- la leucocytose est souvent normale ou diminuer
- l’hyperleucocytose traduit une surinfection
- CRP
- pH et gaz du sang : ne sont utile que si la tolérance clinique est mauvaise,
dans ce cas on peu avoir une hypoxie, une acidose, une hypercapnie
- Ionogramme sanguin permet d’évaluer l’état d’hydratation mais aussi
permet d’éliminer une sécrétion inappropriée d’ADH
- sérologies et virologies : sont possibles mais non praticable de façon
systématique.

EVOLUTION

Les éléments de surveillance

- température, poids, temps de recoloration cutanée, cyanose, signes de

lutte
- monitoring de la fréquence cardiaque et respiratoire
- saturation transcutanée en O2 et gaz du sang

Les modalités évolutives

- Sous traitement l’évolution est en règle favorable en quelques jours (3 à 8

jours), une toux résiduelle peut persister 8 à 10 jours

- Ailleurs on peut noter des complications :

- immédiates à type de surinfection pulmonaire ou ORL, des fausses

routes, d’emphysème obstructif, d’atélectasies, de pneumothorax, de
pneumo médiastin, d’insuffisance respiratoire aigue, d’apnée et de
malaise
- tardives : à type d’hyperréactivité bronchique non spécifique,
d’asthme (la rencontre du VRS et d’un terrain atopique peut déclencher
un asthme), de dilatation des bronches (dans les bronchiolites à
adénovirus).

FORMES CLINIQUES :

FORMES SELON LA LOCALISATION DE L’ATTEINTE BRONCHIQUE

- Atteinte proximale : toux, ronchi ; meilleure tolérance fonctionnel

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- Atteinte distale donnant une broncho alvéolite avec :

- cliniquement des râles crépitants a l’auscultation en plus des
sibilants
- à la radio, des opacités nodulaires ou des foyers de comblement
alvéolaires

FORMES SELON LA GRAVITÉ

Ces formes sont liées à l’existence de signes de gravité (Cf. tableau qui suit)

CRITÈRES DE GRAVITÉ SIGNES DE GRAVITÉ

- Tirage intercostal
- Entonnoir xyphoïdien
- Battement des ailles du nez
AGGRAVATION DES - Balancement thoraco-
SIGNES DE LUTTE abdominal
- Geignement expiratoire

HYPOXIE - Cyanose
- Sat O2 inférieure à 95%
DÉTRESSE RESPIRATOIRE MENAÇANTE
- Tachycardie supérieure à 140 /
mn
HYPERCAPNIE - Sueurs
- HTA
- Troubles de la conscience

- Polypnée se majorant avec

une diminution d’intensité de
EPUISEMENT signes de lutte
- Apnée
- Polypnée supérieure à 60 / mn
- Irrégularité de la FR

- Age inférieur à 6 semaines

GRAVITÉ LIÉE AU TERRAIN
- Immunodépression sévère
- Cardiopathie sous jacente
- Bronchopathie chronique invalidante ou DBB
- Dysplasie bronchopulmonaire
- Prématurité inférieure à 34 semaines, d’age
corrigé inf à 3 mois
- Maladie neuromusculaire sévère

DIFFICULTÉ D’ALIMENTATION - Toux émétisantes et polypnée lors de

l’alimentation

TROUBLES HÉMODYNAMIQUES - Pouls filant imperceptible

- TA effondrée

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 - TRC supérieur à 3 secondes

FORMES RÉCIDIVANTES :

- on parle d’asthme s’il y a plus de 2 épisodes de bronchiolite +++

FORMES AVEC AUTRES ATTEINTES :

- myocardite
- laryngite
- otite
- méningite, méningo-encéphalite,
- ataxie, hémiplégie

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF

- Arguments anamnestiques : période hivernale, notion de contage (familial,

dans les crèches)
- Arguments cliniques : au décours d’une rhinopharyngite, on note une toux,
une dyspnée, et des sibilants d’intensité variable
- Arguments paracliniques : ne sont pas nécessaires dans les formes
communes, cependant ils seront prescrits selon la gravité du tableau (RX,
GDS, NFS, CRP, Ionogramme sanguin, Recherche de virus par IF)

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le corps étranger des voies aériennes

- syndrome de pénétration : retrouvé de manière inconstante à l’interrogatoire

- parfois révéler par : une pneumopathie persistante malgré l’antibiothérapie,
une bronchiolite à répétition
- l’auscultation souvent normale
- la radiographie thoracique (inspiration et expiration forcée) : emphysème
localisé, asymétrie de tonalité pulmonaire, une atélectasie en bandes du lobe
moyen ou inférieur droit, mais parfois elle est normale ou distension
pulmonaire identique a celle d’une bronchiolite.
- exploration endoscopique à but diagnostique et thérapeutique (extraction)

Pneumopathies à haemophilus et à pneumocoque

- altération de l’état général

- foyer de crépitants, souvent difficile a individualisé à l’auscultation
- radio : foyer dense avec bronchogramme aérien.

La staphylococcie pleuro pulmonaire

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 - altération importante de l’état général avec fièvre très élevé
- trouble digestif a type de ballonnement abdominale, diarrhée et vomissement
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- pleuro pneumopathie bulleuse voire pyo pneumothorax

- hyperleucocytose a polynucléaire neutrophile

Pneumopathie à chlamydiae

- toux coqueluchoïde
- peu de fièvre ou pas fébrile
- antécédent de conjonctivite néonatale
- hyperéosinophilie
- radio thoracique aspécifique

La coqueluche

- formes apnéisantes ou avec toux isolée

- l’hyper lymphocytose aide au diagnostic différentiel

L’asthme débutant

- antécédents familiaux d’atopie

- dyspnée expiratoire peu ou pas fébrile
- élévation des Ig E sériques
- l’évolution fera le diagnostic différentiel

L’insuffisance cardiaque

- lors d’épidémies de bronchiolites, attention a ne pas porter a tord le

diagnostic de bronchiolite devant toute dyspnée du nourrisson.
- savoir éliminer en particulier une pathologie cardiaque : myocardite aigue,
décompensation d’une cardiopathie congénitale sur les signes suivants :
tachycardie, tachypnée, hépatomégalie, cardiomégalie, dyspnée lors des
prise de biberon, mauvaise prise pondérale, souffle cardiaque ou bruit de
galop inconstant mais évocateur)

Les dyspnées d’origine haute

- laryngite aigue, dyspnée inspiratoire

La dyspnée non obstructive d’acidose métabolique

- acidocétose diabétique
- intoxication aux salicylés

La mucoviscidose

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DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

- Germes :

- dans la majorité des cas, il s’agit de virus syncitial qui est un virus à
ARN du genre paramyxoviridae A, B, non groupable
- virus influenzae et para influenzae de type 3 : symptomatologie du
virus grippal (fièvre, malaise)
- adénovirus 3 et 7 : conjonctivite, exanthème, adénopathies
cervicales troubles digestifs sont évocateurs
- rhinovirus (rares), entérovirus (10 %), virus de la rougeole

- Terrain : prématuré, déficit immunitaire, cardiopathie congénitale,

mucoviscidose

TRAITEMENT

BUTS
- Améliorer la ventilation
- Eviter et traiter les complications

MOYENS

La kinésithérapie respiratoire

Au moins quotidienne par manœuvre d’accélération du flux expiratoire, sans

« clapping ». Traitement « essentiel » mais dont la prescription n’est pas
systématique et doit dépendre de l’état clinique de l’enfant, selon les termes de la
conférence de consensus (sept. 2000)

Réhydratation orale ou IV

Pour éviter l’épaississement des sécrétions :

- 100 ml /Kg / j minimum
- reconsidérer les apports hydriques selon l’évolution car SIADH possible
imposant une restriction hydrique.

Mesures antireflux

- position proclive
- alimentation fractionner et épaississement des biberons

Bronchodilatateurs

- Salbutamol®, per os, IV, nébulisation

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 - Théophylline® : pas avant 24 mois ; toxicité cardiaque
- atrovent (bronchodilatateur) amplifie l’action des bêtamimétiques
- adrénaline
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Autres moyens :

- corticoïde : leur utilisation est discutée (célestène®, solumedrol®,

pulmicort®)
- antibiotiques si surinfection (péni A, macrolides)
- antiviraux : résultat controversé à proposer uniquement chez les
immunodéprimés.
- aérosol de ribavirine (Virazol ®)
- vidarabine
- oxygène s’il existe une désaturation de l’hémoglobine
- intubation ventilation dans les formes sévères avec risque d’épuisement
respiratoire

NB : CRITÈRES D’HOSPITALISATION

- les formes sévères : polypnée > 60 / min, altération importante de l’état

général ou troubles hémodynamiques, cyanose, Sat O 2 < 95%, épisode
d’apnée ou de malaise.
- les nourrissons à risque : < 3 mois (6 semaines pour certain), terrain
débilité, prématuré, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire,
mucoviscidose.
- difficultés d’alimentation compromettant l’hydratation ou perte de poids
>5%.
- contexte familial : difficulté de suivi et de compliance thérapeutique.

INDICATIONS

FORME HABITUELLE À BONNE TOLÉRANCE

- Mise en observation
- Désobstruction nasale
- Position proclive
- Kinésithérapie respiratoire
- Atrovent 250 mg
- Broncho-dilatateurs :
- Ventoline : 0.03cc / kg en aérosol (Minimum 0.3 ml, maximum 1 ml),
ou per os 0.2 mg/Kg/j
- Bricanyl : goutte aérosol, 2 gouttes/Kg

NB : Pour l’aérosol, mettre le broncho-dilatateur + 4 CC de SSI + O 2 à 6 l /min

pendant 15 min + Atrovent. Deux possibilités :
- si pas d’amélioration : Cf. forme avec signes de gravité
- si amélioration : poursuivre les aérosols toutes les 4 heures. La
durée du traitement et de 5 à 6 jours. Le suivi thérapeutique peut se

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 faire par aérosol ou par voie orale. La corticothérapie et
l’antibiotique ne sont pas indiquées dans cette forme.

FORME AVEC SIGNE DE GRAVITÉ

- l’hospitalisation est nécessaire :

- Désobstruction nasale
- Oxygénation
- Position proclive
- Réhydratation
- Kinésithérapie respiratoire
- Broncho-dilatateur en aérosols :
- Si pas d’amélioration, donner adrénaline 1%0 3 mg + SSI + O2
- Antibiothérapie : péni A ou macrolides si surinfection
- Corticoïdes : Ils sont discutés : 1er épisode pas de corticoïdes, si récidive :
corticothérapie générale pendant 15 jours (célestène®, solumedrol®), si
antécédents familiaux d’atopie : corticoïdes inhalés pendant 1 mois
(pulmicort® : 2 bouffées matin et soir)
- En cas de début d’épuisement, faire des dosages sanguins et prévenir le
service de réanimation pour intubation.
- Faire un suivi ultérieur 1 mois après par les EFR

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Mesures communes

- lavages des mains à l’eau et au savon avant de prendre un nourrisson dans

ses bras
- éviter pour un adulte « enrhumé » d’embrasser un nourrisson sur le visage ou
les mains.
- supprimer les nuisances (tabagisme passif, pollution pendant le sommeil)

Mesures pour les collectivités

- décontamination quotidienne des objets de surface

- éloignement de plus de 1 mètre entre 2 nourrissons hospitalisés, si l’un
d’entre eux est atteint d’une bronchiolite.

CONCLUSION

Les bronchiolites aiguës font partie des infections les plus fréquentes en
pneumologie pédiatrique, elles sont d’autant plus graves qu’elles surviennent dans
les premiers mois de vie. La kinésithérapie respiratoire constitue le traitement
essentiel et leur prévention repose sur des mesures individuelles et collectives
habituelles.