Journée de cardiologie IUCPQ

HTP : Dr

Algorithme diagnostic
HTP : 4 groupes (bientôt 5)
Type à identifier en premier

Approche diagnostique :

Définition :
Embolie pulmonaire : groupe 4 : Embolie pulmonaire
Maladie embolique chronique
1/3 patient conserve des déficits
Syndrome post E.P. : conserve déficit fonctionnel
Matériel cicatricielle peut remplacer le caillot CTEPH  petit groupe de patient mais intéressant à identifier car
seul cas qui est réversible avec traitement oral et par angioplastie par ballonnet
Traitement peut être combiné
Tout dépend du sous type de l’EP

AngioTDM est moins bon pour dépister L’HTP post E.P. chronique
Bon en aigue , moins bon chronique  scan V/Q meilleur

Facteur de risque qui prédispose

VIH, connectivites, VIH Drogues, Rx

Vient

Dyspnée et Raynaud  HTP à penser

Méthamphetamine = HTAP
Groupe 1 : HTAP

Traitement : dysfonction endothélial a/n des vaisseaux pulmonaire

Joue sur la vasculopathie et
Éviter facteur aggravant : ex : grossesse
Utilisation diurétique pour défaillance cœur droit
Et combinaison de médicament selon échelle de stratification de risque
C’est la défaillance cardiaque droite qui influence le devenir des patients plutôt que le niveau de pression
artérielle pulmonaire
Sclérodermie = très associé à http – à investiguer si
GROUPE 2-3 : en lien avec maladie cardiaque et maladie pulmonaire
Cardiopathie gauche et maladie respiratoire
Facteur de risque indépendant de mauvais pronostic
Emphysème ou ICFEP : si htp peu importe le niveau d’emphysème et d’IC = c’est pire si associé à HTP

Thérapie PAH – ciblé non efficace

Pas de place pour les I-PDF5 : peut aggraver
Pas d’autres thérapies car crée rétention hydrosodée

______
Parfois si le patient est entre goupe 1 et 2-3

Pourrait Essaie I-PDF5 en discussion avec le patient – pas de données sur cette clientèele là
Cathérérisme cardiaque au début et à la fin du traitement : essaie erreur : discution avce
Pas de traitement ou investigation en pneumo nécessaire
 _______________________

SI HTAP à l’ETT de novo :

Si patient non anticoaguler : scan V/Q (sauf si cause vraiment évidente ex : MPOC sévère)

Question à se poser :
Quelle sont les chances que le patient est une forme traitable de l’HTP :

ATCD tromboembolique, pas de comorbidité des groupe 2-3

_________________

Évaluer probabilité des groupes

Évaluation à L’ETT : Dr Bernier

OD : dialatation de l’OD : marqueur pronostic

Dépend beauoup des images et de la position de la sonde ++

Peut avoir faux résultats

Très technique

Si vélocity faible -modérée  est ce que j’ai d’autre indice

HVG, épanchement péricardique

SI vélocité haute  Forte probabilité

_________
TVC très imparfait : 30-40% d’erreur

Collapsus au sniff ou inspiration spontanée : Variation en inspiration spontanée

Évaluation visuelle
A normal
B : début http
C : Éjection en 2 temps, encoche d’éjection en 2 temps, Réseau pulmonaire non compliant

Index de performance myocardique :

Période
Reflet de la Souffrance du VD Indice de pronostic
Trouvailles à L’ETT peut aider

(SIA) Septum interauriculaire

Notching sur le doppler tricuspide présent (cf écho précédent)

Quel est l’impact de la FA, pacing, trouble conduction intraventriculaire

MPI : - précis , imparfait

Accélération time dans l’artère pulmonaire : moins impact
Mesure du couplage de
Pacing et BB peu d’impact

IRM : Gold standard pour l’évaluation du ventricule droit

Néphropathie :

Ratio Albumine / créatinine urinaire : définition dans la classification

Protéinurie :
Posture : debout augmente versus couhcé

IRC ont une MCV plus élevée

IRC : mortalité augmenté indépendant de l’âge – dépendant du degré insuffisance réanle (ex : jeune 30 ans en
dialyse = persone de 80 ans)

Losartan et l’irbesartan : diminue la mortalité

Demeure un risque résiduel

Pourquoi la progression de la MCV en IRC :

Facteur HD, métabolique et inflammation et fibrose

4 palliers de la prise en charges de la ND

Risque résiduel demeure malgré IECA – isgltt-2

Récepteur minéralocorticoïde

LA fineronone
Non stéroïdiene
Traverse pas la barrièere
Pas effet sexuel

Spirinolactone : diminue la résorption du sodium

Augmente la natriurèse

Fidelio et Figaro

Fidelity
Bénéfices a/n CV
Peu anti-hypertenseur (-3,7 mmhg) à 4 mois

Recommndation d’uriliser

ESC : I_SGLT2 et finerinone

RECOMMANDATOm chez les NP diabétique : :

Lignes directrices DLPD : 3 entité qu’on débute traitement avec statine : DLPD familiale , DB, néphropathie avec
RAC > 2-3 , cl créat < 60

10% a 10 ans à 4ans avec Db- CV = besoin d’être aggressif

Finérinine 100$ /mois : 2% sur 3 ans

Clinique cardio-métabolique utilise / microalbuminurie > 3  finerinone d’emblée à

Étude avec IC en cours = perte de connexion

Quand les montres intelligentes s’en mêlent

Pas démontré que la détection de fa sauve des ACV

Marché exponentielle des montres

Méthode photopléthysmographique : Détection avec la lumièere sous la montre

Si on reçoit cette alerte, la montre détecte l’absence de rythme sinusal, ne sait pas quoi, sur plueirus
intervalles de détection
Ne démontre pas de tracé ni de durée d’intervalle (ex : épisode en 48h versus 7 jours (pas la même charge)

Présentation :
- Montre intelligente versus Pot pourri de formation versus cardiotoxique (cannabis)
o Charge artyhmique pour risque avc
- Étude validé 2019 : ECG sur Montre intellignete comparé à ecg à l’urgence
o Cas de recherche avec protcole stricte – attentin
- Étude refait dans un contexte moins supervisée
o Comaprasion du diagnostic par cardiologue versus ECG de la montre
o Sensibilité moins bonne mais bonnne spécificité
- Limitation des interprétations :
o Surdiagnostic chez des jeunes – , découvertes qui génère anxiété, augmente consommation des
soins
 - Limitation technique
o Mouvement – sureur peut affecter les tracés
o Teint : couleur vert mieux absorbé par l’HB
o Dérivation D1 obtenu … moins bo pour atrial
o Regarde pour ajout bracelet a/n cheville pourrait obtenir dérivation D1 meilleur pour la
détection atrial

- Selon les lignes directrice : Demeure un flou, date de 2019-2020

- Études qui regardaient la conduite chez medecin , urgentologues et omni
o Pas d’interaction avec CHADVASC 2 versus 9
o 99%
o Pas de tracé : juste une alarme de rythme irrégulier

- Notification rythme irrégulier : algorythme élaboré par résident et entériné par Dr Benoit Plourde

- Diagnostic entre 6min et 24h  déprend du risque embolique

- Trouvaille selon ECG : exemple : ESV(S) bigéminés

o Réassurance : pas de Fa ; pas de tracé; pas de symptôme

o Risque de faux positifs plus élevées si ESA(S) fréquentes
-
- Bradyarythmie sur la montre :
o Étude de validation : peu
o Excellente pour détecter la brady par PPG (lumière)
o Varie moins de 10% comapré à ECG
- Alerte de brady : démarche àa faire avant référence en spécialité

- Au dela des artyhmies : développement en cours

o Évaluatiojn ischémique : sus ou sous décalage
 Pas rendu là encore car juste 30% spécificité – surtout pour le latéral à cause de D1
o Intervalle QT
- 2 à 4 h augmente la fréquence si détecte irrégularité (dépend des modèles de montres)
- Varie
- Algorithme permet

Montre superutile chez les gens avec un diagnostic cardiaque pour

Le suivi des patients avec
Richesse chez ceux avec diagnostic qui nous permet ajustement du traitement symptôme paroxystique
Kardia : force qualité du tracé, moins couteux 100$ - faiblesse : doit avoir des symptômes ou des spot check
Revascularisation coronarienne, les PAC encore sa place ?

Chirugien non pas endossé les nouvelles recommandations

Association sténose Aortique avec MCAS 20-75 % (dépendant du degré de sténose choisi 50 versus 70% pour
les coronaires)

En premier : quel est le mode de présentation :

Pas de recommandation précise dans les lignes directrices
ST AO sévère avec MCAS (TC , ou MCAS plurivx)  PCI avant TAVI

Mortalité RVA à IUCPQ : Aout PAC – peu de mortalité ajouté

ESC 2018 : si RVA chirurgical classe 1 ou 2a de faire PAC en concomittence  bénéfice mortalité à long terme
même chez ceux avec lésions modérée 50%

Revasc complète versus traitement médical -> étude èà venir

Score syntaxx plus élevée : risque de revascularisation. Incomplète

Syntax <=8 aussi bon que la revasc complète
Plus d’événement si syntax > 8
TAVI + PTCA VERSUS RVA+ PAC

Syntax > 22 patient qui bénifie davanateg les PAC

TABLEAU À VOIR dans étude de Dr Rhodes et SIAMAK

MCAS stable
1 : multivax et fevg diminué
2a avec FEVVG

2b : PAC versus PCI égale pour 3 vaisseaux : Mais ne prend pas en compte à long terme
Étude Ischemia
Médical versus revasc : Pas de différence entre les 2 pour mortalité et MACA
Amélioration des symptôme avec revasc

Bénéfice PAC sont à 10ans les avantages versus (FUP ourt)

Pas. de contre-indication à BB post installation de radiale
Recommande BCC (peu importe lequel) 6 à 12 mois
Pour 22% d’intervention PAC pour le choix des revascularisation

FAME trial 3 : stents nouvelle génération

FFR versus pontage
Non équivalent au pontage
PAc demeure supérieur
___

PAC dimiue revasc et infarctus à long terme

Ligne américaine plus agressive : maladie 3vx + syntax > 22 == PAC

Radiale meilleur que AMIG : 80 sur CD iy 75% CX sans dysfonction VG

Européenne : Radiale = AIMG
MANQUE DE SON : Présentation Émilie Vigneault

Cause d’obésité
- Faim physique versus faim biologique : pas tout àa fait compris
- Médicament
- Métabolique <1%
- Environnemental : Circle circadien, activité physique, alimentation, statut socio-économique

Stratégies :
1) Approche verbale : questionné
a. Éviter les critiques
b. Explorer la réceptivité du changement : est-il prêt à aborder son poids
c. Entrevu motivationnel
i. Poser questions ouvertes
ii. Validez leur expérience
iii. Démontrez de la disponibilité
d. Créer un aménagement adapté
i. Installation, salle d’attente, salles examen

2) Déterminer IMC et stade de progression obésité (EOSS)

a. Tout de taille entre IMC entre 25 et 34 ; > 34 non pertinent
b. Les 4M de l’obésité :
i. Mental (dépression , trouble attention, rouble alimentaire, in
ii. Mmécannique
iii. Hh
iv. Kk
3) Conseillez : renseigner le patient sur les risque de l’Obésité et long terme
4) Fixer objectif SMART et cibles de perte de Poids (quelles sont les attentes)
5) Bénéfices du perte de poids
 a. Réduction risque CV, diabète,
b. Bénéfices CV : améliore la dysfonction endothéliales, l’inflammation systémique, le FC au repos

6) AIDEZ
a. Aider le patient à identifier les barrièere er stratégies
b. Éducation

7) Programme à IUCPQ :
a. PPMC : programme amigo
b. Clinique cardiométabolique
c. Clinique medecie bariatrique
d. Clinique de chx bariatrique
Autres : cœur Poumons Métabolisme
 CEPIS : en voie d’Avoir une chx

Approches Changement des habitudes de vie peuvent être limité

Aucune diète est pertinente
Reguin pondéral à l’arrêt de la diète
Sauf pour le diabète – certianes ont montrer bénéfices mais trèes intense : ex : 100 calories par jour avec
activités

Interventions psycho : devrait être à long terme tel que autre maladies chronique

Dièetes faibles en calories ou substitut de repas (réservé à ceux en attente de chirurgie bariatrique)
Xenical peu utiliser : beaucoup d’effet secondaire tel que incontinence fécal – coute cher

Comment choisiir les patients : PRFOIS COMBINE 1 ET 2E CHOIX

Évlauer à 3 mois aprèes la dose optimal e

Perte de poids 4,3% p/r placebo

Avec reguin àa 3ans
GLP1 on en sécrte a/n petit intestion : sert à diminuer la fainm et ralentisse la vidange gastrique

Contrave :
COR BNMOD : chez db
Diminue le centre du plaisir relié à l’alimentation

Semaglutide 2.4  pas commercialisé au canada

Raison pkoi ozempic donné davantage
Perte de poids sans retour du poids : en pratique bonne effet à long terme

Select : étude sera présenter la semaine prochaine

Plus puissant sur la perte de poids et glycémie : mounjaro (glp1

Retatrudide
GLP1 et
Titration plus rapide : meilleur résultat sans effet secondaire accentué
Similaire a gastrectomie pariétale

Regain pondéral

Gréline sécrété par estomac

Radique :

Accélération de l’athérosclérose

Cdéfi chx :
- Thorax et mauvais cicatrisation
- Attenite pulmonaire
- Calcification Aortique
- Greffons : Adhérance, fragilité’ mamaire pourrait ne plus être perméable
o Dans L,exemple : Mamaire droite et gauche psont miniscules
- 60% des greffons autre mamaire : 60% était bloqué
- Utilisation de L’AMIG meilleur que VS mais mortalité plus élevée

Études …

Patient : PCI meilleur que PAC ? non car PCI plus de mortalité chez ceux irradié que non irradié

Valvulopathie radique
Plus de risque de nécessité chirugie de remplacement
Valvulopathies : Réactions plus tardive que les PAC

Facteur de développer valvulopathie post radique

Caractéristiques : moins calcifié + rigide – valve cœur gauche plus atteinte (1er aortique 2e mitrale

Pas le type typique de la bouche de poisson dans la sténose aortique

TAVI pas meilleur puisque patient plus maladie et thorax plus hostile, mais les valves fuit alors moins bon
résultats
Augmetation de la mortalité > ceux non irradié

RVA chirugical : radiaque facteur prédictifs indépendant , double remplacement valvulaire – plus le temps de
chirurgie est long – plus

Techniques pour faire face aux défis de la maladie post radique : calcification de l’anneau postérieur de la
jonction mitro-aortique  difficulté à faire suture postérieur Utilisation valve « suture less »

A regarder à l’ETT : feuillet postérieur, souplesse (en tirant avec le crochet) diamètre de l’anneau et mcanisme
de la fuite, MAC (calcification de l’anneau postérieur)
---
Péricardite post radique
Péricardite chronique calcifiante
Calcification : restriction hémodynamique importante – défi chirurgical
Ceux qui meurt davantage dans les péricardectomie : 3 facteur dont la Radiaque

Atteintes myocardiques
Dysfonction diastolique avec FEVG N : critèeres de mauvais pronostic post opératoire – sortie CEC difficile
VD plus malade et VD facteur essentiel pour sortir de pompe
Exemple : valve aortique nécessite élargissement dans la plupart des cas
Angioct : pas de calcification
Fibrose +++ autour de l’artère mammaire : prélèevement pLus long
Feuillet aortique rétracté , non calcifié ; racine trèes petite
Ulcère pénétrant : facteur qui peut provoqué une dissection à long terme
Élargissement de l’anneau aortique avec une patch

Relevé des cas de l’IUCPQ 2009-2022

Associ à

Péricardique chronique : référé rapidement avant cirrhose sinon contre-indication

TDM avec contraste à faire lors de la référence des patients en attentes de chirurgie

AOD : AOD : Mise à jour anticoagulothérapie

Thrombus apical : AOD pas indication official sauf si FA associé

Patient sous coumadin : coagu check : rembourser par la RAMQ

Clcréat < AOD C-I

Dabigatran : fort élimination rénale /

Obésité : voir apllication

Chirurgie de l’obésité : PAS AOD ou prudence selon chirurgie – Apixaban a privilégier

ETO avant CVE chez patient obèse

ASA pourrait être cessé après 24-48h post procédure chez ceux à faible risque thrombotique

Durée de la triple thérapie :

Score PACHA pour saignement

Andexanet alpha : risque trombotique après utilisation

23-41000$ pour utilisation  refusé dans le sprovinces mais études récentes pourrait rendre l’acceptation

Hémorragie intracrânienne – parenchymateux ou interventriculaire

Prend un centre avec imagerie médicale

Révision du guide selon la position de l’INESS

Évaluation et amélioration de la qualité de l’acte et contrôle de risque de MCV

ICFER : <= 40%

Lignes directrice s : 4 pilliers si ICFER et symptômes

ARNI – BB – MRA - I-SGLT2.  diminution de la Mortalité

Étude CHAMP-HF registry : Hôpitaux de premièere ligne

Autre étude en 2018 : Certines inerties dans la prescription

PRise en charge M CV

Utilité des iSGLT2 : Empareg outcomes : diminution de 3% de mortalité

Réduce-it : 40% de refaire évenement chez DB versus 305 chez DB : diminution de 10% d’événement CV

Même chez patient avec LDL 1,8 : bénéfice des i-PCSK9