Livret Interne KB2014 Tome 3 (RéaNN)

Protocole Unité Réanimation Pédiatrique et Néonatale - Hôpital Bicêtre - Mise à jour le 01/05/2013 - page 1
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PROTOCOLES
REANIMATION PEDIATRIQUE
REANIMATION NEONATALE
Tome 3 : Néonatalogie
CHU BICÊTRE
SOMMAIRE page
HEMODYNAMIQUE 4
Médicaments de l’urgence 6
Canal artériel 8
Troubles hémodynamiques 10
Hernie diaphragmatique congénitale 14
Transposition des gros vaisseaux 18
Actilyse 20
Urgences cardiologiques néonatales 22
Prostine 26
POUMON 28
Intubation 30
Surfactant 32
Sevrage CPAP 34
Apnées du prématuré 36
Drainage pleural 38
Monitorage 40
NEUROLOGIE 42
Hypothermie et SFA 44
Soins spécifiques < 27SA 52
Suivi neurologique du grand prématuré 54
Convulsions néonatales 56
Analgésie 58
DIGESTIF 60
Nutrition entérale et parentérale 62
Vitamines et oligoéléments 70
SRO 72
Laits de femme 74
Oralité 76
Cholestase néonatale 78
IHC 82
ECUN 84
RGO 88
CHIRURGIE 90
Atrésie de l’œsophage 92
Omphalocèle 94
Laparoschisis 96
page
INFECTIEUX 98
Infection materno-fœtale 100
HSV 108
VIH 112
HCV 116
HBs 118
Séroconversion Toxoplasmose, CMV 122
Vaccinations 124
Triflucan 126
Prophylaxie VRS 128
METABOLIQUE 130
Hypoglycémie 132
Insuline et prématurité 136
Hypocalcémie 138
Hypothyroxinémie du prématuré 140
Insuffisance surrénalienne 142
Ictère 144
Maladies métaboliques 152
Pathologies maternelles 156
HEMATOLOGIE 164
Anémie, Hémolyse et Microcytose 166
Thrombopénie néonatale 168
Fer entéral 172
EPO 174
Transfusion 176
DERMATOLOGIE 178
BB Collodion 180
Ichtyose néonatale 180
Soins de peau 182
CATHETERISME 184
KTVO 186
KTEC 190
Médicaments filtrables 196
HEMODYNAMIQUE
MEDICAMENTS DE L’URGENCE
ACR
Adrénaline IT (amp. 1 ml = 0,25 mg)

Utiliser pur
injecter 0,1 ml /kg (soit 25  /kg)
à renouveler si nécessaire
Adrénaline IV (amp. 1 ml = 0,25 mg)

Diluer 1 ml = 250  dans 9 ml de sérum physio
(soit une dilution 25  / ml)
injecter 0,5 ml /kg (soit 12,5  /kg)
à renouveler autant que nécessaire
Bicarbonate semi-molaire (4,2 %) (aucune place en phase aigue de l’ACR)

Diluer 10 ml avec 10 ml de G5%
Injecter lentement 2 ml /kg (soit 0.5 meq/kg HCO3-)
INTUBATION
Atropine (amp. 1 ml = 250 )

Diluer 1 ml = 250  dans 9 ml de G5%
(soit une solution à 25 /ml)
Injecter 0,5 ml/kg (soit 12,5 /kg)
Sufentanil (Sufenta) (amp. 2 ml = 10 )

Diluer 1 ml = 5  dans 9 ml G5%
(soit une solution à 0,5  /ml)
Injecter 0,3 ml / kg (soit 0,15 /kg)
A renouveler si nécessaire
Propofol (Diprivan 1%®) si >32 SA

dose: 1 à 2 mg/kg pur
voie: IVDL en 5 min (soit 0,1 à 0,2 ml/kg)
Midazolam (Midazolam ou Hypnovel) (amp. 5 ml = 5 mg)

(soit une dilution à 100 /ml)
injecter 0,3 ml /kg (soit 30 /kg)
à renouveler si nécessaire
INOTROPES : DILUTIONS DE 1er INTENTION
Dopamine (amp. 10 ml = 50 mg)

Diluer 2 ml = 10 000  dans 8 ml de G5%
(soit une dilution à 1000  /ml)
 0.3 - 5 /kg/mn = 0,2 - 0,3 ml/kg/h
Dobutamine (flacon 20 ml = 250 mg)

(soit une dilution à 1250  /ml)
 8,3 /kg/mn = 0,4 ml/kg/h
Noradrénaline (amp. 4 ml = 8 mg)

indications : choc rebelle à VG compétent (vasoplégie), bas débit par HTAP
 0,3 ml/kg/h = 0.25 /kg/mn
Adrénaline (amp. 1 ml = 250 )

Diluer 2 amp. soit 2 ml = 500  dans 23 ml de G5%
 0,066 /kg/mn = 0,2 ml/kg/h
Milrinone (Corotrope) (amp. 10 ml = 10 mg)

Indication : myocardiopathie, ex STT
diluer 2 ml = 2000  dans 18 ml de G5%
 0,5 /kg/mn = 0,3 ml/kg/h
(dose de charge éventuelle 5 /kg/mn soit 3 ml/kg/h pendant 10 mn)
PROSTINE (Alprostadil)
Alprostadil (Prostine VR) (amp.1 ml = 500 )

 0,05 /kg/mn = 0,3 ml/kg/h
Commencer à 0.2 ml/h soit 0.03 /kg/mn
ANTIHYPERTENSEUR
Nicardipine (Loxen) (amp.10 ml = 10 mg)

 0,25 /kg/mn = 0,3 ml/kg/h
CANAL ARTERIEL
DIAGNOSTIC
Cliniquement
 Shunt gauche-droit entraînant une hyperperfusion pulmonaire avec instabilité respiratoire  défaillance cardiaque
 Souffle sous-claviculaire continu (souvent absent initialement)
 Hyperpulsatilité des artères périphériques (élargissement de la PA différentielle avec PAD diminuée)
RT : cardiomégalie (ICT  0.60)
Echographie cardiaque+++, ne pas oublier l’étude morphologique (crosse Aorte +++)
Critères échographiques d’un canal artériel hémodynamiquement significatif :
CA : Taille CA > 1.5mm/kg
flux de type artériel et de faible vélocité <1.5m/s
Canal artériel ouvert et hémorragie pulmonaire
signes d’hyperdébit pulmonaire : OG dilatée ou OG/AO>1,4
Vélocité max du flux diastolique APG > 0.2m/s +++
Vélocité moyenne dans les branches pulmonaires > 35 cm/s
Débit sortie du VG >300ml/kg/min
IR artère cérébrale et mésentérique <0.9
Vol diastolique : flux diastolique nul ou inversé dans l’aorte descendante, le tronc coeliaque, l’artère cérébrale antérieure
ou une artère rénale est un argument de plus en faveur d’un traitement.
Tous les Nnés prématurés d’un terme < 28 SA doivent bébéficier d’une échographie de dépistage du canal artériel entre
H24 et H48 de vie
STRATEGIE DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
Pas de traitement prophylactique risque d’HTAP (hypox refractaire, Gournay, Lancet 2004)
Traitement curatif précoce (>H24) si CA symptomatique.
Pour les préma ≤ 28 SA avec des signes echocardiographique de CAP à partir de H24 : 3 doses d’ibuprofène (J1 :10mg/kg, J2 et
3 : 5mg/kg)- puis écho en fin de cure
 Si fermeture : arrêt
 Si constriction : 2° cure tout de suite ou au plus tard 24h après en fonction de la tolérance digestive et rénale.
 Si terme <27SA: discuter la chirurgie après échec de la première cure
Au delà de J8 la fermeture du canal n’est plus sous la dépendance des prostaglandines. Le traitement peut éventuellement être
tenté jusqu’à J15.
FERMETURE DU CA PAR IBUPROFENE
 Inhibiteur non selectif cyclo-oxygénase

 Ibuprofène (Pedea®)
Alternative : Paracétamol : faible niveau de preuve.
1. Vérifier l’absence de contre-indications :

 Syndrome hémorragique sévère
 CIVD sévère
 Plaquettes < 50 000/mm3
 Infection sévère
 Entérocolite ulcéronécrosante ou entéropathie sévère
 Insuffisance rénale majeure (créatinine  120 µmol/l ou ascension rapide), oligo-anurie
 Résistances pulmonaires élevées (shunt droit – gauche ou bidirectionnel)
2. Posologie :
1ère dose : 10mg/kg
2ème dose : 5mg/kg
3ème dose : 5mg/kg
Avant chaque nouvelle injection s’assurer de l’absence de constitution d’une contre-indication clinique.
3. Dilution :
1 ampoule = 2ml = 10mg
IVL sur 15 minutes, toutes les 24 heures, sur vvp ou KTC mais arret de la perfusion pendant l’administration et
purger avant et après par 2 cc de G5% ou NaCl 0.09%.
4. Mesures associées :
Restriction hydrique : ne pas dépasser des apports totaux de 130ml/kg/j.
Maintien des fonctions digestives.
Pas d’arrêt des lipides.
Surveiller l’ictère et le ionogramme sanguin en cas d’oligoanurie > à 6h.
5. Surveillance du traitement :
Avant la 1ère dose : NFS, CRP, bactériologie (trachée, gastrique), iono sang, urée et créatinine sanguines,
plaquettes.
Surveillance quotidienne : diurèse, tolérance digestive, échocoeur+++en fin de traitement.
FERMETURE CHIRURGICALE DU CA
Indications :
Après échec ou contre-indication au traitement médical
Canal artériel hémodynamiquement significatif associé à une dégradation respiratoire.
Complications :
chylothorax, pneumothorax, paralysie phrénique, paralysie récurrentielle (5 à 10%, souvent partielle et compensée
secondairement), infection, hémorragie, clip du l’artère pulmonaire, insuffisance cardiaque (augmentation de la
post-charge et dysfonction VG)
Souvent altération de la mécanique respiratoire (pas d’extubation immédiate)

Mortalité quasi-nulle
BIBLIOGRAPHIE
Kluchow M, Evans N. Ductal shunting, high pulmonary blood flow, and pulmonary hemorrhage. J Pediatr 2000;137:68-
72.
Peltoniemi O, Kari MA, Heinonen Ket al. Pretreatment cortisol values may predict responses to hydrocortisone
administration for the prevention of bronchopulmonary dysplasia in high-risk infants. J Pediatr 2005;146(5):632-7.
Evans N, Iyer P. Assessment of ductus arteriosus shunt in preterm infants supported by mechanical ventilation: effect of
interatrial shunting. J Pediatr. 1994 Nov;125(5 Pt 1):778-85.
Hamrick SE, HansmannG. Patent ductus arteriosus of preterm infant. Pediactrics, 2010 May, 125(5): 1020-30.
Erdeve O, Yurttutan S, et al. Oral versus intravenous ibuprofen for patent ductus arteriosus closure: a randomised
controlled trial in extremely low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Dec 5.
Dani C, Vangi V, et al. High-Dose Ibuprofen for Patent Ductus Arteriosus in Extremely Preterm Infants: A Randomized
Controlled Study. Clin Pharmacol Ther. 2011 Nov 16.
TROUBLES HEMODYNAMIQUES
Caractéristiques du nouveau-né
La transition de la circulation fœtale à la circulation en série passe par une période dite « transitionnelle »,
période critique du développement. Cette période transitionnelle commence au moment de la naissance avec l’ouverture
du lit vasculaire pulmonaire et la fermeture des shunts fœtaux physiologiques.
Cette transition ne se fait pas de manière « on-off » mais va s’effectuer sur plusieurs semaines.
L’équilibre qui s’installe est précaire et toute défaillance hémodynamique à cette période de la vie doit tenir
compte de cet aspect spécifique.
Un certain nombre de modifications entrainent une augmentation du travail cardiaque :

- fermeture des shunts : Foramen Ovale et Canal Artériel
- mise en charge brutal du VG par clampage de la vascularisation placentaire (faible résistance)
De plus les capacités d’adaptation sont limitées :
- Capacité myocardique limités:
• 30% de myocardiocytes en moins que sur un cœur adulte
• volume du VG x 3 durant les 3 premières semaines de vie
• immaturité des récepteurs adrénergique + saturation par adrénaline et NA au moment de la
naissance
• compliance diminuée (les 30% de cardiomyocytes étant remplacés par de la fibrose)
- Diminution en nombre et en fonction des récepteurs adrénergique (+ß)
• au niveau vasculaire
• et au niveau myocardique
Enfin, certes, l’augmentation de la Pa02 permet la diminution des résistances vasculaires pulmonaires,
cependant durant les 4 premières semaines de vie, ces résistances restent relativement élevés mais surtout
extrêmement réactive en particulier aux variation de pH, Température corporelle, PaO2, PaCO2……
CLASSIFICATION DES CHOCS
Choc hypovolémique
- Hémorragie
- 3e secteur : entérocolite ulcéro-nécrosante à son début (ECUN)
Choc cardiogénique
- Souffrance fœtale aiguë
- Anasarques
- Cardiopathies congénitales (obstacles sur la voie gauche)
Choc septique
- Infection materno-fœtale
- ECUN sévères (choc “ toxinique ”)
Chez le nouveau-né, le choc reste rarement hypovolémique ou cardiogénique.
SIGNES CLINIQUES
Anomalies de la fréquence cardiaque :

- Tachycardie > 180 /min au repos
- Fréquence cardiaque < 120 chez un NVN en situation de stress = non adaptation
(en l'absence d'hypothermie).
Signes cutanés
- Cyanose, pâleur, teint gris, marbrures
- Augmentation du temps de recoloration cutanée (> 3 sec)
Pouls périphériques mal perçus
Oligo-anurie et prise de poids excessive en particulier chez le nouveau né prématuré
Hypotension
- Parfois absente, remplacée par une pression artérielle (PA) pincée
- Techniques de mesure :
- Non invasive : oscillométrique (Dinamap). Peut sous-estimer la PA si vasoconstriction
- Sanglante (méthode de référence) : cathéter artériel ombilical, radial
- Définition
- Il n’existe pas d’abaque de pression artériel « normal » pour le prématuré
- Chez le nouveau né à terme une PAM < 40mmHg n’est pas normale
- Limite inférieure de pression moyenne : âge gestationnel en semaines
ex : 34 mmHg à 34 semaines, 27mmHg à 27 semaines…Aucune littérature, mais à défaut, le
premier jour de vie garder cette règle en tête.
- En cas de persistance du canal artériel, la pression moyenne peut être faussement abaissée alors
que l’hémodynamique est bonne, du fait d’un effondrement des pressions artérielles diastoliques
liés au vol : tenir compte de la clinique +++
- Garder en tête que la pression artérielle moyenne prise isolement n’est PAS le reflet de
l’hémodynamique.
Le reste de l’examen clinique doit rechercher une infection ou une cardiopathie congénitale
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A faire et récupérer en urgence sans retarder la mise en route du traitement.
Il faut demander les examens suivants :

- Groupe, Rh, Coombs, recherche d’agglutinines irrégulières
- NFS
- CRP, hémoculture, prélèvements périphériques et autres prélèvements bactériologiques guidés par la
clinique.
La PL n’est pas une urgence. Attendre que l’enfant soit stable.
- Gaz du sang, lactates
- Glycémie
- Ionogramme sanguin
- Hémostase complète avec di-dimères si syndrome hémorragique clinique
- Radiographie de thorax :
- Signes évocateurs d’infection (foyers, opacités inhomogènes..)
- Silhouette cardiaque
- Evaluation de la volémie
- Cardiopathie congénitale
- ASP : ECUN ?
- Echocardiographie +++
PRISE EN CHARGE
Choc Septique :
Pose de voies d’abord fiables ou ktc si pas déjà en place
Fluid resuscitation :
- jusqu’ à 6 x 10ml/kg de Sérum physiologique
- Antibiothérapie
Si pas d’amélioration après 2 remplissages ou 10 min
ECHOGRAPHIE
Noradrénaline +/- Dobutamine
Défaillance droite ou HTAP : Défaillance gauche : Pas de défaillance cardiaque :

-Monoxyde d’azote - dobutamine -noradrénaline +++
- Noradrénaline - discussion Milnirone
- Milnirone
-Prostine si CA fermé et
défaillance VD
BrierleyJ, Carcillo JA et al, Crit Care Med 2009
Monitorage échocardiographique, Lactates et clinique en temps réel (+/- SvCO2 +/- perfusion régionale par NIRS).
Le recours à l’hémisuccinate d’hydrocortisone à la dose de 1 à 2 mg/kg puis 0.25 à 0.5 mg/kg/6h (opothérapie
substitutive) doit être facile.
Une antibiothérapie ciblée doit être commencée le plus rapidement possible (amélioration de la survie +++) :
- suspicion d’infection sur KTC : Vancomycine –Gentamycine

- suspicion d’infection à point de départ digestif : Cefotaxime – Metronidazole – Amikacine (Vancomycine facile chez le
prématuré (ECUN), switch pipéracilline – tazobactam si infection acquise en milieu hospitalier)
- suspicion de méningite : céfotaxime – ciprofloxacine ou méropenem – ciprofloxacine
- suspicion d’infection pulmonaire : cefotaxime - aminoside
Choc Hypovolémique :
Rare en Néonatologie
Rechercher la cause : déshydratation aiguë (prématuré, fuite tubulaire, perte cutané, perte par stomie digestive),
hémorragie (dysfonction KTVO +++), transfusion fœto-maternel, transfusion foeto-fœtale.
Prise en charge :
- rétablir la volémie +++ : en cas d’hémorragie au plus vite avec des CGR O- (urgence vitale immédiate) à défaut
commencer le remplissage avec du sérum physiologique.
Choc Cardiogénique :
- cf chapitre « Choc cardiogénique » tome 2 (Enfant et Nourrisson)

- Spécificité néonatale :
S’acharner à éliminer une cardiopathie congénitale+++++++ (obstacle voie gauche, RVPAT bloqué)
- un choc cardiogénique apparaissant en période néonatale doit faire discuter la mise en route d’un traitement par
prostine dès que possible. De manière assez simple, une cardiopathie congénitale sans signe de défaillance cardiaque
vus en anténatal est DUCTO-DEPENDANTE jusqu’à preuve du contraire.
Canal Artériel Malin :
Généralement définit par la persistance du canal artériel (cf protocole Prise en charge du Canal Artériel) et d’une
défaillance respiratoire, rénale et/ou hemodynamique chez un nouveau né prématuré.
La dopamine semble être le vasopresseur le mieux adaptée (diminution du shunt gauche droit par le CA et amélioration
de la perfusion systémique) 3 à 10 µg/kg/min. (Bouissou et al. Journal of P. Decembre 2008)
Une fois l’enfant stabilisé, la fermeture pharmacologique ou chirurgicale s’impose.

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE CONGENITALE
INTRODUCTION ET OBJECTIFS DU TRAITEMENT
- Mortalité néonatale 20 et 40%

- Morbidité :.
- Respiratoires : HTAP chronique, dysplasie broncho-pulmonaire
- Digestives :RGO, trouble de l’oralité ;
- Nutritionnelles : dénutrition d’origine multifactorielle
- Orthopédique : scoliose
- Les critères de gravité : forme droite avec foie en intrathoracique, LHR < 0.9 (mauvais) et 1<LHR <1.3
(intermédiaire)
- Volume pulmonaire résiduel à L’ IRM fœtale (< 20 %) ou foie intra-thoracique
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DEFAILLANCE RESPIRATOIRE ET CIRCULATOIRE
1. Les anomalies du développement pulmonaire :
2. Cette maladaptation à la vie extra-utérine se traduit par une hypertension artérielle pulmonaire
persistante (HTAPP) associant :
un shunt D-G par le canal artériel et le foramen ovale, responsable d’une hypoxémie ;
une réduction du retour veineux pulmonaire, avec pour conséquence une baisse des pressions de remplissage du
ventricule gauche et du débit aortique ;
une défaillance ventriculaire droite, surtout si le canal artériel devenu restrictif limite la voie de décharge du VD. Les
pressions artérielles pulmonaires peuvent être supra systémiques lorsque le canal artériel est restrictif. Les pressions
transmurales du VD  ce qui  la pression de perfusion coronaire (ischémie VD). La défaillance cardiaque droite altère
le remplissage diastolique du VG, facteur supplémentaire d’altération du débit du VG.
3. La particularité de l’HTAPP de la HDC

variable, secondaire à l’hyperréactivité du lit vasculaire pulmonaire.
La survenue d’une « lune de miel », même transitoire, (élévation de la PaO2 > 60 mmHg), confirme l’existence de la part
fonctionnelle, et donc potentiellement réversible de l’HTAPP. La meilleure PaO2 ou le meilleur Index d’Oxygénation
permet d’estimer la sévérité de la part fixée de l’HTAPP (Fig 2).
4. Les particularités organiques et fonctionnelles du cœur au cours de la HDC :

Il existe une  du rapport VG/VD et de la masse ventriculaire gauche secondaire à :
une  des pressions de l’oreillette gauche pendant la vie fœtale et diminution du retour veineux pulmonaire par
réduction du débit pulmonaire
une  de l’expression de facteurs de transcription impliqués dans la prolifération des cellules myocardiques et
de l’expression des gènes de l’endothéline à distinguer de l’hypoplasie du VG malformative, qui associe une atrésie des
valves mitrale et aortique ;
PRISE EN CHARGE DES CDH
a. En salle de travail :
Intubation sonde de 3.5 mm de préférence ou de 3 à ballonnet pour un enfant à terme ventilation en O2 pur
Ventilateur conventionnelle :
PIP : 18 à 24 cm d’eau, PEP : 3 cm d’eau (2 à 5) et une FR de 40 à 60 /min
sonde gastrique pour vidanger l’estomac
voie veineuse périphérique: pour sédation
Surveillance : FC, FR, saturation pré- et post-ductale (capteurs main droite et pied)pression artérielle.
Adapter la ventilation mécanique pour maintenir une SpO2 pré-ductale > 95%, et une PaCO2 entre 45 et 55
mmHg jusqu’à l’entrée en réanimation.
Surfactant exogène : si prématurité < 34 semaines et non maturée, Radio évocatrice (Faire demi-dose)
NB/ si perfusion difficile : passage direct en réanimation pour KTVO
b. En réanimation:
 Installation douce
 KTVO double voies (CH 4)
 Voie artérielle (uniquement si besoin pour hémodynamique)
 capteur de SpO2 main droite (pré : 92 %) et pied (post ductal),
 TcPO2/ PCO2 (PCo2 entre 45 – 55),
 évaluation hémodynamique echocardiographique à l’admission
 Ventilation de principe en conventionnelle : 18 + 3, 50 /min et FiO2 QSP pour satu > 92 %
 OHF :
1. si pathologie très sévère d’emblée
2. relais à une ventilation conventionnelle agressive (PIP > 26 cm H2O, PaCo2 > 60 mm hg ou FR > 60 /
min)
3. réglages initiaux : pression de distension permanente 14 cmH2O, fréquence 11 - 13 Hz à terme, PAP
(50 – 60) réglée pour obtenir une vibration thoracique visible et une épuration correcte du CO2
(TcPCO2 < 50 mmHg) et FiO2 QSP pour satu > 92 %
 Optimisation hémodynamique :
1. l’hypotension systémique est liée à une réduction du débit pulmonaire, du retour veineux pulmonaire
et donc de la précharge du VG, ce qui correspond à la survenue ou à l’aggravation d’un choc
obstructif ;
2. Un niveau de pression artériel systémique minimal doit donc être maintenu au cours de la HDC
compliquée d’HTAP.
 remplissage vasculaire par bolus de SP de 10 ml/kg sans dépasser en « aveugle » 30 ml/kg.
 noradrénaline pour maintenir une PAM > 45-50 mmHg et une PAS > 60-65 mmHg à terme en
débutant à 0.2 microgrammes/kg /min.
 La suspicion clinique de l’HTAPP du nouveau-né (= hypoxémie sévère instable avec gradient pré- et post-
ductal de SpO2 excédant 10%, voire les signes cliniques usuels de défaillance circulatoire) est à conforter par
les signes échocardiographiques :
- shunt droit gauche ou bidirectionnel par le canal artériel (PAPs estimée = PAS –gradient aorto-pulmonaire
en mmHg)
- aplatissement du septum inter ventriculaire (type 2), voire inversion de la courbure septale (type 3)
- estimation de la PVD (= PAPs) sur la fuite tricuspide sachant qu’elle est volontiers sous-estimée en
l’absence d’enveloppe parfaite (donner la priorité à la géométrie septale)
- Perfusion pulmonaire réduite (ITV < 6-8 cm/sec)
- signes de défaillance cardiaque droite -VD dilaté peu contractile-
signes de défaillance cardiaque gauche -VG comprimé par le ventricule droit (ration E/A mitral
< 0.7), ITV aortique < à 8-10 cm/sec.
Fig : L’HTAPP résulte d’une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (RVP). Le canal artériel lorsqu’il est
largement perméable permet de décharger le VD. Les pressions artérielles pulmonaires (PAP) sont alors de niveaux
systémiques. Lorsque le canal est restrictif, les pressions pulmonaires peuvent atteindre des niveaux supérieurs aux
pressions aortiques (HTAP « suprasystémique »). Les pressions systoliques du VD sont alors aussi supérieures à la
pression aortique avec 2 conséquences : 1) le VD n’est alors perfusé par les coronaires que pendant la période
diastolique, facteur d’ischémie myocardique ; 2) le VD comprime de VG, et gène le remplissage diastolique du VG
(=dysfonction diastolique du VG). Les pressions télédiastoliques du VG (POG) augmentent, facteurs de réduction du
débit pulmonaire et d’aggravation de l’hypoxémie (Débit pulmonaire = (PAP – POG) / RVP)
 Conduite à tenir en cas d’HTAPPN authentifiée en Echo-doppler et symptomatique
- Limiter les facteurs aggravants:

o le stress et la douleur -bruit, stimulation tactile, aspiration trachéale, piqûre au talon…-
augmentent les résistances vasculaires pulmonaires par activation des récepteurs 1-
adrénergiques et doivent être limités au strict nécessaire. Une analgésie sera adaptée en fonction
de l’évaluation du score de Comfort B.
o la surdistension pulmonaire est un facteur de réduction du débit pulmonaire. Elle peut survenir
lorsque la pression moyenne de ventilation est élevée. La radiographie de thorax sera peu
contributive pour la détecter. C’est un argument supplémentaire pour interdire les techniques
d’hyperventilation.
- Optimisation hémodynamique (cf supra).
- En cas de PAPs (= PVDs) supra systémique avec hypoxémie persistante ou récidivante sur le shunt
ductal (gradient de SpO2 > 10%, gradient aorto-pulmonaire nul en echo-döppler à codage couleur) ou
auriculaire (shunt droit/gauche echo-döppler en codage couleur):
o a) NO inhalé (hors AMM)
 n’est pas recommandé en première intention
 à débuter à 10 ppm sans dépasser 20ppm.
 Indiqué si HTAP persistante après optimisation de la ventilation mécanique et de
l’hémodynamique.
o b) Prostine (hors AMM)
 si CA restrictif et troubles circulatoires
 HTAP supra-systémique
o c) Autres vasodilatateurs pulmonaires (sildénafil, bosentan) : pas d’indication en phase aigue.
o Flolan, chorotrope : très peu étudiés chez le nouveau-né porteur de HDC
 Sildénafil (hors AMM) : 0.5 – 1 mg/kg/j en 2 – 3 fois/j PO
 Flolan (hors AMM) : 10 – 40 nanog /kg/min
 Tracleer (hors AMM): 2 – 4 mg/kg/j en 2 fois/j
- L’oxygénation extra-corporelle (ECMO) permet :
 d’assurer une oxygénation et une décarboxylation adéquate
 de limiter le baro-volotraumatisme
 d’améliorer la défaillance cardiaque droite.
o Indications : Hypoxémie persistante malgré une PEC respiratoire et hémodynamique optimale
o Critères de branchement :
 SpO2 pré-ductale < 80% alors que la pression inspiratoire est > 28 cmH2O (ou pression
moyenne > 15 cmH2O en HFO) à condition d’avoir préalablement constater une « lune de
miel » (PaO2 ou SpO2 normales) témoignant d’une part vasculaire « recrutable ».
 Insuffisance circulatoire.
 AG > 34 semaines et Poids de naissance > 2 kg
 une hypercapnie persistante malgré une ventilation optimale témoigne également d’une
hypoplasie pulmonaire sévère et contre-indique l’ECMO.
 Les critères d’opérabilité sont schématiquement :
o Chirurgie souhaitable avant H 48 (souffrance des intestins herniés)
o Hémodynamique stabilisée
o HTAP infrasystémique avec amélioration de la perfusion pulmonaire (ITV APg > 8 cm /sec) et sevrage
du NO.
o Si possible sevrage de l’OHF mais dans le cas contraire, il faut proposer la cure chirurgicale en
réanimation sous OHF.
o Dans tous les cas, avant J10 de vie.
 Voie d’abord :
o Laparotomie (préférence)
 Cure de la hernie
 Aspect des intestins et leur position
 Risque d’occlusion sur brides +++
 Pas de drain thoracique
o Laparoscopie
 Moins invasive
 moindre risque d’occlusion sur brides
 Pas d’idée claire sur l’aspect et position des intestins
 Risque de récidive plus élevé
 Surveillance pot-op :
o Occlusion
o Chylothorax
o Optimiser l’alimentation
o Evaluer le degré d’HTAP résiduelle.
 Prévention de la dénutrition en accord avec les recommandations de l’ES
TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX
 toujours y penser devant un nné cyanosé avec une SaO2 qui ne se corrige pas sous oxygène, en détresse cardio-
respiratoire ou non
 diagnostic est fait souvent en ante-natal
 déroulement de la prise en charge (cf compte rendu de synthèse dans le dossier de la mère)
 la plupart de ces enfants vont bien à la naissance, en dehors de la cyanose
 mais une minorité (10%), peut décompenser rapidement et brutalement si les shunts (FO, CxA, +/- CIV) sont
insuffisants (ce qui peut être prévu sur la dernière écho ante-natale : aspect du FO restrictif)
 rester très vigilant jusqu’au départ, même si le transfert peut être le plus souvent différé de 1 à 2 h pour permettre
aux parents d’établir un premier contact
EN DEBUT DE TRAVAIL
 prévenir le pédiatre de la maternité qui se charge d’informer :

- le centre chirurgical de Marie Lannelongue (tel : 63 11 ou 01 40 94 28 00)
- le smur pédiatrique (tel 45 52 ou 01 47 10 701 10)
- la néonat (tel 44 70 ou 39 22) et vérifier si un médecin est disponible pour assister le cardiologue si Raskind en
urgence en SDN
 préparer le matériel pour l’accueil de l’enfant :

- table et matériel habituel de réanimation
- nécessaire pour la perfusion de prostine : ampoule de prostine (dans le frigidaire), G5%, tubulures, matériel de
perfusion, pompe
- mettre en chauffe la couverture chauffante et l’incubateur de transport
JUSTE AVANT LA NAISSANCE
 appeler le pédiatre de la maternité pour qu’il soit présent à l’expulsion et examine aussitôt le bébé dans la salle de
naissance, en présence de ses parents
A LA NAISSANCE
 prélever au cordon : GDS, Ac lactique, Groupe, Coombs, NFS-Pl, Hémostase

 prélèvements bactériologiques périphériques
 si l’enfant ne va pas bien

 SaO2 < 75%, troubles hémodynamiques, tachypnée, détresse respiratoire
 mettre sous prostine (cf protocole) en VVP ou KTVo sous-hépatique
 transfert en urgence au CCML ou Rashkind en urgence en SDN par le cardiologue
 si le bébé va bien
 brancher l’oxymètre de poul (ce qui n’empêche pas le bébé de rester sur le ventre de sa mère)
 laisser le nné sur le ventre de sa mère ou en incubateur si elle préfère (faire les photos)
 appeler en néonat pour faire le plus tôt possible une échocardiographie pour : confirmer le diagnostic, savoir si le
FO est bien ouvert, si le CxA débite, s’il existe une CIV qui autorise à prendre du temps
 s’il n’y a pas de CIV mettre sous prostine pour le transport
 si l’écho non faite et si pas de notion de CIV vue en ante-natal, ne pas trop retarder le transfert
 appeler le CCML pour donner des nouvelles du bébé et organiser son accueil
 appeler le SMUR pour organiser le transfert
 joindre au dossier nné le compte-rendu informatique et les résultats des examens (fax au 01 46 30 62 84)
 le pédiatre ou une sage-femme ne doit pas quitter le bébé jusqu’à son départ
ACTILYSE
INDICATIONS
 thrombose bilatérale des veines rénales
 thrombose cave
 thrombose veineuse ou artérielle menaçant le pronostic vital ou menaçant d’une perte fonctionnelle grave (ex :
amputation)
PRE-REQUIS
 imagerie doppler bien documentée (confirmation par un radiologue)
 vérification ETF
 concertation avec les permanents
CONTRE-INDICATIONS
 syndrome hémorragique
 HIV
 plaquettes < 50 000/mm3
 fibrinogène < 1 g/ l
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION
 plaquettes, hémostase de base
 H0 : ACTILYSE IVL 1 mg/kg bolus de 0,1 mg/kg sur 10 mn

puis 0,9 mg/kg sur 2 h
 H4 : plaquettes, hémostase
- si fibrinogène > 2 g/l --> 2ème dose d’ACTILYSE 1mg/kg IVL 2h puis HEPARINE 300 UI/kg/j
- si fibrinogène < 2 g/l --> HÉPARINE 300 UI/kg/j
 le lendemain - plaquettes, hémostase

- contrôle écho-doppler
- ETF
 discuter une 2 ème ou 3 ème dose en fonction de l’hémostase et de l’échographie
PRECAUTIONS
 pas de ponction artérielle

 limiter les dextros
URGENCES CARDIOLOGIQUES NEONATALES

Classification des CC
1. Shunts gauche-droit
a. CIA, CIV, CAV, CA, Troncus arteriosus, Fenêtre aorto-pulmonaire (FAP)
2. Obstacle et dysfonction valvulaire du cœur droit
a. Ebstein
b. Tétralogie de Fallot, Agénésie des valves pulmonaires
c. Sténoses pulmonaire (valvulaire, sous valvulaire, supra-valvulaire)
3. Obstacle et dysfonction valvulaire du cœur gauche
a. Cœur Triatrial
b. Malformation mitrale
c. Sténose aortiques (valvulaire, sous valvulaire, supra-valvulaire)
d. Coarctation et IAA
4. Anomalies de connexions
a. TGV
b. RVPA
c. Anomalies des arcs aortiques, anomalies coronaires
5. Atrésies valvulaires et VU
a. Atrésie tricuspide
b. APSO, APSI
c. Atrésie aortique, HypoVG, Ventricule unique
d. Troncus arteriosus
Les cardiopathies ducto-dépendantes qui imposent le maintien ou la réouverture du CA (Prostine)

1. Coarctation aortique : reperfusion aortique
2. IAA : reperfusion aortique
3. APSI, SP valvulaire critique, atrésie tricuspide, Ebstein néonatal : reperfusion pulmonaire
4. TGV à septum intact avec PFO restrictif : mixing et précharge du VG
5. Hypoplasie du cœur gauche, sténose aortique critique : reperfusion systémique et
corona
Les urgences thérapeutiques donc diagnostiques de la première semaine de vie à identifier.
1. chirurgicales et/ou cardio interventionnelles

a. anomalies de connexion : D -TGV à septum intact.
i. DAN désormais majoritaire (5% des CC)
ii. Cyanose isolée et réfractaire à l’O2, pas de détresse respiratoire en l’absence de pathologie
pulmonaire associée et d’acidose métabolique
iii. Auscultation cardio-pulmonaire normale
iv. Rx T initiale proche de la normale puis hypervascularisation progressive
v. Dg à confirmer en urgence par echocardiographie : D-TGV, qualité des shunts par le PFO ou
le CA (en l’absence de CIV), malformations associées.
vi. CAT : cf infra
b. obstacle de la voie droite : APSI et sténose valvulaire pulmonaire critique

i. DAN possible, 2% des CC,
ii. Associe sténose valvulaire pulmonaire serrée, shunt auriculaire droit gauche responsable de
la cyanose et shunt ductal gauche-droit tempérant la cyanose, VD hypertrophique voire
hypoplasique incluant la valve tricuspide dans l’APSI
iii. Cyanose, gros foie et souffle sténotique d’importance variable, souffle d’IT dans l’APSI
iv. Rx T : cardiomégalie à poumons clairs
v. Dg à confirmer en urgence par echocardiographie
vi. CAT : Prostine en urgence si le CA se ferme. Intubation, et VM voire bicarbonate IV avec les
mêmes indications que la D-TGV ; puis transfert pour réouverture valvulaire
(radiofréquence)/dilatation de la voie pulmonaire ou réouverture chirurgicale de la voie VD AP
souvent complétée par une anastomose de BT. Pronostic final dépendant le la taille du VD
et de l’existence de fistules coronaro-VD.
c. obstacle de la voie gauche : sténose aortique congénitale critique, coarctation aortique et IAA.
i. CoAo : 6% des CC, DAN possible ou évoqué si asymétrie ventriculaire ou hypoplasie
aortique associée, nombreuses malformations associées, présente dans 20% des Sd de
Turner.
ii. SS à irradiation dorsale et abolition secondaire des pouls fémoraux à la fermeture du
CA ;gradient tensionnel MS/MI, HTA, IC voire collapsus possible avant J7 avec HTAP post
capillaire qui ne doit pas égarer (≠ choc septique, HTAP sur SDR)
iii. RxT : cardiomégalie et stase veineuse
iv. Dg à confirmer en urgence pour rechercher les malformations associées et apprécier
l’adaptation du VG
v. CAT : Prostine en urgence à la fermeture du CA (< J15), ventilation mécanique si défaillance
circulatoire et transfert au CCML pour cure chirurgicale dont la date est dictée par la fonction
VG.
vi. IAA : 1% des CC, conotroncale, associée au 22q11 et le plus souvent à CIV, ou plus
rarement FAP ou TAC. Dg sur collapsus à la fermeture du CA avec des pouls qui peuvent
être tous abolis (≠ choc septique). CAT identique à la CoAo.
vii. Sténose aortique congénitale critique par fusion commisurale sur une valve bi ou tricuspide :
CC très grave dans sa forme néonatale, de DAN possible. IC voire collapsus à la fermeture
du CA avec acidose métabolique (≠ choc septique). Dg à confirmer en urgence en gardant à
l’esprit que le gradient valvulaire aortique est sous estimée du fait de la dysfonction VG
souvent sévère ; une fibro-élastose du VG est de mauvais pronostic. CAT idem avant
transfert au CCML pour commisurotomie chirurgicale ou dilatation endovasculaire de
sauvetage.
d. Anomalie des RVP : RVPAT total bloqué supra cardiaque et infra diaphragmatique.
i. DAN possible mais le + souvent post natal devant un SDR précoce avec cyanose sans
souffle.
ii. RxT : oedème alvéolo-interstitiel sans gros cœur.
iii. Dg à évoquer en urgence et à confirmer par echocardiographie.
iv. Transfert sans délai au CCML pour confirmation et cure chirurgicale.
e. Hypoplasie du cœur gauche
i. DAN le plus souvent et qui conduit en France du moins dans une majorité de cas à une ITG
ii. Si refus d’ITG mais demande d’abstention thérapeutique, accompagnement médicalement
assistée de la famille et du BB sachant que tant que le CA reste ouvert, l’enfant ne va pas
forcément mal.
iii. Si la famille souhaite une prise en charge chirurgicale palliative càd une réparation sur un
ventricule de type droit (Norwood-Sano en néonatal puis Glenn bidirectionnel à M5-6 et enfin
totalisation type Fontan à 3 ans) aprés discussion avec les cardiopédiatres, mise sous
Prostine et transfert au CCML avant J7 en évitant l’oxygène (on tolère une SaO2 <entre 75 et
85%) pour ne pas déséquilibrer le Qp/Qs au détriment de la perfusion systémique.
2. médicales non malformatives

a. Rythmiques (BAV congénital, TV, TSV) : cf chapitre spécifique
b. Ischémie myocardique néonatale transitoire
i. Dg habituellement évoqué en situation de SFA (hypoxie fetale) devant une détresse
respiratoire avec cyanose marquée peu sensible ou réfractaire à l’oxygène ou la VM mais
discordante avec le tableau pulmonaire, un gros foie voire un souffle d’IT.
ii. RxT poumons clairs, éventuellement gros cœur droit
iii. ECG : tr repolarisation voire signes d’ischémie inconstants
iv. Tropinine Ic et CPK élevés
v. L’échocardiographie identifie un cœur non malformé et retrouve dans la forme habituelle une
grosse IT avec des piliers hyperéchogènes, une dilatation de l’OD et avec un shunt
auriculaire D=>G responsable de la cyanose et des signes d’HTAP usuels (≠ cardiopathie
cyanogène dont l’Ebstein néonatal, fistule AV). Dans la forme bi ventriculaire une dusfonction
systolique avec fuite mitrale voire bas débit est possible.
vi. CAT ventilation mécanique, NOinhalé, dobutamine ou corotrope en cas de défaillance
circulatoire. Amélioration attendue rapide en quelques heures ou jours.
c. HTAP et défaillance droite

i. CDH : cf
ii. SDR néonatal sévère (ILM, alvéolite) : cf
iii. Fistule AV cérébrales (VGAM, fistules durales) : cf
iv. Fistules artério-porto-sushépatiques et hémangiomes infantiles : cf.
Cas particulier de la D-TGV à septum intact
1. Si le DAN est fait, les parents ont rencontrés les différents intervenants et sont bien informés du
déroulement de la prise en charge (cf compte rendu de synthèse dans le dossier de la mère)
2. La plupart de ces enfants vont bien à la naissance, en dehors de la cyanose mais une minorité (10%), peut
décompenser rapidement et brutalement si les shunts (FO, CA, +/- CIV) sont insuffisants (ce qui peut être
prévu sur la dernière écho ante-natale T3 sur un FO restrictif)
3. Il faut rester vigilant jusqu’au départ, même si le transfert peut être le plus souvent différé de quelques h
pour permettre aux parents d’établir un premier contact .
4. Stratégie de prise en charge :
i. En début de travail
- prévenir le pédiatre de la maternité qui se charge d’informer.
le centre chirurgical de Marie Lannelongue (tel 058) ou mieux le cardiopédiatre
d’astreinte (tel : 06 08 41 68 85)
le smur pédiatrique 92 (tel 131)
- préparer le matériel pour l’accueil de l’enfant nécessaire pour la perfusion de prostine, table et matériel
habituel de réanimation et mettre en chauffe la couverture chauffante et l’incubateur de transport
ii. Avant la naissance: appeler le pédiatre de la maternité pour qu’il soit présent à
l’expulsion et examine aussitôt le bébé dans la salle de naissance, en présence de ses
parents
iii. A la naissance
- prélever au cordon : GDS, Ac lactique, Groupe, Coombs, NFS-Pl, Hémostase,
prélèvements bactériologiques périphériques .
- Réalisation d’une échocardiographie de confirmation
i. si le bébé ne va pas bien : SaO2 < 75%, troubles hémodynamiques, tachypnée ou détresse
respiratoire, acidose métabolique et lactique :
- Débutez la prostine (cf protocole) en VVP ou KTVo, Intubation et ventilation mécanique à discuter si
acidose métabolique, respiratoire ou mixte
- Perfusion de bicarbonate à 4,2% : 1 à 2 ml/kg
- Transfert en urgence au CCML (réanimation ou salle de cathétérisme) ou Raskind en urgence à
Bicêtre par le cardiologue si l’enfant est jugé non transportable ou en l’absence de place en
Réanimation pédiatrique au CCML
ii. si le bébé va bien et Sa O2 > 80%
- brancher l’oxymètre de poulsl (ce qui n’empêche pas le bébé de rester sur le ventre de sa mère)
- laisser le nné sur le ventre de sa mère ou en incubateur si elle préfère (faire les photos)
- appeler en néonat pour faire le plus tôt possible une échocardiographie pour : confirmer le diagnostic,
savoir si le FO est bien ouvert, si le CxA débite, s’il existe une CIV qui autorise à prendre du temps
- s’il n’y a pas de CIV mettre sous prostine pour le transport après accord du cardiopédiatre du CCML.
- le pédiatre ou une sage-femme ne doit pas quitter le bébé jusqu’à son départ
PROSTINE
INDICATIONS
 cardiopathies congénitales ducto-dépendantes décompensées :

. obstacles gauches : - rétrécissement aortique
- coarctation de l'aorte
- interruption de l'arc aortique
- hypoplasie du VG en attente de greffe
. obstacles droits : - sténose ou atrésie pulmonaire
- atrésie tricuspide
- maladie d'Ebstein
. transposition des gros vaisseaux si hypoxémie sévère
 la Prostine VR (PGE1) permet le maintien de la perméabilité du canal artériel

 Thérapeutique palliative permettant de rétablir une situation hémodynamique et homéostasique précaire, dans
l'attente d'un transport vers un centre chirurgical
 l'efficacité de la Prostine VR* se manifeste en quelques minutes par :

- dans les obstacles droits : augmentation rapide, quasi immédiate, de la PaO2
- dans les obstacles gauches : élévation de la TA, de la diurèse, de la PaO2, correction de l'acidose et réapparition
des pouls
Il n'y a pas d'urgence, à quelques heures près, au transfert d'un enfant sous Prostaglandine. Mieux vaut attendre le
rétablissement d'une situation hémodynamique et biologique permettant un transport dans de bonnes conditions.
POSOLOGIE
 prostine 1 A = 1 ml = 0,5 mg = 500

 diluer dans du G 5%
 débuter à 0,05 /kg/min puis baisser dès amélioration à 0,025 /kg/min
 IVC
 par KTVO (si possible situé dans la VCI) ou VVP (seul)
EFFETS SECONDAIRES
 apnées : caféine et si nécessaire intubation

 douleur, inconfort : doliprane ou prodafalgan
 aucune contre-indication
PREPARATION
 1 A = 1 ml = 0,5 mg = 500
 diluer 1 ml = 500  dans 49 ml de G5% soit 1 ml = 10 
 cette dilution est stable 24h au frigo, prendre la quantité nécessaire toutes les 8 heures
POUMON
INTUBATION DU NOUVEAU NE
ATROPINE (1A = 1ml = 0,25mg = 250 γ)
 dose : 10 à 20 γ /kg (maxi 1mg)
 voie : IVD, Intra-rectale, Intra-nasale
 dilution : 1ml = 250 γ + 9ml G5% soit 1ml = 25 γ
ANALGESIE / SEDATION
Moins de 32 SA : SUFENTA (1A = 2ml = 0,01mg = 10 γ)
 dose : 0,1 à 0,2 γ /kg
 voie : IVDL
 dilution : 1ml = 5 γ + 9ml G5% soit 1ml = 0,5 γ
Plus de 32 SA : DIPRIVAN 1%
 dose : 1 à 3 mg/kg
 voie : IVDL en 3 min (soit 0,2 à 0,3 ml/kg)
REPERE SIT
- position = 7 + Poids si poids > 1000g
- position = 6,5 + Poids si poids < 1000g

age (ans) + 16
. P < 2500g n° 2,5 = ------------------------
4
2500g < P < 4000g n° 3
ou taille du 5ème doigt
P > 4000g n° 3,5
- contrôle RxT après intubation pour ajuster la position de la SIT: extrémité 0,5 à 1 cm au dessus de la
carène
SURFACTANT
PRE-REQUIS A L’ADMINISTRATION
 contrôle de la position de la sonde d'intubation

 ventilation optimale
 stabilisation de l'hémodynamique
 mettre en route le monitorage de la tcPO2/PCO2 si possible
 ne pas oublier le prélèvement bactériologique de trachée avant (si besoin)
EN PREVENTIF : pas d’indication au KB
EN CURATIF PRECOCE
 Tout nouveau-né prématuré qui présente une détresse respiratoire + oxygéno-dépendance (même pour une FiO2 à
25 % pour maintenir une satu pré-ductale > 92 %)
 Curosurf : 150 à 200 mg/kg (en arrondissant au flacon le plus près)
INDICATION D’UNE 2eme DOSE
 AG < 28SA Si FiO2 > 30%

 AG > 28SA Si FiO2 > 50% ou + détresse respiratoire persistante ou impossibilité de sevrage de la ventilation
mécanique
 au minimum 6h après la première dose (sauf out-born avec doute sur l’injection n°1)
 dose : curosurf 100 mg/kg
 contrôle de la radio : non recommandé
 pas plus de 2 doses
ADMINISTRATION
 réchauffer le surfactant , préparation stérile (lavage antiseptique des mains)
 surveillance tcPCO2, tcPO2, ne pas oublier de déventiler l’enfant après l’administration
 instillation : (préférence INSURE par technique mini-invasive)

50% de la dose tête à droite, 50% tête à gauche, par le canal latéral de la SIT si présent.
en bolus pour le Curosurf (5min)
- par le canal latéral si présent
- sinon :
o sonde d’aspiration n°6
o CUROSURF placé dans une seringue de 5ml connectée à la sonde d’aspiration
o déconnexion de l’enfant de sa ventilation mécanique
o descente de la sonde d’aspiration tête du bébé dans l’axe jusqu’à ce que la sonde bute (on est
alors au niveau de la carène)
o remontée de la sonde d’aspiration de 2cm pour être bien au-dessus de la carène et donc non
sélectif
o injection de CUROSURF en BOLUS :
 si enfant sur BABYLOG = reconnexion immédiate au respirateur
 si enfant sur HFO = ventilation 30 secondes au ballon puis reconnexion au respirateur.
 Extuber immédiatement après administration
 Traçabilité sur la pancarte (heure, dose et lot)
 Aucun contrôle n’est systématique (contrôle selon l’indication clinique)

SEVRAGE DE LA CPAP CHEZ LE PREMATURE DE

MOINS DE 32 SA
Objectifs
- accélérer le sevrage de CPAP
- diminuer les durées d’oxygénothérapie, de soutien ventilatoire, d’hospitalisation
- sans augmenter le taux d’échec de sevrage
Critères de stabilité clinique autorisant un essai de sevrage

1. CPAP entre 4 et 6 (pas de biphasique)
2. FiO2 < 25% stable depuis au moins 12h
3. Peu ou pas de signes de lutte avec FR<60/min
4. Tolère la VS aux soins
5. Moins de 3 apnées/bradys<100 /désat <86% récupérant spontanément /h dans les 6 dernières heures
6. Aucune apnée / brady/ désat nécessitant intervention dans les 6 dernières heures
7. Pas de sepsis en cours
8. Pas de ttt de PCA en cours
9. Poids > 1000 g ou poids < 1000g ET courbe de poids ascendante
Déroulement
1. Contrôler que tous les critères de stabilité sont remplis
2. Arrêter la CPAP sans faire de sevrage progressif ; pas d’oxygénothérapie nasale
3. Remettre la CPAP si apparaissent des critères d’échec de sevrage
4. Pas de nouvelle tentative de sevrage dans les 12h qui suivent l’échec
5. 12h après, revérifier la présence des critères de stabilité avant de retenter un sevrage
Critères d’échec du sevrage

1. Présence de signes de lutte importants avec polypnée > 75/min
2. Plus de 3 désaturations <86% / heure dans les deux dernières heures
3. Plus de 2 bradycardies < 100 /heure
4. Malaise grave nécessitant reprise à l’Ambu.
5. pH <7.2 ou pCO2>60 mmHg
Bibliographie (MAJ 27/8/2012)

 Respir Care. 2012 Aug 16. Gradual Versus Sudden Weaning From Nasal CPAP in Preterm Infants: A Pilot
Randomized Control Trial. Rastogi S, Wong W, Gupta A, Bhutada A, Rastogi D.
 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Jul;97(4):F236-40. Epub 2012 May 18. Methods of weaning preterm babies
<30 weeks gestation off CPAP: a multicentre randomised controlled trial. Todd DA, Wright A, Broom M,
Chauhan M, Meskell S, Cameron C, Perdomi AM, Rochefort M, Jardine L, Stewart A, Shadbolt B.
 Early Hum Dev. 2011 Mar;87(3):205-8. Epub 2011 Jan 26. Early weaning from CPAP to high flow nasal cannula in
preterm infants is associated with prolonged oxygen requirement: a randomized controlled trial. Abdel-Hady H,
Shouman B, Aly H.
FEUILLE DE SURVEILLANCE DU SEVRAGE DE LA CPAP CHEZ LE PREMATURE DE MOINS DE 32 SA
Essai de sevrage
Grille de validation des critères de stabilité clinique autorisant un essai de sevrage : tous les critères doivent être
présents.
Essai 1 : Essai 2 Essai 3 Date &

Date & heure Date & heure heure
CPAP entre 4 et 6 (pas de biphasique)

FiO2 < 25% stable depuis au moins 12h
Peu ou pas de signes de lutte avec FR<60/min
Tolère la VS aux soins
Moins de 3 apnées/ bradys <100 / désat <86% récupérant
spontanément /h dans les 6 dernières heures
Aucune apnée / brady/ désat nécessitant intervention dans les
6 dernières heures
Pas de sepsis en cours
Pas de ttt par Ibuprofène en cours
Poids > 1000 g ou poids < 1000g ET courbe de poids ascendante
Nom et signature de l’IDE ou du médecin
Si tous les critères sont présents : mise en VS en air ambiant en continu (pas de plages de VS).
Critères d’échec du sevrage

Si un seul de ces critères apparaît, l’épreuve de sevrage est considérée comme un échec. La CPAP doit être
remise pour au moins 12 heures.
- Présence de signes de lutte importants avec polypnée > 75/min
- Plus de 3 désaturations < 86% / heure dans les deux dernières heures
- Plus de 2 bradycardies < 100 /heure
- Malaise grave nécessitant reprise à l’Ambu.
- pH <7.2 ou pCO2>60 mmHg
Un seul critère est présent : remise en CPAP.
Pas de nouvelle tentative avant 12h. Tous les critères de stabilité doivent à nouveau être contrôlés avant chaque
tentative.
APNEES DU PREMATURE
DEFINITION
Apnée centrale (ou idiopathique) :
 arrêt des mouvements respiratoires > 20 sec ou
 arrêt des mouvements respiratoires < 20 sec
• et bradycardie (FC < 80/min)
• et/ou désaturation (SpO2 < 85%)
INDICATIONS
Utilisation systématique :
 dès J0, chez les grands prématurés nés avant 30 SA (< 32 SA) en VS ou VNI
 pour les grands prématurés extubés avant 30 SAC
 pour les grands prématurés nés avant 28SA et extubés avant 35 SAC
MODALITES DE TRAITEMENT ET POSOLOGIE
 Citrate de caféine (ne déplace pas la bilirubine) :

1 ampoule de citrate de caféine = 2ml = 50mg de citrate de caféine = 25mg de caféine base
 Dilution finale 1 ml = 5 mg soit 1 amp = 2 ml = 50 mg de citrate de caféine, diluée avec 8 ml de G5%

 Voie per os si alimentation, sinon IV.
 Une administration quotidienne (demi-vie plasmatique chez le prématuré : 41h à 231h)
 Dose de charge: 20 mg/kg/j IVL 30 min ou
10 mg/kg/12h en 2 prises per os
 Dose d'entretien: 5 mg/kg/j per os ou IVDL (en 1 prise)
Attention : pas de dosage de la caféinémie !

A ne réaliser qu’à la demande, si signes en faveur d’un surdosage (taux efficace entre 5 et 10mg/l, taux toxique 40mg/l,
taux convulsivant >50mg/l).
Caféine
Apports per os ≥ 40ml/kg/j Apports per os < 40ml/kg/j
Dose de charge Dose de charge sur

10mg/kg/12H per os KTVo ou KTc
en 2 prises 20mg/kg/j sur 30 min
Dose d’entretien Dose d’entretien

5mg/kg/j per os 5mg/kg/j sur VVp, IVDL
Dès 40ml/kg/j relais caféine per os
Caféine
Apports per os ≥ 40ml/kg/j Apports per os < 40ml/kg/j
Dose de charge Dose de charge sur

10mg/kg/12H per os KTVo ou KTc
en 2 prises 20mg/kg/j sur 30 min
Dose d’entretien Dose d’entretien

5mg/kg/j per os 5mg/kg/j sur VVp, IVDL
Dès 40ml/kg/j relais caféine per os
DUREE DU TRAITEMENT
REFERENCES
• Apnea frequently persists beyond term gestation in infants delivered at 24 to 28 weeks Pediatrics
1997;100:354-9
• Caffeine therapy for apnea of prematurity NEJM 2006; 354:2112-21
• Cochrane Database 2001
• Arch Pediatr 2006; 13:1305-
DRAINAGE PLEURAL
SEDATION
 sufenta : cf protocole
 anesthésie locale par xylocaïne
POSE D’UN DRAIN PLEURAL
 mettre le bébé en position : bras en l’air, hémithorax surélevé par un billot
 repérer le point de ponction sur la ligne axillaire moyenne à la hauteur du mamelon
 anesthésie locale à la xylocaïne
 incision cutanée au bistouri
 piquer perpendiculairement, au bord supérieur de la côte inférieure
 dès le franchissement de la plèvre, s’orienter vers le haut et l’arrière (pour un pneumothorax)
 retirer progressivement le mandrin lors de l’enfoncement du drain
 le raccorder au pleurévac
 fixer le drain par un premier nœud
 contrôle RxT F et P
 mise en aspiration à -10 (- 20 chez les gros bébés) non obligatoire, le drain doit buller
 l'oscillation simple du drain témoigne que le drain est dans la cavité pleurale et n'est pas bouché (ce n'est donc pas
une contre-indication à l'enlever, si on est sûr qu'il n'y a pas de bullage)
 si le drain est trop postérieur, on peut mettre le bébé sur le ventre pour éviter de redrainer
EPREUVE DE CLAMPAGE
 on arrête habituellement l’aspiration avant l’épreuve de clampage
 ablation : poumon à la paroi depuis au moins 24h
 clamper le drain au moins 2h
 contrôle RxT après l’épreuve de clampage avant ablation
 ablation si RxT sans PN
MONITORAGE
REGLAGE DES ALARMES DE SaO2 DES PREMA SOUS O2
J1 - J5 Premières semaines Présortie

Objectif 90 - 94 86 - 94 92 - 94
SaO2 nocturne
Alarme sup. 96 96 96
Alarme inf. 88 75 - 80 88
voire 70%
TcPO2/TcPCO2 TRANSCUTANEES
 Toute modification du réglage de la température du capteur doit se faire en même temps qu’une calibration de
l’électrode
 Vérifier et régler la température du capteur à chaque changement de patient (sinon risque de brûlure +++)
 Prescrire la température du capteur
 Indiquer la température sur la feuille de surveillance
 Adaptation selon :
o l’état de la peau : baisser la température si rougeur importante
o la corrélation avec les GDS : augmenter la température de 0,5°C si TcPCO2 >> PCO2
Tout GDS doit se faire avec le capteur de TcPCO2 en place : noter la valeur pour corrélation +++
Valeurs indicatives de réglage initial (En l’absence de corrélation gazométrique)
< J5 J5-J10 > J10

24-25 s * 40,5 41 42
26-27 s * 41 41,5 42
28-32 s 41,5 41,5 42
33-36 s 42 42 43
à terme 42,5 43 43
DBP > 1 mois 42,5-43
* pour ces extrêmes prématurés : mettre du Duoderm dans les 10 premiers jours de vie, voir à la demande du médecin,
ne faire que poser qq mn le capteur sans rien coller et relever les valeurs (mesures discontinues)
NEUROLOGIE
HYPOTHERMIE CONTROLEE APRES

ASPHYXIE PERINATALE
. Chez le nouveau-né.
CRITERES D’INCLUSION EN HYPOTHERMIE
Tous les critères (A, B, C, D, E, F) sont nécessaires :
A. Naissance dans un contexte d’asphyxie périnatale
B. AG ≥ 36 SA
C. PN > 1800g
D. Age post-natal ≤ H6
E. Etat à la naissance : au moins 1 des critères suivants :

1. Acidose métabolique majeure à la naissance :
PH≤7 ou Base Déficit ≥ 16 mmol/l ou lactates ≥ 11 mmol/l [22] au cours de la 1ère h de vie
2. OU en l’absence de documentation biologique de l’acidose métabolique :
Apgar ≤ 5 à 10 minutes de vie
Ou nécessité d’une réanimation ventilatoire à la naissance (intubation ou ventilation
au masque), poursuivie à 10 minutes de vie.
F. Signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique :

- Anamnèse
- clinique + biologie
- EEG : un EEG d’amplitude (aEEG ou CFM) ou un EEG 8 dérivations sera
réalisé afin d’augmenter la spécificité des signes neurologiques d’encéphalopathie anoxoischémique,
1. Si un aEEG ou un EEG peut être réalisé et interprété avant le début de

l’hypothermie , la présence des signes cliniques neurologiques suivants et
d’anomalies à l’EEG sont nécessaires :
a. Signes cliniques : cf tableau)
b. Anomalies recherchées à l’aEEG ou à l’ EEG (étude TOBY) :
i. EEG :
Tracé de fond modérément altéré (limite supérieure > 10μV, limite
inférieure < 5μV)
Activité très déprimée (limite supérieure du voltage < 10μV)
Crises convulsives avec tracé de fond normal
Activité critique permanente
ii. EEG 8 dérivations :
Tracé péjoratif (tracé inactif, paroxystique, ou pauvre enrichi en ondes thêta)
Tracé intermédiaire (tracé discontinu)
Activité critique
PRISE EN CHARGE INITIALE EN SDN (cf ANNEXE)
Décision de transfert immédiat de tous les enfants encore intubés et ventilés à M10 (ne pas extuber). La
ventilation spontanée n’est pas une contre-indication à la mise en hypothermie.
En l’absence ou en attente du transfert, le monitorage et la surveillance de ces nouveau-nés comprendront :
1. Cardio-Respiratoire :
- Monitorage hémodynamique : FC, TRC, TA, Sat
-
- Pas d’oxygène si SaO2> 90% [24].
- Si possible, récupérer un gaz du sang au cordon et/ou mesure de l’acide lactique en capillaire.
- Si intubation et ventilation :
Eviter l’hyperventilation
2. Thermique :
- Mettre une sonde thermique cutanée.
- Eviter hyperthermie et garder une température cutanée entre 35 et 36°C.
3. Métabolique :
- Glycémie capillaire entre M30 et H1.
- Corriger sans attendre une hypoglycémie.
4. Neurologique :
- Première évaluation à la naissance (cf feuille d’examen initial en annexe 2).
- Ré-évaluation entre H1 et H2.
- Eviter les stimulations nociceptives et veiller au confort de l’enfant (perfusion après dextrose,
éviter lumière excessive…).
5. Thérapeutiques à éviter :
Eviter toute administration systématique de médicament, en particulier :
- Pas d’anticonvulsivant systématique
- Pas d’antibiotique systématique
NB : Envoyer le placenta en anatomopathologie.
PRISE EN CHARGE A L’ARRIVEE DANS LE SERVICE REALISANT L’HYPOTHERMIE
1. Traitement prioritaire d’une détresse vitale surajoutée

2. Vérification des critères d’inclusion et examen neurologique
3. Vérifier l’absence de contre-indications :
- Anomalie congénitale majeure ou tout syndrome incluant une dysgénésie cérébrale.
- Diagnostic anténatal de pathologie métabolique ou neurologique
- Chirurgie nécessaire pendant les 3 premiers jours de vie.
- Collapsus non contrôlé
- Syndrome hémorragique non contrôlé.
NB : la ventilation spontanée n’est pas une contre-indication à la mise en hypothermie.
4. Information des parents dès que possible
MISE EN HYPOTHERMIE
L’objectif est de maintenir une température centrale à 33,5°C pendant 72 heures.

L’hypothermie doit débuter le plus tôt possible avant H6.
1. Mesure de la température :
- Monitorage continu par sonde rectale ou oesophagienne.
- La sonde rectale doit être insérée 2 à 3 cm dans le rectum et sécurisée sur la cuisse.
- La position de la sonde thermique doit être vérifiée régulièrement.
2. Refroidissement avec matelas : principes

- Eteindre la table chauffante.
- Réglage initial du matelas à 33° C puis ajuster selon température du bébé (limites habituelles : 32-36°C).
- Prudence à l’induction quand la température du nouveau-né franchit 34°C (risque de chute rapide en dessous de
32°C).
- Régler les alarmes de température entre 33°C et 34,5°C.
3. Réchauffement très progressif à partir de H72 du début de l’hypothermie

- Risques d’hypotension et de convulsions si le réchauffement est trop rapide.
- Viser + 0,5 °C / heure maximum, soit au minimum sur 6 heures.
- Faire des paliers en cas de réchauffement trop rapide.
- Attention à l’hyperthermie en fin de réchauffement et dans les jours qui suivent.
- L’objectif est d’atteindre une température cutanée stable entre 36 et 36,5°C.
4. Effets secondaires de l’hypothermie :

- Hémodynamique : Bradycardie < 100/min. Pas de dysfonction myocardique, ni de trouble du rythme liée à
l’hypothermie
- Hématologique : Thrombopénie et baisse du TP
- Métabolique : Hypokaliémie modérée
- Respiratoire : Augmentation des besoins en oxygène, HTAP
- Cutané : Escarres, hypodermites
GESTION D’UN NOUVEAU NE EN HYPOTHERMIE
1. Conditionnement :
- Pose d’une sonde thermique rectale ou oesophagienne.
- Monitorages cardiorespiratoire et thermique continus.

- Matelas gel (points d’appui et risques d’escarres).
2. Apports hydroélectrolytiques :
- Restriction hydrique, à adapter à la diurèse et à la fonction rénale, souvent altérée.
- Pas de NaCl pas de KCl à J0.
- Surveillance glycémique rapprochée (risques d’hypo/hyperglycémie).
3. Prise en charge ventilatoire :

- L’hypothermie peut entraîner une HTAP
- Les gaz doivent être humidifiés et réchauffés normalement.
- Attention aux sécrétions trachéales souvent plus épaisses en hypothermie.
- Eviter l’hyperoxie si oxygénothérapie.
- La capnie mesurée à 37°C surestime la capnie prélevée à 34°C d’environ 4% par degré centigrade de température :
4. Prise en charge hémodynamique :

- Une diminution de la fréquence cardiaque est constante en hypothermie.
- Un bas débit systémique avec hypotension artérielle peut nécessiter une évaluation hémodynamique échographique et
doit être pris en charge selon le protocole du service.
5. Limiter le stress du nouveau-né, sédation-analgésie :

- Limiter les stimulations nociceptives, les nuisances sonores et la lumière vive.
- Analgésie systématique par morphiniques.
- Attention au risque de toxicité liée à l’accumulation de la morphine en cas d’insuffisance rénale.
- Sédation supplémentaire si nécessaire, selon le protocole du service.
- Prudence chez les enfants non-ventilés.
6. Convulsions confirmées à l’EEG :

- Traitement des convulsions néonatales
- Réévaluer la clinique et l’EEG toutes les 4 à 6 heures avant de rajouter une dose ou un autre médicament.
- Penser à surveiller les dosages de médicaments (barbitémie, phénytoinémie
7. Infections :
- L’hypothermie n’augmente pas le risque infectieux. Le risque infectieux est géré selon le protocole habituel du service,
en évitant dès que possible les antibiotiques néphrotoxiques (aminosides) ou hépatotoxiques.
8. Alimentation :
- Repos digestif ou alimentation prudente en maintien des fonctions digestives
MONITORAGE ET INVESTIGATIONS
Investigations :
- Dosages sanguins : NFS, GDS, lactates, hémostase, bilan hépatique (AST, ALT), créatinine, ionogramme sanguin
jusqu’à normalisation. Dosages médicamenteux si nécessaires.
- EEG : avant H12 si possible et entre H12 et H24. Enregistrement EEG continu si possible sinon réalisé une fois par
jour jusqu’à la remise en normothermie, puis selon l’évolution. A surveiller jusqu’à normalisation. (cf iconographie en
annexe 4).
- CFM (aEEG) : le plus tôt possible, suivi d’un monitorage continu.
- IRM cérébrale systématique :
- diffusion J3-J5 si forme très grave
- IRM classique vers J10 (IRM de référence).
- Evaluation clinique : (cf feuille d’évaluation clinique à J7 en annexe 3).
3. Suivi :
Prévoir un suivi spécialisé prolongé à la sortie dans le cadre du réseau (CAMSP, neurologue…)
AUTRES CONSIDERATIONS
- Examens médical et neurologique annotés dans le dossier.

- Registre de suivi des patients.
- Donner une information aux parents.
ANNEXE 1
ANNEXE 2
ANNEXE 3
SOINS SPECIFIQUES PREMA < 27 SA
1. Humidification maximale (80 %) de la couveuse. Couverture plastique pendant 1 semaine, bonnet
2. Installation tête dans l’axe et posture enroulée des hanches et épaules.

Draps AP-HP ; boudins avec Molinea. Puis cocon avec langes ou cocon à billes si neuf.
3. Pour la SaO2 : doubler toute la partie interne du capteur d’une fine compresse (plus large que le capteur) pour éviter
les décollements cutanés. Veiller à ne pas serrer. Changer régilièrement de site.
4. Tc PCO2 : A éviter au maximum. Bien vérifier la température (< 42°C). Découper et poser un anneau de Duoderm
en 2 endroits differents. Utiliser préférentiellement les cuisses (maintien du capteur avec une gaze). Laisser le capteur
max 3h au même endroit ; alterner. Ne pas décoller le Duoderm car risque d’hématome.
5.Moustaches SIT et SG : toujours protégées par du Duoderm.

Ne pas changer la sonde gastrique. Sonde gastrique siliconée.
SIT fixée sur la lèvre supérieure + Duoderm sur la narine.
Bien veiller à ce que la SIT ait une orientation quasi horizontale en reculant le bébé vers la tête de la couveuse (si SIT
verticale, risque lésion narinaire).
6.Faire iono urinaire (CMV urinaire si demandé) sur compresses
7. Ne pas perfuser sauf demande expresse du médecin. Tout passe sur le KTVO.
8. Ne rien coller sur la peau hormis le strict minimum (moustaches, capteurs et électrodes) ; ne pas déplacer les
électrodes pour les radios. Ne rien décoller.
9. Faire les soins à deux si possible, surtout les aspirations et les changes.
- Changes : soulever tout le corps du bébé à l’horizontale - ne pas soulever le siège en levant les membres
inférieurs (risque de surpression intra-crânienne).
- Bien surveiller la SaO2, la TcPCO2, le VT pendant les soins (risque de modifications hémodynamiques
cérébrales).
SUIVI NEUROLOGIQUE ET NEUROSENSORIEL DU

PREMATURE
ETF
- Pour les moins de 33 SA :

- 2 ETF la première semaine
- 1/ 7 à 10j le 1er mois de vie I
- 1/ 15 jours jusqu’au terme
- Pour les 34-37 SA avec FDR:
- 1 ETF la première semaine
- Puis 1 à terme
- Pour tout enfant prématuré : ETF en urgence si aggravation brutale, a fortiori si déglobulisation
Que cherche-t’on ?
- la première semaine
o hémorragie intra crâniennes : grade I à IV
o lésions de la substance blanche : hyper échogénicités (= échogénicité supérieure à celle des plexus
choroïdes) bilatérale surtout postérieures
- En cas d’aggravation brutale d’un préma : HIV
- Premier mois : dépistage des lésions de la substance blanche (kystes)
- Plus tardivement : élargissement des ventricules par gliose cicatricielle. S
EEG : fonction du terme et des facteurs de risque

[Recommandations du groupe de neurophysiologie clinique de l’enfant, Lamblin et al., Arch Ped 2004]
J1 – J3 J2 - J3 Avant J7 J7 – J8 28-29 SA 31-32 SA 36 SA
? 25 SA X X X X X
26 - 28
X X X X
SA
avec S
X X X
29 – 32 FDR
SA sans
X T
FDR
P
avec c
? 33 SA X
FDR
L
Sont considérés comme des facteurs de risque : h
- Souffrance fœtale aigue
- Jumeau décédé in utero
- Infection (Chorioamniotite, IMF)
- Risque d’ischémie (troubles hémodynamiques, grossesse gémellaire monochoriale, syndrome transfuseur-
transfusé)
- ECUN
- Anomalie à l’ETF
INDICATIONS DE L’IRM CEREBRALE
- Prématurité < 28SA

- STT :
o systématique à terme,
o avancer à 36 SA si forte suspicion clinique ou ETF anormale ou décision éthique.
- Chorioamniotite confirmée, infection néonatale avec SIRS sévère (CRP > 40, GB>30 000)
- Anomalies de l’ETF (en particulier HE persistant > 14j +++)
SURVEILLANCE OPHTALMOLOGIQUE
- Concerne tous les moins de 31 SA OU moins de 1250g.

- Premier FO à 31 SA (pour les moins de 27) ou à 4 semaines de vie
- Puis fonction des consignes de l’ophtalmo.
- Notre référent : Dr BARREAU (Faxer les demandes spécifiques préma au 12940 ET confirmer auprès de sa
secrétaire au 12799)
SURVEILLANCE AUDITIVE
TOUS les enfants prématurés doivent avoir des PEA avant la sortie, et être adressés en consultation d’ORL en cas
d’anomalie.
L’examen (fait sur demande par Monique, secrétaire hospitalière de néonat 14309) sera fait :
- à partir de 34 SA et 1500g
- sans antibiothérapie ototoxique en cours
- sans ictère sévère en cours.
CONVULSIONS NEONATALES
BILAN
 glycémie, Ca+, iono

 si hypocalcémie : Mg, Phosphore, PAL
 EEG
 PL : pas systématique (signes d’appel ou pathologie particulière :virus, métabolique…)
TRAITEMENT
 élimination ou correction d'un trouble métabolique

 S’efforcer de faire un EEG avant traitement.
 S’il est impossible de faire l’EEG en urgence, on peut débuter le traitement.
 GARDENAL (F = 40mg = 2ml) en première intention

- dose de charge : 20 mg/kg - 15 mg/kg chez préma < 37SA (maxi 300mg)
- IVL 20 min
- VVP, KTVo passer seul. Rincer avant/après au sérum physiologique
- diluer la dose dans 10 ml de sérum physiologique (risque d’hémolyse)
- dosage barbitémie (taux : 10 à 25 microg/ml à H24)
- relais au bout de 48h : 5 mg/kg/j en 1 prise IVL puis 3 à 5 mg/kg/j PO
- Indiqué devant :
. crises peu nombreuses mais entraînant des malaises (apnées, bradycardie),
. état de mal (> 3 crises/h), quelle que soit la cause (anoxie, méningite, convulsions "bénignes" du
5ème j)
 DILANTIN (F = 250mg = 5ml)

- 10 à 20 mg/kg (1 mg/kg/minute maximum : dépresseur myocardique)
- IVL 20 min ou de préférence + lentement (dépresseur myocardique ++)
- à passer seul, bien rincer +++ avec sérum phy avant et après
- relais par dihydan (5 à 8 mg/kg/j)
- dosage dilantinémie (taux : 5 à 20 microg/ml)
- peu être utilisée en complément du gardénal, en cas d'inefficacité de celui-ci
 Rivotril:
- Rivotril sol inj 1mg/1ml
- 15 µg/kg toutes les 6 heures
- IV très lente : surveillance respiratoire et hémodynamique Stabilité < 12h à T<25°C ou < 24h à T entre
2°C et 8 °C
 Xylocaïne
- sol inj 1% ( 200mg/20ml )
- Charge : 2 mg/kg/2min
- Entretien : 2mg/kg/h
- 1 flacon = 200 mg = 20ml + 20 ml de NaCl 0,9% ou de G5%
- => 40 ml = 200 mg, 1 ml = 5 mg Soit 1 mg = 0,2 ml à perfuser à 0,4 ml/kg/h
ANALGESIE
EMLA
TECHNIQUE
 un seul site d’application par jour en peau saine
 0,5 ml de crème à étendre sans masser, sur 2 cm2
 pansement occlusif (opsite ou film transparent)
 temps de pose de 30 min à 1 h (3 h maxi)
 au moment du geste, retirer le pansement, essuyer, puis désinfecter
 geste à faire dans les 2 h suivant le retrait de la crème
INDICATIONS
 PL, vaccins (hors vaccins vivants), prélèvements sanguins
 nné > 28 SAC, > 800g
SURVEILLANCE
 risque de methémoglobinémie
- si MetHb > 10% : bleu de méthylène 1% (1ml = 10mg)
- 2 mg/kg IVL à renouveler 5 min plus tard si besoin
MORPHINE
POSOLOGIE
 dose de charge : < 34SA : 25 γ /kg/h IVL 2h
> 34SA : 50 γ /kg/h IVL 2h
 dose d'entretien : 5 à 10 γ /kg/h
DILUTION (1 ampoule = 1ml = 1mg = 1000) changer de seringue toutes les 12h
 < 1000g : prendre 1 ml = 1000 γ + 19ml G5% soit 1ml = 50 γ
 1000 à 2000g : prendre 1 ml = 1000 γ + 9ml G5% soit 1ml = 100 γ
 > 2000g : prendre 2 ml = 2000 γ + 8ml G5% soit 1ml = 200 γ
ANTAGONISTE
 Narcan (1A = 2ml = 0,04mg = 40 γ)
- dose : 10 γ /Kg soit 0,5ml/kg
- IVD (durée d'action : 20 à 30 min) ou SC ou IM (durée d'action : 2h30 à 3h)
EFFETS SECONDAIRES
 dépression respiratoire, HypoTA
 globe vésical, ralentissement du transit
SUFENTANYL
POSOLOGIE
 dose de charge : 0,1 à 0,2 γ/kg IVDL (rarement 0,3 γ/kg , 1 γ/kg pour anesthésie)
 dose d’entretien : 0,1 à 0,4 γ/kg/h IVC (peut se mettre pur dans la NP)
DILUTION (1 ampoule = 2ml = 0,01mg = 10 γ)

 prendre 1 ml = 5 γ + 9ml G5% soit 1ml = 0,5 γ
ANTAGONISTE
 Narcan (1A = 2ml = 0,04mg = 40 γ)
- dose : 10 γ/kg soit 0,5ml/kg
- IVD (durée d'action : 20 à 30 min) ou SC ou IM (durée d'action : 2h30 à 3h)
EFFETS SECONDAIRES
 dépression respiratoire
 hypotension
 rigidité musculaire, myoclonie
INDICATIONS
 sédation lors de gestes douloureux : pose de drain pleural, intubation
 sédation lors de la ventilation assistée chez les bébés > 2500g
Nubain
solution inj 20mg/2ml

- 0,2 mg/kg/administration
- 1 ampoule = 2 ml = 20 mg => 1 ml = 10000 µg + 19 ml de NaCl 0,9% => 1 ml = 500 µg
- Inactive l'effet antalgique de la morphine si elle est donnée simultanément ou dans les 3-4 heures.
- Peut être répétée 1 ou 2 fois toutes les 4 à 6h
- Teneur en Na = 5,2 mg/2 ml
Paracétamol
- Perfagan solution inj 500mg/50ml
- 7,5 mg/kg/6h
- 1 flacon = 500 mg = 50 ml => 10 mg = 1 ml.
- Arrêt de la perfusion
- Rincer avec 2 ml de NaCl 0,9% IVD.
- Passer en IVL en 15 minutes
- Rincer avec 2ml de NaCl0,9%
- Reprendre la perfusion
Saccharose
MEOPA
DIGESTIF
NUTRITION ENTERALE ET PARENTERALE

APPORTS NUTRITIONNELS
A l’exception du calcium et du phosphore, le calcul des apports nutritionnels est basé sur la somme des apports IV et
entéraux. Pour les apports hydriques, tenir compte également du volume apporté par les médicaments s’il dépasse 5 à
10 ml/kg/j.
APPORTS HYDRIQUES Calculer les apports hydriques avec le poids de naissance jusqu’à ce qu’il ait été repris, puis
avec le poids du jour.
PREMIER JOUR DE VIE :

Poids de naissance Avec détresse respiratoire Sans détresse respiratoire
< 1000 g 80 ml/kg/j à 90 ml/kg/j
1000-1500 g 70 ml/kg/j à 80 ml/kg/j
> 1500 g 60 ml/kg/j à 70 ml/kg/j
Pour les moins de 1500 g, limiter les pertes hydriques cutanées par une
humidification à 90 % et une couverture plastique pendant 7 à 10 j.
AUGMENTATION :
- Le plus souvent de 10 à 20ml/kg/j, jusqu’à 160 ml/kg/j (sauf si indication
de restriction hydrique).
- Attention particulièrement aux Nné de < 1000g et < de 27SA : si possible augmentation strict des apports 10ml/kg/j
sauf perte de poids < 15%PN
- A adapter selon la natrémie :
Si Na < 148 et osmolarité sanguine < 310 : augmenter de10 ml/kg/j.
Si Na > 148 et/ou osmolarité sanguine > 310: vérifier que l’humidité de l’incubateur est au maximum, mettre
une couverture plastique, augmenter de 20 ml/kg/j en 2 fois.
Tenir compte également :
- De la cinétique de la natrémie (augmentation linéaire entre H16 et H48).
- De l’importance présumée des pertes hydriques cutanées :
o Qui sont majorées en cas de photothérapie (éventuellement ajouter 5 à 10 ml/kg)
o Qui sont majorées en l’absence de corticothérapie anténatale chez les préma <28 SA.
Attention : des apports hydriques excessifs augmentent le risque de canal artériel, de dysplasie broncho-pulmonaire,
d’entérocolite ulcéro-nécrosante et de décès.
APPORTS CALORIQUES
OBJECTIFS+: à partir de J5-J6

- Prématuré : 120 – 140 kcal/kg/j (ne pas dépasser 150)
- Nouveau-né à terme : 90 – 100 kcal/kg/j
Objectifs de croissance d’un prématuré en phase stable : 15 à 20 g/kg/j.
GLUCIDES
Premier jour de vie :
- > 34 SA : 6 à 7 g/kg/j ou 0,25 à 0,3 g/kg/h
- Prématuré < 34 SA : 7 à 8 g/kg/j ou 0,3 à 0,35 g/kg/h
Augmentation :
- 1,2 à 2 g/kg/j (0,05 à 0,08 g/kg/h), jusqu’à 15-16 g/kg/j
- Ne pas dépasser 18 g/kg/j (sauf indication particulière)
LIPIDES
L’administration de lipides par voie intraveineuse est indiquée dans deux situations :
- Prématurés < 1500 g OU Alimentation entérale < 40 ml/kg pendant plus de 48-72 h
Modalités d’administration des lipides IV :

- Pas à J0
- Débuter à J1 : 1 g/kg/j
- Augmenter de 1 g/kg/j jusqu’à :
o 3 g/kg/j , maximum 4g/kg/j (hypotrophe)
- Diminuer progressivement en fonction de la progression de l’alimentation entérale, afin de ne pas dépasser 5 à 6 g/kg/j
au total (IV+PO).
- Perfusion en Y sur cathéter central ou voie veineuse périphérique sous forme de Médialipides® 20% (1 g = 5 ml) ou
SMOF Lipides® ( 2 à 3g/kg/j au maximum) (nutrition parentérale prolongée, nouveau nés chirurgicaux), à passer sur
24 h, supplémentés avec Vitalipide enfant® 5ml/kg/j (maximum 10ml/j)
Attention : Vitalipide enfant® représente un apport de lipides de 1 g pour 10 ml dont il faut tenir compte dans les apports
lipidiques totaux
Surveillance et précautions d’emploi des lipides IV :

La tolérance des émulsions lipidiques chez les extrêmes prématurés n’est pas complètement étudiée. Etre prudent et ne
pas hésiter à contrôler plus fréquemment les triglycérides et le cholestérol total.(1 fois/semaine si apports >3.5g/kg/j IV
pendant plus d’une semaine)
- Les diminuer de moitié en cas :
o d’ictère sévère (= allo-immunisation ou ictère du prématuré avec albumine) ;
PROTIDES
Premier jour de vie : 1,5 g/kg/j minimum
Apportées IV sous forme de Primène® 10%.
Augmentation :1 g/kg/j jusqu’à :
- 2,5 - 3 g/kg/j si ≥ 34 SA
- 4 g/kg/j si < 34 SA
Adaptation :
En phase de croissance stable, adapter selon le taux d’urée plasmatique :
- Si urée > 3 mmol/l et bonne croissance : diminuer l’apport protidique ;
- Si urée > 3 mmol/l et croissance insuffisante : augmenter l’apport calorique
- Si urée < 1,7 mmol/l et croissance insuffisante : augmenter l’apport protidique.
En phase de croissance stable, respecter rapport calorico-azoté de 25 à 35 kcal/g de protides.
ELECTROLYTES
Attention au dilution de médicament :
- avant 32 SA : exclusivement au G5%
- après 32 SA : préférer le G5% mais sérum physiologique possible
SODIUM
Pour les moins de 34 SA :
- Ne pas apporter de sodium IV à J0.
- Limiter au maximum les apports sodés tant que la perte de poids est < à 6% du poids nné
- Débuter à J1 ou J2, selon Na+ (limiter les apports sodés si Na+> 148), avec 1 à 2 mmol/kg/j.
Attention aux apports sodés cachés (par exemple :purges, Phocytan®, antibiotiques…)
Augmenter progressive, en l’absence d’hypernatrémie (= Na > 148), jusqu’aux apports cibles
- < 28 SA : 4-7 mmol/kg/j
- 28 - 32 SA : 3-5 mmol/kg/j
- > 32 SA : 2-3 mmol/kg/j
Adapter ensuite à la natrémie et à la prise pondérale.
Penser à supplémenter en NaCl per os les < 32 SA alimentés en totalité par voie entérale.
POTASSIUM
- Ne pas apporter de potassium à J0 si détresse vitale ou chez les < 1000 g ou ≤ 29 SA.
- Débuter dès que la diurèse est établie : apporter 0,9 mmol de K+ par g de protéines.
- Augmenter progressivement chez les prématurés < 800 g (risque d’hyperK+ à diurèse conservée les premiers jours de
vie).
CALCIUM ET PHOSPHORE
Pour les apports phopho-calciques, ne pas tenir compte des apports entéraux s’ils sont inférieurs à 100ml/kg/j
(absorption incomplète).
Calcium intra-veineux :
Premier jour de vie : 1mmol/kg/j (40 mg/kg/j) chez les prématurés et 30mg/kg/j (0,75 mmol/kg/j) chez les nouveau-nés à
terme.
Augmenter quand l’apport en phosphore a débuté.
Apports cibles dans l’alimentation parentérale :
- Prématurés : 1,2 à 1,4 mmol/kg/j
- Nouveau-nés à terme : 1 mmol/kg/j
Phosphore intra-veineux :
Débuter dès que les apports sodés sont possibles. Essayer d’apporter au moins 1mmol/kg de phosphore dès J1
Apports cibles dans l’alimentation parentérale :
- Prématuré : 1,4 à 1,8 mmol/kg/j
- Nouveau-nés à terme : 1 à 1,2 mmol/kg/j
Adaptation selon la calcémie, la phosphorémie, (et à la calciurie et la phosphaturie si bilan phospho-calcique sanguin
perturbé).
Objectifs :
- Calcémie : 2 à 2,5 mmol/l
- Phosphorémie : 1,5 à 2 mmol/l
- Calcium/créatinine urinaires < 2 ;
En l’absence de trouble phospho-calcique, respecter un rapport molaire de Ca/P de 0,8 : 1.
La concentration en calcium et phosphore dans la parentérale au dessus de laquelle il existe un risque de précipitation
dépend du volume de perfusion, du pH de la solution et de la concentration en acides aminés.
MAGNESIUM
Apports cibles : 0,25 mg/mmol de Ca.
VITAMINES ET OLIGOELEMENTS
Débuter à J1 ou J2 à l’exception du fer.
PAR VOIE INTRAVEINEUSE :

- Soluvit® (vit. B1,B2,B6,PP,biotine,folates,cobalamine) : 1,3 ml/kg/j, dans la NP
- Vitalipide enfant® (vit. A,D,E,K) : 5 ml/kg/j, à mélanger aux Médialipides®
- Oligo-éléments (Cu, Mn, Zn, F, Co, Se, Fe, I, Cr, Mb): 1 ml/kg/j, dans la NP (inclus dans les solutions de Pédiaven)
Les oligo-éléments sont apportés sous forme d’Oligo-éléments Prématurés APHP® (1 ml/kg).
PAR VOIE ORALE :

Nouveau-nés à terme :
- Uvestérol ADEC® : 1 ml/j (1000 UI de vit. D)
- Vitamine K1 : 2 mg/semaine si allaitement maternel ou lait de lactarium > 50% des apports entéraux.
Prématuré < 37 SA :
- Uvestérol ADEC® : 1 ml/j dès l’arrêt des apports parentéraux
- Vitamine K1 : 2mg le premier jour puis 2 mg/semaine si allaitement maternel ou lait de femme
- Folates (Foldine) : 2,5 mg/semaine (1 gél. = 2,5 mg) (à domicile : 5mg/semaine)
- Fer :
o Débuter après J15( J7 en cas d’anémie néonatale et de bonne tolérance digestive), selon la tolérance
alimentaire, quand les apports entéraux dépassent 100 ml/kg/j (160 ml/kg/j si antécédents d’entéropathie) ;
o Suspendre le traitement pendant 15 j après une transfusion ;
o Posologie : 2 à 4 mg/kg/j de fer élément en 2 prises/j (possibilité exceptionnellement d’augmenter à 6mg/kg/j
au delà d’un mois de vie).
o Présentation :
- Fer APHP® (sulfate ferreux) : gélules à 0,5 mg, 2,5 et 5 mg de fer élément
- Ferrostrane® : 1 ml = 6,8 mg de fer élément (attention : contient de l’éthanol)
- Fumafer® : 1 cuillère-mesure = 34 mg de fer élément
Prématurés < 30 SA et arret précoce de la nutrition parentérale :

- Uvestérol ADEC®, vitamine K1, fer et folates : idem ci-dessus, et :
- Soluvit® : 0,5 ml/kg/j jusqu’à 30 SA PO
- Oligoéléments : 1 ml/kg/j jusqu’à 30 SA PO
Si besoin (par exemple volume de nutrition parentérale limité), possibilité d’arrêter précocement les vitamines IV et de
les administrer per os à condition que le poids de l’enfant soit > 1000 g et que les apports entéraux soient bien tolérés et
> 40 ml/kg.
ALIMENTATION ENTERALE
Débuter l’alimentation entérale le plus tôt possible en l’absence de contre-indication

- syndrome occlusif (résidus gastriques verts, absence de transit…)
- instabilité hémodynamique ou SFA.
NATURE
- Age corrigé < 32 SA ou poids < 1500 g : lait de femme ou lait maternel enrichi avec 2 % d’Eoprotine® à partir de 80
ml/kg PO, puis 4 % à partir de 100 ml/kg PO.
- Age corrigé > 32 SA : lait pour prématuré (LP16 % ou LP Etape 1) ou lait de femme enrichi avec 2 puis 4%
d’Eoprotine®.
A noter pour les laits artificiels :
- pour les enfants de – de 1800g : LP16% ou Lait Etape 1 (80kCal/100ml et 2.9g de protide/100ml)
- au dessus de 1800g : LP 13% ou Lait Etape 2 (70kCal/100ml et 1.9g de protide/100ml)
- Poids de naissance > 3000 g : lait 1er âge ou lait maternel.
Penser à récupérer les sérologies maternelles (et le résultat du prélèvement bactériologique si < 33 SA) pour permettre
le don de lait frais dès que possible si la mère allaite.
En cas de disponibilité de lait maternel insuffisante, possibilité d’introduire progressivement du lait pour prématuré après
1 mois de vie pour les prématurés n’ayant pas atteint l’âge corrigé de 32 SA.
VOLUMES ET PROGRESSION
Débuter entre 10 et 20 ml/kg. Ensuite :
- Nutrition trophique si < 1000 g ( à discuter si hypotrophie<3eme p et <34SA): poursuivre 10 à 20 ml/kg/j de lait
féminin pendant 5 jours en 8 prises et en bolus (ne pas les compter dans les apports volémiques du jour)
- Ne pas compter les apports oraux < 30ml/kg/j
Compter la moitié entre 30 et 40ml/kg/j et tout par la suite
- Augmentation de 10 à 20 ml/kg/j.
PAS DE PLATEAU SYSTEMATIQUE CHEZ LES PLUS PETITS SI LA TOLERANCE DIGESTIVE EST BONNE.
Adapter selon la tolérance digestive (résidus gastriques, transit, ballonnement abdominal).
Volumes entéraux cibles : 160 ml/kg/j (jusqu’à 170 ml/kg/j si prise de poids insuffisante, bonne tolérance et
allaitement par du lait maternel ou du lait de lactarium.)
Pour les prématurés alimentés au lait maternel, possibilité d’augmenter les apports entéraux à 180 ml/kg/j lorsque la
croissance est insuffisante et l’urée sanguine < 1,7 mmol/l.
MODE D’ADMINISTRATION
- En bolus si volume de 1 ou 2 ml ;
- En gavage gastrique discontinu 2h/3 à partir de 3 ml ;
- En gavage gastrique discontinu 1h/3 à partir de 34 SA ;
- Mise au sein et essai biberons à partir de 33 SA (en l’absence de pathologie respiratoire) ;
- Passage à 7 repas possible vers 34 SA ;
- Passage à 6 repas possible pour les enfants eutrophes après 37 SA.
AJOUTS
- NaCl 5,85% : 2 à 3 mmol/kg/j jusqu’à 32-33 SA selon la croissance.
- Liquigen® 2% : après J15, et uniquement si RCIU ou DBP avec restriction hydrique. Ne pas poursuivre la
supplémentation en Liquigen® au delà de 36 SA d’âge corrigé.
REMARQUES
La nutrition entérale exclusive peut être envisagée à partir de 120 ml/kg/j (+++) environ.
Possibilité d’utiliser un Soluté de Réhydratation Orale en cas de difficulté de voie d’abord chez les nouveau né de plus
de 1700g et > de 32 SA, en complément de l’alimentation orale pour maintenir les apports volémiques
ALIMENTATION PARENTERALE
Elle est totale ou, le plus souvent, complémentaire de la nutrition entérale.

EN PRATIQUE :
Prématurés < 1500 g OU détresse vitale :
- Premier jour de vie : perfusion sur cathéter veineux ombilical avec le Pédiaven NN1(ou poche entrant via pharmacie
hospitalière quand se sera possible): apports cibles entre 70 et 90ml/kg/j
Chez les prématurés < 1500 g, ne pas oublier de limiter les pertes hydriques cutanées par une humidification de la
couveuse à 90% et une couverture plastique pendant 7jours environ.
- Dès que possible ensuite : parentérale préparée par la pharmacie ou individualisé préparée dans le service
Nouveau-nés > 1500 g sans détresse vitale :

- Premier jour de vie : perfusion sur voie veineuse périphérique avec Pédiaven nouveau-né 1®
- Puis Pédiaven nouveau-né 2®
- A défaut : utiliser un mélange volume/volume de 80% de Compensal® et 20% de Primène®.
AJOUTS :
- Selon les recommandations de l’ESPGHAN, il n’y a pas d’indication d’utilisation systématique de l’héparine dans les
perfusions sur cathéter central (sur indication particulière, la posologie de l’Héparine AP (1 ml= 20 UI) est de 0,5 UI/ml
de perfusion).
REMARQUES :
- Ne pas dépasser une concentration de glucose > 10% si perfusion sur VVP, > 12% sur KTVO sous-hépatique.
- Ne pas dépasser une concentration de Primène® > 2g/100 ml si perfusion sur VVP
- Ne pas dépasser un volume de gluconate de Ca++ > 10% du volume total de perfusion VVP
- Ne pas dépasser une osmolarité de :
O 800 mOsmol/l sur voie veineuse périphérique ;
O 1200 mOsmol/l sur KTEC non central dans gros tronc veineux ou KTVO SH
ANNEXE 1 : SOLUTES POUR PERFUSION
ELECTROLYTES ET NUTRIMENTS
- G10% : 10 ml = 1 g de glucose
- G30% : 10 ml = 3 g de glucose
- Primène 10 % : 10 ml = 1 g de protides (= acides aminés)
- Médialipides 20% : 10 ml = 2 g de lipides
- NaCl 5,85% : 1 ml = 1 mmol de Na
- KCl 7,46% : 1 ml = 1 mmol de K
- Gluconate de calcium 10% : 1 ml = 9 mg = 0,224 mmol de Ca
- Phocytan : 1 ml = 10 mg = 0,33 mmol de P et 0,66 mmol de Na
D’utilisation exceptionnelle :
- Phosphate dipotassique : 1 ml = 1 mmol de P et 2 mmol de K
(attention : ne pas ajouter de Ca dans la perfusion : risque de précipitation)
- NaCl 20% : 1 ml = 3,4 mmol de Na
NP100 (Composition pour 100 ml)

- Glucose : 15 g
- Acides aminés : 2 g
- Sodium : 2 mmol
- Potassium : 2 mmol
- Calcium : 0,9 mmol
- Magnésium : 0,2 mmol
- Phosphate : 1,1 mmol
- Chlorure : 2 mmol
- Lactate : 4 mmol
- Gluconate : 18 mmol
Osmolarité : 1407 mOsmol/l
Apport énergétique total : 68 kcal/100 ml
Attention : ne contient ni vitamines ni oligo-éléments.
COMPENSAL 15 G10 (Composition pour 100 ml)

- Glucose : 10 g
- Sodium : 3,42 mmol
- Potassium : 2 mmol
- Calcium : 0,22 mmol
- Magnésium : 0,25 mmol
- Gluconate : 0,45 mmol
- Chlore : 5,92 mmol
Osmolarité : 678 mOsmol/l
Apport énergétique total : 40 kcal/100 ml
Attention : ne contient pas d’acides aminés.
PEDIAVEN APHP NOUVEAU-NE (Composition pour 100 ml)

Pédiaven 1 Pédiaven 2
Glucose (g) 10 10
Acides aminés (g) 1,5 1,7
Sodium (mmol) 0? 2
Potassium (mmol) 0 1,7
Calcium (mmol) 0,94 0,76
Magnésium (mmol) 0,21 0,16
Phosphate (mmol) 0 0,91
Chlorure (mmol) 0 2
Chrome ( g) 0,2 0,3
Cuivre ( g) 23 26
Fluor ( g) 8 9
Iode ( g) 1 1
Manganèse ( g) 0,6 0,6
Sélénium ( g) 1,9 2,1
Zinc ( g) 203 230
Osmolarité (mOsmol/l) 753 834
Energie totale (kcal) 46 47
Attention : ces solutés ne contiennent pas de vitamines.
VITAMINES OLIGOELEMENTS
VITAMINES
Vitamine Cernevit HPV Uvestérol Soluvit Vitalip HPV 1 ml + Cernevit 1.5

ADEC +
5 ml 1 ml 1 ml 10 ml 10 ml VitC + vitL HPV 0.5
A (rétinol) UI 3500 2500 3000 2300 2500 2300
D3 (colécalciférol) UI 220 500 1000 (D2) 400 (D2) 500 316
C (acide ascorbique) mg 125 25 50 100 25 +10 50
B1 (thiamine) mg 3,51 1 2,5 1 1
B2 (riboflavine) mg 4,14 0,75 3,6 0,75 1.2
B3 (PP) mg 46 5 5 13.8
B5 (pantrophine) mg 17,25 2 2 5.17
B6 (pyridoxine) mg 4,53 1 4 1 1.36
B12 (cyanocobolam) mg 0,006 0,005 0,025 0.0018
Biotine mg 0,069 0,06 - 0.02
Ac folique mg 0,414 0,4 0,062 mg/kg 0.12
E (tocophérol) 11,2 UI 5 mg 7 UI 5 mg
nicotinamide mg 40
ac pantothénique mg 15
K1 (phytoménadione) mg 0,2
vitamines hydrosolubles : par g d'aa

BESOINS SOLUVIT 10 ML SOLUVIT 1 ML SOLUVIT 0,3 ML
B1 80-90 2,5 250 75
B2 115-125 3,6 360 108
B3 1300-1400 0 0
B5 490-525 0 0
B6 130-140 4 400 120 VITAMINES LIPOSOLUBLES : par g de lipides
B12 0,15 0,005 0,5 0,15 BESOINS VITALIP 10 ML VITALIP 1 ML
BIOTINE 0,06 6 1,8 A 230 2300 230
FOLIQUE 0,4 40 12 D 40 400 40
C 15 100 10 3 E 0,64-0,9 MG 7 UI 0,7
ajouter LAROSCORBINE (vit C) : 5 ml équivaut à 500 mg K1 20 200 20
Apports toxiques de vitamine A : > 1500 - 2100 UI/kg/j parentéraux

OLIGOELEMENTS
OE : par g d'aa
BESOINS OE aguettant 1 ml OE aguettant 0,3 ml OE PCH 1 ml OE PCH 0,1 ml
Zn 130-140 100 30 1750 175
Cu 15-16 30 9 200 20
Mn 0,25-0,50 10 3 25 2,5
Se 1,2-1,25 5 1,5 15 1,5
Cr 0,1-0,2 2 0,6 10 1
F 5à6 50 15 75 7,5
ajouter Zn injectable aguettant : 1 mg par ml
Oligo-éléments Aguettant Oligo-éléments Prématurés AP-HP

mol/ml g/ml mol/ml g/ml
Fer 0.89 50 - -
Cuivre 0.47 30 3.15 200
Manganèse 0.18 10 0.45 25
Zinc 1.53 100 26.8 1750
Fluor 2.63 50 3.95 75
Cobalt 0.25 15 - -
Iode 0.04 5 - -
Sélénium 0.06 5 0.19 15
Molybdène 0.05 5 - -
Chrome 0.04 2 0.19 10
SRO
L’hydratation par soluté de réhydratation orale (SRO) est indiquée pour éviter de prolonger une hydratation par voie
intraveineuse.
INDICATIONS
Dans les premiers jours de vie, pour les enfants EUTROPHES de 30 SA à 34 SA + 6j et >1500 g.
Au-delà des premiers jours de vie, en cas de problème d’abord veineux.
Modalités d’augmentation
L’augmentation du SRO ne se fait pas par paliers
L’augmentation du lait ne se fait pas par paliers à l’exception :

des très petits : 30 à 30 SA + 6 j : 2 à 3 j à 100 ml/kg/j
d’une mauvaise tolérance digestive
Si problème persistant  3 jours, discuter voie veineuse ou envisager pose de KTC.
Enfants nés à 30-32 SA, eutrophes (PN ≥ 1500 g)
Tableau de procédures en fonction de l’âge postnatal

Total
Age réel Lait IV SRO
(ml/kg/j)
H0 - H24* 24 60 à 80 10 > 80
J2 40 60 à 40 20 > 100
J3 55 25 40 120
J4 70 10 60 140
J5 85 0 75 160
J6 100 0 60 160
J7 115 0 45 160
J8 130 0 30 160
J9 145 0 0** 145
: le lait peut être débuté à partir de H12 ; en revanche, il n’est compté dans les apports qu’au bout de 2 GGD bien
tolérés. De même, le SRO n’est compté qu’au bout de quelques heures de bonne tolérance.
** L’arrêt du SRO ne se fera que si la reprise de poids est franche.
NB : le tableau donne l’augmentation minimale de SRO par jour. En pratique, l’augmentation peut être plus rapide, en
particulier si déshydratation ou hypoglycémie.
Enfants nés à 32-34 SA, eutrophes (PN ≥ 1700 g)
Tableau de procédures en fonction de l’âge postnatal

Total
Jour de vie LP Veineux SRO
(ml/kg/j)
J0* 10 80 0 90
J1 40 60 100
J2 60 60 120
J3 80 60 140
J4 100 40 140
J5 120 20 140
J6 140 0** 140
J7 150 0 150
*: le lait peut être débuté à partir de H12. Le relais de la voie veineuse se fait directement par SRO.
** L’arrêt du SRO ne se fera que si la reprise de poids est franche.
NB: Le tableau donne l’augmentation minimale de SRO par jour
Surveillance
Lutte contre la déshydratation
POIDS TOUS LES JOURS voire DEUX FOIS PAR JOUR,
Hygrométrie maximale (8 à 10) en couveuse fermée,
Augmentation rapide du SRO, comme une perfusion, en cas de perte de poids rapide,
En cas de début du SRO après J1, « rattrapage » du palier de SRO - lait en 48 à 72 heures,
Surveillance digestive : palier de progression du lait à discuter si trouble digestif ; on continue à augmenter le
SRO
Examen de l’abdomen, surveillance du périmètre abdominal et ASP si besoin.
Résidus gastriques (RG) : contrôlés avant chaque GGD, toutes les 3 heures.
Selles : elles peuvent être d’aspect « glaireux ». Arrêt de la PSRO en cas de rectorragies !
Si RG > 1/3 des apports (lait + SRO) à 2 reprises :
favoriser la vidange gastrique par le décubitus latéral droit et/ou le décubitus ventral,
si résidus bilieux mais non méconiaux, vérifier par ASP la position de la sonde gastrique : si elle est en bonne position et
ASP normal, poursuivre le SRO,
Si > 2 rejets :
vérifier par ASP la position de la sonde gastrique (SG),
si SG en place, positionner en décubitus latéral gauche,
Surveillance et lutte contre la dénutrition

L’ensemble de l’alimentation (lait + SRO + voie veineuse) doit apporter suffisamment d’acides aminés pour freiner le
catabolisme => une perfusion type « VVP » ou compensal G10 + vaminolact* est nécessaire au début pour maintenir les
apports de protides à 1 à 1,5 g/kg/j. Cette perfusion est simplifiée (compensal G10 seul) dès que le lait apporte 1,5 g/kg/j
d’AA.
ionogrammes sanguins avec dosage sanguin d’urée, créatinine et protides (à discuter selon contexte)
Surveillance de la glycémie vers J3-J4
Recherche hypoglycémie par dextros tant sur les apports entéraux de glucose sont < 0,5 g/kg/h (lait + SRO)
Si dextro < 2,5 mmol, hypoglycémie à confirmer sur un prélèvement veineux.
Si hypoglycémie, augmenter les apports glucidiques totaux de 0,05 voire 0,1 g/kg/h (lait + SRO, voire SRO seul, à
utiliser comme une perfusion).
Surveillance glycémique SRO

LAIT DE FEMME
COMPOSITION (Institut de Puériculture – M.VOYER)
pour 100 ml COLOSTRUM LAIT TRANSITOIRE LAIT DEFINITIF LAIT DE

LACTARIUM
Protides (g) 2,29 1,59 1,06 1,31
Glucides (g) (Lactose vrai) 5,7 6,4 7,1 6,98
Gynolactose non dosé non dosé non dosé non dosé
Graisses (g) 2,9 3,5 4,5 3,16
Na (mEq) 2,18 1,28 0,75 1,1
K (mEq) 1,91 1,63 1,3 1,5
P (mg) 15,7 19,8 14,1 16
Ca (mg) 48,1 46,4 34,4 31
Fer 100 59 50 80
Cu 134 104 51 46
Zn 559 382 118 380
Valeur calorique Kcal 60 (théorique) 65 (thoérique) 78 (théorique) 63,5 (théorique)
LAIT DE FEMME ENRICHI
INDICATIONS :
Le lait de femme est à réserver aux nouveau-nés pesant moins de 1500g et à ceux de moins de 32 semaines d’âge
gestationnel.
Chez les nouveau-nés prématurés nourris exclusivement au lait de femme, les apports en certaines des vitamines du
groupe B sont insuffisants et il faut apporter soit 0,5 ml/kg de Soluvit per os soit 1ml/kg par voie intra-veineuse
Lait de femme Lait de femme Lait de femme Lait de femme

(lactarium) + 2% Eoprotine + 4% Eoprotine + 5% Eoprotine
+ 1% Liprocil
Nouveau-né sans Nouveau-né sans Nouveau-né sans
DBP DBP DBP
DBP*
Composition pour 100 ml pour 100 ml pour 100 ml pour 100 ml
Glucides g 7 8,4 9,8 10,7

Protides g 1,3 1,7 2,1 2,3
Lipides g 3,2 3,2 3,2 4,2
Calories 69 77,5 84 97
Na+ mEq 1,1 1,7 2,3 2,6
K+ mEq 1,5 1,55 1,6 1,6
Ca++ mg 31 56 81 93
Phosphore mg 16 33 50 58
Osmolarité 250 282 314 330
Cal non Prot /g Prot 49,3 41,5 36 36,6
Apports ml/kg/j 150 150 150 135 (DBP)
Cal/kg/j 104 116 126 126

Glu g/kg/j 10,5 12,6 14,7 14,4
Prot g/kg/j 1,95 2,55 3,15 3,1
Lip g/kg/j 4,8 4,8 4,8 5,7
Na+ mEq/kg/j 1,65 2,55 3,5 3,5
Ca++ mg/kg/j 45 84 120 125
*DBP : dysplasie bronchopulmonaire
STIMULATION DE L’ORALITE
PREPARATION
- Bébé réveillé
- Prévoir le temps nécessaire
- S’installer confortablement avec le bébé, au calme
- Position optimale : bébé semi-assis, tête bien dans l’axe légèrement fléchie en avant
PRINCIPES DE BASE
 aller avec douceur et patience

 procéder par étapes successives (cf. ci-dessous)
 prendre le temps d’obtenir une réponse avant d’essayer l’étape suivante
 arrêter toute stimulation si cela déclenche angoisse ou réflexe nauséeux
étapes description réponse attendue

1 Chatouiller au doigt le pourtour de la bouche Déviation de la bouche du côté stimulé
2 Chatouiller au doigt la lèvre inférieure Ouverture de la bouche
3 Chatouiller au doigt la partie antérieure des Ouverture de la bouche et approche de la
gencives langue vers le doigt
4 Introduire délicatement le doigt contre la face Ouverture de la bouche et approche de la
interne de la joue langue sur le côté
5 Proposer à téter le doigt nu Tète le doigt
6 Proposer à téter : Tète et déglutit

 le doigt trempé dans un peu de lait épaissi ou
bouillie
 ou le biberon
 ou la cuiller
STIMULATION DE L’ORALITE
Feuille n°
étiquette
Date / heure Etapes réalisée : cf. observations

protocole
exemple 1, 2 et 3 Arrêt à 3 car nausées
CHOLESTASE NEONATALE
DIAGNOSTIC
 L’existence d’une cholestase doit être suspectée de façon systématique en cas :

- D’ictère clinique persistant ou apparaissant après J10-J15
- De décoloration prolongée partielle ou complète des selles décolorées d’urines foncées colorant les couches.
- Dans le cadre d’un bilan systématique en cas de “ terrain prédisposant ” (RCIU, Nutrition Parentérale Totale > 2
semaines)
 Diagnostic positif :
- clinique : ictère cutanéo-muqueux + selles décolorées + urines foncées (le prurit n’est jamais présent en période
néonatale)
- biologique : ° bilirubinémie totale mais surtout conjuguée (si bilirubine conjuguée >10% de la
bilirubine totale)
- °GT
- °acides biliaires sériques si GT normales
CAUSES DE CN (Bernard, JPP 98 : 119-124)
Cholestases intra et extra-hépatiques :
 L’atrésie des voies biliaires : cause la plus fréquente de CN (1 cas /100 000), représente à elle seule 50% des
causes de CN
 Cholangite sclérosante néonatale :
Cholestases intra-hépatiques
 Maladies génétiques de transmission récessive autosomique

*déficit en 1 antitrypsine représente 5 à 10% des causes de CN, phénotype PiZ
*mucoviscidose
*cholestases intra-hépatiques progressives familiales à GGT normales (PFIC I,PFIC II,
déficit de synthèse des acides biliaires primaires)
*Cholestases intra-hépatiques progressives familiales à GGT élevées : déficit en MDR3
 Syndrome d’Alagille de transmission autosomique dominant représente 10 à 15% des causes de CN

 Cytopathies mitochondriales
 Autres causes
*maladie de Nieman Pick type C
*maladie peroxysomales
*NPE
*foetopathie
*déficit en cortisol
*cholestase néonatale transitoire
cf : Jacquemin et al. Transient neonatal cholestasis. P Pediatr 1998(133) :559-563
très fréquent en cas de RCIU et de SFA : HMG quasi constante mais
de consistance normale, SMG possible, disparition spontanée en quelques mois
*Galactosémie congénitale
*angiomes intra-hépatiques
Cholestases extra-hépatiques :
*lithiase de la voie biliaire principale
*perforation des voies biliaires
*kyste du cholédoque
*sténose congénitale de la VBP
CLINIQUE
- consanguinité ?
- consistance et taille du foie (calque)
- splénomégalie ? Autre signe d’hypertension portale ?
- couleur des selles : décoloration de toutes les selles = cholestase complète : en faveur d’une AVB, d’un syndrome
d’Alagille, d’une mucoviscidose, d’un déficit en 1–antitrypsine, ou d’une cholangite sclérosante
- NB : La couleur des selles peut être modifiée : grise si alimentation par des hydrolysats de protéines, noire si traitement
par fer, orange si tt par amphotéricine B
 Décoloration complète des selles durable ( 7 jours) + hépatomégalie ferme et franche = atrésie des voies biliaires
jusqu’à preuve du contraire ( transfert pour avis d’une équipe d’hépatologie et éventuelle intervention correctrice avant
J45 ; après, les chances de rétablissement satisfaisant du flux biliaire diminuent pour s’annuler après l’âge de 4 mois.
BILAN
 Bilan du statut nutritionnel (carences par malabsorption) et vitaminique (vit liposolubles = ADEK)
- hémostase : surtout TP et facteurs vitamino-K dépendants : II, VII, IX, X
- iono sang, iono U
- protides, albuminémie (ECP)
- dosage des vitamines A et E (1 seul tube hépariné bouchon vert : 0,15 à 0,3 ml à centrifuger)
- calcémie phosphorémie, dosage de 25 OH-D3 (mais très “ consommateur de sang ” : 1 ml)
 Bilan étiologique de première intention dans le service
- sérologies spécifiques mère et enfant (BW, Toxoplasme, CMV, Rubéole) avec recherche d’IgM
- virurie CMV
- NFS, CRP, ECBU (infection urinaire à E. coli)
- bilan hépatique: ASAT, ALAT, GT, Phosphatases alcalines (GT normales, en faveur d’une cholestase progressive
intra-familiale)
- électrophorèse des protides (recherche du pic en 1 globuline )
- cholestérolémie ( : en faveur d’un Alagille,  : en faveur d’une muco, d’une maladie péroxysomale, ou d’un CDG)
- test de la sueur et/ou trypsine immunoréactive
- radio de thorax : pneumopathie interstitielle dans les fœtopathies, distension pulmonaire et syndrome bronchique dans
la mucoviscidose
- radio de rachis : vertèbres en aile de papillon dans le syndrome d’Alagille
- examen ophtalmologique :
- fond d’œil : recherche de choriorétinite des foetopathies, de rétinite pigmentaire dans certaines maladies
métaboliques
- examen à la lampe à fente :recherche d’embryotoxon postérieur du syndrome d’Alagille, cataracte de la rubéole
- échographie abdominale (les voies biliaires d’un nouveau-né ne sont pas visibles normalement) :
- dilatation des voies biliaires (lithiase)
- image liquidienne kystique hilaire : AVB kystique et/ou kyste du choledoque
- syndrome de polysplénie : veine porte préduodénale, VCI anormale, continuation azygos situs inversus en
faveur d’une AVB (10% des AVB)
- présence ou absence de vésicule biliaire (absence en faveur d’une AVB, mais sa présence ne l’exclue pas)
 Bilan étiologique complémentaire selon le contexte

- mucoviscidose : si iléus méconial : recherche des mutations les plus fréquentes du gène CFTR
- syndrome d’Alagille : faciès particulier, RCIU, ATCD familiaux, souffle cardiaque
l’échographie cardiaque : recherche de sténose de l’artère pulmonaire ou des
branches de l’artère pulmonaire mais aussi de PCA, Fallot, RVPAT, coarctation aortique
- maladies métaboliques
 maladies peroxysomales (ex : Zellweger) :
évoquées devant : hypotonie, retard psychomoteur, dysmorphie faciale, troubles sensoriels,
dosage des acides gras à très longue chaîne AG à très longues,
acide phytanique (plasma), acide pipécholique (plasma et urines)
 maladie de Nieman-Pick type C, maladie de Gaucher
 CDG syndrome
 Anomalie de la béta oxydation ; déficit en LCHAD (hypoglycémie)
 glycogénose type IV
- insuffisance hépatocellulaire (IHC) associée

 galactosémie congénitale : IHC, tr de la coag, cataracte, hypoglycémie, acidose, consanguinité
 déficit de la chaîne respi mitochondriale : IHC, hypoglycémie, acidose lactique, consanguinité, atteinte
“ multiorganes ”
 Place de la biopsie hépatique ?

Nécessaire pour étude de la chaîne respiratoire mitochondriale et/ou le diagnostic de certaines cholestases intra-
hépatiques. Elle est techniquement difficile en dessous de 3 kg.
TRAITEMENT
Traitement symptomatique
Supplémentation en vitamines liposolubles

Tout enfant atteint de cholestase doit recevoir dés que possible une injection parentérale de 10 mg vitamine K1 pour
prévenir les complications hémorragiques.
Le schéma de supplémentation en vitamines ADEK est le suivant :
Vitamine K1 10 mg en IM/15 jours
Vitamine A 50 000 unités en IM /mois
Vitamine D 5 mg ou 200 000 unités en IM /3 mois
Vedrop (Vitamine E hydrosoluble) 0.35 ml/kg/j soit 17.5 mg/kg/j de vitamine E
Si bili< 50 µmol/l la supplémentation peut être administrée per os en associant Uvesterol ADEC 2 ml/j et vitamine K1
micelles mixtes Roche 10 mg/semaine
Prise en charge nutritionnelle

Nécessité d’une alimentation hypercalorique enrichie en triglycérides à chaîne moyenne et dextrine maltose : type
Peptijunior progressivement enrichi pour avoir une concentration de 17 voire 20 % ou Lait préma riche en TCM
(Préguigoz ou Prénidal : presque 40 % de TCM) + 1% TCM. La conduite de l’enrichissement de l’alimentation doit être
assurée par la diététicienne.
Acide ursodesoxycholique en solution orale : Ursofalk sur la base de 600 mg/m2j, Ursofalk solution orale 1 ml=50mg
Traitement spécifique en fonction de la cause
La surveillance ultérieure :
 Vaccinations contre les virus des hépatites A et B
 Organisation de la transplantation hépatique pour les enfants atteints d’une maladie menaçant d’une évolution vers
une cirrhose ou une insuffisance hépato-cellulaire(AVB, Cholestases progressives familiales, déficit en alpha 1
antitrypsine, cholangite sclérosante…).
 Identification des maladies contre indiquant la greffe hépatique (maladie peroxysomales, Nieman Pick type C)
 Mise en place des conditions de conseil génétique et d’un diagnostic anténatal
 Le contrôle de la guérison sans séquelles hépatiques des cholestases néonatales transitoires,
des foetopathies, des kystes du cholédoque et des lithiases biliaires
IHC NEONATALE
DIAGNOSTIC
Les circonstances de découverte d’une IHC en période néonatale sont le plus souvent cliniques devant l’exploration
d’un ictère, d’une hépatomégalie, d’un gros abdomen ou d’une altération de l’état général avec mauvaise prise alimentaire
ou vomissements. Plus rarement, le tableau neurologique est au premier plan et est le plus souvent en rapport avec une
hyperammoniémie révélant une maladie du métabolisme à révélation néonatale.
ETIOLOGIES
Par arguments de fréquence, les causes « métaboliques » sont prédominantes à cet âge, devant les causes virales.
L’anamnèse et l’examen clinique sont souvent très riches en renseignements permettant d’orienter sur l’éiologie ou le
groupe d’étiologies le plus probable. On recherchera plus spécialement l’existence d’une hépatomégalie, une splénomégalie,
une ascite clinique, une hypotrpohie, un RCIU, des adénopathies, une cataracte, une tubulopathie ou une malformation
associée en plus de l’examen général somatique.
En quelques mots :
1. causes métaboliques
a. galactosémie : AutoR à révélation néonatale, ictère, hépatomégalie, cataracte, sepsis E.Coli
b. tyrosinémie : AutoR à révélation 1ers mois, IHC + hépatomégalie hétérogène (PAL élevée/GT nles),
nephromégalie, tubulopathie, rachitisme
c. syndrome d’hémochromatose périnatale : Alloimmunisation materno-fœtale (?), IHC + oligoamnios, RCIU,
ictère, ascite, foie non palpé
d. cytopathie mitochondriale : néonatale ou 1ère année de vie, IHC + cholestase, hyperlactacidémie, rapport
lactate/pyruvate, rechercher atteinte associée neuro, cœur, endocrinien
e. cycle de l’urée, acides organiques : tableau neuro ou hépatique avec acidose et/ou hyperammoniémie
2. causes virales
a. HSV : néonatale par transmission maternofoetale (primoinfection maternelle asymptomatique) lors
accouchement, symptomes après J4 / avant J10, cytolyse, t°
b. HHV6 : le plus souvent chez nourrisson, t°, éruption, cytolyse, IHC (qq cas maternofoetal)
c. CMV : atteinte multiviscérale, rare IHC, virurie CMV précoce
d. Entérovirus : cytolyse + IHC + digestif +/- neuro (méningite/ rhombencéphalite) +/- cœur (OAP)
e. Autres (Adenovirus, ParvoB19…)
3. hématologiques
a. leucémie : rarissime, myelogramme systématique si IHC et anomalie NFS
b. lymphohistiocytose familiale : génétique, IHc + hépatosplénomégalie, adénopathies, SAM
4. autres (foie de choc, hémangiome…)
BILAN ETIOLOGIQUE
 En 1ère intention
o Echographie abdominale
o A. Lactique
o Points redox
o NH4+
o Carnitine (buvard)
o Ferritine avant transfusion CG
o Succinyl acétone urinaire
o Spot test avant transfusion CG
o CAA sg et u
o CAO u
o Chromatographie acides biliaires sg et u
o Cholestérol, Triglycérides
o CPK
o Chromatographie oligosaccharides u
o PCR sg CMV, HSV, ParvoB19, Adénovirus, HHV6, Enterovirus, EBV
o Cultures virales
o Myélogramme si anomalie NFS avec analyse hémato et virologique
 En 2ème intention
o Cytopathie mitochondriale
Chaîne respiratoire sur tissus (lymphocytes, peau, foie, muscles….)
IRM cérébrale
A.lactique LCR
o Hémochromatose périnatale
IRM abdominale
Protocole hémochromatose néonatale (Cf. Laurent)
o Lupus néonatal (anamnèse, coombs+)
Ac anti RO
Ac anti-DNA
o DNA thèque
o Biopsie foie
CONDUITE À TENIR
En urgence afin d’éliminer les étiologies pour lesquelles une thérapeutiques est à instaurer
1. arrêt des apports alimentaires si galactosémie ou tyrosinémie non écartée
2. perfusion avec apport G10 pour normalisation glycémique
3. Vit K 1mg/kg IV
4. Zovirax IV 20mg/kg x 3/j si HSV possible (contexte, cytolyse, t°…)
5. contact du service des maladies métaboliques (H.Ogier à R.Debré) si hyperammoniémie franche > 100
o traitement médicamenteux de l’hyperammoniémie (Ammonaps, benzoate de sodium…)
o traitement vitaminique (carnitine, vitB6…)
6. discuter l’hémodiafiltration en cas de retentissement neurologique avec hyperammmoniémie
7. discuter du dossier avec un hépatologue
ECUN
L'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) est une grande urgence médicale dont le pronostic repose avant tout sur la
rapidité de la correction des troubles hémodynamiques.
CLINIQUE
Touche exclusivement le prématuré
Début dans les trois premières semaines de vie dans 90% des cas
Signes d’appel :
- Syndrome occlusif : résidus abondants et bilieux, distension abdominale
- rectorragies
- Léthargie, prostration
- Apnées, bradycardies
- Etat de choc
- Hypothermie
Examen clinique ( cf classification de Bell)

- Abdomen tendu et douloureux
- Sensation de crépitations neigeuses à la palpation
- Signes péritonéaux : infiltration des flancs, flammèches (en trident)
- Evaluation de l’hémodynamique
Biologie : signes de choc

- Intolérance glucidique très fréquente (dextro)
- Acidose métabolique
- Hyperleucocytose ou leucopénie
- Thrombopénie
- Hyponatrémie
Radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) et de thorax de face :

- Distension digestive, impression d’anse figée
- Pneumatose habituellement colique, parfois du grêle, parfois très transitoire (refaire un ASP 6 heures plus tard
- Pneumatose portale
- Pneumopéritoine (profil)
SIGNES DE GRAVITE
- Leucopénie, thrombopénie
- Acidose métabolique réfractaire
- Hyponatrémie
- Pneumatose du grêle
- Pneumopéritoine : perforation
.
CLASSIFICATION DE BELL
Stade I : suspicion d’ECUN – pas de pneumatose

- Signes cliniques d’“ infection ”
- Léthargie
- Apnées, bradycardies
- Tachycardie
- Intolérance glucidique
- Signes digestifs:
- Syndrome occlusif, résidus parfois bilieux
- Douleur abdominale
- Selles glairo-sanglantes
Stade II: forme confirmée

- Stade II A = stade I + pneumatose intestinale
- Stade II B = stade II A + pneumatose portale + infiltration, flammèches pariétales
Stade III: formes compliquées

- Stade III A = stade II + :
- Détresse respiratoire
- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- Etat de choc réfractaire
- Stade III B = stade III A + pneumopéritoine
Le stade III est une forme très sévère d'ECUN.

C'est l'état de CHOC “ toxinique ” qui prédomine.
CONDUITE A TENIR
Les grands principes:

- L’urgence n’est pas au bilan mais au traitement dominé par la correction de l’hémodynamique
- Une intervention chirurgicale ne peut s’envisager que chez un enfant STABLE
- Tout enfant ayant une pneumatose et/ou suspect d’ECUN doit être hospitalisé en réanimation
Dès qu’il existe une suspicion clinique d’ECUN, il faut en URGENCE:

- hospitalisation en réanimation ou soins intensifs
- Faire un cliché d’ASP et de thorax (taille du cœur c volémie) – le récupérer immédiatement
- Faire un dextro
- Perfuser l’enfant et si besoin débuter un remplissage
Le reste du bilan doit attendre que le traitement soit débuté (en particulier la correction de l’hémodynamique)
- Groupe, Rh, recherche d’agglutinines irrégulières
- NFS
- Hémostase
- Ionogramme sanguin, calcémie
- Glycémie
- Lactates si choc
- Gaz du sang
- CRP
- Hémoculture
- Bactériologie, virologie des selles, bactériologie du liquide gastrique
Arrêt de l'alimentation orale

Sonde gastrique au sac ou en aspiration douce
Correction de l'hémodynamique
- Remplissage : 20 ml/kg de sérum physiologique
- + inotropes :
- Dopamine pour son effet dopaminergique (0,5 à 2 /kg/min)
- Dobutrex® si cœur hypokinétique (10 /kg/min
- Noradrénaline : si état de choc sévère : 0.3 – 0.5 /kg/min
Nutrition parentérale exclusive:

- Apports hydriques : 100 ml/kg/j
- parentérale sans potassium
- soit G 10 % + électrolytes (sauf K+) + primène
- soit Pediaven NN1
Correction des troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques
Traitement antalgique :
- Formes peu douloureuses : Perfalgan® (60 mg/kg/j en 4 prises IVL de 20 min)
- Formes très douloureuses : Sufentanyl®
NB : Eviter le Nubain® si indication opératoire.
Antibiothérapie non systématique

- Formes peu sévères (I, IIA), CRP normale
Pas d'antibiothérapie systématique
- Autres formes
- Antibiothérapie adaptée à la colonisation de l’enfant et de l'écologie du service
- en règle -lactamine, Aminoside et Flagyl®
- Pas de germe connu : Claforan®, Aminoside et Flagyl®
- Au résultat des cultures (2 jours)
- Bactériologie négative: arrêt des antibiotiques
- Bactériologie positive, adapter l'antibiothérapie
- Tenir compte de la clinique et de la biologie (CRP.....)
Ventilation mécanique :
- au moindre doute sur difficultés respiratoires (apnées, distensions abdominale….)
- Utiliser une PEP à > 4 cm H2O (risque de SDRA)une fréquence > 40
Surveillance
Elle a pour but de dépister les complications et de poser une éventuelle indication chirurgicale.
- Clinique :
- Hémodynamique
- Abdomen : distension, douleur, infiltration pariétale, flammèches, masse
- Etat général, ne pas tolérer que l’enfant soit douloureux
- Biologique :
- Dextro/3h
- NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang, CRP au moins 2 fois par jour
- Radiologique
- ASP : extension de la pneumatose, signes de perforation
- Thorax : taille du cœur, signes de “ syndrome de détresse respiratoire aiguë ”

- Au moins toutes les 6 heures tant que la pneumatose persiste (risque de perforation)
- En cas de déstabilisation :
- Hémodynamique`
- Respiratoire,
- Digestive
Indications chirurgicales
- Reconnues par tous :
- Pneumopéritoine
- Péritonite
- Formes pré-perforatives +++:

- Détérioration clinique malgré une réanimation bien conduite
- Etat de choc persistant ou récidivant
- Signes “ toxiniques ” : leucopénie, thombopénie, hyponatrémie, CIVD
- Pneumatose du grêle
- Pancolite chez < 1000g
Ces 2 dernières formes s’accompagnent souvent d’un état général très compromis et d’un syndrome occlusif majeur
- Le geste
- Bilan des lésions
- Iléostomie de décharge en zone saine
- Drainage par lame si nécessaire.
RGO et prématuré
RAPPELS
1. Reflux-gastro-oesophagien du prématuré : prérequis (1, 2)

- Très fréquent (~20 % pour les < 34 SA) car motricité digestive de maturation retardée
- Souvent surtraité
- Apnées et désaturations NE SONT PAS des signes de RGO : souvent non associés…
- RGO pathologique = RGO acide
- Or RGO le plus souvent basique chez le préma
- Lait = premier antiacide +++ => fractionner les repas pour avoir un pH souvent basique
2. Positionnement : proclive ventral ou décubitus latéral GAUCHE (DLG) (3)

- Le DLG accentue la fermeture de l’angle de His
- Avant tout traitement médicamenteux si < 36 SA
- enfants sous scope
- A éviter chez l’enfant proche du terme et à domicile (prévention mort subite)
PROKINETIQUES : l’efficacité n’a été démontrée que pour le Cisapride (retiré du marché)
- à éviter si possible : non évalués chez le prématuré ; effets neuro ?

- Motilium (dompéridone) : 0,8 à 1 ml/kg/j à répartir en 4 prises par jour (1ml = 1 mg)
- Primpéran (métoclopramide) (gouttes pédiatriques) : 5 à 8 gouttes/kg/j en 4 prises par jour
- Débridat (trimébutine) : 5 mg/kg/j soit 1 dose n°poids x 3 /j per os
- Urécholine : améliore la clairance oesophagienne
- Erythromycine : efficace sur le RGO du prématuré (8 – 10 mg/kg/8 h)
-
PANSEMENTS ANTIACIDES : efficacité non démontrée
- Gaviscon* = 1 à 2 ml /kg/j per os après chaque repas. (efficacité non démontrée)

- Polysilane UPSA* gel = 1 noisette après chaque repas (efficacité non démontrée)
- Phosphalugel : 1 à 2 ml per os après repas (efficacité non démontrée)
-
EPAISSISSEMENT DES BIBERONS APRES 34-35 SA, à manier avec précaution +++
- Inefficace sur le RGO pathologique (aggrave le RGO : diminue la clairance oesophagienne)
- Efficace sur les régurgitations physiologiques
- Risque = entérocolite tardive+++ par probable augmentation +++ de l’osmolarité du lait ?
- Ralenti la motricité intestinale chez les prématurés
- Magic Mix (amidon de maïs) 1 à 2% !
- (Gélopectose 2 à 3%)
ANTI-ACIDES (OESOPHAGITE, RESIDUS SANGLANTS, DOULEURS)
- Ranitidine - Raniplex* ou Azantac* : abandonné

- Mopral (oméprazole) : 0,5 à 1 mg/kg/j en 1 prise PO à distance des pansements.
- Inexium (forme lévogyre del’oméprazole) : ésoméprazole : 1 mg/kg/j
Le seul traitement qui fonctionne : LE BAVOIR toutes les 3 heures

CHIRURGIE
ATRESIE DE L’OESOPHAGE
DIAGNOSTIC
Diagnostic anténatal possible sur hydramnios, dilatation de l’œsophage, estomac mal vu.
Fréquence 1/4500 naissances.
Diagnostic en salle de naissance : passage systématique d’une sonde dans l’œsophage, et insufflation de 5 ml
d’air et auscultation de l’estomac. Si butée de la sonde ou passage de l’air non perçu, le diagnostic est évoqué,
on laisse la sonde en place et une radiographie de thorax de face est pratiquée.
Diagnostic tardif : fausse route, hypersalivation, encombrement pulmonaire.
Type III : le plus fréquent, 80-90% cas

Type I 5% cas
Radio de thorax : sonde « gastrique » enroulée dans le cul-de-sac supérieur, et aération digestive dans le type III.
PRE-OPERATOIRE
Laisser à jeûn, aspiration digestive continue -20 cm H2O.
Installation en proclive 15 - 20°.
Perfusion périphérique en première intention.
Echographie cardiaque (position de l’Aorte pour le chirurgien)
Autorisation d’opérer, consultation d’anesthésie, groupe RAI, biologie nécessaire.
MALFORMATIONS ASSOCIEES (30 % des cas)
« VACTER »
Vertèbres, anus/rectum, cœur, trachée, œsophage, rein.
Radio de thorax et échographie cardiaque : cœur, et position de l’aorte : PREVENIR le chirurgien si aorte à droite
car l’abord chirurgical habituel est une thoracotomie postérolatérale droite haute, avec abord médiastinal extra-
pleural.
Echographie médullaire et abdominale (reins)
INTUBATION
Intubation si nécessaire en cas de détresse respiratoire, sinon seulement pour l’intervention

(atropine, propofol 1 mg/kg)
par le nez,
si difficultés de ventilation on peut être amené à descendre la sonde d’intubation pour la placer juste au-
dessus de la carène et « shunter » ainsi l’orifice de la fistule oesophago-trachéale (type III).
POST-OPERATOIRE
Traitment antireflux systématique

Alimentation précoce par la sonde trans-anastomotique
OMPHALOCELE
RAPPELS
L’omphalocèle est une issue d’anses digestives et de foie à l’intérieur du cordon ombilical
Il est associé dans plus de 30% des cas à des anomalies chromosomiques, syndromes polymalformatifs
faisant discuter une IMG. Fréquemment associé au syndrome de Wiedman-Bekwith (macrosomie,
macroglossie, gros rein, hypoglycémie ++)
Le pronostic de l’omphalocèle isolé dépend des complications respiratoires pouvant survenir après
réintégration des viscères dans l’abdomen.
RISQUES
Hypothermie favorisé par les larges surfaces d’échanges

Problèmes hémodynamiques par bascule du foie sur le coté
Risque infectieux
CAT
 En anténatal
 Faire les photocopies du dossier (caryotype, consultations anténatales, bacterio…)

 Prévenir le pédiatre de maternité
 Vérification du matériel
Table (mode cutané) recouverte d’un champs stérile
couveuse de transport en chauffe
Sacs à grêle (2)
Matériel de perfusion périphérique
Bonnet
Langes, casaques, champs, gants stériles
Ventilation (sonde d’intubation, matériel d’intubation, ventilateur)
Sonde gastrique n°8 à terme + seringue
 A la naissance  manipulation stérile – sac à grêle – réchauffement – hémodynamique
 Clamper le cordon à environ 10 cm de son implantation en vérifiant qu’aucune

anse intestinale n’y fait hernie
 Manipuler l’enfant avec asepsie
 Poser l’enfant sur la table en décubitus latéral droit
 Prélèvement périphérique d’anus si contexte
 Mettre les 2 sacs à grêle (le 1° fermé sous l’omphalocele pour éviter de le souiller
avec les selles, le 2°fermé sous les aisselles)
 Sécher l’enfant avec lange stérile, mettre le bonnet
 Mettre électrodes (saturation à la main et scope)
 Aspiration (pharynx, gastrique) avec muccus extractor
 Ne pas ventiler au masque, pas de PPC nasale
 Si absence d’autonomie respiratoire ou DR  intubation (mais pas sytématique)
 Prélèvements périphériques (gastrique avec le muccus extractor, 2 oreilles)
 Sonde gastrique, vider l’estomac, noter quantité et aspect des résidus, laisser la
sonde ouverte au sac.
 Photos
 Pose d’une voie périphérique, faire un dextro.
 G 10: 3 à 4 ml/kg/h (ne pas mettre un soluté avec du K+)
 ATB si nécessaire
 Si TA moyenne < 40 mm de Hg  remplissage sérum physiologique 20 ml/kg
 Transfert en léger proclive et décubitus latéral droit
Si voie d’abord impossible  transfert rapide en réa

LAPAROSCHISIS
RAPPEL
Le laparoschisis est un défect pariétal situé presque toujours en para ombilical droit avec
extériorisation des anses digestives.
La seule malformation associée est l’atrésie du grêle
Le pronostic est bon et dépends des complications post opératoire (respiratoire liées à
l’hyperpression abdominale de la réintégraton des anses, digestives si résection ou
périviscérite).
RISQUE
Hypothermie favorisé par les larges surfaces d’échanges
Risque infectieux par absence de revêtement des viscères extériorisés
Torsion des pédicules vasculaires
Occlusion intestinale haute (si estomac dans l’éviscération)
Douleur
CAT
 Nn En prénatal
 Faire les photocopies des éléments importants du dossier (caryotype, consultations
anténatales, bacterio…)
 Prévenir le pédiatre de maternité (DECT n° ) dès l’admission de la patiente en SDN.
 Le pédiatre prévient :
Le réanimateur (pour prévoir la place et pouvoir détacher une infirmière à la
naissance) (DECT n°15516)
Le chirurgien (DECT n° )
L’anesthésiste (DECT n° )
 Vérification du matériel
Table (mode cutané) recouverte d’un champs stérile et couveuse de transport en
chauffe
Sacs à grêle (2)
Scope et saturation
Matériel de perfusion périphérique
Bonnet
Langes, casaques, champs, gants stériles
Ventilation (sonde d’intubation, matériel d’intubation, ventilateur)
Morphine (dilution habituelle)
Sonde gastrique n°8 à terme + seringue
 A la naissance  manipulation stérile – sac à grêle – réchauffement – hémodynamique
De M0 à M15  séchage, installation, réanimation ventilatoire si nécéssaire

 Clamper le cordon à environ 10 cm de son implantation
 Manipuler l’enfant avec asepsie (casaque, gant, lange et champs stériles)
 Poser l’enfant sur la table en décubitus latéral droit
 Prélèvement périphérique d’anus si contexte
 Mettre les 2 sacs à grêle (le 1° fermé sous les anses pour éviter de les souiller
avec les selles, le 2°fermé sous les aisselles)
 Sécher l’enfant avec lange stérile, mettre le bonnet

 Mettre électrodes (saturation à la main et scope)
 Aspiration (pharynx, gastrique) avec muccus extractor
 Ne pas ventiler au masque, pas de PPC nasale
 Si absence d’autonomie respiratoire ou DR  intubation (mais pas systématique)
 Prélèvements périphériques (gastrique avec le muccus extractor, 2 oreilles)
 Sonde gastrique, vider l’estomac, noter quantité et aspect des résidus, laisser la
sonde ouverte au sac.
 Photos
De M15 à M30  priorité à la voie d’abord (en SDN ou en réa)

 Pose d’une voie périphérique,
 G 10: 3 à 4 ml/kg/h (ne pas mettre un soluté avec du K+)
 Morphine 10 /kg/h. faire cotation douleur avant si possible.
Soit débit =
 ATB si nécessaire
 Vitamine K 2 mg IVD
 Si TA moyenne < 40 mm de Hg  remplissage sérum physiologique 20 ml/kg
 Transfert en léger proclive et décubitus latéral droit. Caller la masse avec billot
sans comprimer les anses.
Si voie d’abord impossible  transfert rapide en réa
Présenter l’enfant à sa mère avant transfert

INFECTIEUX
INFECTION MATERNO FOETALE
INFECTIONS NEONATALES PRECOCES ou infections materno-fœtales (IMF) :

- avant J7
- IMF certaine : hémoculture et / ou LCR positifs à un germe pathogène
- IMF probable: signes anamnestiques cliniques et biologiques évocateurs, mais les prélèvements centraux
négatifs.
- Pas d’IMF: colonisation bactérienne isolée (gastrique).
1/ CONTAMINATION :
- voie trans-placentaire au cours d’une bactériémie maternelle
- voie ascendante : fréquente lorsque les membranes sont rompues
- contamination acquise en per-partum lors du passage du foetus au niveau de la filière génitale
colonisée.
2/ GERMES EN CAUSE :
Le SGB est responsable d’environ 40 %
L’Escherichia Coli : 30 %
Haemophilus Influenzae : 8 % / Listeria Moncytogenes : 2 %
3/ FACTEURS DE RISQUE (FDR):

- La fièvre maternelle ou syndrome grippal
- rupture prolongée des membranes (> 18 h)
- anomalies du rythme cardiaque fœtal
- liquide amniotique teinté
- colonisation maternelle SGB en particulier au dernier trimestre
- chorioamniotite et la prématurité inexpliquée.
4/ SIGNES CLINIQUES :
Tout symptôme inexpliqué ou toute difficulté d’adaptation cardiorespiratoire à la naissance doivent faire évoquer
une IMF.
- Instabilité thermique: hypothermie (< 35°C) ou hyperthermie (> 38°C)
- Anomalies du comportement: troubles du tonus, léthargie
- Anomalies cutanées (pâleur, ictère précoce, purpura, marbrures …)
- Signes respiratoires : détresse respiratoire inexpliquée, apnées du nouveau-né à terme
- Signes cardiovasculaires: état de choc, hypotension artérielle, allongement du TRC

- Signes gastro-intestinaux: difficultés alimentaires, ballonnement abdominal, diarrhée et ou vomissements.
INFECTIONS NEONATALES TARDIVES

- entre 7 jours et 3 mois de vie (30 j).
1/ MODALITES DE CONTAMINATION :
- transmission est horizontale à partir de la mère (communautaire) ou du personnel soignant
- germes du tube digestif (Entérobactéries) ou la peau de l’enfant (Staphylocoque Epidermidis).
2/ FACTEURS DE RISQUE :
- prématurité ++++
- hospitalisation prolongée
- antécédent d’antibiothérapie à large spectre
- nutrition parentérale prolongé (cathéter central)
- ventilation mécanique prolongée
3/ GERMES EN CAUSE:
- Staphylocoques (60 – 70 %) dont les S. coagulase négative (50 %) et Aureus (10 %).
- Entérobactéries (18 %)
- Entérocoques (5 %),
- SGB (2 %) par contamination maternelle secondaire (allaitement)
- infections fongiques (9 %).
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1/ EXAMENS BACTERIOLOGIQUES :
- Hémoculture: taux de positivité à la naissance (1 % à J 0 et à 15 % à J8
- volume d’au moins 1 ml de sang.
- 2 hémocultures d’un volume moyen > 1 ml = maximum de sensibilité
- L’hémoculture peut être inhibée par l’antibiothérapie prophylactique maternelle.
- Ponction lombaire (PL)
- Pas d’indication systématique
- orientée par les signes neurologiques (convulsions, coma….), ou sepsis sévère (CRP > 70 mg/l) ou lorsque
l’état de l’enfant s’aggrave sous antibiothérapie empirique.
- différée si l’état de l’enfant ne le permet pas (ne doit pas faire retarder l’antibiothérapie probabiliste )
- PL de contrôle après 48 h de traitement,.
- Analyse du LCR reste difficile chez le nouveau-né en particulier le prématuré.

- leucocytes > 30 éléments /ml, la protéinorachie > 1.7 g/l et la glycorachie < 30 % de la glycémie
simultanée
- Antigènes solubles :
- Prélèvements périphériques :
- ne doivent être prélevés qu’en cas de FDR maternels ou néonataux.
- aide à orienter le traitement empirique.
- prélèvements périphériques négatifs, en l’absence d’antibiothérapie maternelle : risque infectieux faible
- ECBU : aucun intérêt dans les infections précoces ; utile dans les infections tardives.
- Prélèvement trachéal: utile dans les infections néonatales tardives ou en cas de pneumopathie
nosocomiale.
2/ EXAMENS BIOLOGIQUES :
- Les leucocytes : leur valeur normale : 5000 et 25 000 leucocytes/ mm3.
- La thrombopénie isolée est un mauvais marqueur de l’infection néonatale.
- Fibrinogène: ne présente aucun intérêt dans le diagnostic d’infection néonatale
- La protéine C-réactive (CRP)
- Très faible sensibilité (35 %) au cours des 12 premières heures de vie.
- sensibilité élevée (90 %) entre 24 h et 48 h de vie,
- 2 CRP sont négatives à J1 et J2 : pas d’infection.
- La procalcitonine (PCT)
- n’est pas recommandée avant H 24 de vie.
- PCT négative à J1 et J 2 élimine formellement une IMF
infections tardives :
CRP et PCT sont de très bons marqueurs sériques
Cytokines
- Interleukine-6 (Il-6): augmente 1 à 2 h après l’inflammation.
- CD64 : très prometteur..
TRAITEMENT ( cf figure : Conduite à tenir devant une infection néonatale )
1/ Infections précoces :
- Germes : SGB et E Coli.
- empirique : bétalactamine + aminoside
- si méningite : bétalactamine + aminoside + C3G
- posologie et la fréquence d’administration (cf tableau).
2/ Formes tardives :
- infections communautaires (SGB, l’E Coli, le pneumocoque et l’H Influenzae).
- ATB empirique : C3G + Aminoside
- infections nosocomiales (les staphylocoques coagulase négatifs (SCN) et entérobactéries).
- ATB empirique : Vancomycine + Aminoside ou Vancomycine + C3G
- L’Aztreonam : constitue une bonne alternative aux C3G en association avec la Vancomycine.
- Le Meropenem ne doit être utilisé qu’en seconde ligne, en cas d’échec ou résistance connue aux autres ATB
- Ciprofloxacine + C3G : méningites néonatales à Bacille Gram négatif
3/ DUREE DU TRAITEMENT:
- Bactériémie isolée : 8 -10 j
- Méningite : 14 à 21 jours en fonction du germe et de la présence ou non d’une complication.
- formes suspectes : 5 à 8 jours (négativation de la CRP).
- Aminosides : 2 injections. La durée prolongée en cas de méningite, infection à germe particulier
- les quinolones : au moins 5 jours par voie parentérale, puis relais par voie orale
Antibiotiques voie <J7 >J7 indications
Ampicilline IVL, IM 50 mg/kg/ 12 h 50 mg/kg/ 8 h Streptocoque B,

100 mg/kg/ 12 h si méningite 100 mg/kg/ 8 h si méningite
Méningite à SGB
Céfotaxime IV (30 min), IM 50 mg/kg/ 12 h 50 mg/kg/ 8 h
Sepsis et méning
Ceftriaxone IV (30 min), IM 50 mg/kg/j et 100 mg/kg/j si méningite 75 mg/kg/j et 100 mg/kg/j si
méningite
Méningite à Enté
Ciprofloxacine IVL (1 h) 10 mg/kg/12 h 15 mg/kg/12 h
Bactéries (BLSE
Imipenem IV (30 min) 20 – 25 mg/kg/12 h 20 – 25 mg/kg/12 h
Staphylocoque M
Oxacilline IVDL (10 min) 25 mg/kg/ 12 h et 50 mg/kg/ 12 h si 25 mg/kg/8 h et 50 mg/kg/ 8 h si
méningite méningite
Infections à SGB
Peni G IV (30 min) 50 000 U/kg/ 12 h et 100 000 U/kg/12 h 50 000 U/kg/8h et 100 000 U/kg/8
si méningite h si méningite
Bactéries (BLSE
Ticarcilline IV (30 min) 75 mg/kg/12 h 75 mg/kg/8 h
Bactéries (BLSE
Tazocilline IVL (30 min) 75 mg/kg/12 h 75 mg/kg/8 h
Staphylocoques
Vancomycine IV (1h) 10 mg/kg/8h et15 mg/kg/8 h Méti R
10 mg/kg/12 h et 15 mg/kg/12 h Si méningite
Si méningite
Vancomycine Perfusion Continue dose de charge 10 mg/kg en IVL (1 h), puis dose d’entretien 30 - 4
Age post conceptionnel < 30 semaines 30 – 33 34 - 36 > 37

(semaines)
Gentamicine 7 mg/kg 6.5 mg/kg 6 mg/kg 5.5 mg/kg
Intervalle entre 2 injections 48 h 36 h 24 – 36 h 24 h
Tobramycine 7 mg/kg 6.5 mg/kg 6 mg/kg 5.5 mg/kg
Intervalle entre 2 injections 72 h 48 – 60 h 48 h 36 h
Amikacine 35 mg/kg 32.5 mg/kg 30 mg/kg 27.5 mg/kg
Intervalle entre 2 injections 60 h 48 h 36 h 24 – 36 h
Chez le prématuré, l’intervalle entre 2 injections doit être prolongé :

- si RCIU : 15 – 20 %
- si anti-inflammatoires non stéroïdiens : 30 – 40 %
(Adapté des recommandations - AFSSAPS Mars 2011)
Figure 1 : Conduite à tenir devant une infection néonatale
Infections néonatales
Précoces < J 7 Tardives : J 7 – J 90
FDR maternels : +++ FDR maternels : absents
Transmission verticale Transmission horizontale
- Clinique variable - Clinique peu spécifique

- Formes fulminantes ++ - formes localisées (méningites, ostéo-
- bactériémies ++++ arthrite, pyélonéphrites…)
- détresse respiratoire
Germes : Germes :
- SGB - SCN
- E. Coli - Entérobactéries
- Entérocoques
Antibiothérapie empirique : Antibiothérapie empirique :

- Ampicilline + aminoside - infection hospitalière
- Pénicilline G + Aminoside - Vancomycine + aminoside
(SGB) - Vancomycine + C3G
- Ampicilline + C3G + - infection communautaire
Aminoside si méningite - C3G + Aminoside
-
Figure 2 : Conduite à tenir devant une suspicion d’infection néonatale précoce
Infection néonatale précoce
Facteurs de risque maternels

(chorioamniotite, RPDE > 18 h, fièvre)
Symptomatique Asymptomatique
Bilan infectieux (Hémoculture, NFS,

CRP, périphériques…) Surveillance clinique
Hospitalisation
TTT symptomatique
- hémodynamique
- acidose
- détresse respiratoire Antibiothérapie probabiliste
Evolution
Infection certaine Infection probable Pas d’infection

- hémoculture positive - Hémoculture négative Marqueurs sériques (-)
- marqueurs sériques (+) - Marqueurs sériques (+) Hémoculture (-)
- signes neurologiques - Amélioration clinique sous ATB - Clinique normale

- aggravation sous traitement - amélioration biologique - CRP / PCT négatives
- CRP > 80 mg A J1 et J2
Faire PL si
L’état le permet
Adapter la posologie et la durée Arrêt des ATB et

du traitement Maintenir ATB : 5 – 8 jours sortie à domicile
INFECTION VIRALE NEONATALE A HSV
- HSV 1 : habituellement responsable des lésions bucco-labiale de l’adulte

- HSV 2 qui entraîne des lésions génitales.
TRANSMISSION NEONATALE
- voie transplacentaire: rare, contexte de primo-infection maternelle
- voie ascendante : 85 %, femme souvent asymptomatique et qui ignore son infection génitale à HVS.
Les facteurs de risque de transmission materno-fœtale (cf figure 3):
- nature de l’infection maternelle (primo-infection ou forme récurrente).
- taux d’anticorps maternels
- durée de la rupture des membranes
- mode d’accouchement
o Voie basse : risque élevé en cas de primo-infection
o Césarienne : risque faible lorsque les membranes sont intactes.
SIGNES CLINIQUES
- Forme localisée ou cutanéo-muqueuse : 2 ème semaine de vie, contamination par voie ascendante
lorsque les membranes sont rompues. L’enfant présente des vésicules de 1 – 2 mm et/ou une kérato-
conjonctivite.
- forme disséminée :
o 25 % des formes néonatales
o fin de la première semaine de vie.
o contamination se fait lors du passage à travers le tractus génital infecté.
o risque infectieux est d’environ 50 % en cas de primo-infection, et de 3 % dans les formes
récurrentes.
o L’atteinte multi-viscérale est associée à une méningo-encéphalite dans 50 % des cas.
o Le diagnostic est difficile en l’absence de vésicules (20 % des cas). L’état de choc et les signes
de détresse respiratoire dominent le tableau clinique, faisant évoquer une infection bactérienne
néonatale.
- infection intra-utérine :
o rare, environ 5 % des infections herpétiques néonatales.
o foetopathies très graves avec atteinte multi-viscérale (cutanée, microcéphalie,
choriorétinite….). Ces lésions sont fixées et ne répondent à aucune thérapeutique.
- Méningo-encéphalite herpétique :
o environ 30 % des infections herpétiques néonatales.
o vers la 2 semaines de vie.

o signes de méningo-encépahlite (convulsions, coma…)
Diagnostic : lésions cutanées et/ ou conjonctivales évocatrices d’herpès néonatal.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus ou de l’ADN viral chez le nouveau-né.
- la recherche du virus au niveau des lésions cutanées par immunofluorescence
- la recherche de l’ADN viral par PCR au niveau du LCR et du sérum. Une PCR négative dans le contexte
d’un tableau clinique très évocateur (vésicules cutanées) ne doit pas faire arrêter le traitement antiviral
immédiatement. Il est conseillé d’attendre les cultures des vésicules cutanées et du LCR
- La sérologie virale n’a pas tellement d’intérêt
- EEG : devant toute suspicion de méningoencéphalite herpétique,
- Imagerie cérébrale : la tomodensitométrie et/ ou l’IRM cérébrales sont très utiles à la recherche de
signes radiologiques de nécrose temporale. L’IRM est plus fiable que la TDM à un stade précoce.
TRAITEMENT
- Acyclovir 20 mg/kg/8 h en IV strict, en a perfusion lente sur 1 heure.
- Acyclovir collyre pour les lésions ophtalmiques
DUREE DE TRAITEMENT
- formes cutanéo-muqueuses : 14 jours par voie parentérale
- formes disséminées : la durée doit être d’au moins 21 jours par voie IV, lorsqu’il existe une méningo-
éncépahlite associée. Le traitement doit être prolongé si la PCR est positive à la fin de la durée du
traitement.
Figure 1 : Conduite à tenir devant un nouveau-né à risque d’infection herpétique
Nouveau-né
- Herpès maternel récurrent - Primo-infection herpétique maternelle

- Pas de lésion génitale - Lésions cervico-vaginales en per-partum
Bilan virologique chez le nouveau-né

Bilan virologique chez le nouveau-né - Nasopharynx, bouche, œil, vésicules
- Nasopharynx, bouche, œil - PCR sur LCR et sérum
Surveillance clinique à la maternité
Hospitalisation + Traitement :
- Aciclovir : 20 mg / kg/ 8 h IVL
- Aciclovir pommade ophtalmique si
conjonctivite
Virologie négative Virologie positive
Contrôle virologie à H 72 Forme disséminée Forme cutanéo-muqueuse

- Aciclovir 21 jours - Aciclovir 14 jours
- Sortie à domicile Si virologie négative

- Consultation / semaine pendant 4 - Arrêt aciclovir
semaines - Sortie à domicile
Si vésicules cutanées ou conjonctivite

- refaire bilan virologique
- hospitalisation
- Aciclovir 20 mg/kg/8 h IVL
Figure 2 : Conduite à tenir en salle de naissance devant

une situation à risque d’herpès néonatal
Herpès néonatal
Per-partum
Lésions herpétiques génitales
NON OUI
Antécédent herpès génital
Récurrentes Primo-infection
NON OUI
Risque 3 % Risque > 50 %
Prélèvements viraux
Mère (endocol)
RPDE > 6 h RPDE < 6 h
Voie basse Césarienne

MERE VIH+
La contamination est essentiellement périnatale, mais possible précocement dans la grossesse.
Il est nécessaire de différencier deux groupes de mères en fonction :

- De la charge virale en fin de grossesse et au moment de l’accouchement
- D’un traitement préventif pendant la grossesse
Ces éléments conditionnent le choix du mode d’accouchement (voie basse ou césarienne) et le traitement de l’enfant
(monothérapie ou multithérapie).
PREMIER GROUPE : BAS RISQUE
- CHARGE VIRALE MATERNELLE INFERIEURE à 1000 copies pour un nouveau-né à terme, 500 copies pour
un prématuré.
- TRAITEMENT MATERNEL PENDANT LA GROSSESSE au moins à partir de 32 SA
Actuellement le risque de contamination de l’enfant peut être estimé comme étant inférieur à 1 % ;
L’accouchement par voie basse est autorisé sous couvert d’une perfusion d’AZT pendant le travail, s’il existe une indication
de césarienne pour raisons obstétricales la perfusion d’AZT doit être débutée 4 heures avant le geste chirurgical. Un
traitement par Rétrovir seul pour une durée de 6 semaines sera donné à l’enfant.
Cas particulier des mères dont le virus est résistant au Rétrovir : Un renforcement thérapeutique peut être indiqué pour
l’enfant il est à discuter, en anténatal, avec les pédiatres.
DEUXIEME GROUPE : HAUT RISQUE
- CHARGE VIRALE MATERNELLE SUPERIEURE à 1000 copies pour un nouveau-né à terme, à 500 copies
pour un prématuré.
- DECOUVERTE RECENTE DE LA SEROPOSITIVITE OU MAUVAISE PRISE EN CHARGE, en l’absence de
connaissance du statut immuno-virologique de la mère (Charge virale, CD4)
Le risque de contamination de l’enfant est plus élevé (entre 5 et 20%), il dépend du statut maternel.
Une césarienne est indiquée, si le temps le permet elle doit être discutée avec les infectiologues. L’enfant doit bénéficier
d’un renforcement thérapeutique. Une bi-thérapie par Rétrovir et Epivir est à mettre en route pour une durée de 6 semaines.
L’utilisation d’un troisième médicament (Kaletra) est à discuter avec les pédiatres.
CONDUITE A TENIR
1- Pendant la grossesse :
Si la mère est déjà traitée, le traitement est en général poursuivi inchangé (les trithérapies sont les plus fréquentes)
En l’absence de traitement maternel antérieur, il est à mettre en place avec l’infectiologue qui suit la mère. Si la mère n’a pas
de déficit immunitaire elle peut bénéficier d’un traitement par Kaletra seul dans la cadre du protocole Priméva, les autres
bénéficient en général d’une trithérapie à partir de 32 SA (voire plus tôt en cas de risque d’accouchement prématuré, à
évaluer par l’obstétricien).
2- Pendant l’accouchement :
Précautions :
- Pas d’électrode céphalique, ni de prélèvement au scalp, éviter toutes effractions cutanées chez l’enfant.
- Limiter la durée d’ouverture de la poche des eaux
Dans tous les cas

- Perfusion maternelle systématique d’AZT
A débuter 4 heures avant le geste chirurgical en cas de césarienne.
Durant tout le travail pour les voies basses.
3- A la naissance :
Soins au nouveau-né :
- Bain à l’AMUKINE, limitation des aspirations au minimum vital
- Désinfection du cordon avant section
- Éviter toute effraction cutanée (dextro…°) jusqu’au bain désinfectant
Traitement :
AZT (Rétrovir®) sirop : 4 mg/Kg (= 0,4 ml/kg) toutes les 12 heures pendant 6 semaines à débuter dans les 6
heures qui suivent la naissance
CI : Hb < 8g, PN < 750/mm3, Plaq < 50000 :mm3, Transa 5 x nmle
Ou si la voie IV est nécessaire 1,5 mg/kg/6h en IVL 1h chez le NN à terme (préma, cf ci-dessous en 5-)
Pour les bébés à haut risque, il est nécessaire d’effectuer une intensification thérapeutique, adjonction systématique de :
Lamivudine (Epivir) : 2 mg/Kg toutes les 12 heures pendant 6 semaines, à débuter également dans les 6 H qui
suivent la naissance ;
Si les conditions sont très défavorables une trithérapie doit être discutée.
4- En suites de couches :
- Ne pas séparer l’enfant de sa mère mais prévoir une chambre seule, et précautions d’hygiène habituelles
- L’allaitement maternel est contre-indiqué
- Le traitement mis en place doit être poursuivi 6 semaines (la mère part avec le ou les flacon(s)
délivré(s) à la maternité)
- Noter sur le carnet de santé, au crayon de papier, la contre-indication aux vaccins vivants (en
informant la mère que ce simple élément laisse supposer qu’elle est séropositive). Ne pas mentionner le
résultat de la sérologie VIH maternelle dans le carnet de santé de l’enfant.
- Prendre RV de consultation à l’âge de 1 mois avec Dr C. FOURCADE en policlinique enfant (RDV au
13132 ou 01 45 21 31 32).
Prélèvement
- Echantillon d’urines fraîches recueillies stérilement pour recherche de CMV ,

- NFS plaquettes + transaminases + bilirubine + lipase + créatinine + lactates + CPK + LDH
- Bilan virologique pour Necker : 5 ml sur tube à EDTA, à envoyer, avant 10 h à Mme le Pr C. Rouzioux,
laboratoire de virologie à Necker (tel : 01 44 49 49 62)
- Sous populations lymphocytaires CD4, CD8 en hématologie.
5- Nouveau-né prématuré de moins de 35 SA : Doses de Rétrovir

La dose est réduite à 1,5 mg/kg x 2 IV ou 2 mg/kg x 2 PO

Maintien des doses réduites :
2 semaines si > 30 SA
4 semaines si < 30 SA
Il est possible d’effectuer des dosages sériques du taux d’AZT au laboratoire de pharmacologie de Saint-Vincent de Paul.
MERE HCV+
Le risque de transmission du virus de l’hépatite C (HCV) est d’environ 5 % chez une femme virémique en fin de grossesse
et d’au moins 10 % si la femme est en outre porteuse du virus HIV. Le risque est d’autant plus important que la femme
possède une quantité élevée d’ARN viral plasmatique (PCR > 105 copies/ml) et que la durée de rupture des membranes est
> 12 heures.
L’accouchement par voie basse et l’allaitement ne sont pas déconseillés.
Si la mère est PCR (-), ne rien faire.
Pour les enfants nés de mères PCR (+), une sérologie doit être faite à l’âge de 12 mois afin de déterminer leur
éventuelle contamination.
Sérologie HCV de l’enfant à

-
+
l’âge d’un an
Ne rien faire
- Faire une PCR
Nouveau contrôle à 18 Adresser aux

mois et jusqu’à spécialistes
négativation de la
sérologie
Pour certains, la transmission est définie par la présence d’ARN viral à un moment quelconque, mais il peut exister des
fausses négativités à un mois surtout si le bébé a acquis l’infection per-partum ou immédiatement en post-partum. Il est donc
recommandé de suivre les enfants jusqu’au moment où les anticorps maternels disparaissent.
Certains bébés ont une virémie transitoire sans séroconversion et sont considérés comme non infectés.
Un grand nombre d’enfants contaminés pendant la période périnatale va guérir : 30 à 50 % « négativent » leur ARN entre 27
et 29 mois. Pour les autres, l’évolution se fait lentement sur 20 ans. Il est important de surveiller ces sujets à 30-40 ans post-
infection et de ne pas seulement les rassurer.
MERE PORTEUSE DE L’ANTIGENE HBs

OU DE STATUT INCONNU
Recherche faite systématiquement au 6ème mois de grossesse (obligatoire).

Contamination materno-fœtale lors de l’accouchement.
Risque accru si présence d’antigène HBe ou PCR (+) chez la mère.
Risque moindre si présence d’anticorps anti HBc chez la mère.
Risque secondaire, pour l’enfant, d’hépatite chronique et de cirrhose.
Mère Ag HBs (+)

Nouveau-né Statut maternel inconnu
Vaccination + Ig < H 12 Vaccination < H 12
≥ 2000 g et + Ig à 1 mois si mère Ag HBe (+) ou PCR (+) Ig< J7 si mère finalement Ag HBs (+)
≥ 32 SA (3 doses de vaccins à 0, 1 et 6 mois) + Ig à 1 mois si mère Ag HBe (+) ou PCR (+)
(3 doses de vaccins à 0, 1 et 6 mois)
< 2000 g ou Vaccination + Ig < H 12 Vaccination + Ig < H 12

< 32 SA + Ig à 1 mois si mère Ag Hbe (+) ou PCR(+) + Ig à 1 mois si mère Ag HBe (+) ou PCR (+)
(4 doses de vaccins à 0, 1, 2 et 6 mois) (4 doses de vaccins à 0, 1, 2 et 6 mois)
Il est indispensable :
- de vérifier l’absence de CI aux IM (thrombopénie,..). Les vaccins inactivés doivent être injectés en IM.
- de réaliser une vérification sérologique dès l’âge de 7-9 mois (Ag HBs et AC anti-HBs) afin de pouvoir vérifier que
l’enfant n’est pas porteur d’HBs et qu’il est bien immunisé.
CAT POUR L’ACCOUCHEMENT

Pas d'électrode céphalique, ni de prélèvement au scalp.
Pas d’indication de césarienne systématique.
APRES LA NAISSANCE
2.1 - Nouveau-né de mère Ag HBS (+)
 Immunoprophylaxie :
o le plus tôt possible après la naissance (< H12)
o vaccin anti-HBs : au mieux GenHévac ou Engérix B10 (dans le réfrigérateur), 1 dose (0,5 ml) IM (cuisse).
Hbvax 5 proscrit à la naissance
o immunoglobulines spécifiques anti-HBs (Ig) (demande à la banque du sang ou disponibles dans le
réfrigérateur)
- 0,3 ml/kg (1 ml = 100U) IM (autre cuisse),
- ou 0,6 ml/kg IM (autre cuisse) si mère AgHBe (+) ou PCR (+)
Ne pas dépasser 1 ml
 Pas d’isolement nécessaire, ne pas séparer la mère et l’enfant.
2.2 - NN de mère de statut inconnu vis à vis de l’hépatite B

 ≥ 2000 g, ≥ 32 semaines :
o Faire prélever la sérologie maternelle (y compris Ag Hbe et PCR)
o Vaccin anti-HBs: Engérix B10 le plus tôt possible après la naissance < H 12
o Immunoglobulines spécifiques peuvent se faire dès que le résultat de la sérologie maternelle est connu au
cours des premiers jours de vie (avant J 7) sans préjudice pour l’enfant.
 < 2000 g, < 32 semaines :
Faire prélever la sérologie maternelle en urgence et obtenir rapidement le résultat : en semaine de 10h à 16h au
labo de Béclère, sinon s’adresser au laboratoire de virologie du Pr SOUSSY du CHU Henri Mondor. Leur adresser la
sérologie en urgence après les avoir prévenus par tel : 01 49 81 21 11 (ou *3110 depuis Béclère). Il s’agit du numéro
du standard. Demander le "laboratoire de virologie d'urgence". Adresse : Labo de virologie d'urgence, Pr Soussy,
CHU Henri Mondor. 51, av du Maréchal Delattre de Tassigny, 94000 Créteil.
Sur la demande, préciser notre n° de tel et de fax (01.45.37.46.45). Le résultat nous sera faxé automatiquement
(en général aucune réponse par tel).
Si sérologie mère Ag HBs (+) ou si impossibilité d’obtenir les résultats avant H 12 :
 Vaccination + Ig < H 12 selon protocole ci-dessus
2.3 - Pour les mères Ag HBs (+) désirant allaiter
Informer précisément les mères du manque de données fiables en cas de PCR (+). Le « risque zéro » n’existe pas mais il
n’existe pas à ce jour d’argument pour contre-indiquer formellement l’allaitement en cas de réel désir maternel.
Allaitement et Ag HBs (+)
PCR (+)
PCR (-) NN à terme NN hospitalisé

SDC qqst le terme
 Aucun risque pour allaitement  Allaitement possible  Seule la mise au sein est autorisée
 Don direct possible  Pas de don direct de lait tiré en USI
 Le lait ne passe pas par le lactarium  Pas de stockage du lait à l’hôpital
mais peut être stocké dans le service
A LA SORTIE
 ne pas oublier de prescrire systématiquement les injections suivantes du vaccin anti HBs.
 en cas d'Ag HBe (+) ou PCR (+), une 2ème injection de gammaglobulines est nécessaire à 1 mois.
 Attention : les Ig anti HBs ne sont disponibles qu’à l’hôpital et devront être faites en consultation hospitalière à
1 mois.
 Prévoir une vérification sérologique à l’âge de 7-9 mois (Ag HBs et Ac anti HBs)
 Le mentionner à la page 68 du carnet de santé (rubrique : injection de sérum et de gammaglobulines
SEROCONVERSION MATERNELLE
TOXOPLASMOSE
 EN SALLE DE NAISSANCE: CF PROTOCOLE
 EN SUITES DE COUCHES:
o Examen soigneux par le pédiatre
o Bilan systématique
NFS plaquettes, en même temps que le test de Guthrie,
Fond d’oeil,
Radiographies du crâne
Échographie transfontanellaire,
o TRAITEMENT INITIAL  Dépend de l’évolution in utero
o En l’absence de toute anomalie (échographies normales, PCR sur liquide amniotique négative, mère
sous Rovamycine® pendant la grossesse)  pas de traitement en attendant le résultat de
l’inoculation du placenta
o Si anomalie fœtale (échographique ou PCR sur liquide amniotique positive) et/ou si la mère a été mise
sous Malocid® + Adiazine®  traiment par Malocide® + Adiazine® d’emblée
o Si séroconversion récente (3e trimestre), le risque de transmission au fœtus est élevé : en l’absence
de bilan fœtal, discuter Malocide® + Adiazine® sans attendre les résultats.
O PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE :
o MALOCIDE® : 1 mg/Kg/j ou 6 mg/Kg/3 jours, per os, en 1 prise (Diviser la dose par 2 à partir de 2
mois)  Faire préparer les gélules adaptées à la posologie par la pharmacie (cp à 50 mg)
o ADIAZINE® : 80 à 100 mg/Kg/j, per os, en 2 prisesfaire préparer des gélules de 100 mg par la
pharmacie (Comprimés à 500 mg)
o LEDERFOLINE® : 1 ampoule de 50 mg, per os, 1 fois par semaine. (Ampoules injectables dosées à
50 mg)
A la sortie :
 Prévoir les médicaments jusqu’à la prochaine consultation.
 Traitement continu pendant les six premiers mois .
 Surveiller la NFS 1 fois par semaine
 Demander une prise en charge à 100%.
 Les médicaments peuvent être fournis soit par la Pharmacie Centrale des Hôpitaux, soit par la pharmacie de
l’hôpital mais seulement si l’enfant est pris en charge à 100%.
Surveillance ultérieure :
Donner un rendez-vous de consultation 6 semaines plus tard. Envoyer un compte-rendu rapidement au médecin traitant.
CMV
DIAGNOSTIC
 écho : RCIU, hyperéchogénécité du grêle, calcifications, anomalies cérébrales

 amniocentèse : culture + PCR
NAISSANCE APRES PRIMO-INFECTION
 NFS-Pl
BH
séro CMV
 PCR inconnue ou (-) CMV u (-) : non infecté
(+) : infecté
 PCR (+) CMV u

OE, FO
ETF, Rx Crâne
Virémie CMV
PL avec PCR
Suivi +++
INDICATION DU CYMEVAN
 Infection congénitale grave aiguë disséminée

 Infection nosocomiale à CMV
Cymévan (ganciclovir) : 5 mg / kg / 12h IVL 1h
- 1F = 500 mg + 10 ml EPPi
- ramener à une concentration finale maxi de 10 mg/ml dans du G5%
- IVL 1h seul
- en VVP, à éviter sur KTC (risque d’occlusion, bien rincer avant et après)
- effets secondaires : neutropénie (CI si PN < 500/mm3), anémie, ! si IR
- mutagène : ! chez la femme enceinte
VACCINS
BCG si population à risque

Naissance Sérovaccination Hépatite B, si mère Ag HBs (+) cf protocole.
2 mois Pentavalent + Prévenar®
5 mois Hépatite B*
6 mois Hépatite B*
9 mois ROR si collectivité avant 12 mois
12 mois ROR + rappel Prévenar®
16-18 mois Rappel Pentavalent + 2ème ROR si non encore fait
12 –24 mois Rappel Hépatite B*
 Le Prévenar peut être associé à tous les vaccins (sauf Hexavalent).

 * Si la vaccination hépatite B n’a pas été faite à la naissance. Rappel, si mère Ag HBs(+) : une sérovaccination a
été pratiquée à la naissance., poursuivre la vaccination :
-> 2000 g, ≥ 32 SA : 2 rappels de vaccins à 1 et 6 mois
-< 2000 g, < 32 SA : 3 rappels de vaccins, à 1, 2 et 6 mois
- Il est indispensable d’obtenir une vérification sérologique des réponses vaccinales vers l’âge de 7- 9 mois,
(Ag HBs et AC anti HBs), afin de pouvoir vérifier que l’enfant n’est pas porteur d’HBs et est bien immunisé.
 Le BCG (I D de 0,05 ml < 1 an ) : obligatoire à l’entrée en collectivité, incluant la garde par une assistante
maternelle, aucun délai à respecter entre BCG et autre vaccination. Une IDR est à réaliser avant vaccination si
l’enfant a plus de trois mois.
 Aucune CI à la vaccination ROR
 Vaccin Rotavirus à proposer à partir de 2-3 mois.
 Grippe (CI allergie à l’œuf):
- moins de 6 mois: Famille +++
- 6 mois – 3 ans : 2 injections d’une 1/2 dose à 1 mois d’intervalle la 1ère année Famille
- 3ans – 9 ans : 2 injections d’une dose à 1 mois d’intervalle la 1ère année.
 Vaccins des soignants et des parents :
- RUDIVAX en suite de couches ++++ si la mère n’est pas immunisée
- Répévax® ou Boostrixtetra®: Diphtérie, Tétanos, Polio + Coqueluche acellulaire, intervalle minimum de 2
ans entre deux vaccinations DTPolio, aucun danger à vacciner une maman qui allaite, pas plus d'une dose de
vaccin DTCaPolio chez un adulte.
TRIFLUCAN (fluconazole)
DOSE
 Candidose systémique sans méningite : 6 mg/kg/prise IVL 2h 21j
(en fait jusqu’à ablation des pothèses : KTC et SIT)
 Candidose systémique grave +/- méningite : 12 mg/kg/j IVL 2h 1 mois
 Colonisation digestive isolée : 3 mg/kg/j PO 15 jours
 VVP, KTC, KTVo
FREQUENCE D’ADMINISTRATION
 Nnés < 15 jours - toutes les 72h de J0 à J7

- toutes les 24 à 48h de J8 à J3 selon concentration sérique
- toutes les 24h après J30
- relais PO possible si stérilisation > 7 jours
 Nnés > 15 jours : toutes les 48h
EFFETS SECONDAIRES
 dosage sérique (résiduel) avant 4ème dose (Tube hépariné = microtube vert, laboratoire de toxico. Lariboisière tél. :
01-49-95-65-88 ; HR le 17/02/05)
 hépatite
 leucopénie, thrombopénie
 1flacon de 2mg/ml apporte 0,15mmol de Na
PROPHYLAXIE PAR LE PALIVIZUMAB

Recommandations 2008-2009
(après commission de transparence et recommandations SFN 2007)
ENFANTS SANS CARDIOPATHIE EN AMBULATOIRE
ENFANTS ENCORE HOSPITALISES

ENFANTS AVEC CARDIOPATHIE EN AMBULATOIRE
MODALITES
Posologie : 15 mg/kg/injection :
- à débuter avant l’épidémie : mi-fin septembre
- pendant toute la durée de l’épidemie
- intervalles optimaux :
o entre la 1ere et la 2° injection : 25 jours
o entre chacune des autres 28 jours
EN ASSOCIATION
Chaque médecin s’assurera de la vaccination des parents et des personnes contacts

- rappel coqueluche (REPEVAX®)
- grippe
METABOLIQUE
HYPOGLYCEMIE
RAPPEL
Le glucose a un rôle primordial dans le métabolisme énergétique du nouveau né. Les principales réserves sources de
glucose sont le glycogène, les graisses, les protéines. Il est un substrat essentiel pour le cerveau. La régulation glycémique
à la naissance dépend étroitement
mécanismes peut provoquer ou aggraver une hypoglycémie. Les signes cliniques sont peu spécifiques et non corrélés à la
gravité de l’hypoglycémie. Les séquelles neurologiques apparaissent en cas d’hypoglycémie répétées surtout si existent
d’autres risques de souffrance neurologique ou une limitation de substrats alternatifs pour le cerveau (hyperinsulinisme,
défaut de réserve).
SIGNES CLINIQUES (non spécifiques)

Hyperéxitabilité
Trémulations, convulsion
Apnées, accès de cyanose, pâleur
Difficulté d’éveil (mauvaise prise alimentaire)
ENFANTS A RISQUE
Insuffisance des réserves énergétiques

AG < 37 SA, PN < 10°p
Augmentation de la demande énergétique
Asphyxie, DR, Hypothermie, Polyglobulie
Hyperinsulinisme
Nné de mère diabétique
Macrosome > 97°p de mère non diabétique
Enfants de mère sous béta bloquants
attention facteur de risque majeur  macrosome de mère diabétique (quelque soit le type et le traitement
du diabête)
NIVEAU RAISONNE D’INTERVENTION
Il n’existe pas de définition internationale de l’hypoglycémie néonatale. A la naissance la glycémie chute et atteint
un nadir vers H2  il n’est pas recommandé de mesurer la glycémie avant H3 (sauf macrosome de mère
diabétique)
Le niveau d’intervention dépend des facteurs de risques et de l’âge post natal
Avant H48 :
Nouveau né à risque asymptomatique < 2,2 mmole/l (0,3g/l)
Sauf
Nouveau né à cerveau fragilisé (anoxie, infection) < 2,5 mmole/l (0,4 g/l)
nné eutrophe de mère diabétique, idem
macrosome de mère non diabétique, idem
enfant de mère sous béta bloquant idem
enfant de mère sous corticoides et dépakine idem
Hyperinsulinisme sévère (macrosome de mère diabétique) < 3 mmole/l (0,5 g/l)
Nouveau né symptomatique < 2,5 mmole/l (0,4 g/l)
Après H48
Pour tous les enfants sauf hyperinsulinisme sévères 2,8 – 3 mmole/l (0,5 g/l)
Pour les hyperinsulinismes sévères 3,3 mmole/l (0,6 g/l)
PRISE EN CHARGE
PREVENTIVE
 Maintenir la normothermie (température ≥ 36°5)
 Alimentation (sein ou bib)
o précoce (< H 2) et riche (lait d’emblée)
o fractionnée : 8 repas systématiques
TRAITEMENT PAR ORDRE CROISSANT

 Lait riche en TCM :
o En cas d’alimentation artificielle, remplacer le lait adapté par un lait riche en TCM (lait pour
prématuré).
o En cas d’allaitement proposé systématiquement un complément par du lait pour prématuré
ou si antécédent allergique de Galliagène
 Supplémentation :
 2 % de dextrine-maltose directement dans le lait ,
 1 ml de liquigène avant le repas ( 2 ml)
 3% puis 4% de dextrine maltose
 Hospitalisation à l’unité
 Gavage discontinu si boit mal
 Gavage gastrique continu si persistance d’hypoglycémies
 Chez les enfants macrosmes et/ou de mère diabétique
 GLUCAGON : 0,3 mg/kg IM (précocement chez le nouveau né de mère
diabétique)
 Perfusion périphérique (si concentration en glucose < 12%) voir KTVO (si concentration en glucose >
12% ou si difficulté de perfusion)
CAT EN CAS D’HYPOGLYCEMIE SEVERE
HYPOGLYCEMIE SEVERE = GLYCEMIE < 1,4 MMOL/L OU HYPOGLYCEMIE SANS CORRECTION RAPIDE (DEUX
DEXTRO A UNE HEURE D’INTERVALLE) CHEZ LE NOUVEAU NE A RISQUE (RCIU, MERE DIABETIQUE)
HOSPITALISATION
 KTVO si difficulté de perfusion ou si concentration de glucose nécessaire > 12%)
 Perfuser 2 à 3ml/kg de G10% IV sur 5 min
 Relais par perfusion de G10% (+ électrolytes) pour des apports cibles de 6 à 8g/kg/j (0.25 à 0.35g/kg/h)
chez le nouveau né à terme, et 7 à 9g/kg/j chez le prématuré (0.3 à 0.4g/kg/h) + apports concomitant en
AA ( 2g/kg/j chez le prématuré et 1 à 2 g/kg/j chez le nouveau né à terme sous forme de Primène 10%
sans dépasser 20ml pour 100ml de perfusion en périphérie)
 Apport précoce en TCM : Médialipides 20% 2g/kg/j pour débuter, 3g (nouveau né à terme) à 4g/kg/j
(prématuré) au maximum
 Contrôle des glycémie capillaire une heure après le début de la perfusion et toutes les heures
jusqu’à correction
 Si hypoglycémie persistante, augmenter les apports de glucoses de l’équivalent de 2g/kg/j (ou 0.1g/kg/h)
jusqu’à correction.
SURVEILLANCE
 dextro /3h à partir du 2° repas

 sauf en cas d’hyper insulinisme sévère  dextro dès H1
 si 2 dextros consécutifs sont > au niveau raisonné  dextro toutes les 6 heures
 si tous les dextros sont > au niveau raisonné pendant 24 heures avec un apport alimentaire stable arrêt
de la surveillance
INSULINE ET PREMATURE
INDICATION
Intolérance glucidique du prématurissime avec dextro >11mmol/l (2g/l) sur deux mesures successives à 1 ou 2h d’intervalle.
OBJECTIF
Maintenir la glycémie entre 5.5 et 8mmol/l (1-1.45g/l)
MATERIEL DE PERFUSION
Pompe acceptant une seringue de 20ml, tubulure standard, seringue de 20ml.

L’insuline peut être passée sur le cathéter Jonathan en amont des voies pour injections discontinues.
Le produit peut être changé toutes les 24 heures (ou préparé pour 24h en deux seringues dont l’une est gardée au frigo et
changée au bout de 12h).
PREPARATION
Insuline ACTRAPID 1ml = 100UI
Solution 1 :
Ajouter 1ml d’ACTRAPID dans une poche de 100ml de G5% soit dilution 1 1ml=1UI
Saturation de la ligne de perfusion avec la solution 1 : remplir une seringue de 20ml avec la solution 1 et flusher la ligne
de perfusion avec les 20ml puis rincer avec 10ml de G5%.
ATTENTION, POUR EVITER TOUTE ERREUR D’ADMINISTRATION, LA SOLUTION 1 NE DOIT PAS SORTIR DU FLUX.
Solution 2 si nouveau-né >1000g :

Diluer 4ml de la solution 1 soit 4UI dans 16ml de G5% soit dilution 2 ou 1ml=0.2UI
Remplir une seringue de 20ml de la dilution 2 et purger la ligne de perfusion de 1ml pour 1 mètre de tubulure et débuter la
perfusion. Posologie initiale 0.06UI/kg/h soit 0.3ml/h pour un bébé de 1000g.
Le produit peut-être changé toutes les 24 heures, ou si besoin toutes les 12h si le débit est ≥ 0,4 ml/h.
Solution 2 « bis » si nouveau-né <1000g :
Diluer 2ml de la solution 1 soit 2UI dans 18ml de G5% soit dilution 2 « bis » à 1ml=0.1UI
Remplir une seringue de 20ml avec la solution 2 « bis », purger la tubulure de 1ml pour 1 mètre de tubulure et débuter la
perfusion. La posologie initiale est de 0.06UI/kg/h soit un débit de 0.3ml/h pour un bébé de 500g et 0.4ml/h pour un
bébé de 700g.
Le produit peut-être changé toutes les 24 heures, ou si besoin toutes les 12h si le débit est ≥ 0,4 ml/h.
SURVEILLANCE
 dextro 1 heure après le début, puis à 3 h, puis toutes les 6 h

 dextro 1h après tout changement de dose
 glycosurie / miction
ADAPTATION
 objectifs de dextros : 4 à 8 mmol/l

 de principe, continuer à augmenter les apports glucidiques et lipidiques pour conserver des apports caloriques adéquats
1. hyperglycémie persistante : les dextros doivent être vérifiés à 2 h d’intervalle et les glycosuries par 2 fois
 Dextro > 11 mmol/l + glycosurie > (++) : aug. l’insuline de 0,2 ml/h (= au moins de 0,01 UI/kg/h)
 8 < Dextro < 11 et glycosurie > 1+: augmenter l'insuline de 0,1 ml/h
 Si apports d’insuline > 0,1 UI / kg / h :
 vérifier bilan infectieux
 baisser apports glucidiques transitoirement jusqu’à 0,35 g/kg/h
 augmenter apports protidiques jusqu’à 4 g/kg/j si urée sanguine < 9 mmol/l (sinon, au moins jusqu’à 3,5 g/kg/j)
2. hypoglycémie
 4,4 < Dextro < 6,7 et glycosurie (+ ou -) : risque d’hypoglycémie :augmenter les apports glucosés ; dim. Insuline de
0,01 U/kg/h, si les apports sont > 0,1 UI/kg/h
 Dextro < 4,4 : arrêt transitoire de l'insuline et augmentation des apports glucosés de 0,05 g/kg/j ; contrôler 1 heure
après et reprendre l’insuline en la diminuant de 0,1 ml/h
3. Insuline « trophique » : 0,01 UI/kg/h (solution ) dans la poche de parentérale quand équilibre glucidique obtenu ET
si extrême hypotrophe < 3ème percentile ou poids < 1000 g
HYPOCALCEMIE
VALEURS NORMALES ET PATHOLOGIQUES
≥ 2 mmol/l
ZONE DE SÉCURITÉ (≥ 80 mg/l)
1,75 mmol/l ≤ Ca
ZONE DE SURVEILLANCE : < 2 mmol/l
—> vitD, contrôle le lendemain (70 mg/l ≤ Ca < 80 mg/l)
1,60 mmol/l ≤ Ca
ZONE DANGEREUSE : < 1,75 mmol/l
—> traitement (65 mg/l ≤ Ca < 70 mg/l)
< 1,60 mmol/l
ZONE D’URGENCE :
(< 65 mg/l)
—> perfusion + scope
ENFANTS A RISQUE
 Enfant hypotrophiques pour le terme (PN < 2200g)
 Enfant hypertrophiques pour le terme (PN > 4000g)
 Mère sous traitement anti-épileptique, spasmophile,
 Mère diabétique, malnutrie, carencée,
 Chez tous ces enfants, contrôle systématique à J3.
SYMPTOMES CLINIQUES
Souvent asymptomatique,
Trémulations, convulsions, fontanelle bombante,
Accès de cyanose, tachycardie,
Stridor, apnée.
TRAITEMENT
Donner V gouttes de D
1,75 mmol/l ≤ Ca < 2 mmol/l
(70 mg/l ≤ Ca < 80 mg/l) toutes les 12 h pendant 2 jours
Contrôle 48 h plus tard
1,60 mmol/l ≤ Ca < 1,75 mmol/l D3 (même dose)

(65 mg/l ≤ Ca < 70 mg/l) + lait de femme
Confirmer par un contrôle + suppl. calcique orale :
immédiat et compléter par un gluconate de calcium
dosage de phosphore (2 ml avant chaque repas)
(+ dosage P, Ca, Ph chez la mère) Contrôle le lendemain
Ca < 1,60 mmol/l ( < 65 mg/l) Transfert U. de surveillance

Monitoring
Confirmer par un contrôle
Perfusion (voir plus loin)
immédiat et compléter par un
+ D3 + LF + Ca oral idem Apport de Ca++ total : 50
dosage de phosphore
mg/Kg/j
(+ dosage P, Ca, Ph chez la mère)
Contrôle le lendemain
Si hypocalcémie rebelle : Parathormone IM : 250 u/m2

contrôler Magnésémie (environ 50 unités par injection)
(Nle > 0,4 mmol/l) à répéter toutes les 4 à 5 heures
penser au Sd de Di Georges sous contrôle de la calcémie
REMARQUES :
 Le calcium oral n’a d’intérêt que si alimentation pauvre en phosphore (LF)
HYPOTHYROXINEMIE DU PREMATURE
INDICATIONS DU BILAN THYROIDIEN
 AG < 29 SA prélèvement à J6 -J8

 AG > 29 SA et < 33 SA prélèvement à J9 - J11
 Faire prélever systématiquement en suite de couches (en accord avec la sage-femme) un bilan thyroïdien chez les
mères d’enfants nés à un AG < 29 SA.
 A 1 mois de vie chez les enfants nés à un AG < 29 SA en l’absence de supplémentation par LT4
Valeurs observées de T4L, T3L et TSH (médiane, [p25-p75]) entre J6 et J8 chez les prématurés d’AG < 30 SA
< 26 SA 26-28 SA >28 SA <30 SA*
(n=17) (n=25) (n=36) (n=100) à J7
T4L 7.1 10.2 14.2 9.7±0.5
(pmol/l) [6.8-8.8] [8-13.4] [11-16.5]
T3L 2.4 3.3 3.6 4.0±0.2
(pmol/l) [2.1-3.7] [2.6-3.9] [3.2-4.6]
TSH 7.8 7.9 5 4.3±0.6
(mUI/l) [3.6-15] [4.6-21] [3.1-9.7]
* A longitudinal assessment of thyroid hormone concentrations in preterm infants younger than 30 weeks’ gestation during
the first two weeks of life and their relationship to outcome. Pediatrics 2002; 109:222, (moyenne±SEM)
INDICATIONS DU TRAITEMENT PAR LT4
 Critères de début du traitement : T4L < 10 pmol/l

et/ou T3L < 3 pmol/l
et quelle que soit la valeur de la TSH
 Seuls les enfants nés à un AG < 29 SA sont « justifiables » d’un traitement immédiat par LT4
 Pour les enfants nés > 29 SA et < 33 SA, répondant aux critères de traitement, un second dosage de T4L; T3L et TSH
sera effectué à J16-J18.
MODALITES DU TRAITEMENT PAR LT4 (1 goutte = 5µg)
 Posologie g/kg/j (1 goutte/kg/j) soit au : débuter le traitement avec 5 minimum 1 goutte/j (exceptionnellement 2
gouttes si T3L et T4L effondrées et TSH > 40 mU/l).
 Surveillance du traitement : T4L, T3L, TSH à prélever 7 jours après la mise en route du traitement puis tous les 15
jours
 Adapter la dose en fonction des résultats des contrôles du bilan en modifiant la posologie par paliers de 1 goutte de
LT4 1j/2
 Durée du traitement : jusqu’à 33 SAC
 Dernier contrôle de T4L, T3L et TSH, 1 semaine après la fin du traitement
INSUFFISANCE SURRENALIENNE DU GRAND

PREMATURE
QUAND DEPISTER
 prématuré de quelques semaines restant « fatigable »

 corticoïde quel qu'il soit pendant > 1 mois
 perturbations biologiques inexpliquées : hyponatrémie, hypoglycémie
 en prévision d’une intervention chirurgicale chez un grand préma avec DBP
DIAGNOSTIC
 cortisol de base le matin

- ≥ 80 nmol/l = normal
- < 50 nmol : très probable insuffisance surrénalienne à traiter
- entre 50 et 80 nmol/l : doute  TEST AU SYNACTHENE
 test au synacthène (1A = 2ml = 0,5mg = 500 )

- prévenir les surveillantes au moins 24 H à l'avance pour commander le produit
- installer un cathlon refluant bien
- prélèvement de base du cortisol
- injection de SYNACTHENE immédiat 3,5 /kg IVD (1 nmol/l = 0,0362 µg/dl)
- 30 mn après, dosage du cortisol : taux normal après stimulation > 350 nmol/l
ou différence > 250 nmol/l
TRAITEMENT
 insuffisance surrénalienne confirmée par la biologie

 ou en cas de doute persistant après les tests biologiques, traiter selon la clinique
 Hydrocortisone - 15 mg/ m2 en pratique 1 mg / kg / j
- tripler la dose en cas de stress (ex vaccination)
- traitement pendant un mois, décroissance sur 2-3 semaines, puis
contrôle avec test au synacthène
ICTERE
A l’exclusion des immunisations Rhésus
DEPISTAGE ET SURVEILLANCE
Risque particulier chez :

 les enfants asiatiques et noirs (conjonctives),
 les incompatibilités fœtomaternelles (Coombs +) Rhésus ou AB/O,
 les enfants polyglobuliques,
 les enfants porteurs d’un céphalhématome ou d’ecchymoses (siège),
 les prématurés, même limite (36-37 SA).
 Les enfants au sein avec une perte de poids > à 10 %
Surveiller chaque jour la coloration des nouveau-nés dès J0 par un flash par le bilicheck, et remplir la feuille de surveillance.
Lorsque le flash dépasse les valeurs seuils en fonction de l’âge gestationnel et postnatal (cf tableau), doser la bilirubine.
Lors de la sortie, reporter le taux de bilirubine dans le tableau de Butani (cf tableau) pour situer le niveau de risque de
l’enfant et adapter la surveillance
CAT chez le NN à TERME
 Elle dépend :
- de l’âge de l’enfant,
- du terme et du poids,
- de l’étiologie de l’ictère (incompatibilité ou hémolyse),
- de son évolutivité,
 En pratique, devant un ictère retardé (≥ H48), chez un enfant A TERME
o Bilicheck > 200  prélever bilirubine

o Bilirubine totale < 250 mol/l  surveillance clinique et biologique
o Bilirubine totale entre 250 et 300 mol/l
 Contrôle de la bilirubine toutes les 12 heures.
 Faire Groupe/ rhésus/Coombs/NFS
o Bilirubine totale entre 300 et 320 mol/l:

 2 séances de Photothérapie de 4 heures, espacées de 4 heures
 Contrôle de la bilirubine 12 heures plus tard et avant la sortie
 Bilicheck fiable 18 à 24 heures après la fin de la photothérapie
 Faire une Groupe/ rhésus/Coombs, NFS + réticulocytes avant la sortie.
o Bilirubine totale ≥ 320 mol/l :

 Contrôle immédiat à St Antoine
2 ml sur tube BES + lettre spéciale + sang de la mère lors du 1er prélèvement - Tél : 01-43-40-47-30).
Sont alors dosés: la bilirubine totale, la bilirubine non liée (BNL dangereux ≥ 0,8 mg/dl),
éventuellement la bilirubine conjuguée et le taux de G6PD.
 + NFS, réticulocytes, groupe Rh Coombs
 +hémostase si pas de cause évidente
 Vérifier coloration des urines.
 Photothérapie continue, (si urines claires)

 Vérifier la bilirubinémie 6 à 8 heures après le début de la photothérapie si < 250 mole/l 
photothérapie discontinue par séances de 4 heures
 Les perfusions d’ALBUMINE (1g/Kg, dans quantité égale de G5, IV en 2 à 3 h) et EST sont devenues
exceptionnelles en maternité (a l’exclusion des immunisations rhésus)
EXPLORATION MINIMALE D’UN ICTERE
 Pendant le séjour en Maternité :

 Groupe sanguin (comparé à celui de la mère) + test de Coombs direct
 NFS réticulocytes,
 Si intense ou prolongé : enzymes érythrocytaires
 Si ictère inhabituel, discuter hémostase pour rechercher une insuffisance hépatique (galactosémie, hépatite…)
 En cas de signes d’hémolyse : cf. protocole.
 Après la sortie : RV de consultation 1 mois plus tard ± NFS si hémolyse
HEMOLYSE
DÉFINITION :
Ictère + anémie régénérative,
par destruction des hématies à début ante- ou néo-natal,
= principale cause des ictères pathologiques du nouveau-né.
ÉTIOLOGIES :
 Incompatibilité érythrocytaire fœto-maternelle :
 Rhésus (anti-D chez mère Rh -, ou anti-C et anti-e même si la mère est Rh positif= test de Coombs direct
obligatoirement positif ; début souvent anténatal.
 ABO (mère O - enfant A ou B) = Coombs direct pas obligatoirement positif, sans corrélation avec l’intensité de
l’hémolyse ; début le plus souvent postnatal.
 Kell ou autres sous groupes = Coombs direct positif ; début anténatal possible.
 Déficit enzymatique = ictère plus tardif, parfois très intense :
 G6PD : garçons, d’origine méditerranéenne,
 Pyruvate-kinase (rare) etc...
 Anomalie de l’hémoglobine : hémolyse néonatale rare sauf dans les formes hétérozygotes ; à évoquer sur ethnie à
risque ou anomalie familiale connue :
 Thalassémie,
 Drépanocytose.
 Anomalie globulaire (Minkowski-Chauffard) :
Anémie micro-sphérocytaire, possible à diagnostiquer en période néonatale, surtout si antécédent familial
connu, par étude génique. Les critères hématologiques habituels (microcytose et résistance globulaire basse)
n’existent pas en période néonatale en raison de la macrocytose physiologique et de la présence
d’hémoglobine fœtale.
EXPLORATION ET CONDUITE THÉRAPEUTIQUE :

 Vérifier les groupes sanguins mère/enfant et le test de Coombs direct
(faits systématiquement sur le sang de cordon).
 Si incompatibilité ABO possible, demander recherche des hémolysines chez la mère (ne fait pas partie de la
recherche systématique des agglutinines irrégulières faite pendant la grossesse).
 Si contexte évocateur, demander : électrophorèse de l’hémoglobine, dosage des enzymes érythrocytaires (à
faire systématiquement avant toute exsanguino-transfusion).
 Prévoir explorations complémentaires éventuelles à l’âge de trois mois : résistance globulaire ± électrophorèse
de l’hémoglobine.
 Prévoir une NFS + réticulocytes à 1 mois.
BILIRUBINOMETRE / BILICHECK
INDICATIONS :
- Surveillance quotidienne systématique de tous les enfants dès J1 .
- En situation de risque ou dès que l’ictère devient significatif, répéter les flash toutes les douze heures.
- Reporter les chiffres sur la feuille de surveillance (c’est l’allure évolutive de la courbe qui constitue l’élément de
surveillance et non un chiffre isolé)
- Reporter en même temps les chiffres de bilirubine, si celle-ci a été dosée.
CONDUITE À TENIR :
En fonction du taux donné par le bilicheck (cf. tableau) :

 Doser la bilirubine.
 Ne mettre sous photothérapie que sur les chiffres de bilirubine.
Tenir compte aussi de l’impression clinique et des autres facteurs de gravité éventuels (prématurité, précocité de l’ictère,
situations à risque).
PHOTOTHERAPIE
INDICATIONS : cf. tableaux,

Valables pour la mise en route, pas pour la décision d’arrêt.
MODALITÉS :
Généralement en discontinu par fractions de 4 heures, à une périodicité à définir en fonction de l’intensité de l’ictère et de
son évolutivité. La photothérapie continue est à réserver aux ictères précoces, intenses et rapidement croissants ou en
situation de risque important (hémolyses).
INSTALLATION :
Dans l’enceinte de photothérapie intensive dans laquelle l’enfant est placé directement :
 Nu, sauf une couche (éviter d’irradier les bourses)
 Avec « lunettes » correctement fixées, à surveiller souvent
SURVEILLANCE :
 De la température : sous servo-controle obligatoire
 De l’état d’hydratation (risque de pertes cutanées excessives et de diarrhée fréquente).
 De la fréquence cardiaque ou de la saturation : sous cardiomoniteur  admission systématique de l’enfant
à l’Unité pendant la ou les séances
 De la bilirubine toutes les 24 heures au moins,
voire 12 h en fonction de l’allure évolutive
et 12 à 24 h après l’arrêt de la photothérapie (car risque de rebond).
Attention: le bilirubinomètre n’est plus fiable au décours immédiat d’une séance de photothérapie : attendre au moins 12
heures. En revanche le dosage de la bilirubine est fiable.
ARRÊT :
 Lorsque l’ictère décroît et la bilirubine < 250 mol/l,
 Voire plus tôt si l’enfant conjugue*, (risque de « bronze-baby-syndrome »).
 Attention au rebond, fréquent après l’arrêt : toujours contrôler la bilirubinémie 10 à 12 heures après l’arrêt définitif avant
d’autoriser la sortie ou faire revenir le lendemain pour un contrôle.
* Pour juger de la glycuro-conjugaison on peut :

Noter la coloration des urines
Vérifier la présence de bilirubine conjuguée circulante (dosage fait en principe systématiquement) : le taux peut ne pas
être élevé si l’enfant l’élimine au fur et à mesure. Un taux élevé doit faire évoquer une rétention et rechercher les causes
d’ictère rétentionnel.
INDICATIONS DE BILIRUBINEMIE ET PHOTOTHERAPIE (NN A TERME)
Age H12- H24- H36- H48- ≥H72

H24 H36 H48 H72
Valeur de Bilicheck nécessitant un dosage sanguin de

bilirubine
150 175 200 225 250
Taux de bilirubinémie nécessitant une photothérapie

200 225 250 275 300
TRAITEMENT (NN PREMATURE ET A TERME)
 Préma < 36SA

Bilirubine totale BNL < H24 H48 à H72 > H72
( mol/l) H24 à H48
< 100 Photo Photo Photo +/-
100 à 150 Photo +/-alb Photo +/-alb Photo Photo

BNL après alb BNL après alb
150 à 200 Photo + alb Photo +/- alb Photo Photo +/-
+/- ET si hémolyse
200 à 250 Photo + alb Photo +/- alb Photo +/- alb Photo
+/- ET +/- ET si hémolyse
250 à 300 < 0,8 ET Photo + alb Photo + alb Photo +/- alb
> 0,8 ET ET ET ET
< 0,8
300 à 350 ET ET Photo + alb Photo + alb
> 0,8
ET ET ET ET
> 350 ET ET ET ET
 Bébé à terme (ET si BNL > 0,8)

Bilirubine totale < H24 H48 à H72 > H72
( mol/l) H24 à H48
100 à 150 Photo
150 à 200 Photo Photo si hémolyse
200 à 250 Photo Photo
250 à 300 Photo +/- alb Photo +/- alb Photo

+/- ET
300 à 350 Photo +/- alb Photo +/- alb Photo Photo
+/- ET +/- ET
> 350 Photo +/- alb Photo +/- alb Photo +/- alb Photo +/- alb
+/- ET +/- ET
MALADIES METABOLIQUES
RAPPEL
Trois mécanismes :
- Intoxication endogènz : accumulation d’une molécule normale
- Amino-acidopathies : anomalies du cycle de l’urée
- galactosémie, intolérance au fructose
- aciduries organiques…
- Déficit énergétique (défaut de production, d’utilisation ou de stockage de substrats énergétiques) : hyperlactacidémies
primitives (intraitables), déficit de l’oxydation des acides gras, glycogénoses, déficits de la cétogénèse…
- Molécules complexes (incurables) : maladies lysosomiales, peroxysomales, CDG syndrome…
SIGNES D’APPEL
Intervalle libre : enfant initialement normal
Contexte : Le plus souvent enfant à terme et anamnèse « vierge »
Signes non spécifiques :

 Dégradation neurologique :
Difficultés d’alimentation,
Troubles du tonus : plutôt hyper qu’hypotonie, au moins initialement,
Mouvements anormaux, voire convulsions,
Troubles de la vigilance.
 Manifestations hépatiques :
Cholestase et/ou insuffisance hépatocellulaire, anomalies de l’hémostase.
 Manifestations cardiaques :
Troubles du rythme, tachycardie, arythmie
Cardiomyopathie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Éliminer systématiquement les autres causes par l’analyse de l’anamnèse et l’examen clinique complété éventuellement
d’explorations de « débrouillage » :
Malformations, en particulier cérébrale :  PC, ETF, FO
Anoxie périnatale  Contexte, ETF, Scanner, IRM

Infection bactérienne  Bilan infectieux, PL
Perturbations électrolytiques et métaboliques banales

(Hypoglycémie, hypocalcémie, déshydratation…) BES, glycémie, calcémie
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
En fonction des signes cliniques, on évoquera :
Détresse neurologique :
Anomalie du métabolisme des acides aminés, des acides gras et des acides organiques
Convulsions
Peu fréquentes et de pronostic très péjoratif
Peu de maladies possibles : parfois sensibles à la pyridoxine ou à l’acide folinique
Troubles hépatiques :
Galactosémie (curable),
Fructosémie (curable),
Tyrosinose (curable),
Défaut de glycosylation des acides biliaires,
Défaut de synthèse des acides biliaires…
Troubles cardiaques :
Défaut d’oxydation des acides gras
Hypoglycémie :
Glycogénoses (curables)
Hyperinsulinismes
Défauts d’oxydation des acides gras (curables)…
DANS LE DOUTE, ARRÊTER L’ALIMENTATION ET PERFUSER SANS PROTEINES
BILAN EN CAS DE SUSPICION DE MALADIE METABOLIQUE

Examens de base Examens spécialisés
Couleur, odeur, Conserver une miction fraîche au réfrigérateur
Urines Acétest, DNPH Congeler un échantillon à –20° C
Glycosurie, mélliturie, Après mise en route du traitement, garder un aliquot des
pH, BEU, urée, créatinine urines de chaque 24 heures.
Glycémie, calcémie, BES
Gaz du sang, 5 ml de plasma congelé à –20° C (sang prélevé sur
Sang NFS plaquettes, héparine puis centrifugé et séparé)
Bilan hépatique, et du sang sur papier guthrie
LDH, CPK, Ammoniémie
Acides lactique et pyruvique
EEG, ETF Biopsie cutanée
Divers PL 1 ml de LCR congelé
(à discuter) Rx thorax, En cas de décès :
Rx squelette, Biopsies hépatique et musculaire,
ECG, écho cardiaque 10-15 ml de sang prélevés sur EDTA et congelés
TRAITEMENT
 SYMPTOMATIQUE
- réhydratation : maintien diurèse
- correction lente de l'acidose si pH < 7,2
- traitement facteur favorisant = infection (attention candidose)
- maintien d'un apport calorique pour anabolisme (G10%, puis IL). Attention à l'hypoglycémie
 EPURATION EXOGENE SI INTOX (hyperammoniémie, leucinose, acidémies organiques) : EST et/ou dialyse
péritonéale, voire hémofiltration ou hémodialyse
 EPURATION ENDOGENE : bloquer lipolyse et protéolyse, favoriser anabolisme (leucinose, acidémies organiques)
- réhydrater : total > 150 ml/kg/j - 80 Cal/kg/j avec Na > 5 - 6 mEq/kg/j K > 4 mEq/kg/j gly > 0,6 g/kg/h
- dont une partie par voie entérale = GGC glucido-lipidique, SANS PROTIDES
. G30% 100 ml )
. Liprocil (ou huile simple) 10 ml ) Homogénéiser et
. Nacl (1 ml = 1 mmol) 2 ml ) garder au frais
. Eau 100 ml )
.Commencer GGC 3 ml/h pendant 6 h, puis aug à 5 ml/h si absence vomissements. Arrêt GGC si vomissements
.Alternative : mélange 80056 de Mead-Johnson 75 g + eau qsp 420 ml
(4,9 cal/g de poudre, 0 g protides, 17 g lip, 54 g glu, 0,8 mEq Na,
1,2 mEq K, 408 mg Ca, 227 mg Ph)
 VITAMINES
. CARNITINE (après CAA, CAO et sérothèque) 400 mg/kg/j IV continu, puis 100 mg/kg/j per os à partir J3
. BIOTINE 10 mg x 1/j per os J1, puis 5 mg x 1/j per os
. VITAMINE B12 1 mg (1000 ) x 1/j IVL ou IM
. THIAMINE 10 mg x 1/j per os
. BENZOATE DE SODIUM (amp. 10 ml = 1 g) 250 mg/kg/j ,dans GGC ou IVL 4 heures 1 h après carnitine
Contrôle NH3 avant et 4 h après fin du Benzoate
. VITAMINE B6 5 mg IVDL, si convulsion (pendant enregistrement EEG)
DOSE VITAMINES INDICATIONS

400 mg/kg/j IV puis 100 mg/kg/j per os CARNITINE Acidémies organiques
Hyperammoniémies
Hyperlactacidémies
10 - 20 mg/j IM, IV BIOTINE Acidémie propionique
Déficit multiple en carboxylases
Hyperlactacidémies
1 - 2 mg/j IM VITAMINE B12 (COBALAMINE) Acidémie méthylmalonique
10 - 500 mg/j IM, IV VITAMINE B1 (THIAMINE) Leucinose
Hyperlactacidémies
20 - 40 mg/j VITAMINE B2 (RIBOFLAVINE) Acidurie glutarique typeII
Hyperlactacidémies
5 mg/j VITAMINE B6 (PYRIDOXINE) Convulsions pyridoxino dépendantes
Traitement par phénylacétate
250 à 500 mg/kg/j BENZOATE DE SODIUM Hyperammoniémies
Hyperglycémie sans cétose
0,1 mg/j FOLDINE Traitement par Benzoate de sodium
150 - 250 mg/kg/j IVC puis per os GLYCINE Acidémie isovalérique
250 - 500 mg/kg/j ARGININE (chlorhydrate) Hyperammoniémies
PATHOLOGIES MATERNELLES A
RETENTISSEMENT FŒTAL ET NEONATAL
Risque d’intervention en salle de naissance :

 Anti-épileptiques inducteurs enzymatiques, sans supplémentation en vitamine K  Dosage des facteurs vitamine
K dépendants et administration de vitamine K
 Dépresseurs centraux (morphiniques, benzodiazépines) en prise récente et prolongée  Dépression respiratoire
 Incompatibilité érythrocytaire avec taux élevé d’agglutinines maternelles  Anémie profonde, voire anasarque par
défaillance cardiaque
 Lupus avec BAV connu :Défaillance hémodynamique
 Myasthénie sévère  Apnées, troubles de la déglutition
 Pathologie thyroïdienne avec goitre connu en anténatal  Compression cervicale, tachycardie, défaillance
cardiaque
Surveillance en suites de couches :

 Bêta-bloquants  Glycémie, tension artérielle et fréquence cardiaque
 Corticothérapie prolongée  Glycémie, tension artérielle, poids
 Dépresseurs centraux (morphiniques, benzodiazépines)  Hypotonie, difficultés d’alimentation puis syndrome de
sevrage
 Intoxication alcoolique  Dysmorphie, périmètre crânien, syndrome de sevrage
 Neuroleptiques  Signes atropiniques
Surveillance biologique (sang de cordon ± en suites de couches) :

 Cordarone® : Bilan thyroïdien ± iodurie
 Corticothérapie prolongée : Test au Synacthène® à J3
 Immunisation érythrocytaire avec test de Coombs positif : Ictère, anémie
 Immunisation plaquettaire : Numération des plaquettes au cordon et quotidienne pendant les premiers jours
 Pathologie parathyroïdienne : Calcémie, phosphorémie
 Pathologie thyroïdienne (Basedow, Hashimoto) et/ou traitement maternel (Anti-thyroïdiens) : Bilan thyroïdien au
cordon, à J3 (lors du test de Guthrie), et à J8
Médicaments à risque pour le fœtus et/ou le nouveau-né

Contre-indiqués :
 Anti-coagulants oraux : Tératogènes (face, squelette, cerveau) ; hypovitaminose K
 Cyclines : lésions dentaires
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Dysplasie rénale fœtale
 Iode : Insuffisance thyroïdienne
 Rétinoïdes (Roaccutane®) : Tératogènes
A éviter :
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (2-3èmes trimestres) : Anti-prostaglandines
 Lithium : Tératogène (1er trimestre)
Utilisables avec précaution in utero :

 Anti-épileptiques et autres inducteurs enzymatiques : Supplémenter en vitamine D et K au 3ème trimestre ; Préférer
monothérapie pour les anticonvulsivants.
 Anti-thyroïdiens : goître in utero (échographie), hypothyroïdie (bilan néonatal)

 Dépakine®, Tégrétol® : tératogènes = Supplémenter en acide folique, surveillance échographique (anomalies de
fermeture du tube neural)
 Questran® : Supplémentation parentérale en vitamine K
Surveillance néonatale :
 Antidépresseurs : Dignes atropiniques
 Benzodiazépines : Dépression centrale puis syndrome de sevrage
 Bêtabloquants : Glycémie, tension artérielle, fréquence cardiaque
 Cordarone® : Fonction thyroïdienne
 Corticoïdes : Fonction surrénalienne en cas de traitement prolongé récent
 Drogue et substituts : Dépression centrale puis syndrome de sevrage
 Immunosuppresseurs : Pas de vaccination vivante en période néonatale
 Morphiniques : Dépression centrale puis syndrome de sevrage
 Neuroleptiques : Syndrome extra-pyramidal
Sites du centre de référence sur les agents tératogènes : www.lecrat.org
MERE SOUS ANTI-EPILEPTIQUE

RAPPEL
Concerne les barbituriques, les hydantoïnes, le Tégrétol® qui ont un effet inducteur enzymatique, accélérant le
métabolisme hépatique des vitamines K et D.
Risque d’hypovitaminose K aiguë chez le nouveau-né (pas chez la mère)  risque hémorragique grave per et post-
partum.
Risque, moins grave d’hypovitaminose D et donc d’hypocalcémie néonatale.
PENDANT LA GROSSESSE :
Prévention par supplémentation maternelle à partir de 32 S.A. :
Vitamine K1 : 1 comprimé à 10 mg / jour, per os

Vitamine D (Stérogyl®) : X gouttes / jour, per os
LORS DE L’ACCOUCHEMENT :
Même si prévention pendant la grossesse, administrer à la mère en début de travail :
Vitamine K1 : 20 mg,
IM si accouchement prévu dans > 8 heures (délai d’action hépatique)

IV si accouchement prévu dans < 8 heures
A LA NAISSANCE :
Prélever une hémostase au cordon :
Pas d’injection ou de ponction avant résultat de l’hémostase.
Si normale (facteurs II et VII+X > 20 %) : donner vit K per os,

Si facteurs compris entre 10 et 20 % : injecter 5 mg IVD,
Si facteurs < 10 % : injecter en urgence 10 mg IV
MERE SOUS CORTICOIDES
RISQUE : Insuffisance surrénalienne,

surtout en cas de traitement prolongé et à fortes doses
 Hypotension,
 Hypoglycémie,
en particulier lors d’un stress.
SURVEILLANCE:
 Tensionnelle) :2 fois par jour pendant au moins 48 heures,
 Glycémique (cf protocole)
 Test à l’ACTH (Synacthène®) avec le guthrie si corticothérapie prolongée pour vérifier que les surrénales sont bien
fonctionnelles :
Deux dosages de cortisol
(prélèvement sur tube à CRP, à envoyer en biochimie),
le premier avant et le deuxième une heure après injection intra-musculaire de ½ ampoule
de synacthène immédiat (1 ml = 0,25 mg)
taux normal après stimulation : > 350 nmol/l ou différence avec taux de base > 250 nmol/l.
Inutile de faire un dosage du cortisol sur le sang du cordon car il est toujours bas.
MERE SOUS BETA-BLOQUANTS
1-RISQUES
- Hémodynamique :
Bradycardie permanente, hypotension par vasoplégie périphérique, en particulier en cas de stress (notamment
accouchement prématuré ou SFA).
- Métabolique :
Hypoglycémie, notamment en cas d’hypotrophie ou d’hypothermie.
Ces effets peuvent être prolongés (une semaine voire plus), car l’élimination est lente chez le nouveau-né, plus encore en
cas d’allaitement.
2-SURVEILLANCE :
- Hémodynamique : fréquence cardiaque et tension artérielle (Dynamap disponible à l’unité), en salle de naissance lors
de l’examen à H2, puis 2 fois par jour (matin et soir) pendant 48 heures au moins.
- Glycémique (cf protocole)
3-TRAITEMENT :
L’antidote est le :
GLUCAGON : 0,3 mg / Kg en IM ou S/C
Eventuellement renouvelable 6 à 8 heures plus tard si nécessaire.

L’allaitement n’est possible que si la mère reçoit de faibles doses et s’il est prévu d’arrêter rapidement .
Les autres antihypertenseurs habituellement utilisés (Aldomet®, anticalciques) sont en principe sans risque pour le
nouveau-né.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont formellement contre-indiqués pendant la grossesse.
SYNDROME DE SEVRAGE
ÉTIOLOGIE :
Peut s’observer en cas de prise maternelle pendant la grossesse d’opiacés (morphine, héroïne, codéine…) et leurs
substituts (Méthadone®, Subutex®) ou de benzodiazépines, plus rarement en cas d’alcoolisme chronique.
Survient en principe quelques jours après la dernière prise de toxique par la mère, et peut être précédé de signes
d’intoxication en cas de prise maternelle jusqu’à l’accouchement (dépression du SNC).
Tout enfant exposé in utero à ces toxiques doit être surveillé cliniquement mais ne sera admis à l’unité de surveillance qu’en
cas de manifestations justifiant un traitement.
DESCRIPTION :
Entraîne des manifestations :
Neurologiques : agitation, trémulations, hyperexcitabilité, cris incessants, troubles du sommeil, hypertonie, voire
convulsions.
Digestives : difficultés d’alimentation, régurgitations, diarrhée,
Respiratoires : baillements, éternuements, tachypnée,
Générales : hyperthermie, sueurs.
TRAITEMENT : fait appel essentiellement à :
 La morphine : indiquée en cas de prise d’opiacés, elle a l’avantage d’être efficace aussi sur les manifestations
digestives.:
Solution aqueuse buvable de sulfate de morphine
en ampoules de 10 ml = 10 mg
Posologie = 0,5 à 0,75 voire 1 mg/Kg/j en quatre prises
en fonction du score de Finnegan ou de Lipsitz biquotidien.
 score ≥ 8 : commencer le traitement
 si le score augmente : augmenter la dose par paliers
 si le score reste stable : donner la même dose
 si le score diminue : faire un plateau de 3-4 jours puis diminuer la dose par paliers de 2-3 jours.
SCORE DE LIPSITZ (Clin Pediatr 1975 ; 14 : 592-4, recommandé par APP : Pediatrics 1998 ; 101 : 1079-88)
Score
0 1 2 3
Signes
Trémulations légèrement aug par aug modérée ou forte au repos aug forte ou continue au
Activité musculaire des Nle stimulation ou jeûne calmé par alim ou bercement repos +/- mvt de type
membres convulsif
Irritabilité, cris excessifs 0 légèrement aug aug modérée ou forte par forte même au repos
stimulation ou jeûne
Réflexes Nx aug très aug
Tonus musculaire Nl aug rigide
Selles Nles liquides, en jet, de fce Nle liquides, en jet, > 8/j
Lésions cutanées 0 rougeurs genoux, coudes érosions
FR < 55 55 - 75 > 75
Eternuements répétés non oui
Braillements répétés non oui
Vomissements non oui
Fièvre non oui
 Le Diazépam (Valium®) : surtout efficace sur les manifestations neurologiques est aussi potentiellement dépresseur
respiratoire. Peut être associé à la morphine, ou utilisé seul en cas de sevrage aux benzodiazépines :
Soluté oral à 1% ; 1 ml = 30 gouttes = 10 mg ; 3 gouttes = 1 mg
0,5 à 1 mg/Kg/j, en 2 prises, per os, soit 1 à 3 gouttes/Kg/jour
- Plus rarement :
 Le Phénobarbital (Gardénal®) : 5 à 8 mg/Kg/j en 3-4 prises (convulsions)
 La Chlorpromazine (Largactil®) : 2,8 mg/Kg/j en 4 prises (troubles digestifs)
MEDICAMENTS ET ALLAITEMENT
D’une façon générale, éviter de prescrire à la mère qui allaite tout médicament qui n’est pas indispensable.
Choisir de préférence les médicaments dont les effets et les risques sont les mieux connus (même s’ils ne sont pas les plus
récents).
Il existe peu de contre-indications absolues ; dans ce cas, plutôt que
d’arrêter l’allaitement, mieux vaut chercher un médicament de remplacement non dangereux.
En revanche la plupart des médicaments passe dans le lait et peut s’accumuler chez le nouveau-né dont les capacités
d’élimination sont faibles : en cas de risque pour l’enfant, seuls sont compatibles les faibles posologies, en monothérapie, en
traitement de courte durée, éventuellement assorties d’une surveillance du nouveau-né.
Sites du centre de référence sur les agents tératogènes : www.lecrat.org
Principaux médicaments incompatibles avec l’allaitement :

Immunosuppresseurs
Anticancéreux
Antithyroïdiens Iode Iodures
Diurétiques
Antidiabétiques oraux
Lithium Gynergène Colchicine
Tétracyclines, Sulfamides, Negram®, Nibiol®, Pipram®,
Certains médicaments du système nerveux central (Cf. tableaux)
Médicaments à prescrire sous réserve,

Si à faibles doses et pour une durée brève :
Anticoagulants oraux
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Indocid®, Profénid®, etc ...
bloquants,
Corticoïdes,
Antihistaminiques,
La plupart des médicaments du système nerveux central, (antiépileptiques, anxiolytiques, sédatifs,
neuroleptiques...)
PRINCIPAUX MÉDICAMENTS ET ALLAITEMENT
A PRESCRIRE
CONTRE-INDICATION SANS DANGER
AVEC PRUDENCE
ANTIBIOTIQUES et ANTI-INFECTIEUX
Streptomycine, Aminosides, Pénicillines et tous dérivés
Chloramphénicol et dérivés Rifampicine Céphalosporines
Lincocine®, Clindamycine® Bactrim®, Eusaprim® Macrolides
Tétracyclines Antituberculeux Pyostacine®
Quinolones, Nibiol® Flagyl®, Tibéral®, Mycostatine®, Fungizone®
Fluoroquinolones Ancotil®, Aciclovir
Sulfamides Antipaludiques (prophylaxie)
SYSTEME NERVEUX CENTRAL

Toutes les associations et En monothérapie : Prise unique seulement :
Benzodiazépines Anti-épileptiques (doses faibles en Benzodiazépines
Phénytoïne monothérapie) Hypnotiques
Equanil®, Halcyon® Neuroleptiques (doses faibles en
Antidépresseurs, Lithium monothérapie)
Antimigraineux, Bromures Inhibiteurs de la recapture de la
Antiparkinsonniens, Chloral sérotonine (Prozac…) ??
Amphétamines
ANTALGIQUES
Morphiniques (prises répétées) Morphiniques (prise unique)
Aspirine (prises répétées)
Noramidopyrine Aspirine (prise unique)
Paracétamol
TUBE DIGESTIF
Laxatifs chimiques Prépulsid®, Motilium® Laxatifs mécaniques

Imodium®, Diarsed® Raniplex®, Azantac®, Primpéran®, Dogmatil®
Cisapride Tagamet®, Mopral®
Misoprostol Salazopyrine®, Pentasa®
HORMONES ET METABOLISME
Sulfamides hypoglycémiants Corticoïdes (courte durée) Corticoïdes inhalés
Antithyroïdiens de synthèse Questran® Insuline
Iodures Contraceptifs faiblement dosés
A PRESCRIRE
CONTRE-INDICATION SANS DANGER
AVEC PRUDENCE
PNEUMOLOGIE
Sérévent® Théophylline Sympathomimétiques
Codéine et dérivés
Antitussifs composés
CARDIOLOGIE
Digitaline® à faibles doses et pour une durée
Anti-arythmisants limitée :
Catapressan®, Diazoxide Digoxine® (surveillance par dosages
Béta-bloquants sériques)
Inhibiteurs calciques Aldomet®, Népressol®
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, Avlocardyl®
Diurétiques
Pindione® Lasilix®
Sintrom®, Coumadine® Héparine et dérivés
ALLERGIE
Antihistaminiques à ½ vie longue Antihistaminiques à ½ vie courte Adrénaline
Dénoral®, Rinurel®…
Ephédrine, Atropine
RHUMATOLOGIE
Anti-inflammatoires non stéroidiens Voltarène®, Brufen®
Colchicine, Plaquenil® (à faibles doses et pour une durée
Sels d’or limitée)
TOXICOMANIE ET PRODUITS DE SUBSTITUTION

Héroïne, Morphine Méthadone, Subutex®,
Codéine et dérivés Temgésic®
Cocaïne, crack… (à faibles doses et pour une durée
limitée)
DIVERS
Iode, Iode 131 ou 125 Caféine
Produits iodés
Produits radioactifs
Bismuth, Plomb
Tabac, Alcool
Anticancéreux
Immunosuppresseurs
HEMATOLOGIQUE
ANEMIE, HEMOLYSE, MICROCYTOSE
ANEMIE
Etiologies :
 transfusion foeto-maternelle : kleihauer (+), anémie normocytaire et régénérative (si date d’au moins 24h)
 transfusion foeto-placentaire : kleihauer (-), anémie normocytaire (diagnostic difficile à affirmer)
 hémolyse : anémie régénérative, ictère
 carence martiale maternelle : anémie microcytaire, arégénérative
 carence martiale : indicateurs d’anémie ferriprive chez le prématuré
 Hémoglobine < 11 g/dl
 Ferritine < 12 microg/l
 Coefficient transférine < 20% (si EPO)
Explorations :
 NFS-Pl
 VGM
 éryhroblastes,réticulocytes
 groupe sanguin, coombs globulaire
 NFS de la mère
 Kleihauer
 antécédents familliaux
 électrophorèse de l’Hb à discuter
HEMOLYSE
 Anémie régénérative + ictère
Etiologie :
 incompatibilité érythrocytaire foeto-maternelle (Rh, ABO, Kell) : coombs (+)
 déficit enzymatique (ictère plus tardif, parfois intense): G6PD, PK
 anomalie de l’Hb (hémolyse néonatale rare sauf ds les formes hétérozygotes): thalassémie, drépanocytose
 anomalie globulaire : Minkowski-Chauffard (impossible à diagnostiquer en période néonatale, voir les parents)
Explorations :
 groupes sanguins mère et enfant
 coombs globulaire
 si incompatibilité ABO possible : recherche des hémolysines chez la mère électrophorèse Hb
 G6PD, PK
 résistance globulaire possible à l’âge de 3 mois
 prévoir NFS, Rétic à l’âge d’un mois
MICROCYTOSE
 Etiologie :
 thalassémie
 carence martiale
 Explorations :
 NFS maternelle
 origine géographique
 électrophorèse de l’Hb
 recherche d’anomalie de l’Hb (thalassémie, drépano) si éthnie à risque sur papier buvard (ne dépiste que les
homozygotes)
 bilan martial
ATTENTION : les explorations sont à faire avant toute transfusion +++

THROMBOPENIE
ETIOLOGIES
Causes des thrombopénies:
Insuffisance placentaire:
HTA maternelle
RCIU
Diabète gestationnel
Immune:
Alloimmune
Autoimmune (PTI maternel)
Lupus néonatal
Infection:
Congénitale: CMV, Toxoplasmose, Rubéole, HIV, Coxsackie
Périnatal: Strepto B, H. influenzae, E. coli
Congénitale:
Aneuploïdie: T13, 18, 21, triploïdie
Insuffisance médullaire affectant la lignée mégacaryocytaire
Insuffisance médullaire avec pancytopénie (Fanconi)
Myelodysplasie
Déficit immunitaire (Wiskott Aldrich, …)
Anomalies de fonction des plaquettes avec thrombocytopénie
CIVD:
Anoxie périnatale
Infection bactérienne
Hypothermie
Purpura thrombotique thrombocytopénique
Rares:
Thrombose aortique, rénale
Kasabach Merritt
Haemangioendotheliome hépatique
Acidémie propionique, methylmalonique
Leucémie
Thrombopénie induite par l’héparine
Nécrose graisse sous cutanée (?)
Exsanguino transfusion
Maladie hémolytique Rhesus
TRAITEMENT
1°) si <30 000 plaquettes / mm3, faire ETF

2°) Transfusion:
si syndrome hémorragique et <50 000 plaquettes/mm3
si enfant hospitalisé en réanimation, prématuré et < 20 000 plaquettes/mm3
Pas de transfusion pour les enfants non prématurés sans syndrome hémorragique quel que soit le chiffre de plaquettes
Modalités:
Plaquettes phénotypées si possible, irradiées
1/3 d’unité plaquettaire si poids <2kg
1/2 unité plaquettaire si poids >2kg
Sur VVP, débit libre
3°) Ig IV: si suspicion de thrombopénie allo immune et plaquettes<50 000/mm3
Modalités:
Tégéline (50mg/ml): 1g/kg/jr deux jours de suite
Contrôle plaquettes 12-24h après la fin de la perfusion: si plaquettes s’élèvent, ne rien faire de plus, sinon, faire une
troisième injection d’une dose de 1g/kg.
Sur VVP
0.5ml/kg/h la première heure, puis doubler le débit toutes les heures jusqu’à un maximum de 4 ml/kg/h
FER ENTERAL
PRE-REQUIS
 Anémie ferriprive du prématuré très fréquente (25 à 85 %), jusqu’à 3 fois plus que pour le NN à terme : constitution du
stock en fer en fin de troisième trimestre de grossesse.
 Inducteur d’absorption digestive et effet antioxydant : vitamine C
 Inhibiteurs d’absorption : calcium, phosphates, protéines phytates
 Voie d’apport préférentielle : voie entérale car régulation possible, mais limitée par la tolérance digestive
 Contenu en fer très faible dans les laits, en particulier lait de maman de prématuré (laits les plus riches : Prénidal/
Préguigoz et laits 2ème âge)
 Toxicité = oxydant +++
 Traitement jusqu’à l’âge de 6 mois
INDICATIONS
 < 33 SA, en particulier < 29 SA

 ou > 33 SA mais hémoglobine de naissance < 13 g/dl, ou anémie secondaire
 tout patient traité par érythropoïétine (EPO)
INDICATEURS D’ANEMIE FERRIPRIVE CHEZ LE PREMATURE
 Hémoglobine < 11g/dl

 Ferritine sérique < 12 microg/l
 Coefficient saturation transferrine < 20 % (si EPO)
POSOLOGIE EN FER ELEMENT

 sans traitement par EPO et en préventif : 2 mg / kg / j
 si traitement par EPO ou en curatif : 6 à 10 mg / kg / j
SPECIALITES DISPONIBLES
Nom spécialité FUMAFER SULFATE DE FER FERROSTRANE

Laboratoire Sanofi-Synthelabo AGEPS (APHP) Téofarma
Forme galénique poudre poudre (gélules) sirop
Sel de fer fumarate sulfate fer (férédétate de sodium)
Composition en fer 33mg/c.dose fer 0,5mg fer (2,5mg/gél) 34mg/c. à c
(en sel de fer) (100mg/c.dose) 2,5mg fer (12,5mg/gél) (237,5 mg/c à c)
5mg fer (25mg/gél)
Particularités Non remboursé en Pas de forme poudre en ville Excipients +++ dont éthanol :
ville
Coût+++ 1 c à c (= 5 ml) contient 5 mg éthanol ;
titre alcoolique = 0,13 %
PROTOCOLE D’UTILISATION
1. < 2000 g
 gélules de sulfate de fer :
 12,5mg de sulfate = 2,5mg fer élément
 25 mg de sulfate = 5mg fer élément
 introduction qd :
 alim > 40 ml/kg/j bien tolérés
 ET âge réel > J7-10
 Commencer à 5 mg/kg/j de fer élément soit 25 mg/kg/j de sulfate de fer
 introduction progressive sur une semaine (paliers de 2-3 j)
 dose optimale : 10 mg/kg/j de fer élément soit 50 mg/kg/j de sulfate de fer
 dilué dans EPPI (PAS dans le lait)
 commande pour la semaine à faire le week-end ou le lundi matin tôt
2. > 2000 g
 poudre de fumarate de fer = FUMAFER :
 1 cuiller dose arasée = 33 mg de fer élément à diluer dans 3,3 ml d’EPPI
 => 1 ml = 10 mg de fer élément
 posologie optimale = 10 mg/kg/j de fer élément, à introduire progressivement dès acquisition d’une bonne tolérance
alimentaire, quel que soit l’âge
  : tout prématuré initialement supplémenté par sulfate de fer bénéficiera de l’apport de fumarate de fer à
partir de 2000 g +++
3. arrêt transitoire des apports en fer pendant 1 semaine après transfusion pour éviter surcharge
4. à la sortie, mettre sous FERROSTRANE 1 À 2 ml/kg/j, qui est remboursé
Poids Posologie (ml) Apports Vitamine A (UI)
< 800 g 0,2 600
800 à 1000 0,4 1200
1000 à 1500 0,6 1800
> 1500 1 3000

ERYTHROPOIETINE
INDICATIONS
 AG < 28SA
 < 1000 g
 28 SA < AG < 30 SA et soutien ventilatoire ou O2 à J15
 > 30 SA avec soutien ventilatoire ou 02 à J21
PRESCRIPTION
 Environ 250 UI/kg x 3 / sem (L, Me, V) SC ou IV, arrondir les doses à la centaine (minimum 200 UI, maximum 500 UI)
 Seringues de 500 UI = 0,5 ml, graduées tous les 0,1 ml
DEBUT
 vers J7 - J15, après 1 à 2 j de traitement par fer, ou dès que possible après transfusion si pas de traitement par fer
ARRET
 AC = 36 SA, si Hb > 10 g/dl et réticulocytes > 250 000/mm3
TRAITEMENT ASSOCIE
 FER : cf protocole
 FOLDINE : 1/2 cp par jour
 VIT E : apport soit par NP soit par uvestérol ADEC
MESURE ASSOCIE
 épargne des prélèvements sanguins

TRANSFUSION
CULOT GLOBULAIRE
 CG phénotypé, déleucocyté, CMV (-) protocole donneur unique

 20 ml/kg à passer seul. Commander 5 ml de plus que la quantité prévue pour l’enfant (purge)
 IVL de 2 - 3 H
 VVP ou KTVo en position sous-hépatique (le KT sera à enlever ensuite)
 Ne pas diminuer le débit de perfusion
 Indications : Hb < 7g/dl ou 7g/dl < Hb < 8g/dl + clinique et rétic (< 150 000/mm3)
 Surveillance : TA/15 mn. Faire prévenir si HTA pour ralentir débit de perf.
(TA syst > 80 mm Hg si < 800 g
TA syst > 90 mm Hg si 800 à 1200 g
TA syst > 1000 mm Hg si > 1200 g)
 Si anasarque et Hb < 6 g/l, faire une exsanguino-transfusion (cf protocole)
 Pour les < 1000 g ou les grands dysplasiques :
. Lasilix po 0,5 mg/kg en milieu ou en fin de transfusion si mauvaise tolérance
 ATTENTION : si anasarque et Hb < 6g/dl faire une exsanguino-transfusion
(cf protocole)
PLAQUETTES
 0,2 – 0,3 UI/kg

 IV en débit libre si NNé à terme, IVL en 20 à 30 min à la seringue si prématuré
 VVP
 indication : Pl < 50 000/mm3 + signes hémorragiques
1. Plq < 30 000 sans signe hémorragique
 NB/ demander un culot concentré : le volume d’une unité varie de 30 ml à 100 ml
PFC
 20 ml/kg
 IVL de 30 min
 VVP, KTVo en position sous-hépatique
 indications : CIVD
DERMATOLOGIE
BEBE COLODION
INSTALLATION
 couveuse, humidification minimum 80 %

 matelas d'eau
 champs et linge stérilisés
 gants stériles à chaque manipulation
si le bébé va bien : pas de scope, pas de T.A
SOINS
 toilette 1 fois par jour avec champs stériles et eau distillée stérile
 pulvérisations de chlorhexidine 1/ 5000ème
 collyre methyl cellulose (2 gouttes par œil 6 fois/ jour)
 D.R.P. ou sérum physiologique 3 - 4 fois/ jour
 soins cutanés 2 fois/ jour
 passer compresse au NiAg 0,5% sur les plis de flexion sans laisser la compresse
 huile de Vaseline et tulle gras
 masser la peau du front si rétraction des paupières
SURVEILLANCE
 Température 4 fois/ jour
 pouls 2 fois/ jour
 poids 1 fois/ jour au moment de la toilette
ICHTYOSE
 Tamponnements (en attendant de pouvoir baigner) 3 fois par jour avec

HIBITANE 1/ 5000 : - hibitane 5% : 1 ml
- eau stérile : 250 ml
 VASELINE sur les croûtes
 Bactériologie des plis 1 jour sur 2
 Laisser en incubateur hygrométrie 80%
 Eviter les variations de température
 Maintenir bien hydraté
 Avis dermato + biopsie cutanée

SOINS DE PEAU
Indications
 plaies suitantes
 brûlures
Matériel
 1 pulvérisateur
 hibitane 0,5% = chlorhexidie 0,5%
 1l d’eau distillée
 1 seringue de 20 ml
Préparation
 hibitane 0,6%° : diluer 12 ml d’hibitane 0,5% dans 88ml d’eau distillée

 ou plus simple : rajouter 17 ml d’hibitane 0,5% dans 125 ml d’eau distillée
Soins
 si suintant : 1 pulvérisation toutes les 8h

 si sec : 1 pulvérisation toutes les 2h pour hydrater
Surveillance
 état cutané : à chaque soin

 douleur : cotation
Précautions
 ne pas utiliser de collant

 laisser à l’air
CATHETERISME
KTVO, (KTAO)
CATHETERISME DE LA VEINE OMBILICALE
INDICATIONS
- Prématuré et/ou faible PN < 1500 g.
- Troubles hémodynamiques.
- Allo-immunisation materno-foetale (pour exsanguino-transfusion).
- Détresse respiratoire grave (ventilation mécanique).
- Dysrégulation glycémique nécessitant des apports élevés de glucose.
- Toute urgence vitale avant le 4ème jour de vie
CONTRE-INDICATIONS
- Omphalite
- Omphalocèle, laparoschisis
- Coagulopathie non contrôlée
- Abdomen aigu chirurgical (y compris ECUN)
DUREE MAXIMALE TOLERABLE :

- KTVO central : 5j.
- KTVO périphérique : 48h (à changer le plus rapidement possible).
MATERIEL
- Cathéter veineux ombilical CH3.5 si PN < 3kg, CH5 ou 3.5 si PN > 3kg et double voie si hémodynamique
instable ou hernie diaphragmatique.
- 1 robinet 3 voies.
- 2 grands champs stériles verts.
- 1 champ stérile transparent troué.
- 1 plateau stérile de cathétérisme comprenant une paire de ciseaux, une pince de Moria courbe, une pince à
griffes, une pince Kocher, un porte-aiguille.
- 2 bistouris.
- 2 cupules.
- Fil non résorbable 3/0 ou 2/0.
- Compresses stériles.
- Seringues stériles : 2 x 2.5ml (5ml si prélèvements prévus).
- 2 paires de gants stériles.
- 1 Blouse stérile.
- Masques et charlottes (pour tous ceux qui restent dans la chambre de pose).
- 1 Brosse chirurgicale à l’Hibiscrub.
- 1 flacon de Chlorexhédine alcoolique à 0.5%.
- Sérum physiologique (ou SG5% si < 28SA) pour rinçage du cathéter.
- EPPI pour rinçage de la peau après désinfection si < 28SA.
PREPARATION (IDE + médecin)

- Vérifier la température de l’enfant (> 36°5) ;
- Nettoyer le siège du bébé et changer la couche ;
- Installer l’enfant en décubitus dorsal, les 4 membres attachés (à l’aide de menottes et de compresses) à distance
des bords du plateau de l’incubateur ;
- Monitorage cardio-respiratoire, tensionnel et de la SpO2 ;
- Détersion large de l’ombilic, de la peau péri ombilicale et de la pince de Barr avec la brosse chirurgicale à
l’hibiscrub (temps de contact =1 minute).
- Rinçage avec des compresses stériles imbibées d’eau stérile ;
- Séchage avec des compresses stériles ;
- Pré-asepsie à la Chlorexhédine alcoolique à 0.5% : Désinfection large de l’ombilic, de la peau périombilicale et de
la pince de Barr (temps de contact = 1 minute).
- Envelopper le cordon dans compresse imbibée de Chlorexhédine alcoolique 0.5%;
- Lavage des mains et avant-bras à l’eau + savon liquide
- 2 lavages avec une solution hydro alcoolique : 3 pressions minimum à chaque fois, frictions jusqu'à séchage (1
fois jusqu’aux coudes et la 2ème jusqu’aux poignets);
- habillage stérile (blouse + gants);
- Préparer le matériel sur un plateau (nettoyé au Surfanios) recouvert champ stérile ;
- Purger soigneusement le cathéter et le robinet avec du sérum (ou SG5% si < 28SA)
- Faire un trou de 3 cm de diamètre au centre du 2ème grand champ stérile vert ;
- Installer l’éclairage centré sur l’ombilic.
NB : limiter le nombre de personnes dans la chambre (3 au maximum) ; toutes doivent porter charlotte et masque.
La porte de la chambre doit rester fermée.
TECHNIQUE
- Couper le cordon à environ 1 cm de son implantation abdominale à l’aide du 1er bistouri. Au moment de la coupe
c’est l’IDE qui tient le clamp de Barr à l’aide d’une compresse stérile puis récupère le clamp et le bistouri.
- Renouveler la désinfection à la Chlorexhédine alcoolique à 0.5%.(mouvement centrifuge en partant de l’ombilic
vert l’extérieur) ;
- Au besoin, faire l’hémostase avec une sonde naso-gastrique (N°4 ou 5) stérile nouée autour du cordon ou en
comprimant doucement l’abdomen 0,5 cm au dessus de l’ombilic ;
- Installer le 1er champ vert troué et le border sous le matelas (risque de brûlure grave del’enfant par le flux d’air
chaud) ;
- Poser une compresse stérile sur l’ombilic ;
- Changer de gants ;
- Installer le 2ème champ stérile transparent troué (meilleure fixation du 1er champ) ;
- Renouveler la désinfection à la Chlorexhédine alcoolique à 0.5%.
- Repérer veine et artères ; introduire le cathéter (préalablement monté sur un robinet à 3 voies et purgé) dans la
veine (unique, large et béante) avec la pince de Moria (pas la main);
- Repère : Donné par la formule [3 x poids (kg) + 9] + 1
2
A titre indicatif :
< 1000 g : repère 6-6,5
1000-2000 g : repère 6,5-7,5
2000-3000 g : repère 8-9
> 3 kg : repère 9-10
- Vérifier le retour ; il doit être franc ;

- Contrôler la position de l’extrémité du cathéter (à la jonction veine cave inférieure/oreillette droite) sur la
radiographie ; fixer le cathéter à l’aide de Steri-strip et refermer les portes en attendant la radio ;
- Repositionner au besoin ; si le cathéter n’a pas franchi le canal d’Arantius et est dans le tronc porte, le retirer et le
laisser en position sous-hépatique (repère 5 cm pour les nouveau-nés à terme, 4 cm < 2000 g, 3 cm < 1000 g) ;
- Vérifier le retour à nouveau ; nettoyer l’ombilic à nouveau à la Chlorexhédine alcoolique à 0.5% ;
- Fixer le cathéter par une spartiate avec un point à la peau. Le 1er nœud doit être court et serré de façon à éviter
tout glissement du cathéter.
- Immobiliser les fils de la spartiate et le dernier nœud avec un drapeau (Steri-strip) sur lequel seront notées la
position du cathéter et la date de pose ;
- Changer le robinet 3 voies s’il contient des caillots de sang ;
- Rincer la Chlorexhédine alcoolique à 0.5% avec de l’eau stérile en fin de pose chez les prématurés < 28
SA.
COMPLICATIONS
- Hémorragie : en cas de saignement, nouer une sonde naso-gastrique à la base de l’ombilic (pas sur la peau) et la
desserrer toutes les 3 heures pour réévaluer le saignement.
- Infection locale (omphalite) ou générale (septicémie) : Conduite à tenir : hémoculture sur cathéter +et
antibiothérapie ; retrait du cathéter à discuter au cas par cas.
- Thrombose veineuse : risque d’hypertension portale si la thrombose siège en amont du canal d’Arantius ;
- Nécrose hépatique : en cas de perfusion intra-hépatique de soluté hypertonique ou calcique ;
- Embolie : gazeuse ou cruorique, pulmonaire ou systémique par le foramen ovale ;
- Troubles du rythme cardiaque : en cas de position trop haute du cathéter
- Tamponnade
- Cavernome portal (à distance).
Tout cathéter veineux ombilical ne refluant pas, doit être mis en position sous-hépatique !!!
ENTRETIEN ET SURVEILLANCE
- Clinique : repère du cathéter, aspect de l’ombilic (inflammation ?), reflux, saignement, suintement, coloration
cutanée (lombes, fesses, membres inférieurs) ;
- Radiographique : vérifier la position du cathéter à chaque fois qu’une radiographie est faite ;
- Traçabilité : coller les étiquettes avec le numéro de lot sur la pancarte ; remplir le cahier de traçabilité.
- L’enfant doit rester en décubitus dorsal le jour de la pose du cathéter afin d’en assurer la surveillance ;
- Ne pas habiller un enfant porteur d’un cathéter veineux ombilical. Veiller à ce que la couche ne couvre
pas le cathéter ;
- Soins de l’ombilic au moins toutes les 12h à l’Amukine (une fois /équipe);
- Ne pas perfuser une solution dont l’osmolarité (hors lipides) dépasse 1200 mOsmol/l (G 12%) sur un
cathéter en position sous-hépatique.
CATHETERISME D’UNE ARTERE OMBILICALE (indications exceptionnelles)
 type de KT : KT Sherwood n°3,5 pour bébé > 1200 g , KT n°2,5 pour bébé < 1200 g
 désinfection et préparation : identiques à celles décrites pour le cathétérisme des veines
 mise en place du KT:

 repérer les artères : ce sont les vaisseaux blanchâtres, turgescents, de 1 à 2 mm de diamètre, à lumière à
peine visible, à parois épaisses. La veine est habituellement béante, paroi fine et un peu enfouie
 placer, à proximité de l'artère choisie, la pince de Halstedt courbe pour bien extérioriser l'artère.
 saisir le KT à 1 cm de son extrémité avec la pince fine courbe. On peut s'aider en prenant le cordon (et non la
paroi de l'artère) à proximité de l'orifice artériel à l'aide de la pince fine droite, de l'autre main
 à l'aide de l'extrémité du cathéter, ouvrir doucement l'orifice de l'artère par un petit mouvement rotatoire. Ne
pas tenter de s'introduire si l'orifice n'est pas correctement dilaté. On risque alors de décoller l'intima et de faire
une fausse route intrapariétale, cause la plus fréquente des échecs du KTAO
 avant de mettre le KT, s'assurer que son extrémité est propre, sans trace de sang séché, dont la présence
favoriserait les caillots de fibrine et l'obstruction.
 la progression du cathéter doit se faire sans résistance notable. Si le KT bute, ne pas forcer. Il y a sûrement
fausse route.
 placer le KT à environ 8 cm (2 cm avant le 2ème repère) pour les prématurés, à 10 à 12 pour les nouveau-nés
à terme (2ème repère)
 contrôle radio : si le cliché peut être fait rapidement, ne pas fixer le KT avant. Sinon placer le KT à 10-12 cm, le fixer, et
le tirer éventuellement s'il est trop haut. L'extrémité du KT doit se trouver au bord inférieur de L2
CATHETER EPICUTANEO-CAVE
DEFINITION, AVANTAGES, INDICATIONS
Voie centrale en silicone utilisée exclusivement chez le nouveau-né.
Elle permet une nutrition parentérale prolongée.
Le silicone est une matière peu traumatisante pour l'endothélium vasculaire.

La pose du cathéter est possible au lit du malade.
Indications :
- Systématique :
- Poids de naissance < 1300 g
- Terme <30 semaines
- Entérocolite ulcéro-nécrosante
- Entéropathie sévère justifiant un arrêt alimentaire de 5 jours ou plus:
- Poids de naissance < 1500 g et
- Délai à l’alimentation de 48 heures ou plus, troubles hémodynamiques initiaux
- Difficultés de perfusion périphérique
- Facultative :
- Antibiothérapie > 10 jours
- Besoins hydriques (> 180 ml/kg/j) ou en sucre (> 0,8 g/kg/h) importants
SEDATION
La sédation n’est pas indispensable si l’opérateur est sûr de son geste.
Elle diminue l’autonomie respiratoire et peut provoquer une hypotension.
Il est donc impératif de :

- S’assurer que l’enfant a une ventilation correcte
- Mettre un Ambu® avec un masque adapté dans la couveuse, près de la tête de l’enfant
- Vérifier les alarmes du scope (100 – 200) et du saturateur (88 – 95)
- Surveiller la pression artérielle avant, pendant et après sédation
POSE DU CATHETER
Préparation
- Tenue chirurgicale (charlotte, masque, lavage antiseptique des mains, des avant-bras, brossage des
ongles, casaque et gants stériles).
- Aide non indispensable. Pour sa formation, l'interne peut participer à la pose du cathéter, également en
tenue chirurgicale.
- Limiter le nombre de personnes présentes dans la chambre (3 au maximum). Chacune doit porter une
charlotte et un masque. Les portes de la chambre doivent être fermées
- Mise en condition de l’enfant :
- Température >36,5°
- Propre, couche changée
- Membres immobilisés (sauf celui qui doit être piqué),
- Tête tournée du côté du bras à piquer
- Electrodes de scope, lsonde gastrique éloignées de la zone à piquer
Matériel
- Cathéter : tubulure en silicone, de 30 cm de longueur, 0,3 mm de diamètre interne et 0,6 mm de diamètre

externe - connectée à une épicrânienne n°5, à bout mousse + épicrânienne n°12 G pour piquer
- Plateau à cathéterisme contenant le matériel à usage multiple stérilisé : grands ciseaux, petits ciseaux à
pointes fines, pince de Moria courbe, pince de Halstedt courbe, pince de Péan, pince Kocher, (1porte aiguille),
réglette métallique de 20 cm, 1 cupule pour le sérum physiologique (20ml), 1 cupule pour le désinfectant
(solution alcoolisée et colorée d’Hibitane®), 1 garrot.
- 2 ou 3 champs stériles plastifiés : un pour la table, un qu’il faut trouer et passer autour du membre de l’enfant
et éventuellement un troisième pour couvrir le reste du plan de la couveuse
- 1 champ collant troué
- 2 seringues de 2,5 ml, 1 seringue de 1ml, une aiguille n° 12
- Des compresses stériles (environ 10)
- Des Stéristrip® (largeur 5mm)
- 2 pansements collants type Tégaderm®
- 1 casaque stérile
- 2 paires de gants stériles
- 1 brosse stérile (sèche ou iodée)
- 1 masque, des charlottes pour l’opérateur, l’infirmière et l’aide
- l’éclairage doit être centré sur le membre
- 1 siège
Technique
L’infirmière prépare la zone à piquer par une désinfection large, puis habille l’opérateur et lui présente le matériel.
Les veines les plus utilisées sont dans l’ordre : celles des membres supérieurs, du scalp, des membres inférieurs et les
jugulaires externes.
L'opérateur :
- Renouvelle la désinfection de la zone à piquer.
- Installe les champs stériles. Les champs transparents collants doivent être évités chez les grands prématurés
- Purge le cathéter et l’épicrânienne 12G avec du sérum physiologique
- Choisit une veine de bon calibre et rectiligne, pique avec l'épicrânienne 12G préalablement purgée
avec du sérum physiologique en faisant un trajet sous-cutané de 5 à 8 mm avant de ponctionner la
veine
- Introduit lentement le cathéter dans l’épicrânienne dès l'apparition du reflux et le pousse à l'aide de la pince de
Moria courbe
- Lorsque la longueur du cathéter introduite est estimée correcte (18 cm pour une ponction à la main, 15 cm
pour le pli du coude et 10 cm pour le creux axillaire), il recherche un reflux en aspirant doucement avec une
seringue de 2,5 ml
- Désinsére l'épicrânienne n° 5 du cathéter, retire l'épicrânienne n°12 en comprimant le point de ponction avec
une compresse
- Prépare une "protection" en coupant 1,5 cm de la gaine protectrice du cathéter, la glisse sur le cathéter - coupe
quelques mm du cathéter avant de le reconnecter à l'épicranienne n° 5 et glisse cette protection autour de
l’épicrânienne
- Et met en drapeau un Steristrip® sur le cathéter au niveau du point de ponction. Il le fixe à la peau par un autre
Steristrip® non circonférentiel
Opacification
- Injecter lentement 0,5 ml d'Hexabrix@ avec une seringue de 1 ml (ne pas flusher).
- Prendre la cliché en fin d’injection.
- Essayer d’aspirer le produit de contraste.
- Rincer avec du sérum physiologique.

L’extrémité distale du cathéter doit se trouver au niveau de la jonction oreillette droite-veine cave. Chez les très petits, on
peut tolérer que le cathéter pénètre de 0,5 cm dans l’oreillette droite. Cette première opacification est indispensable.
Fixation
C'est le temps le plus important : un cathéter doit être fixé pour durer
Une fois que le cathéter est en place:
- Nettoyer le point de ponction avec de l'Hibitane@
- Sécher
- Mettre un drapeau neuf sur le cathéter
- Nettoyer et sécher le bras
- La première fixation se fait sur le repère lui-même (1,5 cm de Steristrip®)
- Puis, enrouler le cathéter avec des boucles bien rondes (jamais de coudures), fixer chaque boucle avec du
Steristrip@
- Préparer une petite “chemise” avec un coin de compresse dans laquelle on place l'épicrânienne après en avoir
coupé les ailettes en partie ou totalement. Fixer la chemise sur le membre avec des "Steristrip®" en respectant
la mobilité des articulations sus et sous-jacentes. Fixer également sur la “chemise” la partie initiale de la
tubulure de l'épicrânienne avec du Steristrip®. Les Steristrip® ne doivent pas être circonférentiels (effet garrot)
- Vérifier le reflux
- Mettre un pansement occlusif (Tegaderm®) qui doit couvrir totalement les Steristrip® sans être circonférentiel.
- Vérifier une dernière fois le reflux avant de "destériliser" le matériel, car le Tegaderm® peut écraser le cathéter
ou le couder
Réfection du pansement (acte infirmier)
Le pansement du cathéter doit être refait avec une asepsie quasi chirurgicale s’il est souillé ou se décolle, en cas de
fuite au niveau de l’épicrânienne, de coudure, ou si le cathéter est poussé trop loin ou percé
- Matériel :
- Masque, charlotte, blouse propre, gants stériles,
- Plateau d’instruments pour pose de cathéter
- Épicrânien n°5 (orange) dans certains cas)
- Nettoyage avec de l’Hibitane® à chaque couche de pansement enlevée (avec des pinces fines)
- Changer de gants quand tout le système de fixation est enlevé
- Si le cathéter est percé, le couper, reconnecter une épicrânienne n°5 purgée, remettre une protection (voir plus
haut)
- Redésinfecter à l’Hibitane®
- Refaire le pansement comme précédemment
- Ne jamais repousser un cathéter qui est sorti
COMPLICATIONS
Un cathéter est une prothèse très utile, souvent indispensable mais parfois dangereuse. Ses indications doivent
donc être soigneusement pesées et il doit être enlevé dès qu’il n’est plus utile.
Il faut prévenir et rechercher systématiquement les complications.
Infection
La manipulation du cathéter, celle du robinet à 3 voies et les changements de tubulures doivent être faits avec une asepsie
rigoureuse. Les voies latérales (utilisées pour les antibiotiques, le doxapram, les Intralipides®....) doivent être considérées
comme la voie centrale.
Il faut suspecter une infection sur cathéter devant un syndrome infectieux, des apnées apparaissant brutalement,
une hyperglycémie
Conduite à tenir :
- Hémoculture sur cathéter
- Mise sous antibiotiques (antistaphylococciques)
- Pas d’ablation du cathéter d’emblée – à discuter au cas pas cas
Thrombose
Le plus souvent elle n’est responsable que d’une obstruction du cathéter.
Elle est habituellement due à une erreur de manipulation.
Les prélèvements sur microcathéter sont INTERDITS sauf l’hémoculture en cas de suspicion d’infection
On peut essayer de déboucher le cathéter en injectant de l’Héparine AP (1ml=20UI) avec une seringue de 1ml
Quand il s’agit d’une thrombose cave supérieure (œdème violacé en pèlerine), il faut :
- Enlever le cathéter
- Traiter par héparine voire fibrinolytiques (voir protocole)
- Traitement antistaphylococcique par Vancomycine
Tamponnade ou épanchements pleuraux

Accidents habituellement très brutaux (décompensation cardiorespiratoire) en rapport avec la perfusion des cavités
péricardique ou pleurale par un cathéter poussé trop loin. Parfois le diagnostic est fait sur une radiographie
systématique.
Conduite à tenir :
- La radiographie de thorax l’échographie faites en urgence confirment le diagnostic
- Exceptionnellement, l’enfant est en arrêt cardiaque, la ponction péricardique par voie sous-xyphoïdienne est le
geste salvateur
- Le taux de sucre est très élevé dans le liquide de ponction
- Le cathéter doit être opacifié et remis en place
- Les épanchements sont ponctionnés s’ils sont mal tolérés
Troubles du rythme cardiaque (extrasystoles, tachycardies supraventriculaires, bradycardies)
Conduite à tenir : Vérifier la bonne place du cathéter, le tirer si nécessaire
Lymphangite
Traînée inflammatoire sur le trajet du cathéter
Conduite à tenir :
- Bilan infectieux
- Surveillance du trajet du cathéter, du périmètre du membre
- Traitement antistaphylococcique par Vancomycine
- Ablation du cathéter à discuter au cas par cas
Œdème de la racine du membre

Conduite à tenir :
- Opacifier
- Si le cathéter n’est plus en place (l’enfant a grandi ou le cathéter a migré car mal fixé) : la perfusion se fait en
périphérie et diffuse, il faut enlever le cathéter
- Si le cathéter est en place : surveillance (début de lymphangite ou de thrombose ?)
Evénements rares
Désinsertion et hémorragie
Migration
Embolie gazeuse
QUE PASSER SUR UN MICROCATHETER CENTRAL
Sérum glucosé toutes concentrations

NP100
Intralipide®
Antibiotiques
Doxapram
Eviter +++ : Dopamine, Dobutrex®.. (en Y : risque de variations de débit), Fentanyl®
Interdits : sang et dérivés du sang

Le NP100 est incompatible avec :

- Soludactone®, Diamox®
- Bactrim®, Tienam®, Rifampicine®
- Loxen®
- Bicarbonate à 14 ou 42%0
- Sels de Calcium
Autres incompatibilités :
- Dilantin® - sérum glucosé
- Bicarbonate de sodium – sels de calcium

MEDICAMENTS ET FILTRES
MEDICAMENTS NON FILTRABLES A 0,2 MICRON
1. Médicaments en suspension ou émulsions provoquant l’obstruction du filtre

2. Sang et dérivés sanguins
3. Médicaments administrés à très faibles doses (inférieures à 5 mg/24 H) ex à Béclère : HSHC…
4. Médicaments à faible concentration (inférieures à 5 g/ml) ex à Béclère : insuline...
5. Emulsions lipidiques, mélanges ternaires
6. Amphotéricine B FUNGIZONE
7. Diazepam VALIUM
8. Etoposide VEPESID
9. CERNEVIT
Recommandations de la National Coordinating Committee on large Volume Parenterals (NCCLVP)
MEDICAMENTS FILTRABLES A 0,2 MICRON
Abeixamab REOPROTM Cyclosporine A SANDIMMUM

Acide folique SOLUVIT Cystérine
Adriamycine ADRIBLASTINE Cytarabine ARACYTINE
Alglucerase CEREDASE Dactinomycine ACTINOMYCINE D
Amikacine AMIKLIN Daunorubicine CERUBIDINE
Aminophylline INOPHYLINE Dexamethasone SOLUDECADRON
Ampicilline PENICILIN, TOTAPEN Digoxine DIGOXINE
Bléomycine BLEOMYCINE Dobutamine DOBUTREX
Carbenicilline Doxorubicine ADRIBLASTINE
Cephalotine CEFALOTINE Enocytabine ENOCITABINE
Cefazoline KEFZOL, CEFACIDAL Epinéphrine ADRENALINE
Ceftazidime FORTUM Erythropoïtine EPREX, RECORMON
Chlorure de potassium Furosémide LASILIX
Chlorure de sodium Gentamycine GENTOGRAM
Colistimethate sodium COLIMYCINE Glucose
Cuivre Héparine HEPARINE
Cyanocobalamine VITAMINE B12 Hydrocortisone (1) HYDROCORTISONE
Isoproterenol ISUPREL Manganèse

Immunoglobulines Methotrexate METHOTREXATE,
Antilymphocytaires LYMPHOGLOBULINE LEDERTREXATE
Insuline (1) ACTRAPID Metronidzaole FLAGYL
Levarterenol NORADRENALINE Mitomycine AMETYCINE
Lidocaïne XYLOCAINE Mitoxanthrone NOVANTRONE
(1) : cf remarque dans le paragraphe « médics non Nitroglycérine TRINITRINE
filtrables » Norepinephrine LEVOPHED
Oxytocine SYNTOCINON
Paclitaxel TAXOL
Penicilline PENICILLINE
Pentobarbital
Phénobarbital GARDENAL
Protamine sulfate SULFATE DE PROTAMINE
Tetracycline
Tobramycine NEBCINE
Trimethroprime sulfamethoxazole BACTRIM
Vancomycine VANCOCINE
Vinblastine VINBLASTINE, VELBE
Vincristine VINCRISTINE
Zin
Protocole Unité Réanimation Pédiatrique - Hôpital Bicêtre - Mise à jour le 01/10/2009 - page 198

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Protocole Unité Réanimation Pédiatrique et Néonatale - Hôpital Bicêtre - Mise à jour le 01/05/2013 - page 1

Adrénaline IT (amp. 1 ml = 0,25 mg)

Adrénaline IV (amp. 1 ml = 0,25 mg)

Bicarbonate semi-molaire (4,2 %) (aucune place en phase aigue de l’ACR)

Atropine (amp. 1 ml = 250 )

Sufentanil (Sufenta) (amp. 2 ml = 10 )

Propofol (Diprivan 1%®) si >32 SA

Midazolam (Midazolam ou Hypnovel) (amp. 5 ml = 5 mg)

INOTROPES : DILUTIONS DE 1er INTENTION

Dopamine (amp. 10 ml = 50 mg)

Dobutamine (flacon 20 ml = 250 mg)

Noradrénaline (amp. 4 ml = 8 mg)

Adrénaline (amp. 1 ml = 250 )

Milrinone (Corotrope) (amp. 10 ml = 10 mg)

Alprostadil (Prostine VR) (amp.1 ml = 500 )

Nicardipine (Loxen) (amp.10 ml = 10 mg)

STRATEGIE DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

FERMETURE DU CA PAR IBUPROFENE

 Inhibiteur non selectif cyclo-oxygénase

1. Vérifier l’absence de contre-indications :

 Résistances pulmonaires élevées (shunt droit – gauche ou bidirectionnel)

Souvent altération de la mécanique respiratoire (pas d’extubation immédiate)

Un certain nombre de modifications entrainent une augmentation du travail cardiaque :

CLASSIFICATION DES CHOCS

Chez le nouveau-né, le choc reste rarement hypovolémique ou cardiogénique.

Anomalies de la fréquence cardiaque :

Pouls périphériques mal perçus

Oligo-anurie et prise de poids excessive en particulier chez le nouveau né prématuré

A faire et récupérer en urgence sans retarder la mise en route du traitement.

Il faut demander les examens suivants :

Pose de voies d’abord fiables ou ktc si pas déjà en place

Si pas d’amélioration après 2 remplissages ou 10 min

Défaillance droite ou HTAP : Défaillance gauche : Pas de défaillance cardiaque :

BrierleyJ, Carcillo JA et al, Crit Care Med 2009

- suspicion d’infection sur KTC : Vancomycine –Gentamycine

- cf chapitre « Choc cardiogénique » tome 2 (Enfant et Nourrisson)

Canal Artériel Malin :

Une fois l’enfant stabilisé, la fermeture pharmacologique ou chirurgicale s’impose.

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE CONGENITALE

INTRODUCTION ET OBJECTIFS DU TRAITEMENT

- Mortalité néonatale 20 et 40%

- Volume pulmonaire résiduel à L’ IRM fœtale (< 20 %) ou foie intra-thoracique

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DEFAILLANCE RESPIRATOIRE ET CIRCULATOIRE

1. Les anomalies du développement pulmonaire :

3. La particularité de l’HTAPP de la HDC

4. Les particularités organiques et fonctionnelles du cœur au cours de la HDC :

PRISE EN CHARGE DES CDH

 Ventilation de principe en conventionnelle : 18 + 3, 50 /min et FiO2 QSP pour satu > 92 %

 Conduite à tenir en cas d’HTAPPN authentifiée en Echo-doppler et symptomatique

- Limiter les facteurs aggravants:

TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX

 prévenir le pédiatre de la maternité qui se charge d’informer :

 préparer le matériel pour l’accueil de l’enfant :

JUSTE AVANT LA NAISSANCE

 prélever au cordon : GDS, Ac lactique, Groupe, Coombs, NFS-Pl, Hémostase

 si l’enfant ne va pas bien

 H0 : ACTILYSE IVL 1 mg/kg bolus de 0,1 mg/kg sur 10 mn

 le lendemain - plaquettes, hémostase

 discuter une 2 ème ou 3 ème dose en fonction de l’hémostase et de l’échographie

 pas de ponction artérielle

URGENCES CARDIOLOGIQUES NEONATALES

Les cardiopathies ducto-dépendantes qui imposent le maintien ou la réouverture du CA (Prostine)

Les urgences thérapeutiques donc diagnostiques de la première semaine de vie à identifier.