Livret Interne KB2014 Tome 1 (Techniques)

Protocole Unité Réanimation Pédiatrique et Néonatale - Hôpital Bicêtre - Mise à jour le 01/05/2013 - page 1
L’utilisation de ce protocole dans un autre service engage la seule responsabilité des prescripteurs de ce service.
PROTOCOLES
REANIMATION PEDIATRIQUE
REANIMATION NEONATALE
Tome 1 : Techniques
CHU BICÊTRE
SOMMAIRE page
1. Monitorage en réanimation 4
2. Sédation et analgésie 6
3. Prise en charge des voies aériennes 10
4. Notion de ventilation conventionnelle 14
5. Respirateurs EVITA 2, EVITA 4 DRÄGER 18
6. Ventilation par OHF SENSOR MEDICS A 22
7. Ventilation non invasive 28
8. PDP, LBA 34
9. Voies veineuses périphériques et centrales 36
10. Echographie cardiaque transthoracique 46
11. Doppler transcrânien 56
12. Capteur de PIC 64
13. Appareil EEG et EEG intégré PHILIPPS 66
14. Biopsies de tissus (peau, foie, muscle) 70
15. Drainage pleural, péricardique et abdominal 72
16. Hémofiltration, Hémodiafiltration 74
17. Défibrillateur 80
MONITORAGE - SURVEILLANCE
MONITORAGE MINIMAL A L’ADMISSION
Il comprend la surveillance des paramètres vitaux que sont la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la
fréquence respiratoire, la saturation, la température et l’état de conscience.
A l’admission de l’enfant, les alarmes de monitorage doivent être réglées par le médecin responsable de celui-ci.
L’alarme supérieure doit correspondre au 90ème percentile correspondant pour l’âge et l’alarme inférieure au 10ème
percentile (cf. valeurs de référence).
J1 M1 2 ans 10 ans 15 ans

FC < 10ème p 80 60 60 45 40
FC > 90ème p 180 160 130 120 110
FR < 10ème p 30 25 20 15 12
FR > 90ème p 60 40 30 20 20
PAS < 10ème p 50 65 70 80 90
PAS > 90ème p 85 105 105 120 135
PAM < 10ème p 35 45 50 60 65
PAD < 10ème p 30 35 40 50 55
PAD > 90ème p 50 70 65 70 75
CAS PARTICULIERS
En cas de ventilation mécanique :

- Le ventilateur doit être préréglé avant l’arrivée de l’enfant avec les tests de fonctionnement OK.
- les alarmes du ventilateur doivent être réglées par le médecin responsable de l’enfant
- une gazométrie de référence avec les paramètres ventilatoires notés est obligatoire sauf en cas
d’extubation proche
- une surveillance de l’EtCO2 en continu est obligatoire en cas de coma ou trouble hémodynamique
- une surveillance par la TcPCO2 est souhaitable chez le nouveau-né ou le nourrisson
- une intubation doit être faite avec un capno pour la mesure de l’EtCO2
- un monitorage continu de la pression des ballonnets est obligatoire avec le système NOSTEN©
En cas de soutien inotrope :

- la surveillance tensionnelle par un cathéter artériel est souhaitable
- une échographie trans-thoracique doit être faite à l’admission et régulièrement
- une quantification précise de la diurèse est obligatoire
- un recueil des SVO2 est souhaitable sur la gazométrie (pose KTC territoire cave sup)
- une mesure de la saturation tissulaire est en phase d’évaluation (cf.protocole)
En cas de coma :
- un doppler trans-crânien est obligatoire à l’admission
- un évaluation de la profondeur du coma par échelles couplées Glasgow et Bicêtre / 3h
- un branchement de l’EEG continu doit être fait en cas d’état de mal réfractaire
SEDATION
EVALUATION DE LA DOULEUR
Nécessaire au diagnostic, au suivi (efficacité du traitement)

Interrogatoire
Echelles : insuffisant si
- E visuelle analogue, verticale, 1-10 (>5a) EVA>3
- E des visages (jeune enfant)
- Comfort B Comfort B >17
MOYENS NON MEDICAMENTEUX
- réduire les stimulations nocives (son et lumière), respecter le rythme de sommeil, grouper les
interventions
- présence de la famille, objets familiers, photos, distractions, musique
- sucre
MEDICAMENTS UTILISES
Médicament Poso Voie d’administration Contre-indications Particularités

Paracétamol 15 mk/4-6h PO/IV insuffisance HC
Dose max >60 kg : 4g/j
NNé : 40 mkj
AINS 10 mk/6h PO sepsis, déshydratation, indications :

Max 2,4 g/j IR, coagulopathie CVO/Maladies
de système
Codéine 1 mk/4-6h PO
Nalbuphine 0,2 mk/4-6h PO/IR
Morphine 0,02-0,2 mk/dose IV titrer

0,5-1 mkj et plus PO
Clonidine 3µg/kg/8h IV potentialise les morphiniques

5µg/kg/8h PO
Sufentanyl 0,2-0,5 µg/kg/h IV
Atarax 1-3 mkj IVL/PO
Tranxène 0,5-2 mkj PO/IVL
Diprivan 2-5 mg/kg/h IV perfusion<24h

Sd acidose lactique, bradycardie,
rhabdomyolyse
Hypnovel 50-200 µg/kg/h IV (ventilé)

0,2 mg/kg/6h PO (VS)
Kétamine 2-5 mg/kg/h IV (ventilé) bronchodilatateur,

non hypotenseur
0,04 mg/kg/h IV (VS) en association
Protoxyde d’azote pneumothorax/péritoine/encéphale
Tracrium 0,5 mg/kg/h IV curarisation
ANALGESIE
Prévention
- EMLA 1h avant ponctions vasculaires,…
- Protoxyde d’azote
- Anesthésie locale (Xylocaïne)
Douleur légère à modérée :

- paracétamol ; si insuffisant, associer :
- Codéine
- Nubain
- Parfois un AINS : drépanocytose (CVO), arthralgies (maladies de système)
Douleur intense :
- morphine : 0,02-0,1 mg/kg/dose (max 10 mg/dose)/5 min puis relais : débit continu, et bolus ;
>5a envisager analgésie auto-contrôlée (PCA) ;
post-op : privilégier les bolus, débit continu faible ou nul.
- Sufentanyl : patients ventilés seulement, 0,2 µg/kg/h initialement, IV continu, augmenter en fonction
de la réponse
V-Sédation en ventilation spontanée

- rappel : moyens non médicamenteux d’abord
- Atarax, Tranxène, Hypnovel
VENTILATION MECANIQUE
Durée prévue de moins de 12h :

Codéine/Nubain + propofol
Durée supérieure à 12 h :
Sufentanyl + Hypnovel
Evaluer régulièrement l’efficacité et la profondeur de l’analgésie et la sédation :
Agitation d’un patient intubé :

Rechercher la cause ! : hypoxémie, globe vésical, installation inadaptée
Si douleur, bolus horaire de l’antalgique utilisé/3 minutes ; si 2 bolus ou plus sont nécessaires, augmenter le débit
continu de 25%.
Si agitation persistante, bolus horaire du sédatif utilisé/3 minutes ; si 2 bolus ou plus sont nécessaires, augmenter
le débit continu de 25%.
Sédation excessive (troubles hémodynamiques, comfort B<11) : diminuer (parfois interrompre) le débit
continu.
Sédation efficace : envisager diminution progressive (25% toutes les 6-12h).
Sédation-analgésie prolongée : en cas de tachyphylaxie, on peut associer

- clonidine : potentialise morphiniques et benzodiazépines (IV/PO, doses fractionnées)
- kétamine IV continue
SYNDROME DE SEVRAGE
- prévention : diminution progressive des antalgiques et hypnotiques si traitement IVC depuis plus de
2 à 3 jours
- traitement : revenir au palier précédent si analgésie IVC
sinon : sédation par Atarax ou Tranxène, antalgiques adaptés associés, clonidine possible
CURARISATION
- indications : rares, si nécessaire à la ventilation (asthme, SDRA)

- au préalable : optimiser analgésie (!) et sédation
- par Tracrium.
PRISE EN CHARGE DES VAS

INDICATIONS
 ACR
 coma GCS<8 , ou aréactif (protection des voies aeriennes)
 détresse respiratoire aigue
o hypoxie
o hypercapnie, épuisement
o malgré VNI
 état de choc
PARTICULARITES PEDIATRIQUES
Anatomiques
 grosse langue
 petite ouverture de bouche
 alignement de la filière laryngée avec la filière trachéale
Physiologiques
 CRF basse
o peu de réserve en 02
o importance de la préoxygénation
 Réactivté laryngée avec risque de laryngospasme
o importance de l'anesthésie et de la curarisation
 Taille et poids
o importance du matériel adapté
EN PRATIQUE
Au moins 1 aide
Mise en condition
 Scope, saturomètre, PNI
 Aspiration fonctionnelle à portée de la main
 Voie veineuse périphérique fonctionnelle
Vérification du matériel
 Plateau d’anesthésie
 Ballon de type ambu branché à l’oxygène
 Masque de taille adaptée à l’enfant
 Larynoscope et lame adaptée fonctionnel
lame droite (Miller) lame courbe (Macintosh)
taille longueur (mm) taille longueur (mm)

prématuré 0 75
nourrisson 1 102 1 92
enfant 2 153 2 100
adulte 3 195 3 130
grand adulte 4 155
 Sonde d’intubation de taille adaptée

o (Age/4)+3,5 ou (P/10)+3 avec ballonnet
 Seringue pour gonfler le ballonnet
 Pince de magyll
 Capno
 Matériel d’intubation difficile
 Réglages du respirateur
o Vt 6-8ml/kg – FR selon âge – Fi02 100% - Ti/Te 1/2
Installation du patient
 < 2ans : billot sous les épaules
 > 2ans : position de Jackson modifiée (coussin + hyper extension de la tête)
Déroulement de la procédure
 Préoxygénation
o Masque facial de taille adapté + ballon de type ambu FIO2 100%
o 3 ou 4 capacités vitales ou 2 mn
o Si nécessité : ventilation au ballon jusqu’à SPO2 > 94%
o Si VNI préalable : 5 mn en FIO2 100% en VSAI ou BIPAP
 Induction
o hypnotique
 Propofol ou Thiopenthal 3 à 5 mg/kg
 Si troubles hémodynamiques Hypnomidate : 0.2 à 0.3mg/kg
 Si Asthme aigu grave Kétamine : 2 à 4mg/kg
 Si trouble neuro avec suspicion HTIC, crises convulsives : Thiopenthal
o curare : Succynilcholine : 1 à 2mg/kg
 hors CI : atcds allergie,
 Dès la perte de connaissance manœuvre de Sellick
 Ventilation au ballon et contrôle de la bonne position de la sonde

o Le thorax se soulève symétriquement
o Auscultation symétrique
o Courbe EtCO2
 Fixation de la sonde au moyen de moustache
 Connexion au ventilateur
 Radiographie thoracique de contrôle

o Position de la sonde 1 ou 2 espace intercostal au dessus de la carène
 Relais de la sédation
o Hypnotique
o Morphinique
TRUCS ET ASTUCES
 Si la glotte est haute

o Demander à un aide d’appuyer sur la glotte
o Mandrin de Eischman ou de Cook
 Si la sonde butte sur la paroi du pharynx

o Flexion de la tête et rotation horaire de la sonde
o Mandrin rigide
 Si laryngospasme
o Reprise au ballon
o Approfondissement de l’anesthésie
o Réinjection de Curare
 Si échec malgré tout

o Au secours, reprise au ballon
o Algorythme d’intubation difficile
o Au pire : cathlon orange, cob d'une sonde d'IOT , ballon
ALGORYTHME D’INTUBATION DIFFICILE

NOTIONS DE
OBJECTIFS
Mettre en route et savoir régler les paramètres de ventilation conventionnelle du nourrisson et de l’enfant.
GENERALITES
 La ventilation conventionnelle (VC) se fait par l’intermédiaire d’une prothèse intra-trachéale (sonde ou canule).
 A la différence de la ventilation spontanée (VS), la VC est une ventilation en pression positive. A l’inspiration, le
ventilateur créée une pression positive qui permet l’abaissement du diaphragme et l’entrée d’air.
DEFINITIONS
 Paramètres de volumes :
- volume courant (Vt) en ml: volume insufflé au patient à chaque cycle ( 6-8 ml/kg), on distingue
le VTi (inspiratoire) et le Vte expiratoire.
- volume minute (VM) en L/mn: produit du Vt X fréquence (F)
 Paramètres de temps :
- fréquence respiratoire (F) : nombre de cycle par minute
- Temps inspiratoire (Ti) : composé du temps d’insufflation et d’un temps de plateau, pendant lequel
le débit inspiratoire est nul.
 Paramètres de pression (cm H 2 0) :

- Pression de plateau (Ppl) : pression régnant dans les alvéoles à la fin de l’inspiration mesurée
quand le débit de gaz est nul.
- Pression de crête : Pression maximale atteinte durant l’inspiration, dépendante ++ des résistances
de la SIT
- Pression expiratoire positive (PEP) : pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes
durant l’expiration.
- Aide inspiratoire (AI) : valeur de pression au dessus de la PEP délivrée lors du déclenchement
d’un cycle par le patient
 Paramètres de débit :
- débit inspiratoire (L/mn) : vitesse d’insufflation des gaz, réglable sur certaine machine seulement.
- pente (s) : temps pour atteindre la pression inspiratoire souhaitée (dans les modes en P contrôlée)
MODES VENTILATOIRES UTILISES
On distingue 2 grands types de ventilation selon que la consigne réglée est un volume ou une pression :
Volume contrôlé Pression contrôlée
VAC VACI BiPAP VS-AI + PEP
Volume assisté contrôlé (VAC) :

Paramètres à régler :
 de temps fréquence F et temps inspiratoire(Ti)
 de volume volume courant Vt / débit inspiratoire
 de pression PEP
 de mélange gazeux 21% < FiO 2 < 100%
 de déclenchement trigger de 0,3lmn à 15lmn
On règle un volume courant qui génère une pression variable que l’on SURVEILLE
Pression contrôlée :
 de temps fréquence f mini et temps inspiratoire ti
 de pression pression inspiration / PEP
 de débit 10 l/mn à 60 L/mn
 de mélange gazeux 21% < FiO2 < 100%
 de déclenchement 0,3 L/mn à 5 L/mn
On règle une pression, qui génère un volume variable (en fonction de la compliance) que l’on surveille +++
PREPARATION
Réglage du ventilateur :
 Choix du ventilateur : le service est équipé pratiquement exclusivement de ventilateur Evita 2
Dura-Néo Flow et quelques Evita 4.
 Brancher les tuyaux air et O 2 sur les prises murales adaptées.
 Choix des tuyaux : petit circuit < 10 kgs, grand circuit > 10 kgs.
 Allumer le ventilateur et brancher le « poumon d’essai » de taille adaptée à la pièce en T.
 Contrôle matériel obligatoire avant la mise en route d’une VC : sur la page de veille cliquer sur
l’icône « contrôle appareil » puis suivre toutes les indications pas à pas, cela permettra la
calibration de la spirométrie machine et si besoin (mode néonatal) de la spirométrie à la pièce en T.
Ne pas oublier de calculer la compliance et résistance du circuit utilisé : cliquer sur l’onglet
« Calcul compliance et Résistance » et suivre les indications.
 Choix de l’interface sur la page de veille : « sonde » pour la VC, le contour de l’écran est alors en
bleu.
 Choix du mode sur la page de veille : Néonatal : < 5kgs ; Pédiatrique : < 20kgs ; Adulte : > 20 kgs.
Une fois le mode choisi, appuyer sur la mollette pour démarrer la ventilation proprement dite.
 Choix du mode ventilatoire sur la façade du ventilateur pour l’Evita 2 et sur l’écran tactile pour
l’Evita 4.
 Les paramètres à régler seront spécifier par un point rouge (Evita 2) et sur l’écran tactile (Evita 4).
Réglages des alarmes :
- Cliquer sur l’onglet « alarmes », l’ensemble des alarmes réglables apparaît.
- Sélectionner chaque alarme grâce à la molette et faire varier les limites d’alarmes supérieures et
inférieures pour chacun des paramètres.
- Valider votre réglage en cliquant sur la molette.
- Attention en mode VS-AI + PEP il faut régler une ventilation d’apnée
Monitorage du patient :
- Fréquence respiratoire avec alarmes sup et inf réglées
- SpO 2 (limite inférieure en général à 90%).
- Fréquence cardiaque
- Patient en proclive 30° pour toute ventilation mécanique
- Système d’aspiration trachéale branchée et fonctionnelle (dépression – 50 à – 250 )
PARAMETRES DE VENTILATION
 Volume courant : la valeur habituelle du VT de consigne est de 6 à 8 ml/kg (en VAC) et la valeur
mesurée du VTi en BiPAP doit également être de 6 à 8 ml/kg.
 Pression de plateau : reflet le plus physiologique des pressions alvéolaires, ne doit idéalement pas
dépasser 30 cm H 2 O quelque soit le mode ventilatoire (Pcrête < 30 en BiPAP ou Pplat < 30 en VAC)
 PEP : valeur variable en fonction de la pathologie sous- jacente. Fourchette large de 2 (poumon sain) à 12
cm H 2 O (œdème alvéolaire).
 Trigger : le plus sensible possible (0,3 L/mn pour les nourrissons)
 Calibration quotidienne des capteurs de débit.

PROBLEMES FREQUENTS
 CAT si pression inspiratoire trop basse :

- Vérifier absence de fuite sur le circuit
- Vérifier valeur réglée du VT ou Pi
 CAT si Pcrête trop haute :

- Vérifier l’absence de bouchon dans la sonde d’intubation
- Vérifier la valeur de débit inspiratoire
 CAT si fuites importantes :
 Vérifier VT expiré: si > 10-15 ml/kg ≡ fuites.

 Vérifier absence de fuites sur tuyaux
 Vérifier absence d’eau dans les tuyaux
 Diminuer AI et/ou PEP par paliers de 1 à 2 cmH20
 CAT si auto-déclenchements :
 Vérifier absence de fuites sur tuyaux ou masque
 Vérifier absence d’eau dans les tuyaux
 Modifier Trigger inspiratoire
 Vérifier l’absence d’hypercinésie cardiaque
 CAT si efforts inspiratoires importants :

- Pente de pressurisation mal réglée
- AI insuffisante.
INVASIVE
SUR EVITA 2 OU 4 (DRÄGER)
INTRODUCTION
La ventilation artificielle reste la technique de suppléance de l’insuffisance respiratoire aiguë, la

défaillance d’organe la plus fréquente. Elle doit assurer la survie du patient dans l’attente d’une amélioration ou
d’une guérison de la cause de la faillite ventilatoire. .
MODALITES DE REGLAGE ET DE SURVEILLANCE
Vérifier le branchement.
Prise Air (tuyau noir) - Prise Oxygène (tuyau blanc) - Prise électrique
Mettre sous tension le ventilateur et le réchauffeur-Humidificateur Fisher&Paykel
Bouton noir face arrière Evita 2 - Bouton gris face avant réchauffeur
Choisir le circuit et le capteur de spirométrie déporté à la pièce en Y (Neoflow) selon le poids du patient.
Poids < 10 kgs > 10 kgs

Jeu de tuyaux Petit adulte
Spiromètre Neoflow (pièce en Y) Bloc exp.par défaut
Choisir la gamme ventilatoire selon le poids du patient.
Poids < 5 kgs 5 à 30 kgs > 30 kgs

Mode Néonatal Pédiatrique Adulte
Le choix de gamme est justifié par le préréglage et surtout les plages limites de réglage des paramètres :
mode VAC Autoflow imposé en NEONATAL, fourchette de Vt de 20 ml à 300 ml et débit maximum de 30
l/min en gamme PEDIATRIE, Vt et débit minimum de 300 ml et 30 l/min en gamme ADULTE.
Procéder SYSTEMATIQUEMENT au test « check-list » : en passant par les pages contrôle 1 et 2

5a - Suivre les ordres apparaissant en bas de l’écran, en validant à chaque fois « oui/non » par le bouton
poussoir. A la fin de la première page, vérifier que tous les tests ont été correctement effectués ()
5b - Si oui, passer à la seconde page de contrôle : calcul de la compliance (0.8 –1 ml/cmH2O en NEONAT,
1.7-2 ml/cmH2O en ADULTE) et de la résistance du circuit et mesure du débit de fuites (habituellement
zéro)
! Le patient ne doit pas être branché sans l’avis d’un médecin senior si ces tests ne sont pas valides.
Choisir le mode ventilatoire en fonction de la pathologie et l’âge.

6a. Trois modalités, les seules véritablement validées, suffisent à couvrir tous les besoins cliniques :
- VAC : ventilation assistée contrôlée, cyclée en volume à débit constant
- BIPAP Assist : équivalent de la VAC, cyclée en pression à débit variable ou décélérant
- Aide inspiratoire ou VS-AI
6b. Les autres modalités, disponibles sur EVITA 2 et 4 Dura, seront simplement citées :
- Autoflow : fonction optionnelle de la VAC (sauf en gamme NEONATou elle est imposée à l’utilisateur)
garantissant au patient le Vt demandé au prix de la pression d’insufflation la plus réduite par calcul
pas-à-pas des conditions mécaniques d’aval (C et R). De ce fait, il existe un ajustement automatique du
débit machine. Les variations brutales de pression sont évitée, les ajustement ne dépassant pas 3 mbar
d’un cycle à l’autre.
- VACI : ventilation assistée contrôlée intermittente.
- BIPAP : l’équivalent en pression de la VACI.
Programmation des paramètres ventilatoires à retranscrire sur la feuille de prescription médicale :
Modes Règlagles Paramètres de surveillance Réglage des bornes

à afficher en écran principal d’alarmes
après stabilisation
PEP et PI F I O 2 mesurée 25% de part et d’autre de la
Fréquence et T i Pmax ou Pplat (équivalente) VM
BIPAP ASSIST F I O 2 Fr tot 25% au dessus du Vt
Pente = 0.1 -2s Vt et Vte
Trigger en débit = 0.3 - 1 VM tot
l/min
VS AI AI (au dessus de la PEP) F I O 2 mesurée 25% de part et d’autre de la
PEP P max VM
FIO2 Vt et Vte 25% au dessus du Vt
Pente = 0.1 -2s VM tot Fr Haute (30 à 40/mi selon
Ne pas oublier le réglage de Fr tot âge)
la Ventilation d ‘apnée = Fr x
Vt
PEP F I O 2 mesurée P max haute (45 – 50 mbar)
Vt = 6 à 8 ml/kg P max 25% de part et d’autre de la
VAC Débit machine P plat VM
FR ; T I Vt et Vte
FIO2 VM tot
Trigger en débit :0.3 à 1 l/min Fr tot
Ajuster ces paramètres réglés à la tolérance et aux besoins du patient au premier branchement.
Le branchement au ventilateur d’un nouveau patient ou le re-branchement d’un patient revenant d’un
transport ne doit se faire qu’en présence du médecin.
Les paramètres ventilatoires doivent être réajustés après le branchement du patient selon :
 sa tolérance clinique : confort, signes de lutte et ou désynchronisation éventuelle et Fr sp (en VS AI surtout).

 ses paramètres paracliniques: SpO 2 , End-Tidal CO 2 , tc PCO 2 ou gazométrie .
 les paramètres mesurés pertinents selon le mode choisi :
 les courbes Pression-temps et débit-temps de l’écran : ajustement du débit machine en VAC, détection des efforts
inspiratoires inefficaces dans tous les modes, auto-déclenchements, Ppla, auto-PEP, ect…
 sa radiographie pulmonaire (ajustement du niveau de PEP en cas de SDRA par ex.)
Le médecin prescripteur doit impérativement réglé lui-même les bornes d’alarmes hautes et basses des
paramètres de surveillance pertinents en fonction du mode choisi (voir tableau) et la ventilation d’apnée en mode
VS AI
Sevrage de la ventilation invasive :
10a. C’est une étape fondamentale et parfois délicate qui se heurte toujours au dilemme suivant :
1) ne pas poursuivre inutilement une VM endotrachéale en raison de la morbidité laryngotrachéale
et infectieuse induite (pneumopathie nosocomiale associée à la VM ou PAVM), source de surmortalité bien
démontrée.
2) Ne pas exposer inutilement le malade, en cas d’échec d’un sevrage trop précoce ou impossible,
à une réintubation trachéale également reconnue comme un facteur de risque infectieux indépendant
(PAVM) et donc de surmortalité.
10b. La procédure de sevrage comporte trois étapes bien distinctes, résumées dans l’algorythme :
1) Réunir les critères de sevrabilité permettant au patient de postuler à l’épreuve de sevrage : ils
peuvent être dépister également par l’IDE réferrente (cf protocole sédation du pt ventilé) de l’enfant ou le
kinésithérapeute mais sont à valider par un sénior.
2) L’épreuve de sevrage elle même : la pièce en T ou la VS AI (10 +2) sont équivalentes, elle est
optionnelle chez le nouveau-né.
3) La période au terme de laquelle le sevrage est considéré comme réussi (= absence de
réintubation) et qui est arbitrairement fixée à 24 ou 48 heures
4) Toutefois, la possibilité de réaliser une VNI peut faciliter l’extubation d’un patient avec une
épreuve de sevrage « limite » et lui éviter la réintubation.
VAC, BiPAP ou VS-AI (1)

Critères de sevrage = sevrabilité à réévaluer 1 à 2 /jour (2)
1. déglutition, toux, réveil, hémodynamique stabilisée
2. résolution de la cause de la défaillance respiratoire
3. FiO2 < 45%/SpO2 > 96%
Pep < + 6cm H2O
P. plateau < 20 ou niveaus d’AI < 15-18 cmH2O
CVF > 30% théorique ou > 20 ml/kg si maladie neuro-musculaire aiguë
Epreuve de VS = épreuve de sevrage (3)
1. durée 30 min à 60 min
2. Pièce en T+ O2 ou AI 8-10 cmH2O (ballonnet gonflé)
FR < 35 (> 5a); < 45 (1-5a), < 50(< 1a) /min
SpO2 > 96%
 de TA et FC < 20%
Réussite sueurs, agitation, signes de lutte = 0 Echec (5)
vigilance = normale
± PaCO2 < 55 mmHg
Extubation (4)
VNI ? (6)
VENTILATION OHF SENSORMEDICS 3100A
MISE EN MARCHE
1. Contrôler le circuit HFO après montage:

 Les Dômes de pression sont clipés sur leurs 3 supports,
 La sonde thermique est montée dans l'orifice de la branche inspiratoire : 2 configurations disponibles
 longue càd proche de la pièce-en-Y chez l’enfant en lit
 courte si nouveau-né en incubateur
2. Mettre le ventilateur sous tension (interrupteur sur la colonne) :

 l'oscillateur ne doit pas fonctionner (le voyant vert du bouton-poussoir 7 MARCHE-ARRET ne doit pas
s'allumer)
 quelques alarmes-diodes peuvent s'allumer
 mais l'alarme sonore est interrompue
 réappuyer sur le bouton 18 SILENCE-ALARME, toutes les 45 sec…
3. Calibrer le ventilateur et le circuit-patient :

 obturer la pièce en Y à l'aide d'un bouchon en caoutchouc.vert
 régler le débit continu des gaz à 20L/min avec le bouton 1 Débit ventilation
 tourner vers la droite au maximum les boutons 2 Réglage et 3 Limite de Paw
 appuyer et maintenir sur le bouton-poussoir de REAMORÇAGE 13
 régler la vis de calibration du circuit-patient sur le côté droit du ventilateur pour atteindre une valeur de Paw
(afficheur 19) entre 39 et 43 cm H2O.
4. Contrôler la performance du ventilateur HFO :

 régler le bouton 6 Fréquence sur 15 Hz
 régler le bouton 5 Temps Inspiratoire sur 33%
 afficher 30 sur la roue codeuse 9 Réglage max Paw
 afficher 10 sur la roue codeuse 10 Réglage minPaw
 appuyer sur le bouton 13 REAMORÇAGE pour augmenter Paw > 6 cmH2O
 avec le bouton de réglage 2 Réglage de Paw, régler Paw entre 19 et 21 cmH2O
 appuyer sur le bouton 7 MARCHE/ARRET pour mettre l'oscillateur en marche
 ajuster le bouton-cranté 4 Amplitude pic-à-pic jusqu'à 6, pendant que l'on recentre le piston avec le bouton 29
Piston centré en observant le bargraphe Position du piston
 vérifier que P donne une valeur entre 56 et 75 et celle de Paw entre 17 et 23 cm H2O
5. Vérifier le bon fonctionnement des alarmes :

 appuyer sur le bouton 7 MARCHE/ARRET pour arrêter l'oscillateur
 ajuster la valeur de Paw désirée à ±2 cm H2O, selon le débit du ventilateur, avec le bouton 2 Réglage de Paw
(ligne verte)
 ajuster la valeur de Paw "limite maximale" entre 10 et 45 cm H2O, avec le bouton 3 (« limitateur de
pression »)
Limite de Paw (ligne bleue), vers ~5 cm H2O au-dessus de la Paw réglée
 vérifier le fonctionnement des alarmes :
• en réglant la roue codeuse 9 Réglage max Paw en-dessous de la valeur de Paw (ligne rouge)
• en réglant la roue codeuse 10 Réglage min Paw en-dessus de la valeur de Paw
 puis régler ces alarmes aux valeurs désirées :
• Réglage max Paw à la valeur de Paw désirée +10cm H2O
• Réglage min Paw à la valeur de Paw désirée - 5cm H2O

 pincer entre le pouce et l'index le tuyau expiratoire du circuit-patient pour vérifier le fonctionnement de l'alarme
Paw> 50 cm H2O.
PRINCIPES DE RÉGLAGES DU VENTILATEUR SENSORMEDICS 3100A
1. Débit de ventilation :
 est indiqué par le milieu d'une bille mobile dans un rotamètre gradué de 0 à 60 L/min ( bouton 1)
 en tournant le bouton dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, le débit augmente jusqu'à un maximum
de 40 L/min
=> en pratique, utiliser 20 L/min chez tous les patients
2. Réglage de la pression moyenne des voies aériennes ou pression de distention permanente (PDP ou Paw)
:
 le bouton 2 ajuste PDP, selon le débit du ventilateur,
 en réglant la contre-pression de la valve contrôle PDP (ligne verte),
 la modification est lue sur l'afficheur 8 PDP (cm H2O)
=> en pratique, régler la valeur de PDP à 3-5 cm H2O.au delà de la Paw de la VMC
3. Réglage de la limite de laPDP:

 le bouton 3 règle la limite supérieure que PDP ne doit pas dépasser,
 en réglant la contre-pression de la valve-contrôle pression-limite (ligne bleue),
 ce réglage s'effectuant dans le sens des aiguilles d'une montre, d'un quart ou d'un demi-tour au-dessus de la
valeur de Paw désirée, de 10 à 45 cm H2O.
4. Réglage de l'Amplitude (P) du pic-à-pic :

 le bouton 4 est un potentiomètre de 10 tours qui règle la puissance de l'oscillateur, donc l'amplitude de va-et-
vient du piston, jusqu'à 90 cm H2O
 l'amplitude (P) ou pic-à-pic (P/P) est affichée sur l'afficheur digital satellite,
 le bargraphe visualise l'amplitude du piston qui doit être recentré avec le bouton situé sur la colonne
=> en pratique, régler la valeur de P à 35-45 cm H2O pour obtenir une vibration thoracique visible et
palpable
5. Réglage de % Temps inspiratoire :

 le bouton 5 est un potentiomètre de 10 tours qui règle le % du temps inspiratoire,
 à une valeur entre 30 et 50% qui est affichée sur l'afficheur digital satellite
=> en pratique, régler la valeur à 33%.
6. Réglage de la fréquence (Hz) :

 le bouton 6 est un potentiomètre de 10 tours qui couvre un domaine de 3 à 15 Hz,
 qui d'affiche sur l'afficheur digital satellite
=> en pratique, régler la valeur à 15 Hz (prématuré <2kg), 10 Hz (nouveau-né >2kg),
7 Hz (nourrisson 5-20kg), 3 à 5 Hz (grand enfant 20-40kg)
INDICATIONS ET RÉGLAGES CLINIQUES
A - INDICATIONS :
 Pathologies alvéolaires : 2 principales, le SDR du nouveau-né et le SDRA de l’enfant, en hypoxémie sévère

persistante en VM conventionelle.
 Hypoxémie sévère associée à un Sd d’HTAPPN incluant les CDH

=> en pratique, augmenter la PDP par paliers de 2 cm H2O/15 minutes sous contrôle :
• continu de la PaO2/SpO2/PtcO2 : objectif = correction de l’hypoxémie (P/F >> 80)
• et toutes les 6-8 h de la RP : objectif = recrutement alvéolaire (7 à 8 EIC visibles)
 Pathologies pulmonaires hétérogènes (type inhalation méconiale, emphysème interstitiel), où le risque de

baro-volotraumatisme (distension cyclique des alvéoles dérecrutées) de la VM-PEP est supérieur.
B - RÉGLAGES :
1. Pour améliorer l'oxygénation :
 augmenter la PDP par paliers de 2 cm H2O toutes les 15 minutes

 sous surveillance de PaO2/SpO2/PtcO2
 et radiographies de la RP

Attention : une fois le poumon correctement recruté (« High volume strategy »), diminuer d'abord la FIO2
jusque ~60%,avant de diminuer la PDP par paliers de 2 cm H2O.
 A titre informatif, la PDP usuelle se situe vers : ~12-15 cm H2O (prématuré), ~15-18 cm H2O
(N-né), 18-20 cm H2O (nourrisson),~20-35 cm H2O (enfant).
2. Pour améliorer l'épuration du CO2 :

 augmenter P par paliers de 5 cm H2O jusqu'à l'obtention d'une vibration thoracique "visible"
 sous surveillance de la PaCO2/PtcCO2
Attention : l'HFOV est très efficace pour éliminer le CO2 ; une hypocapnie profonde (< 30Torr) peut survenir
rapidement avec son cortège d’effets indésirables (hémorragies intra-cérébrales, leucomalacies péri-
ventriculaires chez le prématuré)
Principes régissant les échanges gazeux en OHF
Les mécanimes qui régissent les échanges gazeux en OHF sont différents de ceux impliqués en VMC. Ils sont
complexes (figures ci-contre) ; il faut surtout retenir que le volume mobilisé à chaque cycle (« vt ») est inférieur à celui
de l’espace mort-anatomique. Ainsi le volume courant(« vt », aire sous la courbe rouge de la relation pression-temps)
dépend étroitement de l’amplitude de P, de la fréquence de travail et du Ø de la . SIT . OnVentilation .alvéolaire
correspond au produit de la fréquence ventilatoire (1 Hz = 60 coups /min) par le Vt 2
Les diagrammes ci-contre rappellent ces notions.
Pression DP 3 - 15 Hertz
Pic-à-pic
temps
VENTILATION NON INVASIVE

OBJECTIFS
Connaître les indications et contre-indications de la VNI

Paramètrer et adapter les réglages du ventilateur pour la mise en route de la VNI
Evaluer l’efficacité d’une VNI chez le nourrisson et l’enfant.
GENERALITES
 La VNI correspond à une ventilation sans prothèse trachéale contrairement à la ventilation intra-trachéale
(VIT) dont les grandes caractéristiques sont les suivantes :
- ventilation à fuite imposant un fonctionnement en pression positive (pour permettre la compensation
des fuites)
- adaptée à la ventilation spontanée du patient donc nécessitant un système de détection (trigger)
performant

 Les ventilateurs de VNI doivent avoir des caractéristiques techniques particulières :
 une compensation des fuites performante
 systèmes de trigger inspiratoire et expiratoire très performants
 possibilité d’annuler certaines alarmes
 Tous les ventilateurs du service disposant d’une interface VNI peuvent être utilisés : Evita-2-Dura néo-flow,
Elysée
 Le babylog 8000 ne sera utilisé uniquement en mode CPAP pour les bronchiolites.
PRINCIPES
 La VNI doit être essentiellement utilisée lors d’une défaillance respiratoire isolée, en dehors de tout trouble
de conscience (carbonarcose exclue), chez un patient coopérant.
 L’intérêt a été démontré dans plusieurs pathologies aiguës adultes (BPCO, post extubation, patients
immunodéprimés) et pédiatriques chroniques (mucoviscidose, neuro-musculaire, obstacles des voies aériennes
supérieures). Les principes adultes sont extrapolables à l’enfant.
 La VNI a pour objectif de prendre en charge une partie et non la totalité des efforts respiratoires du patient,
elle doit donc être initiée précocement. Les circonstances principales pour lesquelles la VNI sera utilisée dans le
service sont détaillées plus bas.
 Un élément important du succès de cette technique est l’expérience. Nous avons maintenant dans le service
plusieurs années d’expérience n’hésitez pas à bénéficier de l’expérience acquise par l’ensemble de l’équipe
médicale mais aussi para-médicale (infirmières, cadres et kinés).
 Le manque d’interface fut longtemps un frein à l’utilisation de cette technique. Le stock d’interfaces disponibles
dans le service (canule, masque, casque) permet maintenant de s ‘adapter aux grandes variations de taille et de
poids spécifique de l’activité pédiatrique. Le choix de la bonne interface conditionne la réussite de la technique.
 La VNI demande une vigilance infirmière et médicale importante. La mise en place de cette VNI prend un
certain temps, l’activité de la salle doit donc aussi être prise en compte lors d’une tentative de VNI.
 Lors de pathologies aiguës, qui représentent l’essentiel des indications de VNI dans le service, la VNI se fait
par un masque bucco-facial. La canule nasale est l’interface de choix pour la CPAP des bronchiolites. Le
masque nasal est utilisé chez les enfants neuromusculaires.
 La VNI est appliquées par des séances intermittentes de durée variables (2 à 6 heures) répétées dans la
journée. Lorsque la VNI est nécessaire de façon continue on doit réévaluer la détresse et ne pas retarder le
recours à la VIT si nécessaire.
 La VNI peut être instituée pour éviter une VIT, mais aussi au décours d’une VIT pour faciliter le sevrage de
toute assistance ventilatoire.
INDICATIONS
Bronchiolite
Post-opératoire (atélectasie, épanchements, parésie phrénique)
IRA hypoxémique:
- Patient aplasique (intubation à éviter)
- Pneumopathie sévère
OAP
Noyade
Asthme
Syndrome thoracique aigu
IRA hypercapnique: sur IRC: patients neuromusculaire, mucoviscidose, BPCO.
Syndrome d’Apnée du Sommeil: PPC
Obstruction VAS.
Fibroscopie
Pré oxygénation avant intubation
CONTRE-INDICATIONS
Liés au patient :
Absence de Ventilation Spontanée
Défaillance respiratoire terminale
Coma sauf si cause= acidose respiratoire
Vigilance glottique insuffisante, toux inefficace
Défaillance multi-viscérale
Non-compliance de la part du patient
Hémorragie digestive haute
Syndrome occlusif
Traumatisme facial, Chir. ORL ou maxillo-faciale récente
INCONVENIENTS
Lésions cutanées: (irritation arrête du nez, escarres)

Prévention: Comfeel systématique (cf fiche technique); ne pas serrer le masque ; séances intermittentes.
Irritation yeux (pouvant aller jusqu’à la kératite) provoqué par les fuites.
Prévention: Toujours rechercher des fuites au niveau des yeux +++
Prescription de larmes artificielles et de pommade vitamine A
Ballonnement abdominal :
Mettre systématiquement une sonde gastrique au sac pour éviter la distension gastrique et le risque de
vomissements.
PREPARATION DU PATIENT ET DU MATERIEL
 1. Choix de l’interface :
- Choisir entre masque, canule ou casque
- Toutes les interfaces se trouvent dans la réserve.
- Choisir un masque adapté au visage de l’enfant grâce aux empreintes situées sur le sachet plastique
Entrée
- Il existe 2 types de masque:
Masque sans fuite adapté à la VNI (EVITA, ELYSEE, Eole, VS-Ultra) +++
Masque à fuite calibrée adapté à la BiPAP (BiPAP synchronie ou harmony, BiPAP vision).
Certains masques « à fuites » peuvent être utilisés pour la VNI en fermant
délibérément les deux valves de fuite antérieures. Masques moins utilisés dans le service.
- Le masque est toujours livré avec une coiffe qui lui est propre. Une réserve de coiffes de taille variables
est disponible.
- Pour les canules choisir 1) Le raccord 2) la canule siliconée en utilisant la règle graduée présente avec
les raccords 3) la coiffe adaptée au périmètre crânien de l’enfant
 2. Préparation du ventilateur
 Monitorage : - Fréquence respiratoire

- SpO 2
- PA non-invasive au MS droit si possible mais pas au MI
- Fréquence cardiaque
Réglages des alarmes ++++
 Ventilateur :
Evita 2 Dura Néo-flow
- Basculer du mode « Sonde » au mode « Masque » sur l’écran de veille du ventilateur.
L’ensemble des contours de l’écran passe alors de la « couleur bleue » à la « couleur
verte », témoignant du mode VNI.
- Check-list usuel sans oublier « Calcul Compliance et Résistance du circuit ».
- Choix du mode : Pédiatrique : < 15kgs ; Adulte : > 15 kgs. Ne pas utiliser le mode
néonatal pour la VNI
- Choix des tuyaux : Petit jeu : < 10kgs ; Grand jeu : > 10kgs
- Annuler électroniquement le capteur de spirométrie inutile
- Régler les alarmes et annuler les alarmes d’ apnée et de volume minute bas
Babylog 8000 (uniquement pour les bronchiolites en CPAP)

- choisir le mode PPC
- régler le débit machine à 15 L/mn
- régler les alarmes
INITIATION DE LA VNI (idéalement à 2)
 1. Préparation de l’enfant :
 Expliquer +++ (meilleure coopération)

 Rassurer l’enfant.
 L’installer bien confortablement.
 Assis ou demi assis.
 Coomfeel sur les points d’appui du masque: Front, Arrête du nez.
 2. Faire un préréglage :
- Le mode de ventilation idéal pour la VNI est la VS-PEEP+AI. On commencera toujours par des niveaux
de pressions faibles que l’on augmentera progressivement.
AI : débuter entre 3 et 5 cm H20
PEP: 3 à 5 cmH20
- Réglage du trigger le plus sensible possible
(0,3 L/mn pour les nourrissons, 1 L/mn pour les enfants)
- Pente de pressurisation 0,2 seconde pour débuter.
 3. Positionnement du masque :
- Positionner la coiffe derrière la tête de l’enfant
- Poser le masque sur le visage. Ne jamais fixer le masque sans que la ventilation ne soit branchée.
Débuter la séance avec des fuites volontaires tout en expliquant à l’enfant ce que vous faites.
Appliquer progressivement le masque pour diminuer les fuites selon la tolérance de l’enfant.
- Quand l’enfant est confortable, fixer les 4 bras de la coiffe au masque pour obtenir la même application
- Evaluer les fuites sous la bouche et de chaque côté du nez par une application manuelle
- Ne jamais serrer le masque sur le visage pour limiter les fuites : risque d’inconfort et d’escarres
- ATTENTION : Mieux vaut des fuites compensées par la machine qu’un masque trop serré !
 4. Adapter les paramètres ventilatoires :
- La VNI se fait en pression contrôlée pour gérer les fuites.

- Trois modes sont validés chez l’adulte (VS-PEEP ; VS-PEEP + AI ; BiPAP).
- En VS-PEEP : (équivalent de la CPAP) : augmenter la PEEP par palier de 2 cm d’H 2 O jusqu’à +8 / +10 cm
d’H 2 O
- En VS-PEEP+AI :
* Principes :
L’AI s’additionne à la PEEP pour Pcrête = AI+PEEP.
L’AI est une pression positive à l’inspiration, sans cycle respiratoire machine complet.
Les critères d’arrêt de l’AI sont : 25% du débit de pointe du cycle précédent
Ti patient > Ti réglé
* Réglages : AI : Augmentation progressive par paliers de 2 cm d’H 2 O (svt 8< AI < 12 cm H 2 0)
But : - diminution de la fréquence respiratoire
- réduction des signes de lutte
PEP: à augmenter par paliers de 2 cm d’H 2 O (parfois jusqu’à 10 cmH 2 0)
Trigger : le plus sensible possible (0,3 L/mn mais si autodéclenchements, augmenter)
Pente la plus courte possible (0,15 à 0,2s).
Exemple pratique : PEEP+6 ; AI=+12 ; Ti=0.7 ; pente=0.2s
Pression d’insufflation= AI + PEP= maximum à 20-25 cmH20

SURVEILLANCE DE LA VNI
Au dessus   des fuites   taux d’échec
* Rq : dans l’OAP : mettre une petite AI et une PEP élevée.

 L’efficacité de la VNI est jugée essentiellement sur la clinique :
-- En
ElleBiPAP :
est fondamentale et encore plus importante qu’en VIT !
* Principes :
- Elle doit être réalisée à la fois par l’IDE et le médecin (quasi permanente la première heure)
Deuxd’inefficacité
- Tout signe niveaux de PEEP (une « basse doit
ou d’intolérance » : PEEP
faire usuelle
discuter; une « hauteà»la: PPI)
le recours VIT
* Réglages :
Réglages: identiques à la VIT
Critères d’efficacité
Exemple
- Baisse de pratique : PEEP+6
la fréquence ; PPI=+15 ; Ti=0.7 ; pente=0.2s ; Fr=35/min
respiratoire
- Réduction des signes de lutte
 5. Régler les -alarmesBaisse de la capnie
machine et et de la FiO2
patient
- Amélioration de la sensation de confort, endormissement
 6.Critères d’inefficacité
Cas particulier :
du Casque :

- Taille Augmentation
choisie selon ledetour la FIO2,
de couhypoxie
et type+++ de fixation : type « couche » pour les nourrissons, sangles

sous les bras pour les plus grands.
Majoration des signes de lutte, fatigue
- Poids minimal  5 kilos
Augmentation de la capnie
- 2 typesAgitation
de casque par avec (Starmed)
intolérance ou sans (Helmet) accès direct à l’enceinte
de l’interface
- Ventilateur EVITA 2 dura en mode adulte uniquement
- Tuyaux adultes
 Surveillance exclusivement,
sur le ventilateur : pas d’humidificateur chauffant sur le brin inspiratoire. Mettre un filtre
entre le casque et chaque brin du circuit (plus pour diminuer le bruit à l’intérieur de l’enceinte que pour
un rôle
- Cefiltrant).
sont des modes en pression : on surveille les volumes !
- Mode- Afficherventilatoire de choix : :VS-PEEP.- Les
en permanence Pourcourbes
les autres modes, l’interaction patient-ventilateur n’est
: Pression/Temps
pas optimale avec cette interface. Possibilité de BiPAP avec Ti prolongé (après accord du médecin de
Débit/temps
garde). - Les paramètres mesurés : Vt exp ; VM ; Fr
Niveau de PEEP  5 à 12 cm H 2 O.
-Comme Débitenmachine important
VIT, le capteur nécessaire
de débit doit êtrepour la clearance
calibré tous lesdu CO 2auexpiré
jours dans
tour de l’enceinte.
sécurité.
- Séances plus prolongées possibles compte-tenu de l’absence de point d’appui sur le visage et d’une
 Surveillancemeilleurecutanée
tolérance: entre
cutanée.chaque séance de VNI, surveiller les points d’appui. Réduire la durée des
-séances Attention aux frottements
dès que la clinique le permet. sous lesParfois,
aisselles générés par
l’alternance de 2lesinterfaces
sangles  surveillance
différentes locale.
(masque et casque)
peut-être utile.
PROBLEMES FREQUENTS
 CAT si fuites importantes :

- Vérifier VT expiré: si > 10-15 ml/kg ≡ fuites.
- Vérifier bonne position du masque:
o Masque trop serré
o Masque mal positionné
o Masque non adapté à la forme du visage
- Vérifier absence de fuites sur tuyaux
- Vérifier absence d’eau dans les tuyaux
- Diminuer AI et/ou PEP par paliers de 1 à 2 cmH 2 0
 CAT si auto-déclenchements :
- Vérifier absence de fuites sur tuyaux ou masque
- Vérifier absence d’eau dans les tuyaux
- Modifier Trigger inspiratoire
 CAT si efforts inspiratoires inefficaces :

- Tg inspiratoire mal réglé
- AI trop importante
- AutoPEP importante (conséquence : le patient en inspirant n’arrive pas à déclencher le trigger).
CAT : augmenter PEP externe.
- Cyclage tardif : régler un Ti max
 CAT si efforts inspiratoires importants : Pente de pressurisation mal réglée ou AI insuffisante.

 CAT si FR trop basse : Diminuer AI
PDP - LBA
INDICATIONS CLINIQUES USUELLES
En ventilation assistée, devant toute suspicion de pneumopathie infectieuse un prélèvement pulmonaire distal
protégé (PDP) est indiqué avant début de toute antibiothérapie.
Chez le petit nourrisson de < 3 mois, un mini lavage bronchio-alvéolaire (LBA) sera préféré dans cette indication.
Chez l’enfant immunodéprimé, la recherche de pneumopathie infectieuse opportuniste sera au mieux grâce à la
réalisation d’un LBA en VS (sous fibroscope chez l’enfant de plus de 15kg) ou en ventilation assistée.
PDP
Définition
Cela consiste à réaliser un prélèvement des sécrétions pulmonaires « profondes » à visée diagnostique.
Il permet d’obtenir un diagnostic microbiologique d’une pneumopathie infectieuse.
Matériel
1 chariot de soin propre décontaminé
1 paire de gants stériles
1 champ de table stérile
1 seringue de 10ml
1 seringue de 2.5ml et une aiguille pompeuse
1 ampoule de 10ml de sérum
Compresses stériles
1 tube à prélèvement bactériologique stérile
Hibiscrub
1 cathéter de PDP
1 plateau P1
Casaque stérile, masque, charlotte
1 cob Bodaï
Déroulement (avec l’aide de l’infirmière)

Habillage stérile
Installation du matériel sur le champ de table
Réalisation d’une aspiration trachéale par l’infirmière
Mise en place du cob Bodaï
Introduction du cathéter par le cob jusqu’à la perception d’une résistance, puis retiré d’1 cm.
Retirer le guide et pousser le cathéter interne dans le cathéter externe
Effectuer 3 aspirations à l’aide d’une seringue de 10 ml connectée sur l’extrémité proximale du cathéter.
Rentrer le cathéter interne dans le cathéter externe
Ressortir l’ensemble du dispositif
Essuyer l’extrémité distale du cathéter externe avec une compresse stérile imbibée d’Hibiscrub
Couper l’extrémité distale du cathéter externe avec les ciseaux stériles
Faire ressortir de plusieurs cm l’extrémité distale du cathéter interne
Purge de la tubulure du cathéter avec 1,2 ml de sérum pour récupérer 1 ml dans le tube présenter par l’infirmière.
Couper 1cm de l’extrémité distale du cathéter dans le tube.
Envoyer le tube au laboratoire de microbiologie.
Critères de positivité
Seuil de 103 colonies (UFC/mL) et présence de cellules bronchiques (qualité du prélèvement)
Seuil de > 10 PN/champ évocateur de pneumopathie bactérienne
LBA
Matériel
1 chariot de soin propre décontaminé
1 paire de gants stériles
1 champ de table stérile
1 seringue de 10, 20 ou 50 ml selon poids
1 aiguille pompeuse
1 poche de sérum 50, 100 ou 200ml
Compresses stériles
3 tubes à prélèvement stérile
Hibiscrub
1 cathéter ou 1 sonde gastrique adaptée
1 plateau P1
Masque, charlotte
1 cob Bodaï si intubé
Déroulement (avec l’aide de l’infirmière)

Installation du matériel sur le champ de table
Réalisation d’une aspiration trachéale par l’infirmière
Mise en place du cob Bodaï
Introduction du cathéter par le cob jusqu’à la perception d’une résistance, puis retiré d’1 cm.
Injecter 1 ml/kg de sérum puis réaspirer à la seringue (acceptable quand on récupère 40% du volume injecté)
Effectuer 3 échantillons selon cette même procédure
Envoyer les tube au laboratoire de microbiologie (bactériologie, virologie) et anapath
Critères de positivité
Analyse cytologique normale : 15 à 35 104 cellules / mL, 75-95% macrophages, 10-15% lymphocytes, 1-5% PN
Analyse microbiologique pathogène : >1% de PN contenant des germes intracellulaires et > 104 colonies (UFC/mL)
PRISE EN CHARGE DES VOIES VEINEUSES
VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES
En pratique
 désinfection cutanée du site
 lavage des mains
 préparation du matériel
o plateau stérile
o compresses + alcool
o cathlon de taille adaptée
o 24G (jaune) 14 ou 19cm selon taille de la veine si poids < 10kg
o 22G (bleu) si poids >10kg
o seringue avec purge de sérum phy
o de quoi fixer
o garrot pédiatrique
 quelle veine?
o celle qu'on voit ou celle qu'on sent
o sinon les veines "anatomiques"
 veine "radiale" : devant le 4ème doigt
 veine "de l'anesthésiste" : en regard du pouce sur le poignet
 veines du scalp
 veine saphène interne :

 en dedans de la malléole interne
 dans l’axe de la jambe
 veine jugulaire externe :

 tourner tête du coté opposé
 billot sous les épaules
 tirer la peau
 piquer avec un gros cathlon (minimun bleu) dans le sens de la veine
 quelques trucs
o garrot adapté à la taille de l'enfant
o utilisation
 de la gravité
 des solutions alcooliques
 de la transillumination
o surtout bien fixer
VOIES VEINEUSES CENTRALES
Indications
 Durée prévisible prolongée de perfusion et/ou de traitement IV
 Perfusion de solutés hypertoniques ou médicaments toxiques pour les veines
 Etat de choc
Différents sites
 Fémoral
o voie préférentielle dans l'urgence

 facilité de repérage
 facilité de pose
 facilité de compression si ponction artérielle ou dilacération de la veine
o installation
 décubitus dorsal
 billot plat sous la fesse homolatérale
 cuisse en abduction (30°) et rotation externe
o repérage
 1 à 2 cm sous l'arcade crurale
 en dedans de l'artère fémorale
 direction vers l'ombilic dans l'axe de la jambe
 angle de 30 à 40° avec le plan cutané
o complications spécifiques
 infections plus fréquentes --> durée de vie environ 4-5j
 ponction artérielle
 fistules voire anevrysmes artério-veineux si ponctions répétées
 hémopéritione si perforation de la veine dans son trajet retroperitonéal
 Jugulaire interne
o installation
 décubitus dorsal (tredelenbourg si hypovolémie et pas HTIC)
 billot sous les épaules
 tête légèrement tournée du coté opposé
o repérage : la veine jugulaire est à l'interieur du triangle de Sédillot limité en bas par le bord
supérieur de la clavicule, en dedans pas le chef sternal du SCM et en dehors par le chef
claviculaire du SCM
 anatomiques : 3 voies possibles
 voie antérieure
o 3 à 4 cm au dessus de la clavicule
o le long du chef sternal du SCM
o après avoir récliné sous les doigts l'artère carotidienne
o direction vers le mamelon homolatéral
o angle de 30° avec le plan cutané
 voie moyenne
o 2 à 3 cm au dessus de la clavicule
o au sommet du triangle de Sédillot (union chef sternal et claviculaire)
o direction vers le mamelon homolatéral
 voie postérieure
o tête un peu plus tournée vers le coté opposé
o 1,5 à 2 cm au dessus de la clavicule
o le long du bord postérieur du chef cléido ocicipital du SCM (et en dehors
de la veine jugulaire externe)
o direction vers la fourchette sternale
 échographique ++++
 sonde d'échographie de 8Hz
 perpendiculaire au trajet de la veine
 placer la veine au centre de l'image
 repérage par feutre sur la peau
 ou ponction echoguidée
o matériel spécifique : gaine stérile pour la sonde echographique, gel
echographique stérile
o on voit la progression de l'aiguille dans les différents plans jusqu'à ce
qu'elle pénètre dans la veine
 ponction artérielle
 hématome cervical
 ponction dôme pleural et pneumothorax (plus rare que sous clavière)
 lésions nerveuses
 Sous Clavière
o installation
 décubitus dorsal
 billot sous les épaules
 bras homolatéral en extension le long du corps
o repérage
 union 1/3 interne 1/3 moyen de la clavicule
 le long du bord inférieur de la clavicule
 aiguille dirigée en dedans et vers le haut en direction du moignon de l'épaule opposée
 angle initial de 40° puis après la butée sur la clavicule horizontalisation de l'angle (passer
sous la clavicule)
 fausses routes ou trajet aberrants (préférer la sous clavière gauche)
 pneumothorax par ponction dôme pleural
 Abord échographique sus clavier ++ (AS Guilbert and al. Pediatr Crit Care Med 2013; 14)
Matériel
 taille en fonction du poids
o diamètre
o longueur
l'enfant (voie antérieure).
Poids du patient (kg) Longueur d'insertion (cm)*
2-2,9 4
3-4,9 5
5-6,9 6
7-9,9 7
10-12,9 8
13-19,9 9
20-29,9 10
30-39,9 11
40-49,9 12
50-59,9 13
60-69,9 14
70-79,9 15
80 - 16
* Veine jugulaire interne droite : voie antérieure.
 nombre de voies
o selon l'indication
 médicament toxique, alimentation, ATB --> monolumière
 état de choc --> 2 ou 3 lumières
En pratique
 mise en condition
o scope, PNI, Sp02
o VVP fonctionnelle
 préparation du matériel
o table
o 1 champ de table stérile, 1 champ stérile troué
o le cathéter de taille et diamètre adapté
o des compresses, de la chlorhéxidine
o du sérum physiologique
o un set de suture, un bistouri, du fil vicryl 3-0 aiguille courbe
o de quoi réaliser une anesthésie locale si patient non endormi
 un aiguille pompeuse
 une aiguille verte
 une seringue de 5cc
 de la xylocaïne 1% non adrénalinée
 anesthésie
o si patient intubé ventilé déjà sédaté
 bollus horraire d'hypnotique
 bollus horraire de morphinique
o si patient en ventilation spontanée
 kétamine 1mg/kg en titration
 ou propofol 1mg/kg en titration
 +/- MEOPA débit 3 à 6l/min selon âge
 installation en fonction de la voie choisie
 préparation de l'opérateur
o charlotte + masque
o désinfection chirurgicale des mains par 2 applications successives de solution hydro-alccolique
o casaque + gants stériles
 préparation du champ
o 1 désinfection par l'infirmière
o puis pose du champ stérile
o puis nouvelle désinfection par l'opérateur
o préparation de la table sur champ de table stérile
 technique de Seldinger
o repérage anatomique ou échographique selon la voie
o réalisation de l'anesthésie locale

o ponction de la veine en aspiration
o introduction du guide métallique par le bout "mousse"
o retrait de l'aiguille
o élargissement du point d'entrée à l'aide de la pointe du bistouri

o introduction du dilatateur (bien tendre la peau, mouvements de rotation)
o retrait du dilatateur
o introduction du catéther la longueur souhaitée sans jamais perdre le guide de la portée de la main
o retrait du guide
o vérification de la présence d'un reflux
o purge des voies
o connexion des voies

o fixation avec une spartiate puis fixation des ailettes
o pansement occlusif
o contrôle de la position de l'extrémité du KT si cave supérieur par RTx (jonction VCS-OD soit au
niveau de T6)
Complications
 Infectieuses
 Thromboemboliques
Voie intra-osseuse
Rationnel
 Utilise le réseau vasculaire intra-medullaire des os longs (plexus sinusoïdes veineux non collabables se
drainant dans le canal veineux central)
 < 5 ans la moëlle est bien vascularisée, après plus d'adipocytes
 Obtention de bons débits du fait de la non collabilité du réseau veineux
Voie d'urgence
 Doit être mise en place rapidement dès qu'un abord veineux ne peut être obtenu en cas
o d'arrêt cardiaque
o d'état de choc
Contre Indications
 Membre fracturé
 Infection cutanée
 Ostéogénèse et ostéopétrose
 Attention si shunt droit-gauche (risque embols)
Matériel
 Aiguille intraosseuse avec stylet et biseau court

 avec ou sans pas de vis
 <18 mois : 18G
 >18 mois : 16 ou 14G
En pratique
 Désinfection surface
 Technique
o Repérage site d'insertion = Tibial proximal
 face antero-médiale du tibia
 1-2cm sous pôle inférieur de la tubérosité tibiale
o Direction perpendiculaire à l'os
o Avancer par mouvements de rotation jusqu'à perte de la résistance (franchissement de la corticale)
o Retirer le stylet
 Vérification de la bonne mise en place
o aiguille immobile dans l'os
o reflux de sang ou de moëlle osseuse
o pas de diffusion après injection lente de 2ml de sérum physio
Figure 1. Voie intra-osseuse. Abord proximal du tibia.
Complications spécifiques
 Diffusion
o liée à mauvaise insertion en général
o peut être responsable de syndrome des loges
 Risque infectieux (si >24h)
 Lésions cartilage de croissance / nécrose osseuse
 Embolies : fragment os ou graisseuse mais jamais documentées
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
TRANS-THORACIQUE
PREAMBULE
L’échocardiographie fait partie intégrante du diagnostic et du suivi thérapeutique des défaillances

circulatoires et respiratoires en réanimation. Elle n’est ni optionnelle ni l’apanage du cardiopédiatre.
1. Indications usuelles en réanimation.

Suspicion de cardiopathie malformative.
Diagnostic et suivi d’un syndrome d’hypertension artériel pulmonaire néonatal
Diagnostic étiologique et suivi d’un état de choc circulatoire et d’une insuffisance cardiaque
Diagnostic étiologique et suivi d’un œdème pulmonaire
Surveillance d’un SDRA
Diagnostic et suivi d’une tamponnade et/ou d’un épanchement péricardique
Contrôle du bon positionnement d’un cathéter veineux central
Diagnostic et suivi d’une endocardite
2. Modalités de réalisation
a. les différents modes échographiques :

 bidimensionnel : imagerie statique ou dynamique du cœur et des gros vaisseaux (boucles)
 TM-mode couplé : fonction et diamètres
 Doppler couleur : anatomie fonctionnelle et repérage de flux anormaux
 Doppler pulsé : mesure des vélocités moyennes et des débits
 Doppler continu : mesure des vélocités maximales > 2 m/sec et des gradients de pression
 Doppler tissulaire : évaluation de la fonction diastolique et du niveau de précharge ventriculaire.
b. les fenêtres accoustiques de base (cf figures 1, 2, 3, 4 ci dessous) :

 parasternale gauche grand axe (longitudinal),ou petit axe (transversal) => péricarde, VG-VD-SIV, OG,
RVP,gros vaisseaux, valves aorto-mitrales
 apicale (l'apex) => images '2, 4 ou 5 cavités
 sous-costale ou sous l’appendice xiphoide => septum interauriculaire, OD-VCI, péricarde, et approche
alternative quand la voie apicale est prise en défaut.
 sous-claviculaire gauche et suprasternale=> crosse aortique & bifurcation pulmonaire
c. le déroulement de l'examen avec l’appareil Philips EnVisor :

 Rentrez dans le menu patient : Nom, prénom et n° de NIP (archivage ultérieur)
 choix dumenu : mode « Cardiologie », puis sous menu : « bébé cœur »/sonde12.OMHz (< 5 kgs), ou
« enfant cœur »/sonde 8 MHz ou « Adulte »/sonde 4 MHz.
 Branchement du câble ECG souhaitable en utilisant les éléctrodes du patient.
 Sauvegarde des images et des boucles pour une relecture et une validation ultérieure par un réferrent ou un
cardiopédiatre
 coupe parasternale G grand-axe : VG , septum IV, VD, fonction VG (M-mode), péricarde, Ao/OG,
valves aortiques (M-mode)
 coupe parasternale G petit axe basse : cinétique segmentaire VG, géométrie septale, surfaces
ventriculaires au niveau des muscles papillaires VG
 coupe parasternaleG petit axe haute des vaisseaux de la base: aorte (valves tricuspides), ostium
coronaires, infundibulum et tronc artèriel pulmonaire, valves pulmonaires (Doppler -> IP) branches AP,
canal artériel (Doppler couleur, pulsé, continu)
 coupe apicale 4 cavités, valves mitrale & tricuspide, fuites valvulaires (Doppler couleur et continu ( IT,
IM), abouchement VCI->OD, veines pulmonaires -> OG, coupe avec départ aortique du VG (5 cavités)
(valves aortiques, débit cardiaque)

 coupe 2 cavités, paroi antéro-septale VG, continuité mitro- aortique
 image sous-costale : OD/OG, foramen ovale, septum inter-auriculaire
 image sous-claviculaire : déroulement crosse aortique, les 3 vaisseaux supra-aortiques, bifurcation AP,
canal artériel (Doppler couleur, pulsé, continu).
3. Interprétation de l’examen
a. Diagnostic d'une malformation cardiopathie congénitale (non exhaustif) :

 contexte d'insuffisance cardiaque ou de choc cardiogénique :
- Nouveau-né : hypoVG, hypoplasie de l’arche, coarctation aortique, ventricule unique
- Nourrisson : rétrécissement aortique (bicuspidie), coarctation aortique, coronaire G d’implantation anormale,
anévrismes coronaires (Kawazaki), CIV, canal artériel persistant.
- Enfant : CIV, coarctation aortique, valvulopathie.
 contexte d'hypoxémie réfractaire et souffle
- Nouveau-né : TGV, atrésie tricuspide, maladie d’Ebstein, atrésie pulmonaire à septum intact, VDDI, truncus,
retour veineux pulmonaire total ou subtotal, cœur triatrial.
- Nourrisson : Tétralogie de Fallot, sténose pulmonaire, VDDI, truncus....
b. Mesures fonctionnelles :
Paramètres hémodynamiques et mesures échocardiographiques utiles (non exhaustif)
Paramètre Fonction Mesure ou calcul Uni Normales

hémodynamique échographique tés
Fréquence cardiaque ECG ou doppler (clic b/min selon âge
d’ouverture Ao)
Pré-charge TM Dd VG cm selon âge
Dd VD cm
Bi-dimensionnel Sd VG cm²
Sd VD cm²
Doppler pulsé E /A mitral
Doppler tissulaire E/Ea anneau mitral
Réserve de Doppler Ao Pic Ao max – Pic min /Moy Pic %
précharge Ao x 100
TM VCI (Ø) Ømax-Ømin/Moy Ø x 100 %
Fonction systolique TM FR VG = Dd VG – Ds VG % 28 – 34%
Dd VG
Bi-dimensionnel FS VG = Sd VG – Ss VG % 40 – 60%
-petit axe Sd VG
- apical 4 cavités FE VG volume = VTD –VTS % > 55%
Simpson (boucle) VTD
TM et Doppler Vcf-c = FR VG cir/sec 0.9 – 2.2
TE/VRR
Post-charge = TM + Pas WS = 1.35;Pas x Ds VG g/cm² 90 + 30
contrainte pariétale 4h (I+h/Ds VG)
systolique
Débit cardiaque Doppler pulsé (ITVao x SAo=VES) x FC ml/min/kg 200 – 300
Index cardiaque DC / surface corporelle 1/min/m2 3.5 – 5.5
PAP systolique Doppler continu sur IT PAPs = 4 (IT)² + POD estimée ou mmHg 25 – 35
Calcul/algorythme mesurée
PAP moyenne DC sur IP PAPs 0.61 + 2 < 25
PAP diastolique
Abréviations :
Sd : surface diastolique h : épaisseur systolique de la paroi postérieure (en cm)

Ss : surface systolique VES : volume d’éjection systolique
Dd : diamètre diastolique POD : pression auriculaire droite
Ds : diamètre systolique SAo : surface aortique (mesurée à partir du diamètre)
FR :f raction de raccourcissement de diamètre PAPs/d : pression artérielle pulmonaire systolique ou
FS : fraction de raccourcissement de surface diastolique (gradient maximal par le pic de vélocité
Vcf-c : vitesse de raccourcissement circonférentiel des mesuré en Doppler continu sur l’IT ou l’IP)
fibres IT : insuffisance tricuspide
FE VG : fraction d’éjection de volume VRR : racine carrée de l’intervalle RR à l'ECG (en msec)
TE : temps d’éjection (mesuré sur le flux aortique) VCI veine cave inférieure
Pas : pression artérielle systolique
WS : wall stress ou contrainte pariétale systolique
DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE D’UNE DEFAILLANCE…REPERES
 Mise en garde : les données de cet examen opérateur-dépendant sont toujours à confronter à
l’anamnèse et à la clinique. La tachycardie habituelle de l’enfant accroit la difficulté
d’interprétation/adulte. En cas de discordance, il faut impérativement solliciter un autre avis +++++
 Choc hypovolémique et hémorragique : A la phase aiguë, seules les modifications carricaturales

sont sans ambiguité : surface ou diamètre télésystolique VG virtuel ou quasi virtuel en coupe BD ou TM,
petite OG et ratio OG/Ao < 1 (nn), VES réduit (< 1 ml/kg) ou ITV < 10 cm/sec ou variabilité respiratoire
du pic de vélocité aortique > 12% en VMC uniquement, ou du diamètre de la VCI > 12%, ratio E/A
mitral << 1 (sauf nn et petit nrs), fraction systolique du flux veineux pulmonaire ou VSH >> 60%.
Pièges usuels :a) l’IC peut rester conservé (> 3.5 l/min/m2) car la réduction du VES est compensée
par une tachycardie sinusale importante. b) Sauf situation carricaturale, le diagnostic repose rarement
sur la mesure des diamètres télédiastoliques VG ou OG (dispersion des normes)
 Choc septique : Il associe à des degré divers un défaut de précharge ventriculaire (hypovolémie),une
dysfonction systolique parfois carricaturale mais habituellement transitoire (quelques heures à jours),
une dysfonction diastolique difficile à mettre en évidence chez l’enfant en raison de la tachycardie mais
parfois bruyante (absence de dilatation VG) et surtout, une composante distributive avec diminution de
la post-charge ventriculaire bien identifiée sur le diagramme de Colan (zones 1 et 2 ) : elle correspond
en pratique à un IC maintenu ou augmenté associé à une baisse de la PAM ou de la PAS. Pièges
usuels : intrication des mécanismes, difficulté à identifier un défaut de précharge sur les simples
données statiques ce qui renforce l’intérêt de la notion suivante.
 Précharge dépendance : c’est une notion dynamique permettant d’identifier, parmi les patients
présentant une instabilité hémodynamique (au sens large du terme), ceux qui vont favorablement
répondre à un remplissage vasculaire(RV) et ceci quelque soit le mécanisme initial de la défaillance
circulatoire. 2 façons de procéder/ a) Avec l’ETT : on mesure la variabilité respiratoire du flux aortique
en coupe apicale (VM sans efforts spontanés) ou de la VCI (en VS ou VM) en mode TM sous
xyphoidien. Une variabilité exédant 12 % augure d’une réponse favorable au RV : b). Avec une PA
sanglante on procède à une épreuve de Lever de Jambe passif (45°) et on objective le bénéfice sur la
PA (ou le VES mesuré en ETT).
Pièges usuels : la variabilité respiratoire de la PA systolique ou pulsée n’est pas valide chez l’enfant.
 Choc cardiogénique: c’est la situation la moins délicate, facilement reconnue de visu sur l’aspect
bidimensionnel. Réduction de la FR de et de la FE de volume du VG (à privilégier en cas d’akinésie
septale ou pariétale), diminution du VES (< 1 ml/kg ou ITV < 10 cm/sec) et de l’index cardiaque ;
élévation fréquente des pression de remplissage télédiastolique OG et VG (géométrie du SIA,aspect
des flux mitral et VP) et droites (dilation VCI avec perte de sa variabilité respiratoire, flux VSH médiane).
Pièges usuels : la dysfonction systolique peut se voir à la phase aigue d’un choc septique ou au
décours d’un arrêt circulatoire efficacement réanimé (sidération post ischémique).
 Tamponnade : c’est un peu plus délicat car la tolérance circulatoire de l’épanchement péricardique
n’est pas proportionnelle à son volume.
 Cœur pulmonaire aigu et syndrome d’HTPAP : cf chapitre Nouveau-né

Interprétation du diagramme de Colan dans le choc septique

N, C1 et C2 : contractilité adapatée au niveau de pré et post-charge.
Zone1 : contractilité élevée pour une post charge N ou 
Zone 2 : contractilité  pour une post charge N ou 
Zone 3 : contractilité  pour une post charge N ou 
Zone 4 : contractilité  pour une post charge N ou 
DOPLLER TRANSCRANIEN
INTRODUCTION
L’illustration parfaite des possibilités importantes que nous offre l’écho Doppler est l’utilisation qui en est faite
pour l’estimation des débits sanguins intracrâniens. Les performances du doppler transcrânien (DTC) : rapidité, non
invasivité, bonne reproductibilité en font une technique particulièrement attractive pour les urgences neurologiques et
notamment en neurotraumatologie, domaine dans lequel la composante temps est cruciale pour la prévention de la
survenue des lésions ischémiques secondaires, et donc pour le pronostic.
DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE
Le DTC est une technique de Doppler pulsé qui permet d’enregistrer le flux ou la vitesse des globules
rouges dans les gros troncs artériels intracrâniens ou vélocité (V m en cm/s). La mesure de la vélocité dépend
principalement de deux paramètres : la fréquence d’émission des ultrasons et l’angle θ formé par le vaisseau étudié
et le faisceau d’ultrasons. Cet angle θ s’appelle l’angle d’insonation. Il est très important de comprendre que la
vitesse mesurée n’est jamais plus grande que la vitesse réelle (cos θ entre zéro et un) : il n’y a donc jamais d’erreur
par surestimation des vélocités, seulement un risque de sous-estimation (angle d’insonation trop ouvert).
Le débit dans les gros troncs artériels est le produit de la vélocité (V) avec la surface de section étudiée (S) :
Q = V × S. La vélocité moyenne mesurée au Doppler a donc l’avantage d’être une approche indirecte du débit dans
le vaisseau étudié.
La sonde conditionne la qualité de l’image. Pour analyser les vaisseaux intracrâniens, on utilise une sonde à
basse fréquence du fait de l’atténuation importante des ultrasons due à la voûte crânienne. Tous les appareils
d’échographie cardiaque disposent d’une telle sonde et peuvent servir, comme les appareils spécifiques, à la mesure
des flux sanguins dans les artères cérébrales (ou les artères rénales ou placentaires …).
REALISATION
La technique a été décrite par Aaslid au début des années 1980. En utilisant l’effet Doppler, on peut mesurer
la vélocité des globules rouges dans certains gros troncs artériels cérébraux, en amont (carotide interne, tronc
basilaire) ou en aval (artères cérébrales antérieures, moyennes ou postérieures) du cercle de Willis. Pour cela, trois
fenêtres osseuses peuvent être utilisées : transtemporale, trans-orbitaire et sous-occipitale.
Le flux sylvien (artère cérébrale moyenne [ACM]) est estimé à 70 % de la circulation hémisphérique
homolatérale. L’os temporal, encore appelé fenêtre temporale, est une zone privilégiée de passage du signal Doppler
pour l’ACM. À ce niveau, cette artère est particulièrement accessible sur une grande profondeur avec un angle le
plus faible possible entre la sonde et l’artère (Fig. 1). L’ACM est donc l’artère la plus souvent étudiée. Pour cela, la
sonde est positionnée au niveau de la fenêtre temporale sur une ligne située au-dessus de l’arcade zygomatique
allant du tragus en arrière, au bord externe de l’orbite en avant (canthus externe).
Figure 1. Position de la sonde Doppler.
Ecaille
Ecaille temporale
temporale
Artère cérébrale moyenne
Artère cérébrale antérieure
Communicante Artère cérébrale postérieure

antérieure
Communicante postérieure
Figure 2. Courbes de vélocité et artères cérébrales

MESURES
La représentation graphique comporte en abscisse, le temps, et en ordonnée, les fréquences (vitesses). La

courbe obtenue (courbe des vélocités maximales, Fig. 2) permet de mesurer la vélocité systolique contemporaine de
la systole
Figure 2. Courbes de vélocité et artères cérébrales
Les valeurs normales des vélocités sont connues pour chaque vaisseau étudié. La connaissance de ces valeurs peut
aider à identifier le vaisseau étudié ainsi que quatre autres critères :
- position de la sonde au niveau de la zone d’enregistrement
- profondeur de l’enregistrement (25 à 90 mm)
- direction du flux sanguin

- modification du flux après manœuvre de compression carotidienne.
Les valeurs des critères de reconnaissance sont donc fixées pour chaque vaisseau étudié.
Tableau 1 Valeurs normales des vélocités de l’ACM mesurés chez l’enfant.
Artère cérébrale moyenne

Pic
V m (cm/s) Pic moyen Pic diastolique
systolique
0-10 j 46 24 12
11-90 j 75 42 24
3-12 mois 114 74 46
1-3 ans 124 85 65
3-6 ans 147 94 65
6-10 ans 143 97 72
10-18 ans 129 81 60
La mesure des vitesses permet le calcul de l’index de pulsatilité (IP) : IP = (V s − V d )/V m . Sa valeur normale est
1,0 ± 0,2. L’IP est une valeur indépendante de l’angle d’insonation θ, elle sera la première à être prise en compte
pour analyser le signal Doppler. Des valeurs faibles de vélocités avec un IP normal signifient simplement un angle
d’insonation ouvert et n’ont pas à être considérées comme pathologiques. L’examen sera alors recommencé.
INTERPRETATION DES RESULTATS
Le DTC étudie donc la vélocité (la vitesse) des globules rouges dans les artères de gros calibre. Pour le
cerveau, les résistances intracérébrales distales sont basses (artérioles dilatées) et autorisent le passage des
globules rouges même pour des niveaux bas de pression artérielle (comme la pression diastolique) alors que pour le
muscle au repos, les résistances distales sont élevées (artérioles constrictées) et n’autorisent pas le passage des
globules rouges pour cette même pression diastolique. Il faut donc comprendre qu’après l’IP, c’est la vélocité
diastolique (V d ) qui est la valeur essentielle pour caractériser le flux obtenu.
Le cerveau, comme d’autres organes (foie, rein) fonctionne avec des résistances distales basses. Une
augmentation des résistances cérébrales sera donc d’abord figurée par une diminution des vélocités diastoliques et
donc une augmentation de l’index de pulsatilité (IP). Une élévation de la pression intracrânienne (PIC) par
hypertension intracrânienne ou, bien sûr, une diminution trop importante de la pression artérielle aura pour première
conséquence de modifier le profil de vélocité des gros troncs artériels à destinée cérébrale.
Une autre cause d’augmentation des résistances cérébrales distales est l’hypocapnie qui provoque une
vasoconstriction directe des artérioles par l’augmentation du pH extracellulaire des cellules musculaires lisses des
vaisseaux. L’hypocapnie entraîne elle aussi une diminution des vélocités diastoliques et une augmentation de l’IP,
variations identiques à celles observées lors d’une hypertension intracrânienne. Dans les deux cas, cette diminution
de flux est susceptible de provoquer une ischémie par baisse des apports sanguins.
À l’inverse, l’hypercapnie et aussi l’anémie sont connues pour provoquer une vasodilatation artériolaire qui
entraîne une augmentation de la vélocité diastolique et une diminution de l’IP. On comprend donc aisément qu’il est
important de prendre en compte l’hématocrite et la capnie lorsqu’on interprète un signal de DTC.
Le profil des vélocités dépend aussi du diamètre de l’artère de gros calibre directement étudiée. Il est
important de ne jamais oublier que la vélocité (V) est un index indirect du débit (Q) et que des modifications locales
de diamètre (S) peuvent perturber l’interprétation des résultats (Q = V × S). Le vasospasme est l’exemple d’une
constriction locale du gros tronc étudié provoquant des vélocités (V) très élevées par diminution de S pour un Q en
général diminué. Le vasospasme, décrit dans les hémorragies méningées, est donc un grand frein à l’interprétation
du DTC comme index de débit. Cependant, sa présence n’existe qu’au moins 48 heures après un saignement
méningé autorisant, en urgence, l’interprétation des résultats du DTC comme reflet du débit sanguin cérébral.
INDICATIONS
Nous allons développer la prise en charge des traumatisés crâniens en ce qu’elle peut servir d’exemple à
toutes les situations de réanimation où l’évaluation du flux sanguin cérébral est utile au contrôle des apports vers le
cerveau (accidents vasculaires cérébraux, dilatation des ventricules, réanimation post-arrêt cardiaque, méningite,
thrombophlébite cérébrale, coma hépatique, sepsis grave …)
1. Prise en charge initiale du patient traumatisé crânien (TC)
o La pression artérielle moyenne (PAM) est un moyen insuffisant
L’ischémie cérébrale est la principale cause d’aggravation secondaire des TC. Le premier des objectifs
thérapeutiques de la réanimation doit donc être de garantir un débit sanguin cérébral (DSC) suffisant. Le moyen le
plus reconnu passe par la surveillance continue de la pression de perfusion cérébrale (PPC), différence entre la
pression d’entrée ou pression artérielle moyenne (PAM) et la pression de sortie ou PIC (PPC = PAM–PIC). La PPC
est le principal déterminant du DSC (PPC = DSC* résistances cérébrales) et une PPC supérieure ou égale à
60 mmHg est recommandée comme objectif thérapeutique pour minimiser les risques d’ischémie. Cependant, la
mesure de la PPC nécessite la pose d’une PIC. Le temps nécessaire à sa mise en place, même dans un centre
spécialisé, peut être long : quatre heures en moyenne après l’arrivée du patient après obtention de la
tomodensitométrie (TDM) et normalisation de l’hémostase. Cela est préjudiciable à la prise en charge efficace des
risques ischémiques précisément majorés pendant ces premières heures post-traumatiques.
Un des deux déterminants de la PPC est la PAM. Il est donc logique que les équipes se soient intéressées,
en urgence et en absence de mesure de la PIC, au niveau de PAM nécessaire pour assurer un DSC suffisant. Si la
reconnaissance du rôle extrêmement péjoratif des épisodes d’hypotension en préhospitalier est parfaitement
prouvée, aucun niveau précis de PAM ne peut être recommandé. Toutes les évaluations du DSC à l’arrivée des
patients démontrent des risques d’ischémie chez seulement 40 % des patients. Aucune différence de PAM entre les
40 % de patients à risque et les 60 % de patients aux DSC normaux n’a été retrouvée.
Il est donc impératif de trouver un outil qui puisse nous renseigner précisément sur les flux cérébraux à une
PAM donnée. En l’absence de monitorage invasif, le DTC a de bons atouts théoriques mais aussi pratiques. En effet,
il existe de nombreuses publications sur les résultats du DTC en cas d’absence de débit sanguin cérébral et de
suspicion d’état de mort encéphalique. Ces études insistent sur le point important de la baisse puis de la disparition
du flux diastolique comme premier signe avant l’arrêt du flux (flux pendulaire ou back-flow).
o Évaluer le flux dès l’arrivée des patients
Les seuils de gravité retenus sont l’association d’un IP supérieur ou égal à 1,4 et d’une V d inférieur à
20 cm/s. La PAM moyenne n’était pas différente dans le groupe dépisté à haut risque ischémique par le DTC et dans
le groupe aux DTC normaux. Le traitement immédiat (mannitol et/ou augmentation de la PAM par la noradrénaline)
corrige rapidement la baisse dangereuse de flux dans le groupe à risque. Ce traitement permet de gagner le temps
nécessaire à l’organisation d’examens complémentaires dans des conditions de sécurité. La TDM cérébrale permet
ensuite d’analyser le type de lésions cérébrales et d’organiser un traitement plus durable comme le bloc opératoire ou
l’hypothermie. Le DTC a donc permis de dépister rapidement ce groupe à haut risque et d’individualiser le traitement.
Le niveau de PAM est modifié individuellement pour corriger le DTC, en conséquence, nous retrouvons une
augmentation significative de PAM dans ce groupe. En revanche, la PAM ne varie pas dans le groupe des DTC
normaux. Il est, dans ce groupe, moins urgent de programmer la TDM, les lésions du patient n’étant complètes
qu’après quelques heures d’évolution. Le DTC est donc aussi intéressant pour dépister les patients qui ne sont pas à
haut risque ischémique (54 % des patients).
Cet examen donne donc des informations cruciales dans la prise en charge initiale de ces patients et permet
d’orienter rapidement la stratégie thérapeutique.
o Le suivi thérapeutique
Quel que soit le type d’intervention thérapeutique pratiqué chez un patient neurologique (modification de la
PAM, de la température, de la sédation, etc.), il est intéressant d’en suivre les conséquences par des DTC de
contrôle. Il est démontré, par exemple, que le mannitol (osmothérapie aiguë) augmente les vélocités cérébrales par le
biais d’une augmentation du débit sanguin cérébral. Il est aussi intéressant de contrôler les effets des autres
composantes du traitement comme la position de la tête ou le niveau de capnie imposé au patient
L’utilisation des vasopresseurs pour augmenter la PAM et/ou diminuer la PIC permet de diminuer
significativement l’IP et d’augmenter significativement les vélocités moyennes et diastoliques. Le niveau de PAM
nécessaire, mais aussi suffisant peut donc être estimé par le DTC. Il est important de noter que si le DTC permet le
contrôle des traitements, il permet aussi le contrôle de l’abstention thérapeutique. Il est inutile, et donc délétère,
d’augmenter la PAM d’un patient dont le DTC montre des vélocités symétriques et normales. La situation peut
toutefois se modifier et une surveillance itérative est toujours justifiée.
Certains tests permettent d’affiner l’évaluation des patients. La compliance cérébrale peut être jugée par un
test d’hypercapnie. En effet, l’augmentation de volume sanguin cérébral provoquée par la vasodilatation liée à
l’hypercapnie (1 mmHg = 0,8 ml de sang) constitue une épreuve volumique où la réponse en pression (PIC) et/ou
l’altération des paramètres Doppler (IP et V d ) informent sur les capacités de compliance du cerveau. Une
amélioration de la compliance cérébrale d’un patient démontrée par ces épreuves autorisera, par exemple, une
tentative de réveil en limitant les risques d’aggravation.
Il existe deux situations où les résultats du DTC sont en défaut. Ces deux situations sont des déséquilibres entre
apports et métabolisme : l’anémie déjà évoquée permet une vitesse rapide des globules rouges mais ne préjuge pas
de l’apport réel d’oxygène au cerveau et l’hyperthermie reconnue comme facteur de mauvais pronostic pour qui la
normalité de l’examen DTC ne garantit pas l’équilibre avec l’augmentation du métabolisme cérébral. L’obtention d’une
normothermie ou d’une hémoglobine à 10 gr/dL (en situation aiguë) n’est pas toujours aisée à obtenir et c’est
pourquoi le monitorage multimodal (SvjO 2 , PIC, DTC) est recommandé, cherchant ainsi à minimiser les situations à
risques ischémiques.
2. Diagnostic du vasospasme
Le vasospasme est une complication classique après hémorragie méningée (le plus souvent après rupture
d’anévrisme mais aussi décrite en post-traumatique). Décrit après les 48 premières heures d’une hémorragie, il
survient habituellement entre le quatrième et le 17e jour. Le spasme concerne toujours un gros tronc artériel, il réduit
directement la section du vaisseau étudié en Doppler. Comme V = Q/S, plus le spasme sera important, plus la
vélocité sera élevée. Nous avons vu qu’alors, le débit, Q, est alors impossible à évaluer. Le développement
paraclinique du DTC est historiquement lié au dépistage du spasme artériel. Cependant, comparée à l’artériographie,
la sensibilité et spécificité sont décevantes dans cette situation. En effet, pour une vélocité supérieure à 120 cm/s,
valeur seuil considérée comme suspecte de vasospasme, la sensibilité est faible (67 %) et la spécificité inégale (de
99 à 50 %).
En pratique, un vasospasme est fortement suspecté lorsqu’une V m supérieur à 200 cm/s est retrouvée. Il est
parfois préconisé d’utiliser pour orienter le diagnostic l’indice de Lindegaard (V ACM /V carotide interne ). Seule la réalisation
d’une artériographie est à l’heure actuelle acceptée pour confirmer le diagnostic.
L’augmentation des vélocités peut donc aussi signifier une hyperhémie cérébrale, c’est-à-dire une
augmentation du débit dans l’artère étudiée, non liée à une augmentation des besions métaboliques. Après
48 heures, il est parfois difficile de distinguer entre hyperhémie et spasme. La saturation en oxygène du sang veineux
à la sortie du cerveau (SvjO 2 ) peut servir d’argument (une grande extraction – SvjO 2 < 55 % – est en faveur d’un
débit bas et donc d’un spasme), des résultats asymétriques au DTC sont aussi un argument de spasme (un spasme
bilatéral est cependant possible). Le diagnostic est important pour la conduite du traitement. Alors que l’augmentation
de la PAM en cas de spasme est préconisée, elle est inutile, voire délétère en cas d’hyperhémie. Là encore,
l’artériographie précise le diagnostic.
3. État de mort encéphalique
La disparition ou la négativation des vélocités diastoliques et la présence d’une perfusion pendulaire

évoquent l’arrêt de la perfusion cérébrale. Cette notion a été évoquée dans plusieurs travaux par une corrélation
entre ce type de tracé Doppler et un arrêt de la circulation cérébrale à l’angiographie.
Au même titre que la présence d’une mydriase, la découverte en urgence de ce type de tracé impose un
traitement immédiat (osmothérapie, par exemple) pour rétablir une circulation cérébrale interrompue. L’arrêt du flux
cérébral est l’équivalent d’un arrêt circulatoire qui se doit d’être traité. Sa persistance sous traitement peut signifier le
passage en coma dépassé.
Cette technique, explorant difficilement toutes les artères intracrâniennes, n’est pas retenue comme ayant
une valeur légale pour affirmer un état de mort encéphalique. De nombreux « faux positifs » ont été décrits au cours
de poussées transitoires d’hypertension intracrânienne, réversibles après traitement. L’artériographie reste le seul
examen affirmant rapidement l’absence complète de flux cérébral. Cependant, le DTC peut être une aide au
diagnostic.
Conclusion
Le but de ce chapitre est de décrire une technique, le doppler transcrânien, pour faire prendre conscience
que cet outil est un atout important dans la prise en charge du patient neurologique en réanimation.
La diminution du débit sanguin cérébral, dont la mydriase est, dans la plupart des centres, le seul témoin
tardif à disposition, peut être mieux évaluée, contrôlée et prévenue par la surveillance des vélocités intracrâniennes.
Le matériel nécessaire est d’ores et déjà présent dans tous nos hôpitaux (échographies). L’apprentissage
des limites de la technique et l’adaptation aux conditions particulières présentées par un patient sont aisés.
Apprendre à travailler avec l’écho-Doppler qui a, par ailleurs, de nombreuses autres applications et dont la
miniaturisation et la maniabilité se développent de façon impressionnante, devient indispensable si nous exigeons
qualité et efficacité.
Pour comprendre qu’il n’y a pas plus de fatalité en neurologie que dans les autres spécialités médicales, il
faut d’abord se donner des moyens d’agir. Le doppler transcrânien permet un contrôle précoce de l’hémodynamique
cérébrale. Ce contrôle est le premier garant d’une amélioration du pronostic.
POSE DE PIC
Les situations cliniques POUVANT justifier la mise en place d’un capteur de pression intracrânienne (PIC) dans le
service sont :
- les infections aiguës du SNC (méningite à Pneumocoque surtout, méningo-encéphalites à liquide clair….)
- le traumatisme crânien grave (GCS < 8)
- les encéphalopathies métaboliques avec hyperamoniémie (I. hépatique aigue, syndrome de Reye…)
EN PRATIQUE
Un dépistage de l’HTIC est systématique dans toute situation de coma.

Il doit être à la fois clinique et échographique au lit du malade par la réalisation d’un doppler transcrânien. qui ne
doit pas être considérer comme une technique de monitorage. L’absence de signe direct d’œdème sur le
scanner cérébral n’élimine pas l’éventualité d’une HTIC sus tentorielle.
En situation d’ HTIC et après mise en route d’un traitement à visée anti-oedémateux, doit se
poser alors la question du monitorage par une PIC.
Toute situation avec IP > 1.4 et vélocité diastolique (Vd) < 20 cm/s doit conduire à la mise en place d’une PIC.
Dans toute situation clinique à risque, avec IP > 1.4 et Vd > 20cm/s, la persistance ou la récidive d’une anomalie
franche de l’IP (> 1.4) au doppler transcrânien doit conduire à la mise en place d’une PIC.
En cas de doute sur l’indication, la discussion avec un des séniors PH du service est de mise.
QUI POSE ?
3 médecins du service sont habilités pour la pose de PIC (PhD, LC, SE).
En leur absence, il est toujours possible de contacter l’interne de neurochirurgie (BIP 14611) ou l’un des médecins du
service habilité.
NB. L’indication de la pose est le fait du médecin responsable de l’enfant et non pas du service de neurochirurgie.
VALEURS USUELLES
PIC normale = < 15 mmHg au repos

PPC >70 mmHg après l’âge de 10 ans
> 60 mmHg entre 5 et 10 ans
> 50 mmHg avant 5 ans
EEG
Les indications au monitorage d’ électrœncéphalographie par les médecins de réanimation sont rares.
On retiendra 3 situations principales :
- état de mal réfractaire
- suspicion de mort encéphalique
- encéphalite ou encéphalopathie hépatique
MONITORAGE AVEC ORDINATEUR EEG Micromed
Le matériel est disponible sur le chariot EEG avec portable PC.

Choisir hameçons ou casque selon contexte d’enregistrement.
Disposer ceux-ci sur le crâne selon schéma et relier les câbles à la têtière:
Terre G1
- en frontal si hameçons
- sur joue si casque
Fp1 Fp2
Electrode commune
sur commonG2
T3 C3 C4 T4
Gauche Droite
O1 O2
Brancher le câble d’alimentation de l’appareil

Allumer l’onduleur (rester appuyer quelques secondes sur le bouton)
Allumer la tour PC et l’écran
Cliquer sur l’icône Micromed
Mot de passe : micromed
Cliquer sur Système Plus
Cliquer sur icône tête
Inscrire Nom, Prénom et cliquer sur Nouveau
Renseigner date de naissance et sexe et valider par Oui
Vérifier les préréglages :
 II
Impédance marche/arrêt sauvegarder pause revoir chrono vidéo
0.530 10 Hz 20s 100 μV/cm 14

longitudinal
petit
Constante de temps filtre vitesse amplitude montage
Cliquer sur marche et voir si tracé obtenu correct.
Si oui cliquer sur sauvegarder .
Possibilité d’arrêter la sauvegarde tout en poursuivant le tracé en recliquant sur sauvegarde
Fin de tracé cliquer sur arrêt et sortir de l’écran System Plus.
MONITORAGE AVEC MONITEUR PHILIPS
Possibilité d’enregistrer en continu avec tracé visible sur moniteur Philips.
Positionnement des électrodes (Fp1 Fp2 T3 T4 et central = milieu du front)
Cupules fixés grâce à pâte conductrice

Vérification des électrodes : vert = OK, jaune = proche, rouge = déconnecté, blanc = pas assez d’électrodes
NB. Limite détection impedance 15 kOhm
Types d’ondes enregistrées
- delta 0.5-4 Hz = sédation profonde

- théta 4-8 Hz = patient sédaté
- alpha 8-13 Hz = repos yeux fermés
- bétha 14-30 Hz = activité consciente
Tracés de l’EEG brut
Droite Gauche % des ondes respectives
Intérêts autres = Bande spectrale compressée (BSC)
Revient « à convertir sur une courbe » les tendances des différentes ondes
Intérêt sur le suivi sur longue période (tendances)
Courbes comme l’EEG brut = droite et gauche
BSC
EEG
Applications (exemples)
BSC au « repos »
BSC en crises
Autres paramètres mesurés

BIOPSIES
BIOPSIE DU FOIE
Cet examen est le plus souvent réalisé par les médecins de réanimation en post-mortem immédiat.
Joindre une lettre explicative.
Lettre de consentement signée par les parents si besoin (analyses ADN, enzymologie, culture cellulaire)
Bilan nécessaire (si hors post-mortem)

NFS, plaquettes et hémostase
Groupe sanguin, RAI
Préparation des tubes

- 2 tubes destinés à la congélation dans azote liquide (disponible en biochimie 24h/24) pour biochimie
(métabolique) et anapath
Mettre une étiquette de l’enfant avec type de prélèvement au crayon à papier et la date
- 1 tube destiné à la virologie (voir tube avec milieu virologique dans congélateur)
Feuille de virologie indiquer tissu PBH et recherche PCR virus hépatotropes (HSV, HHV6, Entérovirus,
Adénovirus, CMV, EBV, ParvoB19…)
- 1 tube destiné à l’anapath dans formol
- 1 tube pour bactériologie et/ou parasitologie
Matériel pour PBH

- 1 aiguille à PBH
- 1 scalpel
- Compresses
- Sérum physiologique
- 1 seringue
- 1 champ de table
- Hibiscrub®
Prélèvement
Repérer le foie à la palpation en sous costale et à la percussion
Piquer en pleine matité hépatique : au milieu sur la ligne medio-claviculaire
Enlever le petit capuchon blanc au bout de l’aiguille.

Le mandrin présent dans l’aiguille est laissé en place
Visser l’aiguille sur la seringue.
Vérifier que la seringue fonctionne en actionnant le piston à l’aide du cran d’arrêt rouge. Pour descendre le piston, le
cran d’arrêt doit être enfoncé.
Pour la biopsie, la seringue doit être placée piston enfoncé.
Désinfection à l’Hibitane
Faire une petite incision avec le scalpel du kit : enfoncer la lame perpendiculairement à la surface de la peau.
Enfoncer la lame de façon à perforer la peau et les muscles intercostaux dans le but d’introduire l’aiguille
Prendre l’ensemble aiguille et seringue (piston enfoncé) en position « seringue vide »
Piquer d’abord perpendiculairement au plan de la peau pour passer la peau et les plans sous-cutané et les muscles
intercostaux : environ 1cm. On peut sentir l’aiguille rebondir sur la surface du foie comme contre un matériel un peu
élastique (pas toujours).
Faire à ce moment là le vide en tirant sur le piston jusqu’à ce que le cran rouge se bloque. Puis orienter l’aiguille en
haut et en arrière et faire un va et vient 1 fois en enfonçant presque toute l’aiguille.
Prendre une compresse
Dévisser l’aiguille. Enlever le mandrin. Revisser l’aiguille.
Débloquer doucement le cran d’arrêt rouge et vider le contenu de l’aiguille sur la compresse en poussant le piston. : il
doit y avoir un morceau de foie ; répéter l’action si rien ne vient.
Prendre le petit morceau avec un scalpel et le mettre dans le tube que l’infirmière présente ouvert.
Remplir les tubes nécessaires. Reponctionner éventuellement pour avoir le nombre de tube demandé.
BIOPSIE MUSCULAIRE
Cet examen est le plus souvent réalisé par les médecins de réanimation en post-mortem immédiat.

- 1 tube dans glyceraldehyde (disponible en anapath) pour anapath
- 1 tube dans azote liquide (disponible en biochimie 24h/24) pour biochimie
- 1 tube dans milieu de conservation (disponible en biochimie 8h-17h) pour biochimie
Matériel pour biopsie de muscle

- 1 scalpel
- 1 petit écarteur
- 1 plateau P1 avec pinces et ciseau
- Compresses
- Hibiscrub®
- Fil 3.0
Prélèvement
Le plus souvent biopsie à la face postérieure du bras. Incision 1-2 cm. Mettre l’écarteur. Saisir à la pince le muscle
Biopsie du muscle au scalpel. Fermeture cutanée au 3.0
BIOPSIE DE PEAU
Pour culture cellulaire (biochimie)

- 1 tube dans milieu de culture (disponible en biochimie de 8h-17h) à adresser en biochimie dans l’heure
- 1 tube dans sérum physiologique à adresser en biochimie (pour les prélèvements de nuit)
Pour anapath
- 1 tube dans AFA
- 1 prélèvement dans compresse imbibée de sérum physiologique à faire parvenir rapidement (de jour)
Pour bactériologie
- 1 tube stérile
Matériel pour biopsie cutanée

- 1 punch à biopsie cutanée
- 1 scalpel
- 1 plateau P1
- Compresses
- Sérum physiologique
- Steristrip
Prélèvement
Biopsie sur la zone lésée ou à la face postérieure de bras. Punch et ablation à l’aide de pince et scalpel.
Stéristrip de rapprochement.
DRAINAGES
DRAINAGE PLEURAL
Pneumothorax suffocant : exsufflation immédiate par cathlon de gros calibre, en intercostal à la face antérieure du
thorax, en pleine distension thoracique ; laisser s’échapper l’air sous pression puis relier le cathlon à une seringue de
20 cc avec un robinet 3 voies.
Matériel de drainage :
- drain « pig-tail » pour pneumothorax ou liquide clair (ascite)
- drain type Joly sinon, de gros calibre (pleurésie, hémothorax)
- Pleurévac.
Confirmation diagnostique par échographie et/ou radio de thorax face et profil rayons horizontaux.
Hémostase vérifiée/corrigée, carte de groupe.
Sédation analgésie
- anesthésie locale plan/plan par Xylocaïne
- ventilation spontanée : Kétamine, ou Nubain + Diprivan
- ventilation contrôlée : selon médicaments déjà en cours (Sufenta Hypnovel par ex)
Installation en décubitus dorsal, bras en abduction main sous la tête, immobilisation.

En ventilation spontanée, O2 au masque à haute concentration.
Insertion du drain :
- asepsie stricte : gants et casaque stériles, champs, désinfection large (Chlorhexidine aqueuse)
- site : ligne médio claviculaire, 4è espace intercostal
- anesthésie locale
Drain de Joly :
- incision au bistouri peau et sous-peau
- dissection du muscle à la pince courbe jusqu’à la plèvre
- insertion par pression douce et contrôlée ! du drain trocart, au bord supérieur de la côte inférieure.
Après passage de la plèvre le drain est orienté vers le haut si pneumothorax, vers le bas si
épanchement liquidien
- retrait du trocart, le drain est mis en place au repère déterminé au préalable, clampé, fixé solidement à
la peau par une « spartiate » puis relié au système Pleurévac, en aspiration à -15/-20 cm d’eau.
Drain « pig-tail » : prendre le drain et un long guide flexible

- ponction avec un cathlon de bon calibre (16G), en aspiration
- à l’obtention de liquide ou d’air pousser le cathlon en retirant le mandrin
- introduire le guide dans le cathlon, retirer le cathlon, passer le drain et son mandrin sur le guide souple,
pousser le drain puis retirer le mandrin
- retrait du guide et fixation, raccorder au Pleurévac.
Radio de thorax.
DRAINAGE ABDOMINAL
Ascite libre, collections, …

Après repérage échographique, ou sous échographie en direct avec gel stérile.
Même procédure que le drainage pleural avec drain « pig-tail ».
DRAINAGE PERICARDIQUE
En cas d’épanchement mal toléré (chute brutale de la pression artérielle, pincement important de la différentielle),
ponctionner en urgence et drainer.
Matériel : cathlon 14G, seringue 20 ml et drain « pig tail », raccord universel pour relier le drain à une poche stérile
déclive.
Maintenir en VS si patient non ventilé (si ventilation assistée nécessaire, expansion volémique absolument avant
induction et ventilation).
Sous échographie de préférence.
Position demi assise, asepsie stricte.
Abord sous xiphoïdien, angle aiguille plan cutané 30°, diriger l’aiguille vers l’épaule gauche, en aspiration ; résistance
à la traversée du diaphragme, puis du feuillet péricardique externe ; trajet de 6 à 8cm chez l’adulte ; à l’obtention de
liquide, aspirer 20 ml, retirer la seringue et le mandrin en maintenant le cathlon en place, introduire le guide flexible
dans le cathlon, retirer le cathlon et monter le drain le long du guide ; fixer ; relier le drain à une poche stérile déclive.
NB. Si la tolérance est correcte, envisager un drainage chirurgical ; si drainage percutané l’effectuer aux
heures ouvrables, avec une personne expérimentée dans les parages.
En cas de tamponnade possiblement liée à un cathéter central, aspirer par le cathéter en place ; arrêter la perfusion
par ce cathéter… mais ne pas le retirer avant d’être dans de bonnes conditions pour drainer (drainage chirurgical
éventuellement).
HEMOFILTRATION
OBJECTIFS
Connaître les modalités et les grands indications de l’épuration extra-rénale continue (EERC). Mettre en
route et savoir régler les paramètres de l’EERC du nourrisson et de l’enfant.
GENERALITES
 L’EERC a pour objectif l’épuration du sang d’une quantitié anormale d’eau (ultrafiltration) ou de substances
toxiques (urée, créatinine, amoniémie ….. ).
 L’EERC nécessite un circuit sanguin extra-corporel qui amène un débit sanguin dans une bobine au contact
d’une surface variable de membrane semi-perméable à travers laquelle vont se réaliser les échanges
DEFINITIONS
On distingue 4 mécanismes de transport des molécules :
1. Ultrafiltration : mouvement d’eau à travers une membrane résultant d’un gradient de pression
2. Convection : mouvement des molécules conduits par l’eau, « le solvant ». Ce passage des molécules est
dépendant de la taille de celles ci qui doit être inférieure à la taille des pores de la membranes ( 15 000
daltons). La clearance d’une molécules dépend des volumes de liquides échangés.
3. Diffusion : mouvement des solutés du secteur le plus concentré vers le secteur le moins concentré
gradient de concentration
4. Adsorption : adhérence des molécules à la surface ou à l’intérieure de la membrane.
Les 2 principaux modes d’EERC utilisés dans le service sont :

- l’hémofiltration (gradient de pression) ou CVVH (continuous veno-venus hemofiltration)
- l’hémodiafiltration (gradient de pression et gradient de concentration) ou CVVHD.
INDICATIONS
Indications validées :
Insuffisance rénale aiguë
Erreurs innées du métabolisme (leucinose, cycle de l’urée, acidurie organique, syndrome de Reye…..)
Indications habituelles dans le service en cours d’évaluation :

Défaillance multiviscérale et choc septique réfractaire (modulation de la balance inflammatoire)
Insuffisance hépatocellulaire grave
Hypothermie post-ACR
PREPARATION
Choix du cathéter
Il existe 3 tailles de KT double lumière destiné à l’EER, ils sont situés dans la réserve centrale :
 6,5 French pour les nourrissons <8 kgs
 8 French : 8 kgs < poids < 30 kgs
 11.5 F pour les grands enfants > 30 kgs
 13F pour les adolescents > 50 kgs
Voie d’abord :
Les contraintes physiques de l’EER (taille du KT, débit) vont limiter la possibilité de voie d’abord :
- veine jugulaire interne droite en priorité (accès en ligne droite au cœur) ou gauche
- veine fémorale (pb de dysfonction plus fréquente)
- veine axillaire accessible uniquement avec dénudation chirurgicale (option en cas d’échec des autres
voies)
Choix du circuit et de la bobine :

Le choix du circuit dépend de la taille de l’enfant :
- circuit enfant (Aqualine S) pour les moins de 20 kgs
- circuit adulte (Aqualine) pour les plus de 20 kgs
Il existe 4 tailles de bobine : 0.3 m2, 0.7 m2, 1.2 m2 et 1.9 m2. Le choix de la taille dépend du poids de l’enfant
et du type de traitement (normo ou hautdébit).
En normodébit : < 10 kgs = 0.3 m2 , 10-30 kgs = 0.7 m2, >30 kgs = 1.2 m2
En hautdébit (plus de 100 ml/kg/h de filtration) : <10 kgs = 0.7 m2 , 10-30 kgs = 1.2 m2, >30 kgs = 1.9 m2 .
Démarrage machine –montage du circuit – purge :
L’AQUARIUS est la machine disponible dans le service. Elle est située dans la réserve.
Avant toute chose il faut placer l’aquarius du bon côté du patient et la mettre sous-tension. Une fois branchée
au secteur le bouton d’allumage se situe sur le coté droit de l’écran. Laisser se réaliser les tests
automatiques ( 3mns).
Une fois les tests réussis :
- choisir le mode de traitement (Hémofiltration, Hémodiafiltration – adulte ou pédiatrique) et valider en
cliquant sur la molette centrale
- montage du circuit choisi (Aquline ou Aqualine S) Attention à ce que le circuit corresponde au mode
de traitement choisi.
- Suivre les consignes pas à pas.
-
Le montage se fait dans des conditions de propreté optimales mais sans matériel stérile, toutes manipulations des
connections avec le patient (embouts bleu et rouge) se fait avec des compresses imbibées d’hibitane.
Le circuit est composé de 4 parties :
- le circuit sang (ligne artérielle  avec tête de pression artérielle  et pré-filtre , la ligne veineuse 
avec la tête de pression veineuse , le piège à bulle  et le clamp )
- le circuit d’ultrafiltration (ligne de recueil de l’ultrafiltrat , tête de pression post-filtre )
- le circuit de compensation et/ou du dialysat (chambre de dégazage , post-dilution  et prédilution ou
dialysat )
- la bobine






 


La purge se fait par une poche de sérum physiologique de 3L héparinée (10 000 UI/ L ) connectée à la ligne
veineuse( embout bleu). Une poche de recueil sera connectée à la ligne artérielle (embout rouge).
Une fois le circuit entièrement monté on peut démarrer la purge automatique.
1. Débit sang (ml/mn) : correspond au débit de sang passant au contact de la membrane semi-perméable
dépendant de la taille du KT, et de l’objectif souhaité (normo ou haut débit):
- nourrisson : 50 à 100 ml/mn
- enfant : 100 à 150 ml/mn
- grand enfant ou adolescent : 150 à 250 ml/mn
2. Post-dilution (ml/h) : correspond au volume de liquide qui passe au travers de la membrane donc plus ce
volume est important plus la clearance des solutés sera performante.  ce débit ne peut dépasser 30%
du débit de sang qui passe au travers de la bobine. ( Ex si débit sang à 100 ml/mn soit 6 L/h, post-dilution
maximale de 1800 ml/h).
3. Prédilution (CVVH) ou dialysat (CVVHD) en ml/h: quand impossibilité d’anticoagulation, la répartition d’une
partie de la compensation en prédilution permet de limiter le risque de thrombose dans la bobine et
augmenter la durée de vie de la bobine. En mode CVVHD, ce débit est celui du dialysat ou bain de dialyse
dans lequel baigne la membrane. Un débit de dialysat important permet de maintenir un gradient de
concentration maximal et donc une meilleure clearance des solutés.
4. Déplétion horaire (ml) : correspond à la valeur de la « diurèse » horaire souhaitée selon la perte de poids
attendue.
5. Débit d’anticoagulation (ml/h) : si anticoagulation possible posologie habituelle 8 à 10 UI/kg/h
6. Limites :
- durée de traitement en h (en général 24H)
- déplétion maximale (ml) : valeur de déplétion horaire X durée de traitement
Si les valeurs mesurées par la machine atteignent les limites réglées, la traitement s’arrête et la machine se
met en alarme. Il faut alors mettre à 0 (Raz des totaux) pour relancer le traitement.
- les valeurs et les limites de pression (artérielle, veineuse et pression transmembranaire (PTM)) sont
respectivement mesurées et définies par la machine et s’affichent en haut à droite de l’écran principal.
Mise en route Mise en route

circuit sang traitement
PROBLEMES FREQUENTS
Alarme P artérielle basse :

- Vérifier absence de coudure ou compression de la ligne artérielle : mobilisation du patient et/ou KT
- Débit pompe à sang trop important ?  le débit sang
- Hypovolémie ? Vérifier l’hémodynamique du patient  expansion volémique
- Thrombose du KT ? Discuter l’indication d’une purge du KT avec le médecin de garde
Alarme P veineuse élevée :

- Thrombose du KT ? Discuter l’indication d’une purge du KT avec le médecin de garde
- Thrombose du piège à bulle ?
- Gêne au retour veineux (coudure, compression du circuit) : mobilisation du patient et/ou du KT
Alarme PTM élevée :

 Volume traité trop important ?  le volume traité (post et prédilution)
 Thrombose de la bobine ? Changement imminent du circuit et de la bobine
DEFIBRILLATEUR
INDICATIONS
Exceptionnelle en pédiatrie en raison de la faible incidence des troubles du rythme.

Les principales indications sont représentées par :
- les fibrillations ventriculaires
- les tachycardies ventriculaires mal tolérées
Energie sélectionnée usuelle 4J/kg
MATERIEL
Mettre les 2 Defib Pads (plaque de gel conducteur) selon schéma. Enfant scopé, sédaté.
DEFIBRILLATEUR ZOLL
DEFIBRILLATEUR HEWLETT PACKARD

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Protocole Unité Réanimation Pédiatrique et Néonatale - Hôpital Bicêtre - Mise à jour le 01/05/2013 - page 1

3. Prise en charge des voies aériennes 10

4. Notion de ventilation conventionnelle 14

5. Respirateurs EVITA 2, EVITA 4 DRÄGER 18

6. Ventilation par OHF SENSOR MEDICS A 22

7. Ventilation non invasive 28

9. Voies veineuses périphériques et centrales 36

10. Echographie cardiaque transthoracique 46

11. Doppler transcrânien 56

12. Capteur de PIC 64

13. Appareil EEG et EEG intégré PHILIPPS 66

14. Biopsies de tissus (peau, foie, muscle) 70

15. Drainage pleural, péricardique et abdominal 72

16. Hémofiltration, Hémodiafiltration 74

MONITORAGE MINIMAL A L’ADMISSION

J1 M1 2 ans 10 ans 15 ans

En cas de ventilation mécanique :

En cas de soutien inotrope :

Nécessaire au diagnostic, au suivi (efficacité du traitement)

MOYENS NON MEDICAMENTEUX

Médicament Poso Voie d’administration Contre-indications Particularités

AINS 10 mk/6h PO sepsis, déshydratation, indications :

Nalbuphine 0,2 mk/4-6h PO/IR

Morphine 0,02-0,2 mk/dose IV titrer

Clonidine 3µg/kg/8h IV potentialise les morphiniques

Sufentanyl 0,2-0,5 µg/kg/h IV

Atarax 1-3 mkj IVL/PO

Tranxène 0,5-2 mkj PO/IVL

Diprivan 2-5 mg/kg/h IV perfusion<24h

Hypnovel 50-200 µg/kg/h IV (ventilé)

Kétamine 2-5 mg/kg/h IV (ventilé) bronchodilatateur,

Protoxyde d’azote pneumothorax/péritoine/encéphale

Tracrium 0,5 mg/kg/h IV curarisation

Douleur légère à modérée :

V-Sédation en ventilation spontanée

Durée prévue de moins de 12h :

Evaluer régulièrement l’efficacité et la profondeur de l’analgésie et la sédation :

Agitation d’un patient intubé :

Sédation efficace : envisager diminution progressive (25% toutes les 6-12h).

Sédation-analgésie prolongée : en cas de tachyphylaxie, on peut associer

- indications : rares, si nécessaire à la ventilation (asthme, SDRA)

PRISE EN CHARGE DES VAS

lame droite (Miller) lame courbe (Macintosh)

taille longueur (mm) taille longueur (mm)

 Sonde d’intubation de taille adaptée

 Dès la perte de connaissance manœuvre de Sellick

 Ventilation au ballon et contrôle de la bonne position de la sonde

 Fixation de la sonde au moyen de moustache

 Radiographie thoracique de contrôle

 Si la glotte est haute

 Si la sonde butte sur la paroi du pharynx

 Si échec malgré tout

ALGORYTHME D’INTUBATION DIFFICILE

 Paramètres de pression (cm H 2 0) :

MODES VENTILATOIRES UTILISES

VAC VACI BiPAP VS-AI + PEP

Volume assisté contrôlé (VAC) :

 Calibration quotidienne des capteurs de débit.

 CAT si pression inspiratoire trop basse :

 CAT si Pcrête trop haute :

 CAT si fuites importantes :

 Vérifier VT expiré: si > 10-15 ml/kg ≡ fuites.

 CAT si efforts inspiratoires importants :