MODES DE VENTILATION

MECANIQUE

Dr Jean-Christophe Richard

Service de réanimation médicale et

d'assistance respiratoire.
Hôpital de la Croix-Rousse. LYON
 Introduction
• VM = technique permettant de suppléer à une défaillance de l'appareil
ventilatoire
– Défaillance de la commande ventilatoire
– Défaillance des muscles respiratoires
– Altération de l'hématose (parenchyme, plèvre, vaisseaux, voies aériennes)
– Anomalies de la filière laryngo-trachéale

• Objectifs attendus de la ventilation mécanique diffèrent en fonction de

l'étiologie de la défaillance:
  travail respiratoire
– Amélioration de l'hématose
– Suppléance de la commande ventilatoire
– Raccourcir la durée de l'intubation

• Objectifs associés
– éviter d'aggraver l'état respiratoire du patient ++++
– confort du patient
– respect du sommeil
 Introduction
• Développement considérable des respirateurs
devenant de plus en plus sophistiqués
– Amélioration des performances pneumatiques
– Amélioration de l'électronique
– Amélioration de la gestion informatique

• Développement d'interface graphiques sophistiquées

permettant
– étude mécanique ventilatoire
– évaluation de l'adaptation du patient au respirateur
– et la surveillance de la VM

• Développement de nombreux modes ventilatoires de

plus en plus complexes
 Introduction
Ventilation
Esteban 2000 AJRCCM
50% Etude de prévalence
40%
422 réa médico-chirurgicale
USA, europe, amérique du sud
30%
% total

47% 25%
20%

15%
10%
6% 7%

0%
A/C SIMV PS SIMV+PS Others

Weaning

40%

30%
% total

20% 36%
28%

10% 17%

5% 4%
0%
PS SIMV SIMV + PS Intermitent Daily SB trial
SB trial
Définitions
 Définitions
• Volume = Débit × Temps

• VTI = volume insufflé à chaque cycle respiratoire (mesuré par un spiromètre

situé sur la branche inspiratoire du respirateur)

• VTE = volume expiré à chaque cycle respiratoire (mesuré par un spiromètre

situé sur la branche expiratoire du respirateur)

• VTE-VTI = volume de fuite (circuit, ballonnet, fistule broncho-pleurale)

• Ventilation-minute = spirométrie = volume total de gaz inspiré (ou expiré)

pendant 1 minute (=VT  FR)

• PEP = pression maintenue positive par le respirateur pendant l'expiration

 PEP
Paw (cm H2O) 30

20
PEP 0
10

Paw (cm H2O) 30

20
PEP 5
10
PEP
0
 Pression de crête/plateau
Pression de crête  Résistances
- encombrement
Pression plateau - sonde bouchée
Pression -  débit
0,5s - bronchospasme
Pression min

Débit

Pression de crête
 compliance
Pression plateau - pneumothorax
- atélectasie
Pression
0,5s -…

Débit
 Trigger inspiratoire
• Trigger inspiratoire
– seuil à partir duquel le respirateur détecte les efforts inspiratoires
du patient
– permet le cyclage entre expiration et inspiration

• Influence du réglage du trigger

– Seuil trop élevé  augmentation du travail respiratoire
– Seuil trop faible  auto-déclenchement

• Types de trigger
– Débit
– Pression
 Trigger inspiratoire
Trigger en pression Trigger en débit
1
•
V 0
l/s

20
Paw
cmH2O 0

20
Poe
cmH20 0
 Trigger inspiratoire

• Trigger
– seuil à partir duquel le respirateur détecte les efforts inspiratoire du
patient
– permet le cyclage entre expiration et inspiration

• Influence du réglage du trigger

– Seuil trop élevé  augmentation du travail respiratoire
– Seuil trop faible  auto-déclenchement

• Types de trigger
– Débit
– Pression

• Seuils habituellement utilisés

– 0,5-1,5 cm H2O pour les triggers en pression
– 1 à 5 L/min pour les triggers en débit
Classification des modes
ventilatoires
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes d'initiation de l'insufflation :

A un temps donné Par le déclenchement Absence d'initiation de

déterminé par le du trigger inspiratoire l'insufflation
réglage de la FR par le patient

MODES MODES
MODES ASSISTÉS
CONTROLÉS SPONTANÉS
 Classification des modes ventilatoires
Modes contrôlé, assisté, spontané

• Mode contrôlé: (exemple VC)

– l'insufflation et le cyclage inspiration-expiration sont effectués à un
temps déterminé
– le malade est contraint d'adopter la FR du respirateur
– le travail ventilatoire est totalement pris en charge par le respirateur
(SI le patient est bien adapté au respirateur)

• Mode assisté-contrôlé: (exemple VAC)

– l'insufflation est déclenchée par un effort du malade
– Le cyclage inspiration-expiration est effectué à un temps déterminé
– le patient a la possibilité de modifier la FR à condition que celle-ci soit
supérieure à celle réglée sur le respirateur
– le travail inspiratoire est en principe limité à l'effort de déclenchement
de l'insufflation
(SI le débit d'insufflation est bien choisi)
choisi
 Classification des modes ventilatoires
Modes contrôlé, assisté, spontané
• Mode assisté (exemple Aide inspiratoire)
– VT, Ti et FR ne sont pas contrôlés par le respirateur
– Le malade déclenche l'insufflation, puis est imposée une pression
inspiratoire positive
– Le VT dépend donc de l'effort inspiratoire du patient, des
caractéristiques élastiques du système respiratoire, des résistances
inspiratoires, du Ti…

• Mode spontané : (exemple: CPAP, BIPAP)

– le malade respire spontanément à un ou plusieurs niveaux de
pression aérienne positive
– Le travail respiratoire du patient n'est pas assisté
– Exemples :
• Pression aérienne positive continue : Ventilation spontanée en pression
positive continue (VSPPC) = Continuous positive airway pressure (CPAP)
• Pression aérienne positive intermittente : APRV
• Pression aérienne positive biphasique : Biphasic positive airway pressure
(BIPAP)
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes du système d'initiation de l'insufflation

• 2. Nature du paramètre préréglé

VOLUME ET PRESSION
VOLUME PRESSION PREREGLES
PRÉRÉGLÉ PREREGLEE = DUAL MODES

• PC • VCRP
• VC
• PAC • Autoflow
• VAC
• PACI • Volume assisté
• VACI
• Pression assistée (AI) • AI VT…
 Modes à pression préréglée
Inconvénients
• Le VT ne peut être préréglé, et pour une niveau de pression donné dépend :
- de la compliance du système respiratoire
- des résistances du système respiratoire
- du niveau d'effort inspiratoire du patient
- de la survenue d'un effort expiratoire prématuré

- Si ces caractéristiques changent, un niveau de pression inspiratoire

adapté, va pouvoir s'avérer totalement insuffisant quelques instants
plus tard

- Situations susceptibles de modifier le VT délivré

- Modification de la compliance : posture, atélectasie, pneumothorax …
- Modification des résistances : bronchospasme, encombrement trachéo-
bronchique, obstruction de sonde…
- Variation de l'effort inspiratoire : stress, agitation, fièvre ,épuisement
respiratoire, état d'éveil…)

 Nécessité d'une surveillance stricte :

• VTE
• FR
Modes à volume/pression préréglé

VOLUME PRESSION
PRÉRÉGLÉ PREREGLEE

• Paramètres contrôlés • Paramètres contrôlés

– VTI – Pression d'insufflation
– FR – Ti
– Ti ou débit inspiratoire – (FR)
– Trigger inspiratoire – Trigger inspiratoire
– PEP – PEP
– Temps de pause

• Paramètres surveillés • Paramètres surveillés

– P max – VT
– P plateau – FR
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes du système d'initiation de l'insufflation

• 2. Nature du paramètre préréglé

• 3. Caractère continu ou intermittent du support ventilatoire

fourni au malade
– exemple de modes continu : VAC, AI, …
– exemple de modes intermittents : VACI / PACI
Modes ventilatoires classiques
 25 I E
VENTILATION
en VOLUME
CONTRÔLE
Paw (VC)
(cmH2O)

0 FR

40
Indication:
. 0 Défaillance de la
V Ti commande ventilatoire
(l/
min)-40
0, Inconvénient:
V 5 Désadaptation patient-
(l) respirateur
0
• paramètre préréglé : volume/débit
• initiation de l'insufflation : à un temps donné défini prédéterminé par le réglage de la FR
• cyclage entre temps inspiratoire et temps expiratoire : prédéterminé par le réglage du Ti
• support ventilatoire fourni au malade : continu
 VENTILATION
25 I E en VOLUME
ASSISTE
CONTRÔLE
Paw (VAC)
(cmH2O)

• Déclenchement cycle respiratoire par

0 le patient

40 •  possibilité de moduler la
ventilation-minute en fonction des
besoins métaboliques (fièvre, stress…)
. 0
V Ti • Meilleure adaptation du patient au
respirateur / VC  diminution du travail
(l/
min) -40 respiratoire
0, • Attention : réglage inadapté du trigger
V 5
(l) • Asynchronisme patient/machine lié au
préréglage du Ti
0
• paramètre préréglé : volume/débit
• initiation de l'insufflation : trigger
• cyclage entre temps inspiratoire et temps expiratoire : prédéterminé par le réglage du Ti
• support ventilatoire fourni au malade : continu
 35
VENTILATION
PRESSION
Paw CONTRÔLEE
(cmH2O)
(PC)
0
Ti
40 FR Inconvénient : non
0, contrôle du volume
V 5 expiratoire minimal
(l)
0 Avantage : contrôle de
la Pmax

.
V 0
(l/min)

-40
• paramètre préréglé : pression
• initiation de l'insufflation : à un temps donné défini prédéterminé par le réglage de la FR
• cyclage entre temps inspiratoire et temps expiratoire : prédéterminé par réglage du Ti
• support ventilatoire fourni au malade : continu
 20
VENTILATION
PRESSION
Paw
(cmH2O ASSISTEE
) CONTRÔLEE
0 (PAC)

0,
• Inconvénient : non
V 5
contrôle du volume
(l)
expiratoire minimal
0
Ti
40 • Avantage: contrôle de la
Pmax
.
V 0
(l/min) • Asynchronisme
patient/machine lié au
-40 préréglage du Ti
• paramètre préréglé : pression
• initiation de l'insufflation : trigger
• cyclage entre temps inspiratoire et temps expiratoire : prédéterminé par le réglage du Ti
• support ventilatoire fourni au malade : continu
 35 PRESSION ASSISTEE (PA)
= AIDE INSPIRATOIRE (AI)
Paw
(cmH2O)

0,5
V •  du niveau d'aide   VT et  FR

(l) • Avantage : grande simplicité du

0 réglage =niveau de pression à délivrer
(0-30 cmH20)
40
• Requière une activité maintenue des
. centres respiratoires du patient
V 0 • Mode de prédilection pour le
(l/min) Ti sevrage de la VM

-40 • Peut être utilisé pour les test de VS

• paramètre préréglé : pression

• initiation de l'insufflation : trigger inspiratoire
• cyclage entre temps inspi et temps expi : seuil de débit inspiratoire, Ti max, effort expiratoire actif
• support ventilatoire fourni au malade : continu
VENTILATION ASSISTEE CONTRÔLEE INTERMITTENTE (VACI)
Cycles contrôlés
25

Paw
(cmH2O)

0
Cycles spontanés
40

.
V 0
(l/min)

-40
 PRESSION ASSISTE CONTROLEE INTERMITTENTE (PACI)
Cycles contrôlés

25

Paw
(cmH2O)

0 Cycles spontanés

40

.
V 0
(l/min)

-40
 Modes spontanés
1. CPAP

VS PPC = CPAP

Paw

Niveau de
Pression
positive
choisi
t

• paramètre préréglé: pression

• initiation de l'insufflation : pas de trigger (valves ouvertes)
• cyclage entre temps inspiratoire et temps expiratoire: pas de cyclage mécanique
• support ventilatoire fourni au malade: (continu)
 Modes spontanés
2. BIPAP

BIPHASIC POSITIVE
AIRWAY PRESSURE (BIPAP)

• paramètres préréglés : BiPAP=bilevel

• pression haute,
positive airway
• pression basse,
• fréquence et durée des cycles de pression haute
pressure
 Modes spontanés
2. BIPAP

• BIPAP = marque déposée (DRAGER)

• mode de ventilation disponible sous d'autres appellations :
– Bi-vent (Maquet)
– Bilevel (Puritan Bennet)
– BiLevel airway pressure (General Electric)
– DuoPAP (Hamilton)
– APRV/Biphasic (VIASYS)
• place de ce mode de ventilation reste à définir
• avantages théoriques à démontrer :
– Maintien d'une VS
– Diminution de la sédation
– Meilleure synchronisation patient-machine
• Non contrôle du volume courant administré
Modes spontanés
2. BIPAP avec AI
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes du système d'initiation de l'insufflation

• 2. Nature du paramètre préréglé

• 3. Caractère continu ou intermittent du support ventilatoire

• 4. Modes combinés
– VACI + Aide inspiratoire (AI) sur les cycles en VS
– PACI + AI sur les cycles en VS
– BIPAP + AI sur les cycles en VS
– Automode (Servo300, Servo i)
 AUTOMODE

PC AI

VC VA
(volume assisté)

VCRP VA

• Passage du mode contrôlé au mode assisté correspondant si la

machine détecte 2 efforts inspiratoires consécutifs
• Passage du mode assisté au mode contrôlé correspondant si apnée
supérieure à 7-12s
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes du système d'initiation de l'insufflation

• 2. Nature du paramètre préréglé

• 3. Caractère continu ou intermittent du support ventilatoire fourni au

malade

• 4. Modes combinés

• 5. Dual Modes - Modes mixtes

 DUAL MODES – Modes mixtes
• Modes de ventilation combinant une régulation en pression et
une consigne de volume (VT cible)

• L'objectif est de tenter d'associer :

– les avantages de la régulation en pression (débit décélérant, contrôle
du niveau de Pmax)
– à un contrôle du VT

• Le respirateur adapte la pression pour maintenir un volume de

consigne réglé par le clinicien :
– dans le cycle respiratoire

– cycle à cycle
 Mode mixtes dans le cycle
• Le cycle débute sur une consigne de pression (débit décélérant)
• Le cycle se poursuit en débit constant si le VT consigne n'est
pas délivré
• Exemples :
– VAPS = Volume assured pressure support (Bird 8400)
– VSAI à VT mini (Taema)
– AIVT = AI avec volume assuré = (Resmed-Saime)

Limites de ces modes

• réglages difficiles (combinaison VT, AI, débit)
• non contrôle de la pression
• très peu évalués  intérêt non démontré
 très peu utilisés

Injection d'hypnovel VAPS

 Mode mixtes cycle à cycle
• Modes assistés ou assistés contrôlés en pression
• Avec asservissement de la pression inspiratoire au VT résultant
1er Cycle respiratoire Mesure du VT

VT < VT cible VT > VT cible

 Pression inspiratoire  Pression inspiratoire

du cycle suivant du cycle suivant
Exemples : VCRP
• VCRP (Servo300, Servo-i)
• AutoFlow (Evita2&4, Savina)
• Adaptative pressure
ventilation APV (Galiléo)
• Volume assisté ou volume
support (Servo300,Servo-i)
 Mode mixtes cycle à cycle
Cyclage I/E sur le temps Cyclage I/E sur le débit
(Ti fixe) inspiratoire (Ti variable)
 PAC avec pression  AI avec pression
asservie au VT asservie au VT

VCRP (Servo300, Servo-i) Volume support = volume

assisté (Servo300, Servo-i)
AutoFlow (Evita2&4, Savina)

Volume contrôlé + (PB)

APV (Galiléo)

PC à volume garanti (GE)

Avantages de ces modes

• absence de réglage du débit inspiratoire
• débit inspiratoire élevé  bonne synchronie
patient machine
 Mode mixtes cycle à cycle
Inconvénients

• Non contrôle de la pression  réglage des alarmes ++++

• Non contrôle du volume
• Comportement de ces modes en cas d'augmentation de la demande
ventilatoire :
 Efforts
inspiratoires
 Demande ventilatoire Réponse
physiologique
( sédation, douleur…)
 VT

 assistance  Pression Réponse du

respiratoire inspiratoire respirateur ?
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes du système d'initiation de l'insufflation

• 2. Nature du paramètre préréglé

• 3. Caractère continu ou intermittent du support ventilatoire fourni au

malade

• 4. Modes combinés

• 5. Dual Modes - Modes mixtes

• 6. Modes asservis complexes

 Modes asservis complexes
Rationnel
Pression délivrée par le respirateur

Assistance
respiratoire idéale

Aide inspiratoire
PAC

VAC
Dual modes

Effort du patient
 Modes asservis complexes
• Modes qui adaptent (asservissent) le niveau
d'assistance à l'effort du patient
• Exemples
– PAV = ventilation assistée proportionnelle
– NAVA = neurally adjusted ventilatory assist
– ASV = adaptative support ventilation
– SmartCare  Assistance au sevrage
 PAV
• Dénomination fonction des constructeurs :
– PPS = proportional pressure support (Drager)
– PAV + (Puritan Bennet)

PAV  Assistance ventilatoire

proportionnelle à l'effort

• Utilise l'équation de mouvement pour adapter l'assistance

ventilatoire à Pmus (effort du patient)
• Le niveau d'assistance est fonction des résistances et de la
compliance du système respiratoire
– Mesurées par le médecin
– Mesurées en continu par le ventilateur  PAV +
 PAV
Limites

• Nécessite une commande ventilatoire intacte

• Résistance et élastance variables  intérêt de
la PAV+
• Risque de Runaway (emballement)
– Résistance compliance erronées
– Mauvais ajustement du pourcentage d'assistance
• Mode ventilatoire complexe

 utilisation clinique quasi nulle après > 15 ans d'existence

 NAVA
SNG

Traitement du signal
EMG

Respirateur

Electrodes
NAVA

Avantages :
• Synchronisation patient
machine
 cyclage E-I
 cyclage I-E
• assistance proportionnelle à
l'effort
• niveau d'assistance ajustable
(NAVA level)
• intérêt potentiel en VNI

Mode disponible sur le Servo I

Peu de données cliniques
Nécessite une SNG
 ASV
Adaptative support ventilation
Ventilation minute cible
( 100ml/kg/min)

 Pinspi
VT  FR  Pinspi
 FR
VT cible

 Pinspi  Pinspi Courbe iso-ventilation minute

 FR  FR  minimise le travail respiratoire

FR
FR cible
Pour un niveau donné de Vminute, il existe
une combinaison optimale de FR et de VT
Mode pressionnel pour diminuer le W respiratoire
Cycles délivrés : assistés ou contrôlés
 ASV
Réglages initiaux
Poids idéal
Mesures
5 cycles tests compliance dynamique
%age VMinute minimal
FR = 10-15/min FR
Pmax
Pinsp = PEP + 15 VT
PEP
exp
FiO2

ALGORITHME

Cible de VM VT FR I/E

 FR
 Pinsp (palier de 2 cm H2O) Mesures cycle à cycle

NON Cible de VM
DU réanimation atteinte ?2009
– Novembre OUI
 ASV

• Mode conçu pour être utilisé à toutes les

étapes de la ventilation
• Mode qui s'adapte aux variations de la
mécanique respiratoire
• Mode qui n'a pas l'inconvénient des dual
modes   de l'assistance en réponse à une
 de la demande ventilatoire
• Intérêt reste à démontrer
• Uniquement disponible sur les respirateurs
Hamilton
Mode Smartcare (EVITA-XL) = assistance
au sevrage
• But : diminution de la durée de sevrage de la VM
• Méthode : fournir en permanence un niveau d'aide
inspiratoire adapté à l'état ventilatoire du patient
• Moyen : utilisation d'un algorithme permettant de réguler
le niveau d'aide en fonction de certains paramètres
respiratoires monitorés en permanence (EtCO2, FR, VT)
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes du système d'initiation de l'insufflation

• 2. Nature du paramètre préréglé

• 3. Caractère continu ou intermittent du support ventilatoire fourni au

malade

• 4. Modes combinés

• 5. Dual Modes - Modes mixtes

• 6. Modes asservis complexes

• 7. Modes dédiés à la VNI

 Modes dédiés à la VNI
• Apparaissent sur les dernières générations des respirateurs de
réanimation
• Appellation non homogène qui peut correspondre à diverses fonctions
– Algorithmes :
• de détection des fuites
 éviter les auto-déclenchements
• de compensation des fuites +++
– Réglages supplémentaires :
• Ti max en AI
• Trigger expiratoire en AI
– Réglage automatique des alarmes adapté
à la VNI
– Mise en route d'un trigger automatique
(inspiratoire et/ou expiratoire)
• Passage VI  VNI souvent uniquement
accessible lors de la mise en marche de
l'appareil
 Classification des modes ventilatoires
• 1. Principes du système d'initiation de l'insufflation

• 2. Nature du paramètre préréglé

• 3. Caractère continu ou intermittent du support ventilatoire fourni au

malade

• 4. Modes combinés

• 5. Dual Modes - Modes mixtes

• 6. Modes asservis complexes

• 7. Modes dédiés à la VNI

• 8. Ventilation à haute fréquence

 Ventilation à haute fréquence

• Ventilation à fréquence élevée :

– supérieure à 100/min
– supérieure à 4 FR en VS
 Application d'un VT réduit (1-3 ml/kg) souvent
inférieur à l'espace mort
• Le transport des gaz est réalisé par :
– convection
– dispersion longitudinale
– phénomènes pendulaires
– profil de vitesse asymétrique
– ….
 Ventilation à haute fréquence
HFJV Expiration passive
High frequency
jet ventilation

Risque:
Trapping
gazeux

HFO
Expiration active
High frequency
oscillations

 risque de
Trapping
gazeux
 HFO
L'oxygénation dépend de :
Réglages : • la pression moyenne
• Pression moyenne • la FiO2
• Variation pression (P)
• Fréquence (Hz) L'élimination du CO2 dépend de
• Ti • la fréquence (relation inverse)
• P
• FiO2
• Ti
•  sonde

Courbe pression-temps en HFO

Variation pression (P)

Pression moyenne

Fréquence (Hz)

Ti
 HFO
Intérêts théoriques :
- utilisation de petits VT   ouverture-fermeture VA   surdistension
-  Pmoyenne   recrutement

Résultats des études cliniques :

- Amélioration de l'oxygénation (MR++)  VM de "sauvetage" en cas
d'hypoxémie sévère
- Absence d'effet sur la survie des malades
- Effets délétères démontrés :
- barotraumatisme (jusqu'à 20%)
-  inflammation pulmonaire
- instabilité hémodynamique

Utilisation de l'HFO non recommandée sur malades tout venant

Indication ciblées au sein d'équipes entrainées
 Conclusion

• Complexité des nouveaux modes de ventilation

• Argument commercial
• Bénéfice pour le patient souvent non démontré
• Effets délétères démontrés a posteriori (dual modes)
• Phase aiguë de l'IRA  VAC
• Sevrage de la VM  AI
 Cas clinique n°1

Patient en AI :
Alarme volume courant élevé
 Cause ?
Cas clinique 2

Vous rentrez dans la chambre

d'un patient car une alarme du
respirateur s'est déclenchée
300 290
1. Y-a-t-il une fuite sur le
respirateur ?
2. Le volume courant consigne
est-il délivré ?
3. Comment expliquer la
différence entre le VTI et le
VT consigne ?
50 4. Quelles peuvent-être les
causes de cette augmentation
de pression ?
Cas clinique 3

Après votre relève, vous

rentrez dans la chambre d'un
patient intubé-ventilé.
Quelle anomalie remarquez-
vous sur le respirateur?
 Cas clinique 4

1 2

• 1. Quel réglage a changé entre 1 et 2 ?

• 2. Quel est son retentissement sur les courbes ?
• 3. Pensez-que cette modification augmente significativement le risque de traumatisme
pulmonaire par la ventilation?
 Cas clinique 5

1 2

1. Quel mode ventilatoire ventilatoire est utilisé en 1 et en 2?

2. Le volume courant est il identique en 1 et en 2 ?
3. Les pressions de crête sont pourtant différentes. Pourquoi ?
4. Comment expliquer les différences sur les courbes ?