Asynchronisme patient-machine

Dr Jean-Christophe Richard
Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire.
Hôpital de la Croix-Rousse. LYON
 Introduction

• Pendant la VM, le système respiratoire est soumis à 2 pompes :

– le ventilateur contrôlé par le clinicien
– les muscles respiratoires du patient
• Asynchronisme patient-machine : décalage entre l'inspiration du patient et
l'insufflation du respirateur
• Asynchronies  effets ou conséquences potentiellement délétères :
– Inconfort respiratoire
– Altération du sommeil
  sédation
  travail respiratoire
– Hyperinflation dynamique
– Echec de la VNI
  durée du sevrage de la VM
  durée de séjour et des coûts
 Incidence des asynchronies
Thille et al. 2006 ICM
62 patients IOT > 24h
AI 82% - VAC 18%

80%
Pourcentage de patients

70%
60% 76%
50% Index d'asynchronie < 10%
40% Index d'asynchronie > 10%
30%
20% 24%
10%
0%
1
 Auto-déclenchements

• Définition : cycles délivrés par le ventilateur

en l'absence d'effort
• Causes :
– Oscillations cardiaques
– Sécrétions, eau dans le circuit du respirateur
– Fuites (VNI+++, aspiration trachéo-bronchique)
Auto-déclenchements
Auto-déclenchement AI Contexte
•  drive respiratoire
• FR basse

Risques potentiels
• inconfort
• désadaptation
• alcalose respiratoire

CAT
•  trigger inspiratoire
• vidange/changement du circuit
Oscillations cardiaques du respirateur
 Efforts inefficaces

• Définition : efforts générés par le patient

mais non détectés par le ventilateur
Efforts inefficaces
Contexte
• BPCO +++, sonde encrassée,
encombrement
• Assistance respiratoire trop
élevée (VT excessif)
• Ti trop long
• inhibition de la commande
centrale   effort (sédation)

Risques potentiels
•  travail respiratoire
•  durée du sevrage
 Efforts inefficaces
AI et VAC

AI

VAC
Efforts inefficaces
Inspiration et expiration

Thille et al. 2006 ICM

 Efforts inefficaces
CAT

• Mesures générales :  résistances

– bronchodilatateurs,
– changement éventuel de la SI ou de la canule de
trachéotomie,
– aspiration trachéobronchique
  le trigger inspiratoire sans apparition d'auto-
déclenchement
• Réduire le Temps inspiratoire
– VAC :  I/E
– AI :  Ti max,  trigger expiratoire ≥ 25%
  niveau d'assistance sans signe de mauvaise
tolérance clinique
• Utiliser un niveau de PEP externe pas trop élevé (5)
 Débit inspiratoire insuffisant

VAC

CAT
•  Tps inspiratoire
• passage en AI
W respiratoire
du patient
Débit inspiratoire insuffisant
VAC
 Asynchronies expiratoires

• Définition : terminaison de l'insufflation par le

ventilateur prématurée ou tardive par rapport
à l'inspiration du patient
– Plus fréquentes en VAC qu'en AI car le temps
inspiratoire est fixé
– Minimisées en PAV
– Conséquences de l'asynchronie entre le temps
inspiratoire neural et le temps inspiratoire machine
• 2 types d'asynchronies
– Cycle court
– Cycle prolongé
 Asynchronies expiratoires
Double déclenchements – cycle court en VAC
Contexte
• Demande ventilatoire élevée
• Ti trop court
• VAC +++
Débit
Risque
• volotraumatisme (le patient
reçoit 2VT)

Paw CAT
•  Ti
• passage en AI
•  sédation +++

Pes
 Asynchronies expiratoires
Cycle court en AI
Contexte
• demande ventilatoire élevée
• niveau d'AI trop faible
• erreur de réglage du Ti ou du
Débit trigger expiratoire

Paw CAT
•  niveau d'AI
•  trigger expiratoire
• sédation

Pes
Asynchronies expiratoires
Double déclenchement en AI
Asynchronies expiratoires
Cycle prolongé en AI

Contexte
• BPCO +++, sonde encrassée,
encombrement
• Assistance respiratoire trop
élevée (VT excessif)
• Ti trop long
• inhibition de la commande
centrale   effort (sédation)

CAT
• idem effort inefficaces
Asynchronies expiratoires
Cycle prolongé en PC
 Asynchronies en VNI

Fuites

Débit Fin de I
 Fuites en AI

Fin de I :
1/ % du débit de pointe (ou valeur
absolue)
2/ Surpression (effort expiratoire)
SOLUTIONS
3/ Ti max • Ti max court
• Cyclage I/E
• Réduire le niveau d'AI
• Réduire le niveau de PEP
• Repositionnement/Changement d'interface?
• Changement respirateur (algorithme
compensation fuites)
 Fréquence des différentes
asynchronies
Thille et al. 2006 ICM
62 patients IOT > 24h
AI 82% - VAC 18%

100%
85%

80%
Type d'asynchronie

60%

40%

13%
20%

0%
Effort inefficace Double Auto- Cycle court Cycle prolongé
déclenchement déclenchement
 Conclusion

• Asynchronies fréquentes
• Double-déclenchement et efforts inefficaces
représentent la quasi-totalité de toutes les
asynchronies
• Leur détection est cruciale (IDE) car leur
conséquences sont potentiellement délétères
• Les nouveaux modes de ventilation (PAC,
NAVA++) ont un potentiel pour en réduire
l'incidence