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Circulation extra-corporelle en réanimation

polyvalente à l’HEGP

Service d’anesthésie-réanimation,
Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

Dr Hélène Nougué - CCU-AH, Aurélie Freitas - IDE, Annabelle Renier - IDE, Vincent Cervini - IDE
 Sommaire 2

• Définitions

• Epidémiologie

• Matériel

• Indications – Contre-indications

• Implantation

• Complications

• Cas clinique/partage
d’expérience
 3
Définitions

•CEC Circulation Extra Corporelle: Circuit artificiellement confectionné permettant la dérivation du sang en
dehors du corps humain dans le but de suppléer un organe défaillant.
Elle comprend à la fois l'ECLS et L'ECMO.

•ECLS Extra-Corporel Life Support: Circulation Extracorporelle par canulation artério-veineuse permettant une
assistance circulatoire et respiratoire pour suppléer à une atteinte cardiaque.

•ECMO Extra Corporel Membrane Oxygénation: Circulation extracorporelle par canulation veino-veineuse
permettant une assistance respiratoire ou veino-artérielle permettant de suppléer les poumons et le cœur.

VV : veino-veineuse : remplace les poumons

VA : veino-artériel : remplace les poumons et le cœur
 4
Première ECMO VA polytraumatisé
Epidémiologie 5
 6
ELSO registre ECMO VA
 7
Matériels
Console d’assistance Maquet Rotaflow Console de
contrôle

Pompes non occlusives (risque

de débit rétrograde quand
pompe à l’arrêt ou vitesse de
rotation insuffisante)

Assure un débit continu de 0,5

à 9 L.min-1 qui dépend de : Pompe
- La vitesse de rotation Console
(tours.min-1) centrifuge
- La pré-charge (pression
d’amont canule admission)
- La post-charge (pression d’aval
canule réadmission)
- La taille des canules
Réglage de la vitesse de rotation de la
Arrêt en cas de désamorçage pompe (RPM)
Débit calculé en L.min-1 (capteur ultra-
sons)
Détecteurs de pressions et de bulles
Alarmes +++

Reproduit la fonction de la
membrane alvéole-capillaire
(rôle du poumon)
Permet les échanges gazeux
soit l’oxygénation et la
décarboxylation du sang par
Oxygénateur diffusion
Efficacité dépend :
du balayage, état de la
membrane, Hb, ratio débit
gaz/débit d’ECMO
Agrément de 14 jours
Mélangeur
de Gaz
(Séchrist)
8
Mélangeur air / oxygène
permettant la
« ventilation » de
l’oxygénateur par flux
continu Air & O2
Réglage de la FiO2 de 0,21
à1
Réglage du débit de gaz
« le balayage » régulant la
capnie = décarboxylation
(Jamais en dessous < 1,5
L.min-1 pour conserver un
débit!)
 9
Matériels
Console d’assistance Maquet Rotaflow Autre

Autres

Echanges thermiques par

conduction à partir des
gradients thermiques entre le
milieu sanguin et le réseau
d’eau thermostaté du
réchauffeur (entre 33 & 39°)
Désinfection OBLIGATOIRE
entre chaque patient selon le
protocole
Remplissage avec de l’eau
stérile déminéralisée.
Echangeur 4 clamps métalliques
Crème ultra sonique
thermique Pompe de secours accessible et bien
fixée
Armoire « pose CEC »
Boite de dénudation (Abord chirurgical)
2 types, avec ou sans traitements de
surface
Matériels 10

Console d’assistance Maquet Rotaflow

Circuit pré-hépariné (Bioline coating) :
Améliore hémocompatibilité
/biocompatibilité : moins d’activation
plaquettaire !
La création d'une membrane (interface
sang-surface) permet de diminuer
l'activation sanguine et le syndrome
inflammatoire induit par le contact du
sang avec le circuit : moins de
saignement et moins de thrombose.

Circuit

Circuit sans héparine (Softline

coating)
si allergie à l’héparine (TIH)
(Disponible au bloc)
Introducteurs

Veineux :
Matériels 11

Console d’assistance Maquet Rotaflow

V1 : Kit d’insertion percutanée,
guide métallique de 150 cm

Artériel :
A1 : Kit d’insertion percutanée,
guide métallique de 100 cm
Introducte
urs
Canules ( débit en dépend!)
& canules

Veineux :
V2 : Canule veineuse de 55 cm de 18 à 29 Fr
(21 en SSPI)
Périphérique : Fémorale ou jugulaire
Diamètre le plus gros possible sur tout pour l’admission
(ex pour fémorale ECMO VV : 29 Fr)
sinon débit désiré non atteint

Artériel :
A2 : Canule artérielle de 23 cm de 16 à 20 Fr (17 en
SSPI)
Périphérique : Fémorale
Diamètre moins gros mais si trop petit risque d’hémolyse
par surpression
 Matériels 12

Console d’assistance Maquet Rotaflow

• Q désigne la vitesse d'écoulement du liquide

• r le rayon interne du tuyau,
• ΔP la différence de pression entre les deux
extrémités du tuyau,
• L la longueur du tuyau
• µ la viscosité du liquide

• En doublant la longueur du tuyau, le débit est

divisé par 2 pour un même temps donné
• En doublant le rayon du tuyau le débit est
multiplié par 16
 Matériels 13

Console d’assistance Maquet Rotaflow

Reperfusion
distale
fémorale
sup

Désilet de reperfusion « armé »

Raccord désilet-canule artérielle
Surveillance étanchéité des
raccords
 Console d’assistance Maquet Rotaflow 14

Informations techniques

Composé d’un oxygénateur et d’une pompe

centrifuge (volume total du circuit 781cc)
Pack PLS
Kit avec Héparine : Bioline Coating (Agrément (Permanent
de 14 jours) life support)
N° 2050

N° 2051 (deux robinets sur la voie artériel pour

EER)

Kit sans Héparine : Softline Coating (Agrément

de 5 jours ?)
Attention aux raccords métalliques de
l’échangeur thermique (sur les tuyaux
bleus)
Entretien
Attention raccord olive du Sechrist

Nettoyage console après chaque

utilisation

Décontamination de l’échangeur
thermique selon procédure
Equipe perfusionnistes HEGP

2033 (de 07H30 à 19H30)

2390 (nuit & weekend)
 Protocole débullage & check-list départ en CEC 15

Branchement sur prise ondulée : fusible arrière à

enclenché (vérifier présence voyant vert sur la
façade) -> Batterie : 90min données pour accu
neuf et entièrement chargé, moindre en réalité
Apport des gaz médicaux
Check-list
( O2, air médical)
4 roues verrouillées
Bouteille d’O2 dédiée pleine en chambre
4 clamps métalliques
Pâte ultrasonique
Soluté de remplissage avec quantité supérieure à
la moitié et clampé
Réglage FiO2 et balayage selon PM Protocole
TP
RPM et débit selon PM
Surveillance du réchauffeur (T°, niveau d’eau, débullage Montage avec stricte asepsie
fonctionnalité) Conservation à 1500 tours.min-1
Réglage des alarmes (limite basse débit ++) pendant 8 jours, couvert
(si > 8 j : appel des perfu au 2033
pour récupération de la machine)
 16
Quels indications pour ECMO V/A ?

• Choc cardiogénique :
• Infarctus du myocarde
• Après chirurgie cardiaque dont transplantation cardiaque
• myocardite aigue
• Embolie pulmonaire
• Intoxication par cardiotropes (B-bloquant, digoxine,…)
• Contusion myocardique sur polytraumatisé

• ACR réfractaire

• Hypothermie accidentelle
 Quels indications pour ECMO V/V ? 17

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

 18
Contre-indications

• ACR dépassé : No flow >5 minutes, low flow > 60 min

• Dissection aortique

• Décision médicale collégiale de l’absence de projet thérapeutique sans réversibilité de la fonction

cardiaque ou pulmonaire
 Techniques d’implantation 19

Canulation

•Per-cutanée : Par anesthésiste-réanimateur ou chirurgien :

comme les cathéters (= Technique de Seldinger)

•Chirurgicale : Décortication, insertion avec abord visuelle

directe
 Percutanée vs chirurgical 20

Percutaneous versus surgical femoro-femoral veno-arterial ECMO: a propensity score matched study

Avantages percutanée :

Moins infections locales

Taux d’ischémie et de déficit sensitivo-moteur des MI
Meilleur survie à 30 jours

Désavantage percutanée:

Vasculaire après décannulation : saignement persistant

nécessitant chirurgie
 21
Implantation

Périphérique :
Mise en place rapide (environ 15 min), moins d’infection, moins de saignement,
au lit du patient, MCE par Lucas possible pendant la pose, percutanée ou chirurgicale

Centrale :
Chirurgicale au bloc opératoire

• Voie axillaire : Pas de risque d’ischémie car collatérales nombreuses

• Meilleure oxygénation TABC et coronaires avec réinjection plus proche du cœur
• Pose plus longue, risque infectieux, au bloc

Contrôle des canules :

Echographie et radiographie (plus ou moins avec contraste)
 Implantation 22

ECMO V/A

Fémoro-fémorale : le plus rapide

• Si ACR : fémoro-fémorale
• si possible : une canule par scarpa pour l’ischémie de membre inférieur

Canule veineuse : ischémie par congestion veineuse

Canule artérielle : ischémie par manque d’apport

Surveillance des membres inférieurs !!! (Cf complications)

 23
Implantation
ECMO V/V

Canulation fémoro-jugulaire

• Canule veineuse d’admission en fémorale et s’arrête à l’abouchement

de la veine cave inférieure et de l’oreillette droite (au moins 27 Fr
jusqu’à 29 Fr)

• Canule « artérielle »ou de « réadmission » ou de « réinjection » en

jugulaire interne droite (au moins 17 Fr jusqu’à 21 Fr) et s’arrêt à
l’abouchement de la veine cave supérieure et l’oreillette droite

Environ 10 cm de distance entre les deux

Recirculation : le sang qui vient d’être oxygéné repart

directement dans le circuit d’ECMO : tourne en circuit fermé !
(Différence de coloration absente)
 Complications & surveillances 24

A la pose

• Abord vasculaire transfixié, notamment lors des poses

en situation d’urgence (ECMO V/A sur ACR réfractaire)

• Perforation VCI/VCS

• Echec d’abord vasculaire et donc de canulation

• Embole gazeux lors de la connexion du circuit aux

canules
 Complications & surveillances 25

Par la suite

1- ACCIDENT THROMBO EMBOLIQUE

Embole périphérique : Ischémie du membre en regard de la canule (10 à 20% des cas)
Ischémie surtout pour la canule artérielle mais aussi possible avec veineuse : Ischémie aiguë de membres et
syndrome des loges !

• Mise en place systématique d’une reperfusion lors de canule fémorale (implantation fémorale superficielle) et
surveillance de son intégrité
• Surveillance perfusion du membre : Coloration, chaleur, TRC, NIRS +/- PtCO2

Embole cérébrale : AVC ischémique (& AVC hémorragique)

• Surveillance des pupilles

• Chez un patient conscient : mobilité des 4 membres, ROS

Embole pulmonaire : Thrombose partielle ou complète des cavités cardiaques

• ETT quotidienne voire ETO si doute
 26

Embolie gazeuse : liée à la manipulation du circuit (notamment lors de prélèvements sur le circuit,
d’utilisation du circuit comme voie de remplissage mais également dans le cas de micro déchirures de
la membrane par occlusions du circuit en aval de l’oxygénateur)

• PAS de prélèvements sur le circuit d’ECMO, et notamment en amont de la pompe (pression négative)
selon constructeur
• PAS de remplissage sur le circuit d’ECMO selon constructeur, NEANMOINS si utilisation du circuit comme
voie de remplissage : uniquement sur accord MAR & IDE expérimenté.
• Veiller à ne pas clamper le circuit : vérification à chaque tour de l’absence de plicature du circuit

SI CONSTAT D’AIR DANS LE CIRCUIT :

• MAR informé
• Positionner le patient tête en bas
• Clamper ligne artérielle et ligne veineuse
• Arrêt de l’ECMO
• 100% O2 sur Respirateur
• •Essayer de purger le circuit, si échec changer le circuit.
 27

2- ACCIDENT HEMORRAGIQUE (Pour V/V comme V/A)

Au point d’insertion des canules : (30% en fémoral)

Hémolyse intravasculaire / coagulopathie de consommation sur le circuit d’ECMO

lié aux circonstances de pose (ACR réfractaire en CIVD) lié à la thrombopénie induite par l’ECMO
lié à l’anticoagulation nécessaire par HNF ( 100% à 21 jours d’activation de facteur de coagulation :
saignement massif et thrombose : seul traitement ablation de l’ECMO !

• Bilan sanguin avec hémostase plaquettes/Hb quotidien

• Surveillance stricte dans l’Anti Xa dans les objectifs : 0.2 - 0.4 pour prévention thrombose du circuit
• Surveillance des urines (dans le cas de l’hémolyse intravasculaire : urines rouges)
• Surveillance pansements (si saignement : Surgicel/Pangen, compresses adrénalinées ou Exacyl sur
prescription médicale)
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3- RISQUE INFECTIEUX

Cellulite autour du point d’insertion des canules notamment si pose en situation d’urgence (15 à 20%
des cas)

• Surveillance état local / pansement à jour, propre et occlusif!

• Surveillance état général
• Hémocultures régulières
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4- COMPLICATIONS CARDIOPULMONAIRES

Syndrome d’Arlequin: Compétition de flux

Définition : si la fonction systolique du coeur est suffisante, il va exister une compétition de flux au
niveau de l’aorte entre le coeur du malade et l’ECMO (Fonction VG conservée)

En cas d’altération importante des échanges gazeux pulmonaires (SDRA, oedème pulmonaire
hydrostatique), le sang quittant le coeur du malade va être fortement désoxygéné et responsable d’une
hypoxie tissulaire cardiaque et cérébrale.
(Hypoxie majeur de l’hémicorps supérieur de l’organisme et hyperoxie de l’hémicorps inférieur)

• KTA radial droit

• SpO2 main droite
• NIRS Bilatérale
• Clinique
• Si sevrage possible : Arrêt ou changement de configuration de l’ECMO VA -> VV
30
 31

Oedème pulmonaire hydrostatique

L’ECMO = assistance droite et gauche, mais mauvaise décharge des cavités gauches
—> flux rétrograde dans l’aorte = distension ventriculaire = OAP

•Facteurs de risque : pas d’éjection résiduelle du VG, dilatation du VG pré-existante, insuffisance aortique et
mitral

Traitements mécaniques :
• Décharge du coeur G par Impella (de plus en plus rare)
• Rashkind (création de CIA)
• BCPIA
• Augmentation du débit de l’ECMO V/A

Traitements médicamenteux :
• Maintenir la contractilité myocardite et l’ouverture de la valve aortique par inotrope (Dobutamine)
• Maintenir une balance hydrique négative : diurétiques / EER
 32

5- COMPLICATIONS DU CIRCUIT ET DYSFONCTIONNEMENT MÉCANIQUE DE LA POMPE

Thrombose du circuit et/ou de l’oxygénateur

• Surveillance du débit de l’ECMO (diminution inappropriée du débit / oscillation des lignes)

• Réalisation de GDS 2x/ jour minimum pour surveillance de l’hématose
Si détérioration : GDS pré/post oxygénateur?
• Vérification aspect extérieur du circuit (présence de fibrine etc…)
• Fissure des connecteurs

Backflow (lié à la non occlusivité de la pompe centrifuge)

= arrêt ou inversion du flux en dessous d’un certain débit délivré par la pompe. S’observe lorsque le débit
est <1.5 L.min-1 lors du sevrage de l’ECMO.
 33

Panne de moteur Urgence +++ Reprendre avec manivelle de secours

• MAR informé

En attendant :
• Clamper autour de la pompe
• Désadapter la pompe du moteur et l’installer sur la manivelle de secours
• Utilisation manivelle QSP débit suffisant jusqu’à résolution du problème ou changement de machine
• Vérifier que l’alimentation est assurée (prise sécurisée + fusible arrière enclenché)
 34

Débit insuffisant : Importance de régler le débit minimum ! Seule alarme possible !

• VV = Recherche du plus important débit possible

• VA = Le plus petit possible nécessaire

Canule d’admission « oscille » : Si mesure pression possible avant moteur : très négative !

Vérifier :

• Absence de plicatures des canules et des lignes du circuit

• Position des canules
• Vitesse de rotation de la pompe (nombre de tours.min-1)
• Evaluation hémodynamique de la volémie
• Si ECMO V/A et si cœur se contracte le flux éjecté par le ventricule gauche s’oppose à celui de la CEC
(augmentation de la post-charge), sevrage de l’ECMO ?
 35

[SIG] / Changement de « pâte ultrasonique »

• MAR informé & présent

• …
 36
5- COMPLICATIONS IATROGÈNES

Décanulation
Notamment sur les canules implantées en jugulaire!!
• Surveillance bonne fixation des canules, prévenir MAR pour re-fixation ++
• Maintien canule pendant les nurses

CAT : Cf constat d’air dans le circuit

Altération de l’état cutané

Par apparition d’escarres sous les points de cerclage des canules
• Mise en place en systématique de Duoderm au niveau de tous les points d’appuis
 A NE PAS OUBLIER!!! 37
ICCA

TRACABILITE ICCA
• Respect de la surveillance horaire prescrite
• Remplir les paramètres ICCA
 CAS CLINIQUE 38

L’IADE du bloc « coeur » vient vous annoncer l’arrivée prochaine de Mr X que vous devez
accueillir en chambre 3.
Celui ci a bénéficié d’une chirurgie de l’aorte et sortira en post opératoire canulé en artério
veineux.
-> Quelle sera votre préparation avant son arrivée?
-> Quelles sont vos actions et vos surveillances lors de l’installation en chambre?

A H10 post op, les gazométries montrent une hyperlactatémie à 14 se majorant et un

abdomen « inquiétant ». Après concertation la décision de se rendre au scanner est prise.
-> Comment organisez vous?
-> Quels sont les risques?

Au plus près du patient
-Fixation des canules (grâces aux
systèmes de fixation prévus,
duoderms, élasto)
-Positionnement du patient axe tête
cou tronc (lors du passage des manip
radio ou lors des nursing)
-Occlusivité des pansements
-Vérification de l’intégrité du circuit ->
robinet, valves, cerclages (canules et
pompe centrifuge)
- Vérifier l’absence d’air sur les voies
de remplissage
-Coloration différencié du sang après
passage dans l’oxygénateur
- Le circuit tète-t-il ? (remplissage,
transfusion)
-Surveillance du KT de reperfusion
(risque de plicature, fermeture
robinet, déconnection, thrombose,
arrachement) Attention lors des
mobilisations!!!
-Surveillance des membres :
coloration, chaleur, couleur,
sensibilité et pouls/flux (doppler)
-Surveillance neuro (pupilles, NIRS)
-Surveillance biologique (Hb,
gazométrie, hémostase, dosage
anticoagulation)
-Surveillance paramètres vitaux (PA,
température, élimination, respiratoire)
-Administration des traitements dans
les règles de bonnes pratiques (NAD,
Dobu…)
Branchements
-Sur secteur, prise ondulée (« Rouge »)
-Rallonge/multiprises (avec interrupteur enclenché)
-Interrupteur enclenché en position « on » à l’arrière
de la console (voyant vert à l’avant allumé)
-Alimentation en AIR et O2 prises murales
CEC
Les indispensable en chambre
-Les 4 clamps en métal
-Tube de pâte
-Garantir l’accessibilité à la pompe de
secours
-Déclenchement de la feuille de
surveillance CEC sur le logiciel ICCA
-Bouteille d’O2 neuve
-Lampe de poche (vérification thrombus
dans l’oxygénateur)
-Solutés de remplissage
Le départ hors du service
-Rassembler le matériel nécessaire (fuides,
drogues, remplissage) et s’alléger des dispositifs
non utiles, utilisation du matériel de transport
-Surveillance accrue des canules et KT
reperfusion lors du brancardage et des transferts
-Minimiser les temps d’attentes (ascenseur…)
-Branchement (électrique et fuide) dès que
possible
Les paramètres
-Fio2/balayage
-Vitesse de la pompe (RPM)
-Débit en L/min, réglage de l’alarme limite basse
-Température du réchauffeur /niveau d’eau
- Vérification de la concordance entre les paramètres relevés et
la prescription
La canulation
-Définir les rôles de chacun
-Connaitre le déroulé de la canulation afin de permettre l’assistance aux
MAR et/ou chirurgien
-« Débuller » le circuit de CEC et se familiariser avec le vocabulaire lié à
l’acte de canuler (taille de guide…)
-Connaitre les emplacements des matériels nécessaires à la canulation
(armoire à CEC en SSPI)
 40
Conclusion

Comprendre l’indication et le fonctionnement pour comprendre les surveillances !

Techniques invasives avec de nombreuses complications