Janvier / Février 2024

le masqu
le masque &
la
la plum
plume
CORTICOÏDES L’ARTICLE
ET ANALGÉSIE DU CS
MULTIMODALE

BÉTA-BLOQUANTS ÉTOMIDATE
ET CHOC SEPTIQUE VS KÉTAMINE
DANS LE TC
ANTICOAGULATION
ET ECMO-VA COVID-19 ET
CHIRURGIE
Greffons et machine
de perfusion IMPACT
ENVIRONNEMENTAL AR
normothermique

RADIOFRÉQUENCE
DES NERFS GÉNICULÉS
High dose glucocorticoids for
treatment of postoperative pain: A Que retenir?
systematic review of the literature Dans le numéro précédent nous parlions de la
and meta-analysis
Dexamethasone associée à une diminution
Laconi et al, Journal of Clinical Anesthesia,
des douleurs rebonds après ALR.
Décembre 2023,
Article s’intéressant ici à l’intérêt de la
Déxaméthasone en péri-opératoire sur la
Rationnel
douleur
Les glucocorticoïdes en tant que composante
Diminution des NVPO, diminution de la
de l'analgésie multimodale sont étudiés consommation morphinique et effet
depuis de nombreuses années et leurs effets diminution EN statistique sans pertinence
analgésiques postopératoires semblent clinique
Avis LMLP
dépendre de la dose.

Materiel & méthode

Objectif: Revue systématique et méta-analyse
Cet article a pour objectif d’ évaluer Dépot sur PROSPERO – Respect des
l’efficacité d'une corticothérapie péri- recommandations PRISMA.
opératoire à forte dose par rapport à un Population: patients adultes, non obese,
placebo ou à un groupe témoin. Douleur post-opératoire toutes chirurgies

Résultats Interventions:
47 essais ont été inclus (3943 patients). Administration périopératoire d'une dose
CJP: La différence moyenne (MD) des scores de élevée de dexaméthasone (≥ 0,2 mg/Kg
douleur au repos 24 heures après la chirurgie ou ≥ 15 mg), ou d'une dose
était de - 6,18 mm IC95 [-8,53, - 3,83], correspondante d'un glucocorticoïde
Au mouvement - 8,86 mm IC95 [- 11,82, - 5,89]. systémique.

CJS: Les besoins en analgésiques opioïdes
évalués en équivalents morphine orale (EMO)
étaient de -10,00 mg, IC95 [-13,65, -6,34].
OR NVPO 0,29, IC95 [0,24, 0,36].
OR événements indésirables majeurs 0,88
IC95 [0,65, 1,19].
Événements indésirables mineurs OR 1,29
CJP: douleur postopératoire mesurée par
un score VAS de 0 à 100 mm à 24 heures,
au repos et au mouvement.
CJS: douleur postopératoire à 48 heures ,
la nécessité d'un analgésique de secours
postopératoire, NVPO, EI pertinents.

IC95 [0,86, 1,92].

LMLP FÉVRIER 2024

Conclusion des auteurs

De fortes doses de glucocorticoïdes sont l'un des
nombreux outils dans l'analgésie postopératoire
multimodale, réduisant la consommation
opioïdes et la récurrence des NVPO, mais sans
effet pertinent.

Forrest plot douleurs au repos

Cyril QUÉMENEUR pour le comité Douleur-ALR
Perioperative Mortality of the COVID-
19 Recovered Patient Compared to Que retenir?
Données issues de la première vague,
a Matched Control: A Multicenter
confortant l’idée d’un report de chirurgie
Retrospective Cohort Study de 15 jours après test positif qui avait été
Michael F. Aziz, Anesthesiology, adopté.
Janvier 2024 Le statut symptomatique n’était pas
connu dans ce travail.
Les risques d'une intervention chirurgicale
après une infection par COVID-19 doivent
Rationnel être mis en balance avec les risques d'un
Plusieurs études ont rapidement suggéré report de l'intervention, notamment chez
l’augmentation de la morbi-mortalité lorsqu’une les patients asymptomatiques.
Un travail sur des données actuelles
intervention chirurgicale était réalisée dans un (nouveaux variants, vaccination) semble
contexte d’infection à Covid-19 au moment d’une nécessaire.
Avis SFAR: plus aucun report Avis LMLP
intervention chirurgicale. Les interventions sont alors
retardées. L’argumentaire de telles stratégies reste Materiel & méthode
faible et devant la survenue de souches Etude retrospective, multicentrique, avec
”résistantes” aux vaccins, la problématique reste appariement par score de propension.
entièrement d’actualité. Inclusion entre Avril 2020 et Avril 2021.
L’ensemble des centres participants étaient
Objectif
capables de donner sans lacune les
Comparaison de la morbi-mortalité à 30 jours de
résultats des tests Covid (+ ou -) dans la
patients opérés et ayant déjà été infectés par
période d’étude.
COVID-19 à une cohorte de patients n'ayant jamais
Inclusion : > 18 ans, avec procédure
été infectés par COVID-19.
chirurgicale.
Exclusion : Urgences, ASA > IV, procédures
Résultats
ambulatoires, chirurgie cardiovasculaires,
37 centres, 237 126 patients testés, dont 5361 CJP : Mortalité à 30jours
patients positifs (2,3%). CJS : Morbidité : Insuffisance rénale, ,
Appariement de 4951 cas à 4951 patients contrôles. complications pulmonaires,.
CJP : Après matching, l’exposition au COVID-19
augmente la mortalité à 30 jours (OR = 1.63; 95% CI,
1.38 to 1.91)
CJS :
- Complication respiratoires : augmentation du
risque (OR= 1.60; 95% CI, 1.36 to 1.88)
-Complications rénales : pas d’impact (OR = 1.03;
95% CI, 0.87 to 1.22)
LMLP FÉVRIER 2024

Conclusion des auteurs

Dans cette étude observationnelle appariée et pondérée de patients testés positifs au COVID-19
avant une intervention chirurgicale non urgente, l'exposition au COVID-19 a été associée à une
augmentation de la mortalité à 30 jours par rapport à une cohorte appariée contemporaine. Les
interventions réalisées dans les 2 semaines après le test positif étaient particulièrement à risque.

Le dernier avis SFAR sur le sujet

LABASTE François
L’article du Comité
Scientifique (CS)
Opioid-free anesthesia protocol on the early quality
of recovery after major surgery (SOFA trial): A
randomized clinical trial.
Léger et al, Anesthesiology Novembre 2023,
doi: 10.1097/ALN.0000000000004840.

Rationnel
Les bénéfices d’une stratégie excluant les opiacés en peropératoire (OFA)
demeurent insuffisamment définis. Deux méta-analyses récentes ont identifié un
risque supérieur d’effets secondaires associés aux opiacés par rapport à l’OFA (1,
2). Dans l’étude POFA, prématurément interrompue après observation d’effets
secondaires attribués à la dexmédétomidine administrée sans protocole strict, le
risque relatif (RR) mesuré sur le critère principal (hypoxie + iléus + troubles
cognitifs) était en défaveur de l’OFA (RR 1,16 [IC95% 1,01-1,33]) (3).
L’étude SOFA a testé l’hypothèse d’une supériorité de l’OFA sur la qualité de
récupération postopératoire par rapport à un groupe contrôle (C) recevant des
opiacés en peropératoire.

Pour les plus impatients

Que retenir?

L’OFA associant analgésie systémique et locorégionale chez des patients

présentant une trajectoire douloureuse modérée après chirurgie générale
constitue une stratégie adéquate qui ne doit, cependant, pas faire éliminer
définitivement les opiacés de nos pratiques. Le choix d’une stratégie périopératoire
doit permettre la détection dès la phase préopératoire des patients à risque de
douleur élevée ou de difficulté de réhabilitation, éléments non abordés dans cette
LMLP FÉVRIER 2024

étude.

L’article en intégralité

Christophe Aveline pour le Comité Scientifique

L’article du CS
Opioid-free anesthesia protocol on the early quality
of recovery after major surgery (SOFA trial): A
randomized clinical trial.
Léger et al, Anesthesiology 2023

Materiel & méthode

Avis du CS
RCT, adultes opérés d’une chirurgie non cardiovasculaire et non
ostéoarticulaire > à 90min. Randomisation (07/2021-2/2022) par algorithme
prenant en compte le type et la sévérité des interventions.
Patients et évaluateurs en postopératoire non informés de la randomisation.
Groupe OFA : clonidine 50µg/h avant induction puis 100-150µg/h (arrêt
en fin d’intervention), après induction magnésium 40mg/kg + kétamine
0,5mg/kg puis 0,2mg/kg/h (stoppé 30min avant fermeture) + lidocaïne
1,5mg/kg puis 1,5mg/kg/h (stoppée 1h après extubation).
Groupe C : à l’appréciation du praticien, sufentanil 0,1-0,3µg/kg ou
rémifentanil 3-6ng/ml + bolus unique de kétamine 0,15mg/kg ±
oxycodone/morphine 1-5mg.
Dans les 2 groupes: analgésie peropératoire Paracetamol Ketoprofène
Néfopam. TItration en SSPI par Oxycodone.

Compliance à la randomisation
Groupe OFA : au moins 2/4 des analgésiques du protocole quelques soit la
dose ni interruption de l’administration et absence d’opiacé peropératoire.
Groupe C : absence de lidocaïne, clonidine ou magnésium.

Calcul d’effectif et statistiques

Amélioration de 8 points du score QoR-15 à H24 dans le groupe TTT (risque
α=0,05, puissance 80%) à partir d’une valeur de QoR-15 de 97±16 à H24 (4),
63 patients/groupe requis (test bilatéral). Analyse en intention de traiter
LMLP FÉVRIER 2024

(ITT) et en per-protocole (PP) selon la compliance.

Christophe Aveline pour le Comité Scientifique

L’article du CS
Opioid-free anesthesia protocol on the early quality
of recovery after major surgery (SOFA trial): A
randomized clinical trial.
Léger et al, Anesthesiology 2023

Résultats
Avis du CS

136 patients (OFA : 65, C : 68) analysés en ITT, sexe féminin 87%, chirurgie plastique
64%, ASA1 53%, halogéné 96%, prévention NVPO 93%. Les compliances respectives
dans les groupes OFA et C de 87% et de 83%, différences démographiques mineures
(support BIS dans le groupe OFA 31% vs 9% ; infiltration peropératoire groupe OFA 37%
vs 54%).

CJP : amélioration du score QoR-15 dans le groupe OFA (différence moyenne 6,2
[IC95% 0,4-12] – Fig. 1) sans différence en PP (5,1 [IC95% -1/11,3]).

Critères secondaires
Amélioration QoR-15 à H48 (ITT : 8,7 [IC95% 2,9-14,5]) et à H72 (ITT : 7,3 [IC95% 1,6-
13]).
Analyse en sous-groupe QoR-15 à H24 en faveur de l’OFA pour la chirurgie
complexe et les sujets > 60 ans, à H48 chez les femmes et en chirurgie majeure, à
H72 chez les femmes, en chirurgie majeure, ORL et gynécologique.
Absence de différences sur la consommation d’opiacé, scores de douleur H0-H72,
satisfaction praticiens/patients, douleur à M3 (OFA : différence -9,8% [IC95%
-25,2%/5,6%], douleur neuropathique (OFA : 8% ; C : 18,5%) et qualité de vie
Différences de risques non significatives : hypotension artérielle <90mmHg plus de
5min, bradycardie <50b/min, recours aux catécholamines, respectivement 1,7%
[IC95% -14,8%/18,2%] ; -2,9% [-7%/1,1%] ; 9,7% [-2,4%/21,8%].
Incidence plus élevée de PAS > 160mmHg sur plus de 5min dans le groupe OFA
(13,8% vs 2,9% en ITT ; 16,4% vs 1,8% en PP) et FC > 140b/min (4,6% vs 0 en ITT, ns en
PP).
LMLP FÉVRIER 2024

Proportion de patients sans complications (POMS=0) à H24 supérieure dans le

groupe OFA (37% vs 19%). Réduction des effets secondaires imputables au
protocole dans le groupe OFA (12,3% vs 27,9%), du séjour en SSPI (2,2h [1,6-2,5] vs
1,8h [1,4-2,1]) et du délai de reprise du transit (5j [4-6] vs 5j [5-7]) sans impact sur
la durée de séjour.

Christophe Aveline pour le Comité Scientifique

L’article du CS
Opioid-free anesthesia protocol on the early quality
of recovery after major surgery (SOFA trial): A
randomized clinical trial.
Léger et al, Anesthesiology 2023

Discussion
Dans cette étude, l’OFA améliore la qualité de récupération entre H0 et H72 après chirurgie
générale sans, cependant, influencer la douleur à la mobilisation, la consommation
d’opiacé, les NVPO et la durée d’hospitalisation. Ces résultats confirment les bénéfices de
l’OFA observés sur les scores QoR-15 et QoR-40 en chirurgie générale (1, 2, 6, 7). Malgré une
amélioration du CJP, la douleur à la mobilisation est similaire dans les deux groupes,
l’utilisation d’anesthésies locorégionales, non autorisée dans l’étude POFA (3), ayant
probablement influencée la période postopératoire immédiate. Contrairement à la
dexmédétomidine (3), la clonidine n’a pas été associée à un surcroit d’hypotension artérielle
ou de bradycardie peropératoire, ni d’excès de sédation et d’évènements hypoxiques
postopératoire (OFA vs C : -23,9% [IC95% -7/1,1].
On retrouve même une réduction des effets indésirables dans le groupe OFA (-15,6% [IC95%
-29%/-2,3%]) et l’analyse exploratoire identifie une proportion plus importante de patients
sans complications (POMS=0) à H24. Bien que significatif, l’ampleur d’effet sur le CJP est
inférieure à celle définie pour le calcul d’effectif ainsi qu’à la valeur minimale de 8 points
jugée relevante (5). Néanmoins, l’effet sur le CJP en ITT persiste après H24 et le plan
statistique a utilisé une méthodologie robuste prenant en compte le risque d’influence de
facteurs confondants.
Cet essai a inclus des patients à faible comorbidité (95% d’ASA 1-2), majoritairement de
sexe féminin et opérés de chirurgie gynécologiques/plastiques pour près de 80% d’entre
eux.
L’absence de différences sur l’incidence des douleurs chroniques et neuropathiques à M3
est probablement en lien avec le profil des patients et des interventions réalisées ainsi qu’à
l’absence de dimensionnement à priori pour ces objectifs.
La compliance de la randomisation inférieure à 90% reflète la variabilité d’adhésion
des praticiens à l’OFA dans une étude au design pragmatique. L’absence d’aveugle
du médecin en charge de l’anesthésie et la possibilité de modifier le protocole alloué
LMLP FÉVRIER 2024

par la randomisation chez des patients qu’il jugeait non éligibles (15% d’opiacé dans le
groupe OFA, 15% de lidocaïne dans le groupe C) a pu influencer la non-concordance
des résultats entre ITT et PP. Enfin, le caractère monocentrique introduit une variabilité
inter-individuelle inhérente à la réalisation de l’OFA dans une étude pragmatique.

Retrouvez les références bibliographiques

Christophe Aveline pour le Comité Scientifique

Effect of prehospital high-dose
glucocorticoid on Que retenir ?
hemodynamics in patients
STEROHCA trial 2023 : methylprednisone
resuscitated from OHCA:
a sub-study of the STEROHCA trial précoce permet la diminution de l’IL6
Obling et al, Critical Care, Janvier 2024 circulante sans diminution de la NSE.
Plusieurs études concordantes sur le

Rationnel rôle des corticoïdes dans le sevrage des

Les patients réanimés avec succès d’un arrêt catécholamines
cardiaque extra-hospitalier (ACEH) sont à haut- Limites : étude ancillaire, cause
risque de décéder d’un syndrome post-arrêt cardiaque seulement, effets secondaires
cardiaque dû à l’état de choc post-reanimation. non étudiés
La dose de vasopresseur et une PAM basse Avis LMLP

prolongée sont associées à la mortalité en

réanimation. Les glucocorticoides ont montré leur Materiel & méthode
intérêt dans le sevrage précoce de vasopresseurs. Randomisée, contrôlée, bi-centrique.
Etude ancillaire du STEROHCA trial
Objectif
Etudier le rôle d’une forte dose de corticoïdes en pré- C. inclusion : Comateux à l’admission, ACEH

hospitalier sur la dose de vasopresseur dans les 48h de cause cardiaque suspectée, avec ROSC

après admission pour ACEH. >5min; C. exclusion : asystolie, LATA.

54 patients monitorés par Swan-Ganz.

Résultats 2 Groupes :
Oct 2020 – Juillet 2022 : 158 patients (STEROHCA trial) méthylprednisone 250mg IVD
114 comateux à l’admission (GCS<9) placebo.
Caractéristiques patients : Médiane 67ans, Dose de CJP : Dose cumulée de noradrénaline sur
noradrénaline à l’admission similaire les 48h après l’admission en réa.
CJS : autres variables hémodynamiques,
Placebo
Corticoïde (n=56)
(n=58) biomarqueurs myocardiques, mortalité,
Amiodarone, n (%) 48% 24% devenir neurologique.
Adrénaline, n (%) 27 (70%) 14 (24%)
Durée avant ROSC, min 14 (10-20) 18 (15-21)
méthylprednisone
placebo
CJP : Dose de noradrénaline inférieure dans le
groupe corticoïde sur les premières 48h
VIS/PAM ratio

(Diff. moy. 0,04 mcg/kg/min, 95% CI [0,07−0,01], p = 0,02).

CJS : ratio VIS/PAM et score SOFA cardiovasculaire

LMLP FÉVRIER 2024

inférieur dans le gpe corticoïde. Pas de diff. sur la FC,

troponine, BNP, CKMB, sur les mesures de Swan-Ganz
(PAPO, PVC, SvO₂, RVS, CI) ainsi que sur la mortalité à
J180. Heures depuis admission

Conclusion des auteurs

L’administration de glucocorticoïdes immédiatement après la restauration d’une circulation
spontanée après un ACEH permet une réduction des doses de noradrénaline dans les 48
premières heures post ressuscitation

VIS = Vasoactive-inotropic score

Vincent Pey
Etomidate versus ketamine as
Que retenir ?
prehospital induction agent in
patients with suspected severe La kétamine représente une
traumatic brain injury. alternative sécuritaire à l’étomidate
Mansvelder, Anesthesiology, Janvier 2024 pour l’induction de l’anesthésie en
préhospitalier des TC graves.
Rationnel Ses effets neuroprotecteurs
L’étomidate et la kétamine sont les drogues maintenant bien établis pourraient
d’induction privilégiées en préhositalier (préH) faire envisager son utilisation en
pour leur propriétés de stabilité hémodynamique, première intention mais les données
notamment chez les traumatisés crânien (TC). Les manquent quant à sa supériorité.
2 présentent des effets indésirables. La littérature Avis LMLP
récente attribue des effets neuroprotecteurs avec
diminution de la PIC à la kétamine, contrairement Matériel & méthode
Analyse rétrospective du registre BRAIN-
à ce qui était décrit auparavant.
PROTECT (TC graves aux Pays-Bas) 2012-17.
Objectifs Inclusion : coma (GCS ≤8) traumatique
Évaluer l’impact du choix de la molécule inclus dans la base BRAIN-PROTECT
d’induction préH sur le pronostic des TC graves. Exclusion : ACR traumatique, AG par
Résultats étomidate+kétamine ou aucun des 2.
2012-17 : 2589 patients inclus dans BRAIN-PROTECT. CJP: étudier l’impact étomidate vs
1451 TC graves inclus dans l’analyse : 70% kétamine sur la mortalité J30 des TC
d’hommes, age 45 [24-65] ans, GCS 4 [3-7]. graves
955 (66%) patients ont reçu de l’étomidate, Une différence de 6,4% permettrait de
populations comparables. Mortalité J30 : 33%. conclure à la significativité
Pas de différence de mortalité : Courbe de Kaplan Meier survie en fonction du temps

Mortalité étomidate 32,9 vs kétamine 33,8,

p=0,716.
Augmentation de l’utilisation de la kétamine au
cours du temps sans modification de la différence
de mortalité selon les périodes.
Pas de différence sur les paramètres
hémodynamiques.
Pas de différence du GOS à la sortie entre les 2
groupes (OR 0.88 - 95CI [0.66-1.19] p=0.418).
Pas de différence sur la durée de séjour (OR 1.08 -
LMLP FÉVRIER 2024

95CI [0.95-1.22] p=0.263).

Conclusion des auteurs

Pas de différence significative en ce qui concerne la mortalité, la durée de séjour en
réanimation ou encore le score fonctionnel à la sortie.

Benjamin Picard
Discarded livers tested by
normothermic machine Que retenir?
perfusion in the VITTAL trial: 1ere cohorte à long terme de greffons
à haut risque perfusés
Secondary end points and 5- Sous groupe donneurs EME : clairance
year outcomes du lactate suffisante, peu de sténoses
Mergental – Liver Transplantation, Janvier 2024 biliaires
Sous groupe donneurs cœur arrêté :
PNT permettrait l’évaluation
Rationnel supplémentaire nécessaire de la
Essai VITTAL (2020) : perfusion normothermique
qualité de la bile ou anapath des voies
biliaires et une meilleure sélection de
(PNT) pour transplantation de greffons refusés avec ces greffons
évaluation de la clairance du lactate : 71% des Très bonne survie à long terme mais
patients peu graves
greffons finalement implantés avec survie patient et
Extension possible des donneurs
greffon de 100% à J90, plus de complications Avis LMLP
biliaires.
Materiel & méthode
Objectif
Cohorte VITTAL prospective non randomisée,
Analyse à 5 ans de la survie patient et greffon de
conduite de 2016 à 2018, monocentrique. 22
l’étude VITTAL.
patients greffés MELD 13
Greffon refusé, perfusé en normothermie,
Résultats capable de clairer le lactate <4h
Survie Immunosuppression par Tacrolimus, AZT ou
Greffon 1 an 91% Patient 1 an 100% MMF et corticoïdes 3mois
3 ans 82% 3 ans 91% BiliIRM systématique à 6 mois
5 ans 82% 5 ans 82% Comparaison à groupe contrôle apparié
4 pertes de greffons sur sténose non anastomotique : Evaluation de la qualité de vie par EuroQol en
1 s/ thrombose de l’artère, 3 s/ donneurs décédés. Pas de pré et post greffe
perte > 6 mois. Décès patients : 3 récidives de KC, 1 rejet
chronique. Greffons fonctionnels au décès
Survie du greffon

Bile
100% des pertes de greffons attribuées à une sténose
biliaire. Re TH à 4, 13 et 14 mois.
Sténose traitée endoscopiquement chez 2 patients, 3
patients avec images IRM asymptomatiques
Survie du patient

Complications post TH et qualité de vie

32% de complication Clavien Dido >=3
36% IRA dont 18% EER
LMLP FÉVRIER 2024

Amélioration de la qualité de vie en post TH sauf si

complication biliaire

Conclusion des auteurs

La clairance du lactate comme critère de viabilité du greffon est robuste pour sélectionner des
greffons marginaux
Absence de risque à l’utilisation de machine de perfusion pour les greffons marginaux

Bénédicte Grigoresco
Landiolol and Organ Failure in
Patients With Septic Shock - The
STRESS-L Randomized Clinical
Trial
Whitehouse T, JAMA. 2023
Rationnel
Les patients sont soumis à un stress adrénergique au
cours du choc septique. Les β-bloquants pourraient
protéger des effets délétères des catécholamines. Les
auteurs émettent l’hypothèse que le landiolol pourrait
limiter les défaillances d’organes durant le sepsis.
Objectif
Etudier l’efficacité et la sécurité du landiolol contre
placebo chez les patients tachycardes en choc septique
avec un support vasopresseur prolongé (>24h).
Résultats
126 patients randomisés [Avril 2018-Dec 2021] (stop mars
à août 2020 COVID). 63 landiolol & 63 Standard.
*SOFA moyen J14 : 8,8 groupe landiolol Vs 8,1 Standard.
Pas de différence significative.
*Mortalité J28: 37,1% (23/63) groupe landiolol vs 25,4%
(15/63) groupe Standard.
*FC J14: groupe landiolol - tachycarde difference
moyenne −6,46 bpm [IC95%, −10,46 à −2,46]; P = 0,002.
*PAm moyenne sur 5j : valeurs moyennes plus basses
dans le groupe landiolol => pression artérielle
moyenne au cours du temps, diff moyenne -2,67
mmHg [IC 95 %,-5,06 à -0,29mmHg] ; P = 0,03.
*Débit de noradré: +élevé groupe landiolol diff
moyenne, 0,10 μg/kg/min [IC 95 %, 0,002
à 0,20] ; P = 0,05).
*Effets indésirables: 17,5% (10-63) landiolol vs 12,7% (8-
63) standard (ns, p=0,80). Cependant, + de patients
dans le groupe landiolol ont eu des effets
secondaires graves 25,4% (16-63) vs 6,4% (4-63)
groupe standard (p=0,006). Cinq (7,9%) patients/63
dans le groupe landiolol ont dû quitter le groupe.
Conclusion des auteurs
L’étude STRESS-L a été arrêtée prématurément car les patients en choc septique,
tachycardes, ayant reçu du landiolol ne tirent pas de bénéfice sur leur défaillance
d’organes en comparaison au soin courant avec un risque d’effet délétère. Cette étude
n’incite pas à utiliser le landiolol dans la prise en charge des patients tachycardes en choc
septique sous noradrénaline.
Que retenir ?
Forces : Essai multicentrique randomisé contrôlé
Limites : essai en ouvert – n’explore pas
l’administration de landiolol dans les 1ères 24h
du choc septique. Effet de classe du landiolol ?
Pas de données sur la fonction cardiaque dans
l’étude.
Cet essai bien mené a étudié une question
pertinente pour explorer l’effet du landiolol
dans le choc septique. Il manque des données
hémodynamiques particulièrement l’étude de
la fonction cardiaque ce qui peut expliquer la
mauvaise tolerance du beta-bloquant dans
cette situation. Il serait intéressant de refaire
l’étude chez les patients en fibrillation atriale
dans le choc septique.
Avis LMLP
Materiel & méthode
Essai randomisé ouvert multicentrique en groupe
parallèle pour évaluer l’efficacité et la sécurité du
landiolol IVSE contre soin courant (SOC) chez des
patients tachycardes & en choc septique.
40 services au Royaume-Uni .
Inclusion : >18 ans – choc septique en réa –
noradré > 0,1µg/kg/min entre 24 et 72h ET FC>
95bpm.
Exclusion : tachycardie liée à la douleur ou non
septique.
↗
Protocole : bras landiolol =>1,0µg/kg/min /15 min
de 1µg/kg/min avec cible 80<FC<94bpm. Stop
landiolol 12h après sevrage Noradré.
Critère de jugement principal : SOFA moyen à J14
après inclusion.
Arrêt prématuré de l’étude après l’inclusion
de 126 patients sur 340 devant l’absence
d’effet bénéfique du landiolol voire devant
un signal possible de danger dans ce bras
interventionnel.
LMLP FÉVRIER 2024
Fanny Bounes
Self-reported symptoms
experienced by intensive care unit Que retenir?
patients: a prospective
Cette étude prospective multicentrique
observational multicenter study démontre
Saltnes-Lillegard et al., Intensive Care Medicine, Novembre 2023
que les symptômes d’inconfort rapportés
par les patients de
réanimation sont fréquents et intenses, en
Rationnel
particulier la soif.
Les études rapportant les symptômes d’inconfort La recherche de ces symptômes et leur
expérimentés par les patients de réanimation dès le traitement devraient faire partie des soins
de routine.
premier jour de leur admission sont limitées. La durée médiane de séjour (2,8 [1,7-5,2]
jours) n’a cependant permis qu’un faible
Objectif nombre d’évaluations des symptômes par
Décrire la prévalence, intensité et détresse relatifs patient.
Avis LMLP
à 5 symptômes (soif, douleur, anxiété, fatigue,
dyspnée) dans une population hétérogène de
Materiel & méthode
réanimation, quotidiennement, durant 7 jours.
Rechercher des facteurs prédictifs de l’intensité de Etude prospective, observationnelle,
ces symptômes. multicentrique
6 services de réanimation médicale et
Résultats chirurgicale de 2 hôpitaux Norvégiens
1234 patients éligibles, 603 inclus, 353 capables de
Période d’étude: octobre 2018 - juin 2020
rapporter leurs symptômes au moins une fois.
Critères d’inclusion : age > 18 ans et
Premier jour en réanimation
ventilation mécanique (VM), amines ou
Soif: symptôme le + fréquent (66%) et le +
séjour en réanimation > 24H
intense (6,13, IC95% [5,7-6,56])
Critères d’exclusion: déficit cognitif, patient
Anxiété: symptôme le - fréquent (24%) mais
SDF, incapacité à lire ou écrire le Norvégien,
associé à la + grande détresse (5,24, IC95%
admission pour préservation d’organes, ou
[4,32-6,15])
réadmission en réanimation après moins de
Au cours des 7 premiers jours
72h.
Soif : symptôme le + fréquent (64%) et le +
5 symptômes évalués par la Patient
intense (6,05, IC95% [5,81-6,3])
Symptom Survey (PSS) checklist (soif,
Anxiété: symptôme associé à la + grande
douleur, anxiété, fatigue, dyspnée)
détresse (5,46, IC95% [4,95-5,98])
quotidiennement durant 7 jours.
Facteurs prédictifs de l’intensité des symptômes
Administration d’antalgiques et diagnostic de
sepsis étaient associés à une ↗ de l’intensité
de la soif Conclusion des auteurs
↘ de
LMLP FÉVRIER 2024

Age élevé et VM étaient associés à une Les patients de réanimation

l’intensité de la douleur rapportent des symptômes
L’administration d’antalgiques était associée à d’inconfort intenses et constants
une ↗ de l’intensité de la douleur durant 7 jours.
Les visites des familles étaient associées à une
↗ de l’intensité de l’anxiété La soif est le symptôme le plus
Le sexe féminin était associé à une ↗ de la fréquent et intense.
dyspnée

Enora Atchade pour le comité réanimation

Antithrombin levels and heparin
responsiveness during veno-arterial
extracorporeal membrane
oxygenation: a prospective single-
center cohort study
Mansour A, Anesthesiology, Janvier 2024
Rationnel
L’ECMO veino-artérielle nécessite une anticoagulation
curative. L’héparine non fractionnée (HNF) se lie à l’anti-
thrombine pour inhiber les facteurs de coagulation,
particulièrement le facteur Xa et la thrombine. La
résistance à l’héparine est une altération de la réponse à
l’héparine nécessitant l’augmentation des doses d’HNF. Le
déficit en antithrombine (AT) est fréquent en réanimation
mais les données sont manquantes chez les patients sous
ECMO VA.
Objectif
Evaluer les niveaux d’antithrombine, la réponse à
l’héparine et l’association entre les niveaux d’AT et la
résistance à l’HNF chez les patients sous ECMO VA
Résultats
50 patients inclus [Avril 2020-Mai 2021] soit 447 échantillons
sanguins au total. 80% d’hommes, âge median 60 (52-68)ans,
IGS2 51 (37-68). 42% ECMO post-cardiotomie, 22% SCA, 28% arrêt
cardiaque. Durée médiane ECMO 7(4-12) jours, 48% décès à J28.
*Variation [AT] sous ECMO :
[AT] médian H0 51 (39-65)%, puis augmentation H6 55 (44-70)%
(p=0,044 vs H0) jusqu’à taux normal à J4 71 (56-86)% (p<0,001 vs
H0). 45 (90%) ont eu une valeur <70%, 35 (70%) <50%, 8 (16%) < 30%
et 2 (4%) < 20%.
En globalité, les patients ont passé 71 (41-100)% du temps sous
ECMO avec une AT <70% et 11 (0-32)% en-dessous de 50%.
Les patients qui avaient une moyenne d’AT pondérée dans le
temps <70% étaient plus souvent en post-arrêt cardiaque, ou
étaient plus sévères. L’ECMO post-cardiotomie était + souvent
associée à un taux diminué d’AT à H0 vs non post-cardiotomie.
*Réponse à l’HNF sous ECMO :
Délai pour avoir 1er antiXa>0,3 : 13 (5-31) heures. Temps passé
dans la cible 0,3-0,5 UI/ml était de 38 (15-56)% de la durée totale
d’ECMO car diminution d’HNF fréquente due à des saignements.
Grandes variations de réponse à l’HNF selon les patients.
*Relation réponse à l’HNF et [AT]:
Les patients dont la moyenne pondérée dans le temps des taux
d'AT était ≤ 70 % ne présentaient pas de diminution de la
réactivité à l'héparine. comme le prouve le court délai pour
obtenir une première activité anti-Xa > 0,30 UI/mL avec un temps
de réponse de 12 (5-38) heures par rapport aux patients avec une
moyenne pondérée dans le temps ≤ 70% avec 15 (4-28) heures.
Cependant, les patients avec une [AT] >70% ont passé plus de
temps avec un anti-Xa >0,50.
Conclusion des auteurs
Le déficit en AT est fréquent sous ECMO VA et s’améliore au cours des jours d’ECMO. Le taux
d’AT n’était pas corrélé à la réponse à l’HNF. Cette étude n’est pas en faveur de la mesure
systématique des taux d’AT ni de la supplémentation en AT sous ECMO VA.
Que retenir ?
Forces : Essai observationnel prospectif 447
échantillons biologiques, population variée.
Question pertinente car pratiques hétérogènes.
Limites : petit effectif, 28% d’arrêts cardiaques,
monocentrique, non adapté pour répondre à la
question des évènements hémorragiques ou
thrombotiques (mais CJ Secondaire).
La question posée est pertinente car les
pratiques concernant le dosage et
l’administration d’AT sous ECMO VA sont
variables selon les centres. Il est intéressant
de noter que les patients qui n’ont pas de
deficit en AT ont passé plus de temps avec un
anti-Xa > 0,5. L’administration d’AT doit faire
s’interroger sur l’utilité et le risque
hémorragique de ces patients dont le risque
thrombotique est bien moins important que
celui de saigner. Avis LMLP
Materiel & méthode
Essai ATECMO, prospectif, observationnel, CHU de
Rennes.
Inclusion : >18 ans – ECMO VA
Exclusion : moribond, grossesse, thrombose artérielle
ou veineuse aiguë, diathèse hémorragique, CI à l’HNF,
déficit inné en AT.
Protocole d’anticoagulation : HNF thérapeutique avec
anti-Xa cible 0,3-0,5 UI/mL. Le dosage et la
supplémentation en AT étaient à la discrétion du
médecin, en cas d’antiXa <0,3 et HNF >35UI/kg/h
(>840ui/kg/j) habituellement.
Critère de jugement principal : [AT] à H0, H2, H6, H12,
H24 puis 1x/j de J2 à J7 ou à la décanulation. Déficit en
AT si AT ≤70%. Normal si >70%, modéré si 50-70%, sévère
<50%.
Les taux d'antithrombine n'étaient pas corrélés à
l'activité anti-Xa (spearman rho r=0,03 ; p=0,660) et ont
montré une faible corrélation avec le dosage de l’HNF
(r=0,26 ; p=0,660). (r=0,26 ; p=0,009).
Complications hémorragiques et thrombotiques 36
(72%) patients ont saigné sous ECMO. Ces patients
avaient une [AT] moyenne pondérée dans le temps +
élevée que les patients n’ayant pas saigné 69 (59-79)%
vs 57 (46-62)% p=0,004.
Malgré des interruptions d’HNF + fréquentes, le temps
passé avec un anti-Xa 0,3-0,5 n’était pas différent entre
les patients ayant saigné ou non. Pas de différence
concernant les évènements thrombotiques selon le taux
d’AT.
LMLP FÉVRIER 2024
Fanny Bounes
Genicular nerve radiofrequency
ablation for the treatment of Que retenir?
chronic knee joint pain: a real-
world cohort study with Etude qui nous permet d’avoir une idée
evaluation of prognostic factors de l’amélioration à plus long terme (2
ans) comparativement aux études
McCormick et al, Pain Med, Décembre 2023
classiques sur le sujet (suivi M6, M12)
Première étude s’intéressant aux
Rationnel
nouvelles cibles et faisant ressortir le
La radiofréquence des nerf géniculés (RFG) est
nombre de cibles comme facteur
un des traitements efficaces dans la prise en
prédictif de réponse à la technique.
charge de la douleur chronique du genou.
Patients très sélectionnés (bloc test
Cependant, peu d'études ont été menées sur les 0.5mL) Avis LMLP
résultats à long terme en soins courants, ainsi
que sur l’évaluation des facteurs prédictifs de
succès du traitement. Materiel & méthode
Étude de cohorte rétrospective
Objectif
USA - 2015-2021
Évaluer l'efficacité de la RFG dans la douleur
Inclusion: RFG, 18-80 ans, gonarthrose ou
chronique du genou en vie réelle et identifier
douleurs postopératoire persistante
les facteurs prédictifs de réponse au TTT
1 bloc test avec réponse > 50%
Exclusion: Refus, pas de suivi possible ou
Résultats
pas d’EN retrouvée dans les 2 mois pré
226 patients screenés - 134 inclus
RFG.
Age moyen 65 ans - Obèse (BMI 33) -
CJP: % de patients avec diminution >
Douleur > 5 ans - Suivi sur 2 ans
50% de l’EN ET de > 2 points.
EN moyenne initiale: 6.2 ± 1.7 (IC95 6.0–6.5)
CJS: Arrêt des opioïdes, impression
Réduction de l’EN à 1 an: 2.9 ± 3.7 et 2 ans: 3.1 ±
global de changement
3.6 (p < 0.05) Procédure: Bloc test 0.5mL / RF refroidie
A 2 ans: 48%(40%–56%) des patients avaient > (165s) ou conventionnelle(120s), scopie,
50% de diminution d’EN et 61% (53%–69.0%) “nouvelles” cibles
avaient une diminution de plus de 2 points
59% des patients rapportaient une impression
globale de changement (PGIC) > 6 = nettement Amélioration > 50%

améliorée
Facteurs pronostiques d’efficacité: Arthrose
avancée, pas de consommation d’opiacés,
d’antidépresseurs ou d’anxiolytiques, plus de 3
LMLP FÉVRIER 2024

nerfs ciblés
Tornado diagramme de l’évolution EN à 2 ans

Conclusion des auteurs

Dans cette cohorte, la moitié des patients ont été statistiquement et cliniquement
améliorés après RFG sur une période de suivi moyenne de près de 2 ans. Les facteurs
associés à la réussite du traitement étaient une arthrose avancée, l'absence
d'utilisation d'opioïdes, d'antidépresseurs ou d'anxiolytiques, et >3 nerfs ciblés.

Cyril Quémeneur pour le CD ALR

Sterile vs Nonsterile Gloves for
Que retenir?
the Repair of Wounds and
Lacerations: A Systematic Gants non stériles : moins coûteux que
les gants stériles en termes
Review and Meta-Analysis d’utilisation de ressources ou
Hamam Y et al. JAMA Surg. Décembre 2023 d’énergie mais bilan économique non
réalisé
Levier intéressant au cours des
Rationnel chirurgies mineures de plaies pour
Gants stériles recommandés au cours des diminuer l’impact environnemental
chirurgies mineures du système de santé tout en
Pas de preuve évidente que les gants non préservant la qualité des soins
stériles soient moins efficaces dans la Niveau de preuve modéré
reduction du risque d’infections de plaies ou Pas de bilan écologique réalisé dans
du site opératoire (ISO) que les gants l’étude Avis LMLP
stériles

Objectif Materiel & méthode

Revue systématique de la littérature évaluant Méthode de référence PRISMA

l’effet de l’utilisation des gants non stériles ou Recherche au sein de 4 bases de
des gants stériles au cours de chirurgies données
mineures (sutures de plaies, lacérations)
dans la survenue d’ISO Revue systématique d’essais
contrôlés randomisés
Deux auteurs indépendants : analyse
Résultats
des résumés, extraction des données,
544 citations screenées, 6 essais contrôlés
analyse de biais, évaluation du
randomisés inclus soit 6182 patients adultes
Principalement dans des pays à revenus niveau de preuve
élevés, moitié des études réalisées aux Critère de jugement principal :
urgences
risque d’ISO
4 études analysant le risque d’ISO au cours des
sutures de plaies d’origine traumatique:
Pas de difference significative entre gants 3 études jugées à haut risque de biais
stériles et non stériles (risk ratio 1.17; 95% CI, d’attrition, de selection ou de
0.88-1.55; p=0.62; I² = 0%; niveau de preuve performance
modéré)

LMLP FÉVRIER 2024

Conclusion des auteurs

Bien que les gants stériles soient le gold standard au cours des stutures, la
nécessité de leur utilisation sur le riques de survenue d’ISO n’est pas attestée
Avantage économique et écologique de l’utilisation des gants non stériles au
cours de ces procédures

Stéphanie Pons pour le Comité DD SFAR

Environmental and financial
impacts of perioperative Que retenir?
paracetamol use: a multicentre
En anesthésie comme en
international life-cycle analysis réanimation, favoriser la
Jessica F. Davies et al., BJA, Janvier 2024 prescription des traitements PO
dès que possible+++

Rationnel Biodisponibilité élevée = efficacité

Médicaments : part importante des comparable
émissions carbones des systèmes de santé Participe à l’éco-conception des
soins
Paracétamol (PCT):
Diminution des coûts des
- 6% de l’ensemble des medicaments systèmes de santé Avis LMLP
vendus dans le monde
- Pas de différence d’efficacité entre la voie Materiel & méthode
PO et la voie IV
Analyse du cycle de vie de 1g de PCT
Objectif PO comprimé, liquide ou IV
Analyse du cycle de vie et de l’impact (contenant plastique ou verre)
environnemental du PCT PO vs IV Prise en compte des processus de
fabrication, de stérilisation, du
packaging, du matériel nécessaire
Résultats pour l’administration IV, du transport
26 hôpitaux inclus dans 3 pays Impact environnemental exprimé en
1g PCT en cp : 38 g CO2e / PCT IV dans un équivalent dioxyde de carbone
contenant en verre : 628 g CO2e (CO2e)
Données rétrospectives de
prescription de PCT PO/IV aux USA, en
Australie et au UK entre 2020 et 2021
Adultes et enfants >5ans, exclusion
des chirurgies urgentes et des
allergies / contre-indications au PCT
Disparités de prescription de la voie IV/PO selon Analyse de coûts
les pays
Remplacer toutes les doses IV par
des doses PO chez les patients
éligibles : diminution de 5,7kt
CO2e/an et économie de 98,3% de
LMLP FÉVRIER 2024

coût direct total

Conclusion des auteurs

Différence majeure d’impact environnemental du Paracétamol PO par rapport
à la voie IV (8 à 16 fois moins)
Importance majeure de la prescription de la voie PO quand cela est possible:
diminution de l’impact environnemental mais aussi un diminution des coûts

Stéphanie Pons pour le comité DD SFAR

LA BIBLIO JANVIER-FÉVRIER 2024

DU COMITÉ JEUNES
ARTICLES

par Mathieu Capdevila, Léonard Corti et Laura Gouzien

Dahyot-Fizelier Mimoz , Lancet Resp Med 2024,
RCT ceftriaxone versus placebo une injection dans les 12h
de l'intubation sur l'incidence de PAVM
précoce chez le patient neurolésé intubé ventilé

Cooper, Lancet Resp Med 2024,

RCT antibiothérapie courte versus prolongée pour le
traitement de la PAVM sur la mortalité à J60, la récidive
de pneumopathie et sur l'incidence d'effets secondaires

Barbier, Timsit, Crit Care 2024

Observationnel antibiothérapie mono versus bithérapie
sur la mortalité à J28, la guérison à J14 et
insuffisance rénale à J7 chez le patient de réanimation
avec infection pulmonaire nosocomiale à BGN

Von Wedel Schaefer, AJRCCM 2024

Observationnel ajustement des paramètres ventilatoires
entre le bloc et la réanimation,
conséquences et critères associés à la mortalité à J28.

Taboada Pillado , ACCPM 2024

RCT insertion sonde d'ETO avec l'aide du
videolaryngoscope versus standard sur le succès à la
première tentative, le nombre de tentatives
et les lésions pharyngées
LA BIBLIO JANVIER-FÉVRIER 2024

DU COMITÉ JEUNES
ARTICLES

par Mathieu Capdevila, Léonard Corti et Laura Gouzien

Christensen Cronhjort , Anesth Analg 2024,
Observationnel modalités d'utilisation et effets
secondaires de la noradrénaline sur voie périphérique
en peropératoire

Klotz Larmann, Anesth Analg 2024,

RCT analgésie peridurale versus PCA morphine en
perioperatoire de pancreatectomie partielle sur la
mortalité à long terme, la récurrence oncologique, la
qualité de vie et la douleur
Vail Neuman, Anesthesiology 2024
RCT rachianesthesie versus anesthésie générale sur la
survie et la réhabilitation à un an après chirurgie
pour fracture de hanche

Kriege Janig, Anaesthesia 2024

RCT videolaryngoscope versus laryngoscopie directe sur
le succès d'intubation à la première tentative
après induction en séquence rapide au bloc opératoire

Daniels Roedl, Crit Care Med 2024

Observationnel incidence de patients âgés de plus de 90
ans hospitalisés en réanimation au fil des ans,
caractéristiques et devenir

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