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J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34 : 493-496.

Fait clinique
Œdème aigu du poumon au décours
d’une tocolyse par nicardipine et salbutamol
lors d’une menace d’accouchement prématuré
sur grossesse gémellaire
C. Chapuis*, E. Menthonnex*, G. Debaty*, F.-X. Koch*, E. Rancurel*,
P. Menthonnex*, J.-C. Pons**
* Service du SAMU, 38, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, BP 217,
38043 Grenoble Cedex 09.
** Département de Gynécologie Obstétrique, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble,
BP 217, 38043 Grenoble Cedex 09.
RÉSUMÉ
Nous rapportons le cas d’une parturiente de 38 ans, à 30 SA et 2 jours, présentant une grossesse gémellaire, victime
d’un œdème aigu du poumon sévère après traitement conjugué pendant plus de 48 heures de nicardipine et salbutamol
à visée tocolytique. Cette patiente a été prise en charge par le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) de
Grenoble dans le cadre d’un transfert in utero (TIU) d’un centre périnatal de type 1 vers un centre périnatal type 3 pour
menace d’accouchement prématuré à moins de 33 SA avec gémellarité. Cette observation pose plusieurs questions por-
tant sur le choix du tocolytique en cas de MAP sur grossesse gémellaire, les risques d’effets indésirables en fonction du
tocolytique choisi, l’intérêt de l’association de plusieurs tocolytiques, en cas d’échec du 1er choix, ainsi que la décision
tardive de transfert.

Mots-clés : Gémellaire • Inhibiteurs calciques • Antagoniste de l’ocytocine • Œdème aigu du poumon.

SUMMARY: Acute pulmonary edema during nicardipine and salbutamol therapy for preterm labor in twin
pregnancy.
We report the case of a 38-year-old parturient at 30 weeks 2 days term of a multiple pregnancy who experienced acute
pulmonary edema more than 48 hours after tocolytic treatment with nicardipine and salbutamol. The patient was trans-
ferred from a level 1 perinatal center to a level 3 perinatal center by the Grenoble mobile intensive care unit in application
of the in utero transfer protocol for preterm labor before 33 weeks with twin pregnancy. This case illustrates the risk of
tocolytic treatment and potential advserse effects in the event of preterm labor on twin pregnancy. The question of
associating a second tocolytic after failure of the first is also raised.

Key words: Twin pregnancy • Calcium channel blockers • Oxytocin antagonists • Acute pulmonary edema.

La prématurité représente une des complications recommandations ainsi que des contraintes économi-
les plus fréquentes des grossesses multiples. Elle est ques pour le même service rendu. Compte tenu du ris-
responsable de plus de 60 % de la mortalité périnatale que particulièrement élevé de complications cardio-
[1]. L’inhibition des contractions utérines par toco- vasculaires liées aux bêtamimétiques, ces derniers ne
lyse constitue un moyen de retarder l’accouchement devraient plus être utilisés en cas de grossesse multi-
prématuré même à un stade avancé de la grossesse. ple [2]. Le choix du tocolytique se réduit ainsi entre
À cet effet plusieurs agents tocolytiques sont utilisés. antagonistes de l’ocytocine et inhibiteurs calcique
La pratique clinique actuelle fait appel aux bêtami- pour les menaces d’accouchement prématuré sur
métiques, aux inhibiteurs calciques, aux antagonistes grossesse gémellaire. Nous rapportons ici le cas d’une
de l’ocytocine, parfois en les associant. Le choix du parturiente de 38 ans, à 30 SA et 2 jours, présentant
tocolytique doit tenir compte des effets secondaires, une grossesse multiple, victime d’un œdème aigu du
surtout cardiovasculaires, des contre-indications, des poumon sévère après traitement conjugué et prolongé

Tirés à part : C. Chapuis, à l’adresse ci-dessus. E-mail : CChapuis@chu-grenoble.fr


Reçu le 7 juillet 2004. Avis du Comité de Lecture le 15 septembre 2004. Définitivement accepté le 28 octobre 2004.

© MASSON, Paris, 2005.


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par nicardipine et salbutamol. Cette patiente a été gressivement jusqu’à 25 par minute, la saturation remonte
prise en charge par le Service Mobile d’Urgence et lentement jusqu’à 93 %. La fréquence cardiaque est à 92 par
minute et la pression artérielle est notée à 110/60 mmHg.
de Réanimation (SMUR) de Grenoble dans le cadre Devant l’amélioration de la détresse respiratoire, mais la per-
d’un transfert in utero (TIU) d’un centre périnatal de sistance des signes d’œdème aigu du poumon, le transport
type 1 vers un centre périnatal type 3 pour menace de la patiente est réalisé. En accord avec l’obstétricien de la
d’accouchement prématuré à moins de 33 SA avec maternité d’accueil, l’hospitalisation première en Unité de
gémellarité. Soins Intensifs Cardiologique (USIC) est décidée après pas-
sage par la salle d’accouchement de la maternité de niveau 3
pour un examen obstétrical sans réalisation d’une échogra-
phie endovaginale. À l’USIC, la patiente est maintenue demi-
OBSERVATION assise et sous 15 litres O2 au masque haute concentration
puis, est débuté un protocole lasilix à 120 mg/24 heures en
Mme C. 38 ans est suivie dans une maternité de niveau 1 perfusion continue à la seringue électrique. Un sondage uri-
pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique. naire est réalisé devant l’apparition d’un globe vésical. Après
Cette parturiente a dans ses antécédents 2 fausses couches sondage on observe la diminution de la fréquence et de
spontanées, et des allergies à l’acide tiaprofénique (Surgam ®) l’intensité des contractions utérines. La perfusion de nicardi-
et aux Bétalactamines. pine est stoppée.
Elle est hospitalisée à 30 SA et 2 jours à la maternité pour Après 36 heures d’hospitalisation en USIC l’état clinique
une menace d’accouchement prématuré avec contractions et respiratoire de la patiente (FR à 18/min, SpO 2 à 97 %, FC
utérines et modification du col utérin. Pour diminuer le risque à 85/min), permet un transfert dans l’unité materno-fœtale ou
de survenue de la maladie des membranes hyalines, les deux seul l’antagoniste de l’ocytocine est maintenu. Une échogra-
premiers jours de l’hospitalisation des corticoïdes sont admi- phie du col utérin retrouve un col fermé de longueur 30 mm.
nistrés par voie intramusculaire (bêtaméthasone). Puis le traitement par Atosiban est arrêté à la 48 e heure mais
Un traitement tocolytique est débuté après examen clini- devant la réapparition des contractions utérines régulières et
que. Le choix de l’agent tocolytique se porte sur la nicardipine l’ouverture du col utérin une thérapeutique par nicardipine fai-
(Loxen®) par voie intraveineuse en administration continue à ble dose 1 mg/h est redémarrée.
la seringue électrique à la posologie de 2 mg/h. À 48 heures À J 12 du début de la tocolyse la patiente a été progres-
du début de traitement, on note un échappement à la toco- sivement sevrée en tocolytique intraveineux et seul persiste
lyse. L’équipe obstétricale décide alors, après augmentation un traitement par nicardipine per os.
du débit de la nicardipine jusqu’à 2,2 mg/h, d’associer un À J 14, soit 32 SA et 2 jours une échographie est réalisée
deuxième tocolytique : un bêtamimétique avec une perfusion et retrouve un col utérin fermé de 25 mm stabilisé et un enton-
continue à la seringue électrique de salbutamol, à la posolo- noir supérieur à 9 mm.
gie de 1,2 mg/h, sans électrocardiogramme préalable.
À J 21 l’état de la patiente s’améliore, la menace d’accou-
À J4, une dyspnée apparaît avec survenue rapide d’une chement est contenue et il n’existe pas de signe de souf-
détresse respiratoire. La Cellule Régionale de Transferts france fœtale.
Périnataux puis le SAMU sont appelés pour un transfert in
À J 23 soit 33 SA et 4 jours, une décision de césarienne
utero vers le centre périnatal type 3 du CHU. L’équipe du
en urgence hors travail est décidée devant l’apparition d’une
SMUR prend en charge cette patiente en état de détresse
cholestase gravidique. Les nouveau-nés sont de 2 050
respiratoire avec présence de cyanose, crépitants dans les
et 2 100 grammes à la naissance et ne présentent aucune
deux champs pulmonaires, un souffle systolique diffus à
détresse respiratoire et circulatoire.
l’auscultation. La saturation en oxygène (SPO 2) est à 76 %
en air ambiant, la pression artérielle à 130/70 mmHg, la fré-
quence cardiaque à 105/minute, la fréquence respiratoire à
35/minute. La patiente ne se plaint d’aucune douleur thoraci- DISCUSSION
que et l’électrocardiogramme est normal. La parturiente pré-
sente des contractions utérines douloureuses, régulières Cette observation pose plusieurs questions sur les
toutes les 5 minutes sans modification de l’enregistrement du
rythme cardiaque fœtal, ni variation supplémentaire du col
traitements utilisés, ainsi que celle de la pertinence
utérin. La poche des eaux est intacte. À son arrivée auprès du suivi d’une grossesse monochoriale à haut risque
de la patiente le médecin du SMUR place rapidement la dans un centre périnatal de niveau 1 avec sa mise sous
patiente en position demi-assise jambes pendantes, avec un tocolytique sans déclenchement de transfert. Celui-ci
masque à haute concentration et 15 litres d’oxygène. Les n’étant demandé que secondairement parce que la
bêtamimétiques sont immédiatement arrêtés et remplacés
par un antagoniste de l’ocytocine, l’atosiban (tractocile ®),
tocolyse échappe au-delà de 48 heures aboutissant à
amené par le SMUR à la maternité qui n’en dispose pas, avec une situation d’urgence. La première interrogation
un bolus de 6,75 mg puis relais IV SE 300 (g/minutes sur porte sur la décision de poursuite du traitement en
3 heures. La perfusion de nicarpidine n’est pas arrêtée, sur dehors de toutes recommandations. La seconde sur le
les conseils de l’obstétricien de garde de la maternité du CHU, choix du tocolytique en cas de MAP sur grossesse
mais la vitesse de perfusion est réduite (1 mg/h). Un traite-
ment par diurétique de l’anse est débuté avec une injection
gémellaire, avec les risques d’effets indésirables, et
de 40 mg furosémide (Lasilix ®) IVD. L’état de la patiente l’intérêt de l’association de plusieurs tocolytiques, en
s’améliore lentement. La fréquence respiratoire diminue pro- cas d’échec du 1er choix. Cela illustre les données de

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Fait clinique • Œdème aigu du poumon au décours d’une tocolyse par nicardipine et salbutamol

la littérature concernant le risque d’œdème aigu du Les antagonistes de l’ocytocine ont par ailleurs,
poumon, comme principale complication observée comme les inhibiteurs calciques, un bénéfice néonatal
après administration de bêtamimétiques pour la toco- avéré [17]. Le rapport bénéfice/risque de l’atosiban
lyse sur une menace d’accouchement prématuré, avec versus bêtamimétiques est très positivement en faveur
une incidence de 1/350 [1, 17]. Ce risque est majoré de l’atosiban. Le coût de l’agoniste de l’ocytocine
en cas de grossesses multiples [3-7]. Ces grossesses pour une tocolyse de 4 heures, correspondant au temps
multiples induisent une augmentation conjointe des du transport in utero ou à l’attente du moyen de trans-
volumes intravasculaires et du débit sanguin utérin port (inférieur à 100 euros), n’est pas si élevé, nous
qui peut conduire à de graves perturbations hémody- semble-t-il, pour qu’une maternité ne puisse pas en
namiques lors de l’administration de tocolytiques disposer, lorsqu’elle est amenée à recevoir et traiter
intraveineux [8]. Les agents tocolytiques bêtamiméti- des parturientes en MAP avec grossesse multiple [18,
ques largement utilisés sont responsables de nom- 19]. Ceci avant leur transfert éventuel vers des centres
breux effets secondaires notamment pulmonaires du périnatals de niveau supérieur, comme cela est préco-
fait de la surcharge liquidienne résultant de l’effet nisé dans les recommandations pour la pratique clini-
anti-diurétique des fortes doses de bêtamimétiques que. Le coût de l’atosiban ne saurait donc être le seul
[9]. En cas de grossesses multiples, l’augmentation du critère de choix d’un autre tocolytique pour la tocolyse
débit cardiaque maternel ainsi que la durée du traite- lors d’un TIU pour MAP sur grossesse multiple.
ment tocolytique par bêtamimétiques expliquent le L’évolution des pratiques obstétricales tend à privilé-
sur-risque d’OAP par rapport aux grossesses uniques gier l’utilisation de tocolytique qui à efficacité égale,
auraient moins d’effets secondaires et seraient dépour-
[10]. Par ailleurs, l’association aux corticoïdes des
vus de complications graves [16, 20].
bêtamimétiques pourrait favoriser la survenue d’une
surcharge [11]. Gabriel et al. [12], ont décrit dans une Il n’existe pas à l’heure actuelle d’étude permettant
série de 32 grossesses multiples, 3 cas d’OAP, contre de valider la supériorité d’associations de tocolyti-
aucun sur les 51 grossesses uniques traitées. Les ques, par rapport à l’utilisation d’un tocolytique seul
complications cardio-vasculaires survenant au décours [12]. De plus, les associations de traitements risquent
d’une tocolyse par bêtamimétiques peuvent être mor- d’aboutir à des potentialisations d’effets secondaires,
telles, surtout si elles ne sont pas reconnues précoce- ce qui semble, en plus du non respect de certaines
ment. Au moins 3 cas de mort maternelle ont été évidences cliniques, avoir été le cas dans cette obser-
publiés dans le cadre de traitement par bêtamiméti- vation.
ques sur grossesses multiples [13]. Enfin, la décision d’un transfert après 48 heures de
Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de tocolyse doit nous interpeller. Le transport in utero
l’ocytocine ont été proposés, comme tocolytiques de vers un centre périnatal de type 3 se justifie en cas de
première intention, en cas de contre-indication aux MAP avant 33 SA d’autant plus qu’il s’agit d’une
grossesse gémellaire et que la tocolyse est inefficace.
bêtamimétiques, dans les grossesses gémellaires [4,
11]. Bien qu’elle n’ait pas d’AMM pour cette indica-
tion, la nicarpidine est parfois utilisée en première CONCLUSION
intention. Cependant des cas cliniques récents décri-
vent et alertent sur la survenue d’effets indésirables Le risque de grande prématurité spontanée est très
respiratoires maternels sérieux, après tocolyse par augmenté en cas de grossesse multiple par rapport à
nicardipine chez des multipares ou primipares [14]. une grossesse unique. Il paraît fondamental que pour
Vaast et al. [8] relatent 5 cas d’œdème aigu du pou- ces grossesses à risques le transfert in utero soit
mon survenus lors de tocolyse sur MAP. Dans 3 cas décidé dès le début de tocolyse, par une conférence
sur 5 il s’agissait de grossesses gémellaires. D’autres entre les deux obstétriciens intervenant et le médecin
auteurs rapportent le cas d’infarctus aigu du myo- régulateur du SAMU via la cellule régionale de trans-
carde survenus lors de tocolyse avec la Nifepidine port périnataux qui dans tous les cas est et reste une
[15]. Cependant des communications récentes retrou- instance d’orientation et non de régulation médicale.
vent un bénéfice à l’utilisation des inhibiteurs calci- La tocolyse est une étape primordiale dans la prise en
ques dans ces cas de tocolyse précisant même charge de ces menaces d’accouchement prématuré et
retrouver une différence significative des cas de sur- doit être particulièrement réfléchie en cas de gros-
venue de détresse respiratoire comparativement à sesse multiple du fait du risque augmenté d’œdème
l’atosiban [16]. aigu du poumon avec certains tocolytiques.

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