Pour citer cet article : Rozec B, Piriou V.

Patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque : quel parcours de soins ? Anesth
Reanim. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.04.009

Anesth Reanim. 2017; //: ///

en ligne sur / on line on

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www.sciencedirect.com

Journée monothématique de la Sfar

Patients coronariens opérés en chirurgie non
cardiaque : quel parcours de soins ?§,§§

Bertrand Rozec 1, Vincent Piriou 2

Disponible sur internet le : 1. CHU de Nantes, hôpital G.- et R.-Laennec, service d'anesthésie-réanimation,
boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 01, France
2. Université Claude-Bernard Lyon-1, centre hospitalier Lyon-Sud, service
d'anesthésie-réanimation, 69495 Pierre-Bénite cedex, France

Correspondance :
Bertrand Rozec, CHU de Nantes, hôpital G.- et R.-Laennec, service d'anesthésie-
réanimation, boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 01, France.
bertrand.rozec@chu-nantes.fr

Mots clés Points essentiels

Chirurgie non cardiaque
Maladie coronarienne Il existe peu d'évaluation de l'impact du parcours de soin sur la morbidité et la mortalité post-
Parcours de soins opératoire des patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque.
Chirurgie ambulatoire La recherche d'une situation cardiaque instable (angor instable, insuffisance cardiaque aiguë,
Réhabilitation améliorée arythmie cardiaque significative, valvulopathie symptomatique, infarctus du myocarde récent et
Monitorage ischémie résiduelle) doit être systématique en préopératoire.
Troponine L'évaluation du risque cardiaque dans le contexte d'une chirurgie non cardiaque doit être réalisée
en préopératoire.
Le score d'APGAR chirurgical permettrait de stratifier le risque de complications postopératoires en
tenant compte de la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne et la perte sanguine
peropératoire.
Les parcours de soins de type ambulatoire ou la réhabilitation améliorée après chirurgie ne sont
probablement pas à contre indiqués, mais à adapter au patient.
En postopératoire, la détection d'ischémie myocardique par un dosage de la troponine plasmatique
précoce et pendant 48 h est à recommander en particulier dans les situations à plus haut risque.
La détection de dommage myocardique associée à de faibles élévations de troponine doit conduire
à un électrocardiogramme et si besoin un renforcement du traitement médical.
Le monitorage postopératoire doit également permettre de rechercher et traiter une instabilité
hémodynamique, une anémie ou une hypoxémie.
Il faut disposer d'évaluations des effets de protocoles de surveillance et de prise en charge de ces
patients pour en améliorer la survie.
Il est difficile de transposer les parcours de soins proposés pour ces patients d'un pays/d'une
structure à l'autre.

§
Texte présenté à la Journée monothématique de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) : Le patient coronarien en chirurgie non cardiaque. Paris, 17 mai 2017.
§§
Ce texte a été publié sous la seule responsabilité des auteurs et du Comité scientifique de la « Journée Monothématique de la Sfar ». Il n'a pas fait l'objet d'une évaluation par le
bureau éditorial de la revue Anesthésie & Réanimation.

tome xx > n8x > xx 2017

1

http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.04.009
© 2017 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ANREA-219
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/05/2020 par hafouda abdallah (368723). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Pour citer cet article : Rozec B, Piriou V. Patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque : quel parcours de soins ? Anesth
Reanim. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.04.009

B. Rozec, V. Piriou
Journée monothématique de la Sfar

Keywords Key points

Non-cardiac surgery
Coronary artery disease Coronary patients after non-cardiac surgery: Which care pathways?
Care pathway
There is few evaluation of the impact of the care pathway on postoperative morbidity and
Ambulatory surgery
mortality in coronary patients after non-cardiac surgery.
Enhanced recovery
Active or unstable cardiac conditions (unstable angina pectoris, acute heart failure, significant
programs
cardiac arrhythmias, symptomatic valvular heart disease, recent myocardial infarction and
Monitoring
residual ischemia) must be systematically search preoperatively.
Troponin
Cardiac risk assessment in the context of non-cardiac surgery should be performed preoperatively.
The surgical Apgar score could stratify the risk of postoperative complications by taking into
account heart rate, mean arterial pressure and intraoperative blood loss.
Ambulatory care pathways or improved rehabilitation programs after surgery are not contrain-
dicated but likely had to be adapted to the patient.
Postoperatively, detection of myocardial ischemia by an early plasma troponin assay and for
48 hours should be recommended especially in higher risk situations.
Detection of myocardial injury associated with low elevations of troponin should lead to an
electrocardiogram and, if necessary, enhanced anti-ischemic medical treatment.
Postoperative monitoring should also enable research and treatment of hemodynamic instability,
anemia or hypoxemia.
There is a need for implement and evaluate monitoring and management protocols of these
patients to improve their outcome.
It is difficult to translate the care pathways proposed for these patients from one country/medical
structure to another.

 l'impact d'un antécédent de pathologie coronarienne sur des

Introduction
La prise en charge périopératoire du patient coronarien opéré
d'une chirurgie non cardiaque fait l'objet d'une littérature très
inégale en fonction de la période considérée. En effet, alors que
l'évaluation ainsi que la préparation préopératoire font l'objet
de nombreuses études avec des résultats ayant une forte
influence sur la prise en charge des patients, peu de recom-
mandations existent sur leur management anesthésique per-
opératoire et encore moins sur le parcours de soins
postopératoire optimal à leur proposer. Au cours de cette
période, l'élément primordial est la capacité à anticiper la
survenue d'une complication cardiaque (le plus souvent une
ischémie myocardique dans ce contexte) et de la détecter par
différents moyens de monitorage (clinique, électrocardiogra-
phique, biologique). Ce dépistage doit être associé s'il se révèle
positif à un traitement précoce et parfois agressif. En effet, il
semble bien que cela soit à ce prix que l'on puisse réduire la
morbidité et la mortalité des complications postopératoires [1].
Il est évident qu'une telle surveillance doit s'envisager dans un
environnement médical adapté mais tenant également
compte des contraintes médico-économiques qui sont les
nôtres.
Cette mise au point a pour objet de définir :
 les différents éléments pré- et peropératoires pouvant
influencer la prise en charge postopératoire ;
2
parcours de soins spécifiques (ambulatoire, réhabilitation
améliorée après chirurgie [RAAC]) ;
 les éléments de monitorage postopératoire.
Déterminants pré- et peropératoires de la
prise en charge postopératoire du patient
à risque cardiaque en chirurgie non
cardiaque
En préopératoire, les patients avec une capacité fonctionnelle
faible ( 4 équivalents métaboliques ou METs, soit une VO2
14 mL/kg/min, correspondant à la capacité à réaliser les acti-
vités suivantes sans symptômes : marcher sur terrain plat à 3–
5 km/h, marcher à l'intérieur de son domicile, faire sa toilette,
s'habiller, manger) ou avec un Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
> 1 pour la chirurgie vasculaire ou > 2 pour de la chirurgie non
vasculaire doivent bénéficier d'une surveillance prolongée
notamment électrocardiographique mais également des mar-
queurs biologiques de l'ischémie myocardique [2]. D'autres
critères ont été proposés. En 1999, Older et al. [3] ont proposé
d'orienter le parcours postopératoire de 548 patients âgés,
bénéficiant d'une chirurgie abdominale majeure (digestive et
vasculaire) selon une épreuve fonctionnelle cardiopulmonaire
réalisée sur bicyclette ergométrique deux semaines avant la
chirurgie. Les auteurs prenaient en compte :

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Patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque : quel parcours de soins ?
TABLEAU I
Surgical Apgar Score (d'après [4])
0 point
Perte sanguine estimée (mL) > 1000
Plus basse pression artérielle moyenne (mmHg) < 40
Plus basse fréquence cardiaque (b/min) > 85
 le seuil anaérobie (le niveau d'intensité de l'effort à partir
duquel, si l'effort est poursuivi et intensifié, on observe l'appa-
rition d'acide lactique dans le sang et l'augmentation de la
production de CO2 qui devient supérieure à la consommation
d'O2) ;
 les équivalents respiratoires en oxygène (VE/VO ) (rapport de
2 rurgie (RAAC) ont été proposés pour la prise en charge des
la ventilation [L/min] sur la quantité d'O2 échangée).
Selon les résultats de ce test fonctionnel, le parcours post-
opératoire de ces patients était différent. Les patients pré-
sentant un seuil anaérobie < 11 mL/min/kg étaient pris en
charge en réanimation, ceux présentant un seuil anaéro-
bie > 11 mL/min/kg associé à une ischémie myocardique
ou un VE/VO2 > 35 étaient admis en unité de soins continus
(USC), les patients ayant un seuil anaérobie > 11 mL/min/kg
retournaient dans le service de chirurgie. Dans cette dernière
catégorie aucun patient n'est décédé en raison d'une compli-
cation cardiopulmonaire, en revanche il était constaté une
mortalité cardiovasculaire chez 3,4 % des patients hospitali-
sés, en USC ou en réanimation confirmant ainsi la fiabilité du
test fonctionnel pour orienter la prise en charge postopératoire
des patients [3].
Plusieurs études ont montré récemment qu'il était possible de
stratifier le risque des complications postopératoires en fonc-
tion d'événement peropératoire en utilisant le Surgical Apgar
Score (tableau I, figure 1) [4–6]. Ce score, établi chez des
patients de chirurgie générale et vasculaire, tenant compte
en peropératoire de la perte sanguine, de la fréquence car-
diaque et la pression artérielle moyenne la plus basse, permet
d'évaluer le risque de complications graves (insuffisance
rénale aiguë, saignement nécessitant la transfusion d'au
moins 4 culots globulaires dans les 72 h postopératoires, arrêt
cardiaque nécessitant une réanimation cardiopulmonaire, un
coma > 24 h, thrombose veineuse profonde, embolie pulmo-
naire, choc septique, sepsis, infarctus du myocarde, intubation
en urgence, ventilation artificielle de plus de 48 h, pneumo-
pathie, accident vasculaire cérébral, désunion de cicatrice,
infection du site opératoire et échec de pontage) et de mor-
talité durant les 30 jours postopératoires [4]. Grâce à ce score,
il serait possible d'orienter de manière adéquate les patients
nécessitant une surveillance vers des unités de soins critiques
et le cas échéant de surveiller la cinétique de marqueurs
biologiques.
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1 point 2 points 3 points 4 points
601–1000 101–600  100 –
40–54 55–69  70 –
76–85 66–75 56–65  55
Impact d'un antécédent de pathologie
coronarienne sur des parcours de soins
spécifiques
À partir des années 1990, sous l'impulsion notamment d'Henrik
Kehlet, des programmes de réhabilitation améliorée après chi-
patients [7]. Cette gestion périopératoire après chirurgie plus ou
moins lourde doit permettre d'en limiter les conséquences
physiologiques et psychologiques chez le patient. Ce type de
prise en charge comporte comme principaux éléments : des
conseils/une information ainsi qu'un support nutritionnel pré-
opératoire, le jeûne le plus possible réduit et un apport de
glucides autorisé jusqu'à 2 h avant l'intervention, la prémédica-
tion est limitée voire proscrite, des protocoles d'anesthésie et
d'analgésie standardisés sont proposés qui font largement appel
aux techniques locorégionales et évitent l'utilisation d'opiacés,
enfin la mobilisation précoce est la règle ce qui implique éga-
lement le retrait des dispositifs invasifs (sondes, drains. . .). Les
études se sont principalement intéressées à la chirurgie diges-
tive en particulier colorectale, mais également à la chirurgie
urologique, orthopédique et vasculaire. Une méta-analyse a
montré que si ces programmes permettaient de réduire la durée
d'hospitalisation et l'ensemble des complications, en revanche il
n'y avait pas de modification de la mortalité, de l'incidence des
complications graves (thrombose veineuse, embolie pulmo-
naire, infarctus du myocarde et reprise chirurgicale) ni des
Figure 1
Mortalité et complication grave à 30 jours chez 767 patients
bénéficiant d'une chirurgie générale ou vasculaire (d'après [4])
3
 Pour citer cet article : Rozec B, Piriou V. Patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque : quel parcours de soins ? Anesth
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B. Rozec, V. Piriou
Journée monothématique de la Sfar
réhospitalisations [8]. Il n'existe pas à proprement parler de
travaux sur les résultats de ces programmes sur la prise en
charge des patients coronariens en chirurgie non cardiaque.
Intuitivement, plusieurs éléments de ces protocoles pourraient
avoir des effets bénéfiques chez ces patients. Ainsi, la prise en
charge nutritionnelle et la gestion du jeûne préopératoire per-
mettant de réduire l'insulinorésistance peuvent contribuer à un
meilleur contrôle glycémique chez ces patients [2]. De même, la
qualité de l'analgésie postopératoire en réduisant notamment
le tonus sympathique a potentiellement un effet bénéfique
chez ces patients [9] et est un élément central des programmes
de réhabilitation accélérée [10]. Les techniques locorégionales
en particulier médullaires sont probablement intéressantes pour
réduire les complications postopératoires (en particulier l'isché-
mie myocardique) [11], mais le niveau de preuve est encore
insuffisant et la controverse persiste [12]. Cependant, la pres-
cription quasi systématique d'antiagrégants plaquettaires chez
les patients coronariens doit faire l'objet d'une évaluation du
rapport bénéfice/risque sur la réalisation de bloc médullaire ou
profond. Les programmes de réhabilitation accélérée font éga-
lement la part belle à l'utilisation des anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) qui permet de réduire la consommation de
morphiniques. Il convient probablement chez le coronarien de
les prescrire avec précaution plusieurs études épidémiologiques
rapportant une association avec la survenue d'infarctus du
myocarde [13], même si aucune étude n'étudie précisément
cette association avec une utilisation de courte durée comme
c'est souvent le cas dans ce contexte. Enfin, si la mobilisation
précoce est fondamentale de la RAAC, connaître le niveau
d'effort tolérable chez ces patients est un préalable qui n'est
pas toujours simple à estimer et à comparer avec l'effort post-
opératoire demandé.
Il n'y a pas de travaux évaluant directement l'intérêt, les compli-
cations associées à un programme de réhabilitation améliorée
dans une population de coronariens. Une étude récente sur les
facteurs prédictifs de prolongation du séjour de patients béné-
ficiant d'une arthroplastie de hanche dans un programme de
RACC, soulignait que ceux avec un antécédent de pathologie
coronarienne avaient un risque multiplié par 4 d'avoir une durée
d'hospitalisation  2 jours [14]. Inversement, l'admission post-
opératoire rapide dans une unité gériatrique dédiée à la prise en
charge de patients âgés de plus de 70 ans et victimes de fracture
de l'extrémité supérieure du fémur, est associée à une réduction
de la mortalité hospitalière et à plus long terme (6 mois) [15]
suggérant qu'une prise en charge spécifique prenant en compte
les co-morbidités d'une population à risque permet globale-
ment d'améliorer leur pronostic.
La chirurgie ambulatoire avec son développement important ces
dernières années y compris pour des procédures complexes
concerne logiquement, avec le vieillissement de la population,
de plus en plus de patients coronariens. Si pour des gestes
associés à un risque faible (< 1 %) d'événements cardiaques
4
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dans le mois après l'intervention chirurgicale (décès cardiaque
et infarctus du myocarde) et à condition que le patient ne
présente pas une situation cardiaque instable, (angine de poi-
trine instable, insuffisance cardiaque aiguë, arythmie cardiaque
significative, valvulopathie symptomatique, infarctus du myo-
carde datant de moins d'un mois et ischémie myocardique
résiduelle) une prise en charge ambulatoire peut être proposée
sans arrière-pensée [2,16]. Pour les interventions à risque
modérées (1 à 5 % d'événements cardiaques), il conviendra
d'évaluer la capacité fonctionnelle et le nombre de facteurs de
risque cardiaque (a priori ces patients ont au moins un de ces
facteurs de risque, puisqu'ils sont coronariens) ce qui peut
amener à des explorations complémentaires et d'optimiser le
cas échéant le traitement ce qui peut compromettre une prise
en charge ambulatoire [16]. A priori, les chirurgies à haut risque
ne peuvent être concernées par la prise en charge ambulatoire,
néanmoins certaines équipes convaincues des avantages de ces
prises en charge repoussent de plus en plus les limites. Ainsi une
équipe a proposé de réaliser en ambulatoire la cure par voie
endovasculaire d'anévrysmes aortiques. À condition qu'ils ne
présentent pas trop de facteurs de risque, qu'ils aient une bonne
capacité fonctionnelle et ne présentent pas de complications per
procédure, un tiers des 80 patients de leur série a été autorisé
à sortir après 6 h de surveillance [17] !
Éléments de monitorage postopératoire
Le monitorage postopératoire pour les patients coronariens
opérés en chirurgie non cardiaque est bien évidemment essen-
tiellement focalisé sur la détection de l'ischémie myocardique
afin d'en assurer une prise en charge optimale. Cette ischémie
myocardique se manifeste notamment par une élévation des
taux plasmatiques de troponine qui n'est pas toujours du niveau
de celle rencontrée dans un infarctus du myocarde, mais cor-
respond à des « dommages » myocardiques. Ces lésions myo-
cardiques même en absence de signes cliniques et
électrocardiographiques sont associées à une augmentation
de la mortalité postopératoire à court [18] et long terme
[19]. Cette mortalité pouvant être de cause cardiovasculaire
ou non [18]. Bien que d'anciennes recommandations suggèrent
que le dosage de troponine plasmatique devait être motivé par
des signes cliniques ou électrocardiographiques, de multiples
études ont par la suite démontré que dans 80 % des cas les
patients présentant des taux de troponine élevés étaient
asymptomatiques et les signes électriques d'ischémie loin
d'être systématiquement présents [18–21]. De plus, il reste très
difficile, malgré une stratification des patients à risques cardio-
vasculaires en périopératoire [20], de sélectionner ceux chez qui
un dosage de la troponine serait le plus pertinent, ce qui aurait
tendance à inciter les cliniciens à multiplier ces dosages posant
un problème logistique et économique. Néanmoins, il convient
de rester proactif dans le dosage en particulier à la phase
postopératoire précoce pour dépister ces faibles augmentations
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Patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque : quel parcours de soins ?

Journée monothématique de la Sfar

Figure 2
Parcours de soins
USC : unité de soins continus.

[22]. Celles-ci peuvent être détectées dès la 6e heure post-
opératoire, et un dosage quotidien pendant les 48 premières
heures postopératoires peut être contributif. Une fois détectée
cette élévation de troponine est associée à 2 facteurs prédictifs
indépendants d'évolution qu'il convient de déterminer :
 l'importance de cette élévation [18,23] ;
 la mise en évidence sur un ECG réalisé en postopératoire d'une
élévation du segment ST, d'une ischémie antérieure ou de
l'apparition d'un bloc de branche gauche [20].
Une consultation à distance est probablement utile, et il semble
logique de faire bénéficier à ces patients d'un traitement par
statines ou aspirine [24], en attendant l'évaluation cardiolo-
gique. Des études sont en cours pour évaluer si un traitement
postopératoire mis en place chez des patients présentant un
dommage myocardique pourrait permette d'améliorer la survie
de ces patients. De plus, un renforcement préopératoire, conve-
nablement mené, du traitement d'une pathologie coronarienne
pourrait avoir un intérêt. Enfin, la confirmation d'un authentique
syndrome coronarien aiguë postopératoire devra faire l'objet
d'une prise en charge rapide selon les recommandations actuel-
les après une rapide discussion pluridisciplinaire (cardiologue,
anesthésiste-réanimateur et chirurgien).
Dans tous les cas, la balance en oxygène devra être préservée,
avec une prophylaxie et une correction des épisodes d'hypo-
tension, d'hypertension, de tachycardie, d'hypothermie. L'ané-
mie sera corrigée et les patients bénéficieront d'une
oxygénothérapie en postopératoire en fonction de leur oxymé-
trie de pouls. L'ensemble de ces éléments peut faire l'objet d'un
monitorage plus ou moins invasif mais dont la durée minimale
pour telle ou telle catégorie de patient n'est pas clairement
établie.
Les patients identifiés comme des patients à risque doivent
bénéficier d'un parcours de soins spécifique permettant de
poursuivre le monitorage débuté en peropératoire, et de mettre
en place des stratégies préservant les apports en oxygène et
limitant les besoins en oxygène. Les salles de surveillance post-
interventionnelle traditionnelles sont probablement insuffisan-
tes et les unités de surveillance continue, voire les unités de
réanimation, ont toute leur place chez ces patients. De même
des protocoles doivent être établis, validés et évalués selon
chaque environnement médical et paramédical afin de permet-
tre une optimisation de la prise en charge de ces patients en
fonction des parcours proposés [25].
Conclusion
Il est à l'heure actuelle difficile de connaître précisément quel
parcours postopératoire optimal pour un patient coronarien
bénéficiant d'une chirurgie non cardiaque. Nous pouvons en
proposer une très grande variété en France qu'il convient d'iden-
tifier dans chaque structure (figure 2). De plus, les environne-
ments médico-économiques très variables d'un pays à l'autre
rendent difficile la transposition de résultats disponibles dans la
littérature. Néanmoins, il ne faut pas de principe interdire
certains parcours, mais peut être les amender par des moyens
de monitorages/surveillance les plus effectifs.
Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d'intérêts.

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