Matière : Système cardiovasculaire Professeur : M.

Bonay
Titre du Cours : Introduction à l’ECG Pages :10
Équipe : Andrea C. & Jeanne B. Date : 16/01/2018
Ronéoboss : Charlotte L. Semaine : 3

Table des matières

I - Généralités sur le cœur et les méthodes d'exploration 3
1 - Méthodes d'exploration cardiovasculaires
2 - Fibres musculaires cardiaques
II - Enregistrement des événements électriques du cœur 4
1 - La théorie du dipôle
2 - Variations des potentiels enregistrés lors de la dé/repolarisation
3 - Le triangle d'Einthoven et dérivations bipolaires des membres
4 - Dérivations unipolaires des membres
5 - La Triaxe de Bailey
6 - Dérivations précordiales
III - Traduction électrocardiographique des événements électriques du cœur 7
IV - Calcul du vecteur de dépolarisation ventriculaire (non traité en cours) 9
V - Essentiel en bref 10
VI - Annale 10

Remarques :

Ce cours pose vraiment les bases de l’ECG. Il est utile pour comprendre son fonctionnement
et constitue des rappels de PACES. On aura ensuite des cours plus détaillés pour apprendre à
les interpréter.
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 Introduction à l'électrocardiogramme

I - Généralités sur le cœur et les méthodes d'exploration

1 - Méthodes d'exploration cardiovasculaires

Pour explorer le système cardiovasculaire, on dispose de différents outils tels que :
• le stéthoscope
• la phonocardiographie et la mécanographie. Mais il s'agit de techniques délaissées de nos jours car peu
spécifiques.
• l'électrocardiogramme fait par voie cutanée ou de surface (standard) ou en endocavitaire (à l'intérieur
d'un vaisseau ou on sera plus près du tissu nodal qui va conduire l’information).
• l'imagerie thoracique avec la radiographie, le scanner, l'IRM.
• le cathétérisme cardiaque : pour la mesure du débit cardiaque (surtout), des résistances… Il peut se faire
par des veines ou des artères.
• l'échocardiographie associée à la mesure des vitesses (d’écoulement notamment) par effet Doppler, grâce
aux réflexions des ondes sur les éléments figurés du sang (cette technique sera développée dans un
prochain cours de sémiologie).

2 - Fibres musculaires cardiaques

Les fibres musculaires cardiaques sont ramifiées et réunies à leurs extrémités par des jonctions
communicantes ou disques intercalaires, qui ont une importante perméabilité électrique. Le cœur est ainsi
considéré comme un « syncytium fonctionnel », c'est-à-dire que les cellules myocardiques sont solidaires pour leur
activité électrique et mécanique. Il s’agit de fibres striées (mais non squelettiques).

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 Il existe un ordre précis dans la séquence d’activation des cellules myocardiques (la dépolarisation des
oreillettes précède celle des ventricules) grâce à l'existence d'un tissu spécialisé dans la production et la
transmission du potentiel d'action : le tissu nodal.
Le potentiel d'action trouve son origine au niveau du nœud sinusal (ou de Keith & Flack), il passe ensuite par
le nœud auriculo-ventriculaire, puis par le tronc du faisceau de His, les branches du faisceau de His et finit
dans le tissu de Purkinje dans les ventricules (qui est un prolongement du faisceau de His). Tout ceci constitue le
tissu nodal.

II - Enregistrement des événements électriques du cœur

1 - La théorie du dipôle

On considère que les courants électriques associés aux ondes de dépolarisation du muscle cardiaque sont à
l'origine de variations de champs électriques ; le cœur peut être considéré comme un dipôle électrique car
certaines cellules myocardiques sont dépolarisées pendant que d'autres ne le sont pas ; ainsi, lorsque l'on parle
d'ECG, on se sert de la théorie du dipôle.

Le schéma est une représentation du cœur (sous forme de dipôle) avec des
dérivations unipolaires (entre les électrodes A/B et l'électrode V, soient VA = -
1mV et VB = + 1mV) et d'autres bipolaires (entre A et B ou B et A ± 2mV).
(ce qui est noté ici dans les parenthèses n’a pas été précisé à l’oral)
On retrouve alors des lignes où règne la même différence de potentiel : on parle
de lignes isopotentielles (toutes ces représentations nécessitent de considérer
que le cœur soit situé au sein d'un milieu conducteur et homogène).

2 - Variations des potentiels enregistrés lors de la dé/repolarisation

En situation de repos, le tracé est plat sur l'ECG.

Lorsque la dépolarisation va du point A au point B, en se plaçant
au niveau de l'électrode B, on voit arriver la dépolarisation et on
enregistre un potentiel positif en B par rapport à A.
Il existe une différence de potentiel entre les points A et B. Puis
tout dépend où on enregistre (si on est anglais on enregistre à un
potentiel positif par rapport à A)
On a donc une déflexion positive sur le tracé de l'ECG ;
aussi, on peut écrire :
EB – EA > 0

où la différence de potentiel ddp est maximale lorsque la moitié de la fibre myocardique est dépolarisée.

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 Lorsque la dépolarisation est complète, on retrouve une ddp = 0 (le
potentiel en B et en A est identique) ; on retrouve donc un tracé plat : il est
donc impossible de distinguer une dépolarisation complète d'une
repolarisation complète.

Si la repolarisation se fait de A vers B, la ddp devient négative et cela se

traduit par une déflexion négative sur le tracé de l'ECG ; au contraire, si la
repolarisation se fait de B vers A, la ddp est positive et cela se traduit par une
déflexion positive.

 En conclusion, l'électrode qui voit s'approcher l'onde de

dépolarisation enregistre un potentiel positif (se traduisant sur l'ECG par une
déflexion positive) et l'électrode qui voit s'éloigner l'onde de repolarisation
enregistre un potentiel positif.

3 - Le triangle d'Einthoven et dérivations bipolaires des membres

Figure 4 – Le triangle d'Einthoven : la plus grande

différence de potentiel enregistrée est celle de la
dérivation D2, presque parallèle au vecteur
Figure 3 - Triangle d'Einthoven rapporté sur le cardiaque
cœur sur une vue frontale

On fait l'hypothèse que le cœur siège au centre d'un triangle équilatéral dans le plan frontal et dont les
sommets sont représentés par les 3 électrodes placées au niveau de la racine du bras droit R (Right), du bras gauche
L (Left) et de la jambe gauche F (Foot).
On définit 3 dérivations bipolaires comme suit :
• D1 enregistre la ddp (L - R),
• D2 la ddp (F - R)
• D3 la ddp (F – L)

Le dipôle cardiaque peut être représenté à un instant t par un vecteur dont l'origine est situé au centre du
triangle. La différence de potentiel enregistrée par chacune des 3 dérivations bipolaires est proportionnelle à la
projection de ce vecteur sur chacun des 3 côtés du triangle (nous sommes toujours dans le plan frontal).

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 4 - Dérivations unipolaires des membres

Les dérivations unipolaires des membres enregistrent le potentiel de chaque électrode R, L, F par rapport à
un potentiel de référence V. Ce potentiel correspond à la somme des trois potentiels enregistrés (L + R + F) dont
la résultante est toujours égale à 0 et ce quelque soit la valeur du vecteur cardiaque.
Les potentiels enregistrés sont ainsi :
• VR = R - (R + L + F) = - (L + F)
• VL = L - (R + L + F) = - (R + F)
• VF = F - (R + L + F) = - (R +L)

Pour faciliter l'interprétation de l'ECG, les dérivations sont artificiellement augmentées (pour que les valeurs
soient positives), d’où les notations aVR, aVF, aVL qui sont ainsi définies par :
• aVR = R - (L+F)/2 = VR + VR/2
• aVL = VL + VL/2
• aVF = VF + VF/2
(toutes ces formules ne sont pas à connaître par cœur)

5 - La Triaxe de Bailey

Ici on voit comment on va positionner l’axe QRS

en fonction des différentes dérivations. On opère des
translations à partir du triangle pour dessiner petit à petit
un cercle qui va donner l’angle des différents axes mesurés
à partir d’un ECG.
On va regarder à chaque dérivation si c’est positif ou
négatif et avec quelle amplitude.
Avec les projections on arrive à retrouver l’axe du
complexe QRS c’est à dire l’axe du cœur. On va pouvoir
dire qu’il a un axe gauche, un axe hypergauche… et on va
comprendre que cela correspond à des pathologies. Grâce à
l’ECG on peut trouver la taille du cœur, son éventuel
dysfonctionnement (au niveau de la conduction, de
l’excitabilité..).
On a donc dans un même plan frontal, 6 vecteurs : D1, D2,
D3, aVR, aVL et aVF. On peut les superposer en les faisant partir de la même origine : on obtient alors le triaxe de
Bailey. D1 correspond à l'axe à 0°, D2 à 60° (par rapport à D1), aVF à +90°, D3 à 120°. En négatif on a aVL à -
30° et aVR à -150°.

L’intéret de ce triaxe : lorsque l’on aura à interpréter un électrocardiogramme, il faudra regarder comment est le
complexe QRS en D1 et en aVF, cela donnera une idée de l’axe du cœur dans le plan frontal.
Petit conseil du prof: lors de vos stages regardez les ECG qui sont faits dans votre service, et de préférence
commencez par en voir des «normaux» (par exemple ceux faits en bilan pré-opératoire), car c’est en enregistrant
l’image d’un ECG normal que l’on sera en mesure de repérer les pathologies.

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 6 - Dérivations précordiales

On utilise 6 dérivations précordiales en conditions standards (placées sur la paroi thoracique) qui sont
des dérivations unipolaires. On mesure la ddp entre une électrode située sur la paroi thoracique et une électrode
indifférenciée notée V qui correspond à la somme de R+L+F.
(On en montre 6 mais il en existe plus)
Les dérivations précordiales, à peu près situées dans un même plan horizontal (et non plus frontal), donnent
une information sur la projection du vecteur cardiaque dans ce plan.
Les dérivations précordiales sont situées comme suit (non détaillé en cours)
• V1 : 4ème espace intercostal au bord droit du sternum,
• V2 : 4ème espace intercostal au bord gauche du sternum,
• V3 : mi-distance entre V2 et V4,
• V4 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-
claviculaire,
• V5 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne axillaire
antérieure,
• V6 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne axillaire
moyenne.

III - Traduction électrocardiographique des événements électriques du

cœur

Aspect d’un ECG avec enregistrement cutané

Voici le motif d'un tracé d'ECG après avoir posé toutes les dérivations ; les différentes ondes correspondent
aux différents événements électriques du cœur. C’est à la surface du corps donc c’est assez grossier. Mais avec les
différentes dérivations dans le plan frontal, sagittal, on va pouvoir reconstruire tridimensionnellement ce dipôle
cardiaque.

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 L'activation du nœud sinusal est faible donc non visible, la dépolarisation/contraction des oreillettes est
représentée par l'onde P ; l'activation du nœud auriculo-ventriculaire, du faisceau de His et des branches du
faisceau sont non visibles car trop faibles ; la dépolarisation du ventricule est représentée par le complexe QRS et
sa repolarisation par l'onde T (précédée par le segment ST).

Remarque : Ce tracé d'ECG correspond à un enregistrement cutané ; on est donc bien trop loin du cœur pour
voir l'activité du tissu nodal, c'est pourquoi l'activation du nœud sinusal, du nœud auriculo-ventriculaire, du tronc
et des branches du faisceau de His sont non perceptibles en ECG de surface.

Aspect d’un ECG avec enregistrement cutané et endocavitaire

On voit ici un enregistrement synchrone d’une dérivation

endocavitaire et d’une dérivation de surface.
On est ici beaucoup plus près du tissu nodal donc c’est plus
précis car on l’a fait à l’intérieur des vaisseaux dans l’oreillette.
On voit des événements qu’on ne voit pas à la surface qui
correspondent aux différents événements électriques entre le
nœud sinusal, le nœud auriculo-ventriculaire, les branches du
faisceau de His et le faisceau de Purkinje..
Le tracé ECG de surface se trouve en bas et l'enregistrement
endocavitaire (A/V) en haut : en endocavitaire, on peut voir la
dépolarisation du nœud sinusal.
Ceci permet d'observer le découpage des temps de la
conduction inter-auriculaire (P-A), intra-nodal (A-H) et
infra-nodal (H-V).
NB : S : nœud sinusal ; N : nœud auriculo-ventriculaire ; H : tronc du faisceau de His ; BD : branche droite ; BG :
branche gauche.

Lors de la séquence de dépolarisation ventriculaire, on observe les phénomènes suivants :

1. une activation septale (du septum inter
ventriculaire) : c'est le premier point de dépolarisation
ventriculaire ; elle commence de la face sous-endocardique
du ventricule gauche vers le ventricule droit.
2. une propagation de la dépolarisation vers l'apex des
ventricules (de l'endocarde vers l'épicarde) ; étant donné que
la masse musculaire du ventricule gauche est supérieure à
celle du ventricule droit, le vecteur résultant est dirigé en bas
et à gauche.
3. une activation de la base du ventricule gauche dont
le vecteur terminal est dirigé en haut et à gauche. IL s’agit
de la dernière partie à être activée
NB : L’apex correspond à la pointe du cœur
Non dit à l’oral (« on ne rentre pas dans les détails » a dit le professeur), mais présent sur la diapo : La
repolarisation des ventricules va générer l'onde T sur le tracé ECG ; le potentiel d'action du muscle ventriculaire
étant plus court que celui du tissu de Purkinje sous-endocardique, la repolarisation se fait de l'épicarde vers
l'endocarde donnant naissance à un vecteur orienté en bas, à gauche et en avant.

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 Diapo peu traitée à l’oral et jugée pas très importante selon le professeur

IV - Calcul du vecteur de dépolarisation ventriculaire (non traité en

cours)

On part du triangle d'Einthoven avec D1, D2, D3, aVR,

aVL, aVF et on reporte les projections (hauteur de déflection
QRS) des différentes dérivations au niveau du centre de ce
triangle : leur somme donne un vecteur dirigé vers la gauche, en
bas et en avant.

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V - Essentiel en bref

On rappelle que les dérivations unipolaires sont :

• VR = R - (R + L + F) = - (L + F)
• VL = L - (R + L + F) = - (R + F)
• VF = F - (R + L + F) = - (R +L)

Autres dérivations importantes à connaître que sont les dérivations précordiales :

• V1 : 4ème espace intercostal au bord droit du sternum,

• V2 : 4ème espace intercostal au bord gauche du sternum,
• V3 : mi-distance entre V2 et V4,
• V4 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire,
• V5 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieure,
• V6 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne axillaire moyenne.

VI - Annale
Je n’ai trouvé que celle là…

Q1 : Quelles sont les dérivations précordiales ?

A) Les dérivations V1 àV3
B) les dérivations aVF, aVL, aVR
C) les dérivations V1 à V6
D) les dérivations V3r-V4r
E) Ce nom n’existe pas dans la sémiologie ECG

Réponses : AC

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