6-0870
6-0870
Hypertension artérielle
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
pulmonaire
M algré sa rareté, l’hypertension artérielle pulmonaire primitive pose un important problème médical du fait
de sa prédilection pour les sujets jeunes, de son pronostic spontané très sombre, de l’existence de facteurs
de risque de mieux en mieux définis et de la mise au point de nouvelles approches thérapeutiques plus efficaces, au
premier rang desquelles les traitements vasodilatateurs (anticalciques, époprosténol) et les transplantations
pulmonaires et cardiopulmonaires.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est
définie par l’élévation des pressions au niveau des
artères pulmonaires dans lesquelles les résistances à
l’écoulement sanguin sont augmentées. Le diagnostic
formel repose sur le cathétérisme cardiaque droit qui
retrouve une pression artérielle pulmonaire moyenne
supérieure à 25 mmHg au repos, ou à 30 mmHg à
l’exercice. L’HTAP peut être « secondaire » (par
exemple à une affection cardiaque, respiratoire,
auto-immune) ou « primitive » (HTAPP). Par définition,
il n’existe aucune cause précise à l’élévation de la
pression artérielle pulmonaire dans ce dernier cas.
L’HTAPP est caractérisée par des lésions histologiques
du lit vasculaire pulmonaire qui participent
probablement à l’augmentation permanente de la
pression dans l’artère pulmonaire.
■
Définition de l’hypertension
artérielle pulmonaire primitive
‚ Définition étiologique
Mise en évidence par cathétérisme cardiaque
d’une pression artérielle pulmonaire moyenne
(PAPm), supérieure ou égale à 25 mmHg au repos,
ou supérieure à 30 mmHg à l’exercice, associée à
une pression artérielle pulmonaire d’occlusion
(pression capillaire pulmonaire) inférieure ou égale à
12 mmHg.
L’absence de toute autre cause identifiable
d’HTAP précapillaire est un critère indispensable au
diagnostic définitif d’HTAPP. Ces diverses situations
caractérisant les HTAP dites « secondaires » sont les
suivantes :
– HTAP durant la première année de la vie et
toute anomalie congénitale de structure des
poumons, du thorax (grande cyphoscoliose) et du
diaphragme ;
– valvulopathies ou myocardiopathies
congénitales ou acquises ;
© Elsevier, Paris
– maladie thromboembolique chronique ;
– drépanocytose pouvant être à l’origine de
thromboses artérielles pulmonaires disséminées ;
– bronchopneumopathie chronique obs-
tructive (BPCO) avec hypoxémie et baisse du rapport
M Humbert, O Sitbon, G Simonneau
VEMS/CV (volume expiratoire maximal-seconde/ ‚ Définition morphologique (fig 1)
capacité vitale) de plus de deux écarts types par
Trois types histologiques distincts sont
rapport à la valeur théorique ;
classiquement reconnus.
– HTAP hypoxique, avec ou sans hypercapnie,
– L’artériopathie pulmonaire plexiforme
liée à un trouble ventilatoire central et/ou
associant variablement, de façon diffuse mais
périphérique, notamment dans le cadre des
hétérogène, au niveau des artérioles pulmonaires,
syndromes d’apnées du sommeil ;
une hypertrophie de la média, une fibrose intimale
– collagénoses avec manifestations systémiques
concentrique (aspect en « bulbe d’oignon ») et des
(lupus, sclérodermie, syndrome de Sharp,
lésions plexiformes.
polymyosite) ;
– L’artériopathie pulmonaire thrombotique ou
– parasitoses pulmonaires (bilharziose,
maladie microthromboembolique. Les lésions
filariose) ;
prédominantes sont endothéliales, sous la forme
– sténoses valvulaires ou artérielles pulmo-
d’une fibrose intimale « excentrique », couplée à des
naires proximales (fibroses médiastinales) ou
aspects de microthromboses organisées et
périphériques (maladie de Takayasu).
recanalisées.
À l’inverse, la présence d’un certain nombre de
– La maladie veino-occlusive (MVO)
conditions pathologiques « associées mais arbi-
pulmonaire. Les lésions intéressent primitivement
trairement considérées comme non responsables »
les veines et les veinules pulmonaires, sous la forme
de l’HTAP, est actuellement reconnue : l’hyper-
d’une prolifération et d’une fibrose intimale. On en
tension portale (HTP), le syndrome de Raynaud
rapproche la très rare hémangiomatose capillaire
primaire isolé, l’HTAP d’origine médicamenteuse (en
pulmonaire (moins de 1 % des cas), caractérisée par
particulier après prises d’anorexigènes) ou
la prolifération anormale des capillaires pulmonaires
nutritionnelle, l’infection par le virus de
dans les cloisons alvéolaires, aboutissant parfois à
l’immunodéficience humaine (VIH) quel que soit le
l’obstruction des veines pulmonaires et à la
degré d’immunodépression, les anomalies
auto-immunes isolées ne réunissant pas les critères
constitution d’une véritable MVO « secondaire ».
L’identification de ces deux formes rares d’HTAPP est
d’atteinte systémique permettant d’établir un
importante, du fait de l’apparition ou de
diagnostic de collagénose.
1 Hypertension artérielle pulmonaire primitive : lésion plexiforme (collection des Drs Rain et Capron, service
d’anatomie pathologique, hôpital Antoine-Béclère, Clamart).
1
6-0870 - Hypertension artérielle pulmonaire
l’aggravation possibles d’œdèmes pulmonaires, en
cas de traitement vasodilatateur efficace chez ces
patients.
Cette classification semble en fait assez arbitraire.
En effet, il existe des formes mixtes et des types
différents dans une même famille, faisant de ces
diverses lésions l’expression possiblement différente
d’un même processus physiopathologique.
‚ Vers une redéfinition des hypertensions
artérielles pulmonaires
La définition de l’HTAPP, établie en 1973, a été
réévaluée progressivement en fonction des progrès
accomplis dans la compréhension de la maladie et la
définition de nouveaux facteurs de risque et/ou de
conditions associées. De nombreux spécialistes
pensent qu’il est maintenant temps de modifier la
terminologie et la classification des HTAP. La
classification actuelle, basée sur la présence ou
l’absence d’une « cause » identifiable, et opposant les
formes dites primitives aux formes dites secondaires,
nous apparaît discutable et prête même à
confusion : il est en effet difficile de trouver des
différences claires dans la physiopathologie et la
prise en charge des formes dites « primitives pures »
de la maladie, de celles soit disant « secondaires » à
une sclérodermie systémique ou « associée » à une
infection par le VIH, une prise d’anorexigènes, une
HTP ou un shunt dans le cadre d’une cardiopathie
congénitale. En revanche, certaines situations
cliniques sont indiscutablement distinctes :
hyperpression postcapillaire dans le cadre d’une
cardiopathie gauche, vasoconstriction hypoxique
dans le cadre d’une BPCO hypoxémiante,
obstruction vasculaire pulmonaire de l’HTAP
postembolique. Nous proposons donc une
classification actualisée plus pragmatique de l’HTAP.
Hypertension artérielle pulmonaire
« proliférante »
Elle est caractérisée par l’importance du
remodelage vasculaire pulmonaire, l’existence d’une
hypertrophie de la média, de l’intima et des lésions
plexiformes. Cliniquement, ces formes sont en
général sévères (PAPm supérieure à 40 mmHg), leur
pronostic spontané est sombre et il faut proposer à
ces patients des traitements spécifiques, en
particulier les vasodilatateurs et une anticoagulation
efficace par antivitamines K. Qu’il existe ou non un
« facteur causal », la physiopathologie de cette
maladie reste peu claire, bien qu’une dysfonction
endothéliale et/ou plaquettaire soit très probable.
Nous proposons d’inclure dans ce groupe les
affections suivantes :
– HTAP familiale ;
– HTAP liée à la prise de certaines substances
(anorexigènes, huile toxique, L-tryptophane,
cocaïne) ;
– HTAP associée à l’infection par le VIH ;
– HTAP des HTP ;
– HTAP des connectivites ;
– HTAP des shunts gauche-droite ;
– HTAP idiopathique ou intrinsèque, c’est-à-dire
sans « cause » retrouvée.
Hypertension artérielle pulmonaire
« hypoxique »
L’HTAP est ici liée à une hypoxémie chronique.
Son niveau est habituellement modéré (PAPm
inférieure à 35 mmHg), sa gravité est moindre que
celle des formes proliférantes, et son traitement
repose avant tout sur l’administration d’oxygène afin
de corriger l’hypoxémie. Au plan histologique, ces
formes sont associées à une hypertrophie de la
média. Les principales causes sont :
– les maladies pulmonaires chroniques,
dominées par les BPCO ;
– les hypoventilations alvéolaires chroniques, en
particulier celles rencontrées dans le syndrome
d’apnées du sommeil ;
– les séjours prolongés à haute altitude.
Hypertension artérielle pulmonaire
« obstructive »
L’oblitération des vaisseaux pulmonaires explique
l’apparition d’une HTAP :
– cœur pulmonaire chronique postembolique ;
– corps étrangers (injection intraveineuse de
comprimés pilés chez le toxicomane, aboutissant à
une obstruction vasculaire) ;
– tumeurs (ovaires, sein) ;
– œufs de Schistosoma hæmatobium ;
– sténose congénitale ;
– fibrose médiastinale.
Hypertension artérielle pulmonaire « passive »
L’HTAP est la conséquence d’une défaillance
ventriculaire gauche ou d’une hyperpression
auriculaire gauche. L’HTAP s’associe en général à un
œdème pulmonaire.
■
Physiopathologie
Deux phénomènes s’associent pour augmenter
les résistances vasculaires pulmonaires : l’obstruction
de la lumière artérielle d’une part (par prolifération
cellulaire et thrombose in situ) et la vasoconstriction
d’autre part. Il est intéressant de noter que la
vasoconstriction semble être un phénomène
précoce dans l’histoire naturelle de la maladie, avant
l’apparition des lésions de remodelage vasculaire
pulmonaire, fixées, irréversibles. Les principaux
mécanismes impliqués semblent donc le
dérèglement du contrôle de la croissance et de la
différenciation cellulaire (touchant principalement le
muscle lisse et la cellule endothéliale), l’existence
d’une situation prothrombosante (bas débit
cardiaque, anomalies de l’hémostase) et la libération
de facteurs vasoactifs.
■ ■
Épidémiologie
L’incidence de l’HTAPP est difficile à établir du fait
de l’absence de spécificité des symptômes, et parce
qu’il n’existe pas d’examen simple pour l’affirmer.
Cependant, sa rareté est une certitude : on estime le
nombre de nouveaux cas annuels en France à
environ deux par million d’habitants. En revanche,
les HTAP « secondaires » sont plus fréquentes,
reflétant directement le nombre de patients souffrant
d’affections prédisposantes (BPCO, cardiopathies,
maladies thromboemboliques).
En ce qui concerne l’HTAPP, la prévalence
féminine est une donnée habituelle (1,7 femme pour
1 homme), le pic de fréquence se situe entre 20 et 40
ans, et le rôle de facteurs médicamenteux ou
2
nutritionnels est probable : dérivés amphétami-
niques anorexigènes, anorexigènes sérotoni-
nergiques (fenfluramine : Pondéralt ; dexfenflur-
amine : Isoméridet, Reduxt). Les complications
cardiovasculaires graves des dérivés de la
fenfluramine ont imposé de retirer ces molécules du
marché mondial en 1997.
L’association de l’HTAPP à des stigmates de
maladies systémiques a fait discuter son origine
auto-immune. Dans les maladies systémiques, la
survenue d’une HTAP précapillaire, sans atteinte
pulmonaire, est connue, surtout dans la
sclérodermie, mais aussi au cours du lupus
érythémateux disséminé, des connectivites mixtes
(syndrome de Sharp) et, moins fréquemment, dans le
syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, la
polymyosite et la polyarthrite rhumatoïde. Comme
dans l’HTAPP, le pronostic de ces HTAP est très
sombre.
L’HTAPP est une complication rare et récemment
individualisée de l’infection par le VIH. À ce jour, plus
de 100 cas d’HTAPP ont été décrits, touchant tous les
groupes à risque d’infection par le VIH (toxicomanes
intraveineux, contamination sexuelle ou par les
produits dérivés du sang) et survenant indépen-
damment du degré d’immunodépression. La grande
majorité des décès de ces patients séropositifs est
directement liée à l’HTAP et non aux conséquences
directes de l’infection par le VIH, suggérant une
grande évolutivité de la maladie vasculaire
pulmonaire.
L’HTP est une condition associée à l’HTAPP
maintenant bien reconnue. Il est intéressant de
constater que les anomalies vasculaires pulmonaires
associées à l’HTP sont variables, allant du syndrome
hépatopulmonaire vrai (néoangiogenèse
pulmonaire avec shunt intrapulmonaire, hyperdébit,
basses pressions pulmonaires, basses résistances
pulmonaires et hypoxémie) à l’HTAP (vasoconstric-
tion et oblitération vasculaires pulmonaires, hautes
résistances vasculaires pulmonaires).
Des cas d’HTAPP familiales ont été régulièrement
rapportés (environ 7 % des HTAPP) avec un mode de
transmission autosomique dominant, à pénétrance
et expression variables. Elles ne diffèrent pas des
autres HTAPP dans leur présentation, sévérité et
évolutivité, mais sont souvent diagnostiquées plus
tôt. Le type histologique (artériopathie plexogénique
ou MVO) peut varier chez les membres d’une même
famille. Un gène candidat de l’HTAPP familiale se
trouve sur le bras long du chromosome 2.
Présentation clinique
Il n’existe pas de signe clinique spécifique d’HTAP.
De plus, du fait de la multiplicité des causes et des
conditions associées aux HTAP, certains signes
cliniques de l’atteinte vasculaire pulmonaire peuvent
être intrinqués aux symptômes propres à la
pathologie sous-jacente. Enfin, certaines
manifestations cliniques, souvent tardives, traduisent
la sévérité de l’HTAP.
‚ Signes fonctionnels
La dyspnée d’effort est le « signe cardinal » de la
maladie. Ce symptôme est le premier apparu, dans
95 % des cas dans notre expérience. À l’évidence, ce
signe est peu spécifique et sa cause peut être

longtemps négligée si un bilan complet précoce n’est
pas effectué. L’analyse précise des dossiers
médicaux de patients hospitalisés pour HTAPP
montre que l’intervalle entre l’apparition de cette
dyspnée d’effort et l’établissement du diagnostic
d’HTAP est d’en moyenne 20 mois. Son apparition
ou sa majoration, dans le cadre d’une pathologie
préexistante y prédisposant, doit faire évoquer
l’HTAP (par exemple chez un patient porteur d’un
syndrome CREST [C : calcinose sous-cutanée ; R :
syndrome de Raynaud ; E : dysfonction de
l’œsophage ; S : sclérodactylie ; T : télangiectasies],
dans la cadre d’une sclérodermie). Classiquement,
cette dyspnée est cotée en quatre stades, selon la
classification de la New York Heart Association
(NYHA) (classe I : patient asymptomatique ; classe II :
patient éprouvant de l’essoufflement ou de la fatigue
pour des efforts inhabituels ; classe III : patient
éprouvant de l’essoufflement ou de la fatigue pour
les efforts de la vie courante ; classe IV : gêne
permanente existant au repos). Plus de la moitié des
patients sont déjà en classe fonctionnelle III ou IV au
moment de l’établissement formel du diagnostic
d’HTAP, traduisant le retard important à la détection
de cette maladie. Néanmoins, cette classification est
grossière et il apparaît désormais plus logique
d’utiliser le test de marche de 6 minutes pour
analyser l’altération des capacités d’adaptation à
l’exercice chez ces malades (on mesure la distance
que le patient parcourt en 6 minutes, alors qu’il
marche à son propre rythme, encouragé mais non
poussé par son accompagnateur qui surveille en
permanence la fréquence cardiaque et la saturation
percutanée en oxygène à l’aide d’un saturomètre de
pouls). La classe fonctionnelle NYHA, comme la
valeur du test de marche de 6 minutes, sont de bons
facteurs pronostiques d’HTAP.
Les douleurs thoraciques d’allure angineuse,
rétrosternales, constrictives d’effort et/ou de repos,
traduisent l’existence d’une ischémie sous-
endocardique ventriculaire droite et sont retrouvées
chez environ un tiers des patients.
Les lipothymies, voire les syncopes d’effort, ont
une grande signification péjorative, car elles
traduisent un bas débit cérébral.
L’asthénie, fréquente lors du diagnostic, est un
symptôme initial moins habituel (25 % des cas).
L’existence de palpitations est assez fréquente
(10 à 15 %), avec parfois de véritables troubles du
rythme supraventriculaires, paroxystiques ou
permanents, exceptionnellement révélateurs.
Les hémoptysies sont le plus souvent de faible
abondance dans l’HTAP (10 à 15 % des cas). Elles
doivent toujours faire évoquer le diagnostic de
migration pulmonaire et sont plus fréquentes dans
l’histoire clinique de patients porteurs d’un cœur
pulmonaire chronique postembolique, d’une MVO
ou d’une cardiopathie congénitale.
Une dysphonie est retrouvée dans moins de 5 %
des cas. Elle est liée à une compression récurrentielle
gauche par l’artère pulmonaire dilatée (syndrome
d’Ortner).
‚ Examen physique
L’auscultation cardiaque retrouve un éclat de B2
au foyer pulmonaire dans la quasi-totalité des cas et
un souffle systolique d’insuffisance tricuspide
fonctionnelle dans plus de 60 % des cas. Elle peut
parfois retrouver une tachycardie, voire une
arythmie. Enfin, un souffle diastolique d’insuffisance
pulmonaire est rarement perçu (environ 15 % des
patients).
L’auscultation pulmonaire est en général claire,
sans particularité. L’existence d’anomalies
auscultatoires doit faire évoquer une cause
particulière à l’HTAP (BPCO, œdème pulmonaire,
fibrose pulmonaire).
Les signes d’insuffisance ventriculaire droite sont
systématiquement recherchés (turgescence jugulaire,
hépatalgie d’effort, reflux hépatojugulaire, œdème
des membres inférieurs, ascite, voire anasarque).
Certains signes traduisent l’existence d’un terrain
particulier, plus fréquemment rencontré dans le
cadre de l’HTAPP : un phénomène de Raynaud est
constaté chez environ 15 % des patients (de même
des migraines sont retrouvées dans les antécédents
de près de 10 % des patients, touchant surtout les
femmes). Ces signes cliniques non spécifiques
traduisent probablement l’existence d’une réactivité
vasculaire particulière chez ces patients et ont fait
évoquer la possibilité d’anomalies vasculaires
diffuses non compartimentalisées aux poumons
dans l’HTAPP. De plus, certains auteurs ont décrit
l’existence d’un véritable syndrome de Raynaud
pulmonaire dans l’HTAPP et dans l’HTAP des
connectivites.
■
Examens complémentaires
Un arbre décisionnel est présenté figure 2.
‚ Bilan biologique standard
Il est classiquement normal dans l’HTAPP. Notons
néanmoins la fréquence relative de certaines
anomalies : thrombopénie modérée en général
supérieure à 80 000/mL, anémie modérée avec
parfois présence de schizocytes au frottis,
insuffisance rénale (créatininémie en général de 110
à 150 mmol/L), anomalies du bilan hépatique avec
cytolyse, cholestase et élévation de la bilirubinémie,
et enfin, taux de prothrombine spontané un peu bas.
Ces anomalies traduisent, en général, l’important
régime de pression pulmonaire et ses conséquences
(schizocytose par éclatement des hématies au
niveau des vaisseaux pulmonaires, bas débit rénal,
foie cardiaque). Une protéinurie modérée peut
s’observer, en l’absence de glomérulopathie, dans le
cadre de l’insuffisance ventriculaire droite (IVD).
Chez plus de 10 % des patients, des titres
d’anticorps antinucléaires sériques supérieurs à 1/80
sont retrouvés, le plus souvent de fluorescence
homogène, surtout chez des patients du sexe
féminin (on y associe la réalisation d’un « latex
Waaler-Rose » [réaction au latex analogue à la
réaction Waller-Rose], la recherche d’anticorps
antithyroïdiens et, éventuellement, la recherche
d’une cryoglobulinémie et le dosage des fragments
C3 et C4 du complément). Cela traduit, pour
beaucoup, le terrain particulier propre à cette
maladie (lambeaux de connectivite).
De même, les anomalies « auto-immunes » de la
coagulation sont fréquentes dans l’HTAPP, sans
aucun argument scintigraphique et/ou angiogra-
phique de cœur pulmonaire chronique
postembolique. On retrouve ainsi, dans environ
10 % des cas, des anticorps antiphospholipides
et/ou des anticoagulants circulants. Ces anomalies
3
Hypertension artérielle pulmonaire - 6-0870
pourraient jouer un rôle dans les phénomènes de
thromboses in situ, classiques chez ces patients.
Nous complétons systématiquement ce bilan par un
bilan complet d’hémostase (antithrombine III,
protéine C, protéine S, facteur V Leyden...). La
fréquence des anomalies thyroïdiennes souvent
auto-immunes justifie un dosage systématique de la
TSH (thyroid stimulating hormone) et, en cas
d’anomalie, des hormones T3 et T4 (hypothyroïdie
plus fréquente qu’hyperthyroïdie, entrant parfois
dans le cadre d’une maladie de Basedow).
La sérologie VIH (et éventuellement une sérologie
de bilharziose, des hépatites virales B et C et
rarement une électrophorèse de l’hémoglobine) est
réalisée dans le cadre du bilan biologique initial.
‚ Électrocardiogramme
Il montre, dans la grande majorité des cas, des
signes d’hypertrophie ventriculaire et auriculaire
droites (dextrorotation avec aspect classique S1Q3,
ondes P « pulmonaire » amples, grandes ondes « R »
en précordial droit, avec troubles secondaires de la
repolarisation, bloc de branche droit). Au moment du
diagnostic, quasiment tous les patients sont en
rythme sinusal, des troubles du rythme
supraventriculaire pouvant émailler l’évolution de la
maladie.
‚ Radiographie thoracique standard
Elle est anormale dans 95 % des cas (fig 3). Elle
montre habituellement l’augmentation de volume
du tronc artériel pulmonaire et des artères
pulmonaires proximales (diamètre de l’artère lobaire
inférieure droite supérieur à 16 mm sur un cliché de
face), la saillie de l’infundibulum (qui se projette au
niveau de l’arc moyen gauche) et une cardiomégalie
avec débord cardiaque droit. On note parfois
l’existence d’un épanchement pleural, prédominant
en général à droite (en particulier en cas d’IVD
importante avec ascite). Quelques patients porteurs
d’HTAPP présentent, au cours de l’évolution de leur
maladie, un syndrome interstitiel pulmonaire. Cela
doit systématiquement faire évoquer une cause
postcapillaire (insuffisance ventriculaire gauche,
rétrécissement mitral...) ou une HTAP secondaire à
une maladie interstitielle pulmonaire. Néanmoins,
certains patients porteurs de variantes rares d’HTAPP
(MVO ou hémangiomatose capillaire pulmonaire)
peuvent développer un tableau d’œdème
pulmonaire sous traitement vasodilatateur
(augmentation du débit cardiaque en présence d’une
obstruction postcapillaire favorisant l’œdème
pulmonaire).
‚ Scanner thoracique
La tomodensitométrie pulmonaire précise les
anomalies radiographiques et permet la détection
précoce et le suivi de l’évolution d’un syndrome
interstitiel. L’existence d’images en verre dépoli, de
nodules flous, d’épaississement des lignes septales et
d’un épanchement pleural est relativement
évocatrice d’un tableau de MVO ou d’hémangio-
matose capillaire pulmonaire, et peut justifier la
discussion d’une biopsie pulmonaire chirurgicale
avant la mise en route d’un éventuel traitement
vasodilatateur. Le scanner thoracique permet parfois
de conforter un diagnostic et d’éviter une biopsie
chirurgicale non dénuée de risque (histiocytose X
pulmonaire, emphysème pulmonaire).
6-0870 - Hypertension artérielle pulmonaire
Symptomatologie à l'effort
Dyspnée
Lipothymie
Syncope
Examen clinique
Éclat de B2 au foyer pulmonaire
Souffle d'insuffisance tricuspide
Insuffisance ventriculaire droite
HTAP postcapillaire
Contexte souvent évocateur
Insuffisance ventriculaire gauche
Rétrécissement mitral
2 Hypertension artérielle pulmonaire : stratégie diagnostique. HTAP : hypertension artérielle pulmonaire.
‚ Fibroscopie bronchique
Elle n’est pas systématique. Elle permet
néanmoins de vérifier l’intégrité de l’arbre
Évoquer HTAP
Échographie cardiaque
Cathétérisme cardiaque droit
Recherche de signes associés
HTAP précapillaire
Insuffisance respiratoire chronique
Contexte souvent évocateur
Hypoxémie de base
Bronchopathie chronique obstructive
Pathologie restrictive
Syndrome d'apnées du sommeil
Normale
Vascularites
Cardiopathie congénitale
Maladie parasitaire
Maladie hématologique
HTAP primitive
trachéobronchique, particulièrement en cas
d’hémoptysie, a fortiori si l’on a affaire à un patient
fumeur. Elle permet la réalisation d’un lavage
Radiographie pulmonaire
Dilatation artères pulmonaires
Saillie arc moyen gauche
Débord cardiaque droit
+ Raréfaction vasculaire
Maladies vasculaires pulmonaires
Scintigraphie pulmonaire VA/Q
Anormale
Angiographie pulmonaire
+ Angioscanner spiralé
HTAP postembolique
3 Hypertension artérielle
pulmonaire primitive : ra-
diographie pulmonaire de
face : cardiomégalie et
saillie de l’arc moyen
gauche.
4
bronchoalvéolaire qui peut détecter la présence de
sidérophages (macrophages tatoués de pigments
ferriques analysés au mieux par le score de Golde)
en faveur d’une hémorragie alvéolaire, fréquente
dans certaines formes de MVO.
‚ Biopsie pulmonaire chirurgicale
Elle n’est pas dénuée de risque mais s’avère
parfois nécessaire si le diagnostic d’HTAPP reste
indéterminé, et surtout si une MVO ou une
hémangiomatose pulmonaire capillaire sont
suspectées (il s’agit là de formes rares de la maladie,
pouvant s’aggraver sous traitement vasodilatateur et
justifiant parfois une inscription rapide sur un
programme de transplantation pulmonaire si l’état
du patient le justifie). Dans certains cas, il peut donc
être nécessaire d’effectuer une biopsie pulmonaire
pour confirmer, à partir de l’examen histologique
des tissus, le diagnostic d’HTAPP. Cet examen est
actuellement rarement effectué.
‚ Échodoppler cardiaque
L’échocardiographie avec analyse par doppler
pulsé et continu constitue un excellent examen de
dépistage de l’HTAP. Ses limitations principales sont
les conditions techniques parfois difficiles (distension
thoracique des BPCO, obésité). On note
principalement une hypertrophie-dilatation des
cavités droites et le mouvement paradoxal du
septum interventriculaire. Un shunt droite-gauche
fonctionnel à l’étage auriculaire (patent foramen
ovale) est retrouvé chez environ 15 % des patients
lors du diagnostic par échographie avec contraste de
phase (injection intraveineuse de microbulles avec
contamination précoce des cavités gauches). On
note parfois l’existence d’un épanchement
péricardique, en général modéré, sans retentis-
sement sur les cavités cardiaques, plus fréquent dans
les formes les plus sévères. Cet examen permet la
détection d’anomalies cardiaques pouvant évoquer
une dysfonction ventriculaire gauche, une
valvulopathie ou une cardiopathie congénitale
associée. L’existence d’un flux d’insuffisance
tricuspide permet d’évaluer la pression artérielle
pulmonaire systolique, celle d’un flux d’insuffisance
pulmonaire permet l’évaluation de la pression
artérielle pulmonaire diastolique. De grands progrès
dans cette technique permettent d’envisager
l’analyse du débit cardiaque, mais cela n’est pas
encore réalisé en pratique courante.
‚ Épreuves fonctionnelles respiratoires
Les paramètres fonctionnels respiratoires sont
dans les limites de la normale dans l’HTAPP, avec
cependant un fréquent syndrome restrictif modéré,
reflétant probablement l’existence d’une
cardiomégalie importante (capacité pulmonaire
totale moyenne de l’ordre de 80 à 90 % des valeurs
théoriques). La gazométrie artérielle retrouve une
hypoxémie artérielle de repos à l’air ambiant quasi
constante, le plus souvent modérée, avec une
hypocapnie constante et un pH normal. L’étude des
gaz du sang en hyperoxie chez les patients
hypoxémiques permet d’évaluer l’existence d’un
shunt vrai. La capacité de diffusion de l’oxyde de
carbone rapportée au volume alvéolaire (DLCO/VA)
est quasiment toujours abaissée, traduisant l’atteinte
vasculaire pulmonaire.
‚ Test de marche de 6 minutes
C’est une épreuve d’exercice simplifiée et peu
dangereuse, qui a été discutée plus haut. Sa

réalisation doit être systématique dans le bilan initial
et évolutif d’une HTAP. Des tests d’exercice sur
bicyclette ou tapis roulant peuvent être effectués,
mais leur réalisation doit être extrêmement
prudente, sous surveillance spécialisée (risque de
syncope d’effort, voire de mort subite), et n’apportent
souvent pas plus de renseignements que le simple
test de marche.
‚ Scintigraphie pulmonaire
La scintigraphie pulmonaire de perfusion,
voire de ventilation/perfusion, est essentielle au
diagnostic d’HTAPP et doit être pratiquée chez
tous les patients (fig 4). Elle est en général
normale, avec néanmoins un aspect classique de
gradient de perfusion antéropostérieur parfois
trompeur mais non évocateur de maladie
thromboembolique. Cet examen peut également
aider au dépistage d’un shunt vrai (fixation
extrapulmonaire excessive). L’existence de
defects perfusionnels doit faire discuter une
4 Hypertension artérielle pulmonaire postembolique : scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion :
defects perfusionnels systématisés multiples dans des zones normalement ventilées au cours d’une hypertension
artérielle pulmonaire postembolique (collection du Dr Hellal, service de médecine nucléaire, hôpital Antoine-
Béclère, Clamart).
5 Hypertension artérielle pulmonaire postembolique : angiographie pulmonaire : obstruction de l’artère
lobaire inférieure droite dans le cadre d’une maladie thromboembolique chronique (incidence de profil)
(collection des Drs Maître et Musset, service de radiologie, hôpital Antoine-Béclère, Clamart).
maladie thromboembolique chronique et impose
la réalisation d’une scintigraphie de ventilation et,
si nécessaire, une angiographie pulmonaire qui,
dans le cas de l’HTAPP, montre une vasculari-
sation périphérique grêle sans signes évocateurs
de maladie thromboembolique chronique
(absence d’irrégularités de calibre et surtout
d’amputations vasculaires pulmonaires) (fig 5).
Dans notre expérience, l’angiographie pulmonaire
effectuée dans un contexte d’HTAPP n’a été
responsable d’aucun décès, ni d’aucun incident
grave : quelques malaises résolutifs d’allure vagale
ont été notés, justifiant, pour certains auteurs, une
prémédication systématique par l’atropine. Cet
examen n’est cependant pas anodin et n’est en
aucun cas systématique dans l’HTAPP.
‚ Scintigraphie myocardique
Elle n’est pas systématique. Elle permet un
complément d’information en cas de suspicion
5
Hypertension artérielle pulmonaire - 6-0870
d’anomalie ventriculaire gauche. Cet examen est
parfois complété par une analyse de la fraction
d’éjection du ventricule gauche par scintigraphie des
cavités cardiaques et, plus rarement, d’un
cathétérisme cardiaque gauche avec mesure de la
fraction d’éjection et coronarographie.
‚ Autres examens pouvant être demandés
L’échographie abdominale avec doppler
recherche une anomalie hépatique et permet de
détecter l’existence d’une HTP.
Une oxymétrie nocturne, voire une polysomno-
graphie, est nécessaire en cas de suspicion de
syndrome d’apnées du sommeil associé.
‚ Cathétérisme cardiaque droit
Il reste l’examen de référence en cas de
suspicion d’HTAP. Il permet en effet la confirmation
du diagnostic, l’évaluation du caractère pré- ou
postcapillaire de l’HTAP, de sa sévérité hémodyna-
mique et de sa réponse aux traitements
vasodilatateurs en aigu. On effectue parfois un
exercice, au cours de cet examen, afin de renforcer
la sensibilité de détection d’une HTAP minime ou
pour juger de la tolérance à l’effort. En cas de
suspicion de dysfonction ventriculaire gauche, la
mesure de la pression artérielle pulmonaire
d’occlusion peut être recontrôlée après une épreuve
de remplissage par les macromolécules (type
Elohèst, par exemple). Le cathétérisme cardiaque
droit est un examen invasif, nécessitant la montée
d’une sonde de Swan-Ganz à partir d’une veine
périphérique (en général jugulaire interne, basilique
ou fémorale), dans les cavités cardiaques droites et
les artères pulmonaires. Le cathétérisme cardiaque,
s’il est indispensable au diagnostic et au bilan
thérapeutique, est une exploration dangereuse
chez ces patients, avec une mortalité évaluée de
l’ordre de 5 % au cours ou au décours proche d’une
exploration hémodynamique souvent trop
prolongée, maintenant quasiment abandonnée
(supérieure à 36 heures). Les risques semblent
encore plus élevés chez les patients porteurs, à l’état
basal, d’un patent foramen ovale. Les progrès de
cette investigation et la simplification du test de
réversibilité sous vasodilatateurs semblent avoir
considérablement réduit la morbidité et la mortalité
de cet examen qui doit être impérativement effectué
par un opérateur spécialisé, en salle d’hémodyna-
mique disposant d’un appareillage complet de
réanimation ou en service de soins intensifs.
Le cathétérisme cardiaque droit permet de
mesurer les pressions dans l’artère pulmonaire, de
mesurer le débit et l’index cardiaque (et donc
d’évaluer les résistances vasculaires pulmonaires par
le rapport pression artérielle pulmonaire
moyenne/index cardiaque). On évalue aussi la
saturation en oxygène de l’hémoglobine au niveau
des artères pulmonaires (Sv H O2) et la pression
artérielle pulmonaire d’occlusion (reflet de la
pression capillaire). En cas d’hypoxémie, la
défaillance circulatoire est bien appréciée par la
mesure de la différence artérioveineuse en oxygène.
Après évaluation hémodynamique à l’état de
base, on effectue un test pharmacologique à l’aide
d’une substance vasodilatatrice, sous contrôle
médical continu (en général monoxyde d’azote
inhalé, 10 ppm pendant 10 minutes, ou
prostacycline intraveineuse à des doses
progressivement croissantes, jusqu’à 10 ng/kg/min).
S’il existe une amélioration hémodynamique
6-0870 - Hypertension artérielle pulmonaire
certaine (amélioration d’au moins 20 à 30 % des
résistances vasculaires pulmonaires avec baisse d’au
moins 20 % de la pression artérielle pulmonaire
moyenne), on dit que le patient est « répondeur » et
qu’il pourra probablement bénéficier d’un traitement
vasodilatateur au long cours par les inhibiteurs
calciques administrés oralement. Si le patient n’est
pas « répondeur » et que son état clinique et
hémodynamique est préoccupant, il faudra
envisager l’administration continue par voie
veineuse de prostacycline (Flolant) sur cathéter
tunnellisé sous-clavier et, si nécessaire, l’inscription
sur un programme de transplantation pulmonaire
ou cardiopulmonaire (cf infra). On voit ici les
conséquences fondamentales du cathétérisme
cardiaque droit, tant sur le diagnostic que pour la
prise en charge du patient. Il est obligatoire de
répéter cet examen après quelques mois de
traitement afin de vérifier si l’efficacité clinique est
également associée à une efficacité hémodyna-
mique (ou pour confirmer l’échec du traitement).
■
Principes thérapeutiques
L’HTAPP est une maladie grave. L’espérance de
vie moyenne des patients était encore récemment
de l’ordre de 2 à 3 ans. Les traitements actuels
permettent d’envisager une amélioration
significative du pronostic de cette maladie. À
l’heure actuelle, on ne parle pas de « guérison sous
traitement » mais plus de « contrôle de la maladie ».
La ou les causes de la maladie étant inconnues, la
prise en charge thérapeutique de l’HTAPP ne peut
être qu’empirique. Elle repose sur des abords
différents et complémentaires : la limitation des
agressions, l’anticoagulation au long cours et
l’utilisation de drogues vasodilatatrices. L’avènement
récent de l’injection continue d’époprosténol (PGI2,
prostacycline, Flolant) et l’amélioration des
techniques de transplantation cardiopulmonaire ou
pulmonaire ont permis de modifier l’attitude
thérapeutique et le pronostic à court terme d’une
affection dont l’évolution spontanée est le plus
souvent rapidement fatale.
‚ Limitation des agressions
La limitation des efforts est une règle à respecter
de façon formelle chez ces patients dont l’affection
est caractérisée par une limitation purement
circulatoire. Leurs symptômes et leur tolérance à
l’exercice peuvent cependant varier d’un jour à
l’autre. L’interdiction de tout effort entraînant un
essoufflement important est formelle. En effet, dans
ce cas-là, la souffrance du ventricule droit devient
trop importante et un arrêt cardiaque peut survenir.
Il faut aussi éviter les séjours en altitude (plus de
800 m) et, par extension, les voyages aériens en
cabines non pressurisées. En effet, la raréfaction en
oxygène majore l’hypoxémie et donc la dyspnée, et
de façon réflexe, la pression artérielle pulmonaire
(phénomène de vasoconstriction hypoxique). Tout
geste potentiellement iatrogène doit être proscrit :
cathétérismes trop rapprochés ou trop prolongés,
toute autre exploration invasive comme la biopsie
pulmonaire à thorax ouvert, sauf en cas d’absolue
nécessité (sa rentabilité diagnostique est inconstante
et sa morbidité et sa mortalité sont élevées, avec
trois décès précoces dans notre série). L’indication de
la biopsie pulmonaire à thorax ouvert doit être
actuellement scrupuleusement discutée. Toute
anesthésie générale et tout acte chirurgical
peuvent être très mal supportés chez ces patients, si
bien que les interventions chirurgicales, quels que
soient leurs motifs, seront minutieusement discutées.
La grossesse est contre-indiquée, susceptible de
conduire au décès de la mère et de l’enfant. Il existe
un risque considérable d’aggravation de la maladie,
en particulier en fin de grossesse ou après
l’accouchement. Notons néanmoins qu’une de nos
patientes, porteuse d’une HTAPP ancienne bien
tolérée, a pu mener à terme une grossesse, sans
problème majeur. Cela constitue une exception et ne
justifie en aucun cas d’accepter une grossesse sur un
tel terrain. Les risques encourus en cas de grossesse
imposent le recours à une contraception chez les
femmes en période d’activité génitale. Cette
contraception est classiquement mécanique ou
hormonale minidosée progestative pure. En
l’absence d’antécédents de thrombose ou
d’anomalies de l’hémostase documentées, nous
avons parfois décidé de proposer à nos patientes
une contraception œstroprogestative minidosée, à la
condition de poursuivre une anticoagulation efficace
au long cours.
‚ Anticoagulation au long cours
Certains travaux cliniques et expérimentaux
plaident en faveur d’un rôle important des
mécanismes de thrombose et du traitement
anticoagulant dans la pathogénie, l’évolution et le
pronostic de la maladie. En dehors des
contre-indications classiques à ce traitement, nous
recommandons l’utilisation des antivitamines K, à
doses curatives (INR aux environs de 2,0) chez ces
patients.
‚ Diurétiques
Associés au régime sans sel, ils permettent de
réduire la surcharge hydrosodée, conséquence de
l’insuffisance cardiaque droite.
‚ Oxygénothérapie
Elle est souvent prescrite en cas d’hypoxémie
significative, inférieure à 60 mmHg (8 kPa). Elle est
particulièrement intéressante à l’exercice chez
certains patients. Elle est plus discutable, voire
illusoire, en cas de shunt vrai.
‚ Digitaliques
Certains auteurs les prescrivent en association
aux diurétiques. Leur efficacité est bien moindre que
celle des vasodilatateurs (cf infra).
‚ Vasodilatateurs
Un certain nombre de faits plaide en faveur de
leur utilisation dans l’HTAPP, en agissant sur un
élément de vasoconstriction réversible. L’inhalation
de 10 ppm de monoxyde d’azote (NO), pendant 10
minutes, au cours du cathétérisme cardiaque droit,
permet de détecter les patients ayant une
composante réversible. Cette réponse au NO en aigu
a également une valeur prédictive sur les possibilités
de mise en route d’un traitement vasodilatateur. En
effet, les patients « répondeurs » ont en général une
bonne réponse chronique à l’administration
d’inhibiteurs calciques par voie orale. Nous ne
recommandons pas l’administration de fortes doses
d’inhibiteurs calciques par voie orale en aigu,
comme cela a été publié par certains auteurs. En
effet, ces essais sont potentiellement dangereux,
6
avec quelques cas de malaises graves et parfois
même mortels. Nous préférons revoir les patients
« répondeurs » au NO après 3 mois de traitement
anticalcique per os (nifédipine [Adalatet : 60 à
120 mg/j] chez les patients dont la fréquence
cardiaque de repos est inférieure à 80 à 90/min, ou
diltiazem [Tildiemt : 180 à 360 mg/j] si la fréquence
cardiaque est supérieure à 80 à 90/min), afin de
juger de la réponse clinique et hémodynamique à
ces médicaments.
‚ Prescription de l’époprostérol (Flolant)
Nous avons vu plus haut que seul un malade sur
cinq répond en aigu au NO. Par conséquent, environ
20 % des patients explorés pour HTAPP pourront
potentiellement répondre au traitement anticalcique
administré par voie orale au long cours. Depuis
quelques années, les patients « non répondeurs »
peuvent bénéficier d’un traitement vasodilatateur
continu par époprosténol (Flolant), administré par
voie intraveineuse continue sur cathétérisme
central. Il existe un paradoxe apparent dans le fait
que l’on réserve les traitements continus par
prostacycline aux patients ne répondant pas en aigu
à ce produit (ou au NO). Cela a fait évoquer, par
certains auteurs, l’existence d’effets autres que
vasodilatateurs de la prostacycline administrée au
long cours (action sur le remodelage vasculaire
pulmonaire, effet antiplaquettaire). Néanmoins, une
étude récente a montré un effet vasodilatateur
chronique de l’époprosténol significativement
supérieur à l’effet en aigu. Il est maintenant
clairement établi que l’époprosténol est le seul
médicament actuellement disponible permettant
d’améliorer la qualité de vie et la survie de patients
porteurs d’une HTAPP sévère (classe fonctionnelle
III ou IV, résistances artérielles pulmonaires
supérieures à 20 UI/m2, index cardiaque inférieur à
2,2 L/min/m2, saturation veineuse en oxygène
inférieure à 63 %). Initialement présentée comme
une solution d’attente à la transplantation
pulmonaire ou cardiopulmonaire (bridge therapy),
elle constitue maintenant clairement une alternative
à celle-ci, les inscriptions sur liste de greffe se faisant
le plus souvent dans un second temps, après
démonstration de l’échec de ce traitement.
La perfusion continue de prostacycline est, à
l’heure actuelle, un traitement très contraignant,
nécessitant la mise en place d’une voie veineuse
profonde à demeure, avec le risque infectieux
inhérent à ce type d’appareillage. Les infections
peuvent être dramatiques chez des patients en
condition hémodynamique précaire. Les patients
doivent bénéficier d’une éducation parfaite pour la
manipulation, la préparation et le changement des
seringues (actuellement, on prescrit ce traitement à
raison de deux à trois changements de seringue par
jour). Ce traitement très coûteux (de l’ordre du
million de francs par patient et par an en 1998) est
exclusivement réservé aux patients porteurs
d’HTAPP sévère, ne réagissant à aucun autre
traitement, en particulier anticalcique. L’adminis-
tration initiale de ce traitement se fait en milieu
hospitalier, à doses progressivement croissantes,
sous surveillance médicale continue, en parallèle à
l’éducation du patient (préparation et maniement du
produit, utilisation de la seringue électrique...). Au
long cours, il existe une nécessité d’augmenter
progressivement les doses de ce produit, du fait d’un
phénomène de tachyphylaxie. Dans notre
expérience, les doses habituelles de prostacycline

sont d’environ 10 ng/kg/min au 10 e jour de
traitement, 16 ng/kg/min au 3 e mois et
20 ng/kg/min à la fin de la 1re année. Ces résultats
sont éminemment variables selon les sujets et les
écoles (aux États-Unis, les doses moyennes à 1 an
sont de l’ordre de 40 ng/kg/min). L’augmentation
des doses repose actuellement sur les données
cliniques (classe fonctionnelle NYHA, test de marche
de 6 minutes, signes cliniques) et hémodynamiques.
Leur standardisation est encore discutée.
Les effets secondaires sont de plusieurs ordres.
Certains sont liés au mode d’administration
(pneumothorax lors de la pose du cathéter tunnellisé
sous-clavier, hémothorax, infection de cathéter).
D’autres sont de simples signes d’imprégnation,
traduisant le passage sanguin du produit : douleurs
des mâchoires (en particulier à la mastication),
troubles digestifs (nausées, diarrhées), bouffées de
chaleur. En général, ces signes s’amendent
progressivement et nécessitent des mesures
thérapeutiques simples « à la demande » et
éventuellement une augmentation plus progressive
des doses du médicament. Certains effets
secondaires sont redoutables, en particulier la
survenue d’un œdème pulmonaire dans les formes
rares de la maladie, caractérisée par une atteinte
postcapillaire (MVO, hémangiomatose capillaire
pulmonaire). La suspicion clinique de MVO ou
d’hémangiomatose capillaire pulmonaire reste, à ce
jour, une des dernières indications de biopsie
pulmonaire chirurgicale.
On peut espérer voir apparaître, dans les
prochaines années, des voies d’administration plus
simples et moins onéreuses des dérivés de la
prostacycline (voies sous-cutanée, inhalée, voire
orale). Enfin, des alternatives à la prostacycline
devraient être prochainement évaluées, en
particulier les antithromboxanes.
Testing en aigu
NO inhalé
Répondeur
Testing avec un
inhibiteur calcique
Répondeur Non répondeur
HTAP modérée
(classe NYHA I ou II)
Traitement Traitement conventionnel Traitement conventionnel
conventionnel + autre vasodilatateur
+ inhibiteur calcique oral
6 Hypertension artérielle pulmonaire primitive : stratégie thérapeutique (d’après Sitbon et al).
Traitement conventionnel : limitation des efforts, anticoagulation effıcace, diurétiques et oxygénothérapie si
nécessaire.
NO : monoxyde d’azote ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; NYHA : New York Heart Association.
‚ Transplantations pulmonaires
ou cardiopulmonaires
Possibles depuis 1981, ce sont les interventions
dont l’indication élective est l’HTAPP sévère. Les
résultats sont encore imparfaits, avec dans
l’expérience du groupe de transplantation
pulmonaire de l’université Paris-Sud, une survie de
l’ordre de 75 % à 1 an et de près de 50 % à 5 ans, sur
64 patients transplantés. La mortalité précoce est
avant tout d’ordre infectieuse, alors que la mortalité
tardive reflète surtout les problèmes de rejets
pulmonaires chroniques (syndrome de bronchiolite
oblitérante). Ces données et le faible nombre actuel
de greffons pulmonaires disponibles justifient le
respect de critères de sélection très stricts qui
regroupent en fait l’échec, la contre-indication ou
l’échappement au traitement médicamenteux chez
les patients les plus graves (classe fonctionnelle III et
IV de la NYHA). Il est à noter ici que l’amélioration
des techniques chirurgicales des HTAP secondaires
aux maladies thromboemboliques chroniques a
permis une économie importante de greffons
cardiopulmonaires dans notre centre : en effet, la
non-inscription sur liste de transplantation
pulmonaire se justifie chez les patients porteurs de
cœurs pulmonaires chroniques postemboliques
proximaux accessibles à la thromboendartériec-
tomie pulmonaire sous vidéoangioscopie et arrêt
circulatoire.
Les contre-indications usuelles à la transplan-
tation sont l’âge (supérieur à 55 ou 60 ans),
l’existence d’une maladie systémique associée
significative, d’un diabète, d’antécédent
carcinologique, de signes d’insuffisances rénales
et/ou hépatiques sévères, des antécédents de
chirurgie cardiothoracique majeure, une
corticothérapie prolongée à plus de 30 mg/j et un
profil psychologique instable. Les carences actuelles
Non répondeur
HTAP sévère HTAP modérée
(classe NYHA III ou IV) (classe NYHA I ou II)
Traitement
+ prostacycline IV conventionnel
et/ou transplantation seul
7
Hypertension artérielle pulmonaire - 6-0870
de donneurs expliquent la mortalité non négligeable
sur liste de greffe et posent le problème du moment
optimal d’inscription.
En conclusion, les résultats encore imparfaits de la
greffe pulmonaire et cardiopulmonaire et le faible
nombre de greffons disponibles chaque année en
France, imposent de limiter les indications
d’inscription sur liste aux malades jeunes, les plus
sévères, non répondeurs au traitement médical
« optimal ». Enfin, dans notre expérience, il n’est pas
rare d’inscrire des patients sur liste et de les en retirer
du fait de l’efficacité de l’administration continue de
prostacycline. L’attitude thérapeutique actuelle de
notre groupe est résumée sur la figure 6.
■
Particularités des HTAP
secondaires et de certaines
« conditions associées »
L’attitude thérapeutique, dans chaque type
d’HTAP secondaire, ne peut être schématisée en
détail ici. Une donnée essentielle est toujours
l’optimisation du traitement de la maladie associée à
l’HTAP. Néanmoins, dans certaines circonstances,
une thérapeutique spécifique peut se discuter :
– dans les HTAP passives, conséquences d’une
défaillance ventriculaire gauche ou d’une
hyperpression auriculaire gauche, le traitement
diurétique et la prise en charge de la cardiopathie
sous-jacente sont bien sûr essentiels ;
– l’oblitération proximale des vaisseaux
pulmonaires, dans le cadre d’un cœur pulmonaire
chronique postembolique, peut faire discuter une
thromboendartériectomie pulmonaire sous
vidéoangioscopie et arrêt circulatoire ;
– les HTAP obstructives, dans le cadre de tumeurs
(ovariennes, mammaires), imposent un traitement
chimiothérapique adapté, souvent délicat, chez des
patients à l’état hémodynamique précaire ;
– les HTAP obstructives, dans le cadre d’infection
à Schistosoma hæmatobium, doivent bénéficier d’un
traitement antiparasitaire ;
– certains auteurs ont décrit une évolutivité
moins rapide des hypertensions artérielles associées
à l’infection par le VIH sous traitement antirétroviral.
Bien que cette notion soit discutée, il est essentiel de
proposer à ces patients un traitement antirétroviral
« optimisé ». Le traitement par injection continue de
prostacycline est ici indiqué, comme dans les autres
formes primitives de la maladie ;
– les formes sévères d’HATP des HTP et des
connectivites peuvent bénéficier d’un traitement par
injection continue de prostacycline ;
– les HTAP des maladies pulmonaires chroniques
hypoxémiantes bénéficieront toujours d’une
oxygénothérapie adaptée, voire d’une ventilation à
domicile ;
– les hypoventilations alvéolaires chroniques (en
particulier celles rencontrées dans le syndrome
d’apnées du sommeil) sont aussi prises en charge de
façon spécifique.
■
Pronostic et survie
Avant l’avènement de l’époprosténol, la médiane de
survie « classique » de l’HTAPP était de 28 mois à partir
du diagnostic, selon le registre national américain, et de
l’ordre de 2 à 3 ans dans la plupart des séries publiées.
6-0870 - Hypertension artérielle pulmonaire

Comme on l’a déjà évoqué plus haut, il semble
néanmoins exister deux populations distinctes.
‚ Hypertensions artérielles pulmonaires
de gravité modérée
Les HTAPP de gravité modérée sont caractérisées,
du point de vue hémodynamique, par des
résistances vasculaires pulmonaires inférieures à 20
UI/m2, un index cardiaque supérieur à 2,2 L/min/m2,
une pression auriculaire droite inférieure à 10 mmHg
et une saturation veineuse en oxygène supérieure à
63 %. Dans notre expérience, ces patients ont un
meilleur pronostic, la plupart des décès observés
dans ce groupe n’étant d’ailleurs pas directement
liés à l’HTAP.
‚ Hypertensions artérielles pulmonaires
« malignes »
Les HTAPP « malignes » sont caractérisées par des
critères cliniques et hémodynamiques de mauvais
pronostic (pression auriculaire droite supérieure à
10 mmHg, résistances vasculaires pulmonaires
supérieures à 20 UI/m2, index cardiaque inférieur à
2,2 L/min/m 2 ), constatés sous traitement
vasodilatateur ou non. Avant l’époque de
l’époprosténol, les patients porteurs d’HTAPP
« malignes » avaient une survie de l’ordre de 10 % à
2 ans et nécessitaient l’inscription rapide sur liste de
greffe. Ces chiffres ne sont actuellement plus
d’actualité, du fait de la révolution thérapeutique
que constitue l’injection continue de prostacycline
(cf supra). La qualité et l’espérance de vie des patients
sous prostacycline sont bien meilleures que ce que
l’on observait encore il y a quelques années. Certains
patients ont été traités plus de 10 ans par ce produit
et vont toujours bien.

Marc Humbert : Chef de clinique-assistant.

Olivier Sitbon : Praticien hospitalier.
Gérald Simonneau : Chef de service adjoint.
Service de pneumologie et réanimation respiratoire, centre des maladies vasculaires pulmonaires,
hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Humbert, O Sitbon et G Simonneau. Hypertension artérielle pulmonaire.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 6-0870, 1998, 8 p

Références

[1] Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, Rich S, Benichou J, Kurz X et al. Appetite- [6] Mesa R, Edell ES, Dunn WF, Edwards WD. Human immunodeficiency virus
suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. N Engl J Med infection and pulmonary hypertension: two new cases and review of 86 reported
1996 ; 335 : 609-616 cases. Mayo Clin Proc 1998 ; 73 : 37-45

[2] Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch DB et al. A
comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conven-
tional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996 ; 334 :
296-302
[3] Dartevelle P, Fadel E, Chapelier A, Macchiarini P, Cerrina J, Leroy-Ladurie F
et al. Traitement chirurgical de la maladie thromboembolique pulmonaire chroni-
que. Sang Thromb Vaiss 1997 ; 9 : 241-250
[4] Hervé P, Lebrec D, Brenot F, Simonneau G, Humbert M, Sitbon O et al.
Pulmonary vascular disorders in liver disease. Eur Respir J 1998 ; 11 : 1153-1166
[7] Nichols WC, Koller DL, Slovis B, Foroud T, Terry VH, Arnold ND et al.
Localization of the gene for familial primary pulmonary hypertension to chromo-
some 2q31-32. Nat Genet 1997 ; 15 : 277-280
[8] Nunes H, Humbert M, Jagot JL, Sitbon O, Hervé P, Simonneau G. Hyperten-
sion artérielle pulmonaire et infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH). Sang Thromb Vaiss 1998 (sous presse)
[9] Reitz BA, Wallwork JL, Hunt SA, Penncock JL, Billingham ME, Oyer PE et
al . Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary
vascular disease. N Engl J Med 1982 ; 306 : 557-564

[5] Humbert M, Sanchez O, Fartoukh M, Jagot JL, Sitbon O, Simonneau G. [10] Sitbon O, Humbert M, Jagot JL, Taravella O, Fartoukh M, Parent F et al.
Short-term and long-term epoprostenol (prostacyclin) therapy in pulmonary hyper- Inhaled nitric oxide as a screening agent to safely identify responders to oral
tension secondary to connective tissue diseases: results of a pilot study. Eur Respir calcium-channel blockers in primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 1998 ;
J 1998 12 : 265-270