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ORIGINAL RESEARCH ARTICLE

SANTE DE LA REPRODUCTION ET AVORTEMENT A ANTANANARIVO


(MADAGASCAR) RESULTATS DUNE RECHERCHE ORIGINALE
Mme Bndicte Gastineau1*, Mme Stellina Rajaonarisoa2
1

IRD, Laboratoire Population-Environnement-Dveloppement (LPED), Universit de Provence, Centre Saint-Charles,


2
Case 10. 3, place Victor Hugo 13331 Marseille, cedex 03; Universit dAntananarivo Facult des lettres et sciences
humaines Madagascar.
*For correspondence: Mme Bndicte Gastineau. E-mail: benedicte.gastineau@ird.fr.

Rsum
A Madagascar, linterruption volontaire de grossesse est totalement interdite. Toutefois, de nombreuses femmes y ont
recours, tout particulirement dans la capitale, Antananarivo. Ces avortements clandestins sont pratiqus par des
matrones mais aussi par des mdecins libraux. Cet article prsente les rsultats dune enqute mene auprs de 193
femmes interroges en 2005 alors quelles viennent consulter un mdecin pour demander un avortement. Cette
premire enqute a t complte par des donnes qualitatives recueillies auprs dtudiantes ayant dj eu recours
lavortement. Lanalyse des donnes montrent que toutes les catgories de femmes semblent concernes par
lavortement mais plus particulirement les plus jeunes, clibataires et en cours de scolarisation. Ces dernires
cherchent reculer le moment de la premire naissance afin de terminer leurs tudes, de trouver un premier emploi et
de se marier. Or ces jeunes filles ont un accs trs limit la contraception et leurs choix contraceptifs dpendent
encore fortement de la volont de leur partenaire sexuel (Afr. J. Reprod. Health 2010; 14[3]: 223-232).

Abstract
Reproductive Health and Abortion in Antananarivo (Madagascar): Results of an Original Research. In
Madagascar, voluntary termination of pregnancy is totally forbidden. However, many women resort to it, most especially
in the capital, Antananarivo. These secret abortions are carried out not only by traditional birth attendants but also by
private medical practitioners. This article presents the results of a research conducted on 193 women interviewed in
2005 when they came to consult a doctor and seek abortion. This first survey was complemented by qualitative data
collected from students who had already had an abortion, but most especially the young ones, spinsters and those still in
school. The latter try to delay the time of first childbirth in order to complete their studies, to find a first job and to get
married. The young girls have a very limited access to contraception and their contraceptive choice yet depends on the
willingness of their sexual partners (Afr. J. Reprod. Health 2010; 14[3]: 223-232).
Key words: Madagascar, Reproductive Health, Abortion, Young People.

CONTEXTE
Lorganisation mondiale de la sant estime quen
2003, en Afrique, 5,6 millions davortements ont t
pratiqus, dont 5,5 millions sont des avortements
1
illgaux . Les avortements illgaux se droulent le
plus souvent dans un environnement peu ou non
mdicalis et les complications sont nombreuses.
Ainsi, en 2003, prs de 36 000 femmes africaines
seraient dcdes des suites dun avortement. Il y
aurait 650 dcs pour 100 000 avortements en Afrique contre 10 pour 100 000 dans les pays dvelopps o linterruption de grossesse est autorise
1
et donc mdicalis . Or dans la quasi totalit des
pays dAfrique, lavortement nest autoris que sous
conditions (pour sauver la vie, la sant physique et
/ou mentale de la mre et /ou de lenfant), et il est

trs difficilement accessible. Seuls trois pays lautorisent sans conditions : le Cap Vert, lAfrique du Sud
2
et la Tunisie . Toutefois, des changements notables
ont t observs ces dix dernires annes: 6 pays
3
dAfrique francophone ont assoupli leur lgislation .
Lavortement est maintenant lgal au Bnin, en Guine et au Togo en cas de danger pour la sant ou
la vie de la femme, quand la grossesse rsulte dun
viol ou dun inceste et quand le ftus est victime de
graves malformations. Au Tchad et au Niger, il a t
autoris pour sauver la sant de la femme (auparavant, il ne ltait que lorsque la vie de la femme
enceinte tait menace) et enfin au Mali, les femmes peuvent demander un avortement si leur vie
est en danger ou si elles ont t victimes dun viol
ou dun inceste.

African Journal of Reproductive Health Sept. 2010 (Regular Issue); 14(3): 223

Madagascar se distingue sur le continent africain par une loi particulirement restrictive et une
rsistance trs forte lassouplissement de cette loi.
Le code pnal malgache condamne les femmes qui
mettraient fin volontairement leur grossesse et
toutes les personnes (du corps mdical ou non) qui
les auraient aides (article 317 du code pnal).
Aucune exception nest prvue. Certes le Code de
dontologie mdicale prvoit le droit lavortement
thrapeutique une femme dont la vie serait en
danger, mais il ne fait pas autorit sur le Code
pnal.
La question de la dpnalisation de lavortement a t souleve en fin danne 2007 Madagascar par les agences internationales des Nations
4
Unies . Les reprsentants de lglise catholique sy
sont formellement opposs, une position qui a t
soutenue par le Prsident de la Rpublique dalors,
Marc Ravalomanana. Il affirmait lors dun dplacement dans une province du Sud Ouest de la grande
le : Non l'avortement! Il nest pas question
dautoriser cette pratique. La vie est un don de Dieu
Je sais quil y a des gens qui essaient de faire
passer un projet de loi sur lavortement. Mais je ne
permettrai jamais sa dpnalisation (dcembre,
2007). La rpression vis--vis des mdecins semble
dailleurs stre durcie et plusieurs dentre eux ainsi
que des femmes ont t emprisonns en 2007.
Bien que lavortement soit illgal et rprim, de
nombreuses femmes y ont recours. Le Ministre de
la Sant estime que chaque anne 75 000 avortements sont pratiqus sur la grande le, il sagit dune
estimation, aucune statistique officielle nexiste. Si
ce chiffre est exact, on compterait Madagascar
environ un avortement pour 10 naissances vivantes.
Si on applique, le taux de mortalit par avortement
observ pour lAfrique de lEst (soit 770 dcs pour
100 000 interruptions de grossesse), on suppose
que plus de 575 femmes dcdent chaque anne
des complications dun avortement clandestin. Ces
dcs contribuent fortement la mortalit maternelle. La mortalit maternelle reste leve sur la
Grande le:en 1998-2003, on compte 469 dcs
6
pour 100 000 naissances vivantes . Dans la capitale, Antananarivo, elle est moins forte (195 pour
100 00000 en 2001-2002) et en diminution depuis
7
1989-1991 (470 dcs pour 100 000 cette date) .
Lanalyse des causes de dcs enregistrs Antananarivo durant la priode 1989-1991 a mis en
exergue le fait que plus de 60% des dcs maternels taient attribuables un avortement (spontan
8
ou provoqu) . La rduction de la mortalit observe aprs cette priode provient pour lessentiel du
9
recul des dcs lis un avortement (-79%) . La
baisse du nombre de dcs peut sexpliquer en
partie par une meilleure prise en charge des complications : la maternit du centre hospitalier dAntananarivo a t dote de moyens pour soigner les
10
suites davortements et du personnel a t form .

Il est impossible de dire dans quelle mesure cette


baisse pourrait aussi relever dune diminution du
recours lavortement: aucune statistique ne permet den suivre lvolution. Parmi les femmes qui
survivent, certaines gardent vie des squelles
physiques et aux problmes de sant, sajoutent
toutes les consquences psychologiques, sociales,
11
conomiques pour les femmes , consquences qui
12
sont trs rarement abordes par les chercheurs .
La plupart des tudes menes Madagascar
13
sur lavortement sont le fait de mdecins et reposent sur des enqutes menes auprs de femmes
hospitalises pour des complications ou sur des
14
donnes de registres sanitaires . Elles ne concernent quune population particulire:celle dont
lavortement a donn lieu des complications svres. Le plus souvent, il sagit de femmes pauvres,
15
qui vivent dans les quartiers populaires de la ville .
En 1997, 90% des femmes arrivant pour des complications davortement la maternit de Befelatanana vivaient en-dessous du seuil de pauvret dun
16
dollar par jour . Les femmes les plus dfavorises
nont pas accs aux mthodes davortement mdicalises, elles font appel du personnel non qualifi
qui leur demande une somme moins leve quun
17
mdecin . Il est aujourdhui impossible de savoir
quelle est la part des avortements raliss par les
matrones ou les femmes seules.
La plupart des informations relatives lavortement Madagascar portent sur la capitale. Seule
lenqute rcente de Focus Development associa18
tion (2007) pose la question de linterruption volontaire de grossesse en milieu rural. Les auteurs de
cette tude montrent sans surprise que lavortement
est plus rpandu dans le milieu urbain que dans le
milieu rural. Les prestataires y sont plus nombreux
et la volont des femmes de matriser leur fcondit
plus forte. En tmoigne une prvalence contraceptive plus leve en milieu urbain : 41% des femmes
(en union de 15-49 ans) contre seulement 23 % en
milieu rural. Cest dans la capitale que la prvalence
est la plus forte (52 %). Il faut prciser que prs de
7 femmes sur 10 ont choisi une mthode dite natu19
relle, telle que labstinence priodique . La contraception est surtout utilise en fin de vie fconde,
pour limiter la descendance ; lindice synthtique de
fcondit en milieu urbain est de 5,2 enfants par
20
femmes en 2003 . A linverse, il semble que les
femmes qui ont recours lavortement cherchent
majoritairement espacer deux grossesses ou
surtout retarder le moment de la naissance de leur
21
premier enfant . Lavortement clandestin est alors
un phnomne qui concerne tout particulirement
les jeunes femmes et notamment les tudiantes
dont une grossesse compromettrait les tudes.
Les tananariviennes limitent leur descendance :
lindice synthtique de fcondit est de 2,7 enfants
par femme en 2003. Le recul de lge au mariage et
lutilisation croissante de la contraception expliquent

African Journal of Reproductive Health Sept. 2010 (Regular Issue); 14(3): 224

22

en grande partie cette faible fcondit . Cependant,


lavortement constitue pour certaines femmes un
moyen supplmentaire despacer ou de limiter le
nombre de grossesses. Lobjectif de cet article est
premirement de dcrire les caractristiques des
femmes en attente dun avortement puis de comprendre comment lavortement participe la matrise de la fcondit en complment ou la place de
la contraception. Enfin, nous nous traiterons plus
particulirement de lhistoire de vingt jeunes tudiantes qui ont toutes interrompu une grossesse
pour dcrire le contexte dans lequel cellesci reculent le moment de la premire naissance.

Population et Methodologie
Faire une enqute sur lavortement pose de nombreuses difficults dans un contexte o celuici est
illgal. Il nous tait impossible davoir des donnes
reprsentatives en population gnrale. Nous avons
alors choisi de contacter diffrents mdecins gnralistes dont nous savions quils pratiquaient dans
leur cabinet des avortements, pour certains cest
dailleurs leur unique activit mdicale. Quatre ont
rapidement accept. Les donnes prsentes dans
cet article proviennent dune enqute sur lAvortement Provoqu Illgal Antananarivo (APIA) ralise auprs de femmes rencontres dans ces quatre
cabinets mdicaux privs. Ils sont tous situs
Antananarivo mais dans des quartiers diffrents
(quartiers populaires et centre ville). Les mdecins
ont accept que nous menions une enqute auprs
de leurs patientes. Les femmes ont t recrutes
dans les salles dattente des mdecins et lobjet de
lenqute leur a t expliqu trs explicitement afin
dobtenir leur consentement avant de commencer le
questionnaire. Nous navons rencontr aucune difficult, trs rares sont les femmes qui ont refus de
rpondre. Entre mars et septembre 2005, 193 femmes ont ainsi t interroges en toute confidentialit
avec la seule prsence de lenqutrice.
Le questionnaire comprenait cinq volets. Le premier comprenait des questions sur la situation socioconomique et matrimoniale de la femme, le
deuxime sur la grossesse actuelle et lhistoire
gnsique de la femme. Cest dans ce volet quont
t poses les questions sur les ventuels avortements passs. La troisime partie du questionnaire
portait sur les pratiques contraceptives de la femme
enqute et le quatrime sur le contexte de lavortement en cours (qui accompagne la femme, qui a t
mis au courant de cette dmarche, cause du choix
de lavortement, etc.). Le dernier volet ne concernait
que les jeunes femmes de moins de 20 ans : il
sagissait de leur demander si leurs parents taient
au courant de la grossesse et de lavortement. Pour
en faciliter la passation, questionnaire comportait
majoritairement des questions fermes et le choix

avait t fait de concevoir un questionnaire assez


court (25 questions).
Les donnes collectes ne sont pas reprsentatives de la population ayant recours lavortement
Antananarivo. Comme il a dj t prcis, beaucoup des femmes les plus pauvres ne sadressent
pas aux mdecins mais aux matrones dont les prestations sont moins coteuses, nous ne les retrouverons donc pas dans notre enqute. Ensuite, pour
des actes illgaux comme lavortement, la clientle
dun mdecin se fait beaucoup de bouches
oreilles, par recommandation. Il est fort probable
que nous ayons une forte homognit socio-conomique, gographique dans la population tudie
mme si en prenant quatre cabinets mdicaux dans
quatre quartiers diffrents nous limitons un peu ce
biais. Les rsultats de notre analyse nont pas vocation tre gnraliss mais seulement clairer
ponctuellement la question de lavortement Antananarivo pour fournir des pistes de recherche et
daction futures.
Les premires analyses de lenqute APIA ont
montr que les jeunes femmes et notamment les
tudiantes taient nombreuses parmi les femmes
venant consulter un mdecin pour un avortement.
Nous avons donc men une seconde enqute auprs dtudiantes ayant subi un avortement. Les tudiantes ont t recrutes lUniversit publique
dAnkatsoa - Antananarivo - par mthode boule de
neige. Une premire tudiante ayant eu recours
lavortement nous en a indiqu une seconde et ainsi
de suite. Le projet tait de mener des entretiens
individuels permettant de comprendre le processus
(parcours amoureux, sexuels, contraceptifs) menant
une interruption volontaire de grossesse. Il sest
avr particulirement difficile de faire parler les
jeunes filles sur ce sujet. Nous avons donc fait le
choix de les faire rpondre un questionnaire crit
avec des questions ouvertes leur demandant de
raconter les vnements (la rencontre avec le partenaire sexuel, les relations amoureuses, les
pratiques contraceptives, la dcouverte de la
grossesse, la raction du petit ami, les raisons qui
lont amene avorter, etc.). Le questionnaire leur a
t laiss plusieurs jours afin quelles disposent du
temps ncessaire pour crire leur histoire le plus
prcisment possible. Les informations ainsi obtenues se sont rvles trs riches. Vingt entretiens
crits ont t recueillis. Les tudiantes qui ont
accept de participer notre enqute ont entre 19
et 25 ans. Tous les niveaux dtudes sont reprsents. Trois filles rsident en rsidence universitaire
sur le campus, les autres cohabitent avec leurs
parents. Ces rcits vont permettre dclairer les
rsultats quantitatifs en inscrivant lvnement
avortement dans un contexte familial, affectif,
ducatif. Il sagissait de mieux comprendre les conditions dans lesquelles la dcision davorter avait
t prise et les raisons de ce choix, tout en gardant

African Journal of Reproductive Health Sept. 2010 (Regular Issue); 14(3): 225

Tableau 1. Rpartition des femmes (%) (n=193) selon


certaines caractristiques au moment de lenqute.
Rpartition (%)
Groupe dges
14 -19 ans
20 - 24 ans
35 ans et plus

18,2
46,5
35,3

Age Minimum
Maximum
Mdiane
Statut matrimonial
Clibataire
Marie
Union Libre
Veuve ou divorce
Nombre denfants ns vivants
Aucun
Un
Deux
Trois
Quatre et plus
Activit principale
Etudiante
Sans activit
Commerante,
activits
de
service
Ouvrire /Employe zone franche
Ouvrire / Employe hors zone
franche
Enseignante / institutrice
Agricultrice
Cadre, profession librale
Prostitue
Sans rponse

14 ans
44 ans
24,3 ans
46,1
37,8
14,5
1,6
47,2
15,0
15,0
12,1
10,9
25,9
22,3
21,2
7,2
5,7
6,3
4,1
3,1
3,1
1,1

Source : Enqute APIA, 2005.

lesprit que les informations collectes ne sont


reprsentatives daucune population. Dans cet article les entretiens vont servir principalement pour
complter les rsultats quantitatifs: il sagit de donner quelques pistes de rflexion sur la non utilisation de la contraception et sur le fort recours
lavortement dans une population a priori mieux
informe sur les questions de sant de la reproduction que la population gnrale.

Resultats
a)
Caractristiques des femmes enqutes
dans lenqute quantitative
Les femmes rencontres dans les cabinets de
mdecins lors de lenqute APIA rsident dans la
capitale (seules 4 vivent ailleurs) et elles sont rela-

tivement jeunes : lge mdian est de 24,3 ans. Plus


de la moiti (52%) sont en couple, maries ou en
union libre, 46% nont jamais t maries. La majorit des femmes (53%) a dj un ou plusieurs enfants ns vivants (Tableau 1) En moyenne, elles ont
1,3 enfant. Les activits exerces par les femmes
sont trs diverses mais un cinquime se dclare
sans activit (femme au foyer) et plus dun quart
des femmes sont encore tudiantes (Tableau 1). Si
plusieurs classes sociales sont reprsentes, on ne
retrouve pas de femmes trs pauvres. Ce rsultat
tait attendu compte tenu du cot de lavortement
chez un mdecin. Ce cot varie aussi dun mdecin
lautre et selon de la dure de la grossesse. Dans
les entretiens mens auprs des tudiantes, le tarif
le plus frquemment cit est 50 000 ariary pour un
avortement au cours de la cinquime semaine de
grossesse (soit en 2005, vingt euros). Chez les
matrones, le tarif est environ cinq fois moins lev.
Les femmes que nous avons rencontres sont donc
celles qui ont pu runir une somme suffisamment
importante pour avoir accs un avortement dans
un environnement mdicalis.
Il est difficile de donner un profil type des femmes parmi les 193 enqutes. Seul un groupe de
femmes relativement homogne se distingue: il
sagit de jeunes femmes (mois de 25 ans), clibataires et encore tudiantes (universit, formation
professionnelle post baccalaurat). Ces femmes
nont pas denfant. Elles reprsentent prs dun
quart de notre chantillon, elles sont donc fortement
surreprsentes par rapport la population gnrale. Les tudiantes dans la population gnrale
dAntananarivo constituent moins de 3% de la population fminine en ge de procration. Conformment ce qui a t observ par dautres auteurs
analysant des donnes hospitalires Madagascar
23
et dans dautres contextes africains , les jeunes
femmes en cours de scolarisation Antananarivo
sont donc relativement plus nombreuses que les
24
autres avoir recours lavortement .
b) Le recours lavortement
Un rsultat important est que pour presque la moiti
des femmes enqutes, lavortement subi le jour de
lenqute nest pas le premier: en effet, 46% ont
dj prcdemment interrompu une grossesse (Tableau 2). On compte en moyenne 1,9 avortement
par femme pour seulement 1,3 enfant n vivant. Ce
rsultat montre limportance de lavorte-ment dans
la gestion de la fcondit des tananari-viennes
rencontres au cours de lenqute.
Le premier avortement arrive trs tt dans la vie
fconde des femmes : elles avaient en moyenne 0,9
enfant au moment du premier avortement. Parmi les
femmes qui nont pas denfant ou un seul enfant, la
majorit prsente linterruption de grossesse des
femmes comme un moyen de retarder la grossesse

African Journal of Reproductive Health Sept. 2010 (Regular Issue); 14(3): 226

Tableau 2. Rpartition des femmes (%) selon le nombre de grossesses dclares (grossesse en cours incluse)
et le nombre davortements dclars (avortement en cours inclus) (N=193)
Nombre davortements (inclus celui du jour de lenqute)
Nombre de
grossesses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
Total

Total

24,1
9,9
7,3
8,4
3,1
1,0
0,0
0,0
0,0
0,0
53,9

0,0
11,0
3,7
4,2
1,0
0,5
0,5
0,0
0,0
0,5
21,5

0,0
0,0
5,8
2,1
1,0
0,5
3,1
0,5
0,0
0,5
13,6

0,0
0,0
0,0
2,6
1,0
1,0
1,0
0,0
0,0
0,5
6,3

0,0
0,0
0,0
0,0
1,6
0,0
1,0
0,0
0,5
0,0
3,1

0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,0
0,5
0,0
0,0
1,6

24,1
20,9
16,8
17,3
7,9
3,1
6,8
1,0
0,5
1,6
100,0

Source : Enqute APIA, 2005.

Tableau 3. Rpartition des femmes selon le motif de lavortement dclar par la femme (espacement ou
limitation des naissances) par parit au moment de lenqute pour 100 femmes (effectifs).
Nombre d'enfants
ns vivants

Pour espacer / pour retarder la


naissance de lenfant suivant

Pour limiter

Autres*

Total

97,5
(88)

1,1
(1)

3,3
(3)

100,0
(92)

55,2
(16)

24,1
(7)

13,8
(4)

100,0
(29)

40,0
(12)

43,3
(13)

16,7
(5)

100,0
(30)

40,0
(9)

45,5
(10)

13,6
(3)

100,0
(22)

4 et plus

5,0
(1)

90,0
(18)

5,0
(1)

100,0
(20)

Source : Enqute APIA, 2005.


*dans cette catgorie, on retrouve notamment les femmes qui nont pas su dire si aprs cet avortement elles
souhaitaient ou non un autre enfant mais aussi celles qui avortent suite des difficults conjugales (conflits, rupture
depuis le dbut de la grossesse) ou sous la pression de leur employeur.

suivante (Tableau 3). Elles dclarent vouloir attendre que lenfant prcdent soit relativement autonome. Lespacement idal avoisinerait les 3 ans
selon les femmes. Ceci est dautant plus vrifi
chez celles qui ont un emploi et qui doivent faire
garder leur enfant par une employe de maison ou
dans un jardin denfants. Pour les mres de deux
enfants ou plus, lavortement est envisag comme
un moyen darrt de la descendance (Tableau 3).
Les plus nombreuses sont les femmes sans
enfant qui ont recours lavortement, une ou plusieurs fois, pour retarder le moment de larrive de
25
leur premier enfant (47 femmes soit 24% ont
eu une grossesse, un avortement, 11% 2 grossesses, 2 avortements, Tableau 4). Elles sont pour la

plupart clibataires (88%) et tudiantes (78%).


Presque la moiti de ces jeunes femmes (46%) ont
subi plusieurs avortements. A la question pourquoi
inter-rompez-vous votre grossesse aujourdhui?,
elles ont massivement rpondu: pour pouvoir terminer nos tudes. Parmi lensemble des femmes
interroges, tout ge et parit confondus, ce sont
54% qui ont choisi de ne pas mener terme leur
premire grossesse.
Lavortement est donc utilis diffrents moments de la vie des femmes: au dbut de la vie
fconde pour reculer le moment de la premire
naissance, ensuite pour espacer les naissances et
enfin pour les limiter. Cest pourquoi une mme
femme peut avoir recours plusieurs fois lavorte-

African Journal of Reproductive Health Sept. 2010 (Regular Issue); 14(3): 227

Tableau 4. Quelques indicateurs de la pratique contraceptive des femmes.

Proportion (%) de femmes utilisant une contraception au moment o elles sont devenues enceintes
Rpartition (%) selon la mthode utilise au moment de la grossesse
Pilule
Strilet
Mthode naturelle (mthode du calendrier)
Prservatif
Total
Proportion de femmes ayant dj au cours de leur vie utilise une mthode contraceptive

%
19,0

Effectifs
37

40,5
16,2
40,5
2,6
100,0

15
6
15
1
37

53,8

102

Source: Enqute APIA, 2005.

ment. Ce rsultat pose la question de lutilisation de


la contraception. Lavortement est-il un moyen de
pallier les checs de la contraception ou remplace-til la contraception pour les tananariviennes que
nous avons enqutes ?
Dix-neuf pour cent des femmes dclarent
quelles utilisaient une mthode de contraception au
moment o elles sont devenues enceintes. Cet
chec de la contraception sexplique soit par linefficacit de la mthode pratique (mthodes naturelles), soit par une mauvaise utilisation des mthodes modernes comme la pilule.
La majorit des femmes (71%) nutilisait donc
aucune mthode contraceptive alors quelles ne
souhaitaient pas de grossesse. En effet, seules
deux enqutes ont dclares que la grossesse
tait dsire au moment o elle a dbut. La question sur les raisons de non utilisation de contraception a t laisse ouverte. Les rponses ont t trs
diverses mais spontanment la rponse la plus frquente est par ignorance: la femme craint dutiliser la contraception quelle ne connat pas bien.
Vient ensuite la ngligence: la femme ne pensait
pas pouvoir tomber enceinte parce que ses relations sexuelles sont rares et irrgulires, parce que
la femme allaitait ou parce que la femme se pensait
trop ge. Enfin vient la peur des effets secondaires
dcrits de faon trs diverse par les femmes : perte
ou prise de poids, malaises, pertes de cheveux,
perte du dsir sexuel, etc. Cette peur des effets
supposs des mthodes contraceptives et la mauvaise connaissance des risques de grossesse ne
sont pas spcifiques Madagascar et elles ont t
souvent dcrites dans la littrature comme un
obstacle important la diffusion de la contraception,
voire comme un facteur favorisant le recours
lavortement dont les risques sont souvent sous26
estims par les femmes .
Toutefois, un nombre non ngligeable de femmes a expriment la contraception un moment
de sa vie gnsique (53%) mais les enqutes rvlent une trs grande irrgularit dans la pratique
contraceptive et une nette prfrence pour les
mthodes dites naturelles, comme la mthode du

calendrier. Les femmes disent choisir cette mthode


pour son innocuit, sa gratuit mais semblent ignorer son manque defficacit. Les mdecins qui pratiquent les avortements nont pas toujours le temps
de donner des conseils en planification familiale aux
femmes et si une majorit (56%) dentre elles disent
vouloir utiliser une mthode de contraception aprs
leur avortement, toutes ne franchiront pas le pas.
Il reste une part importante de femmes (47%)
(APIA, 2005) qui, jusquau jour de lenqute, ont
matris leur fcondit uniquement par lavortement.
Or leur descendance nest pas significativement
diffrente de celles des femmes qui ont dj utilis
une contraception. Elles ont un nombre moyen de
grossesses et davortements et denfants ns
vivants comparables (respectivement 1,26 et 1,35
enfant par femme une fois la structure par ge contrle). Ceci laisse penser que la contraception participe peu lespacement ou la limitation des naissances chez les femmes enqutes, les mthodes
choisies sont peu efficaces ou mal utilises.
Parmi les femmes rencontres, certaines ont
dclar au moment de lenqute ne plus pouvoir
assumer un enfant de plus pour des raisons conomiques, dautres quelles mettaient fin leur grossesse parce quelles ont un nombre denfants
quelles jugent suffisant et les tudiantes avortent
pour pouvoir continuer leurs tudes et viter lopprobre sociale rserve aux mres clibataires Antananarivo. Pour beaucoup des femmes enqutes,
lavortement est ou a t un moyen de reculer lge
dentre en vie gnsique, en union et en vie adulte
pour une population qui matrise mal sa fertilit et sa
fcondit. Les entretiens crits qui permettent
danalyser le contexte affectif, le rle des hommes
et le parcours des jeunes femmes menant jusqu
lavortement permettent dillustrer et de confirmer ce
rsultat.
c) Lavortement pour reculer le moment de la
naissance du premier enfant
Lenqute APIA menes dans les salles dattente de
quatre mdecins libraux Antananarivo a montr

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que parmi les femmes qui venaient pour avorter, les


jeunes femmes, clibataires et tudiantes taient
nombreuses. Lavortement est utilis par ces femmes pour retarder le moment de la naissance du
premier enfant. On peut sinterroger sur le contexte
dans lequel cette population tudiante - qui a priori
a plus facilement accs la contraception que la
population gnrale se retrouve confronte des
grossesses non dsires et fait le choix de lavortement. Ctait lobjet des vingt entretiens crits
dcrits prcdemment.
Un des premiers rsultats la lecture des entretiens est que les grossesses et les avortements
surviennent dans un contexte de relative stabilit
affective. Les jeunes filles interroges avaient commenc une relation amoureuse avec le pre
depuis au moins 3 mois (entre 3 mois et 3 ans) au
moment o elles ont eu recours lavortement. Il ne
sagit pas de relation passagre mais dune relation
inscrite dans la dure. Pour la plupart, les couples
ont eu leur premire relation sexuelle quelques mois
aprs leur rencontre. Les jeunes filles disent navoir
accept de relations sexuelles avec leur petit ami
quune fois quun certain climat de confiance (voire
un projet de mariage) sest install entre eux. Ainsi,
M. 27 ans, en couple avec un homme de 30 ans
nous raconte propos de son petit ami: Nous
avons tudi dans la mme cole, ensuite nous
avons suivi nos tudes dans le mme lyce et cest
l que notre histoire damour a commenc. A ce
moment l, jai senti que nous nous aimions bien.
Quand il mavait demand d'avoir des relations
sexuelles avec lui, jai accept sans aucune hsitation, car javais alors vraiment confiance en lui et en
son amour.
Aucune des 20 tudiantes rencontres nutilisaient de mthode contraceptive mdicalise au
moment o elle devient enceinte. Plusieurs situations peuvent tre distingues. Tout dabord, sept
dclarent quelles pratiquaient labstinence priodique et donc quelles et leur petit ami pensaient tre
protgs du risque de grossesse. Toutefois les
entretiens montrent que les jeunes filles ne matrisent pas correctement la mthode et que cette
dernire est difficile appliquer : les cycles menstruels sont irrguliers et les filles disent que
limpratif de labstinence est difficile respecter
pour elles comme pour les garons. Ensuite, six
jeunes filles disent clairement que leur petit ami tait
oppos lutilisation de la contraception. Elles
nosent pas aller contre les rticences de leur copain, de peur quil ne les quitte. Les apprhensions
du garon peuvent porter uniquement sur certains
types de contraception. Ils ne souhaitent pas utiliser
le prservatif ou interdisent leur amie lutilisation
de la pilule dont ils redoutent les effets secondaires,
ils craignent notamment que la pilule rende strile la
jeune femme. Voici ce que N. crit: Je savais que
ds que jai eu des relations sexuelles avec lui que

je risquais de tomber enceinte. Je lui en parlais


souvent, alors il ma expliqu le droulement du
cycle menstruel, et daprs ses explications nous
navions aucun risque de grossesse. Moi javais
toute confiance en lui. Quand je suis tombe
enceinte, il ma dit que javais un trouble du cycle
menstruel, mais ce nest pas lui qui voulait me
tromper. Javais toute confiance en lui et jai cru tout
ce quil me disait. Ensuite, il ma dit quil nest pas
pour lutilisation des mthodes contraceptives. Alors
puisque je laimais tant, je ne voulais pas lobliger
utiliser la contraception, mme si ds fois je redoutais dtre enceinte.
Les garons semblent particulirement rticents
au prservatif: Avant davoir cette relation sexuelle,
je lui ai donn un prservatif mais il ne la pas
utilis. Il connaissait bien cette contraception mais il
nen voulait pas, et daprs lui son utilisation lempche davoir du plaisir sexuel. tmoigne T., 20 ans,
qui frquente un garon depuis 6 mois. Les tudiantes semblent navoir que trs peu de libert dans
la gestion des risques de leur sexualit, elles sont
fortement dpendantes des choix et des prfrences des garons. I., 20 ans le dit ainsi : Cest
difficile de demander un garon dutiliser un
prservatif. Moi jai eu peur den demander car parfois les garons nen veulent pas. Je ne lui [son petit
copain] ai pas demand car il y a un risque quil me
quitte si je lui demande. Jai dj connu plusieurs
cas pareils. Enfin, plusieurs jeunes filles avouent
navoir pas mesur le risque de grossesse : Nous
navions pas beaucoup de relations sexuelles, nous
ne pensions pas que je pourrais tomber enceinte
nous a crit L. 21 ans.
Lorsque le couple dcouvre la grossesse, cest
gnralement une surprise. Lorsque que les jeunes
filles annoncent leur grossesse leur petit ami, les
ractions sont diverses: deux ont abandonn immdiatement leur amie, et un sest rjoui de cette nouvelle. Les autres, soit la majorit, ont trs rapidement voqu la possibilit de lavortement. Daprs
les jeunes filles, les garons ne souhaitent pas denfant avant davoir termin leurs tudes et avant
dtre officiellement mari. La dcision de lavortement, selon les dclarations des filles, a t conjointe entre les deux amis. Pour J., 19 ans, cette
priode a t particulirement prouvante : Quand
jai appris ma grossesse, jai t trs angoisse.
Javais peur, car je ne voulais pas avoir un enfant
durant mes tudes la facult. Et si je gardais le
bb je ne pouvais plus continuer mes tudes. Ds
que jai eu un retard de rgle je le lui [son petit ami]
ai dit, il ma calm et ma aid ne pas maffoler
afin que nous puissions rflchir sereinement ce
que nous devions faire. Nous avons discut et nous
sommes tout de suite tombs daccord. .
Aucun des garons ne semble stre oppos
linterruption de la grossesse. Ils ont particip aux
frais de lavortement et certains ont mme accom-

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pagn leur amie chez le mdecin. Au moment de


lenqute, la majorit des jeunes filles sont dailleurs
encore en couple avec cet homme. On peut alors se
demander dans quelle mesure, linstar de ce qui a
27
t observ dans dautres contextes africains , la
grossesse ntait-elle pas dsire pour tester la
fertilit de la femme. Ceci a dailleurs t voqu
demi-mot par plusieurs tudiantes. V. 19 ans prcise quand je suis tombe enceinte, mon copain
tait content de savoir que je pouvais tomber
enceinte. Il avait peur que je sois malade. Mais on
ne voulait pas denfant ce moment l. On est
encore tous les deux la facult. Lanne prochaine
on doit se marier, on verra.
Dautres tudes Antananarivo ont dailleurs
montr que la peur de la strilit des femmes tait
au centre des comportements sexuels des jeu28
nes : les jeunes hommes sont relativement rticents utiliser la contraception avec leur petite
amie quils envisagent comme une future pouse
car ils craignent que la contraception moderne ne la
rende strile. De plus, une grossesse prmaritale
vient rassurer lhomme quant la fertilit de sa femme. Nanmoins si la grossesse peut tre dsire,
lenfant ne lest pas tant que le mariage nest pas
29
prononc . Lavortement, qui lui nest pas toujours
peru comme dangereux pour la fertilit de la femme, permet dviter cet enfant et au couple de prendre le temps de terminer ses tudes, dentrer en vie
active et de se marier.
Lavortement est un moment traumatisant pour
les jeunes filles : elles racontent langoisse et les
douleurs qui ont accompagn lopration. Certains
ont mme eu des complications. Dans les entretiens, elles disent toutes prendre plus de prcautions depuis lavortement et mieux mesurer les risques dune sexualit non protge. Certaines utilisent une contraception efficace quelles ont russi
imposer leur copain, dautres ne veulent plus avoir
de relations sexuelles avant le mariage. Pour deux
couples, lavortement a prcipit le mariage. Ils
ont dcid de se marier rapidement afin de pouvoir
avoir des relations sexuelles non protges et
quune grossesse puisse tre envisage.
Le recours lavortement chez les tudiantes
sinscrit dans un processus complexe. Il ne sagit
pas de nier lexistence de violences sexuelles ou de
relations occasionnelles dans cette population, mais
il semble que les grossesses non dsires surviennent aussi dans des couples stables, dont certains
ont mme des projets de mariage. Les populations
tudiantes sont peu ou mal informes sur la sexualit, la fertilit et sur les mthodes contraceptives
et beaucoup de rticences subsistent quant lutilisation de ces dernires. De plus, les normes sociales font que les filles ont des difficults ngocier
une contraception leur partenaire. Une fois la
grossesse avre, le recours lavortement simpose pour beaucoup de jeunes filles qui souhaitent

terminer leurs tudes, dbuter une carrire professionnelle avant dentrer en union mais aussi viter
une naissance prnuptiale trs mal accepte socialement Antananarivo.

Discussion
Il convient tout dabord de rappeler que lenqute
APIA comporte des limites importantes: elle ne
porte que sur un petit chantillon de femmes et uniquement sur des femmes qui ont recours un
mdecin pour un avortement. Nous ne savons rien
de celles qui font appel des sages femmes ou des
matrones ou qui utilisent des mdicaments abortifs.
Certaines catgories sociales chappent certainement notre enqute : les femmes les plus pauvres
qui pour des raisons financires ou de proximit
sociale feront plus facilement appel des matrones
par exemple. Ces rserves mises, les rsultats de
lenqute permettent toutefois de documenter la
question de lavortement provoqu Antananarivo
et de donner quelques pistes de recherche exploratoires sur ce sujet qui est par ailleurs trs peu tudi
du fait notamment de son caractre illgal.
Un des rsultats importants de lenqute APIA
est que lavortement, tel que nous lavons observ
concerne des femmes des stades diffrents de
leur vie gnsique. Il est utilis pour reculer le moment de la naissance du premier enfant mais aussi
pour espacer des naissances ou pour mettre fin
une descendance. Par consquent une mme femme peut subir plusieurs avortements dans sa vie.
Environ la moiti des femmes enqutes avaient
dj eu recours au moins une fois une mthode
de contraception mais trs rares sont celles qui
lutilisaient au moment o elles sont devenues
enceintes. Les grossesses en cours ne sont pas
des accidents de contraception mais bien un
dfaut de contraception. Dautres tudes en Afrique,
dans des pays limitant laccs lavortement ont
galement montr le rapport fort complexe entre les
deux formes de limitation des naissances, lavortement peut se substituer la contraception ou en
30
tre le complment . A Madagascar, le fait que
lavortement soit illgal limite la possibilit pour le
personnel mdical de conseiller efficacement les
femmes sur la planification familiale. Aucun service
de post-abortum nexiste. Pourtant, plusieurs tudes
en Afrique ont permis de mettre en exergue le fait
que des services de planification familiale de bonne
qualit, adresse notamment aux femmes venant
de subir un avortement permet de limiter les avortements rpts et donc la morbidit et la mortalit
31
maternelles .
A Antananarivo, toutes les catgories de femmes semblent concernes par lavortement mais
plus particulirement les plus jeunes, clibataires et
en cours de scolarisation. Ces dernires cherchent

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reculer le moment de la premire naissance afin


de terminer leurs tudes, de trouver un premier
emploi et de se marier. Or ces jeunes filles ont un
accs trs limit la contraception. Elles ont une
mauvaise connaissance des mthodes de contraception lge o elles sont susceptibles dentrer en
vie sexuelle. A Madagascar, comme ailleurs, les
jeunes pas encore sexuellement actifs sont oublis
dans les programmes de sensibilisation la planification familiale. De plus, les programmes de lutte
contre le VIH-Sida ont souvent pris lascendant sur
les programmes de prvention contre les gross32
esses non dsires . A Antananarivo, les jeunes
femmes ont un choix trs limit de contraception et
le plus souvent, elles se voient proposer surtout le
prservatif or mme dans les populations duques, les rticences de la part des garons vis-vis du prservatif sont trs rpandues. Les filles
dpendent alors de la volont de leur partenaire.
Dans les entretiens mens au cours de nos enqutes, il a t observ que les jeunes couples optent
souvent pour la mthode de labstinence priodique
qui prsente selon eux deux avantages : dune part
son innocuit sur la fertilit des femmes tandis que
les mthodes modernes sont accuses dtre dangereuses, dautre part de prserver le plaisir sexuel
de lhomme que le prservatif rduirait. Cette mthode dite naturelle nest pas efficace et les grossesses non dsires semblent nombreuses, grossesses qui peuvent aboutir un avortement y compris dans des couples stables, mme engags dans
un projet de mariage. Les besoins en contraception
des jeunes filles sont largement insatisfaits.
Si le rle des garons est trs important dans
les choix contraceptifs du couple, il lest tout autant
dans le processus qui mne lavortement. Dans
les vingt entretiens recueillis, les hommes ont tous
t mis au courant de la grossesse de leur partenaire, partenaire qui sollicite leur accord et leur aide.
La trs large majorit des garons ont contribu
lavortement financirement et ont t prsents le
jour de lopration. Ce rsultat doit nous inciter dans
les recherches futures mieux prendre en compte
les hommes et les relations de genre dans la ques33
tion de lavortement et plus gnralement dans
celle de la planification familiale Madagascar.
Dans lenqute APIA, nous navons pas rencontr de femmes qui dclaraient interrompre une
grossesse conscutive un viol. Ceci est peut tre
du la taille de lchantillon ou sous dclaration
des femmes. Il ne sagit videmment pas de nier
lexistence des violences sexuelles Madagascar.
Une rcente tude a montr que 10% des femmes
tananariviennes maries avaient subi des violences
sexuelles de la part de leur conjoint au cours de
34
lanne 2007 . Les rapports sexuels forcs sont
aussi une ralit parmi les adolescents. Dans une
enqute mene dans la banlieue dAntananarivo en
2006, un quart des filles de 15-24 ans a dclar

avoir dj eu des rapports sexuels auxquels elles


35
navaient pas consenti . Ces relations sexuelles
sont bien videmment non protges contre les risques de grossesse. Le lien entre violences sexuelles et avortement Antananarivo mriterait dtre
investigu avec des mthodes de collecte de donnes adaptes ce sujet particulirement sensible.

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Vingt-quatre pour cent ont eu une grossesse et un
avortement, 11% 2 grossesses et 2 avortements,
5,8% 3 grossesses et 3 avortements, 2,6% 4

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

grossesses et 4 avortements et 1,6% 5 grossesses et


5 avortements (cf. Tableau 3).
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