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Dossiers de sant publique, mdecine lgale, toxicologie, mdecine du travail

DOSSIER N'4: Mortalit et morbidit infantiles - Protection prnatale Examen prnuptial


Mme P, qui a accouch il y a 2 semaines, se prsente votre cabinet, inquite : le bb d'une de ses
collgues vient de dcder brutalement. On lui aurait parl du syndrome de mort subite du nourrisson
( MSN). Mme P a peur pour son enfant et vient vous questionner.
1 . Quel est, en France, le taux de mortalit infantile ( 0,2%o prs) ?
2. Quelles sont les 3 principales causes de dcs des enfants de moins de 1 an ? Et celles des enfants
gs de 1 4 ans ?
3. Aprs avoir rassur Mme P, vous examinez son enfant.
Combien d 'examens obligatoires sont effectuer avant l'ge de 6 ans et quand ?
Combien donnent lieu la rdaction d'un certificat mdical ? Lesquels ?
4. Quels sont les buts de ces examens obligatoires ?
5. Quels sont les congs pr- et post-nataux dont va bnficier Mme P en sachant que c'est son premier
enfant et que grossesse et accouchement se sont drouls sans problme ? Qu'en serait-il si elle avait dj
deux enfants ? Et si elle avait accouch de jumeaux ?
6. Mme P vous annonce qu'elle va bientt pouser le pre de son fils.
Que comprend l'examen prnuptial ?
De quand doit-il dater pour tre valable ?
Quels examens complmentaires demanderez-vous pour Mme P (aucun rsultat en sa possession) ?

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DOSSIER N4
1. Quel est, en France, le taux de mortalit infantile ( 0,29' prs) ? (8)
-7,2%o................................................................................................................................................8

2. Quelles sont les 3 principales causes de dcs des enfants de moins de 1 an ? Et celles des
enfants gs de 1 4 ans ? (12)
Moins de 1 an
Causes endognes ++....................................................................................................................NC
Affections d'origine prinatale 25 % (dtresse respiratoire, infections...) ..............................................2
- MSN 25 % ........................................................................................................................................2
- Anomalies congnitales 20 %............................................................................................................2
Moins de 4 ans
Causes exognes ++......................................................................................................................NC
- Traumatismes et empoisonnements 40 %..........................................................................................2
-Tumeurs 15 %..................................................................................................................................2
- Anomalies congnitales 15 %............................................................................................................2

3. Aprs avoir rassur Mme P, vous examinez son enfant.


Combien d 'examens obligatoires sont effectuer avant l'ge de 6 ans et quand ?
Combien donnent lieu la rdaction d'un certificat mdical ? Lesquels ? (37)
20 examens obligatoires ....................................................................................................................8
- 9 durant la premire anne ................................................................................................................3
li

- 8 entren2 let 6eans (1 tousnes.6.mois)...................................................................................................6


3 donnent lieu la rdaction d 'un certificat mdical : ............................................................................8
_ premire semaine .............................................................................................................................3
- neuvime mois .................................................................................................................................3
-vingt-quatrime mois.........................................................................................................................3

1 4. Quels sont les buts de ces examens obligatoires ? (18)


- Diminuer mortalit et morbidit infantiles.............................................................................................3
- Dpistage et surveillance d'une ventuelle pathologie........................................................................3
- ducation et information des parents .................................................................................................3
- Dpistage d'ventuels svices ..........................................................................................................3
- Mise en place des mesures sanitaires (vaccinations, vitaminothrapie...)...............................................3
- Relev de donnes pidmiologiques...............................................................................................3

5. Quels sont les congs pr- et post-nataux dont va bnficier Mme P en sachant que c'est son
premier enfant et que grossesse et accouchement se sont drouls sans problme ? Qu'en
serait-il si elle avait dj deux enfants ? Et si elle avait accouch de jumeaux ? (12)
- 6 semaines avant ..............................................................................................................................2
- 10 semaines aprs............................................................................................................................2
- 8 10 semaines avant .......................................................................................................................2
- 16 18 semaines aprs (26 en tout) ...................................................................................................2
- 6 semaines avant ..............................................................................................................................2
- 12 semaines aprs............................................................................................................................2

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6. Mme P vous annonce qu'elle va bientt pouser le pre de son fils.


Que comprend l'examen prnuptial ?
De quand doit-il dater pour tre valable ?
Quels examens complmentaires demanderez-vous pour Mme P (aucun rsultat en sa
possession) ? (13)
Examen clinique des deux poux.......................................................................................................1
- Information sur la planification familiale .....................................................................................
~
ue poux .......................................................................... 1
Rdaction d 'un certificat mdical pour chaque
. .3
Moins de 2 mois avant publication des bans.... . .
Srologie rubole et toxoplasmose (oubli = 0) . . ...................................................................................3
- Groupe sanguin ABO - Rhsus - RAI (oubli = 0) ...................................................................................2
- Proposer srologie HIV . ....................................................................................................................2

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DOSSIER N5 : Personnes ges - tat grabataire - Perte d'autonomie


Frachement dbarqu dans le service de mdecine interne de l'hpital local, vous vous rendez vite
compte que vous ignorez encore beaucoup de choses sur l'pidmiologie relative aux personnes ges...
Vous dcidez donc de rviser un peu la griatrie.
1. Connaissez-vous l'esprance de vie en France ?
La diffrence observe entre les hommes et les femmes ?
La proportion de plus de 65 ans ?
quoi est due cette diffrence ?
2. Qu'est, selon vous, une personne grabataire ?
3. Quel est le type de pathologie le plus souvent l'origine d'un tat grabataire ?
4.Chez une personne ge, quelle cause est la plus souvent retrouve l'origine d'une dcompensation
de son tat de sant et de son volution vers un tat grabataire ?
5. Dduisez-en une attitude prventive efficace.
6. Quelles sont les complications les plus frquentes d'un tat grabataire ?
7. Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge d'une personne grabataire ?
8. Selon l'OMS, sur quels critres valuer la dpendance ?

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DOSSIER N5
1. Connaissez-vous l'esprance de vie en France ?
La diffrence observe entre les hommes et les femmes ?
La proportion de plus de 65 ans ?
quoi est due cette diffrence ? (12)
73 74 ans pour les hommes.............................................................................................................2
- 81 82 ans pour les femmes..............................................................................................................2
- 14 15 %.........................................................................................................................................2
Surmortalit masculine.......................................................................................................................3
- cardiovasculaire ................................................................................................................................1
- consommation alcool et tabac ............................................................................................................1
- accidents et morts violentes...............................................................................................................1

2. Qu'est, selon vous, une personne grabataire ? (6)


- Personne confine dans son lit..........................................................................................................3
- Rduite une dpendance importante ..............................................................................................3

3. Quel est le type de pathologie le plus souvent l'origine d'un tat grabataire ? (5)
- Les affections neurologiques (AVC, tumeurs).....................................................................................5

4.Chez une personne ge, quelle cause est la plus souvent retrouve l'origine d'une
dcompensation de son tat de sant et de son volution vers un tat grabataire ? (5)
- L'hospitalisation prolonge................................................................................................................5

5. Dduisez-en une attitude prventive efficace. (21)


-

viter l'hospitalisation prolonge (oubli = 0) ...................................................................,...,................5


Prise en charge mdicale domicile ...................................................................................................1
Traitement mdicamenteux adapt l'ge ..........................................................................................1
Soutien psychologique (familial, relationnel, mdical) ...........................,...................,..........................5
Prvention des consquences du vieillissement (activit physique, renutrition, stimulation des fonctions
suprieures).....................................................................................................................................5
- Traitement rapide des pathologies aigus...........................................................................................2
- Traitement adapt des pathologies chroniques............................................,...............................,......2

1 6. Quelles sont les complications les plus frquentes d'un tat grabataire ? (21)
Les 7 P
- Pulmonaires : inhalation, infection......................................................................................................3
- Pipi (urinaires) : infection, rtention, incontinence...............................................................................3
- Palpitant (cardiaque) : IDM, insuffisance cardiaque...............................................................................3
- Psy : syndrome de glissement, dpression ........................................................................................3
- Peau : escarres (oubli = 0) .................................................................................................................3
- Phlbites et embolies pulmonaires.....................................................................................................3
- P comme saPin (dcs) (oubli = 0)......................................................................................................3

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7. Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge d'une personne grabataire ? (20)
-

Nursing (oubli = 0) .............................................................................................................................5


Kinsithrapie ..................................................................................................................................3
Apports nutritionnels (alimentaires et hydriques) .................................................................................2
Prvention et/ou prise en charge des complications............................................................................2
Traitement mdicamenteux si besoin .................................................................................................2
Soutien psychologique.....................................................................................................................4
Protection juridique (sauvegarde, curatelle, tutelle).............................................................................1
Prise en charge post-hospitalire.......................................................................................................1

8. Selon l'OMS, sur quels critres valuer la dpendance ? (10)


- Capacit d'orientation temporo-spatiale ..............................................................................................2
- Mobilit physique (capacit effectuer les activits quotidiennes)........................................................2
- Possibilit de travaux avec activits adaptes l'ge et au milieu culturel ............................................... 2
- Qualit du rseau relationnel .............................................................................................................2
- Niveau socio-conomique .................................................................................................................2

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DOSSIER N'6: TIAC


Vous voyez aux urgences Mme A, 70 ans, agricultrice, sans antcdents, pour diplopie depuis 2h et ptosis
bilatral. En interrogeant la patiente, celle-ci se plaint galement de vomissements depuis 12h ainsi que
d'une certaine scheresse buccale.
l'examen
- apyrexie - TA: 130/80, FC : 88, mm.
- discrte faiblesse musculaire proximale.
- ROT normaux pour l'ge.
- Masse pelvienne mate la percussion.
- Scheresse buccale.
l'examen oculaire
- ptosis bilatral.
- mydriase aractive bilatrale.
- mouvements oculomoteurs limits.
1 . Quels sont les 2 diagnostics voquer en priorit ? Quel lment de l'observation vous fait liminer l'un
des deux ? Pourquoi ?
2. Quels lments recherchez-vous l'interrogatoire pouvant conforter le diagnostic retenu ?
3. Quelle est l'explication physiopathologique de ces troubles ?
4. Qu'est-ce que cette masse pelvienne dcrite ?
5. Quels examens complmentaires pourraient permettre d'affirmer le diagnostic suspect ?
6. Quelle sera la prise en charge de cette patiente ?

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DOSSIER N6
1. Quels sont les 2 diagnostics voquer en priorit ? Quel lment de l'observation vous fait
liminer l'un des deux ? Pourquoi ? (20)
- Botulisme.........................................................................................................................................5
- Myasthnie.......................................................................................................................................5
- La mydriase aractive . .......................................................................................................................4
limine la myasthnie ...........................................................................................................................3
car pas d'atteinte de la musculature intrinsque de l' oeil dans cette pathologie .........................................3
2. Quels lments recherchez-vous l'interrogatoire pouvant conforter le diagnostic retenu ?
(15)
- Types d'aliments consomms (conserves artisanales, jambon).............................................................5
- Autres personnes atteintes dans l'entourage......................................................................................5
- Autres symptmes (dysphagie, troubles de l'accommodation) .............................................................5

3. Quelle est l'explication physiopathologique de ces troubles ? (12)


I
- Scrtion d'une toxine dans l'aliment par la bactrie ............................................................................5
- Passage de cette toxine dans le sang.................................................................................................2
- Action au niveau de la jonction neuro-musculaire (blocage) .................................................................3
- et du systme nerveux autonome parasympathique (syndrome atropinique) . . . . ....................................2

4. Qu'est-ce que cette masse pelvienne dcrite ? (5)

I
Probablement un globe vsical (syndrome atropinique) . . .......................................................................5
5. Quels examens complmentaires pourraient permettre d'affirmer le diagnostic suspect ?
(21)
Isolement de la bactrie (clostridium botulinum) ...................................................................................5
- dans les selles -> coprocultures.......................................................................................................2
-dans l'aliment....................................................................................................................................2
Isolement de la toxine........................................................................................................................5
- dans le sang .....................................................................................................................................2
-dans l'aliment....................................................................................................................................2
lectromyogramme (bloc neuromusculaire) .........................................................................................3
6. Quelle sera la prise en charge de cette patiente ? (23)
Hospitalisation...................................................................................................................................2
- En urgence ......................................................................................................................................2
- En USI..............................................................................................................................................2
Traitement symptomatique (oubli = 0)..................................................................................................5
- Sondage urinaire (oubli = 0) ...............................................................................................................1
- Libert des VAS si besoin intubation/ventilation ................................................................................1
- Arrt de l'alimentation orale (oubli = 0).................................................................................................1
- Renutrition . ......................................................................................................................................1
- Rhydratation . . . ................................................................................................................................1
- Humidification des muqueuses..........................................................................................................1
- Prvention des complications thrombo-emboliques............................................................................1
- Kinsithrapie ..................................................................................................................................1
- Laxatifs .......................................................................................................................................... NC
Traitement curatif : guanidine.............................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0) .......................................................................................................................2

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DOSSIER N'7: TIAC


Dans un collge, 40 adolescents prsentent en fin d'aprs-midi les symptmes suivants : douleurs
abdominales modres et diarrhes profuses.
Vous suspectez une TIAC.
1. Peut-on parler de TIAC ? Justifiez.
2. Quelle est votre attitude pour rechercher l'agent infectieux en cause ?
3. Votre enqute vous amne raliser la courbe pidmiologique suivante
De quel type d'enqute s'agit-il ? Analysez la courbe.
Quel est probablement l'agent en cause ?
Quel type d'aliment consomm recherchez-vous ?

4. Vous apprenez que 120 tudiants mangent tous les jours la cantine. Cinquante d'entre eux y ont
mang un clair au caf. Sur les 40 personnes malades, 2 n'avaient pris qu'une pomme en dessert.
Pouvez-vous calculer le risque relatif d'tre malade en ayant mang un clair ? Justifiez.
Donnez-en une approximation.
5. Quel agent infectieux est le plus frquemment en cause dans les TIAC ? Pourquoi est-il peu probable
i ci ?
6. Quels sont les critres pour affirmer la causalit d'un agent pathogne en gnral ?

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DOSSIER N7
1. Peut-on parler de TIAC ? Justifiez. (11)
-Oui ...................................................................................................................................................5
-Car apparition d'au moins 2 cas groups ..............................................................................................2
-D'une mme symptomatologie ...........................................................................................................2
-Dont on peut rapporter la cause une mme origine............................................................................2

2. Quelle est votre attitude pour rechercher l'agent infectieux en cause ? (16)
I nterrogatoire ....................................................................................................................................3
- aliments consomms.........................................................................................................................1
- heure de consommation....................................................................................................................1
- caractristiques de la diarrhe ............................................................................................................1
prsence de fivre ............................................................................................................................1
Ralisation d'une courbe pidmiologique (valuation de la dure d'incubation) ...................................3
,
Examen
td e cuisine ne etlde a chane ). alimentaire . . . . . . . . . ........................................................3 I
i
du tpersonnel
p
3. Votre enqute vous amne raliser la courbe pidmiologique suivante
De quel type d'enqute s'agit-il ? Analysez la courbe.
Quel est probablement l'agent en cause ?
Quel type d'aliment consomm recherchez-vous ? (27)

Enqute analytique............................................................................................................................3
-rtrospective...................................................................................................................................3
-de type cas / tmoin.........................................................................................................................3
Courbe bimodale................................................................................................................................5
- Aliment consomm 2 moments diffrents ......................................................................................2
- Ou contamination partir de 2 aliments.............................................................................................2
- Ou germe fabriquant 2 toxines (ex. : bacillus cereus) .......................................................................2
Bactrie.............................................................................................................................................2
Staphylocoque dor...........................................................................................................................2
Dessert base de crme.....................................................................................................................3

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4. Vous apprenez que 120 tudiants mangent tous les jours la cantine. Cinquante d'entre eux
y ont mang un clair au caf. Sur les 40 personnes malades, 2 n'avaient pris qu'une pomme
en dessert.
Pouvez-vous calculer le risque relatif d'tre malade en ayant mang un clair ? Justifiez.
Donnez-en une approximation. (11)
Non .................................................................................................................................................3
car enqute rtrospective cas / tmoin...............................................................................................3
valuation grce ODD ratio .............................................................................................................3
OD = 108 .........................................................................................................................................2
= M+e+ x M-e..................................................................................................................................NC
M+e- x M - e+
=38 x 68........................................................................................................................................NC

2Y1~

5. Quel agent infectieux est le plus frquemment en cause dans les TIAC ? Pourquoi est-il peu
probable ici ? (9)
*Bactrie .............................................................................................................................................2 j
- Salmonelle ....................................................................................................................................2
- Mineure.........................................................................................................................................2
Dure d'incubation trop courte 24h en moyenne)

6. Quels sont les critres pour affirmer la causalit d'un agent pathogne en gnral ? (27)
I
* Association Agent/ Maladie
- forte ..............................................................................................................................................3
- constante ......................................................................................................................................3
- cohrente .....................................................................................................................................3
- spcifique, voire exclusive..............................................................................................................3
Relation dose / effet ..........................................................................................................................3
Concordance avec les donnes biologiques et scientifiques existantes ...............................................3
Existence
- d'une preuve exprimentale ...........................................................................................................3
- d'une squence temporelle (la cause prcde la consquence) .......................................................3
- d'une squence gographique ......................................................................................................3 .

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DOSSIER N'8: Vaccinations


Vous voyez en consultation Mme E. qui vous amne son jeune fils de 15 mois pour mise jour de son statut
vaccinal.
1. Quels sont. en France et chez l'enfant. les vaccinations obligatoires ?
Prcisez-en le calendrier vaccinal.
Existe-t-il des vaccinations fortement conseilles ?
2. Quels sont les diffrents types de vaccins ?
Quels sont ceux contre-indiqus durant la grossesse ?
3. la lecture du carnet de sant, vous notez que l'enfant a eu les deux premires injections des vaccins
obligatoires, mais qu'ensuite le programme vaccinal a t interrompu. Que faites-vous ?
4. Mme E vous apprend qu'elle est infirmire. Quels sont les vaccins obligatoires pour elle ?
5. Connaissez-vous des associations vaccinales proscrire ? Si oui, la ou lesquelles ?
6. En ce qui concerne le BCG
Quelle en est la voie habituelle d'administration ?
Quelles en sont les contre-indications absolues ?
En cas de test tuberculinique ngatif chez cet enfant. rptez-vous les injections ? Si oui, quand ?
7. Comment faites-vous une IDR ? Comment l'interprtez-vous ?

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DOSSIER NS
1. Quels sont, en France et chez l'enfant, les vaccinations obligatoires ?
Prcisez-en le calendrier vaccinal.
Existe-t-il des vaccinations fortement conseilles ? (22)
Diphtrie - Ttanos - Poliomylite...................................................................................................2 x 3
- 2e mois : 1 e injection .......................................................................................................................1
- M3 : 2e injection .............................................................................................................................1
- M4 : 3e injection .............................................................................................................................1
- M16 (12 mois aprs) : 1e,rappel.......................................................................................................1
- A6 (5 ans aprs) : 2e rappel .............................................................................................................1
- Al 1 (5 ans aprs) : 3e rappel ...........................................................................................................1
- Puis tous les 10 ans .......................................................................................................................1
BCG : avant entre en collectivit (6 ans).............................................................................................2
Oui ...................................................................................................................................................3
- Coqueluche ..................................................................................................................................1
- ROR..............................................................................................................................................1
- Hxmophilus I nflunzae....................................................................................................................1
- Hpatite B .....................................................................................................................................1 1

2. Quels sont les diffrents types de vaccins ?


Quels sont ceux contre-indiqus durant la grossesse ? (19)
Bactriens.........................................................................................................................................3
- Inactivs (coqueluche) ................................................................................................................... 1 1,
- Polyosidiques ( pneumocoque).......................................................................................................1 i
- Vivants BCG
1
Viraux . ....(.......).................................................................................................................................3
- Attnus ( ROR) . . . . .........................................................................................................................1
1
- Tus (hpatite B
Sont contre-indiqus durant la grossesse
Les vaccins viraux attnus, exemples :..............................................................................................5
- ROR..............................................................................................................................................1
- Polio orale .....................................................................................................................................1
- Fivre jaune...................................................................................................................................1

3. la lecture du carnet de sant, vous notez que l'enfant a eu les deux premires injections
des vaccins obligatoires, mais qu'ensuite le programme vaccinal a t interrompu. Que faitesvous ? (14)
Ne pas recommencer tout le programme. ............................................................................................3
Complter la vaccination ....................................................................................................................3
- 3e injection immdiatement (DT coq polio)........................................................................................1
- 1 "rappel au moins 4 semaines plus tard...........................................................................................1
Proposer ROR et ha?mophilus............................................................................................................2
Envisager vaccination par le BCG . .......................................................................................................2

4. Mme E vous apprend qu'elle est infirmire. Quels sont les vaccins obligatoires pour elle ?
(12)
- DT polio.......................................................................................................................................2 x 3
- BCG .................................................................................................................................................2
- Typhode .........................................................................................................................................2
- Hpatite B ........................................................................................................................................2

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5. Connaissez-vous des associations vaccinales proscrire ? Si oui, la ou lesquelles ? (7)


Oui ...................................................................................................................................................3
- Vaccin viral vivant + TAB (typhode).................................................................................................2
- Vaccin viral vivant + cholra.............................................................................................................2
- Intervalle d'au moins 15 jours 3 semaines....................................................................................NC

6. En ce qui concerne le BCG


Quelle en est la voie habituelle d'administration ?
Quelles en sont les contre-indications absolues ?
En cas de test tuberculinique ngatif chez cet enfant, rptez-vous les injections ? Si oui, quand
? (11)
Intra-dermique...................................................................................................................................3
Dficit de l'immunit cellulaire .............................................................................................................1
_ Maladie aigu volutive .....................................................................................................................1
- Prmatur ........................................................................................................................................1
Oui ...................................................................................................................................................3
- Tous les 5 ans aprs la 1 ` injection .....................................................................................................1
- Jusqu' l ge de 21 ans .....................................................................................................................1

7. Comment faites-vous une IDR ? Comment l'interprtez-vous ? (16)

. Injection intra-dermique......................................................................................................................3
- de 10 UI de tuberculine ..................................................................................................................2
j - Lecture la 72 heure.....................................................................................................................3
I
P
- de l'induration ................................................................................................................................3
- positive si > 5 mm en l'absence de BCG ...........................................................................................1
- positive si > 8 mm si BCG . . ..............................................................................................................1
- virage si augmentation de plus de 4 mm par rapport IDR prcdente ...............................................1

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DOSSIER N'9: IVG - Complications des IVG


Mme R se prsente votre cabinet le 23 avril. Ses dernires rgles datent du 3 mars. Ses cycles sont
rguliers. Ils sont de 30 jours. Elle a peur d'tre enceinte car, se trouvant dans une situation difficile, elle ne
dsire pas d'enfant actuellement.
1. Dcrivez les grandes lignes de votre examen. Faites-vous systmatiquement des examens
complmentaires pour tablir le diagnostic de grossesse ?
2. Mme R est bien enceinte. De quand date cette grossesse ? Quels sont les dlais lgaux pour pratiquer
une IVG ? De quel(s) moyen(s) disposez-vous ici ?
3. Quelles sont les contre-indications la pratique d'une IVG mdicale en gnral ?
4. quelles complications est expose cette patiente, lies la ou aux mthode(s) d'IVG employe(s) ?
5. quelle(s) condition(s) une ITG pourrait-elle tre pratique ? Jusqu' quel terme pourrait-elle tre
pratique ? Qui pourrait en prendre la dcision ?

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DOSSIER N9
1. Dcrivez les grandes lignes de votre examen. Faites-vous systmatiquement des examens
complmentaires pour tablir le diagnostic de grossesse ? (23)
Interrogatoire.....................................................................................................................................3
- Antcdents .................................................................................................................................1
- Prise de mdicaments ....................................................................................................................1
- Notion d'un rapport fcondant ........................................................................................................1
- Groupe sanguin - rhsus ................................................................................................................1
- Signes sympathiques de grossesse................................................................................................1
- Signes pathologiques (douleurs, mtrorragies, l eucorrhes) . . ..........................................................1
Examen clinique................................................................................................................................3
- TV - spculum...................................................................................................................................1
- Palpation des seins...........................................................................................................................1
- Palpation abdominale........................................................................................................................1
-S i gnes physiques de grossesse (aroles, glaire).................................................................................1
Non ..................................................................................................................................................5
- Si et seulement si diagnostic clinique douteux .................................................................................1
-Ou si doute sur une GEU (cho) ......................................................................................................1

2. Mme R est bien enceinte. De quand date cette grossesse ? Quels sont les dlais lgaux pour
pratiquer une IVG ? De quel(s) moyen(s) disposez-vous ici ? (15)
18 mars .............................................................................................................................................3
Avant la fin.........................................................................................................................................2
- de la 12 , semaine d'amnorrhe .....................................................................................................2
-ou de la 10E semaine de grossesse..................................................................................................2
Seule IVG chirurgicale (aspiration) possible .........................................................................................3
IVG mdicale impossible car plus de 49 jours d'amnorrhe .................................................................3

3. Quelles sont les contre-indications la pratique d'une IVG mdicale en gnral ? (18)
Contre-indications absolues...............................................................................................................2
- Amnorrhe suprieure 49 jours ..................................................................................................2
- Fumeuse de plus de 35 ans............................................................................................................2
- Affection ou antcdents cardio-vasculaires ....................................................................................2
- Asthme svre (prostaglandines)....................................................................................................2
Contre-indications relatives................................................................................................................2
Femme de l us de 35 ans ..............................................................................................................2
- Femme de moins de 35 ans mais fumeuse rgulire ............. .......... .. ..... .. .. .. . . . ... . .. .. ........... ..... .. . . . . . .. . 2
- Arrt du tabac infrieur 2 ans ........................................................................................................2

4. quelles complications est expose cette patiente, lies la ou aux mthode(s) d'IVG
employe(s) ? (26)
I ci, complications de l'I VG chirurgicale
Immdiates........................................................................................................................................2
- Complications de l'anesthsie.........................................................................................................2
- Malaise vagal ..................................................................................................................................2
-Hmorragie (1 2 %)......................................................................................................................2
- Perforation utrine (11 %o) . . ...............................................................................................................2
- Syndrome du 3e j our (fivre, douleur, mtrorragies) . .........................................................................2
Tardives
- chec (0,5 %)................................................................................................................................2
- Infections (endomtrite - salpingite) (oubli = 0) .................................................................................2
- Bance cervico-isthmique (oubli = 0) ...............................................................................................2

38

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- Formation de synchies .................................................................................................................2


- Complications thrombo-emboliques . ...............................................................................................2
- Immunisation sanguine fceto-maternelle (oubli = 0) ...........................................................................2
- Complications psychologiques (oubli = 0) ........................................................................................2

5. quelle(s) condition(s) une ITG pourrait-elle tre pratique ? Jusqu' quel terme pourrait-elle
tre pratique ? Oui pourrait en prendre la dcision ? (18)
En cas de pril grave pour la sant de la mre ...................................................................................3
- Si l'enfant venir prsente une pathologie reconnue comme incurable au moment du diagnostic .......3
Jusqu' l'accouchement..................................................................................................................5
Accord de 2 mdecins ....................................................................................................................2
- dont au moins un expert inscrit sur une liste spciale ........................................................................2
- Accord de la patiente......................................................................................................................3
- Dclaration nominative.................................................................................................................NC

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DOSSIER N11 : Alcoolisme aigu


Le soir de la Fte de la musique, Cdric G, 25 ans, est interpell par la police sur l'autoroute pour conduite
dangereuse.
Sa dmarche est brieuse et son langage peu cohrent. II nie cependant avoir consomm de l'alcool.
L'interrogatoire de son amie rvle qu'il a en fait absorb une bouteille de 75 et de vin 13, deux verres de
whisky 40` (60 ml/verre) ainsi que les deux tiers d'une bouteille de champagne (10). Cdric pse environ
70 kg.
1. De quel(s) moyen(s) dispose(nt) les policiers pour valuer l'alcoolmie de Cdric ? Lequel (ou lesquels) a
( ou ont) une valeur lgale ? Quelle est la relation entre le taux d'alcool dans l'air expir et le taux sanguin ?
2. Quelle est la quantit d'alcool pur consomme par Cdric ?
3. Estimez le pic d'alcoolmie de Cdric
4. Quels sont les facteurs influenant ce chiffre ?
5. La grille de LE GO recherche des signes d'alcoolisme chronique. Que prend-elle en compte ? partir de
quelle cotation peut-on parler de dpendance ?
6. Quels en sont les intrts pratiques ?
7. Quels sont les critres de dpendance l'alcool selon le DSM 111 R ?

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DOSSIER N11
1. De quel(s) moyen(s) dispose(nt) les policiers pour valuer l'alcoolmie de Cdric. Lequel (ou
l esquels) a (ou ont) une valeur lgale ? Quelle est la relation entre le taux d'alcool dans l'air
j expir et le taux sanguin ? (16)
Alcootest ..........................................................................................................................................2
- thylotest.........................................................................................................................................2
- thylomtre......................................................................................................................................2
- Dosage sanguin................................................................................................................................2
thylomtre
2
- et dosage sanguin ............................................................................................................................2
1/2000 (taux dans l'air 2000 fois plus faible)

!, 2. Quelle est la quantit d'alcool pur consomme par Cdric ? (5)


156.4 grammes ...................................................................................................................................5
( 750x0,13x0,8)+(2x60x0,4x0.8)+(500x0,1x0,8)

3. Estimez le pic d'alcoolmie de Cdric. (6)


- Formule de Widmark : Quantit d'alcool. . . . . . . . ......................................................................................1
Poids x 0,7
3.2 g/I ..............................................................................................................................................5

4. Quels sont les facteurs influenant ce chiffre ? (15)


_ Quantit d'alcool ingre...................................................................................................................3
- Degr alcoolique de la boisson ..........................................................................................................3
- Type de la boisson ............................................................................................................................3
- Moment de l'absorption ( jeun par exemple) ......................................................................................3
- Caractristiques de l'individu (sexe, ge, poids...) ...............................................................................3

5. La grille de LE GO recherche des signes d'alcoolisme chronique. Que prend-elle en compte ?


I A partir de quelle cotation peut-on parler de dpendance ? (20)
-

Aspect de la face (visage, conjonctives, langue)..................................................................................4


Tremblement (bouche, langue, extrmits) ........................................................................................4
Troubles subjectifs (nerveux, dig., moteurs) ...........................................................................,...........4
Troubles objectifs (foie, poids, TA) .....................................................................................................4
Dpendance quand total >_ 12............................................................................................................4

6. Quels en sont les intrts pratiques ? (18)


- Facile et rapide utiliser...............................................................................................................3+3
- Rptable ........................................................................................................................................3
- Utilisable n'importe o .......................................................................................................................3
- Peu variable selon l'utilisateur ............................................................................................................3
- Fiable dans la surveillance de l'volution .............................................................................................3

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7. Quels sont les critres de dpendance l'alcool selon le DSM 111 R ? (20)
- Alcool en grande quantit sur un laps de temps plus important
qu'imagin au dpart.........................................................................................................................5
- Prsence de symptmes d'intoxication et/ou de sevrage ....................................................................5
- Retentissement socio-professionnel ou familial...................................................................................5
- Poursuite de la consommation, malgr la connaissance par le patient
de l'exacerbation de ses problmes socio-professionnels et familiaux
i nduits par l'alcool ..............................................................................................................................5

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DOSSIER N'12: Alcoolisme


Mme B. 39 ans. est arrte par la police aprs avoir grill un feu rouge.
Amene aux urgences, elle semble euphorique. Son discours est peu clair. Elle prtend que le feu s'tait
transform en << un long bras qui voulait l ' empcher de continuer son chemin . C'est pour a que j'ai
fonc, pour ne pas qu'il m'attrape , vous dit-elle.
Mme B a t licencie il y a 2 mois pour absences frquentes.
Elle prtend boire de temps en temps , quand le moral ne suit pas . Je sais, il faudrait que j'arrte >> ,
vous lance-t-elle.
Vous examinez cette patiente.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelles en sont les autres formes cliniques ?
2. Quel est en France le taux d'alcoolmie au volant au-dessus duquel on parle de dlit ?
3. Une procdure mdico-judiciaire en rapport avec une conduite en tat d'ivresse est mise en place. Qui
remplit les fiches A. B. C ?
qui seront-elles respectivement adresses ?
4. Vous avez t rquisitionn pour examiner Mme B. Pouvez-vous refuser, Mme B tant une de vos
patientes ? Quelle sera votre conduite aprs avoir accept ?
5. Si le mdecin estime Mme B dangereuse pour la socit, une loi prvoit qu'il peut faire une dclaration
nominative la DDASS. Quelle est cette loi ? Citez deux autres cas semblables.
6. Comment qualifiez-vous l'alcoolisme de Mme B ? Justifiez.

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DOSSIER N12
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelles en sont les autres formes cliniques ? (18)
Ivresse aigu.....................................................................................................................................3
- Pathologique.................................................................................................................................3
- De type hallucinatoire .....................................................................................................................3
Confusionnelle..................................................................................................................................3
Excitation avec violences ...................................................................................................................3
Fabulante (logorrhe imaginaire).........................................................................................................3

2. Quel est en France le taux d'alcoolmie au volant au-dessus duquel on parle de dlit ? (10)
- 0,7 g/1................................................................................................................10 (0,5 g/I = infraction)

3. Une procdure mdico-judiciaire en rapport avec une conduite en tat d'ivresse est mise en
place. Qui remplit les fiches A, B, C ?
j
qui seront-elles respectivement adresses ? (18)
I A
Enquteurs.........................................................................................................................................3
DDASS . ..............................................................................................................................................3
I B
Mdecin rquisitionn .........................................................................................................................3
DDASS . . . . . ..........................................................................................................................................3
C
Biologiste agr ..................................................................................................................................3
Commission de suspension du permis de conduire ...............................................................................3

4. Vous avez t rquisitionn pour examiner Mme B. Pouvez-vous refuser, Mme B tant une de
vos patientes ? Quelle sera votre conduite aprs avoir accept ? (29)
- Non (si oui = 0 l a question).............................................................................................................10
- Examen de Mme B............................................................................................................................5
- Sans prsence du policier .................................................................................................................2
- Remplir la fiche B ..............................................................................................................................5
- Prlever une alcoolmie....................................................................................................................5
- En prsence du policier.....................................................................................................................2

5. Si le mdecin estime Mme B dangereuse pour la socit, une loi prvoit qu'il peut faire une
dclaration nominative la DDASS. Quelle est cette loi ? Citez deux autres cas semblables. (15)
- Loi du 15 avril 1954 du code de la sant publique ...............................................................................5
- Toxicomanes dangereux...................................................................................................................5
- Porteur de maladie vnrienne refusant le traitement..........................................................................5

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6. Comment qualifiez-vous l'alcoolisme de Mme B ? Justifiez. (10)

Alcoolose..........................................................................................................................................6
Retentissement professionnel prcoce..............................................................................................1
Ivresses probablement frquentes (absentisme)...............................................................................1
Personnalit pathologique (alcool = anxiolytique)................................................................................1
Culpabilit ........................................................................................................................................1

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DOSSIER N'13: Sevrage alcoolique


Mme W, 50 ans, alcoolique connue, est hospitalise depuis 3 jours dans le service de gyncologie dont
vous tes l'interne pour mtrorragies inexpliques.
Un matin, lors de votre visite, vous la retrouvez angoisse, logorrhique. Elle vous accuse de lui avoir vol
ses vtements et ses bijoux et elle se plaint de rats et de cafards qui courent le long des murs.
l'examen
TA: 130/80 mmHg - FC : 110/mn - T': 381 C
Sueurs profuses, scheresse buccale.
Lger dbord hpatique.
Pas de signe de localisation neurologique.
Tremblement rapide des extrmits.
Confusion, dsorientation temporo-spatiale (DTS)
Patiente perplexe.
Reste de l'examen sans particularit.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ?
2. Sur quels arguments ?
3. Quels sont les critres retenus pour le calcul de l'index de gravit de cette pathologie ?
4. Quelles sont les grandes lignes du traitement que vous proposez pour l'pisode actuel (24 premires
heures) ?
5. Vous perdez Mme W de vue. Vous la revoyez cinq ans plus tard. Vous diagnostiquez alors un syndrome
de Gayet-Wernicke. Que regroupe ce syndrome ?
Comment en faire le diagnostic biologique ?
O se situent les lsions ?

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DOSSIER N13
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)
- Syndrome de sevrage alcoolique .....................................................................................................10

2. Sur quels arguments ? (18)


Terrain : alcoolique chronique hospitalise............................................................................................3
Syndrome confusionnel.......................................................................................................................3
( DTS, perplexit anxieuse, onirisme).........................................................................................1 + 1 + 1 i
Troubles somatiques ...........................................................................................................................3
( Dshydratation, tremblement, tachycardie, fbricule) . . . .......................................................1 + 1 + 1 + 1
Argument de frquence.......................................................................................................................2

; 3. Quels sont les critres retenus pour le calcul de l'index de gravit de cette pathologie ? (14)
- Frquence cardiaque ........................................................................................................................2
j - Tension artrielle systolique ..............................................................................................................2
- Frquence respiratoire......................................................................................................................2
- Localisation des sueurs.....................................................................................................................2
- Localisation du tremblement..............................................................................................................2
- Importance de l'agitation ....................................................................................................................2
- Importance des troubles sensoriels....................................................................................................2

4. Quelles sont les grandes lignes du traitement que vous proposez pour l'pisode actuel (24
premires heures) ? (31)
- En urgence ......................................................................................................................................3
- Isolement au calme............................................................................................................................1
- Pas de contention ni d'obscurit ..................................................................................................1 + 1
- Rhydratation et rquilibration hydro-lectrolytique (per os ou iv) .......................................................5
- Vitaminothrapie B, B6, PP . . .............................................................................................................5
- Traitement anxiolytique .....................................................................................................................5
Soutien psychologique.....................................................................................................................5
- Surveillance (oubli - 0) ......................................................................................................................5

5. Vous perdez Mme W de vue. Vous la revoyez cinq ans plus tard. Vous diagnostiquez alors un
syndrome de Gayet-Wernicke. Que regroupe ce syndrome ?
Comment en faire le diagnostic biologique ?
O se situent les lsions ? (25)
Syndrome confusionnel.....................................................................................................................3
- Troubles mnsiques importants ......................................................................................................3
- Troubles oculo-moteurs (ophtalmoplgie nystagmus) ......................................................................3
Hypertonie de type extra-pyramidal.....................................................................................................3
Syndrome crbelleux.......................................................................................................................3
Diminution de l'activit transctolasique des hmaties(augmentation de la pyruvicmie accepte) .......... 8
Plancher du V3 et du V4
- Corps mamillaires ...........................................................................................................................2

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DOSSIER N'14: Drogues

Eh oui, dans 6 mois, dj l'Internat...


Votre interne chri(e), croyant bien faire, dcide de tester vos connaissances (thoriques...) en matire de
drogues.
Pour cela, il (elle) vous pose un certain nombre de questions.
1. Comment sont les pupilles dans une intoxication aigu la cocane ?
Quels symptmes physiques retrouvez-vous lors d'un sevrage la cocane ?
2. Quelles sont les complications que l'on peut retrouver aprs la prise de cocane ?
3. Si vous suspectez une prise aigu de cannabis, quels signes physiques allez-vous rechercher ? Quelle
en est la principale complication ?
4. En ce qui concerne le sevrage l'hrone, quand a-t-il lieu par rapport la dernire prise ? Combien de
temps dure-t-il ? Comment sont les pupilles ?
5. La morphine but thrapeutique est inscrite sur la liste de stupfiants. Comment la prescrivez-vous ?
(forme orale).

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DOSSIER N14
1. Comment sont les pupilles dans une intoxication aigu la cocane ?
Quels symptmes physiques retrouvez-vous lors d'un sevrage la cocane ? (12)
Mydriase bilatrale .............................................................................................................................5
- Aractive . . . .......................................................................................................................................2
Aucun (il n'existe pas de dpendance physique et donc pas de syndrome ............................................ 5
physique de sevrage).

2. Quelles sont les complications que l'on peut retrouver aprs la prise de cocane ? (21)
Mort subite ........................................................................................................................................3
Coeur
- Myocardite.....................................................................................................................................2
- Tachycardie dangereuse ................................................................................................................1
- I DM . . . ............................................................................................................................................1
- Troubles du rythme ........................................................................................................................2
SNC
- Convulsions, tat de mal .................................................................................................................2
- Coma ............................................................................................................................................2
Psychiatriques
- Hallucinations ................................................................................................................................2
- Agitation extrme (fureur cocanique)..............................................................................................2
- Syndrome confuso-onirique ...........................................................................................................2 .
Autres
- Perforation de la cloison nasale .......................................................................................................1
- Hyperthermie maligne ....................................................................................................................1

3. Si vous suspectez une prise aigu de cannabis, quels signes physiques allez-vous
rechercher ? Quelle en est la principale complication ? (17)

Scheresse des muqueuses .............................................................................................................2 I


Injection conjonctivale.......................................................................................................................2
Tachycardie ......................................................................................................................................2
Euphorie, exaltation..........................................................................................................................2
Complication psychiatrique.................................................................................................................4
Risque de bouffe dlirante aigu......................................................................................................5

4. En ce qui concerne le sevrage l'hrone, quand a-t-il lieu par rapport la dernire prise ?
Combien de temps dure-t-il ? Comment sont les pupilles ? (15)
- 8 16h (maximal au 3e j our) ................................................................................................................5
- 3 6 j ours.........................................................................................................................................5
- Mydriase bilatrale peu ractive..........................................................................................................5

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5. La morphine but thrapeutique est inscrite sur ta liste de stupfiants. Comment la


~
~ prescrivez-vous ? (forme orale). (35)
- Ordonnance du carnet souche......................................................................................................1 0
- Une partie conserve par le mdecin (nom et adresse du malade, ......................................................10
nature et quantit du produit prescrit, date).
-Une partie remise au patient (identification du mdecin, identification.................................................1 0
du patient, prescription - posologie en toutes lettres -, date et signature)
- Prescription pour 28 jours maximum...................................................................................................5

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DOSSIER N"15: Overdose


Un jeune homme de 22 ans est dcouvert inanim Gare du Nord.
l'arrive du SAMU, le mdecin constate
TA : 80/60 mmHg - FC : 50/mn - FR : 17 mn - T': 36,1 C.
Examen neurologique
- Coma stade III.
- Absence de signe de localisation.
- Myosis bilatral serr.
Examen cardio-pulmonaire
- Cyanose des lvres et des extrmits.
- Crpitants des deux champs pulmonaires
Examens cutans
- Volumineux abcs des plis des coudes.
1. Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?
2. Dfinissez un coma stade III.
3. Quelle(s) est (sont) la ou les cause(s) de la dtresse respiratoire ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ?
5. Quelle est votre attitude thrapeutique ?
6. Votre traitement est efficace. Le patient se rveille mais 1 h plus tard, il prsente des douleurs
abdominales, une rhinorrhe et il est agit. quoi pensez-vous ?

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DOSSIER N15
1. Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? (17)
-

Surdosage l'hrone.......................................................................................................................5
Dtresse respiratoire aigu ................................................................................................................5
tat de choc (septique ou cardiognique) . . ........................................................................................5
Infection des parties molles (abcs)....................................................................................................2

2. Dfinissez un coma stade III. (6)


- Absence de contact verbal ................................................................................................................3
- Absence de rponse aux stimuli ........................................................................................................3

3. Quelle(s) est (sont) la ou les cause(s) de la dtresse respiratoire ? (12)


-

OAP cardiognique (dfaillance cardiaque induite par l'hrone) ..........................................................3


OAP lsionnel ..................................................................................................................................3
Inhalation bronchique (oubli = 0) ........................................................................................................3
Dpression respiratoire d'origine centrale...........................................................................................3

4. Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ? (26)


- Glycmie (oubli = 0) ...........................................................................................................................5
- Alcoolmie .......................................................................................................................................3
- Recherche de toxiques (sang et urines) .............................................................................................3
- Radio thoracique...............................................................................................................................2
- GDS artriels.....................................................................................................................................3
- ECG .................................................................................................................................................2
- Hmocultures (milieux usuels - Sabouraud) (oubli = 0) .........................................................................3
- Prlvements cutans (oubli = 0) .......................................................................................................3
j - ECBU...............................................................................................................................................2

5. Quelle est votre attitude thrapeutique ? (36)


2
En urgence
- Pronostic vital en jeu ......................................................................................................................1
- Voies veineuses - scope..............................................................................................................NC
Traitement symptomatique.................................................................................................................5
- Libert des VAS (oubli = 0).............................................................................................................2
- Intubation - Ventilation (oubli = 0) ....................................................................................................2
- Injection IVD de 30 ml de G30 (oubli = 0) ..........................................................................................2
- Rtablissement d'une hmodynamique correcte .............................................................................2
- Protection des points d'appui .........................................................................................................1
- Rchauffer ....................................................................................................................................1
Traitement tiologique.......................................................................................................................5
- Antidote de l'hrone : Naloxone IV (oubli = 0) .................................................................................2
- Antibiothrapie double parentrale (oubli = 0)..................................................................................2
- SAT VAT (oubli = 0)........................................................................................................................2
- Traitement local des abcs (oubli = 0) ..............................................................................................2
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................5

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6. Votre traitement est efficace. Le patient se rveille mais lh plus tard, il prsente des
douleurs abdominales, une rhinorrhe et il est agit. quoi pensez-vous ? (5)
( - Syndrome de sevrage aux opiacs.....................................................................................................3
- Induit par la Naloxone . . . . . . ..................................................................................................................2

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DOSSIER N'16: Toxicomanie l'hrone


M. H, 30 ans, est amen par sa femme en consultation. Celle-ci se proccupe de l'tat de sant de son mari.
Toxicomane l ' hro'ine, il est depuis 2 semaines somnolent en permanence, apathique et il se plaint de
cphales persistantes.
l'interrogatoire, vous retrouvez une toxicomanie l' hrone depuis 7 ans avec arrt spontan pendant 9
mois il y a un an.
M. H a prsent deux overdoses dont la dernire remonte 1 mois.
Mme H vous prcise que son mari a eu une enfance difficile avec renvoi de plusieurs lyces, impossibilit de
garder un emploi fixe et une incarcration pour vol.
Elle vous avoue avoir rcemment subi plusieurs reprises des violences physiques de sa part. M. H admet
avoir augment ces derniers temps sa consommation de drogue. Rien ne va pour moi , vous dit-il. Je
prfrerais mourir... Aidez-moi !
1. Dcidez-vous de l'hospitalisation de M. H ? Justifiez
2. Si oui, quelle sera ou quelles seront la ou les particularit(s) administrative(s) de cette hospitalisation ?
3. Quel type de personnalit pathologique prsente probablement M. H ? Justifiez.
4. Retrouvez-vous des lments de bon eVou de mauvais pronostic ? Dveloppez.
5. Quel lment de l'nonc vous conduit envisager des investigations paracliniques lors de
l' hospitalisation ? Quels sont les deux examens complmentaires que vous prescrirez en priorit ?
6. Quelle est votre conduite thrapeutique ? Combien de temps durera-t-elle ?

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DOSSIER N16
1. Dcidez-vous de l'hospitalisation de M. H ? Justifiez (17)
Oui ...................................................................................................................................................3
-Toxicomanie svre l' hrone.......................................................................................................2
- Consommation importante..............................................................................................................2
- Demande de soins .........................................................................................................................2
- Ides suicidaires ............................................................................................................................2
- Violences conjugales .....................................................................................................................2
- Ncessit d'un bilan mdical (cphales).........................................................................................2
- Overdose rcente..........................................................................................................................2

2. Si oui, quelle sera ou quelles seront la ou les particularit(s) administrative(s) de cette


hospitalisation ? (5)
- Anonyme .........................................................................................................................................2
- Gratuite ............................................................................................................................................2
- Pas de dclaration nominative la DDASS . . . . . . . ...................................... . . . . . . . . .....................................1

3. Duel type de personnalit pathologique prsente probablement M. H ? Justifiez. (13)


Psychopathie......................................................................................................................:.............
i
- Instabilit sociale et professionnelle . ...............................................................................................2
- Violences conjugales .....................................................................................................................2
- Conduites dommageables pour soi (drogue) ...................................................................................2
- Conduites anti-sociales (vol) ...........................................................................................................2

4. Retrouvez-vous des lments de bon et/ou de mauvais pronostic ? Dveloppez. (23)


!~
Oui .....................................................................................................................................................3
13 Priode d'arrt longue....................................................................................................................2
- Sevrage spontan .........................................................................................................................2
- Demande de prise en charge ..........................................................................................................2
- Femme prsente ...........................................................................................................................2
Mauvais
- Toxicomanie ancienne ...................................................................................................................2
- Drogue dure IV ..............................................................................................................................2
- Antcdent d'overdose .................................................................................................................2
- Personnalit pathologique sous-jacente .........................................................................................2
- Ides suicidaires ............................................................................................................................2
- Possible atteinte organique associe ..............................................................................................2

5. Quel lment de l'nonc vous conduit envisager des investigations paracliniques lors de
l'hospitalisation ? Quels sont les deux examens complmentaires que vous prescrirez en
priorit ? (10)
-

Cphales........................................................................................................................................3
persistantes......................................................................................................................................1
Srologie VIH (aprs accord du patient)..............................................................................................3
Scanner crbral avec injection de produit de contraste ......................................................... . . . . . . . . . . . . . 3

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6. Quelle est votre conduite thrapeutique ? Combien de temps durera-t-elle ? (32)


Hospitalisation...................................................................................................................................2
Prvention du syndrome de sevrage ..................................................................................................5
- Antalgiques non morphiniques..........................................................................................................1
- Antispasmodique..............................................................................................................................1
- Sdatif .............................................................................................................................................1
- Clonidine..........................................................................................................................................1
tablissement d'un contrat avec le patient (affaires fouilles, arrt total et immdiat des drogues...) ........5
Soutien psychologique......................................................................................................................3
Prise en charge psychiatrique.............................................................................................................3
Surveillance ......................................................................................................................................5
Une dizaine de jours., ........................................................................................................................5

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DOSSIER N17 : Troubles de conscience aigus


Le 6 dcembre, une femme de 32 ans, enceinte de 8 mois, sans antcdent, est amene l'hpital par son
mari.
Elle a prsent, alors qu'elle prparait le repas du soir, les symptmes suivants : vertiges, cphales,
nauses, dysarthrie d'apparition rapidement progressive.
Son tat s'est amlior durant le transport l'hpital. Actuellement, il ne persiste que les cphales et une
grande asthnie.
Vous apprenez galement que le couple, faute de moyens, vit dans un appartement vtuste depuis 6 mois.
1 . Quels sont les deux diagnostics voquer en priorit en tenant compte des lments donns dans le
texte ? Quel geste simple permet d'en liminer un ?
2. Celui-ci est normal. Quels arguments anamnestiques devez-vous rechercher pour argumenter le
diagnostic restant ?
3. Quel examen faites-vous pour affirmer le diagnostic souponn ? Quel en est ou quels en sont le ou les
rsultats pathologiques ? Quel(s) facteur(s) pouvant modifier ce rsultat doit (doivent) tre recherch(s) ?
4. Si cette patiente avait prsent un coma, qu'auriez-vous probablement retrouv l'examen neurologique ?
5. Quelles sont les complications immdiates de cette pathologie ?

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DOSSIER N17
1 1. Quels sont les deux diagnostics voquer en priorit en tenant compte des lments donns
dans le texte ? Quel geste simple permet d'en liminer un ? (30)
Hypertension artrielle gravidique avec pr-clampsie .......................................................................1 0
- Intoxication oxycarbone.................................................................................................................10
Prise de la tension artrielle aux deux bras.........................................................................................1 0

2. Celui-ci est normal. Quels arguments anamnestiques devez-vous rechercher pour


argumenter le diagnostic restant ? (18)
Circonstances de survenue ...............................................................................................................5
- Combustion...................................................................................................................................2
- Incomplte (mauvaise aration, fentres fermes...).........................................................................2
- D'une source... ..............................................................................................................................1
- Contenant du carbone (vieux pole) . ..............................................................................................1
- Symptmes chez le mari .................................................................................................................5
- Troubles chez les animaux familiers .................................................................................................2

3. Quel examen faites-vous pour affirmer le diagnostic souponn ? Quel en est ou quels en
sont le ou les rsultats pathologiques ? Quel(s) facteur(s) pouvant modifier ce rsultat doit
(doivent) tre recherch(s) ? (15)
i
- Dosage de la carboxyhemo9lobinemie...............................................................................................5 ',
- > 3 ml/100 ml de sang (non fumeur)....................................................................................................2
- > 10 mi/100 ml de sang (fumeur) ........................................................................................................2
- Existence d'un tabagisme..................................................................................................................3
- Dlai depuis l'arrt de l'exposition au toxique . . . . . .................................................................................3
- Autre : existence d'une oxygnothrapie domicile.........................................................................NC

4. Si cette patiente avait prsent un coma, qu'auriez-vous probablement retrouv l'examen


neurologique ? (14)
- Hypertonie spontane ou provoque ................................................................................................5
- Signes d'irritation pyramidale (ROT vifs, polycintiques, signes de BBK)...............................................5
- Pas de signes de localisation .............................................................................................................2
- Pupilles normales..............................................................................................................................2

5. Quelles sont les complications immdiates de cette pathologie ? (21)


Mre.................................................................................................................................................3
- Dcs (la grossesse augmente le risque).........................................................................................2
- Pulmonaires (dtresse respiratoire, OAP) . .......................................................................................2
- Cardiaques (troubles du rythme, insuffisance coronarienne avec I DM - collapsus) ............................... 2
- Autres
- Pancratite aigu ...........................................................................................................................1
- Rhabdomyolyse.............................................................................................................................1
- Insuffisance rnale aigu ................................................................................................................1
Enfant...............................................................................................................................................3
- Mort fcetale i n utero ........................................................................................................................2
- Prmaturit....................................................................................................................................2
- Hypoxie avec risque de squelles ...................................................................................................2

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DOSSIER N'18: Conduite tenir devant une intoxication aigu

Mdecin-ranimateur du SAMU, vous tes appel au domicile de Melle X, 25 ans, retrouve inanime chez
elle par son ami qui ne l'avait pas vue depuis 48h. Celui-ci vous apprend que Melle X a fait deux tentatives de
suicide mdicamenteuses il y a 4 et 6 mois. Elle n'a pas d'autre antcdent connu, si ce n'est la
consommation rgulire de haschich.
1. Dcrivez les grandes lignes de votre examen l'arrive sur les lieux.
2. Melle X est en tat de choc.
Sa TA est 60/20 mmHg, son pouls filant, sa FR 8/mn. Dcrivez les grandes lignes de votre prise en charge.
3. Faites-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ?
4. On suspecte une prise massive de toxique. Quels sont les mcanismes pouvant expliquer les troubles
de la conscience ?
5. Quel geste supplmentaire cette suspicion doit-elle vous faire pratiquer ?
6. On retrouve chez Melle X une mydriase aractive bilatrale. Cet lment vous oriente-t-il vers un toxique
en particulier ? Justifiez

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DOSSIER N18
1. Dcrivez les grandes lignes de votre examen l'arrive sur les lieux. (31)
Dextro (oubli = 0) ...............................................................................................................................3
Examen cardio-vasculaire...................................................................................................................3
- TA - FC - temprature .........................................................................................................1 + 1 + 1
Appareil respiratoire...........................................................................................................................3
- Frquence respiratoire ...................................................................................................................1
- Auscultation pulmonaire .................................................................................................................1
- Cyanose - Sueurs........................................................................................................................NC
Examen neurologique .......................................................................................................................3
- Profondeur du coma ......................................................................................................................1
- Signes de localisation.....................................................................................................................1
- Tonus ...........................................................................................................................................1
- Pupilles .........................................................................................................................................2
Examen cutan .................................................................................................................................3
- Phlbotomie..................................................................................................................................1
- Signes de compression..................................................................................................................1
- Traces d'injection IV .......................................................................................................................2
Examen des lieux (lettre, seringue, mdicament).................................................................................2

2. Melle X est en tat de choc.


Sa TA est 60/20 mmHg, son pouls filant, sa FR 8/mn. Dcrivez les grandes lignes de votre
prise en charge. (22)
Position latrale de scurit avant.......................................................................................................2
j - Intubation pour ventilation assiste ....................................................................................................2
Injection en IVD de 30 ml de G30 (oubli = 0) .........................................................................................5
Pose de deux voies veineuses...........................................................................................................1
- Injection IV de Flumazenil . .................................................................................................................2
- Injection IV de Naloxone....................................................................................................................2
Ralisation en urgence d'un ECG . . . . ...................................................................................................2
- Ranimation cardio-circulatoire (drogues cardiotoniques, MCE, remplissage) ........................................ 3
*Surveillance (oubli =0) . ......................................................................................................................3

3. Faites-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? (13)

Oui ................ ....................................................................................................................................2


Une fois la ranimation effectue (oubli = 0)...........................................................................................2
- Glycmie veineuse systmatique.......................................................................................................2
- Prlvements pour analyse toxicologique (sang, urines, vomissements) ..............................................3
- Bilan biologique standard................................................................................................................ NC
- Gaz du sang artriels .........................................................................................................................2
L - ECG . . . . .............................................................................................................................................2

4. On suspecte une prise massive de toxique. Quels sont les mcanismes pouvant expliquer
l es troubles de la conscience ? (12)
- Dpression du SNC par toxicit directe...............................................................................................3
- Hypoxie du SNC (dtresse respiratoire) ..............................................................................................3
- Hypoperfusion du SNC (dtresse cardio-circulatoire)...........................................................................3
- Causes mtaboliques (hypoglycmie) ................................................................................................3

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5. Quel geste supplmentaire cette suspicion doit-elle vous faire pratiquer ? (9)
Mise en place d'une sonde gastrique....................................................................................................3
Pour lavage gastrique en urgence ........................................................................................................3
sur patiente intube (oubli = 0) .............................................................................................................3
Prlvement des premiers millilitres po u r a nalyses toxicologiques........................................................NC l
i

6. On retrouve chez Melle X une mydriase aractive bilatrale. Cet lment vous oriente-t-il
vers un toxique en particulier ? Justifiez. (13)
- Non..................................................................................................................................................5
- Les carbamates donnent une mydriase ractive. L'intoxication aux
tricycliques ou le surdosage en cocane sont envisags, mais..............................................................3
-Toute souffrance svre du SNC entrane une mydriase bilatrale aractive
(de mauvais pronostic).......................................................................................................................5

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DOSSIER N 0 19: I ntoxication aigu


Mme S, 55 ans, est retrouve chez elle inconsciente. ct d'elle, on retrouve une boite de Lexomil", une
bote d'Anafranil et une bote de Gardnal', vides. La gardienne de l'immeuble dit l'avoir vue il y a environ
36h00.
l'examen
- TA: 80/40 mmHg - FC : 35/mn - FR : 22/mn
- Discrte mydriase bilatrale peu ractive.
- Hypertonie diffuse.
- Pas de signes de localisation.
- Oe dmes marqus au niveau des talons, des lombes et des omoplates.
- Cyanose des extrmits.
- Pas de signes de convulsion (pas de trace d'urines).
- Absence de globe vsical.
- Nombreux crpitants dans les deux champs pulmonaires.
1. Quels sont les signes de gravit retrouvs ?
2. Quelles sont les thrapeutiques spcifiques instaurer au domicile de la patiente ?
3. Avez-vous inject de l ' Anexate cette patiente ? Justifiez.
4. Quelles sont les anomalies biologiques qui peuvent, dans l'immdiat, entraner le dcs de cette
patiente ?
5. Aprs une discrte amlioration, la patiente est transporte en USI o un bilan biologique est pratiqu.
On retrouve notamment
NA , : 142 mmol/I - K+ : 6 mmol/I - HC03 - : 18 mmol/I - Ca+' : 1,9 mmol/I - CPK : 6 fois la normale - Ure
1 5 mmol/I - Crat. : 350 mmol/I - Glycmie : 5 mmol/I - Plaquettes : 50 000/mm 3 - TP : 50 % - TCA : 60/30 pH : 7,22 - P02 -. 78 mmHg - PC02 : 40 mmHg.
Commentez ces rsultats.

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DOSSIER N19
1. Quels sont les signes de gravit retrouvs ? (21)
- Intoxication polymdicamenteuse......................................................................................................3
- Forte dose probablement ingre......................................................................................................3
- Prise en charge probablement tardive ................................................................................................3
j - tat de choc .....................................................................................................................................3
- Bradycardie (de mauvais pronostic dans une intoxication aux ADT)....................................................... 2
- Probable rhabdomyolyse...................................................................................................................2
- Avec retentissement rnal (anurie) .....................................................................................................2
- Dtresse respiratoire.........................................................................................................................3

2. Quelles sont les thrapeutiques spcifiques instaurer au domicile de la patiente ? (23)


- Injection en IVD de 30 ml de G30 (oubli = 0) ........................................................................................5
- Intubation - Ventilation (oubli = 0) .......................................................................................................5
- Perfusion prudente de macromolcules.............................................................................................2
- Tentative de relance de la diurse (alcalinisation, diurtiques de l'anse) ................................................2
Lavage gastrique (oubli = 0) ...............................................................................................................5
- Charbon activ..................................................................................................................................2
- Pas de Flumaznil (si Flumaznil = 0) ..................................................................................................2

3. Avez-vous inject de l' Anexate cette patiente ? Justifiez. (12)


- Non................................................................................................................................................. .5
j - Contre-indiqu en cas de double intoxication BZD/ADT . ...................................................................,.3
- car risque majeur d'tat de mal convulsif..............................................................................................3
- si on antagonise les BZD (les tricycliques sont convulsognes) . ..........................................................1

4. Quelles sont les anomalies biologiques qui peuvent, dans l'immdiat, entraner le dcs de
cette patiente ? (22)
- Hypoglycmie (oubli = 0) ...................................................................................................................5
- Hypocalcmie
a
( orhabdom)yolys'e)...................................................................................................... . . . 3 I~
- Acidose ...........................................................................................................................................3
- Hypoxie........................................
. .... ... ..................................................................3 !I
.
Hypercreatininemie
/
hyperurmie
.
.
.
...........................................................
.......................................3
-

5. Aprs une discrte amlioration, la patiente est transporte en USI o un bilan biologique est
pratiqu. On retrouve notamment
NA+ : 142 mmol/I - K+ : 6 mmol/I - HC03- : 18 mmol/I - Ca++ : 1,9 mmol/I - CPK : 6 fois la normale Ure : 15 mmol/I - Crat. : 350 mmol/I - Glycmie : 5 mmol/I - Plaquettes : 50 000/mm 3 - TP : 50
Commentez : 60/30 - pH :7,22 - P02 :78 mmHg - PC02 : 40 mmHg.
CCommentez ces rsultats. (23)
Insuffisance rnale aigu par ..............................................................................................................4
- ncrose tubulaire aigu suite une....................................................................................................3
- rhabdomyolyse . . . . . . ...........................................................................................................................4
Hypocalcmie due la rhabdomyolyse ................................................................................................4
CIVD.................................................................................................................................................4
Acidose ............................................................................................................................................1
- mixte................................................................................................................................................2
Pas d'hypoglycmie...........................................................................................................................1

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DOSSIER N20 : Intoxication aigu chez l'enfant


Vous voyez chez lui le petit Antoine, 4 ans, pour malaise gnral. L'enfant allait bien jusqu' il y a 1 h environ.
II n'a pas d'antcdent particulier. Sa sceur, 6 ans, prsente une rhinopharyngite banale depuis 3 jours,
pour laquelle sa mre lui donne rgulirement de l'aspirine.
l'interrogatoire de la mre, vous apprenez qu'Antoine se plaint de cphales violentes, de
bourdonnements d'oreilles et de nauses, le tout d'aggravation rapidement croissante depuis l h. Vous
apprenez aussi qu'elle a laiss ses deux enfants seuls une demi-heure, 4h auparavant, pour aller chez le
dentiste.
1 . Quel diagnostic devez-vous voquer en priorit ? Justifiez.
2. Que recherchez-vous l'examen si on admet que le diagnostic de la question 1 est retenu ?
3. Quels signes biologiques non spcifiques pourriez-vous retrouver si vous pratiquiez un bilan biologique
standard ?
4. Quels sont les 4 facteurs de mauvais pronostic lors de cette affection dans un cas gnral ?
5. On retrouve souvent une dshydratation, en particulier chez l'enfant. Quel en est ou quels en sont le ou
l es mcanismes ?
6. Quels sont vos principes thrapeutiques ?

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DOSSIER N20
1. Quel diagnostic devez-vous voquer en priorit ? Justifiez. (21)
- Intoxication grave aux salicyls...........................................................................................................5
- Symptmes concordants...................................................................................................................3
- Chronologie concordante (symptmes 2 3 heures aprs ingestion) ................................................... 3
- Toujours l'voquer chez l'enfant de cet ge ........................................................................................3
- Mdicament prsent au domicile........................................................................................................3
- Argument de frquence (la plus frquente des intoxications de l'enfant) ..............................................2
- Prise possible (enfants seuls) ............................................................................................................2

2. Que recherchez-vous l'examen si on admet que le diagnostic de la question 1 est retenu ?


(23)
Interrogatoire des deux enfants (oubli = 0)...........................................................................................5
Antoine
- Prise de mdicament......................................................................................................................2
- Vertiges ........................................................................................................................................1
- pigastralgies . . . . . ...........................................................................................................................1
Soeur
- Prise de mdicament (oubli = 0) ......................................................................................................2
Examen des deux enfants (oubli = 0) ..................................................................................................5
Antoine
- Hyperventilation.............................................................................................................................1
-TA-FC-temprature.........................................................................................................1 + 1 + 1
- Palpation abdominale .....................................................................................................................1
- Conscience ...................................................................................................................................1
- tat d'hydratation ...........................................................................................................................1 j
- Autres symptmes (CAP, rhabdomyolyse, hmatmse...) . . . . .......................................................NC
Sceur

3. Quels signes biologiques non spcifiques pourriez-vous retrouver si vous pratiquiez un bilan
biologique standard ? (12)
- Hypokalimie ....................................................................................................................................2
- Hypernatrmie (dsh. intracellulaire)...................................................................................................1
- Hyperprotidmie (dsh. extracellulaire)...............................................................................................1
-Troubles de la rgulation du glucose..................................................................................................2
- CPK augmentes.............................................................................................................................2
- Troubles de l'hmostase (T TS - 1 TP) ................................................................................................2
-Troubles de l'quilibre acido-basique (alcalose respiratoire seule puis associe acidose mtabolique
puis acidose mixte seule) ..................................................................................................................2

4. Quels sont les 4 facteurs de mauvais pronostic lors de cette affection dans un cas gnral ?
(8)
- Existence de troubles de la conscience..............................................................................................2
- Existence de convulsions..................................................................................................................2
- Salicylmie >_ 500 mg/1 . ......................................................................................................................2
- Prsence d'une acidose mtabolique ................................................................................................2

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5. On retrouve souvent une dshydratation, en particulier chez l'enfant. Quel en est ou quels en ~'
sont le ou les mcanismes ? (19)
Pertes digestives...............................................................................................................................5
- Vomissements...............................................................................................................................1
Pertes cutanes................................................................................................................................5
- Hyperthermie.................................................................................................................................1
- Hypersudation ...............................................................................................................................1
Pertes respiratoires ...........................................................................................................................5
- Polypne ......................................................................................................................................1

6. Quels sont vos principes thrapeutiques ? (17)


- Hospitalisation ..................................................................................................................................2
- Rquilibration hydrolectrolytique............................................................................... . ...................2
- Traitement vacuateur (lavage gastrique, charbon activ) ....................................................................3
- Traitement purateur diurse alcaline
- Lutte contre l'hyperthermie..................................................................................................................
- Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................5
- ducation mre et enfant ..................................................................................................................2 j

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DOSSIER N21 : Intoxication au paractamol


M. F, 62 ans, 60 kg, alcoolique chronique, est amen aux urgences par les pompiers.
II a t dcouvert il y a 2h inanim chez lui. Sa compagne l'aurait vu pour la dernire fois il y a 3 jours. II tait
alors trs affect par la perte de son travail.
On a retrouv ct de lui 3 boites d'Efferalganl 500 vides.
1. Quelle est la dose de paractamol au-dessus de laquelle la toxicit apparat chez l'adulte ? Quelle atteinte
domine le pronostic ?
2. Quels symptmes allez-vous probablement retrouver en cas de prise en charge prcoce (24 premires
heures) ?
3. Quels examens complmentaires demandez-vous dans l'immdiat ? Justifiez-les.
4. Un examen va vous servir tablir un normogramme. Lequel ? Quand doit-il tre ralis et rpt ? Quel
est le nom de ce normogramme ? Quelle(s) valeur(s) a-t-il ?
5. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic retrouvs chez M. F ?
6. On suppose que M. F n'a pris que du paractamol. Faites-vous un lavage gastrique ? Justifiez.
7. Connaissez-vous un antidote au paractamol ? Lequel ? Quels sont les 3 cas o il doit tre utilis de
faon systmatique ?

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DOSSIER N21
1. Quelle est la dose de paractamol au-dessus de laquelle la toxicit apparat chez l'adulte ?
Quelle atteinte domine le pronostic ? (10)
- 5 7 grammes ..................................................................................................................................5
- Atteinte hpatique............................................................................................................................5

2. Quels symptmes allez-vous probablement retrouver en cas de prise en charge prcoce (24
premires heures) ? (10)
- Aucun dans la plupart des cas ..........................................................................................................10
- Parfois nauses, hyperthermie modre .........................................................................................NC

3. Quels examens complmentaires demandez-vous dans l'immdiat ? Justifiez-les. (38)


Glycmie ...........................................................................................................................................5
- Risque d'hypoglycmie (oubli = 0)...................................................................................................1
Dosages toxicologiques (sang et urines) .............................................................................................5
- Paractamolmie (oubli = 0) .............................................................................................................. j
Alcoolmie ........................................................................................................................................5
- Intoxication surajoute (oubli = 0) ....................................................................................................1
Bilan hpatique (ALAT - ASAT - gamma GT - Phosphatases alcalines Bilirubine - Facteur V) (oubli = 0) ....5
- Risque d'hpatite cytolytique avec ..................................................................................................2
- insuffisance cellulaire .....................................................................................................................1
Hmostase s (TP - TCK - plaquettes - fibrinognes - facteurs de la coagulation) ...................................... 2
- Risque de CIVD . . . ..........................................................................................................................2
Bilar rnal (ure - cratininmie - protinurie).......................................................................................2
- Risque d'insuffisance rnale aigu ..................................................................................................1
- par ncrose tubulaire (expliquant la protinurie) ...............................................................................1 !,
Bilan biologique standard, dont :......................................................................................................NC
- Ammonimie (risque d'hyperammonimie) . . . . ..................................................................................1
- Enzymes musculaires (risque de rhabdomyolyse) . . ..........................................................................1
- Groupe sanguin - Rh - RAI (risque hmorragique) .............................................................................1
ECG . ................................................................................................................................................1
Radio thoracique ...............................................................................................................................1

4. un examen va vous servir tablir un normogramme. Lequel ? Quand doit-il tre ralis et
rpt ? Quel est le nom de ce normogramme ? Quelle(s) valeur(s) a-t-il ? (14)
Paractamolmie . . .............................................................................................................................4
- partir de la 4e heure (sans valeur avant) ............................................................................................2
- rpter toutes les 4 heures.............................................................................................................2
Normogramme de Prescott.................................................................................................................2
Valeur pronostique (probabilit de lsions hpatiques en fonction de la paractamolmie)..................... 2
- Valeur thrapeutique (adaptation du traitement)..................................................................................2

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5. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic retrouvs chez M. F ? (8)


- Dose ingre > 250 mg/kg (400 mg/kg ici)..........................................................................................2
- ge..................................................................................................................................................2
- Hpatopathie pr-existante ...............................................................................................................2
-Contexte probable d'autolyse............................................................................................................2
Autres (non retrouvs ici)
- Prise d'autres toxiques inducteurs enzymatiques.............................................................................NC
- Existence de complications.............................................................................................................NC
- Paractamolurie > 200 mg/1 H4 .....................................................................................................NC

6. On suppose que M. F n'a pris que du paractamol. Faites-vous un lavage gastrique ?


Justifiez. (10)
- Non..................................................................................................................................................5
- Car efficace si ralis dans les 4 premires heures...............................................................................3
- Ici. existence de troubles de la conscience, donc l'intoxication date d'au moins 24h ..............................2

7. Connaissez-vous un antidote au paractamol ? Lequel ? Quels sont les 3 cas o il doit tre
utilis de faon systmatique ? (10)
- Oui...................................................................................................................................................2
- N-actyl-cystine . .............................................................................................................................2
- Intoxication simultane par un inducteur enzymatique.........................................................................2
-Terrain : hpatopathie et dficit connu en glucathion (grossesse, alcoolique, dnutri)........................... 2
- Paractamolmie > 200 mg;l H4, > 50 mg!I Hl2..............................................................................2

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DOSSIER N 0 22: Intoxication aux ADT

Le petit Robert, 5 ans et 25 kg, est amen aux urgences par sa mre.
Celle-ci vous dit que son fils a absorb il y a 1 h une vingtaine de comprims d'Anafranil' 10 mg, en croyant
que c'tait des bonbons.
Vous concluez donc, juste titre, une intoxication aux tricycliques chez un enfant.
1 . Connaissez-vous la dose toxique chez l'enfant ? Et chez l'adulte ? S'agit-il ici d'une intoxication grave ?
2. Connaissez-vous les quatre principales proprits pharmacologiques des Antidpresseurs tricycliques
( ADT) ?
3. Pouvez-vous dduire de l'une d'entre elles la surveillance spcifique qu'il faut mettre en place ? Justifiez.
4. L'tat de Robert s'aggrave rapidement. II perd connaissance. Que pouvez-vous retrouver l'examen
clinique ?
5. Quelle est votre prise en charge dans l'immdiat ?
6. Si vous retrouvez sur l' ECG un ORS largi 0,11 seconde, quelle thrapeutique spcifique utiliserezvous ?

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DOSSIER N22
1. Connaissez-vous la dose toxique chez l'enfant ? Et chez l'adulte ? S'agit-il ici d'une
i ntoxication grave ? (15)
- Enfant : 5 mg/kg ...............................................................................................................................5
- Adulte : 500 mg................................................................................................................................5
-Oui (

200 mg
...................................................................................................................5
25 kg = 8 mg/kg)

2. Connaissez-vous les quatre principales proprits pharmacologiques des Antidpresseurs


tricycliques (ADT) ? (12)
- Action anticholinergique centrale et priphrique ...............................................................................3
- Action alpha-bloquante .....................................................................................................................3
- Effet stabilisant de membrane quinidine-like .......................................................................................3
- Augmentation intra-synaptique des monoamines................................................................................3

3. Pouvez-vous dduire de l'une d'entre elles la surveillance spcifique qu'il faut mettre en
place ? Justifiez. (20)
- Surveillance cardio-circulatoire (scope) . . . . .........................................................................................10
- Risque majeur de troubles de la conduction cardiaque dus l'effet quinidine l i ke . . ..............................1 0

4. L'tat de Robert s'aggrave rapidement. II perd connaissance. Que pouvez-vous retrouver


l'examen clinique ? (17)
Cardiovasculaire . . . .............................................................................................................................2
- Hypotension artrielle ....................................................................................................................1
- Tachycardie ...................................................................................................................................1
- Bradycardie de mauvais pronostic ...................................................................................................1
Neurologique....................................................................................................................................2

- Coma agit, hypertonique.........................................................................................................1 + 1


- Convulsions frquentes.................................................................................................................1
- Mydriase bilatrale peu ractive.......................................................................................................1
- Signes d'irritation pyramidale (ROT vifs, BBK) . . . . . . . . . . . . ......................................................................1
Syndrome anticholinergique (hypert h e r mie, rtention urinaire, scheresse des muqueuses ...).............5

5. Quelle est votre prise en charge dans l'immdiat ? (26)


- Hospitalisation en urgence ................................................................................................................1
- Scope . . . ...........................................................................................................................................1
- Injection systmatique de G30...........................................................................................................1
- Voies veineuses priphriques, RHE..............................................................................................NC
Traitement symptomatique .................................................................................................................3
- Libert des VAS (oubli = 0) .............................................................................................................2
- Oxygnothrapie...........................................................................................................................1
- Intubation voire ventilation si besoin ................................................................................................1
- Rtablissement d'une hmodynamique correcte . . . . ..................................................................._.....2
- Lutte contre l'hyperthermie.............................................................................................................1
- Lutte contre les convulsions ...........................................................................................................1
Traitement tiologique.......................................................................................................................3
- Lavage gastrique ...........................................................................................................................2
- Charbon activ...............................................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0) .......................................................................................................................5
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6. Si vous retrouvez sur l'ECG un ORS largi 0,11 seconde, quelle thrapeutique spcifique
utiliserez-vous ? (10)
-

Lactate (ou bicarbonate) de sodium....................................................................................................3


Molaire .............................................................................................................................................3
par voie intra-veineuse ......................................................................................................................1
toujours associ du potassium.........................................................................................................3

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DOSSIER N'23: Troubles de la conscience chez un alcoolique


M. B, 55 ans, alcoolique connu, quelques jours aprs tre sorti de l'hpital o il tait rest 3 jours pour prise
en charge d'un pr-DT, est amen aux urgences par les pompiers.
Sa femme vous dit qu'il allait trs bien depuis sa sortie, qu'il n'avait pas retouch l'alcool et qu'il prenait
parfaitement son traitement associant de l'Equanil" et de l' Espral' une polyvitaminothrapie.
En fait, il se plaint depuis 2h d'une diplopie, d'un certain flou visuel et de vertiges. De plus, vous avez du mal
comprendre ce qu'il dit.
l'examen, vous retrouvez
- une mydriase bilatrale,
- TA: 100/60 mmHg - FC : 88/mn - T': 367C,
- pas d'autres anomalies.
1. Quels sont les trois diagnostics que vous voquez en priorit ?
2. Quel geste thrapeutique faites-vous dans l'immdiat qui pourrait vous permettre d'liminer un des trois ?
3. Malgr ce geste, M. B sombre rapidement dans le coma. On retrouve alors
- Ouverture des yeux la douleur.
- Absence de rponse verbale.
- Rponse motrice type d'vitement.
- Maximale tensionnelle 70 mmHg
- FC : 100/mn - FR : 8/mn
Quel est le stade du coma ? Justifiez.
Quel est le score de Glasgow ?
4. Quel diagnostic principal retenez-vous ?
Quel en est le risque majeur ?
5. Sur quel point fondamental va porter votre thrapeutique ? Dtaillez.
6. La diurse osmotique est-elle efficace dans ce cas ? Sera-t-elle utilise dans l'immdiat ? Pourquoi ?

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DOSSIER N23
1. Quels sont les trois diagnostics que vous voquez en priorit ? (15)
- Hypoglycmie (oubli = 0) ...................................................................................................................5
- Dbut de surdosage en carbamates...................................................................................................5
- Intoxication alcoolique aigu..............................................................................................................5

2. Quel geste thrapeutique faites-vous dans l'immdiat qui pourrait vous permettre d'liminer
un des trois? (13)
- Resucrage........................................................................................................................................5
- per os...............................................................................................................................................5
- par sucres rapides ............................................................................................................................3

3. Malgr ce geste, M. B sombre rapidement dans le coma. On retrouve alors


- Ouverture des yeux la douleur.
- Absence de rponse verbale.
- Rponse motrice type d'vitement.
- Maximale tensionnelle 70 mmHg
- FC : 100/mn - FR : 8/mn
Quel est le stade du coma ? Justifiez.
Quel est le score de Glasgow ? (14)
Stade II car.........................................................................................................................................5
- Absence de rponse verbale (limine I) mais ......................................................................................2
- Raction aux stimuli (limine III)...........................................................................................................2
Glasgow 7 (2 + 1 + 4).......................................................................................................................5

4. Quel diagnostic principal retenez-vous ?


Quel en est le risque majeur ? (20)
- Intoxication aigu aux carbamates ....................................................................................................1 0
- Collapsus cardio-vasculaire .............................................................................................................10

5. Sur quel point fondamental va porter votre thrapeutique ? Dtaillez. (19)


Rtablissement d'une activit cardio-circulatoire................................................................................10
- Sous couvert de la mesure de la PVC ..............................................................................................2
- Remplissage prudent par macromolcules.......................................................................................2
- Monitorage cardio-tensionnel . ........................................................................................................2
- Amines sympathomimtiques si besoin ...........................................................................................2
- vacuation du toxique....................................................................................................................1

6. La diurse osmotique est-elle efficace dans ce cas ? Sera-t-elle utilise dans l'immdiat ?
Pourquoi ? (19)
Oui (mais efficacit modre)..............................................................................................................5
Non..................................................................................................................................................5
- Contre-indique dans l'immdiat .....................................................................................................3
- car risque d'aggravation ..................................................................................................................3
- de la dfaillance hmodynamique ...................................................................................................3

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DOSSIER N'24: I ntoxication aux BZD

Mme Z, 68 ans. a t dcouverte il y a 1 h par sa fille, chez elle, inconsciente. ct d'elle, on a retrouv une
bote de Rohypnol vide ainsi qu'une lettre dans laquelle elle expliquait son dsir de mourir.
l'examen, vous retrouvez
- TA: 100/60 mmHg - FC : 13%n - FR : 10/mn - T': 362C
- Discrte mydriase bilatrale.
- Score de Glasgow 9-10.
- Pas de signes de localisation.
- Hypertonie diffuse.
- Auscultation cardio-pulmonaire normale.
- Examen cutan sans particularit.
ECG : tachycardie sinusale.
Radio thoracique : normale.
1. Quelles sont les proprits pharmacologiques des BZD ?
2. Sa fille vous apprend que Mme Z prend du Rohypnol depuis environ 3 mois pour un tat dpressif
faisant suite au dcs de son mari. Qu'en pensez-vous ?
3. Notez-vous dans l'nonc des lments qui ne vous semblent pas cohrents ? Si oui, le ou lesquels et
qu'en pensez-vous ?
4. Quelle est votre conduite thrapeutique dans l'immdiat ?
5. Vous avez administr un traitement spcifique. En connaissez-vous le mode d'action ?
6. Dix minutes aprs ce traitement. les paramtres vitaux de cette patiente restent inchangs. quoi
pensez-vous ?
7. Au contraire. cinq minutes aprs votre traitement, vous retrouvez une patiente agite, angoisse,
tremblante. nauseuse. quoi pensez-vous ?

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DOSSIER N24
1. Quelles sont les proprits pharmacologiques des BZD ? (10)
- Hypnotiques.....................................................................................................................................2
- Anticonvulsivantes............................................................................................................................2
- Sdatives.........................................................................................................................................2
- Myorelaxantes ..................................................................................................................................2
- Anxiolytiques......................................................................................... . ..........................................2

2. Sa fille vous apprend que Mme Z prend du Rohypnol depuis environ 3 mois pour un tat
dpressif faisant suite au dcs de son mari. Qu'en pensez-vous ? (10)
- Non justifi (pas d'indication des BZD dans les tats dpressifs) . . . . ......................................................5
- Prescription trop longue (pour le Rohypnol`, prescription <_ 4 semaines) ............................................... 5

3. Notez-vous dans l'nonc des lments qui ne vous semblent pas cohrents ? Si oui, le ou
l esquels et qu'en pensez-vous ? (25)
i

oui
- La mydriase (pas d'anomalies pupillaires avec les BZD) . . . . . . ..................................................................5
- La tachycardie (le Rohypnol donne plutt. mais rarement, une bradycardie) ......................................... 5
- L'hypertonie (les BZD donnent un coma calme et hypotonique)...........................................................5
Penser
- Une polyintoxication mdicamenteuse...............................................................................................5
- La prise simultane d'alcool (mme si hypertonie non cohrente) . . . . . ...................................................5

4. Quelle est votre conduite thrapeutique dans l'immdiat ? (33)


Hospitalisation en urgence.................................................................................................................2
Traitement symptomatique .................................................................................................................5
- Libert des VAS (oubli = 0) .............................................................................................................3
- Oxygnothrapie...........................................................................................................................1
- Intubation, si besoin ventilation .......................................................................................................1
- Scope - voies veineuses - RHE . ...................................................................................................NC
- Injection en IVD de 30 mi de G 30 (oubli = 0) ....................................................................................3
- Lutte contre l'hypothermie..............................................................................................................1
- Protection des points d'appui .........................................................................................................1
Traitement curatif...............................................................................................................................5
- Lavage gastrique systmatique (oubli = 0) .......................................................................................3
- Antidote des BZD : flumaznil IV (oubli = 0)......................................................................................3
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................5

5. Vous avez administr un traitement spcifique. En connaissez-vous le mode d'action ? (6)


- Antagonisation . ................................................................................................................................2
- Spcifique des BZD..........................................................................................................................2
- par inhibition comptitive au niveau des rcepteurs..............................................................._.............2

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6. Dix minutes aprs ce traitement, les paramtres vitaux de cette patiente restent inchangs.
quoi pensez-vous ? (11)
- Association de toxiques ....................................................................................................................3
- Intoxication alcoolique associe.........................................................................................................3
- Souffrance crbrale majeure............................................................................................................3
- Erreur de diagnostic (peu probable) ...................................................................................................1
- Hypoglycmie ( voquer systmatiquement, mais peu probable car injection de G 30). .......................1

7. Au contraire, cinq minutes aprs votre traitement, vous retrouvez une patiente agite,
angoisse, tremblante, nauseuse. quoi pensez-vous ? (5)
- Syndrome de sevrage aux BZD aprs administration de l'antidote ........................................................5

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DOSSIER N"25: Intoxication aux barbituriques

Une femme ge de 30 ans, pileptique depuis l'enfance, arrive, affole, aux urgences o vous tes de
garde.
Elle dit avoir absorb il y a environ 1h une dose importante de Gardnal~` aprs une dispute avec son fianc.
Elle regrette maintenant amrement ce geste. Aidez-moi, docteur ! vous supplie-t-elle...
Son examen clinique est strictement normal.
1. quelle classe mdicamenteuse prcise le Gardnal@ appartient-il ?
Quel est son dlai d'action ?
Quelle est la dose toxique chez l'adulte ?
2. Vous dcidez de pratiquer un lavage gastrique. Dcrivez-en les diffrentes tapes.
3. Comment est le coma dans une intoxication massive par ce mdicament ?
4. Comment seraient les pupilles ? Et la temprature ?
5. Les traitements purateurs sont-ils efficaces en cas d'intoxication massive ? Si oui, le ou lesquels ? Si
non, pourquoi ?
6. En ce qui concerne cette patiente, rsumez sa prise en charge.

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DOSSIER N25
j 1. quelle classe mdicamenteuse prcise le Gardnal" appartient-il ?
Quel est son dlai d'action ?
Quelle est la dose toxique chez l'adulte ? (20)
- Barbiturique......................................................................................................................................5
- D'action lente....................................................................................................................................5
- 2 3h00...........................................................................................................................................5
- 1 gramme .........................................................................................................................................5

2. Vous dcidez de pratiquer un lavage gastrique. Dcrivez-en les diffrentes tapes. (27)
I

Position semi-assise ..........................................................................................................................2


Mise en place d'un tube de Faucher dont on s'assure de la position intra-gastrique................................ 5
Injection d'eau sale 4 g/I, 10 15 litres............................................................................................5
- rcupre par siphonnage jusqu' obtention d'un liquide clair .............................................................3
- Prlvement des premiers ml pour analyse toxicologique (oubli = 0).....................................................5
S'assurer du recueil de toute l'eau injecte..........................................................................................2
Discuter le charbon activ la fin .........................................................................................................5

3. Comment est le coma dans une intoxication massive par ce mdicament ? (8)
- Profond............................................................................................................................................2
- Calme...............................................................................................................................................2 j
- Non ractif ........................................................................................................................................2
- Hypotonique ................... . ................................................................................................................2

4. Comment seraient les pupilles ? Et la temprature ? (8)


Myosis ..............................................................................................................................................3
- ractif ...............................................................................................................................................2
Hypothermie .....................................................................................................................................3

5. Les traitements purateurs sont-ils efficaces en cas d'intoxication massive ? Si oui, le ou


l esquels ? Si non, pourquoi ? (15)
j
- Oui...................................................................................................................................................5
- puration rnale (diurse osmotique alcaline).....................................................................................5
- puration extra-rnale (seulement pour les barbituriques lents ou intermdiaires) .................................5

6. En ce qui concerne cette patiente, rsumez sa prise en charge. (19)


- Hospitalisation courte systmatique (oubli = 0) ....................................................................................3
- Prlvements sanguins pour dosages toxicologiques.........................................................................3
- Traitement vacuateur (lavage gastrique charbon activ) .....................................................................3
- Pas de traitement purateur en l'absence de signes de gravit ............................................................3
- Soutien psychologique.....................................................................................................................3
- Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................3
- Prise en charge psychiatrique distance ............................................................................................1

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DOSSIER W26: Intoxication chronique

Gastro-entrologue, vous voyez votre consultation M. P, 40 ans, ouvrier dans une fonderie, sans
antcdent.
M. P se plaint depuis 6 mois d'une constipation opinitre, s'aggravant selon lui. Cette constipation est
associe des douleurs coliques. II ne semble pas exister de rectorragies.
Votre examen retrouve une vague douleur la palpation du cadre colique, sans dfense. Le TR est normal.
La TA est discrtement leve (170/100 mmHg), fait non connu du patient.
En rinterrogeant soigneusement celui-ci, il vous avoue avoir quelques difficults rcentes pour tendre
correctement les doigts, ce qu'il n'avait pas jug bon de vous prciser car chez vous, c'est pour le ventre
que je viens...
1. Quels sont les deux diagnostics voquer en priorit chez ce patient ?
2. Quels seraient les deux examens que vous pourriez prvoir dans un premier temps en l'absence d'autres
lments ?
3. En fait. en rexaminant votre patient, vous dcouvrez d'autres signes qui vous orientent plutt vers une
pathologie en rapport avec la profession de M. P. Quels sont ces signes ?
4. Finalement, ce diagnostic est retenu. Si vous pratiquiez un bilan biologique standard, que pourriez-vous
retrouver ?
5. M. P veut que vous discutiez de son tat de sant avec son mdecin du travail. Que faites-vous ?
6. Quels sont les dosages biologiques spcifiques ncessaires la reconnaissance de cette pathologie
comme maladie professionnelle ?

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DOSSIER N26
1. Quels sont les deux diagnostics voquer en priorit chez ce patient ? (20)
- Intoxication chronique par le plomb (saturnisme) ...............................................................................10
- Noplasie colique ou rectale............................................................................................................10

2. Quels seraient les deux examens que vous pourriez prvoir dans un premier temps en
l'absence d'autres lments ? (20)
- Une plombmie ..............................................................................................................................10
- Une rectocoloscopie.......................................................................................................................10

3. En fait, en rexaminant votre patient, vous dcouvrez d'autres signes qui vous orientent
plutt vers une pathologie en rapport avec la profession de M. P. Quels sont ces signes ? (15)

- Lisr de Burton (lisr gingival bleu gris au collet des incisives et des canines) ....................................5
Taches de Gubler (au niveau de la muqueuse jugale) ..........................................................................5
- Dficit moteur au niveau de l'extenseur commun des doigts sans dficit sensitif associ .......................5

4. Finalement, ce diagnostic est retenu. Si vous pratiquiez un bilan biologique standard, que ,i
pourriez-vous retrouver ? (13)
j
Anmie.............................................................................................................................................5
- normochrome . . . . ............................................................................................................................2
- normocytaire..................................................................................................................................2
- modere . . .....................................................................................................................................1 j
Stigmates d'insuffisance rnale chronique (par tubulopathie)...............................................................3

5. M. P veut que vous discutiez de son tat de sant avec son mdecin du travail. Que faitesvous ? (12)
- Vous refusez....................................................................................................................................5
- Vous tes tenu au secret mdical vis--vis de celui-ci...........................................................................2
- Vous rdigez un certificat mdical que vous remettez M. P pour faire valoir ce que de droit ............5

6. Quels sont les dosages biologiques spcifiques ncessaires la reconnaissance de cette


pathologie comme maladie professionnelle ? (20)
Association .......................................................................................................................................4 !
au moins 2 reprises..........................................................................................................................5
- d'une plombmie > 80 microgrammes pour 100 ml de sang ..............................................................5
- un taux d'acide delta-aminolvulinique urinaire anormal ..................................................................3
- ou un taux de protoporphyrine rythrocytaire pathologique............................................................3 J

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DOSSIER N'27: Hypothermie accidentelle

De garde aux urgences une nuit de 31 dcembre (eh oui, a arrive...), les pompiers vous amnent un
homme, SDF, retrouv sur la voie publique inconscient 1 h auparavant.
l'examen, on retrouve
- Coma stade Il.
- Temprature rectale : 34C.
- FC : 36/mn - FR : 6/mn - TA: 100/60 mmHg
- Hypertonie diffuse discrte.
- ROT faibles.
- Pupilles en lger myosis bilatral.
- Abcs collect au niveau de la jambe gauche.
1. Cette temprature vous semble-t-elle adapte ? Justifiez. Si non, valuez la temprature relle.
2. Quelles sont les causes les plus frquentes d'hypothermie ?
3. Chez cet homme, laquelle ou lesquelles voquez-vous en priorit ?
4. Quels examens complmentaires faites-vous en urgence ?
5. Quels signes lectrocardiographiques peut-on retrouver au cours d'une hypothermie grave ?
6. Quelle sera votre attitude thrapeutique aux urgences ?

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DOSSIER N27
1. Cette temprature vous semble-t-elle adapte ? Justifiez. Si non, valuez la temprature
relle. (9)
Non ..................................................................................................................................................5
- Pas de coma pour temprature entre 32 et 35C ..............................................................................2
- De plus, si temprature < 28~C, on a une abolition des ROT et une mydriase aractive .....................NC
I ci, temprature comprise entre 28 et 32C .....................................................................................2
- ( prendre avec un thermomtre hypotherme)...............................................................................NC

2. Quelles sont les causes les plus frquentes d'hypothermie ? (13)


- Exposition accidentelle au froid..........................................................................................................3
- Intoxication aigu (alcool, barbituriques, BZD...) . .................................................................................3 i
-Sepsis (BGN, pneumocoque)............................................................................................................3
- Causes endocrinologiques (hypothyrodie...) .....................................................................................2
- Brlures tendues (> 20 )............................................................................................................... 2,

3. Chez cet homme, laquelle ou lesquelles voquez-vous en priorit ? (9)


t _ Exposition accidentelle au froid..........................................................................................................3
_ Intoxication alcoolique aigu..............................................................................................................3
- Sepsis..............................................................................................................................................3

4. Duels examens complmentaires faites-vous en urgence ? (31)

- DEXTPO (oubli = 0) ...........................................................................................................................4


_ Alcoolemie (oubli = 0) ........................................................................................................................4
- Recherche de toxiques (sang et urine)...............................................................................................1
- Dosage systmatique de la carboxyhmoglobine................................................................................1
- Radio thoracique...............................................................................................................................1
-GDS.................................................................................................................................................1
_ ECG . . . ..............................................................................................................................................1
j - Hmocultures rptes (oubli = 0) .....................................................................................................4
- Prlvement de l'abcs (oubli = 0)......................................................................................................4
- ECBU ..............................................................................................................................................2
Bilan biologique standard dont : ......................................................................................................NC
- Ionogrammes sanguin et urinaire.....................................................................................................2
- Bilan hpato-rnal ..........................................................................................................................1
- Hmostase ....................................................................................................................................1
- Enzymes musculaires (oubli = 0) .....................................................................................................3
- Amylasmie . . . ................................................................................................................................1

5. Quels signes lectrocardiographiques peut-on retrouver au cours d'une hypothermie grave ?


(12)
Troubles du rythme (TDR) . . . . ..............................................................................................................2
- Bradycardie ...................................................................................................................................1
- Tachycardie (de mauvais pronostic) .................................................................................................1
- TDR ventriculaire (TV - fibrillation) ....................................................................................................1
Troubles de la conduction ..................................................................................................................2
- BAV ..............................................................................................................................................1
- largissement du ORS - du QT . . ...............................................................................................1 + 1
- PR long .........................................................................................................................................1
- Sus-dcalage du OT (onde J d'Osborn)...........................................................................................1
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6. Quelle sera votre attitude thrapeutique aux urgences ? (24)


- Libert des VAS (oubli = 0) ................................................................................................................3
- Oxygnothrapie..............................................................................................................................1
- Voire intubation - ventilation............................................................................................................NC
- Injection IVD de 30 ml de G30 (oubli = 0) .............................................................................................3
- Retirer vtements humides................................................................................................................1
- Monitorage cardio-circulatoire..........................................................................................................NC
- Deux voies veineuses priphriques...............................................................................................NC
- Sonde naso-gastrique.......................................................................................................................1
- Rquilibration hydro-lectrolytique...................................................................................................1
- Pas de macromolcules dans l'immdiat...........................................................................................NC
- Antibiothrapie parentrale (oubli = 0) ................................................................................................3
- Excision de l'abcs (oubli = 0) ............................................................................................................2
- SAT - VAT (oubli = 0) ........................................................................................................................3
- Rchauffement externe lent (oubli = 0)...............................................................................................2
- Vitaminothrapie B1 (toujours avec glucose)......................................................................................2
- Et prvention du DT distance .......................................................................................................NC
- Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................2
distance
- Prvention des complications thrombo-emboliques . . ....................................................................NC
- Prvention des ulcres de stress .................................................................................................NC

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RAPPELS
doses toxiques
adulte

enfant

Barbiturique
(phnobarbital)

1 g

10 mg/kg

BZD (diazpam)

0,5 g

5 mg/kg

4g

50 mg/kg

ADT

0,5 g

5 mg/kg

Salicyls

10 g

1 g

57g

100 mg/kg

Carbamates

Paractamol

pupilles

organe cible

traitement
spcifique

SNC

Diurse osmotique
alcaline

SNC
dpression respiratoire

Flumaznil
Anexate l

Mydriase

Appareil cardiovasculaire

Diurse osmotique

Mydriase

Appareil cardiovasculaire

Lactates de sodium
molaire

myosis

Diurse osmotique
alcaline
Foie

N-actyl-cystine

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DOSSIER N28 : PMA (aspects juridique et thique)


Vous voyez en consultation M. et Mme F, 30 et 28 ans, qui dsirent avoir recours une mthode de
procration mdicament assiste (PMA). En effet, maris, depuis 3 ans et malgr de nombreuses
tentatives, ils n'arrivent pas avoir un enfant.
Il s viennent vous demander votre avis.
1. Quels sont les deux buts de la PMA ?
2. Quelles conditions doit remplir un couple qui dsire avoir recours cette mthode ?
3. Quelles sont les contraintes administratives remplir avant l'acte mdical proprement dit ?
4. Quel sera le cot financier de cette mthode pour le couple ?
5. En rinterrogeant M. et Mme F, vous apprenez que celle-ci se plaint depuis environ 4 ans de douleurs
pelviennes chroniques ainsi que d'une dyspareunie. Quels sont les 2 diagnostics qui pourraient expliquer
cette strilit voquer en priorit ?

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DOSSIER N28
1. Quels sont les deux buts de la PMA ? (20)
- Remdier l'infertilit d'un couple....................................................................................................10 j
- viter l'enfant venir la transmission d'une maladie d'une particulire gravit ....................................10

2. Quelles conditions doit remplir un couple qui dsire avoir recours cette mthode ? (15)
Couple mixte ....................................................................................................................................5
Homme et femme
_ Vivants..........................................................................................................................................5
- En ge de p roc r er ....................................................................... .... . . ...........................................5

3. Quelles sont les contraintes administratives remplir avant l'acte mdical proprement dit ?
(25)

.'I

- Plusieurs entretiens avec une quipe pluridisciplinaire spcialise.......................................................5


- Dmarche effectue sous la responsabilit d'un praticien agr cet effet ...........................................5
- Remise d'un dossier guide ................................................................................................................5
- Dlai de rflexion d'au moins un mois aprs le dernier entretien ...........................................................5 !,
- Demande crite de chacun des conjoints ...........................................................................................5

Q et

sera le cot financier de cette mthode pour le couple ? (20)

Nul .................................................................................................................................................1 0
- Prise en charge 100 /0 par la Scurit sociale (aprs demande d'entente pralable) ...........................5
- pour au maximum 4 tentatives............................................................................................................5

5. En rinterrogeant M. et Mme F, vous apprenez que celle-ci se plaint depuis environ 4 ans de
douleurs pelviennes chroniques ainsi que d'une dyspareunie. Quels sont les 2 diagnostics qui
pourraient expliquer cette strilit voquer en priorit ? (20)
Salpingite..........................................................................................................................................5
- chronique......................................................................................................................................5
Endomtriose externe................................................................................................................. -101

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DOSSIER N'29: PMA (mthodes)


Finalement, aucune cause organique n'a pu tre retrouve l'origine de l'infertilit de M. et Mme F, le bilan
de sant de chacun des deux poux tant strictement normal. Une technique de PMA leur est donc
propose.
1. Quels sont les 2 grands types de technique de fcondation ?
2. Quel type sera, a priori, tent dans un premier temps ? Citez-en les diffrentes mthodes.
3. On sait que les spermatozodes doivent subir un certain nombre de manipulations pour optimiser les
chances de russite. Quelles doivent tre leurs caractristiques ?
4. Finalement, une mthode moins physiologique est envisage. Quel en est l'exemple le plus connu ?
Dans quel type de pathologie fminine est-ce utilis le plus souvent ? Pourquoi ?
5. Au fait, que comportait au minimum le bilan de sant dont on vous parle ?

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DOSSIER N29
1. Quels sont les 2 grands types de technique de fcondation ? (10)
- Fcondation in vivo ..........................................................................................................................5
- Fcondation in vitro..........................................................................................................................5

2. Quel type sera, a priori, tent dans un premier temps ? Citez-en les diffrentes mthodes. (16)
Fcondation in vivo...........................................................................................................................5
Insmination artificielle .......................................................................................................................5
- intra-cervicale.................................................................................................................................1
- intra-utrine ...................................................................................................................................1
- intra-pritonale.............................................................................................................................1
*Transfert intra-tubaire de gamtes ( GIFT) . ............................................................................................3

~3. On sait que les spermatozodes doivent subir un certain nombre de manipulations pour
I~ optimiser les chances de russite. Quelles doivent tre leurs caractristiques ? (23)
- En nombre suffisant..........................................................................................................................5 !I
- Mobiles ............................................................................................................................................5
- Sans anomalies morphologiques .......................................................................................................5 1~I
- Capacits .........................................................................................................................................5
- Dbarrass s de tout li quide sminal .................................................................. ... . . . . . . . . . . . ...... . . . . . . . . . . . . . 3

4. Finalement, une mthode moins physiologique est envisage. Quel en est l'exemple le
plus connu ? Dans quel type de pathologie fminine est-ce utilis le plus souvent ? Pourquoi ?
i
(25)
- La fcondation in vitro avec transfert d'embryons ( FIVETE) . . . . . . . . . . .....................................................1 0
- Pathologies tubaires .......................................................................................................................1 0
i - Le but de la FIVETE est de shunter l es trompes par rimplantation directe de l'oeuf
dans l'utrus sans passage intra-tubaire..............................................................................................5

j 5. Au fait, que comportait au minimum le bilan de sant dont on vous parle ? (27)
Madame
Hystrosalpingographie......................................................................................................................5
- (aprs NFS - VS et bta HCG) . . .......................................................................................................2
-Courbe msothermique sur 3 cycles....................................................................................................5
*tude de la glaire cervicale J13 et J14...............................................................................................5
Monsieur
Spermocytogramme ..........................................................................................................................5
Couple
-- Test post-cotal de Hhner (tude de la glaire cervicale 8h aprs un rapport sexuel) . . . . ........................... 5

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DOSSIER N"30: Retard psychomoteur


Appel au domicile de Melle A, 27 ans, sans travail, pour une banale angine dont elle se plaint depuis 2
j ours, votre attention est attire par le comportement de Clment, son jeune fils g de 2 ans.
En effet, celui-ci ne parle pas, ne semble pas intress quand vous essayez de jouer avec lui et reste assis
par terre sans bouger.
En le regardant d'un peu plus prs, vous remarquez une ecchymose importante au niveau du bras droit, une
fontanelle antrieure ouverte ainsi qu'une brlure suspecte au niveau du cou.
Melle A vous dit de ne pas vous inquiter : C'est un enfant turbulent. II s'est bless en jouant , vous
affirme-t-elle.
1. Quel autre diagnostic devez-vous voquer en priorit ?
2. Sur quels arguments ?
3. Pensez-vous que l'on puisse parler ce stade de syndrome de Silvermann ? Justifiez.
4. Quelle doit tre votre attitude dans l'immdiat ?
5. Quel bilan paraclinique feriez-vous si l'enfant tait hospitalis ? (au minimum).
6. En cas de lsions osseuses. quelles pourraient en tre les manifestations radiologiques ?
7. En fait, la mre refuse l'hospitalisation de son fils. Que faites-vous ? Dans quels buts ?

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DOSSIER N30
1. Quel autre diagnostic devez-vous voquer en priorit ? (10)
- Svices enfant (oubli = 0 au dossier)..............................................................................................1 0

2. Sur quels arguments ? (17)


Terrain ..............................................................................................................................................3
- Enfant de moins de 3 ans...............................................................................................................1
- Milieu dfavoris ............................................................................................................................1
Lsions ............................................................................................................................................3
- Aspect vocateur (ecchymose, brlure) ..........................................................................................1
- Sige vocateur (membres, tte, cou).............................................................................................1
- Possible hmatome sous-dural . ......................................................................................................1
Retard psychomoteur probable..........................................................................................................3
Discordance lsions / discours de la mre............................................................................................3

3. Pensez-vous que l'on puisse parler ce stade de syndrome de Silvermann ? Justifiez. (10)
Non..................................................................................................................................................5
- Le syndrome de Silvermann est un diagnostic radiologique.................................................................5
I

4. Quelle doit tre votre attitude dans l'immdiat ? (12)

- Tenter de faire hospitaliser l'enfant pour bilan (oubli = 0) . ...................................................................1 0


- Traitement de l'angine de la mre.......................................................................................................2

5. Quel bilan paraclinique feriez-vous si l'enfant tait hospitalis ? (au minimum). (18)
Biologie............................................................................................................................................2
- NFS . . ............................................................................................................................................1
- Hmostase ....................................................................................................................................1
- Bilan nutritionnel .........................................................................................................................NC
- Protidmie - Calcmie...............................................................................................................1 + 1
- Ionogramme sanguin......................................................................................................................1
Radiologie .........................................................................................................................................2 I
- Radio du squelette au complet ...................... .. ....... .. . ..... ...................... ........ .. .. ... .. .. . ....... .... .. . . ....... . 3
- Scanner crbral (oubli = 0) ............................................................................................................3
Autres
- Fond d'oeil .....................................................................................................................................2
- Prise de photographies des lsions ................................................................................................1

6. En cas de lsions osseuses, quelles pourraient en tre les manifestations radiologiques ?


(10)
-

Fractures d'ge et de localisations diffrents.................................................................................3+3


Appositions priostes . . . ..................................................................................................................1
Dysjonction des sutures....................................................................................................................1
Fontanelles anormalement ouvertes ..................................................................................................1
Impressions digitiformes (pas ici car fontanelle ouverte).....................................................................NC
Arrachement cuniforme des mtaphyses..........................................................................................1

1 06

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7. En fait, la mre refuse l'hospitalisation de son fils. Que faites-vous ? Dans quels buts ? (23)
- Dclaration .......................................................................................................................................6
- Nominative .......................................................................................................................................5
- Aux autorits mdico-administratives charges des actions sanitaires et sociales (assistante sociale,
.p
)
- Dbuter une enqute de voisinage....................................................................................................3
- Exercer une surveillance attentive......................................................................................................3
- Prvenir si besoin l'autorit judiciaire (Procureur de la Rpublique).......................................................3

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DOSSIER N31 : Modes d'hospitalisation


Le diagnostic d'tat maniaque en phase aigu est pos chez M. S, 45 ans. Une hospitalisation est
propose mais M. S la refuse.
Son pouse est prte vous aider.
1 . Quelle loi dfinit les diffrentes conditions d'hospitalisation ?
2. Quels sont les 4 grands modes d'hospitalisation qu'elle dveloppe ?
3. Quel est celui que vous choisissez dans ce cas ? Justifiez.
4. Quelles sont les conditions pour que le certificat mdical que vous tablissez soit valable pour
l' hospitalisation de M. S ?
5. M. S est finalement hospitalis. Quelles sont les formalits remplir aprs son hospitalisation pour que
celle-ci soit lgale ?
6. Comment peut prendre fin ce type d'hospitalisation ?

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DOSSIER N31
1. Quelle l oi dfinit les diffrentes conditions d'hospitalisation ? (5)
- Loi du 27 juin 1990 ....................................................................................................... . . . . ................5 I

~ 2. Quels sont les 4 grands modes d'hospitalisation qu'elle dveloppe ? (20)


Hospitalisation librement consentie.....................................................................................................5
Hospitalisation sur demande d'un tiers (L333)......................................................................................5
- Hospitalisation sur demande d'un tiers dans le cadre du pril imminent (L333-2).................................... 5
- Hospitalisation d'office (L342) ............................................................................................................5

3. Quel est celui que vous choisissez dans ce cas ? Justifiez. (31)
- Hospitalisation sur demande d'un tiers ( HDT) . . . .................................................................................10
- Ncessit d'un traitement et d'une surveillance.............................................................................5 + 5
- Pas de consentement possible du fait de la pathologie . . . . . . . . ...............................................................3
2
- Tiers dsign (pouse)
- Pas de risque majeur pour l'ordre public ou la sret des personnes (pas d'HO) . ...................................3
- Pas de pril imminent a priori ..............................................................................................................3

4. Quelles sont les conditions pour que le certificat mdical que vous tablissez soit valable
pour l'hospitalisation de M. S ? (19)
- Doit dater de moins de 15 jours..........................................................................................................3
Certificat
- Nominatif ..........................................................................................................................................3
- Descriptif..........................................................................................................................................3
- Dat. sign .......................................................................................................................................3
- Vous ne devez tre ni parent, ni alli de M. S, du tiers, du directeur de l'tablissement d'accueil ............3
- Vous ne devez pas exercer dans l'tablissement d'accueil (pour le premier certificat) ............................. 2
- Doit se terminer par : << Cet tat ncessite que M. S soit hospitalis selon les termes
de l'article L333 du Code de la Sant publique. ................................................................................ 2

5. M. S est finalement hospitalis. Quelles sont les formalits remplir aprs son
hospitalisation pour que celle-ci soit lgale ? (16)
- Certificat des 24h ..............................................................................................................................4
- Certificat de quinzaine.......................................................................................................................4 j
- Puis certificats mensuels ...................................................................................................................4
- adresser au Prfet et la Commission dpartementale des hospitalisations .......................................4

6. Comment peut prendre fin ce type d'hospitalisation ? (9)


- Dcision mdicale .............................................................................................................................3
- Demande du curateur, conjoint, tiers, ascendant ou descendant . . .......................................................2
- Ordre de l'autorit judiciaire (prfet) aprs requte . .................................................................... . . . . . . . 2
- Dfaut de respect de la procdure lgale............................................................................................2

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DOSSIER N'32: Modes d'hospitalisation


M. J, 50 ans, garagiste, est amen un soir aux urgences o vous tes de garde.
Sur signalement de voisins, la police a en effet d intervenir, M. J prsentant un comportement violent
envers l'un d'eux ainsi qu'envers sa femme.
son arrive, M. J est agit, gesticule, parle d'une voix forte, vous expliquent que ces deux-l ne s'en
sortiront pas comme a , qu'il va lui faire regretter de lui avoir vol sa femme , qu'il sait qu'elle lui est
infidle car avant elle ne mettait jamais de j upes...
Mme J vous explique que les violences conjugales sont devenues quotidiennes et que ces accusations
son parfaitement non fondes.
1 . Quelle pathologie suspectez-vous chez M. J ? Quel facteur favorisant devez-vous systmatiquement
rechercher ?
2. Dcidez-vous d'une hospitalisation dans l'immdiat ? Si oui, sous quelle forme ? Justifiez.
3. Qui dcide de l'hospitalisation ? Selon quelles modalits ?
4. Pouvez-vous rdiger le certificat mdical ncessaire l'hospitalisation de M. J ? Si oui, quelle(s)
condition(s) ?
5. Qui dcide du maintien de l'hospitalisation ? Selon quelles modalits ?

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DOSSIER N32
1. Quelle pathologie suspectez-vous chez M. J ? Quel facteur favorisant devez-vous
systmatiquement rechercher ? (23)
-Dlire chronique.................................................................................................................................3
- Paranoaque..................................................................................................................................5
- Passionnel ....................................................................................................................................5
- De jalousie.....................................................................................................................................5
Alcoolisme ........................................................................................................................................5

2. Dcidez-vous d'une hospitalisation dans l'immdiat ? Si oui, sous quelle forme ? Justifiez.
(23)
Oui ...................................................................................................................................................5
Hospitalisation d'office (si HDT : 0 au dossier) car : .............................................................................10
- Refus d'hospitalisation libre probable ..............................................................................................2
- Risque htroagressif majeur envers le tiers si HDT..........................................................................2
- Risque majeur pour la sret des personnes ...................................................................................2 !
- (Perscuteur dsign) ...................................................................................................................2

3. Qui dcide de l'hospitalisation ? Selon quelles modalits ? (20)


Le Prfet........................................................................................................................................1 0
!I - II tablit un arrt prfectoral ..............................................................................................................5
- Aprs avis mdical.............................................................................................................................5

Pouvez-vous rdiger le certificat mdical ncessaire l'hospitalisation de M. J ? Si oui,


quelle(s) condition(s) ? (20)
- Oui.................................................................................................................................................1 0
- Si M. J est hospitalis dans un autre tablissement que celui dans lequel vous exercez ......................1 0

5. Qui dcide du maintien de l'hospitalisation ? Selon quelles modalits ? (14)


- Le Prfet..........................................................................................................................................5
-Arrts prfectoraux tablis...............................................................................................................3
- la fin des le', 4e et 6e mois d'hospitalisation .......................................................................................3
- Au vu des certificats mdicaux (24h, quinzaine, mensuels) ..................................................................3
- En l'absence d'un de ces arrts, l'hospitalisation est leve ..............................................................NC

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DOSSIER N033: Rgimes de protection des biens


Vous diagnostiquez chez Melle L, 24 ans, un pisode de bouffe dlirante aigu. Vous dcidez, sa sortie
d'hospitalisation, de la placer sous un rgime de protection des biens.
1. Lequel choisissez-vous ? Justifiez.
2. Quelles sont les formalits remplir pour sa mise en place et son maintien ?
3. Vous revoyez Melle L un an plus tard. L'absence de retour un tat mental normal ainsi que l'apparition
de nouveaux troubles vous font en fait poser le diagnostic de schizophrnie paranode. Vous dcidez alors
de la mise de Melle L sous curatelle. Quels sont les droits qu'elle perd ? Et ceux qu'elle conserve ?
4. Melle L, marie depuis 3 ans. vit chez ses parents avec son poux en attendant que celui-ci trouve un
emploi. Qui sera ou qui seront le ou les curateur(s) naturel(s) ?
5. Quelle est la principale diffrence entre une curatelle et une tutelle ?
6. En cas de besoin. qui pourra faire une demande de mise sous tutelle ? Qui est habilit rdiger le
certificat mdical ncessaire sa mise en place ?

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DOSSIER N33
1. Lequel choisissez-vous ? Justifiez. (24)

Sauvegarde de justice .....................................................................................................................10


Rgime provisoire .............................................................................................................................2
Rgime discret .................................................................................................................................2
Rgime simple mettre en place........................................................................................................2
Rgime souple .................................................................................................................................2
Pathologie que l'on espre transitoire................................................................................................3
Avec retour un tat mental normal ....................................................................................................3

2. Quelles sont les formalits remplir pour sa mise en place et son maintien ? (11)
Demande crite .................................................................................................................................2
- D'un psychiatre.................................................................................................................................3
- Au Procureur de la Rpublique ..........................................................................................................3
Dclaration de renouvellement...........................................................................................................3
- Dans les 2 mois puis dans les 6 mois par un psychiatre......................................................................NC
- Au Procureur de la Rpublique .......................................................................................................NC

3. Vous revoyez Melle L un an plus tard. L'absence de retour un tat mental normal ainsi que
l'apparition de nouveaux troubles vous font en fait poser le diagnostic de schizophrnie
paranode. Vous dcidez alors de la mise de Melle L sous curatelle. Quels sont les droits
qu'elle perd ? Et ceux qu'elle conserve ? (22)
Ne peut plus tre
- ligible.............................................................................................................................................3
- Jur .................................................................................................................................................2
- Tuteur..............................................................................................................................................3
Curateur...........................................................................................................................................3
- Ne peut plus faire de donation sans l'assistance d'un curateur..............................................................2
Mais
Conserve le droit de vote...................................................................................................................3
- Conserve l'autorit parentale .............................................................................................................3
- Peut rdiger son testament ...............................................................................................................3

4. Melle L, marie depuis 3 ans, vit chez ses parents avec son poux en attendant que celui-ci
trouve un emploi. Oui sera ou qui seront le ou les curateur(s) naturel(s) ? (7)
- En l'absence de contre-indications.....................................................................................................2
- Le curateur naturel est le conjoint.......................................................................................................5

j 5. Quelle est la principale diffrence entre une curatelle et une tutelle ? (10)
- La curatelle est un rgime d'assistance...............................................................................................5
- Alors que la tutelle est un rgime de reprsentation ............................................................................5

Dossiers de sant publique. mdecine lgale, toxicologie, mdecine du travail

6. En cas de besoin, qui pourra faire une demande de mise sous tutelle ? Oui est habilit
rdiger le certificat mdical ncessaire sa mise en place ? (25)
. Melle L elle-mme..............................................................................................................................3
_ Son poux .......................................................................................................................................3
- Ses parents ......................................................................................................................................3
- Le Procureur de la Rpublique ..........................................................................................................3
- Le Juge des tutelles..........................................................................................................................3
j - En aucun cas. le mdecin..................................................................................................................2
Un psychiatre ....................................................................................................................................4
- Figurant sur une liste spciale............................................................................................................4
I

Dossiers de maladies infectieuses

DOSSIER N35 : Une dprime cogne


Alors qu'il est hospitalis en psychiatrie pour un syndrome dpressif svre ayant ncessit la mise en
route d'un traitement par antidpresseur tricyclique, M. Z., 63 ans, dveloppe une fivre aigu, des
douleurs hypogastriques, puis des troubles des fonctions suprieures (agitation) et une hypotension
artrielle. L'infirmier du service psychiatrique vous prcise qu'il n'aurait pas mis d'urine depuis plus de
24 heures.
Lorsque vous le recevez, en ranimation, vous notez
-T = 40C ; TA = 90/70 mmHG, pouls = 150/mn (rgulier), marbrures ;
-frquence respiratoire = 38/mn; saturation en 0 2 = 90 % en air ambiant ;
-auscultation cardiopulmonaire sans particularit ;
-alternance de phases calmes et de phases agites, sans signe de localisation neurologique, sans
syndrome mning ;
-sensibilit de la fosse lombaire gauche, et de l' hypogastre, avec une matit limite suprieure convexe.
L'chographie ralise au lit du patient retrouve un globe urinaire valu 800 cc, une prostate
augmente de volume.
1. Rsumez le tableau prsent par ce patient l'admission en ranimation, et noncez votre principale
hypothse diagnostique.
2. Quels sont les gestes (diagnostiques et thrapeutiques) raliser dans la 1
(hors surveillance et antibiothrapie) ?

~e

heure pour ce patient

3. L'examen cytobactriologique des urines de ce patient retrouve de nombreux leucocytes, dont


certains sont altrs, ainsi que de nombreux bacilles Gram ngatifs. Quels sont les principes du
traitement antibiotique que vous proposez en premire intention ? Sur quels pathognes devez-vous
tre efficace ? Donnez un exemple d'antibiothrapie que vous jugeriez adapte.
4. La biologie prleve l'admission retrouve : Hb = 13 g/dl, GB = 23 000/mm 3 (95 % PNN), plaquettes
= 89 000/mm 3 ; cratininmie = 250 pmol/I ; urmie = 17 mmol/I ; taux de prothrombine = 50 % ; facteur V
= 50 % ; fibrine = 2 g/I ; absence de complexes solubles ; absence de PDF ; gazomtrie artrielle sous 0 2
= 10 I/mn (sonde nasale) : pH = 7,32 ; p0 2 = 70 mmHg ; pC02 = 30 mmHg ; C0 2 total = 15 mmol/I ;
lactatmie = 5 mmol/I (N < 2). Compltez le rsum syndromique que vous aviez dress la question 1.
5. Malgr vos diffrents traitements, la TA chute 85/65 mmHg quelques heures plus tard. Vous dcidez
de mettre en place une voie veineuse centrale. Sur quoi repose le traitement : a) si la pression veineuse
centrale est 5 cm d'eau ? b) si la pression veineuse centrale est 15 cm d'eau ?

Dossiers de maladies infectieuses

DOSSIER N35
1. Rsumez le tableau prsent par ce patient l'admission en ranimation, et noncez votre
principale hypothse diagnostique. (20)
tat de choc (hypotension, marbrures, troubles des fonctions suprieures, polypne) ....................10
Probablement septique (T -- 40C ) ....................................................................................................5
Avec, en premire hypothse, une rtention aigu d'urines purulentes (globe urinaire, probablement
secondaire un traitement par tricylique chez un homme de 63 ans avec hypertrophie prostatique) ..5

2. Quels sont les gestes (diagnostiques et thrapeutiques) raliser dans la 1~ heure pour ce
patient (hors surveillance et antibiothrapie) ? (30)
vacuation du globe urinaire par cathtrisme sus-pubien (pas de sondage urthral en contexte de
sepsis urinaire) .................................................................................................................................5
-avec examen cytobactriologique et mise en culture des urines draines............................................5
Pose de 2 voies veineuses priphriques de bon calibre (voire voie centrale).....................................2
Remplissage par srum physiologique ou macromolcules ..................................................................5
Oxygnothrapie nasale 10 I/mn .......................................................................................................3
Prlvement de NFS, i onogramme sanguin, TP, TCA, fibrine,transaminases, bilirubinmie,
phosphatases alcalines, gazomtrie artrielle, l actatmie ....................................................................3
Deux ou 3 hmocultures prleves 30 minutes d'intervalle avant toute antibiothrapie....................4
Radiographie thoracique ...................................................................................................................3

3. L'examen cytobactriologique des urines de ce patient retrouve de nombreux leucocytes,


dont certains sont altrs, ainsi que de nombreux bacilles Gram ngatifs. Quels sont les
principes du traitement antibiotique que vous proposez en premire intention ? Sur quels
pathognes devez-vous tre efficace ? Donnez un exemple d'antibiothrapie que vous jugeriez
adapte. (15)
Association parentrale, bactricide ..................................................................................................5
Adapte aulx) germes) possiblement en cause chez ce patient
- le contexte d'infection urinaire nosocomiale, avec BG- l'examen direct, fait principalement voquer
une entrobactrie, ou du Pseudomonas aeruginosa..........................................................................5
-exemple : association bta-lactamines et aminosides, de type ticarcilline (4 g IV toutes les 8 heures) +
amikacine (15 mg/kg/j) en une perfusion d'une heure.........................................................................5

4. La biologie prleve l'admission retrouve : Hb = 13 g/dl, GB = 23 000/mm 3 (95 % PNN),


plaquettes = 89 000/mm 3 ; cratininmie = 250 Nmol/I ; urmie = 17 mmol/I ; taux de
prothrombine = 50 % ;facteur V = 50 % ; fibrine = 2 g/I ; absence de complexes solubles ;
absence de PDF ; gazomtrie artrielle sous 0 2 = 10 I/mn (sonde nasale) : pH = 7,32; p02 =
70 mmHg ; pC02 = 30 mmHg ; C02 total = 15 mmol/I ; l actatmie = 5 mmol/I (N < 2). Compltez
l e rsum syndromique que vous aviez dress la question 1. (15)
Choc septique par rtention aigu d'urines infectes .....................................................................N C
Avec syndrome de dfaillance multiviscrale : ....................................................................................5
-dfaillance respiratoire (hypoxie)......................................................................................................2
- dfaillance rnale (insuffisance rnale) ..............................................................................................2
-dfaillance hpatique (TP et facteurs V bas sans stigmate de CIVD) .................................................2
-dfaillance hmatologique (thrombopnie)........................................................................................2
- dfaillance neurologique (encphalopathie) .......................................................................................1
- dfaillance cardiaque (hypotension) ..................................................................................................1
- et stigmate biologique d'hypoperfusion priphrique (hyperlactatmie) ..........................................N C

Dossiers de maladies infectieuses

5) Malgr vos diffrents traitements, la TA chute 85/65 mmHg quelques heures plus tard.
Vous dcidez de mettre en place une voie veineuse centrale. Sur quoi repose le traitement: a)
si la pression veineuse centrale est 5 cm d'eau ? b) si la pression veineuse centrale est
15 cm d'eau ? (20)
Le traitement de cet tat de choc "rfractaire" repose sur
-a) si la pression veineuse centrale est 5 cm d'eau, il faut poursuivre le remplissage par srum
physiologique ou macromolcules....................................................................................................10
-b) si la pression veineuse centrale est 15 cm d'eau, il faut introduire un traitement par
cathcholamines, par voie centrale, la seringue lectrique, sous surveillance stricte (scope, tension
artrielle, pouls, diurse, perfusion priphrique) .............................................................................10
En 1 re i ntention dans les chocs septiques, dopamine, 10 20 pg/kg/mn . .......................................N C

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DOSSIER N'36: Certificat de dcs

Melle J, 24 ans, est retrouve un matin par sa mre, inconsciente.


l'arrive du SAMU, le mdecin constate
- Maximale tensionnelle :70 mmHg.
- FC : 78/mn - FR : 7/mn - T': 368C.
- Hypotonie diffuse.
- Hyporflexie.
- Pas de signe de localisation.
Trois minutes aprs l'arrive des secours, Melle J prsente un arrt cardio-circulatoire qui ncessitera une
i ntubation-ventilation et un massage cardiaque externe immdiats.
1. l'arrive en USI, on tablit que Melle J est en coma stade IV. Comment sont ses pupilles ?
2. Quels sont les critres cliniques qui dfinissent un tat de mort crbrale ?
3. Connaissez-vous une ou des situation(s) qui peut (peuvent) simuler une mort crbrale ?
4. Un EEG est pratiqu. Quels sont les critres pour parler de mort crbrale sur cet examen ?
5. Vous remplissez le certificat de dcs de Melle J. Celui-ci est compos de deux parties. qui sont-elles
destines ?
6. Le dcs a eu lieu en France. Quels sont les dlais prvus par la loi pour l'inhumation (si l'on admet que
Mlle J est dcde d'une embolie pulmonaire massive)?

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DOSSIER N36
1. l'arrive en USI, on tablit que Melle J est en coma stade IV. Comment sont ses pupilles ?
0)
Mydriase ...........................................................................................................................................5
- Aractive . . . .......................................................................................................................................5

2. Quels sont les critres cliniques qui dfinissent un tat de mort crbrale ? (35)
- Mydriase aractive.............................................................................................................................5
- Absence de ventilation spontane.....................................................................................................5
- Absence de rponse aux stimuli ........................................................................................................5
- Hypotonie complte..........................................................................................................................5
- Hyporflexie totale (ROT, nerfs crniens)............................................................................................5
- Analyse circonstancielle de l'accident.................................................................................................5
- Concordance de tous ces signes.......................................................................................................5

3. Connaissez-vous une ou des situation(s) qui peut (peuvent) simuler une mort crbrale ? (8)
- Oui...................................................................................................................................................2
- Hypothermie majeure........................................................................................................................3
- Intoxication mdicamenteuse (barbituriques).......................................,..................................,..,........3

4. Un EEG est pratiqu. Duels sont les critres pour parler de mort crbrale sur cet examen?
(22)
- Disparition de tout signal lectrique....................................................................................................4
- Spontan ou provoqu.....................................................................................................................4
- Pendant un temps suffisamment long (20 mn) ....................................................................................4
- En l'absence d'hypothermie ou de sdation mdicamenteuse.............................................................4
- II faut 2 EEG . .....................................................................................................................................4
- au moins 12h d'intervalle ...............................................................................................................2

5. Vous remplissez le certificat de dcs de Melle J. Celui-ci est compos de deux parties.
qui sont-elles destines ? (14)
- Partie suprieure nominative l'officier d'tat-civil..........................................................................,.7
- Partie infrieure anonyme au mdecin de Sant publique de la DDASS............................................. NC
- Oui l'adressera l'I NSERM .................................................................................................................7

6. Le dcs a eu lieu en France. Quels sont les dlais prvus par la loi pour l'inhumation ? (11)
- Au moins 24h ...................................................................................................................................4
- Au plus 6 jours aprs le dcs ...........................................................................................................4
- Dimanches et jours fris non compris................................................................................................3

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DOSSIER N'37: Prlvement d'organes


Le diagnostic de mort crbrale par hmorragie mninge massive est pos chez un homme de 50 ans.
Vous pensez un prlvement d'organes et vous vous apprtez en parler son pouse.
1. De quoi devez-vous vous assurer pour que ce prlvement soit possible (une seule rponse). Auprs
de qui ou de quoi ?
2. Qui tablira le constat de dcs dans ce cas ?
3. Quelles sont les conditions respecter pour qu'un prlvement et une transplantation d'organes soient
l gaux ?
4. Quelles sont les oppositions au don d'organes ?
5. En ce qui concerne le prlvement d'organes sur personne vivante (except pour la moelle osseuse),
quels doivent tre les liens de parent entre le donneur et le receveur ?

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DOSSIER N37

r-

1. De quoi devez-vous vous assurer pour que ce prlvement soit possible (une seule rponse).
Auprs de qui ou de quoi ? (30)
- Absence de refus du patient de son vivant .......................................................................................1 0
- Refus oral auprs de l'entourage......................................................................................................1 0
- Refus crit sur le Registre national prvu cet effet...........................................................................10

2. Qui tablira le constat de dcs dans ce cas ? (20)


- Deux mdecins.................................................................................................................................5
- N'appartenant ni l'quipe qui prlvera ni celle qui transplantera......................................................5
- Un chef de service ou son reprsentant .............................................................................................5
- Un mdecin habilit pratiquer les EEG (si possible) . . .........................................................................5

3. Quelles sont les conditions respecter pour qu'un prlvement et une transplantation
d'organes soient lgaux ? (20)
i

- Critres irrfutables de mort crbrale ................................................................................................4


- Absence de refus du patient..............................................................................................................4
- Absence de critres d'opposition au don d'organes............................................................................3
- quipe tablissant le constat de dcs, celle prlevant et celle greffant appartenant des units
fonctionnelles distinctes ......................................................................................................................3
- Prlvement et greffe anonymes et gratuits........................................................................................3
- Prlvement et greffe effectus dans un tablissement de sant autoris cet effet ............................3

i 4. Quelles sont les oppositions au don d'organes ? (21)


- Refus du sujet de son vivant..............................................................................................................3
- Opposition de ses ayants droit si mineur ou incapable majeur...............................................................3
- Victime de guerre / Ancien combattant...............................................................................................3
Maladie contagieuse infectieuse au moment du deces.................................................................-......3 ,
- Mort suspecte...................................................................................................................................3
- Accident du travail (accord de la CPAM) . .............................................................................................3
- Maladie professionnelle (accord de la CPAM) . . . . . . . . ..............................................................................3

5. En ce qui concerne le prlvement d'organes sur personne vivante (except pour la moelle
osseuse), quels doivent tre les liens de parent entre le donneur et le receveur ? (9)
Parent ..............................................................................................................................................3
- Enfant..............................................................................................................................................3
- Frre ou soeur...................................................................................................................................3
- Exceptionnellement, le conjoint......................................................................................................NC
-

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DOSSIER N'38: Secret mdical - Responsabilit mdicale


Un de vos confrres est accus par un de ses patients de violation dlibre du secret mdical. Celui-ci lui
reproche d'avoir rvl son pouse qu'il tait atteint d'une maladie incurable.
II dcide de porter l'affaire devant les tribunaux.
1. Quelle est ou quelles sont la ou les personne(s) laquelle ou auxquelles le secret mdical n'est pas
opposable ?
2. Quels sont les diffrents types de responsabilit auxquels doit faire face un mdecin hospitalier ? La ou
l esquelles sont engages en cas de violation du secret mdical ?
3. Votre confrre vous affirme que ce patient lui a demand de faire cette rvlation sa femme parce qu'il
n'avait pas le courage de le faire lui-mme. Que pensez-vous de cet argument ?
4. Quels sont les 4 cas o le mdecin est dli du secret mdical envers l'autorit sanitaire ?
5. Lequel de ces 4 cas est une drogation au secret mdical envers l'autorit judiciaire ? Est-ce une
obligation pour le mdecin d'en faire la dclaration ?

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DOSSIER N38

1. Quelle est ou quelles sont la ou les personne(s) laquelle ou auxquelles le secret mdical
n'est pas opposable ? (13)

- Au patient lui-mme ........................................................................................................................1 0


- et seulement lui ...... . . . . . . ........................................ . . . . ......................................................................3

2. Quels sont les diffrents types de responsabilit auxquels doit faire face un mdecin
hospitalier ? La ou lesquelles sont engages en cas de violation du secret mdical ? (26)
- Civile ................................................................................................................................................5
- Pnale .............................................................................................................................................5
- Disciplinaire ......................................................................................................................................5
! -Administrative...................................................................................................................................5 j
- Civile - Pnale - Disciplinaire ...................................................................................................2 + 2 + 2

3. Votre confrre vous affirme que ce patient lui a demand de faire cette rvlation sa femme
parce qu'il n'avait pas le courage de le faire lui-mme. Que pensez-vous de cet argument ? (12)
- Non fond........................................................................................................................................4
- Seul l'intress dispose du secret mdical..........................................................................................4
- Le mdecin ne peut en tre dgage par l ui . ........................................................................................4

4. Quels sont les 4 cas o le mdecin est dli du secret mdical envers l'autorit sanitaire ?
(40)
-Alcoolique dangereux.....................................................................................................................10
- Toxicomane refusant les soins .........................................................................................................10
- Porteur de maladie vnrienne refusant de se soigner......................................................................10
- Svices ou privations sur mineur de moins de 15 ans........................................................................10

5. Lequel de ces 4 cas est une drogation au secret mdical envers l'autorit judiciaire ? Est-ce
une obligation pour le mdecin d'en faire la dclaration ? (9)
- Svices ou privations sur mineur de moins de 15 ans ..........................................................................5
- Non..................................................................................................................................................4
- Cette dclaration est facultative .......................................................................................................NC

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DOSSIER N'39: Maladie professionnelle


Vous suivez rgulirement en consultation M. E, 53 ans, ouvrier dans une usine de porcelaine, pour un
DNID. M. E ne fume pas. Depuis 6 mois, M. E se plaint galement d'une toux sche, d'abord paroxystique,
mais qu'il trouve de plus en plus prsente. Cette toux est isole.
Vous envisagez la possibilit d'une maladie professionnelle.
1. Laquelle ? Sur quel argument principal ?
2. Quels sont les critres pathogniques influenant l'apparition et la gravit de cette pathologie ?
3. Si vous faites une radio thoracique M. E, pensez-vous qu' ce stade, elle sera pathologique ? Justifiez.
Que va-t-elle montrer si elle est anormale ?
4. Quelles sont les complications indemnisables de cette pathologie ?
5. Quelles sont les 2 anomalies majeures que l'on retrouverait ce stade si des EFR taient pratiques ?
6. Qu'est-ce qu'un dlai de prise en charge ? Quel est celui de cette maladie ?
7. En quoi consiste la prvention mdicale de cette pathologie ?

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DOSSIER N39
1. Laquelle ? Sur quel argument principal ? (10)
- Silicose ............................................................................................................................................5
- Mtier expos....................................................................................... ................................ . . . ......... 5

2. Quels sont les critres pathogniques influenant l'apparition et la gravit de cette pathologie
? (16)
Inhalation de poussires de silice........................................................................................................3
- Sous forme cristalline ........................................................................................................................1
Particules de petite taille (< 5 microns) .................................................................................................3
- En nombre important.........................................................................................................................3
Travail pnible ...................................................................................................................................3
Tabagisme surajout..........................................................................................................................3

j 3. Si vous faites une radio thoracique M. E, pensez-vous qu' ce stade, elle sera pathologique
I ? Justifiez. Que va-t-elle montrer si elle est anormale ? (29)
Oui . . . . . . .............................................................................................................................................5 j
Dans une silicose, les manifestations cliniques sont tardives. Les premires anomalies sont
radiologiques ........................................................................................................................ . .' . . ' . ....5
- Atteinte des zones les plus ventiles (hiles)........................................................................................3 i
- Respect de l'apex et des bases au dbut ...........................................................................................1
-Atteinte bilatrale et symtrique.........................................................................................................5
- Micro nodules, nodules, masses pseudo-tumorales.........................................._.................................3
- Fibrose.............................................................................................................................................2
- Adnopathies mdiastinales calcifies en coquille d'ceuf.....................................................................3
j - Signes de complications....................................................................................................................2

4. Quelles sont les complications indemnisables de cette pathologie ? (21)


- Tuberculose pulmonaire....................................................................................................................3
-Aspergillose pulmonaire....................................................................................................................3
- Infection bronchique avec arrt de travail > 31 jours.............................................................................3
- Insuffisance ventriculaire droite (coeur pulmonaire chronique) ..............................................................3
- Insuffisance respiratoire aigu............................................................................................................3
Pneumothorax spontan ...................................................................................................................3
- Ncrose cavitaire aseptique des lsions pseudo-tumorales . ..... ............. .. .. ... ..... . ... .. .. .. .. . . . . . . ... .... . . ... . . . . 3

( Si cancer broncho-pulmonaire = 0)

i
5. Quelles sont les 2 anomalies majeures que l'on retrouverait ce stade si des EFR taient
pratiques ? (6)
-Syndrome restrictif............................................................................................................................3
- Diminution de la DLCO . . ....................................................................................................................3

6. Qu'est-ce qu'un dlai de prise en charge ? Quel est celui de cette maladie ? (6)
- Dure maximale entre l'arrt de l'exposition au risque et la dclaration de la maladie ............................... 4
- 15 ans..............................................................................................................................................2

1 28

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7. En quoi consiste la prvention mdicale de cette pathologie ? (12)


Examen non priodique.....................................................................................................................3
- Visite d'embauche .........................................................................................................................2
Examen priodique...........................................................................................................................3
- Examen clinique annuel .................................................................................................................2
- Radio thoracique annuelle ..............................................................................................................2
- Voire EFR...................................................................................................................................NC

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DOSSIER N 040: Accident du travail

Vous recevez aux urgences Melle I, 30 ans, infirmire.


Ce matin, en venant travailler, elle a rat une marche du bus et s'est foul la cheville. L'examen ne rvle pas
de signe de gravit. La radio est normale.
Vous posez le diagnostic d'entorse simple de la cheville et posez un strapping (contention lastique).
1 . Dfinissez un accident du travail (AT). Peut-on en parler ici ?
2. Quelles sont les modalits administratives remplies par l'employeur dans ce cas ?
3. qui sont destines les diffrentes parties de la dclaration d'AT ?
4. Qui peut contester la ralit de l'AT ?
5. Quels sont les avantages dont Melle I bnficiera en cas d'AT ?
6. Des formalits sont-elles ncessaires pour que Melle reprenne le travail ? Prcisez. Par qui sera ou
seront-elle(s) effectue(s) ?

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DOSSIER N40
1. Dfinissez un accident du travail (AT). Peut-on en parler ici ? (11)
Accident survenu par le fait.................................................................................................................2 j
- Ou l'occasion du travail ....................................................................................................................2
- Lsion provenant de l'action soudaine et violente d'une cause extrieure ............................................ 3 j
- Lien de causalit entre lsion et fait accidentel . . ...............................................................,.......,...,..,..,2
Oui (accident survenu par le fait du travail)............................................................................................2

2. Quelles sont les modalits administratives remplies par l'employeur dans ce cas ? (10)
_ Dlivrance du tryptique d'AT Melle I .................................................................................................5
- Dclaration la CPAM de Melle I dans les 48h par lettre recommande .................................................5

3. qui sont destines les diffrentes parties de la dclaration d'AT ? (15)


I
- Une la CPAM de Melle I ...................................................................................................................5
- Une Melle I .....................................................................................................................................5
- Une conserve par le mdecin...........................................................................................................5

1 4. Qui peut contester la ralit de l'AT ? (12)


- La CPAM de Melle I ...........................................................................................................................5
- Son employeur.................................................................................................................................5
- En aucun cas le mdecin ...................................................................................................................2

5. Quels sont les avantages dont Melle I bnficiera en cas d'AT ? (27)
Avantages en nature .........................................................................................................................6
- Libre choix du mdecin. pharmacien, hpital......................................................,.,........._.,.,.._2
Exonration du ticket modrateur ....................... ............................ ......... ....................................3
- Principe du tiers payant ..................................................................................................................3:
Avantages en espces......................................................................................................................6
- Indemnits journalires ds le premier jour qui suit l ' AT........................,............,.,...............3
- 50 du salaire pendant 28 jours ....................................................................................................2
- 66 0 partir du 29 , j our ..................................................................................................................2

6. Des formalits sont-elles ncessaires pour que Melle reprenne le travail ? Prcisez. Par qui
sera ou seront-elle(s) effectue(s) ? (25)
- Oui...................................................................................................................................................5
- Nouvel examen clinique ....................................................................................................................5
- R daction du certificat final descriptif en 3 exemplaires.....................................................,..,._,.......,5
- Par le mdecin qui a rdig le certificat mdical i nitial.......................,......,........._....,.......,.,.,.,......10

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DOSSIER N41 : thylisme aigu


Un malade de 30 ans est amen par Police secours au service des urgences : il prsentait une plaie de
l ' arcade sourcilire droite la suite d'une rixe sur la voie publique.
Selon les tmoins, depuis une demi-heure, il titubait dans la rue, oscillait d'un mur l'autre, chantait tuette d'une voie raille, hlait les passants, tenant des propos incohrents, jusqu' s'en prendre l'un
d'eux. l'examen auquel il se prte de mauvaise grce, prtendant qu'il n'est pas malade, il continue de
parler d'abondance, le verbe haut, intarissable, demandant qu'on le renvoie chez lui, tantt menaant, tantt
s'effondrant en larmes. Sa tenue vestimentaire est nglige, porte des traces de la bagarre ; il prononce mal
l es mots par difficult d'articulation, ses gestes sont maladroits et mal coordonns : il prsente un
tremblement des extrmits, ses rflexes osto-tendineux sont vifs ; son haleine est aromatique, ses
pommettes variqueuses, son foie dborde le rebord costal de deux travers de doigts. Le reste de l'examen
clinique ne prsente aucune autre anomalie.
1 . Quels sont les symptmes et signes prsents par ce malade ? Quel diagnostic doit tre voqu ?
2. Quel diagnostic diffrentiel doit tre voqu ?
3. Quelle est la conduite tenir dans l'immdiat ?
4. Quelle conduite doit-on tenir au dcours de la crise ?
5. Quels sont les risques volutifs d'un point de vue psychiatrique ?
6. Quelles attitudes prventives peut-on envisager ?

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DOSSIER N41
1. Quels sont les symptmes et signes prsents par ce malade ? Quel diagnostic doit tre
voqu ? (17)

!,

Plaie cutane ....................................................................................................................................1


- Excitation psycho-motrice..................................................................................................................1
- Agressivit verbale et physique .........................................................................................................1
- Mconnaissance des troubles ...........................................................................................................1
- Labilit motionnelle.........................................................................................................................1
- Dysarthrie .........................................................................................................................................1
- Dysmtrie . . . . . ....................................................................................................................................1
- Tremblements des extrmits............................................................................................................1
- Hpatomgalie . . . . . . ...........................................................................................................................1
Ivresse aigu .....................................................................................................................................3
- Excito-motrice...................................................................................................................................3
- Avec violence ...................................................................................................................................2

2. Quel diagnostic diffrentiel doit tre voqu ? (8)


- Hmatome intra-crnien.....................................................................................................................6
- Sous-dural plus probable que extra-dural............................................................................................2

3. Quelle est la conduite tenir dans l'immdiat ? (22)


- Hospitalisation courte........................................................................................................................2
- Isolement .........................................................................................................................................2
- Prlvements sanguins.....................................................................................................................2 .
- Dont glycmie ~ .Dubli = 0) ...................................................................................................................2
- Dsinfection suture de la plaie ...........................................................................................................3
- SAT. VAT (oubli = 0) .........................................................................................................................3
- Rhydratation . . . . . . . . . . . . . . .....................................................................................................................3
- Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................5

4. Quelle conduite doit-on tenir au dcours de la crise ? (17)


. Prise en charge mdicale ...................................................................................................................4
- Dpistage et traitement d'ventuelles complications somatiques ......................................................1
- Traitement d'une ventuelle dpression .........................................................................................1
- Si besoin, traitement antabuse ( Espral - ) . . . . . ...................................................................................1
Prise en charge psychologique..........................................................................................................4
- Soutien psychologique ..................................................................................................................1
- Prise en charge d'une personnalit pathologique sous-jacente ........................................................1
- Prise en charge sociale...................................................................................................................4

i
i

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5. Quels sont les risques volutifs d'un point de vue psychiatrique ? (27)
Apparition de dlires chroniques........................................................................................................3
- Ides fixes post-oniriques...............................................................................................................1
- Hallucinose des buveurs de Wernicke .............................................................................................1
- PHC des buveurs de Kraeplin .........................................................................................................1
- Dlire paranoaque.........................................................................................................................3 I
Apparition d'un syndrome dmentiel ..................................................................................................3
- Korsakoff.......................................................................................................................................2
- Gayet-Wernicke .............................................................................................................................2
- Marchiafava Bignami .......................................................................................................................1
Apparition d'un syndrome dpressif ...................................................................................................3
- Dpression....................................................................................................................................2
- Ides suicidaires ............................................................................................................................2
Apparition d'un syndrome confusionnel..............................................................................................3

6. Quelles attitudes prventives peut-on envisager ? (8)


- Soutien psychologique au long cours ................................................................................................2
- Aides sociales (associations, CHAA...)................................................................................................2 j
- Mdicament antabuse . . .....................................................................................................................2
- Prise en charge d'une personnalit pathologique sous-jacente ...........................................................2

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DOSSIER N43 : thylisme chronique

M. N, 30 ans. vient en consultation pour une cure de sevrage. Ce clibataire, sans emploi et vivant chez ses
parents, vient de perdre un collgue de travail dcd d'un carcinome hpatique, alcoolique lui aussi. Ses
alcoolisations remontent une rupture sentimentale 6 ans auparavant : La belle-famille tait trop
envahissante et mon amie trop rigide. je ne pouvais plus rien faire. plus sortir avec mes amis, plus aller la
pche..., je me suis mis prendre du vin rouge avec des collgues.
Ses ivresses rptes l'ont conduit perdre son emploi. se brouiller avec son pre. II apparat trs
i mmature et dit vouloir arrter tout prix, car physiquement, il se sent trs affaibli. Cliniquement, il est
trmulant, son facis est vultueux. l'quilibre instable et M. N apparat trs irritable et anxieux.
1 . Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ?
2. Quels sont les principes du traitement mdicamenteux initial ?
3. Quels sont les lments smiologiques caractristiques de cet alcoolisme ?
4. Quel type de prise en charge lui proposeriez-vous aprs sevrage ?
5 Quels sont les lments permettant d'valuer le pronostic ?

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DOSSIER N43
1. Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ? (17)
- Oui...................................................................................................................................................5
- Prvention du delirium tremens ( DT) . . . . . .............................................................................................4
- Alcoolisme grave...............................................................................................................................2
- Demande de soins............................................................................................................................2
- Bilan des complications somatiques ...................................................................................................2
- Sparation d'avec l'entourage............................................................................................................1
- Soutien psychologique................. ................ . ...................................................................................1

2. Quels sont les principes du traitement mdicamenteux initial ? (27)


- l'hpital.......................................................................................................................................NC I
- Polyvitaminothrapie (B1, B6, PP) . . . . . . . ..............................................................................................6
- Hydratation .......................................................................................................................................6
- Anxiolytiques (carbamates, BZD)........................................................................................................6 i
- Surveillance......................................................................................................................................3
- Traitement per os en l'absence de DT franc ........................................................................................6

3. Quels sont les lments smiologiques caractristiques de cet alcoolisme ? (20)


Dpendance l'alcool ........................................................................................................................5
Alcoolose..........................................................................................................................................5
- Personnalit pathologique .............................................................................................................2
- Alcool = anxiolytique ......................................................................................................................2
- Retentis=ament social, professionnel. familial ..................................................................................2
- Ivresses rquentes . ......................................................................................................................2
- Culpabil~ ...... ..............................................................................................................................2

4. Quel type de prise en charge lui proposeriez-vous aprs sevrage ? (20)


Prise en charge mdicale...................................................................................................................4
- Traitement des complications somatiques........................................................................................1
-Traitement d'une ventuelle dpression sous-jacente .....................................................................1
- ventuellement mdicament antabuse ( Espral') . . . . . . . . . . ..................................................................1
Prise en charge psychologique ..........................................................................................................4
- Soutien psychologique ..................................................................................................................1
- Prise en charge d'une personnalit pathologique ............................................................................1
- Inscription une association d'anciens buveurs ...............................................................................1
Prise en charge sociale . . ....................................................................................................................4
- Aide financire ..............................................................................................................................1
- Resocialisation...............................................................................................................................1

5. Quels sont les lments permettant d'valuer le pronostic ? (16)


Bon pronostic
- Sexe (homme) ...............................................................................................................................2
- Entourage familial...........................................................................................................................2
- Demande de soins .........................................................................................................................2
- ge...............................................................................................................................................2
Mauvais pronostic
- Personnalit pathologique .............................................................................................................2
- Type de l'alcoolisme (alcoolose) . .....................................................................................................2 li
- Dpendance ancienne...................................................................................................................2
- Complications socio-professionnelles et familiales............................................................................2

1 42

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DOSSIER N44 : Analyse d'un essai thrapeutique


Pour valuer l'efficacit d'un nouvel anti-ulcreux (molcule M), un essai contrl randomis men en
parallle a tudi l'efficacit de la molcule M (dose 10 mg) par rapport celle de la ranitidine ( Raniplex~ )
( dose 300 mg).
Deux cent quatre vingts patients ayant la fibroscopie cesogastroduodnale une ulcration duodnale
i sole, ont t randomiss pour recevoir un des deux traitements pendant quatre semaines, au terme
desquelles une fibroscopie d'valuation est prvue.
l'inclusion, les patients ne devaient pas avoir d'autre lsion digestive, s'taient soumis une endoscopie
gastroduodnale depuis moins de sept jours et avaient donn leur consentement clair et crit pour
participer l'tude.
1. quelle phase du dveloppement de la molcule M correspond cet essai (phase I, 11, 111, IV) ? Rappeler
brivement en une phrase la spcificit de chacune de ces phases.
2. Cet essai a t men en double aveugle . Quelle est la dfinition de ce terme ? Quelles raisons
j ustifient I utilisation de cette mthode du double aveugle dans les essais thrapeutiques ?
3. Quelle est la contrainte d'ordre pratique qu'impose la ralisation d'un essai thrapeutique en double
aveugle >> ?
4. Lors de la fibroscopie d'valuation aprs quatre semaines de traitement, le taux de cicatrisation dans le
groupe ranitidine tait de 78 o et le taux de cicatrisation dans le groupe molcule M de 84 %. II n'y a
pas de diffrence statistiquement significative entre ces deux pourcentages (p > 0,2) en utilisant un test de
Chi-2 sur l'ensemble de la population incluse et en faisant une analyse en intention de traiter. Ce mode
d'analyse vous parait-il correct et pourquoi ?
5. Si on analyse au plus prs les rsultats dans la population tudie, on s'aperoit que dans le sous-groupe
des femmes non fumeuses (27 patientes dans le groupe ranitidine et 34 patientes dans le groupe
molcule M ). l e taux de cicatrisation est statistiquement diffrent : 84 % sous molcule M versus 61 -o
sous ranitidine (p < 0.02). Quel commentaire faites-vous de cette analyse de sous-groupes et de son
rsultat.

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DOSSIER N44
1. quelle phase du dveloppement de la molcule M correspond cet essai (phase I, II, III, IV) ?
Rappeler brivement en une phrase la spcificit de chacune de ces phases. (45)

Phase III ............................................................................................................................................5


Phase I
- Chez volontaire sain ..........................................................................................................................2
- tudes pharmacocintiques..............................................................................................................2
- valuation tolrance en fonction de la dose....................................................................................... .2
Phase II
- Chez sujets malades en nombre limit ..........................................................................................2+2
- valuation efficacit ..........................................................................................................................2
- valuation posologie efficace ............................................................................................................2
- tude des effets secondaires les plus frquents.................................................................................2
- tudes pharmacodynamiques . . . ........................................................................................................2
*Phase III
- Nombre important de sujets malades ............................................................................................2+2
- tudes multicentriques .....................................................................................................................2
- Comparaison traitement/placebo ou traitement tudier/traitement de rfrence .................................. 2
- tude des effets indsirables ............................................................................................................2
- tude des interactions mdicamenteuses..........................................................................................2
Phase IV : phase de pharmacovigilance..............................................................................................2
- Nombre trs important de malades ...............................................................................................2 + 2
- tude des effets secondaires rares....................................................................................................2
- Meilleure valuation des indications thrapeutiques du traitement tudi ............................................. 2

2. Cet essai a t men en double aveugle . Quelle est la dfinition de ce terme . Quelles
raisons justifient l'utilisation de cette mthode du double aveugle dans les essais
thrapeutiques ? (12)

I
- Mdecin et malade ignorent tous les deux la nature du produit administr ............................................. 3
- Augmente la comparabilit des deux groupes.....................................................................................3
- Limite les biais (analyse - investigation) - Diminue les facteurs confondants ......................................................................................................3

3. Quelle est la contrainte d'ordre pratique qu'impose la ralisation d'un essai thrapeutique en
double aveugle ? (9)
-Les deux produits doivent tre parfaitement indiscernables .................................................................9

4. Lors de la fibroscopie d'valuation aprs quatre semaines de traitement, le taux de


cicatrisation dans le groupe ranitidine tait de 78 % et le taux de cicatrisation dans le
groupe molcule M de 84 %. II n'y a pas de diffrence statistiquement significative entre ces
deux pourcentages (p > 0,2) en utilisant un test de Chi-2 sur l'ensemble de la population incluse
et en faisant une analyse en intention de traiter. Ce mode d'analyse vous parait-il correct et
pourquoi ? (17)
- Oui...................................................................................................................................................5
- Car ce test est utilisable pour mettre en vidence une diffrence statistiquement significative entre 2
traitements quand on compare 2 pourcentages ..............................................................................3+3
- Car il s'agit d'une analyse en intention de traiter...................................................................................3
- Car l'effectif est suffisant pour utiliser le Chi-2......................................................................................3

1 44

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5. Si on analyse au plus prs les rsultats dans la population tudie, on s'aperoit que dans le
sous-groupe des femmes non fumeuses (27 patientes dans le groupe ranitidine et 34 ,
patientes dans le groupe molcule M ), le taux de cicatrisation est statistiquement diffrent :
84 % sous molcule M versus 61 % sous ranitidine (p < 0,02). Quel commentaire faites-vous de
cette analyse de sous-groupes et de son rsultat. (17)
- Pas de conclusion possible ...............................................................................................................5
- Car introduction d'un biais de slection...............................................................................................4
- Les diffrents groupes ne sont plus comparables ...............................................................................4
- II faudrait refaire un nouvel essai pour prouver la supriorit de la molcule M chez les femmes non
fumeuses............................................................................................................................................4
- Ce rsultat doit tre considr comme exploratoire et non comme confirmatoire........................... ......NC

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DOSSIER N45 : Essai thrapeutique : mthodes


Un laboratoire pharmaceutique souhaite raliser un essai clinique d'un nouveau mdicament dans le
traitement de la crise aigu de migraine. II s'agit du LP007 sous forme de glules doses 100 mg. D'aprs
l es tudes cliniques antrieures, la dose efficace se situe entre 100 et 200 mg. Cette tude de phase III se
droulera en ambulatoire. II s'agira de traiter deux accs de migraine domicile, par une ou deux glules per
os, dans les deux mois suivant l'inclusion. C'est une tude multicentrique, randomise en double aveugle
contre placebo, de type cross-over. Vous tes choisi pour tre le coordinateur de cette tude, chaque
centre devant inclure 10 patients.
1. Quels sont les avantages d'une tude en double aveugle ?
2. Pourquoi le cross-over est-il possible dans le traitement de la migraine ?
3. Quels avantages fournit le cross-over ?
4. quoi sert le placebo ?
5. Quels sont pour vous les critres d'efficacit du traitement ?
6. Quels sont les avantages d'une tude multicentrique ?

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DOSSIER N45
1. Quels sont les avantages d'une tude en double aveugle ? (29)
- Diminue les facteurs confondants lis... . . . ........................................................................ . . .. . . . .
.1 0
-au mdecin....................................................................................................................................2
- au malade ......................................................................................................................................2
- Diminue les biais d'analyse .................................................................................................................5
- Diminue les biais d'investigation..........................................................................................................5
- Augmentation de la comparabilit des 2 groupes................................................................................ ~ 5

2. Pourquoi le cross-over est-il possible dans le traitement de la migraine ? (18)


- Expression de la maladie stable dans le temps ................................................................ . . . . . . ..... _._.6
- Pathologie chronique........................................................................................................................6
- Pathologie non grave (placebo utilisable)............................................................................................6

3. Quels avantages fournit le cross-over ? (22)


- Comparaison fiable (le sujet est son propre tmoin) .............................................................................3
- Nombre de sujets inclure plus faible.................................................................................................3
- Dtection d'un ventuel effet ordre................................. ..................................................................3
- Gain de puissance........................................................................................................................ ....7
- Diminu?ion des biais d'analyse........................................................... ................................................3
- Diminution des biais de slection ................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

4. quoi sert le placebo ? (10)


- Permet l'tude en double aveugle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
- Permet de conclure l'efficacit ou non du nouveau mdicament dans cette i ndication prcise..... .... 5

5. Quels sont pour vous les critres d'efficacit du traitement ? (15)


- I ntensit de la crise de migraine........................................................................................ ........ . . . . . 3
- Dure de cette crise........................................................................................................................ 3
- Retentissement de cette crise sur la vie quotidienne...........................................................................3
- Intensit des symptmes associs (vomissements, photophobie...) ....................................................3
- Recours ou non d'autres antalgiques ........... . . ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . .....................................................3

6. Quels sont les avantages d'une tude multicentrique ? (6)


- Rduit la dure de l'tude..................................................................................................................2
- Diversification des populations tudies............................................................................ ................2
- Diminution des biais de slection .......................................................................................................2

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DOSSIER N46 : Enqute pidmiologique


Un nouveau test diagnostique du cancer bronchique, bas sur une technique de cytologie des
expectorations, est appliqu, dans un service spcialis de pneumologie, chez 200 malades atteints d'un
cancer bronchique confirm et chez 100 malades atteints d'une autre affection respiratoire. Le test donne
un rsultat positif chez 180 malades cancreux et un rsultat ngatif chez 80 sujets non cancreux.
1 . Calculer la sensibilit et la spcificit du test diagnostique.
2. Ce mme test est ensuite appliqu l'ensemble d'une population de 2000 malades hospitaliss dans
l aquelle la prvalence du cancer bronchique est de 0,1 (10 %). Quel est le nombre de sujets dans cette
population indemnes d'un cancer bronchique et identifis comme tel par le test diagnostique ?
3. Calculer la valeur prdictive positive (VPP) du test appliqu dans cette population de 2000 malades
hospitaliss.
4. Ce mme test a t utilis pour un dpistage de masse chez 20 000 hommes de 50 ans l'occasion
d'une visite de mdecine du travail. Dans cette population, la prvalence du cancer bronchique est de 0.01.
On observe dans cette population 4140 tests positifs dont seulement quelques-uns correspondant des
sujets rellement atteints de cancer bronchique. Quelle est la VPP du test appliqu cette population ?
5. Quelles sont vos conclusions quant l'influence de la prvalence d'une maladie dans une population sur
l a VPP d'un test ?

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DOSSIER N46

2. Ce mme test est ensuite appliqu l'ensemble d'une population de 2000 malades
hospitaliss dans laquelle la prvalence du cancer bronchique est de 0,1 (10 %). Quel est le
nombre de sujets dans cette population indemnes d'un cancer bronchique et identifis comme
tel par le test diagnostique ? (20)
M+

M-

1i T+ I 1 80

T-

20
200

1 800

0000

VN = 440 ..........................................................................................................................................20

3. Calculer la valeur prdictive positive (VPP) du test appliqu dans cette population de 2000
malades hospitaliss. (20)

4. Ce mme test a t utilis pour un dpistage de masse chez 20 000 hommes de 50 ans
l' occasion d'une visite de mdecine du travail. Dans cette population, la prvalence du cancer
bronchique est de 0,01.
On observe dans cette population 4140 tests positifs dont seulement quelques-uns
correspondant des sujets rellement atteints de cancer bronchique. Quelle est la VPP du test
appliqu cette population ? (20)
M+

M-

T+

1 80

1 3960

T-

20

15840

1 5860

200

1 9800

1 200001

4140 1

VPP = 0,043 .....................................................................................................................................20

5. Quelles sont vos conclusions quant l'influence de la prvalence d'une maladie dans une
population sur la VPP d'un test ? (20)
- Cette influence existe .......................................................................................................................5
La VPP est une valeur relative............................................................................................................5
- Plus la prvalence augmente, p l us l a VPP est l eve........................................................................ 1 0

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DOSSIER N'47: pidmiologie des maladies contagieuses


Vous tes sollicit(e) pour une enqute sur une pidmie de rougeole, survenue dans votre dpartement.
En effet, 319 cas de rougeole ont t notifis la DDASS au cours du mois prcdent (26 cas mensuels, en
moyenne. avaient t signals au cours du prcdent semestre).
L'pidmie touche essentiellement 2 communes (A et B).
1 . S'agit-il d'une vritable pidmie ? Justifiez.
2. Vous dcidez de centrer votre enqute dans les 2 communes et vous entreprenez une recherche active
des cas de rougeole qui n'auraient pas encore t dclars. Auprs de quelles sources d'information allezvous les rechercher ?
3. Au total, vous avez pu identifier 633 cas de rougeole dans les 2 communes et vous avez trac la courbe
pidmique ci-dessous. Dcrivez-en les caractristiques.
4. Le profil de cette courbe voque-t-il une pidmie de source commune ? Une transmission de personne
personne ? Les deux ? Un autre mode de transmission ?
5. Quel a t l'impact des 2 campagnes de vaccination sur l'volution de l'pidmie ?

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DOSSIER N47
1. S'agit-il d'une vritable pidmie ? Justifiez. (25)
- Oui.................................................................................................................................................10
- Apparition d'un nombre inhabituel......................................................................................................5
- de cas d'une mme maladie ............................................................................................................NC
- dans une priode de temps limite.....................................................................................................5
- et dans un espace gographique circonscrit.......................................................................................5

2. Vous dcidez de centrer votre enqute dans les 2 communes et vous entreprenez une i ,
recherche active des cas de rougeole qui n'auraient pas encore t dclars. Auprs de
quelles sources d'information allez-vous les rechercher ? (17)
Enqutes descriptives transversales auprs de...................................................................................5
- Mdecins traitants ..........................................................................................................................3
. . .3
Directeurs
d'cole
.'...3
-- Mres
..................
. . .. . .................:.'..................................................................................................
.. . . . . . . ... .
- Carnets de sant des enfants .........................................................................................................3

3. Au total, vous avez pu identifier 633 cas de rougeole dans les 2 communes et vous avez
trac la courbe pidmique ci-dessous. Dcrivez-en les caractristiques. (26)

- Premiers cas en juillet........................................................................................................................3


i - Puis propagation de l'pidmie..........................................................................................................2
- Avec un pic la mi-octobre (75 cas) ....................................................................................................3
- Fin de l'pidmie en janvier................................................................................................................3
- Maladie durant une priode de temps limite . . . . ..................................................................................5
- Importance du rle de la rentre scolaire dans la propagation de l'pidmie ........................................... 5
- Courbe caractristique d'une maladie transmission i nterhumaine ....................................................NC
- Rle des vaccinations inconnu (efficacit ? Diminution du nombre de cas due une diminution du
nombre de sujets rceptifs) ..................................................................... . . . .. .....................................5

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4. Le profil de cette courbe voque-t-il une pidmie de source commune ? Une transmission de
personne personne ? Les deux ? Un autre mode de transmission ?
Transmission i nterhumaine . . ............................................................................................................10
- Propagation croissante................................................................................................................ NC
- Pic mi-priode...........................................................................................................................NC
- Rle de la rentre scolaire ............................................................................................................NC
- Dcroissance rapide du nombre de cas.........................................................................................NC

5. Quel a t l'impact des 2 campagnes de vaccination sur l'volution de l'pidmie ?


I ninterprtable.................................................................................................................................10
- Qui a t vaccin ? .........................................................................................................................3
- quel ge ? ..................................................................................................................................3
- Taux d'attaque de la maladie chez les sujets vaccins ? ....................................................................3
- Chez les non vaccins....................................................................................................................3

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DOSSIER N'48: I VG
Lors d'une consultation au cours de laquelle vous lui confirmez qu'elle est enceinte, une femme trangre
ge de 26 ans, non marie, sans statut de rfugie politique et rsidant en France depuis 8 mois, vous
demande ce qu'elle doit faire pour interrompre sa grossesse.
1. Au cas o elle est enceinte de 7 semaines, quel est le temps minimum devant sparer cette consultation
de la ralisation de l 'I VG ?
2. Toujours dans ce cas, quel est le temps minimum devant sparer l'entretien social de la ralisation de l'I VG ?
3. quel moment doit-elle vous fournir une demande crite d'IVG ?
4. Au cas o, en raison d'un ge de grossesse plus avanc, le terme de 10 semaines risquait d'tre dpass
au moment de l'I VG, quel dlai minimum avant l'intervention est incompressible ?
5. Si vous appliquez la clause morale vous autorisant ne pas pratiquer l'I VG, quelles sont les 5 obligations
l gales auxquelles vous devez vous conformer lors de cette premire consultation ?
6. Cette jeune femme travaille rgulirement depuis 6 mois et bnficie ce titre de la couverture sociale de
l a Scurit sociale. Quelles sont les 2 mesures mdico-sociales dont elle bnficiera aprs l'I VG en
l' absence de complications ?

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DOSSIER N48
1. Au cas o elle est enceinte de 7 semaines, quel est le temps minimum devant sparer cette
consultation de la ralisation de l'IVG ? (15)
- 7 jours............................................................................................................................................1 5

2. Toujours dans ce cas, quel est le temps minimum devant sparer l'entretien social de la
ralisation de l'IVG ? (15)
- 2 jours............................................................................................................................................15

3. quel moment doit-elle vous fournir une demande crite d'IVG ? (15)
- Lors de la deuxime consultation mdicale.......................................................................................1 5

4. Au cas o, en raison d'un ge de grossesse plus avanc, le terme de 10 semaines risquait ,


d'tre dpass au moment de l'IVG, quel dlai minimum avant l'intervention est
i i ncompressible ? (15)
- 2 jours............................................................................................................................................1 5

5. Si vous appliquez la clause morale vous autorisant ne pas pratiquer l'IVG, quelles sont les
5 obligations lgales auxquelles vous devez vous conformer lors de cette premire
consultation ? (25)
- Informer la patente de ce refus et l'adresser un confrre pratiquant l'I VG . ...........................................5
- Lui remettre le dossier guide..............................................................................................................5
- Lui dlivrer une attestation de premire consultation ...........................................................................5
- L'adresser pour un entretien social.....................................................................................................5
- L'informer des risques mdicaux encourus.........................................................................................5

6. Cette jeune femme travaille rgulirement depuis 6 mois et bnficie ce titre de la


i couverture sociale de la Scurit sociale. Quelles sont les 2 mesures mdico-sociales dont
elle bnficiera aprs l'IVG en l'absence de complications ? (15)
- Prise en charge 100 %....................................................................................................................5
-de l'intervention................................................................................................................................5
- de la consultation de post-IVG (8 jours aprs) ......................................................................................5

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DOSSIER N'49: Enqute pidmiologique : sensibilit, spcificit, biais


Une quipe universitaire de pdiatrie spcialise dans l'hypertension artrielle souhaite mettre en place
avec la collaboration du service de sant scolaire une tude prospective sur le devenir des enfants
hypertendus. Le premier volet de l'tude est de dfinir la valeur d'une prise unique de la Tension Artrielle
dans le dpistage de l'hypertension de l'enfant en milieu scolaire.
Une tude prliminaire a t faite dans le service hospitalier (accueillant 20 ib d'enfants hypertendus et
80 .o d'enfants relevant de la pdiatrie gnrale). Dans un deuxime temps, dix mdecins du service de
sant scolaire participent au dpistage sur 1040 enfants d'coles primaires.
1. Dans ce type d'tude o plusieurs mdecins participent au recueil des donnes, quel est le biais le plus
frquent et comment peut-on le minimiser dans ce cas prcis ?
2. En se rfrant aux critres gnraux de choix des tests de dpistage, quels sont les avantages et les
i nconvnients d'une prise unique de la pression artrielle comme test de dpistage ?
3. Aprs vrification et suivi des enfants, les rsultats ci-dessous ont t retrouvs.

M+ : enfants considrs comme hypertendus aprs suivi.


T+: TA au-dessus de la norme lors de la mesure initiale.
Quelles sont la sensibilit et la spcificit du test de dpistage utilis (prise de la TA) ?
4. Pour une maladie curable comme l'HTA, un test diagnostique doit-il tre avant tout sensible ou spcifique ?
Pourquoi ?
5. Les responsables de l'tude, dans le rapport final, indiquent que la valeur prdictive positive (VPP) est
i nfrieure celle qu'ils avaient trouve dans la pr-enqute faite dans leur service hospitalier de pdiatrie
alors que la spcificit tait identique. Est-ce tonnant ? Pourquoi ?

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DOSSIER N49
1. Dans ce type d'tude o plusieurs mdecins participent au recueil des donnes, quel est le
biais le plus frquent et comment peut-on le minimiser dans ce cas prcis ? (25)
- Biais d'investigation (existence d'une diffrence significative de la mesure de la TA par les diffrents
mdecins) .........................................................................................................................................10
- Appareils de mesure de la TA identiques, talonns ...........................................................................5
- Conditions de mesure (repos, 2 bras...) dfinies au dpart ..................................................................5
- ducation des mdecins.............................................................................. . .......................... . .........5

2. En se rfrant aux critres gnraux de choix des tests de dpistage, quels sont les
avantages et les inconvnients d'une prise unique de la pression artrielle comme test de
dpistage ? (21)
Avantages
- Rapide (faible cot) ........................................................................................................................3
- Bonne acceptabilit (mesure non i nvasive) . . . . ..................................................................................3
- Bonne faisabilit ............................................................................................................................3
- Organisation facile..........................................................................................................................3
Inconvnients
- Validit faible (erreur de mesure) .....................................................................................................3
- Faible reproductibilit .....................................................................................................................3
- Biais nombreux ..............................................................................................................................3

3. Aprs vrification et suivi des enfants, les rsultats ci-dessous ont t retrouvs.

M+ : enfants considrs comme hypertendus aprs suivi.


T+ : TA au-dessus de la norme lors de la mesure initiale.
Quelles sont la sensibilit et la spcificit du test de dpistage utilis (prise de la TA) ? (14)

4. Pour une maladie curable comme l'HTA, un test diagnostique doit-il tre avant tout sensible
ou spcifique ? Pourquoi ? (20)
- Sensible.........................................................................................................................................10
- Le nombre de faux ngatifs doit tre le plus faible possible pour traiter
l e plus efficacement possible tous les sujets malades.......................................................................10

5. Les responsables de l'tude, dans le rapport final, indiquent que la valeur prdictive positive
(VPP) est infrieure celle qu'ils avaient trouve dans la pr-enqute faite dans leur service
hospitalier de pdiatrie alors que la spcificit tait identique. Est-ce tonnant ? Pourquoi ? (20)
- Non....................................................................................................................................... .........10
- La VPP augmente quand la prvalence de la maladie augmente ..........................................................5
- Or, il y a plus d'enfants hypertendus l'hpital que dans les coles ......................................................5

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DOSSIER N'50: Enqutes pidmiologiques "casltmoin", "de cohorte"


Une relation de cause effet entre le cancer du poumon et le tabagisme (cigarette) a t suspecte dans les
annes 20, partir d'observations cliniques. Pour tester cette association apparente, de nombreuses
tudes pidmiologiques ont t entreprises. Les deux premires tudes sur ce sujet ont t ralises par
Doll et Hill en Grande-Bretagne.
La premire, une tude cas-tmoin, comparait les habitudes en matire de tabagisme entre malades atteints
d'un cancer du poumon et d'autres malades. La deuxime, une tude de cohorte, portait sur les causes de
dcs des mdecins britanniques en relation avec leurs habitudes tabagiques.
Nature des donnes
Les donnes de l'tude cas-tmoin furent obtenues partir de malades hospitaliss Londres et dans les
environs, entre avril 1948 et fvrier 1952. D'abord, 20 hpitaux, puis d'autres, notifirent aux responsables
de l'enqute les malades admis avec un diagnostic de cancer du poumon. Ces malades furent interrogs
pour dterminer leurs habitudes tabagiques : il en fut de mme des tmoins choisis parmi les malades
prsentant d'autres problmes (principalement non cancreux), hospitaliss en mme temps dans le mme
hpital.
Les donnes de l'tude de cohorte furent obtenues partir de l'ensemble de la population des mdecins
i nscrits au British Medical Register, rsidant en Angleterre et au Pays de Galles en octobre 1951. Les
i nformations concernant les habitudes tabagiques furent obtenues par questionnaire. Les informations
concernant la survenue d'un cancer du poumon furent obtenues partir des certificats de dcs et d'autres
donnes de mortalit accumules au cours de la priode de suivi de l'enqute.
1. Quels sont les lments qui font de la premire tude une tude Cas/ tmoins ?
2. Quels sont les deux principaux avantages et les deux principaux inconvnients de ce type d'tude ?
3. Quels sont les lments qui font de la deuxime tude une tude de cohorte ?
4. Quels sont les deux principaux avantages et les deux principaux inconvnients de ce type d'tudes ?
5. Quelles sont les 3 principales catgories de biais qui peuvent tre introduits dans une enqute
pidmiologique ?

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DOSSIER N50
1. Quels sont les lments qui font de la premire tude une tude Cas/ tmoins ? (31)
- Recrutement distinct.........................................................................................................................5
- de 2 chantillons...............................................................................................................................5
- 1F chantillon : personnes atteintes de la pathologie tudie (cancer pulmonaire) les cas .....................3 j
- 21 chantillon : personnes saines pour la pathologie tudie, les tmoins ............................................3
- Dbut de l'enqute aprs l'apparition de la maladie..............................................................................5
- tude d'une ventuelle relation entre une maladie et un facteur de risque ............................. ............... 5
- Facteur tudi : exposition ou non au risque ......................................................................................5

j 2. Quels sont les deux principaux avantages et les deux principaux inconvnients de ce type
d'tude ? (20)
Avantages donc
g e(
faible cot) .................................................................................................................5
- Absence de perdus de vue ...............................................................................................................5
Inconvnients
- Biais de slection nombreux..............................................................................................................5
- Difficult de choix des tmoins...........................................................................................................5

3. Quels sont les lments qui font de la deuxime tude une tude de cohorte ? (20)
- Dbut avant l'apparition de la maladie..................................................................................................5
j - Suivi prospectif des sujets.................................................................................................................5
- tude d'un ensemble de personnes entrant en mme temps dans l'tude ................................... ........ 5
Facteur tudi : incidence de la pathologie.........................................................................................5 I

4. Quels sont les deux principaux avantages et les deux principaux inconvnients de ce type
d'tudes ? (20)
i

j
-

Avantages
Bonne comparabilit malades/non malades la fin de l'tude...............................................................5
Peu de biais de slection...................................................................................................................5
Inconvnients
tude longue (donc coteuse) ..........................................................................................................5
Risque important de perdus de vue....................................................................................................5

5. Quelles sont les 3 principales catgories de biais qui peuvent tre i ntroduits dans une
enqute pidmiologique ? (9)
- Biais de slection ..............................................................................................................................3
- Biais d'analyse ..................................................................................................................................3
- Biais d'chantillonnage......................................................................................................................3

1 60 PAGES

Dossiers de sant publique, mdecine lgale, toxicologie, mdecine du travail

DOSSIER N1 : Consommation mdicale - Protection sociale


Apprenant que vous tes reu en sant publique Paris, vous dcidez de vous replonger dans vos
bouquins car, il faut bien l'admettre, ce n'tait pas la matire que vous connaissiez le mieux pour l'Internat...
Que connaissez-vous de notre systme de sant ?
1. Pourriez-vous dfinir la consommation de soins et de biens mdicaux ( CSBM) ? Oue comprend-elle ?
2. Qui la finance ? En quelles proportions ? ( 2 % prs)
3. Que comprend la dpense courante de sant ( DCS) ?
4. Quels sont les facteurs d'offre et de demande influenant l'augmentation des dpenses de sant ?
5. Qu appelle-t-on risques sociaux ? Quels sont ceux pris en charge par la scurit sociale ?
6. Quelles sont les prestations offertes par la branche maladie de la Scurit sociale ?
7. Qu'est-ce que la 31 e maladie ? La 32e ?

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DOSSIER N1
1. Pourriez-vous dfinir la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) ? Due
comprend-elle ? (14)
CSBM : ensemble de Biens et Services Mdicaux . .................................................,.............,....,.,..2
achets par les Mnages......................................................................................................................2
Elle comprend
- Soins hospitaliers 48 %
2
- Soins ambulatoires 30 %
2
- Mdicaments 18 % ...........................................................................................................................2
- Prothses 2,5 %...............................................................................................................................2
- Transport de malades 1,5 % ........................................................... ..................................................2

2. fui l a finance ? En quelles proportions ? ( 2 % prs) (16)


Scurit sociale 75 %.....................................................................................................................2 + 2
MNAGES 18 % . . . . . ......................................................................................................................2 + 2
Mutuelles 6 % ...............................................................................................................................2 + 2
tat 1 -~ . . ......................................................................................................................................2 + 2

3. Due comprend la dpense courante de sant ( DCS) ?(8)


Dpenses pour le malade...................................................................................................................2
Dpenses de prvention ...................................................................................................................2
Dpenses en faveur du systme de soins...........................................................................................2
Dpenses de gestion du systme de sant.........................................................................................2

4. duels sont les facteurs d'offre et de demande influenant l'augmentation des dpenses de
sant ? (20)
OFFRE ...............................................................................................................................................2
Multiplication des centres de soins......................................................................................................2
Innovation technique.........................................................................................................................2
Diffusion de cette innovation..............................................................................................................2
Pratiques professionnelles ................................................................................................................2
DEMANDE
Accroissement de la protection sociale................................................................................................2
Accroissement du besoin sanitaire ressenti............................................,....,..,.,.,.....,......._.,.,.,....2
Vieillissement de la population............................................................................................................2
Critres pidmiologiques (apparition de nouvelles pathologies, de nouveaux traitements)...................2
Critres psychosociologiques (ge, sexe, etc.) . ..................................................................................2

5. Q u'appelle-t-on risques sociaux ? duels sont ceux pris en charge par la scurit sociale ?
Chmage ..........................................................................................................................................3
Famille ..............................................................................................................................................3
Sant ...............................................................................................................................................3
Vieillesse..........................................................................................................................................3
Famille - Sant - Vieillesse (chmage = ASSEDIC)........................................,........,...,.__..,....1 + 1 + 1

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6. Q uelles sont les prestations offertes par la branche maladie de la Scurit sociale ? (1~
Assurance maladie.............................................................................................................................3
Assurance maternit..........................................................................................................................3
Assurance invalidit ..........................................................................................................................3
Assurance dcs ..............................................................................................................................3
Accident du travail..............................................................................................................................3
Maladie professionnelle .....................................................................................................................2

7. qu'est-ce que la 31e maladie ? la 32 ? (10)

La 31 e maladie .....................................................................................................................................5
Longue et coteuse, non inscrite sur la liste des 30 affections de longue dure, mais pour laquelle le
mdecin conseil de la scurit sociale peut accorder, ponctuellement, l'exonration du ticket modrateur.
La 32~ maladie .....................................................................................................................................5 j
Polypathologie coteuse et invalidante donnant droit une exonration du ticket modrateur.
',

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Dossier n3 :Interprtation d'une enqute pidmiologique

On vous propose d'valuer l'influence de la grossesse sur les infections urinaires basses (I UB). Pour cela.
dans un service de gynco-obsttrique, on fera 2 ECBU mensuels 100 femmes dbutant une grossesse
ainsi qu' 100 femmes non enceintes.
Les 2 groupes seront tirs au sort et les ECBU de dpart striles.
1 . Quels types d'enqutes pidmiologiques connaissez-vous ? Quel est celui utilis ici ?
2. la fin de l'tude, on obtient les rsultats suivants
- Toutes les grossesses sont alles terme.
- Les femmes non enceintes au dbut ne le sont pas devenues.
- Pas de perdues de vue.
- Sur les 100 femmes enceintes, 40 ont prsent 1 I UB prouve par ECBU.
- 10 femmes non enceintes ont galement eu 1 ECBU positif.
Faire le tableau de contingence.
3. Peut-on calculer le risque relatif ? Si oui, faites-le. Si non, pourquoi ?
Qu'est-ce qu'un facteur de risque ( FDR) ?
Peut-on dire que la grossesse est un facteur de risque d'IUB ? Justifiez.

4. Qu'est-ce qu'une cohorte ?


Qu'est-ce qui fait de cette tude une tude de cohorte ?
5. Quels en sont les avantages ?
6. Et les inconvnients ?
7. Quel est le principal biais de ce type d'tude ?

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DOSSIER N3
1. Quels types d'enqutes pidmiologiques connaissez-vous ? Quel est celui
utilis ici ? (25)
Descriptives
5 'I
- transversales ....................................................................................................................................1 ;
- longitudinales...................................................................................................................................1
i Analytiques.......................................................................................................................................5
- rtrospectives...................................................................................................................................1
- prospectives.....................................................................................................................................1
Exprimentales .................................................................................................................................5
- essai thrapeutique ..........................................................................................................................1
' - avant/aprs . .....................................................................................................................................1
- ici/ailleurs .........................................................................................................................................1
~ Ici, analytique prospective ..................................................................................................................3

~ 2. A la fin de l'tude, on obtient les rsultats suivants


Toutes les grossesses sont alles terme.
~ - Les femmes non enceintes au dbut ne le sont pas devenues.
- Pas de perdues de vue.
- Sur les 100 femmes enceintes, 40 ont prsent 1 IUB prouve par ECBU.
- 10 femmes non enceintes ont galement eu 1 ECBU positif.
Faire le tableau de contingence. (10)
1 0 !'

G+
G-

I UB +

I UB -

40
10
50

60
90
1 50

1 00
1 00
200

3. Peut-on calculer le risque relatif ? Si oui, faites-le. Si non, pourquoi ?


qu'est-ce qu'un facteur de risque (FDR) ?
Peut-on dire que la grossesse est un facteur de risque d'IUB ? Justifiez (12)
Oui ...................................................................................................................................................2
- car enqute prospective ...................................................................................................................2
- RR = 4..............................................................................................................................................3
Facteur influenant la survenue d'un problme de sant dans une population.......................................3
Oui car RR > 1 ...................................................................................................................................2

4. Ouest-ce qu'une cohorte ?


qu'est-ce qui fait de cette tude une tude de cohorte ? (14)
Groupe de sujets entrants dans une tude..........................................................................................2
- un mme moment...........................................................................................................................2
-chez lequel on va observer la survenue d'une pathologie....................................................................2
Comparaison exposes / non exposes.............................................................................................2
-Sujets sains en dbut d'tude............................................................................................................2
- Paramtre tudi = incidence de la maladie.........................................................................................2
- Enqute analytique prospective ........................................................................................................2

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5. Quels en sont les avantages ? (14)


- Mesure de l'incidence de la pathologie...............................................................................................3 ~
- Calcul direct du RR . . ..........................................................................................................................3 ~
- Biais moins nombreux .......................................................................................................................3
- valuation de l'influence du FDR sur plusieurs maladies possibles.......................................................3
- Meilleure adaptation de la planification de l'tude aux objectifs recherchs ...........................................2

6. Et les inconvnients ? (20)


II faut une maladie
- forte incidence ...............................................................................................................................2
- incubation courte............................................................................................................................2
tude longue....................................................................................................................................3
- peu reproductible .............................................................................................................................3
Cot lev ........................................................................................................................................3
Ncessit d'une population stable......................................................................................................3
Ncessit d'un effectif de dpart important..........................................................................................2
Nombreux perdus de vue...................................................................................................................2

7. Quel est le principal biais de ce type d'tude ? (5)

- Perdus de vue ..................................................................................................................................5

I
i

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DOSSIER I~!2 : Interprtation d'une enqute pidmiologique


On vous propose de comparer les rsultats d'un nouveau marqueur biologique de dpistage du cancer
mammaire l'examen de rfrence qu'est la mammographie. Pour cela, 200 femmes de plus de 50 ans ont
particip cette tude. Parmi elles, 20 avaient un taux de marqueur anormalement lev. Sur ces 20
femmes. 8 seulemnt avaient un cancer histologiquement prouv.
De plus, on a dcouvert une noplasie chez 30 femmes dont les marqueurs taient strictement normaur..
1. tablissez le tableau de contingence de ce test.
2. Calculez-en la sensibilit (Se), spcificit ( Sp), Valeurs prdictives positive ( VPP) et ngative ( VPN).
3. Quelle sera l'influence d'une augmentation de la prvalence de ce cancer sur ces paramtres ?
4. Ce test biologique est-il un bon test de dpistage ? Justifiez
5. Quels sont les paramtres compris dans la validit globale d'un test ?
6. Quels critres doit remplir une pathologie pour bnficier d'un dpistage de masse ?
7. De quoi doit-on s'assurer auprs de la population pour qu'un dpistage de masse soit efficace ?

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DOSSIER N2
1. tablissez le tableau de contingence de ce test. (10)

M+
M-

Test +

Test -

8
12
20

30
1 50
1 80

38
1 62
200

. ............................................10

2. Calculez~n la sensibilit (Se), spcificit (Sp), Valeurs prdictives positive (VPP) et ngative (VPN). (20)
-Se = 0,21 ..........................................................................................................................................5
-Sp=0,92.........................................................................................................................................5
VPP -- 0,4.........................................................................................................................................5
- VPN = 0,83.......................................................................................................................................5

'I 3. Cauelle sera l'influence d'une augmentation de la prvalence de ce cancer sur ces
paramtres ? (11)

- Se et Sp ne varient pas .....................................................................................................................5 ~


- VPP augmente.................................................................................................................................3
- VPN diminue ....................................................................................................................................3

4. Ce test biologique est-il un bon test de dpistage ? Justifiez (9)


I - Non..................................................................................................................................................5
- Le rle d'un test de dpistage est d'avoir un taux de faux ngatifs le plus
faible possible...................................................................................................................................2
et donc une Se la plus leve possible...............................................................................................2
Ce n'est pas le cas ici.

5. Gluels sont les paramtres compris dans la validit globale d'un test ? (30)
~ Validit interne ..................................................................................................................................6
- Se....................................................................................................................................................2
- Sp....................................................................................................................................................2
- VPP.................................................................................................................................................2
- VPN . . ...............................................................................................................................................2
- Valeur globale (efficience) .................................................................................................................2
- Degr de discrimination .....................................................................................................................2
Validit externe .................................................................................................................................6
- Reproductibilit ................................................................................................................................2
- Rendement......................................................................................................................................2
- Exactitude ........................................................................................................................................2

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6. Quels critres doit remplir une pathologie pour bnficier d'un dpistage de masse ? (12)
Elle doit tre
- frquente.........................................................................................................................................3
-grave ................................................................................................................................................3
- curable ou contagieuse.....................................................................................................................3
- prioritaire par rapport d'autres pathologies ........................................................................................3

7. De quoi doit-on s'assurer auprs de la population pour qu'un dpistage de masse soit
efficace ? (8)
- Population sensibilise la maladie et ses consquences.................................................................2
- Population dsireuse d'un dpistage.................................................................................................2 ~
- Test acceptable par la population (physiquement, psychologiquement, financirement) .......................2
- P opu lat i on ayant accs au x structures de dpistage............................................................................2 'i

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DOSSIER N'42: Essai thrapeutique

L'tude cholest est un essai thrapeutique valuant un hypolipmiant en prvention secondaire de


l'i nsuffisance coronarienne. Elle a t conue et commence en 1991, avant que l'on dispose des rsultats
des tudes des inhibiteurs de l'HMG CoA rductase comme la simvastatine (tude 4S) et la pravastatine
( tude West of Scotland). II tait prvu d'inclure dans l'tude 5000 patients hypercholestrolmiques
(cholestrol total compris entre 5,5 et 8 mmol/I, triglycrides infrieurs ou gaux 2 mmol/I) de moins de 70
ans, recevant aprs allocation alatoire (randomisation), pendant 4 ans, un traitement par l'hypolipmiant ou
un placebo. Le critre de jugement principal tait l'incidence, sur 4 ans, des dcs quelle qu'en soit la cause
et des infarctus du myocarde non fatals (critre combin).
1 . Quelles sont les principales dispositions que l'tude Cholest a d respecter en ce qui concerne la
protection des personnes dans la recherche biomdicale ?
Serait-il envisageable de raliser l'tude Cholest aujourd'hui en utilisant exactement le mme protocole ?
2. L'effectif inclure (5000 patients) a t calcul de faon donner l'tude une puissance de 90 %. Le
seuil de significativit fix pour le critre du jugement principal tait de p = 0,05.
De quelles donnes les concepteurs de l'tude ont-ils d disposer pour calculer le nombre de malades
i nclure ?
Que signifie le fait que l'tude ait une puissance de 90 % ?
3. L'objectif de recrutement dans l'tude a t atteint avec 2500 patients dans chaque groupe. Trois
patients ont t perdus de vue (2 dans le groupe hypolipmiant, 1 dans le groupe placebo), 153 patients
ont t inclus sans respecter les critres de slection dfinis par le protocole (103 pour triglycrides
suprieurs 2 mmol/I, 50 pour cholestrol total infrieur 5,5 mmol/I), 354 patients ont interrompu leur
traitement avant la fin du suivi.
Comment convient-il de prendre en compte, pour l'analyse principale des rsultats, les patients perdus de
vue. ceux qui ont t inclus. sans respecter le protocole et ceux qui ont interrompu leur traitement avant la
fin du suivi ? Justifier votre rponse.
4. Les rsultats de l'tude ont montr sous hypolipmiant une diminution de 30 ,o du critre combin
(dcs ou infarctus fatal) par rapport au placebo (p < 0,001). L'incidence du critre combin dans le groupe
placebo tait de 20 ,o pendant la dure de l'tude.
Chez les patients de plus de 65 ans (350 dans chaque groupe), on a observ une diminution non
significative de 14 % (intervalle de confiance 95 % = - 9 %, + 33 /o) de l'incidence du critre combin (p =
0,24). Exprimer les rsultats de l'tude en terme d'vnements (dcs ou infarctus) vits pour 1000
patients traits pendant 4 ans. Discuter de l'influence de l'ge sur les rsultats.
5. Quelles sont les consquences pratiques de Cholest sur plan de la dfinition de la population
susceptible de bnficier du traitement tudi ?

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DOSSIER N42
1. Quelles sont les principales dispositions que l'tude Cholest a d respecter en ce qui
concerne la protection des personnes dans la recherche biomdicale ?
!,
j Serait-il envisageable de raliser l'tude Cholest aujourd'hui en utilisant exactement le mme
protocole ? (26)
- Consentement libre et clair du sujet................................................................................................3 j
-Aprs information objective, comprhensible, claire............................................................................3
Avis favorable du CCPPRB................................................................................................................2
- Assurance contracte par le promoteur ..............................................................................................2
Agrgation
9
- Inscription des volontaires sur un fichier national .................................................................................2
Non ..................................................................................................................................................5
- Ce serait non thique .....................................................................................................................3
j - Car il existe de nos jours des traitements de rfrence efficaces (pas d'tude contre placebo) ............4

2. L'effectif inclure (5000 patients) a t calcul de faon donner l'tude une puissance de
90 %. Le seuil de significativit fix pour le critre du jugement principal tait de p = 0,05.
De quelles donnes les concepteurs de l'tude ont-ils d disposer pour calculer le nombre de
malades inclure ?
Que signifie le fait que l'tude ait une puissance de 90 % ? (17)
- Risque de 1 espce (alpha) ..............................................................................................................2
- Risque de 2espce (beta)................................................................................................................2
- Variabilit interindividuelle de la mesure faite.......................................................................................2 !
-Taille de la diffrence que l'on veut mettre en vidence.......................................................................2
- Type de 'tude (nombre plus lev dans une tude prospective) .......................................................2
- Existence ou non d'tudes intermdiaires..........................................................................................2
- Si une diffrence entre les 2 traitements existe, on a 90
de chances de la mettre en vidence ........... 5
e

0'

3. L'objectif de recrutement dans l'tude a t atteint avec 2500 patients dans chaque groupe.
Trois patients ont t perdus de vue (2 dans le groupe hypolipmiant, 1 dans le groupe
placebo), 153 patients ont t inclus sans respecter les critres de slection dfinis par le
protocole (103 pour triglycrides suprieurs 2 mmol/1, 50 pour cholestrol total infrieur 5,5
mmoi/I), 354 patients ont interrompu leur traitement avant la fin du suivi.
Comment convient-il de prendre en compte, pour l'analyse principale des rsultats, les patients !
perdus de vue, ceux qui ont t inclus, sans respecter le protocole et ceux qui ont interrompu
l eur traitement avant la fin du suivi ? Justifier votre rponse. (24)
I

Perdus de vue : pris en compte si analyse en intention de traiter (c'est le plus souvent le cas) ................8
- Ne respectant pas les critres d'inclusion : non pris en compte ............................................................8
- Traitement interrompu : prise en compte d'analyse en intention de traiter (prciser les raisons de l'arrt) .....8
-

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4. Les rsultats de l'tude ont montr sous hypolipmiant une diminution de 30 % du critre
combin (dcs ou infarctus fatal) par rapport au placebo (p < 0,001). L'incidence du critre
combin dans le groupe placebo tait de 20 % pendant la dure de l'tude.
Chez les patients de plus de 65 ans (350 dans chaque groupe), on a observ une diminution non
significative de 14 % (intervalle de confiance 95 % = - 9 %, + 33 %) de l'incidence du critre
combin (p = 0,24). Exprimer les rsultats de l'tude en terme d'vnements (dcs ou
i nfarctus) vits pour 1000 patients traits pendant 4 ans. Discuter de l'influence de l'ge sur
l es rsultats. (21)
- Groupe placebo : 200 dcs
- Groupe trait : incidence diminue de 30 % donc 60 vnements vits .............................................7
- Les patients gs ont probablement des lsions plus avances
et donc rpondront moins bien au traitement......................................................................................4
- Existence de facteurs confondants plus nombreux chez les personnes ges
( maladies intercurrentes, autres facteurs de risque cardio-vasculaires...)...............................................5
- Nombre de sujets de plus de 65 ans dans chaque population trop faible............................................... 5

5. Quelles sont les consquences pratiques de Cholest sur plan de la dfinition de la population
susceptible de bnficier du traitement tudi ? (12)
- ge < 65 ans ....................................................................................................................................3
- Cholestrol total : 5,5 -> 8 mmol/1.....................................................................................................3
- Triglycrides <_ 2 mmol/I .....................................................................................................................3
- Traitement d'au moins 4 ans ..............................................................................................................3

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DOSSIER N34 : Essai thrapeutique


Vous tes charg par un laboratoire pharmaceutique d'organiser un essai thrapeutique. II s'agit d'valuer
l' efficacit d'une nouvelle mthode de contraception orale fminine.
L'tude se fera en parallle dans 4 centres diffrents.
1. quelle phase de l'essai se situe-t-on ? Justifiez. Quel(s) autre(s) paramtre(s) sera (seront) tudi(s) en
mme temps ?
2. Quels sont les principes fondamentaux d'un essai thrapeutique ?
3. Quels sont les critres influenant le nombre de patients inclure dans une tude ?
4. Quel rle fondamental joue l'investigateur envers le sujet inclus dans une tude ? Qui est ici
l'i nvestigateur ?
5. Dans le protocole de dbut d'tude, vous crivez un certain nombre de paramtres d'valuation du
traitement. Quels sont-ils ?

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DOSSIER N34
1. quelle phase de l'essai se situe-t-on ? Justifiez. Quel(s) autre(s) paramtre(s) sera (seront)
tudi(s) en mme temps ? (29)
Phase III ............................................................................................................................................7 j
- Essai multicentrique.......................................................................................................................5
- Comparaison (ici traitement tudi / traitement de rfrence) ............................................................5 I
Effets indsirables les plus frquents..................................................................................................6 1
Interactions mdicamenteuses les plus frquentes .............................................................................6

2. Quels sont les principes fondamentaux d'un essai thrapeutique ? (14)


Ncessit
- D'une comparaison ...........................................................................................................................3
- D'une randomisation (tirage au sort)....................................................................................................3 j
- D'un essai l'aveugle (simple ou double) ............................................................................................3
I - De la recherche d'une diffrence significative . . . . ............................................................................._...3
j - Notion de risque d'erreur de l=et 2` espces.................................................................................. . . . 2

3. Quels sont les critres influenant le nombre de patients inclure dans une tude ? (12)
- Risque de 1' espce (alpha) ..............................................................................................................2
- Risque de 2e espce ( beta)................................................................................................................2
- Variabilit interindividuelle de la mesure faite.................................................................................._....2
-Taille de la diffrence que l'on veut mettre en vidence .......................................................................2
- Type Je l ' tude (nombre plus lev dans une tude prospective)........................................................2
- Existence ou non d'tudes intermdiaires..........................................................................................2 !~

4. Quel rle fondamental joue l'investigateur envers le sujet inclus dans une tude ? Qui est ici
l'investigateur ? (29)
li
II lui donne une information.................................................................................................................5
- Comprhensible ............................................................................................................................3
- Complte ......................................................................................................................................3
- Objective.......................................................................................................................................3
- Sans l'influencer ............................................................................................................................3 I
Afin de recueillir par crit.....................................................................................................................3
- Son consentement libre et clair ...................................................................................................3
Moi (vous) ................................................. . ............................................................... . . . . . . ..................6

5. Dans le protocole de dbut d'tude, vous crivez un certain nombre de paramtres


d'valuation du traitement. Quels sont-ils ? (16)
- Critres d'efficacit............................................................................................................................2
- Critres de tolrance.........................................................................................................................2
- But(s) recherch(s) du traitement.......................................................................................................2
- Critres de mthodologie de l'essai....................................................................................................2
- Nombre de sujets inclure.................................................................................................................2
- Critres d'ligibilit de ceux-ci ............................................................................................................2
- Risques alpha et beta........................................................................................................................2
-Taille de la diffrence que l'on veut mettre en vidence.......................................................................2

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DOSSIER N10 : pidmiologie des maladies contagieuses


I nfectiologue reconnu, vous tes invit une table ronde pour rpondre aux questions qu'une ribambelle
d'tudiants se pose depuis bien longtemps sur l'pidmiologie des maladies contagieuses.
1. Comment dfinissez-vous une pidmie ? Une pandmie ? Une endmie ?
2. Qu'est-ce qu'une maladie contagieuse cycle de transmission ouvert ?
cycle ferm ?
3. Quels sont les trois grands types de maladies dclaration obligatoire ? Dveloppez chacun d'eux.
Existe-t-il un cas o la dclaration doive se faire de manire nominative ? Justifiez.
4. quels niveaux peuvent se situer les actions prventives pour viter le dveloppement des maladies
contagieuses ?
5. Mise part l 'tude des dclarations obligatoires, connaissez-vous d'autres mthodes de surveillance de
l' volution des maladies contagieuses ?

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DOSSIER N10
1. Comment dfinissez-vous une pidmie ? Une pandmie ? Une endmie ? (14)
pidmie
- Apparition inhabituelle.......................................................................................................................1
- d'un grand nombre de cas d'une maladie ............................................................................................1
- dans un temps limit..........................................................................................................................3
- et dans un espace circonscrit.............................................................................................................3
Exemple : grippe
Pandmie
- Apparition inhabituelle .................................................................................................................NC
- d'un grand nombre de cas d'une maladie ......................................................................................NC
- dans une priode de temps limite..................................................................................................3
- et dans un espace gographique illimit ..........................................................................................3
Exemple : peste
Endmie
- Apparition inhabituelle .................................................................................................................NC
- d'un grand nombre de cas d'une maladie ......................................................................................NC
- dans une priode de temps illimite ................................................................................................3
- et dans un espace gographique circonscrit ....................................................................................3
Exemple : fivre jaune

2. Qu'est-ce qu'une maladie contagieuse cycle de transmission ouvert ?


,` A cycle ferm ? (11)
Cycle ouvert
- Maladie se transmettant d'hte hte..............................................................................................2
- par contact direct (syphilis) ..............................................................................................................3
- ou indirect (typhode) .....................................................................................................................3
Cycle ferm
- Maladie se transmettant d'hte hte.......................................................................,.,.................NC
- par l'intermdiaire d'un arthropode vecteur (paludisme) ..................................................,.................3 !,

3. Quels sont les trois grands types de maladies dclaration obligatoire ? Dveloppez chacun
d'eux. Existe-t-il un cas o la dclaration doive se faire de manire nominative ? Justifiez. (44)
Maladies susceptibles d'entraner des actions sanitaires au niveau national et international ..................... 5
- Cholra .........................................................................................................................................1
- Peste ............................................................................................................................................1
- Fivre hmorragique africaine .........................................................................................................1
- Variole...........................................................................................................................................1
- Fivre jaune...................................................................................................................................1
- Rage .............................................................................................................................................1
- Typhus exanthmique . ..................................................................................................................1
Maladies susceptibles d'entraner des actions sanitaires l'chelon local ............................................... 5
- Botulisme ......................................................................................................................................1
- Brucellose . . . ..................................................................................................................................1
- Diphtrie .......................................................................................................................................1
- Fivres typhode et paratyphode ...................................................................................................1
- Lgionellose .................................................................................................................................1
- Mningite crbro-spinale mningocoque . . . .................................................................................1
- Paludisme (outremer) .....................................................................................................................1
- Poliomylite antrieure aigu..........................................................................................................1
- SIDA .............................................................................................................................................1
- Ttanos ........................................................................................................................................1
- Toxi-infection alimentaire collective .................................................................................................1
- Tuberculose ..................................................................................................................................1
42

Dossiers de sant publique, mdecine lgale, toxicologie, mdecine du travail

Maladies vnriennes........................................................................................................................3
- en priode contagieuse .................................................................................................................2
- syphilis ..........................................................................................................................................1
- gonococcie ...................................................................................................................................1
- chancre mou..................................................................................................................................1
- maladie de Nicolas Favre.................................................................................................................1
Oui...................................................................................................................................................2'I
- Troisime cas.................................................................................................................................2
Si refus ou mauvais suivi du traitement par le patient .........................................................................2

i 4. A quels niveaux peuvent se situer les actions prventives pour viter le dveloppement des
maladies contagieuses ? (12)
- Au niveau de la source (ducation - protection)...................................................................................3
- Au niveau de l'hte (vaccination - chimioprophylaxie)...........................................................................3
- Au niveau de l'agent pathogne (destruction des rservoirs tellurique et animal)............ ......................3
-Au niveau de la transmission (dsinfection. isolement, viction scolaire) ................................................ 3

5. Mise part l'tude des dclarations obligatoires, connaissez-vous d'autres mthodes de


surveillance de l'volution des maladies contagieuses ? (13)
Oui ...................................................................................................................................................5
- Analyse des causes de dcs (I NSERM) . . .......................................................................................2
- tude d'enqutes pidmiologiques descriptives ...........................................................................2
- Recueil d'informations auprs de centres de rfrence de certaines maladies (leptospirose).............. 2
- Surveillance par des rseaux sentinelles (exemple : GROG dans la grippe) ........................................2

SOMMAIRE
Dossier n1 : Consommation mdicale - Protection sociale ................................................................7
Dossier n2 : Interprtation d'une enqute pidmiologique ...........................................................1 1
Dossier n3 : I nterprtation d'une enqute pidmiologique...........................................................15
Dossier n4 : Mortalit et morbidit infantiles - Protection prnatale - Examen prnuptial............................ i 9
Dossier n5 : Personnes ges - tat grabataire - Perte d'autonomie................................................23
Dossier n6 : TIAC.........................................................................................................................27
Dossier n7 : TIAC.........................................................................................................................29
Dossier n8 : Vaccinations.............................................................................................................33
Dossier n9 : IVG - Complication des IVG .........................................................................................37
Dossier n10 :pidmiologie des maladies contagieuses...............................................................41
Dossier n11 : Alcoolisme aigu ......................................................................................................45
Dossier n12 : Alcoolisme .............................................................................................................49
Dossier n13 : Sevrage alcoolique.................................................................................................53
Dossier n14 : Drogues.................................................................................................................55
Dossier n15 : Overdose...............................................................................................................59
Dossier n16 :Toxicomanie l'hrone...........................................................................................63
Dossier n17 : Troubles aigus de la conscience ..............................................................................67
Dossier n18 : Conduite tenir devant une intoxication aigu..........................................................69
Dossier n19 : Intoxication aigu....................................................................................................73
Dossier n20 : Intoxication aigu chez l'enfant ................................................................................75
Dossier n21 : Intoxication au paractamol ......................................................................................79
Dossier n22 : Intoxication aux ADT ...............................................................................................83
Dossier n23 : Intoxication aux carbamates . ....................................................................................87
Dossier n24 : Intoxication aux BZD................................................................................................89
Dossier n25 : Intoxication aux barbituriques...................................................................................93
Dossier n26 : Intoxication chronique .............................................................................................95
Dossier n27 :Hypothermie accidentelle........................................................................................97
Dossier n28 : PMA (aspect juridique et thique) ..........................................................................101
Dossier n29 : PMA (mthodes)...................................................................................................103
Dossier n30 : Retard psychomoteur ...........................................................................................105
Dossier n31 : Modes d'hospitalisation .........................................................................................109
Dossier s32 : Modes d'hospitalisation.........................................................................................1 1 1
Dossier n33 : Rgimes de protection des biens ..........................................................................1 13
Dossier n34 : Essai thrapeutique ..............................................................................................1 17
Dossier n35 : Empreinte gntique............................................................................................1 19
Dossier n36 : Certificat de dcs................................................................................................121
Dossier n37 : Prlvement d'organes .........................................................................................123
Dossier n38 : Secret mdical - Responsabilit mdicale ...............................................................125
Dossier n39 : Maladie professionnelle ........................................................................................127
Dossier n40 : Accident du travail .................................................................................................131
Dossier n41 : thylisme aigu ......................................................................................................133
Dossier n42 : Essai thrapeutique..............................................................................................137
Dossier n43 : thylisme chronique .............................................................................................141
Dossier n44 : Analyse d'un esssai thrapeutique.........................................................................143
Dossier n45 : Essai thrapeutique : mthodes .............................................................................147
Dossier n46 : Enqutes pidmiologiques .................................................................................149
Dossier n47 : pidmiologie des maladies contagieuses .............................................................151
Dossier n48 : IVG.......................................................................................................................155
Dossier n49 : Enqute pidmiologique~ . ..................................................................................157
Dossier n50 : Enqute pidmiologique2....................................................................................159

1. Sensibilit, spcificit, biais.

2. "Casnmoins", "de cohorte".