Synthèse
Ann Biol Clin 2018 ; 76 (4) : 393-405
Le dosage du cortisol salivaire :
aspects pré-analytiques et analytiques
Salivary cortisol testing: preanalytic and analytic aspects
Pierre Bastin1
Dominique Maiter2
Damien Gruson1,2
Copyright © 2021 John Libbey Eurotext. Téléchargé par Benyoussef le 06/07/2021.
1 Département des laboratoires,
Cliniques universitaires Saint-Luc
et Université catholique de Louvain,
Bruxelles, Belgique
2 Pôle de recherche en endocrinologie,
diabète et nutrition, Institut de recherche
expérimentale et clinique, Cliniques
universitaires Saint-Luc et Université
catholique de Louvain, Bruxelles,
Belgique
<damien.gruson@uclouvain.be>
Article reçu le 03 avril 2018,
accepté le 27 mai 2018
Le dosage de 17-hydroxycorticostéroïdes salivaires
(incluant le cortisol) a été décrit pour la première fois
en 1959 dans une étude américaine par l’équipe de
Shannon [1]. Une réactualisation du marqueur fut faite
au début des années 1980, où les premiers usages pour la
doi:10.1684/abc.2018.1355
recherche de pathologies endocriniennes, essentiellement
d’hypercorticisme, sont décrits pour la première fois
par l’équipe de Cardiff [2]. En effet, sa simplicité, sa
Tirés à part : D. Gruson
Pour citer cet article : Bastin P, Maiter D, Gruson D. Le dosage du cortisol salivaire : aspects pré-analytiques et analytiques. Ann Biol Clin 2018 ; 76(4) : 393-405
doi:10.1684/abc.2018.1355
Résumé. L’analyse du cortisol salivaire, bien que décrite pour la première
fois il y a une quarantaine d’années, n’est cependant en expansion que depuis
une dizaine d’années. Sa simplicité, sa non-invasivité, la répétition aisée du
prélèvement ont stimulé l’intérêt autour de ce dosage. Ainsi, depuis les recom-
mandations de 2008 de l’Endocrine society, le cortisol salivaire est reconnu
comme faisant partie de l’un des trois tests de dépistage du syndrome de
Cushing. Cette revue développe brièvement les trois tests principaux du dépis-
tage du syndrome de Cushing pour exposer les raisons de l’intégration du test
salivaire dans ce dépistage. Cet article présente aussi les variables pouvant
influencer le taux de cortisol salivaire d’un point de vue pré-analytique, phy-
siopathologique et analytique. Cette synthèse reprend également les enjeux de
standardisation autour du dosage ainsi que les perspectives associées au dosage
de cortisone.
Mots clés : salivaire, cortisol, pré-analytique, endocrinologie, Cushing
Abstract. Salivary cortisol assay, described for the first time almost forty
years ago, has not been expanding until the last decade. Its simplicity, non-
invasiveness and the easy repetition of sampling make it an analytical matrix of
interest. Since the publication of the recommendations of the American endocri-
nology society in 2008, salivary cortisol is recognized as one of the three main
tests to screen for Cushing’s syndrome. In addition, salivary cortisone, the major
metabolite of salivary cortisol, still represents a severe potential interferent but
could also be a complementary analyte for indications where evaluation of
cortisol secretion is sought. Moreover, in the current context of practices and
methods harmonization, the problem of lack of standardization presents also for
salivary cortisol. This review briefly develops the three main tests of Cushing’s
syndrome screening to explain the reasons for integrating the saliva test into
this screening. Then we will develop the variables that can influence salivary
cortisol from a pre-analytic, physiopathological and finally analytical point of
view.
Key words: salivary, cortisol, preanalytic, endocrinology, Cushing
non-invasivité et la répétition aisée des prélèvements ont
stimulé l’intérêt autour de ce dosage réalisé alors par
technique radio-immunologique [3, 4]. Il en découle que
le prélèvement peut être délocalisé, acheminé vers le
laboratoire par voie postale, répété pour des études dyna-
miques et est accompagné d’une diminution de l’« effet
blouse blanche ». Ainsi, en plus de son développement
en endocrinologie [5, 6], son utilisation s’est rapidement
étendue à la sphère psychiatrique dans l’étude de la
dépression et de la réponse au stress [7-9]. Il a aussi une
393
 Synthèse

plus grande sécurité d’emploi, vis-à-vis d’agents infectieux pouvant influencer le taux de cortisol salivaire d’un
présents en plus faible quantité que dans la matrice sérique. point de vue pré-analytique, physiopathologique et enfin
Au niveau analytique, il y a moins d’interférences optiques analytique.
(hémolyse, excès de bilirubine, lipémie) vu que la matrice
salivaire est nettement moins riche que les matrices
sanguine ou urinaire. Dosage du cortisol
Ces avantages s’étendent également à une grande diversité et syndrome de Cushing
d’autres paramètres présentés dans la littérature : dosage
de marqueurs protéiques (protéine C réactive, troponine Le syndrome de Cushing
cardiaque, peptide cérébral natriurétique), sérologiques
L’indication la plus étudiée du dosage du cortisol sali-
(virus de l’immunodéficience humaine où des tests rapides
vaire est celle du dépistage du syndrome de Cushing (SC).
effectués au « lit du patient » sont déjà sur le marché),
Ce syndrome se caractérise par un état d’hypercorticisme,
marqueurs de techniques « -omiques » (avec comme
le plus souvent avec perte du profil circadien normal de
exemple une trentaine de marqueurs mis en évidence
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sécrétion du cortisol, et trouve une origine soit centrale

pour le syndrome de Sjögren, une cinquantaine pour le
(hypothalamo-hypophysaire), soit périphérique (sécrétion
diabète. . .) et enfin les dosages des stéroïdes, dont le
ectopique d’ACTH ou origine surrénalienne). La survie
cortisol reste le plus étudié [10].
médiane sans thérapie des patients atteints du syndrome
Le cortisol salivaire, par rapport à la majorité des autres
de Cushing est de 4,6 ans avec des décès principale-
analytes salivaires, présente l’avantage d’être un bon reflet
ment liés à des complications vasculaires (infarctus du
de son taux sérique bioactif, malgré sa conversion salivaire
myocarde, AVC. . .) ou infectieuses [12]. Du fait de la pro-
(jusqu’à 30 %) en cortisone. En effet, seule la fraction
gression souvent rapide de la pathologie et sachant que
libre sérique diffuse passivement au niveau salivaire, avec,
l’hypercorticisme s’accroît mais est d’emblée un critère
en quelques minutes, un équilibre des concentrations
de mauvais pronostic, une thérapie la plus précoce pos-
[11].
sible est vivement recommandée [12]. Actuellement, il est
Les limitations des premières études autour du corti-
démontré que le pronostic du SC est influencé par le phé-
sol salivaire résidaient dans des performances analytiques
notype clinique et les comorbidités associées au syndrome.
médiocres, aussi bien en termes de sensibilité (taux salivaire
Par contre, le degré d’augmentation du cortisol libre uri-
de dix à cent fois moins concentré qu’au niveau sanguin)
naire de 24 h ou salivaire n’a pas montré de lien avec le
que de spécificité (la cortisone salivaire est de quatre à dix
pronostic. En effet, la sensibilité tissulaire au cortisol pré-
fois plus concentrée que le cortisol). En outre, l’aversion du
sente une importante variabilité interindividuelle avec une
personnel de santé pour le prélèvement salivaire et l’absence
influence du polymorphisme du gène codant pour le récep-
de système de remboursement (bien que temporairement
teur nucléaire du cortisol et de la durée d’exposition du sujet
présent en France) ont progressivement amené cette analyse
aux glucocorticoïdes.
en désuétude.
Dans les dernières recommandations de l’Endocrine
Avec l’amélioration de la technologie, les performances
society, les tests de dépistage avec haute exactitude (sensi-
analytiques ont évolué bien que la spécificité reste un sujet
bilité et spécificité de plus de 90 %) reconnus sont : le test de
discuté en ce qui concerne les immunodosages. Dans le
suppression à 1 ou 2 mg de dexaméthasone, la cortisolurie
contexte actuel d’harmonisation des pratiques et méthodes,
de 24 h et le cortisol salivaire [12].
la problématique du manque de standardisation n’échappe
pas au dosage du cortisol salivaire.
Par ailleurs, depuis la publication des recommandations de Le test de suppression à la dexaméthasone
l’Endocrine society américaine en 2008, le cortisol salivaire Une cortisolémie post-dexaméthasone de plus de 137,9
est reconnu comme étant l’un des trois tests de dépistage nM (5 ␮g/dL) est clairement suggestive d’un syndrome de
du syndrome de Cushing (SC). Cushing. Néanmoins, plusieurs inconvénients se présentent
L’étendue récente du dosage sur spectrométrie de masse pour des valeurs moins élevées [13] : La cortisolémie est
donne un nouveau souffle au cortisol salivaire. Derniè- sujette aux variations de protéines porteuses, principale-
rement, la cortisone salivaire est aussi devenue un sujet ment la transcortine ou cortisol binding globuline (CBG),
d’intérêt en ce qui concerne l’état d’hypercorticisme en l’acte reste invasif et ne peut se faire par soi-même à domi-
étant complémentaire au dosage du cortisol salivaire. cile. Les causes de fluctuation du taux de la CBG les plus
Cette revue développe brièvement les trois tests prin- fréquentes sont reprises dans le tableau 1.
cipaux du dépistage du syndrome de Cushing pour Par exemple, chez la femme sous contraceptifs œstro-
exposer les raisons de l’intégration du test salivaire progestatifs, l’augmentation de la CBG est proche d’un
dans ce dépistage. Ensuite seront discutées les variables facteur 2 et entraîne jusqu’à 50 % de faux positifs lors des

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tests de suppression. Une exactitude diagnostique est sou-
vent suffisante avec un arrêt d’une semaine mais certains
auteurs proposent jusqu’à 6 semaines d’arrêt des hormones
et une répétition dans les mesures pour certains cas douteux
[14]. À l’inverse, la présence d’une pathologie rénale grave
amène à des résultats faussement bas.
Enfin, la dexaméthasone est sujette à des variabilités dans
son absorption (malabsorption, maladie cœliaque. . .) et son
métabolisme qui sont modifiés lors de pathologies rénales
ou hépatiques ou de prise de médicaments étant substrats
et/ou inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 3A4
(EC 1.14.13.97). Actuellement, aucune donnée n’existe
concernant la durée d’arrêt de prise médicamenteuse pour
éviter cette interférence et celle-ci est probablement très
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variable selon le médicament utilisé [12]. Néanmoins, le
test optimal pour exclure une activation excessive de l’axe
hypothalamo-hypophysio-surrénalien sans vrai hypercor-
ticisme (diabète type 2, obésité, alcoolisme, désordres
psychiatriques) est le test par faible dose de dexaméthasone
(en une ou plusieurs prises). De plus, le test de suppres-
sion à la dexaméthasone est le meilleur test pour exclure
une sécrétion autonome de cortisol lorsque l’imagerie a
montré la présence d’un incidentalome surrénalien qui peut
s’accompagner assez fréquemment d’un hypercorticisme
subclinique [15]. En outre, une haute exactitude diagnos-
tique est démontrée si ce test est combiné avec le cortisol
salivaire de fin de nuit pour différencier les vrais syndromes
de Cushing des syndromes dits de « pseudo-Cushing » [16].
Le cortisol libre urinaire de 24 heures
La cortisolurie de 24 h reste considérée comme le test de
référence du dépistage d’un syndrome de Cushing et une
augmentation au-delà de trois à quatre fois les valeurs nor-
males supérieures peut signer un état d’hypercorticisme
sans que d’autres tests soient nécessaires [13].
Néanmoins, plusieurs inconvénients existent pour ce
dosage. La compliance est souvent compromise avec
des oublis de collecte (enfants, personnes âgées), ce qui
fait que la répétition du test est souvent conseillée. La
complétion de la collecte peut être évaluée par une mesure
de créatinine urinaire. Les infections urinaires peuvent
donner des valeurs abaissées en raison d’une dégradation
bactérienne du cortisol [13]. L’insuffisance rénale influence
aussi le taux de cortisol urinaire : un stade modéré à sévère
(débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 mL/min)
donne des taux faussement diminués, et les hypercorti-
cismes modérés et/ou cycliques, peuvent alors présenter
une cortisolurie normale [12].
Enfin, des interférences analytiques ont aussi été mises en
évidence pour les immunodosages (dues à la matrice et aux
métabolites du cortisol) et les méthodes développées sur
chromatographie liquide à haute performance (interférence
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018
Aspects pré-analytiques et analytiques du cortisol salivaire
Tableau 1. Principales causes de modifications du taux de cortisol
binding globuline (CBG).
Augmentation Diminution
Haut taux d’œstrogènes : Protéinurie/syndrome
grossesse, pilule contraceptive néphrotique
(âge de procréer), thérapie Inflammation aiguë/chronique,
hormonale de substitution brûlure étendue, sepsis/choc
(ménopause) septique
Hépatite C Maladie hépatique
Mitotane Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie Déficit génétique
médicamenteuse avec la carbamazépine et le fénofibrate,
disparaissant avec l’ajout de la spectrométrie de masse)
[17, 18].
Le cortisol salivaire
Le nombre d’études sur le cortisol salivaire dans le syn-
drome de Cushing est en augmentation depuis une vingtaine
d’années. Une plus grande sensibilité clinique du nadir noc-
turne du cortisol salivaire par rapport à la cortisolurie de 24
h a été récemment publiée, montrant que 17 % des patients
avec SC avéré et cortisolurie de 24 h dans les normes pré-
sentaient un cortisol salivaire au coucher trop élevé lors du
dépistage [19].
Depuis la parution de ces recommandations, une tendance
parmi les publications place même le cortisol salivaire
comme le premier test de dépistage du fait de ses avantages
en termes de simplicité, non-invasivité et facilité de répé-
tition [17]. Ceci contribue à diminuer la charge de travail
liée au diagnostic du SC jugée parfois trop lourde et moins
accessible à une structure hospitalière moins spécialisée.
Une standardisation du dosage du cortisol salivaire a aussi
été proposée avec le développement de scores diagnostiques
en faveur d’un SC. L’idée a été pour la première fois pro-
posée en 1964 par Nugent, avec l’usage de l’incidence de
symptômes cliniques et de paramètres biologiques parmi
211 patients, mais ce score présentait de très faibles valeurs
prédictives positive (16 %) et négative (61 %). Plus récem-
ment, un score a été proposé dans une étude prospective
multicentrique avec une prévalence du SC de 7,4 % dans
l’échantillon [20]. Celui-ci combine trois paramètres cli-
niques incluant l’ostéoporose, la graisse dorso-cervicale et
l’atrophie musculaire (avec un score de 2, 2 et 3 respective-
ment) et un seul paramètre biologique, le cortisol salivaire
(avec un score de 4 si entre 9,17-13,9 nM ou de 5 si > 13,93
nM). Le dépistage est considéré positif si le score est de 4 ou
plus (96,2 % de sensibilité et 82,9 % de spécificité). Ainsi,
avoir uniquement un taux de cortisol salivaire de plus de
9,17 nM amène à une positivité pour le dépistage. Ceci
explique qu’avoir un score faussement positif est en lien
direct avec les états de pseudo-Cushing.
395
 Synthèse
Néanmoins, en pratique clinique, une récente étude multi-
centrique récente a mis en évidence que le cortisol salivaire
reste peu utilisé en Europe [21]. Malgré le faible coût de
l’analyse, le rapport cout-efficacité reste incertain dans cer-
tains pays et l’accessibilité à l’analyse reste encore limitée.
Dosage du cortisol salivaire :
aspects pré-analytiques
Le matériel de collecte
L’influence du matériel de collecte a été évaluée sur le
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taux d’analytes salivaires. La nature chimique des ana-
lytes (protéique versus stéroïdienne) peut être un facteur
influençant la quantité d’analyte récupéré où les structures
protéiques montrent des taux d’adsorption plus importants
sur coton que les stéroïdes [22]. Néanmoins, des diver-
gences d’adsorption significatives existent également entre
stéroïdes. Par exemple, sur prélèvement en polyester, le taux
de récupération en cortisol et cortisone (ajoutés en concen-
tration connue) est proche de 100 % (103,3 ± 5,8 % ; 98,0
± 9,7 % respectivement) alors qu’il est de l’ordre de 75 %
pour la 17-hydroxy-progestérone et la testostérone (73,8 ±
6,1 % ; 77,7 ± 4,3 % respectivement).
Il existe aussi plusieurs modes de récupération de la salive.
Ainsi la récolte peut se faire par salivation directement
dans un tube ou via un matériel absorbant. Bien qu’il n’ait
pas été démontré de différences significatives de récupéra-
tion du cortisol, l’usage d’un tampon de collecte présente
des avantages supplémentaires tels qu’une meilleure stan-
dardisation du flux salivaire, une meilleure ségrégation
après centrifugation entre débris et salive et il est aussi
plus esthétique [23]. Ces tampons peuvent être compo-
sés de coton ou de polymères synthétiques. Le coton a
été l’un des premiers matériaux utilisé pour la récupéra-
tion de salive. Ce polymère naturel récupéré à partir de
graine du genre Gossypium est composé essentiellement
de cellulose et dans une moindre mesure de pectine, cire,
sels solubles et sucres. Comme pour tout matériel naturel,
l’inconvénient principal est la variabilité de composition,
qui même si la fiabilité de récupération a été étudiée, ne
peut pas être aussi bien garantie à travers le temps que pour
les matériaux synthétiques. En ce qui concerne le corti-
sol, une variabilité de récupération de cortisol entre 62 et
89 % a été démontrée [24]. Il y a en outre un relargage
potentiel à partir du coton de composés interférant avec
l’immunodosage [24]. De plus, il existe une adsorption de
plusieurs biomarqueurs (ions, protéines dont enzymes, hor-
mones) et un degré de saturation suffisant est nécessaire
avant qu’une extraction correcte puisse être faite comme
le montre un plus faible taux de récupération de cortisol
396
lorsqu’un plus faible volume salivaire est déposé [25]. Ainsi
pour contrer le problème, le recours à un écouvillon syn-
thétique, où la composition est nettement moins variable
et ne présentant pas de rétention significative du cortisol
salivaire, est possible [24]. La récupération en cortisol a
même été montrée plus élevée sur des tampons en polyester
[26].
Le rinçage buccal et la contamination sanguine
Le rinçage de la bouche à l’eau est communément réalisé
avant de prélever la salive pour diminuer la contamination
due aux débris, cellules, nourriture ou boissons. Le respect
de 10 minutes de délai entre le rinçage et le prélèvement est
suffisant pour éviter une dilution de la salive [27].
La présence d’une contamination sanguine dans le pré-
lèvement salivaire est importante à exclure vu les taux
sanguins régulièrement plus élevés que les taux sali-
vaires (ratio sérum/salive ∼10). La contamination se
retrouve dans les pathologies parodontales (gingivite,
abcès buccal. . .), certaines maladies infectieuses (virus de
l’immunodéficience humaine) ou encore plus fréquemment
parmi les fumeurs et les populations du tiers-monde [28].
Deux moyens ont été développés pour détecter la présence
de sang en quantité microscopique : l’usage qualitatif de
tigette urinaire Hémastix® et la recherche quantitative de
transferrine.
Le mode de détection de la tigette Hémastix® se fait via
la réaction enzymatique avec l’activité pseudo-peroxydase
de l’hémoglobine. Tout comme pour le milieu urinaire,
les performances sont limitées avec comme exemple la
peroxydase salivaire, présente en haute concentration, don-
nant des résultats faussement positifs [29]. La recherche
salivaire de transferrine peut être une alternative intéres-
sante. La transferrine, présentant un poids moléculaire élevé
de 76 000 g/mol, ne se retrouve normalement qu’en très
faible quantité au niveau salivaire (inférieur à 5 mg/L) et
la contamination sanguine est rapidement signalée vu son
taux sérique élevé, supérieur à 1 000 mg/L. Par ailleurs,
aucune corrélation n’existe entre le taux de transferrine
et les valeurs d’Hémastix® comme le montrent 19 posi-
tivités à l’Hémastix® sur 20, alors que la transferrine est
inférieure à 5 mg/L pour ces mêmes prélèvements [29].
Par contre, la concentration de transferrine a montré une
bonne corrélation avec le degré de contamination san-
guine et reste augmentée durant au moins 45 minutes après
une microlésion [29]. De manière intéressante, cette étude
et celle de Granger et al. ont montré une augmentation
du taux salivaire de cortisol lorsque la concentration de
transferrine salivaire dépasse les 10 mg/L (à ce taux de
transferrine, la contamination reste invisible macroscopi-
quement).
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018

Heureusement, la présence de microlésions mineures à
modérées ainsi qu’un brossage de dent vigoureux ne
montrent a priori pas d’influence sur le taux du cortisol
salivaire, à l’inverse d’autres stéroïdes comme la testosté-
rone [30]. L’effet de la gingivite sur le dosage du cortisol
salivaire reste inconnu [12].
Le flux salivaire
On ne peut pas parler de marqueurs salivaires sans abor-
der l’influence potentielle que représente le flux salivaire
sur la concentration des divers analytes. Comme les autres
stéroïdes non-estérifiés et non liés aux protéines porteuses,
le cortisol se retrouve par diffusion passive dans la salive
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en suivant la loi de Fick. Le risque principal de la stimu-
lation salivaire est une dilution due à une augmentation
du solvant salivaire aqueux par rapport à la quantité de
l’analyte recherché. L’étude de Vining et al. a montré que la
concentration de cortisol est indépendante du flux salivaire
à l’inverse d’autres stéroïdes conjugués où le mécanisme de
transport du sang vers la salive serait différent. Néanmoins,
l’accumulation de facteurs influençant le flux pourrait avoir
un effet potentiel.
La sécrétion salivaire se fait via les acini de trois paires
de glandes principales qui sont les glandes parotides, sub-
mandibulaires et sublinguales. La contribution au volume
salivaire n’est pas la même pour chaque glande où, lors
de situations sans stimulation, les glandes sous-maxillaires
sont responsables de 65 % du volume total, les parotides de
23 %, les sublinguales de 4 % et d’autres glandes mineures
des 8 % restants [24].
En outre, les différentes glandes ne sont pas stimulées
principalement par les mêmes voies du système nerveux
autonome : les deux glandes principales (sous-maxillaires
et parotides) sont surtout contrôlées par le système para-
sympathique et les autres par l’orthosympathique. La
conséquence de la stimulation parasympathique est une
vasodilatation, ce qui augmente le flux de manière indirecte
et rend la salive aqueuse, pauvre en solutés organiques et
inorganiques. À l’inverse, un stimulus sympathique dimi-
nue le volume salivaire et augmente la concentration des
composés (mucine, alpha-amylase, calcium, potassium,
bicarbonate). L’alpha-amylase a d’ailleurs été proposée
dans le milieu sportif comme marqueur de la stimulation
orthosympathique [31]. De plus, l’augmentation de mucine
influence la viscosité qui influence la récolte et le pipetage
[32].
La modification du flux peut se faire de manière volontaire
lorsque la salivation est difficile, mais aussi de manière invo-
lontaire ce qui est une situation plus difficile à maîtriser.
Ainsi la définition d’un stimulus de sécrétion salivaire peut
être large : il peut être mécanique (mâchage, succion, cra-
chat, mouvements oro-faciaux), chimique via des propriétés
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018
Aspects pré-analytiques et analytiques du cortisol salivaire
gustatives (acide (acide citrique) ou amer), psychologique
(le stress émotionnel diminue le flux, l’état passionnel
l’augmente), ou pathologique (sclérodermie). Le flux sali-
vaire est aussi influencé par le statut d’hydratation, la
réponse au stress, l’âge, l’hérédité et le moment de la
journée [33]. Une influence iatrogène est également fré-
quente vu que plus de 400 médicaments sont associés à
une diminution du flux salivaire (diurétiques, hypotenseurs,
antipsychotiques, antihistaminiques, barbituriques, halluci-
nogènes, cannabis, alcool. . .) [32].
On peut retrouver une salivation insuffisante chez les per-
sonnes âgées ou chez des sujets atteints de xérostomie
(présent par exemple dans la sclérodermie systémique) [32].
Une augmentation du flux salivaire peut être obtenue par
le mâchage ou avec des substances à caractère acide. Ces
substances (acide citrique, boissons aromatisées, Sweet-
TartsTM) n’ont toutefois pas montré d’influence sur le taux
de cortisol salivaire dans plusieurs études [34, 35]. L’effet
bénéfique du mâchage reste plus controversé. En effet, une
diminution des concentrations de cortisol est observée après
15 minutes de mastication, situation dans laquelle un effet
relaxant, une interaction avec le métabolisme du cortisol ou
une interférence analytique sont envisageables.
Enfin, la salive non-stimulée reste le moyen le plus sûr et
conseillé par de nombreux auteurs. Si un usage de stimu-
lant est parfois nécessaire, il faut s’assurer de l’absence
d’interférences avec la récolte de salive et avec le test utilisé.
La stabilité salivaire du cortisol
La dégradation salivaire du cortisol est liée à des réac-
tions non-enzymatiques (hydrolyse, oxydoréduction), au
métabolisme bactérien (enzymes intracellulaires et exo-
enzymes) et au métabolisme endogène (par l’action de la
11-bêta-hydroxy-stéroïde-déshydrogénase (11b-HSD ; EC
1.1.1.146)). Toutes ces réactions peuvent être influencées
par le pH. La diminution de température de conservation
permet de prévenir ces deux phénomènes. Néanmoins, une
étude sur la relation entre la charge bactérienne et la dimi-
nution du taux de cortisol au cours du temps a montré que
l’augmentation de la quantité de bactéries n’influençait pas
statistiquement le taux de cortisol après 10 jours à tem-
pérature ambiante et ce bien que le taux de cortisol était
statistiquement réduit à la même température par rapport
au cortisol congelé le jour de la collection [27]. De plus, le
recours au filtre de 0,22 ␮m de diamètre diminue substan-
tiellement le taux bactérien et prévient des interférences que
l’on rencontre avec certains conservateurs chimiques.
La centrifugation permet de séparer grossièrement la salive
de débris cellulaires servant de support et de ferment
au développement bactérien. Elle permet aussi de rete-
nir une majorité de mucine, diminuant de fait la viscosité
et pourrait potentiellement minimiser la fluctuation de
concentration liée aux cycles de congélation/décongélation.
397
 Synthèse
Malheureusement, le prélèvement à domicile ne permet
pas cette centrifugation dans un court délai et il est donc
conseillé au patient de réfrigérer le prélèvement le plus
rapidement possible. Néanmoins, la stabilité du cortisol pré-
centrifugation a été établie pour une durée allant jusqu’à 5
jours à température ambiante ou réfrigéré à 4 ◦ C [34].
Les plages de stabilité post-centrifugation aux différentes
températures d’usage (température ambiante, 2-6 ◦ C, -
20 C et -80 ◦ C) présente des divergences inter-études
[24, 26, 34, 36]. Ceci peut s’expliquer par des consignes
de prélèvement différentes, une composition différente du
matériel de prélèvement voire une différence d’effet de
matrice salivaire incluant une charge et une composition
bactérienne différentes. Néanmoins, nous pouvons affirmer
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de manière générale que le cortisol salivaire est stable au
moins 7 jours après centrifugation à température ambiante,
1 mois à 4 ◦ C et 3 mois à -20 ◦ C. Enfin, le phénomène de
cycles de congélation/décongélation a aussi son importance
concernant la stabilité. En effet, le phénomène physique
d’adsorption est bien décrit pour les stéroïdes [34]. Pour le
cortisol, l’altération de la stabilité est décrite après 3 cycles
ou 4 cycles [26, 34].
Modifications biologiques
et iatrogènes des concentrations
de cortisol
Influence biologique
Les influences potentielles étant nombreuses et la quan-
tité de cortisol sécrétée étant aussi le résultat intégré des
modulations de l’axe hypothalamo-hypophysio-surrénalien
(axe HHS), les variabilités intra- et interindividuelles des
concentrations sériques et salivaires de cortisol sont impor-
tantes.
La source de variation la plus connue est l’influence du
rythme circadien. Les noyaux supra-chiasmatiques (NSC)
représentent le « pacemaker » central du système circadien
et sont associés à d’autres régions cérébrales et aux glandes
surrénales. Ils sont considérés comme seconde horloge
biologique [37]. Les NSC subissent l’influence de synchro-
nisateurs externes tels que le cycle jour-nuit, l’influence de
facteurs sociaux et de l’activité physique [37]. La sécrétion
circadienne du cortisol se présente avec un pic de cortisol
atteint 30 à 45 minutes après le réveil et le nadir environ
16 h après le réveil, ce qui correspond approximativement
à la période autour de minuit. Le cortisol est plus précisé-
ment sujet à une pulsatilité de sécrétion ultradienne (12 à
18 pulsations de sécrétion par 24 h) ce qui peut être mis en
évidence avec des prélèvements répétés réalisés à de très
courts intervalles [37].
398
Une étude importante a récemment publié des valeurs
physiologiques de cortisol par percentiles 5, 50 (valeur
médiane) et 95 sur base de plus de 100 000 prélèvements
salivaires à partir de 15 grandes études réalisées dans dif-
férents pays d’Amérique du Nord et d’Europe) [38]. Ces
valeurs ont été classées par âge, sexe, moment de la journée
et l’influence de la saison a été également évaluée. Ainsi,
une variation circannuelle a été constatée avec des valeurs
plus élevées de cortisol salivaire en hiver et au printemps
et plus basses en automne et en été, avec une différence
entre les deux « extrêmes » de près de 1 nM. Ce chan-
gement saisonnier est lié à des facteurs comportementaux
et environnementaux, mais les auteurs proposent aussi une
influence du temps d’ensoleillement qui pourrait être un
modulateur important. Par exemple, le degré de latitude
plus faible en Australie (30S) concorde avec une différence
pic/vallée sur une journée plus faible (8,6 %) qu’en Europe
(50N) (près de 10 %). L’altitude pourrait aussi jouer un rôle,
mais celui-ci n’a pas encore été évalué.
Enfin, les travailleurs de nuit, ou plus généralement les
patients avec rythme de travail décalé, ont été étudiés par
plusieurs équipes concernant les fluctuations de leur taux
de cortisol plasmatique et ses conséquences physiopatho-
logiques. Le travail à rythme décalé est associé à une
augmentation de cytokines pro-inflammatoires et à une inci-
dence plus élevée d’obésité, de maladies cardiovasculaires,
de perturbations du sommeil et du système immunitaire
ainsi que de cancer [37]. Dans ce contexte, une altération
du rythme de sécrétion des glucocorticoïdes sans perturba-
tion des noyaux supra-chiasmatiques a été montrée, comme
pour la fatigue ou le stress chronique. L’analyse du nadir
de cortisol pour le dépistage d’un syndrome de Cushing
ou du pic matinal pour l’insuffisance surrénalienne n’est
donc pas conseillé pour ce type de patients [12]. Ce degré
d’altération dépend de l’intensité du décalage de l’horaire
de travail. La mesure du profil circadien pourrait donc être
un outil prédictif et préventif d’effets secondaires du tra-
vail à horaire décalé. L’usage du ratio cortisol/mélatonine
a aussi été proposé et a montré un lien avec la progres-
sion de maladies chroniques et un déficit de récupération
de sommeil [39]. Par ailleurs, des moyens thérapeutiques
peuvent être proposés après détection de la perturbation :
complémentation de mélatonine, exposition adéquate à la
lumière, modification de la composition et/ou du moment
de prise des repas [37].
D’autres facteurs d’influence peuvent être catégorisés en
variations physiologiques non-modifiables (âge, sexe, état
de stress intense, exercice intense, 2e et 3e trimestre de gros-
sesse), variations des protéines porteuses (essentiellement
de la CBG), variations pathologiques somatiques (maladies
critiques, diabète de type 2, obésité sévère) et variations
psychologiques et psychiatriques (dépression, alcoolodé-
pendance) [13].
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018

Tableau 2. Influences médicamenteuses potentielles sur le taux de cortisol, d’après [32].
Effets subjectifs modulant l’impact environnemental sur l’axe HHS
1. Stress, menace
2. Douleur
Action sur l’axe hypothalamo-hypophysaire
1. Hypothalamus (CRH)
2. Hypophyse (ACTH)
3. Autres sécrétagogues (augmente l’ACTH)
Glucocorticoïdes synthétiques oraux, nasaux, topiques, ophtalmiques
Action sur la synthèse de cortisol
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Certaines pathologies peuvent aussi influencer le taux de
cortisol salivaire et il a par exemple été établi que les diabé-
tiques de type 2 et les obèses montrent également des taux
de cortisol plus élevés même en soirée, ce qui a pour consé-
quence d’aplanir la diminution de cortisol au cours de la
journée [40]. Dès lors, il est souhaitable d’ajuster les seuils
de décisions dans ces groupes afin d’éviter un taux trop
important de faux positifs. Les fumeurs présentent égale-
ment des taux plus élevés de cortisol et une inhibition de la
11-bêta-hydroxy-stéroïde-déshydrogénase de type 2 a été
démontrée [41]. Dans le cas de la grossesse, une recherche
de cortisol libre (cortisolurie de 24 h ou cortisol salivaire
prélevé en soirée) est souhaitable vu l’augmentation du
taux de protéine porteuse (augmentation d’un facteur 2).
Néanmoins, le cortisol sérique libre augmente également
en cours de grossesse (de 2 à 3 fois durant les deuxième et
le troisième trimestre), notamment sous l’influence d’une
sécrétion placentaire de CRH.
Influence médicamenteuse
L’influence de la prise de médicaments sur le taux de cor-
tisol est souvent suspectée, mais peu étudiée, et l’ensemble
des médicaments pris par un patient est rarement consi-
déré parmi les interférences potentielles dans les études
réalisées. Lorsqu’ils sont étudiés, la fréquence d’usage
n’est pas mentionnée et le faible nombre de patients inclus
dans l’étude limite le pouvoir statistique [32]. Pourtant
les médicaments peuvent influencer les concentrations du
cortisol salivaire via différents mécanismes : action soit
sur l’hypophyse ou la surrénale, sur la composition, la
disponibilité ou le transport salivaire, sur la concentra-
tion de la CBG ou un effet sur les anticorps anti-cortisol
des immunodosages [32]. Par ailleurs, il est reconnu que
l’usage d’anticholinergique est la cause la plus impor-
tante d’insuffisance salivaire. Nous pouvons aussi citer ici
l’effet de l’acide glycyrrhizique donnant un taux de cortisol
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018
Aspects pré-analytiques et analytiques du cortisol salivaire
1. ISRS, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques,
benzodiazépines
2. Narcotiques, AINS et paracétamol
1. ISRS
2. Stéroïdes de synthèse, agonistes opioïdes
3. Ocytociques, antagonistes du récepteur à la vasopressine,
sympathicomimétiques (phénothiazines et inhibiteurs de la
monoamine oxydase A ou B)
Hypocholestérolémiant (statine, fibrate), pregnénolone,
progestérone, inhibiteurs de la synthèse des stéroïdes
(kétoconazole, fluconazole, métyrapone, mitotane)
faussement élevé de par son effet inhibiteur de la 11-bêta-
hydroxy-stéroïde-déshydrogénase de type 2 [13].
Le tableau 2, adapté à partir de la revue de Granger et al.,
reprend ces principaux mécanismes et les classes pharma-
cologiques associées [32].
En outre, le cortisol est un substrat du cytochrome p450
3A4 qui est le plus étudié dans la métabolisation de médi-
caments. Ainsi tout autre médicament étant substrat et/ou
inhibiteur ou inducteur de ce cytochrome pourrait avoir
un impact significatif sur la concentration en cortisol tout
milieu biologique confondu. Une liste bien détaillée et mise
à jour de ces interférences pharmacocinétiques est dispo-
nible en accès libre sur le site « www.cbip.be » dans la
rubrique « Interaction des médicaments ».
Dosage du cortisol salivaire :
aspects analytiques
Différentes méthodes de dosages existent pour le dosage
du cortisol salivaire et les principales sont basées sur
les immunodosages et la chromatographie liquide avec
détection par spectrométrie de masse. Les immunodosages
restent les dosages les plus répandus et leurs avantages
résident dans leur simplicité d’usage et leur degré important
d’automatisation. Néanmoins, le dosage sur spectrométrie
de masse offre globalement de meilleures performances
analytiques et certaines publications récentes proposent
également le dosage de la cortisone salivaire (discuté dans
la partie Perspective).
Étant donné que la concentration de cortisol salivaire est de
dix à cent fois plus faible qu’au niveau sanguin, le choix de
la méthode de dosage tiendra compte de sa sensibilité et sa
spécificité.
Cette partie présente quelques techniques analytiques
(tableau 3) et ouvre la discussion sur la limite de quan-
tification, la spécificité et des différences inter-méthodes.
399
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Tableau 3. Caractéristiques analytiques de quelques immunodosages et méthodes développées sur spectrométrie de masse.

400
Méthode Principe analytique Automatisé/ Limite de Limite de Insert kit : dernière
analytique manuel détection quantification version/source
(fabriquant) (nM) (nM) bibliographique
Salimetrics Compétitif hétérogène Manuel 0,2 1,9 Insert kit : 2014
(State College, PA) Colorimétrie
Synthèse

DetectX Compétitif hétérogène Manuel 0,1 2,0 Insert kit : 2016

Arbor Assay Colorimétrie
(Michigan, USA)
IBL International Compétitif hétérogène Manuel 0,008 0,014 Insert kit : 2015
(Hambourg, Colorimétrie
Allemagne)
Roche Compétitif hétérogène Automatisé 1,5 3,0 Insert kit : 2017
Cortisol II, Cobas, Électrochémiluminescence
(Suisse)
Siemens Compétitif hétérogène Automatisé 2,0 3,4 [54]
Immulite 2000® Électrochémiluminescence
(Gwynedd, UK)
Spectrométrie Prétraitement : extraction en phase solide offline et online Semi-automatisé Cortisol : 0,2 Cortisol : 0,5 [18]
de masse Système chromatographique : Agilent HPLC series 1200 (prétraitement Cortisone : 0,3 Cortisone : 0,6
avec colonne Zorbax Eclipse XDB-C18 manuel)
Spectromètre de masse :
Mode d’ionisation : électrospray en mode positif
Analyseur : triple quadrupole mass spectromètre Agilent 6430
Détection en mode MRM (multiple reaction monitoring)
Spectrométrie Prétraitement : précipitation au sulfate de zinc Semi-automatisé Cortisol : 0,08 Cortisol : 0,3 [55]
de masse Système chromatographique : Prominence UFLC de Shimadzu (prétraitement Cortisone : 0,08 Cortisone : 0,3
avec extraction en phase solide online et colonne Chromolith® manuel)
SpeedROD column
Spectromètre de masse :
Mode d’ionisation : ionisation chimique à pression
atmosphérique en mode positif
Analyseur : QTRAP® 5500 de AB SCIEX
Détection en mode MRM
Spectrométrie Prétraitement : précipitation à l’acétonitrile Semi-automatisé Cortisol : 0,01 Cortisol : 0,01 [53]
de masse Système chromatographique : (prétraitement Cortisone : 0,01 Cortisone : 0,01
Colonne de garde : Phenomenex Security Guard Ultra C18 manuel)
PerkinElmer Flexar FX10 UPLC avec une colonne de garde C18
et une colonne analytique Phenomenex Kinetex C18
Spectromètre de masse :
Mode d’ionisation : électrospray en mode négatif
Analyseur : Sciex 5500 QTRAP
Détection en mode MRM
Spectrométrie Système chromatographique : extraction en phase solide, Automatisé Cortisol : Cortisol : 0,8 [56]
de masse colonne de garde Phenomenex® C18 et colonne analytique non déclaré Cortisone : 0,5
Phenomenex® Onyx monolithic C18 column Cortisone :
Spectromètre de masse : non déclaré
Mode d’ionisation : électrospray en mode positif
Analyseur : Waters® XevoTM TQ MS
Détection en mode MRM

Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018


Limite de quantification
La limite de quantification des méthodes développées
sur spectrométrie de masse est en moyenne dix fois
plus basse que celle des immunodosages (exception pour
l’immunodosage manuel d’IBL).
Les valeurs physiologiques de cortisol salivaire en soi-
rée (étudiées sur spectrométrie de masse) ne descendent
habituellement pas en dessous de 0,10 nmol/L (5e per-
centile) [38]. Les limites de quantification de la plupart
des immunodosages n’atteignent pas cet ordre de gran-
deur, mais l’intervalle de mesure couvre tout de même les
seuils cliniques utilisés dans la littérature (de l’ordre du
nanomolaire).
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Les différences de limite de quantification entre immuno-
dosages et spectrométrie de masse sont certes liées à la
technologie utilisée mais aussi à la spécificité analytique
de ces derniers. En effet, étant donné que le taux de réac-
tion croisée est plus faible avec la spectrométrie de masse,
pour une même quantité de cortisol, le résultat rendu avec
la spectrométrie de masse sera plus faible.
Spécificité analytique
Des différences importantes existent entre immunodo-
sages et spectrométrie de masse, reflétant le manque
de spécificité de certains immunodosages. En effet,
malgré l’avancée faite avec l’usage d’anticorps monoclo-
naux, le manque de spécificité dû à la réaction croisée
avec d’autres stéroïdes reste le problème majeur des
immunodosages [42].
Les interférences peuvent être potentiellement nombreuses
avec le cortisol étant donné la présence abondante de mul-
tiples précurseurs et métabolites, sans parler de l’influence
éventuelle de stéroïdes exogènes. L’une des causes de réac-
tivité croisée en immunodosage est la présence du cycle-A
similaire entre le cortisol et ces autres stéroïdes [43]. Ces
interférences ont été bien décrites avec le milieu sérique
ou urinaire où la matrice est plus riche et concentrée en
métabolites stéroïdiens. Ceci explique que dans certaines
circonstances particulières, le recours à la spectrométrie de
masse est le seul outil analytique utilisable pour une quan-
tification fiable de l’ensemble de ces stéroïdes, et ce malgré
la forte spécificité des anticorps anti-cortisol-3-oxime et
la faible concentration relative des interférents [42, 44].
Une telle situation se retrouve lors d’augmentation des pré-
curseurs de la synthèse du cortisol (11-déoxycortisol) en
rapport avec un blocage ou un déficit de la 11b-hydroxylase
(EC 1.14.15.4) ou lors de l’usage de metyrapone, un anti-
surrénalien utilisé dans le SC ou comme test dynamique
pour le diagnostic de l’insuffisance surrénalienne dans
certains pays [44, 45]. Ceci a pour conséquence soit de
donner des faux négatifs dans le diagnostic de l’insuffisance
surrénalienne en masquant l’hypoadrénalisme ou, lors du
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018
Aspects pré-analytiques et analytiques du cortisol salivaire
suivi thérapeutique du SC, de favoriser un surdosage en
metyrapone. En ce qui concerne la salive, c’est essentiel-
lement avec la cortisone qui est de trois à dix fois plus
concentrée, en partie due à une demi-vie prolongée, que
le problème de spécificité analytique a été étudié [46].
Ainsi, on retrouve une hétérogénéité du pourcentage de
réaction croisée pour la cortisone salivaire allant de 0,13
à 15,7 % pour les immunodosages, alors que la spectromé-
trie de masse affiche moins de 0,5 % [44, 46]. Concernant
la prednisolone, un corticostéroïde exogène fréquemment
utilisé, le pourcentage d’interférence peut même atteindre
les 40 à 60 % dans certains immunodosages [44]. Mal-
gré la co-élution avec le cortisol sur certains systèmes
chromatographiques, elle reste différenciable avec la spec-
trométrie de masse en tandem où le mode MRM (multiple
reaction monitoring) renforce la sélectivité de la détection
par rapport au mode SCAN [47]. D’autres interférents ont
aussi été mis en évidence (prednisone, corticostérone, cor-
tisone et 11-déoxycortisol) allant du dixième à plusieurs
dizaines de pourcents pour les immunodosages et restant
à moins de 0,5 % pour la spectrométrie de masse avec en
plus l’identification de ces interférents via le multiplexage
[44, 46].
Concernant la cortisone, la réactivité croisée relative est
de 0.6 à 3,2 % (évalués sur les 5 immunodosages les
plus utilisés). En outre, l’interférence avec la cortisone
est plus importante lorsqu’on rend le résultat en valeur
absolue car la concentration salivaire de la cortisone peut
être jusqu’à dix fois plus importante que celle du corti-
sol salivaire [46]. La dépendance à une firme n’est que
plus forte avec une chaîne automatisée qui n’offre pas
toujours les meilleures performances pour le paramètre
d’intérêt et où le choix de l’appareil est fait sur un compro-
mis coût/vitesse/performances. Ainsi, pour maximiser les
performances, le recours additionnel à un instrument d’un
autre fournisseur au sein d’un laboratoire est possible
[42].
Ce problème de valeur absolue est accentué dans les cir-
constances où le cortisol salivaire est diminué. Ainsi la
fraction de réaction croisée attribuée au résultat analytique
global est augmentée par rapport au cortisol salivaire dimi-
nué. Un bon exemple est le cas du syndrome de Cushing
où l’hypercorticisme est subclinique. Le taux de cortisol
étant relativement peu élevé et fluctuant, la détection d’un
taux pathologique est ainsi d’autant plus difficile par immu-
nodosage. En outre, l’absence de certains signes cliniques
typiques du SC réduit la probabilité pré-test ce qui rend le
diagnostic encore plus difficile.
Certaines interférences ont aussi été publiées concernant
la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie
de masse, mais elles sont en général soit déjà solution-
nées ou tout simplement non retrouvées dans d’autres
études. Citons par exemple l’interférence avec le cortisol de
401
 Synthèse
composés isobariques (21-déoxycortisol, 11-déoxycortisol,
corticostérone, isotope M+2 de la prednisolone) et celle de
la prednisolone avec la cortisone. Ces interférences sont
toutefois résolues grâce à une bonne séparation par chro-
matographie ou encore avec une abondance de fragments
ioniques différents [47]. L’effet suppresseur d’ions a aussi
été décrit mais absent dans la plupart des études sur le
sujet [18]. En outre, l’usage de standard interne deutéré
permet d’éviter ce problème d’ionisation et d’interférences
matricielles.
Différences inter-méthodes
À notre connaissance, une comparaison de ces méthodes a
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été réalisée dans 3 études [46, 48, 49]. La comparaison inter-
laboratoire la plus récente (2014) comprend 4 méthodes
de chromatographie couplée à la spectrométrie de masse,
un RIA et un Elisa. Des prélèvements salivaires réalisés
en fin de journée chez 8 patients sont analysés une pre-
mière fois, puis à nouveau après enrichissement en cortisol
[49]. Ceci permet ensuite de calculer le taux de recouvre-
ment en cortisol ajouté. Néanmoins, la spécificité n’est pas
réellement évaluée étant donné l’abondance non physio-
logique du cortisol par rapport aux interférents matriciels.
Les résultats qui en ressortent sont : a) une forte variabilité
inter-laboratoire ; b) un intervalle de recouvrement englo-
bant 100 % qui n’est atteint que par une seule méthode de
spectrométrie de masse et la méthode RIA proposée. Les
explications proposées reposent sur une différence concer-
nant la calibration, le prétraitement (au sujet des méthodes
développées sur spectrométrie de masse) et la spécificité
des méthodes [49].
Dans la revue de Taylor et al., les performances des immu-
nodosages sont décrites comme insatisfaisantes : bien que
certains montrent une excellente corrélation avec la spec-
trométrie de masse, la majorité montre une non-linéarité
majeure et un manque de précision inter-immunodosage
majeur [42]. Il en ressort un besoin impérieux de méthode
et de matériel de référence ainsi que d’un contrôle qualité
externe de la matrice salivaire pour résoudre ces problèmes
de variabilité inter-méthodes, surtout inter-IDs, afin de
pouvoir comparer correctement les résultats des diverses
études et établir des intervalles/valeurs seuils de référence
robustes.
En attendant, deux alternatives provisoires ont été propo-
sées à savoir la comparaison inter-laboratoire classique,
donnant une idée du biais et de la dispersion de résul-
tats entre méthodes, mais sans apporter de valeur cible.
La deuxième solution est l’usage de facteurs correctifs.
Comme décrit ci-dessus, les méthodes de spectrométrie de
masse peuvent aussi présenter des problèmes de variabi-
lité inter-laboratoires malgré leur meilleure spécificité et
leurs imprécisions intra- et inter-tests plus faibles. L’équipe
402
de Taylor et al. décrit l’importance de la préparation de
l’échantillon face à ce problème. Ainsi pour la spectro-
métrie de masse, une standardisation du nettoyage et de
la séparation chromatographique améliore les résultats. En
ce qui concerne les immunodosages, l’opération est plus
difficile vu la différence de reconnaissance épitopique des
anticorps utilisés, de formulation des kits et la pauvreté de
standardisation et de calibration de la technologie [42].
En ce qui concerne la deuxième alternative, une table de
conversion numérique est disponible depuis la publication
de l’équipe de Miller en 2013 [46]. Le modèle statistique
utilisé prend en compte la variance systématique du test et
inclut un ajustement des erreurs de mesure et des interfé-
rences avec la cortisone salivaire. Néanmoins, l’exactitude
est diminuée pour les valeurs faibles et hautes à cause
du modèle linéaire conventionnel. De plus, bien qu’utile,
l’étude ne comprend que 5 IDs en prenant comme réfé-
rence l’une des méthodes de spectrométrie de masse parmi
tant d’autres. De plus, comme les auteurs le précisent, des
changements inter-IDs parmi les cinq considérés peuvent se
produire avec des modifications dans les réactifs ou antisera
utilisés.
Perspective : le dosage
de la cortisone salivaire
La somme des concentrations salivaires de cortisone et de
cortisol a démontré être un bon reflet du cortisol plasma-
tique dès 1969 et ce bien avant l’utilisation préférentielle
du cortisol [50]. La « redécouverte » de l’utilité potentielle
de la cortisone salivaire est principalement due au gain de
spécificité apporté par la spectrométrie de masse qui reste
l’unique méthode reconnue pour ce dosage où les immuno-
dosages montrent une réactivité croisée allant jusqu’à 32 %
[51]. Il est donc envisageable qu’une méthode de référence
commune au cortisol et à la cortisone émerge et se base sur
la spectrométrie de masse.
En effet, une simple réaction d’oxydoréduction en posi-
tion 11 du noyau des stéroïdes, donc une différence de 2
en masse moléculaire (due aux 2 atomes d’hydrogène) dif-
férencie les deux molécules. Plusieurs auteurs ont publié
leur méthode de spectrométrie de masse à haute perfor-
mance pour les 2 stéroïdes (exactitude et précision de plus
de 90 %) [18, 52]. Néanmoins, l’étude récente d’Al-Dujaili
et al. en 2012 présente un Elisa développé pour la recherche
de cortisone avec de bonnes performances analytiques, une
faible réactivité croisée avec le cortisol (0,27 %) et une
limite de quantification rivalisant avec celle des méthodes
de spectrométrie de masse (77,7 pM) [52].
L’enzyme qui permet la conversion entre le cortisol et la
cortisone est la 11-bêta-hydroxy-stéroïde-déshydrogénase
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018

(11b-HSD). La 11b-HSD de type 2 réalise la conver-
sion de cortisol en cortisone, où la cortisone représente
la forme inactive du cortisol et la 11b-HSD de type
1 réalise la conversion inverse. Ces iso-enzymes sont
tissus-spécifiques. Ainsi au niveau des glandes parotides,
c’est la forme de type 2 qui est présente. La conversion
rapide produite par l’enzyme salivaire fait que le taux de
cortisone est en moyenne six fois supérieur à celui du corti-
sol, à l’inverse du taux sérique où le cortisol est la fraction
majoritaire (4 fois plus concentré que la cortisone). Le
ratio au cours de la journée peut fluctuer (autour de 4 le
matin et de 10 en soirée) car l’activité de la 11b-HSD-
2 est diminuée lorsque les taux de cortisol salivaire sont
plus élevés comme en matinée [52]. En outre, la prise de
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réglisse contenant des acides glycyrrhiziques est à pros-
crire car ils inhibent l’activité de la 11b-HSD-2 et faussent
l’interprétation du ratio. Un déficit génétique de l’enzyme,
bien que rare, amène à la même conséquence.
Un des intérêts de la mesure de cortisone salivaire réside
dans l’exclusion d’une contamination salivaire par de
l’hydrocortisone (= cortisol exogène). En effet, étant
donné que la conversion par la 11-bêta-hydroxy-stéroïde-
déshydrogénase de type 2 ne se fait pas in vitro, une
contamination se caractérise par un ratio cortisol/cortisone
anormalement élevé de plusieurs dizaines d’unités (norma-
lement entre 0,1-1,2) [51]. Certains auteurs intègrent même
ce test dans leur algorithme diagnostique du syndrome de
Cushing lorsque le taux de cortisol salivaire analysé par
immunodosage est au-dessus de 20 fois la limite supérieure
de l’intervalle physiologique [17].
Une variation du ratio cortisol/cortisone a également été
démontrée dans certaines situations pathologiques, essen-
tiellement l’hypertension artérielle, mais aussi le diabète de
type 2 et l’obésité. Une altération de l’activité enzymatique
de la HSD-1 est suggérée dans ces situations. À l’inverse,
le ratio des patients avec syndrome de Cushing démontré
n’est pas différent de celui des sujets sains [53].
Conclusion
Le cortisol salivaire, l’un des trois tests principaux du dépis-
tage du syndrome de Cushing, est un dosage d’intérêt
croissant de par sa simplicité, sa non-invasivité ainsi que
la répétition aisée de son prélèvement et l’étendue récente
du dosage sur spectrométrie de masse. Néanmoins, afin
de garantir un résultat fiable et interprétable, une attention
particulière doit être portée sur la bonne intégration dans
l’analyse des facteurs influençant la qualité du prélèvement
salivaire et l’interprétation correcte des valeurs obtenues,
ainsi que sur le choix de la méthode permettant de respec-
ter les exigences de grande qualité en termes de sensibilité
et de spécificité.
Ann Biol Clin, vol. 76, n◦ 4, juillet-août 2018
Aspects pré-analytiques et analytiques du cortisol salivaire
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de
lien d’intérêt en rapport avec cet article.
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