ETUDE DE CAS

Dr YAO Assita épouse KAMISSOKO

Endocrinologue- Diabétologue – Nutritionniste /CHU YOPOUGON
Maitre Assistant /UFHB 1
CAS CLINIQUE: histoire de Mr Kya……
● 57 ans, enseignant domicilié à Angré cité des arts
● Accompagné par son épouse pour trouble de la vigilance d’installation
progressive
● Début: deux semaines
● Installation d’une asthénie d’aggravation progressive avec poly arthralgie
dans un contexte fébrile non chiffré.
● Automédication (nature?): amendement des signes
● Recrudescence des signes une semaine plus tard avec troubles digestifs (
vomissements) et une polyurie puis une altération de l’état de conscience.

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CAS CLINIQUE: histoire de Mr Kya……
● Diabétique depuis 8 années régulièrement suivi et traité sous glimèpiride
3 mg + 2000 mg de metformine par jour
● non hypertendu connu
● Consommation occasionnelle d’alcool
● Pas d’intoxication tabagique
● Mère et frère ainé diabétiques

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CAS CLINIQUE: Examen de Mr Kya……
● TA= 12/7 T= 39°2 Pouls = 102bpm FR =17 cpm Poids estimé = 72Kg
● Etat général moyen conjonctives colorées,
● Déshydratation globale sévère
● Patient inconscient( glasgow=12) sans signes de localisation

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……

Patient de 57ans, diabétique connu, hospitalisé pour un coma

d’installation progressive sans signe de localisation avec
déshydratation globale le tout évoluant dans un contexte infectieux.

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CAS CLINIQUE: Bilan de Mr Kya……
● glycémie= 6,4 g/l Acétonurie= +
glycosurie = 4+
● Créatinine= 10mg /l – urée = 0,16g/l
● Ionogramme : Na= 134meq/l K= 3,5meq/l
● Transaminases: normales
- NFS: GB= 6200 Hémoglobine= 12g/dl
Plaquettes= 165000
- GE positive à 567trophozoïtes
- CRP = 24mg/l
- ECG: troubles de la repolarisation en
inférieure
- Hémoculture négative
- RX pulmonaire, ECBU, échographie
abdominale: RAS

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……

Donnez deux hypothèses diagnostiques? Argumentez

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Syndrome cardinal +++ hyperglycémie +++

Complications métaboliques(comas)

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
CRITERES Coma acido- Coma hypoglycémique coma hyperosmolaire Coma par acidose
cétosique lactique
Mode progressif brutal progressif progressif
d’installation
Syndrome +++ absent +++ +
cardinal
Déshydratation Modérée _ Sévère modérée
Glycémie 2-6g/l Inférieur à 0,6g/l ≥ 6g/l ≥2g/l

Acétonémie +++ Variable _ _

Cétonurie ++ à ++++ absente Nulle, +/-, +
pH Bas Normal Normal Bas
Osmolarité <320mosmol/l - ≥320mosmol/l -

Osmolarité= (Na+13) X 2 + glycémie en mmol/l 9

 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Natrémie corrigée = (glycémie -1) X1,6 + natrémie mesurée
Natrémie corrigée = (6,4-1) X 1,6+ natrémie mesurée
Natrémie corrigée= 142, 64 meq/l

Osmolarité= (Na+13) X 2 + glycémie en mmol/l

Osmolarité = (142,64 +13) X2 + 6,4 X5,55
Osmolarité= 346,8 mosml/l

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
➢ Facteurs favorisants:
1)Erreurs thérapeutiques ou diététiques
- La suppression du traitement oral ou injectable par le patient;
- Les écarts de régime.
2)Accroissement des besoins en insuline
- d’épisodes infectieux+++
- de la grossesse; d’un traumatisme; d’une intervention chirurgicale;
- de complications dégénératives (IDM, AVC…)
- Stress psycho affectif (agression, conflit, décès…)
- Causes iatrogènes: corticothérapie

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
➢ Facteurs favorisants:
3) Situation entrainant une déshydratation ( coma hyperosmolaire):
- Diarrhée , vomissements
- Prise de diurétiques
- Corticothérapie
- Infections
- Absence de soif(adipsie) fréquente chez le sujet âgé

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
- NFS: GB= 6200 Hémoglobine= 12g/dl Plaquettes= 165000
- GE positive à 567trophozoïtes
- CRP = 24mg/l
- Hémoculture négative
- RX pulmonaire, ECBU, échographie abdominale: RAS

Diagnostic: diabète sucré compliqué d’un coma

hyperosmolaire déclenché par un accès palustre

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CAS CLINIQUE: Mr Kya……

Quelle sera votre prise en charge?

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Objectifs du traitement

- Corriger la carence insulinique

- Maintenir un équilibre hydro-électrolytique satisfaisant
- Traiter le facteur déclenchant

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Moyens
Le traitement d’urgence réalisé en milieu hospitalier repose sur:
- La réhydratation
- L’insulinothérapie
- Les apports électrolytiques
- La prise en charge du facteur déclenchant(le paludisme)

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Moyens: la réhydratation

La quantité à administrer est fonction de la perte pondérale et varie entre 5à

10% du poids corporel dont la moitié doit être administré dans les premières
6H.

La réhydratation consiste en:

- la perfusion de soluté salé isotonique si la glycémie est supérieur à 2,5g/l
- La perfusion de soluté glucosé à 5 ou 10% si la glycémie est inférieure ou
égale à 2,5g/l.

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Moyens: l’insulinothérapie

Le type d’insuline: insuline d’action rapide

La voie d’administration de l’insuline est la voie intraveineuse (IV)
- Perfusion IV continue par macropompe pousse-seringue ( PROTOCOLE
SOS) : protocole de choix+++
La dose horaire d’insuline rapide à administrer est de :
0,1UI/Kg/h si glycémie >2,5g/l sans dépasser 6UI/h
0,05UI/Kg/h si glycémie≤ 2,5g/l

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Moyens: L’apport de potassium ( acidocétose+++)
- Si kaliémie élevée à l’entrée: pas d’apport de K dans les deux premières
heures
- Si 4 mmol/l<K<5 mmol/l: apport de 0,5 g/h
- Si 3,3 mmol/l<K<4 mmol/l: apport de 3 g/h
.par voie centrale ou par seringue électrique
.corriger la kaliémie (K<3,3 mmol/l) avant de débuter l’insulinothérapie.

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Moyens: Traitement du facteur déclenchant+++ (paludisme)

Objectifs du traitement anti palustre

● Détruire rapidement le plasmodium afin de vaincre l'insulinorésistance
relative (clairance parasitaire).
● Prévenir la défaillance des fonctions vitales.
● Protéger le patient d'une prochaine re infestation palustre.

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 CAS CLINIQUE: Mr Kya……
Moyens du traitement antipalustre

- Artésunate injectable
J1 : une dose de 2,4mg/Kg à H0, H12, H24 en IVD/IM
J2 –J6 : une dose de 2,4mg/kg toutes les 24H en IVD/IM
- Arthéméter
J1 : une dose de 3,2mg/Kg en IM
J2 –J6 : une dose de 1,6mg/kg en IM toutes les 24H
- Quinine injectable: 24mg/kg /jr de quinine base à repartir en 3 perfusions à
J1 et en 2 perfusions de J2 à J6 ou 10mg/kg de sels de quinine toutes les 8h
en perfusion

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 Prévention: éducation de Mr kya……
1- Surveiller quotidiennement
l’équilibre glycémique, et adapter
le traitement.
2- Etre particulièrement vigilant
dans des situations telles qu’une
infection, etc.
3- Prendre contact sans délai avec
son médecin traitant ou venir à
l’hôpital
MERCI
1- Assainir son environnement.
2- dormir sous moustiquaire
imprégnée
3- Prendre contact sans délai avec
son médecin traitant ou venir à
l’hôpital en cas de fièvre et éviter
l’automédication
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