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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

Hématologie
Déficit immunitaire
I-8-115bis
Sylvain Pilorge
Nicolas Boissel

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Déficit im munitaire I-8-115bis

Déficit immunitaire

1. Introduction
l On distingue les déficits immunitaires héréditaires (DIH) et les déficits immunitaires acquis
ou secondaires.
l Les DIH sont rares (1/5000) mais souvent sous-diagnostiqués.

l Ils peuvent toucher un ou plusieurs compartiments du système immunitaire :

– Inné : PNN, Monocytes-Macrophages, NK, Complément
– Acquis : Lymphocytes T, B, production d’anticorps

Tableau 1 : Compartiment du système immunitaire atteint en fonction du type d’infection.

Type d’infection Compartiment atteint Exemple de déficit

Bactéries extra cellulaires Phagocytose : PNN, Granulomatose septique

Infections fungiques monocytes-macrophages chronique
Corticoïdes
Diabète
Neutropénie congénitale ou
post-chimiothérapie

Bactéries intracellulaires Lymphocytes T DICS

Virus Corticoïdes
Parasites Immunosuppresseurs
Pneumocystose VIH

Bactéries encapsulées Réponse humorale DICV

Entérovirus LLC
Chimiothérapies
Corticoïdes
Rituximab (anti-CD20)
Méningocoque Complément Déficit en C3
Déficit en C5-9

2. Exemples de déficits immunitaires héréditaires

Il existe plus de 200 déficits immunitaires génétiques décrits, et plus de 150 gènes identifiés.
L’hérédité est le plus souvent mendélienne. Ils peuvent se révéler dans l’enfance ou à l’âge
adulte.

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l Immunité innée
– Neutropénie congénitale sévère
* Neutropénie profonde < 0,2 G/L par blocage de maturation
* Facteurs de croissance G-CSF à vie, antibiothérapie systématique
* Risque de transformation en myélodysplasie ou LAM
– Granulomatose septique chronique
* Déficit de microbicidie par défaut de la voie NAPDH oxydase
* Développement de granulomes inflammatoires dans différents organes
* Prophylaxie à vie des infections bactériennes et fungiques
* Corticothérapie en cas de granulome inflammatoire symptomatique (mais augmentation
du rique infectieux)
* Greffe allogénique à discuter
l Immunité adaptative humorale
– Déficit immunitaire commun variable
* Fréquent (prévalence = 1/25.000)
* Hypogammaglobulinémie constante touchant 1 ou plusieurs isotypes
* Diagnostic souvent tardif
* Complications : auto-immunes, prolifération lymphoïde, dilatation des bronches
* Substitution à vie en Ig, antibiothérapie systématique à chaque infection, kinésithérapie
respiratoire pour prévenir la dilatation des bronches
– Déficit en IgA
* Le plus fréquent (prévalence = 1/600)
* Rarement symptomatique, parfois infections ORL
– Agammaglobulinémie de Bruton liée à l’X
* Absence complète de développement des lymphocytes B
* Bon pronostic avec substitution à vie en Ig
l Immunité adaptative cellulaire
– Déficit immunitaire combiné sévère
* Absence de production ou de fonctionnement des lymphocytes T, B, et NK
* Plusieurs origines génétiques possibles : déficit en chaine commune gamma lié à l’X,
déficit en adénosine désaminase, en JAK3
* Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
– Syndrome de Wiskott-Aldrich
* Mutation du gène WAS entraîne une anomalie de migration et d’activation des lympho-
cytes T
* Triade : déficit immunitaire, eczéma et thrombopénie avec microplaquettes
* Manifestations auto-immunes fréquentes
* Corticothérapie et splénectomie parfois nécessaires pour traiter les complications auto-
immunes
* Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques dans les formes sévères
– Ataxie-télangictasies
* Mutation du gène ATM qui entraîne un défaut de réparation de l’ADN
* Télangiectasies oculo-cutanées
* Ataxie d’aggravation progressive

Exemples de déficits immunitaires secondaires

l VIH
– Lymphopénie T CD4
– Infections opportunistes et tumeurs malignes
l Hémopathies malignes
– LLC, Myélome multiple : hypogammaglobulinémie et déficit fonctionnel en lymphocytes
T, neutropénie

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– Leucémies aigues, aplasie médullaire : neutropénie (infections bactériennes et fungiques)

l Médicamenteux
– Corticoïdes : diminution de la phagocytose, hypogammaglobulinémie
– Immunosuppresseurs : déficit fonctionnel des lymphocytes T
– Chimiothérapie, radiothérapie
l Asplénie
– Anatomique ou fonctionnelle
– Pénicilline V (Oracilline®) prophylactique 2 à 5 ans
– Vaccinations pneumocoque, H.influenzae B, méningocoque si possible 15 jours avant la splé-
nectomie
l Maladies « métaboliques »
– Dénutrition
– Insuffisance rénale
– Diabète
– Entéropathies

3. Suspecter un déficit
20% des DIH sont diagnostiqués après 20 ans : importance de l’évoquer à tout âge.
l Otites à répétition : ≥ 8/an avant 4 ans, ≥2 /an après 4 ans

l ≥ 2 sinusites/an

l ≥ 2 mois de traitement antibiotique/an ou nécessité de traitement IV

l ≥ 2 pneumonies/an

l ≥ 2 infections sévères (méningite, septicémie, germes de type pneumocoque, Haemophilus,

Neisseria)
l Infections récurrentes avec le même type de pathogène

l Infections inhabituelles (germe opportuniste, candidose oropharyngée récidivante)

l Cassure de la courbe staturo-pondérale chez l’enfant

l Diarrhée chronique

l Episode de forte fièvre inexpliquée

l Manifestations auto-immunes ou granulomatose

l Dilatation des bronches

l Antécédents familiaux de déficit immunitaire

4. Examen Clinique
l Anamnèse
– Antécédents infectieux : âge de début, type d’infection, germe, fréquence, durée
– Fréquence des traitements antibiotiques
– Histoire vaccinale : dissémination de vaccins vivants atténués (bécégite)
– Antécédents familiaux de déficit immunitaire, consanguinité
l Examen physique
– Cassure de la courbe staturopondérale chez l’enfant
– Anomalies de la peau, des phanères, et des muqueuses : albinisme, dystrophie des ongles,
candidose buccale, télangiectasies
– Adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie, hypoplasie des amygdales
– Signes de dysimmunité : conjonctivites, uvéites, arthralgies
– Arguments pour une dilatation des bronches : toux chronique, dyspnée, crachats, hémop-
tysies, anomalies auscultatoires
– Signes digestifs : diarrhée chronique, douleurs abdominales
– Examen neurologique : ataxie, retard mental, microcéphalie

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5. Examens complémentaires

En première intention :
l Hémogramme et formule leucocytaire
– Lymphocytose : à interpréter en fonction de l’âge (il existe une hyperlymphocytose physio-
logique chez l’enfant). Chez l’adulte, une lymphopénie est significative si < 1G/L
– Polynucléaires neutrophiles : la neutropénie peut être responsable de manifestations infec-
tieuses en dessous de 500 G/L. Attention à la neutropénie cyclique à rechercher sur 5 NFS
hebdomadaires consécutives
– Anémie, thrombopénie : peuvent être stigmates d’auto immunité
– Frottis sanguin : corps de Jolly en faveur d’une asplénie
l Dosage des immunoglobulines :
– A interpréter en fonction de l’âge : persistance d’immunoglobulines maternelles pendant
les 6 premiers mois de vie
– Electrophorèse des protides sériques : hypogammaglobulinémie globale
– Immunofixation : gammapathie monoclonale
– Dosage pondéral des Ig : hypogammaglobulinémie sélective portant sur une Ig G, A, ou M
– Dosage des sous classes d’IgG : déficit sélectif en IgG 1, 2, 3, ou 4
l Sérologies post vaccinales
– Anticorps antiprotidiques (coopération B/T) : vaccin antitétanique, vaccins conjugués
antipneumocoque et antihaemophilus
– Anticorps antipolysaccharidiques (réponse B seule) : vaccin non conjugué antipneumo-
coque ou antiméningocoque
l Allohémagglutinines
– Anticorps anti A ou anti B
– Non évaluable chez le patient de groupe AB et chez l’enfant avant 2 ans

l Imagerie
– Radio de thorax : ombre thymique chez l’enfant
– Scanner thoracique : thymome, dilatation des bronches, adénopathies

En deuxième intention
l Immunophénotypage des lymphocytes
– A interpréter en valeur absolue et en fonction de l’âge
– Déficit quantitatif d’un type de lymphocyte T, B, ou NK, ou d’une sous population T CD4
ou CD8
l Etude fonctionnelle des lymphocytes T
– Evaluation in vitro : test de transformation lymphoblastique qui mesure la capacité proli-
férative vis-à-vis d’antigènes ou de mitogènes non spécifiques
l Etude fonctionnelle des polynucléaires
– Chimiotactisme en présence de substances chimio-attractantes
– Phagocytose et bactéricidie
l Dosage du complément
– Voie classique : dosage du CH50 ; en cas d’anomalie, dosage des fractions C1 à C9 qui per-
met d’isoler le déficit
– Voie alterne : dosage de l’AP 50 ; en cas d’anomalie, dosage des facteurs D, H, I et proper-
dine

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