LE TRAVAIL PREMATURE

Pr ESSOME Henri
Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques
Université de Douala (CAMEROUN)
 PLAN DU COURS

• INTRODUCTION
• 1- GENERALITES
• 1-1- Définition
• 1-2- Rappels physiopathologiques
• 2- Diagnostic positif(clinique et étiologique)
• 3- Traitement: Buts, Moyens et procédures
• CONCLUSION
 OBJECTIFS DU COURS
• Au terme de cet enseignement, l’étudiant de 4è année de médecine doit être
capable de :
• Définir et reconnaître un travail prématuré
• Citer les causes maternelles
• Citer les causes fœtales
• Citer les facteurs de risque
• Citer les éléments du bilan étiologique et pré thérapeutique
• Citer les contres- indications générales le à la tocolyse
• Instituer une tocolyse au salbumol et surveiller sa tolérance ou non
 INTRODUCTION
Le travail prématuré est une urgence obstétricale qui
peut être la conséquence d’étiologies maternelles ou
fœtales spécifiques et/ou de facteurs de risque
 INTERET DE LA QUESTION

• L’ accouchement prématuré demeure un problème de sante publique par ces

conséquences médicales et psychologique sur la mère
• La naissance prématurée est la cause la plus importante de mortalité et
morbidité périnatale:
• Plus de 60% des décès périnataux
• Plus de 50% des séquelles neurologiques néonatales sont dus aux
accouchements survenant avant 32 SA
 GENERALITES 1:
DEFINITION

• On appelle travail prématuré, toute parturition survenant entre 28SA et

37SA
• Certains auteurs y mettent l’élément pondéral minimal de 500g; ce qui
ramène la définition antérieure à un seuil de 22SA
 GENERALITES 2

• FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES :
• La progestérone : agit indirectement soit en bloquant la réponse
aux agents qui stimulent le myomètre, soit en inhibant
l’expression du récepteur de l’ocytocine au niveau du myomètre
• Des contractions utérines peuvent être déclenchées en
supprimant l’action de la progestérone au niveau des récepteurs
en administrant un antagoniste comme le RU 486
 FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES 1

• Les prostaglandines:
• L’amnios produit la prostaglandine H2 synthétase essentielle
dans la voie de synthèse des prostaglandines
• Le chorion possède une activité enzymatique 15-OH
prostaglandine déshydrogénase prédominante et se comporte
comme une barrière métabolique qui empêche les
prostaglandines synthétisées par l’amnios de parvenir à la
décidua et au myomètre
 FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES 2

• Le tissu décidual , par son activité enzymatique ( prostaglandine H2

synthétase ) constitue le stimulus essentiel de la contractilité myométriale
• La production de prostaglandines à partir de l’amnios ou de la décidua
peut être stimulée par une variété de facteurs dont les toxines bactériennes
 FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES

• Les facteurs bactériens :

• Il existe des relations entre travail prématuré / RPM / infection vaginale
• La plupart des infections vaginales peuvent évoluer vers un travail
prématuré
• Les germes le plus souvent en cause sont Gardnerella vaginalis, batéroïdes
ureaplasma urealyticum, streptocoque, gonocoque, chlamydiae,
trichomonas
 FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES

• Facteurs nutritionnels et toxiques :

• La carence en zinc est un facteur de prématurité en même temps qu’elle
entraîne un RCIU
• Le tabagisme augmente le taux de cadmium qui agit comme antagoniste
du zinc
CONSEQUENCES DE LA PREMATURITE

• IMMATURITE PULMONAIRE :
• risque de maladie des membranes hyalines
• détresse respiratoire par défaut de sécrétion de surfactant pulmonaire
(secrété à la 34SA avec un maximum de sécrétion à la 36SA)
CONSEQUENCES DE LA PREMATURITE

• IMMATURITE ENZYMATIQUE HEPATIQUE : risque accru d’ictère, de

maladie hémorragique digestive
• IMMATURITE CEREBRALE : perturbation de la commande respiratoire
( apnée, perturbation de la thermorégulation)
• HEMORRAGIE MENINGEE : l’hémorragie intraventriculaire est
attribuée à une perte de l’autorégulation du débit sanguin cérébral
d’origine anoxique ou hypoxique surtout si âge<30SA
CONSEQUENCES DE LA PREMATURITE

• IMMATURITE CARDIO-VASCULAIRE : persistance des

communications entre les circulations droite et gauche; fragilité capillaire
et risque d’hémorragie méningée
• IMMATURITE METABOLIQUE : réserves non constituées en
glycogène; risque accru d’hypoglycémie et d’hypocalcémie
DIAGNOSTIC DE TRAVAIL
PREMATURE 1

COMMENT AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE

TRAVAIL PREMATURE?
 DIAGNOSTIC 2

• Le diagnostic de travail prématuré est CLINIQUE+++ :

• Contractions utérines régulières et entraînant des modifications
significatives du col ( diminution de longueur, ouverture, ramollissement)
• L’enregistrement cardiotocographique externe vise à confirmer la réalité
des contractions utérines régulières et fréquentes et le bien être fœtal
 DIAGNOSTIC 3

• L’ ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE DU COL

• réalisée en dehors d’un contexte de RPM, permet de mesurer la longueur
du col et de détecter la dilatation de l’orifice interne du col ou une
protrusion des membranes
• Quand en présence de contractions, la longueur du col est inférieure à la
valeur seuil de 26mm, le diagnostic de travail prématuré est posé et la
gestante traitée comme telle
 DIAGNOSTIC 4

• L’enquête bactériologique parasitaire et biochimique : GE/DP , ECBU,

CRP, dosage de la fibronectine et éventuellement PCV, hémoculture si
fièvre, a pour but d’identifier une cause infectieuse
• Le travail prématuré est plurifactoriel: il faut savoir rechercher une cause
éventuelle certes mais aussi des facteurs favorisants associés
 SCORE DE BAUMGARTEN
0 1 2 3 4 interpretati
on
Contractions 0 irrégulières regulières Si total≤3 :
utérines MAP legère
Membranes intactes Ruprture Rupture Si total
haute basse compris en
4-5: MAP
moderée
métrorragies 0 Peu hémorragie
importantes
Dilatations 0 cm 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm ou + Si total≥6:
du col MAP sevère
 FACTEURS FAVORISANTS LE TRAVAIL
PREMATURE
• Les conduites addictives : tabac, alcool, drogue
• Conditions socio-économiques défavorables :
• surmenage familial,
• grossesse illégitime,
• age inférieur à 18 ans,
• carences alimentaires, précarité, chômage ou conditions de travail difficile
 COEFFICIENT DE RISQUE
D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
Statut socio Antécédent Mode de vie Grossesse Interpretati
économique s Actuelle on
1 2 enfants ou Curetage Travail à Fatigue Score< 5
plusieurs Court l’extérieur inhabituelle Risque nul
Sans aide intervalle Pris de poids
famliliale inter excessive
Bas NSE génésique
2 G Deux Plus de 03 Prise de Score entre
illégitimes curetages étages sans poids >5kg 5 et 10:
non hosp ascenseur Albuminurie Risque
< 20ans Plus de 10 potentiel
> 40ans cig/j HTA(13ans)

Hypotension
3 -Très bas -03 Long trajet Chute de Score
 Critères définissant un risque AP
• Ouverture de l’ OI
• longueur du col< 25-30mm
• Protrusion de la PDE peut être présente
• si longueur cervicale <20mm faire dosage de la fibronectine
• Grossesse gémellaire +long du col <20mm entre 21-24SA = AP 32 SA
 LA FIBRONECTINE 1

• C’est une protéine spécifique de l’interface chorion déciduale

qui, lorsque celui-ci est atteint soit par une infection soit par un
processus conduisant à une détérioration membranaire, est
libérée dans les sécrétions cervico vaginales
• La détection de cette protéine normalement absente des
sécrétions vaginales après 24SA révèle un état pathologique des
membranes
 LA FIBRONECTINE 2

• Contres indications:
 Rapport sexuel
 MST
• A distance d’un toucher vaginal
• Dosage par: Immunofluorescence ELISA avec un seuil =50ng/ml
• Test négatif = absence accouchement dans les 14j
CAUSES DU TRAVAIL
PREMATURE
LES CAUSES MATERNELLES
LES CAUSES OVULAIRES
LES CAUSES INFECTIEUSES
 LES CAUSES MATERNELLES: le
contenant
• Les anomalies utérines :
 Les malformations utérines congénitales : utérus cloisonné, hypoplasie
utérine, utérus unicorne
 Les anomalies utérines acquises : synéchies, myomes
• La béance cervico- isthmique : se définit comme l’incapacité du col et
de l’isthme à jouer leur rôle d’occlusion de l’utérus, indispensable à la
protection et au maintient de l’œuf dans la cavité utérine jusqu’au
voisinage du terme; elle est soit post traumatique ( acquise ) ou
fonctionnelle
 LA BEANCE POST TRAUMATIQUE

• Elle est secondaire à :

• un traumatisme chirurgical : dilatation du col par des bougies métalliques
lors d’un curetage ou d’une IVG ( relation entre béance et nombre d’IVG)
ou d’une cure de synéchie
• Un traumatisme obstétrical : accouchement trop rapide ou dystocique d’un
gros fœtus par le siège, efforts de poussée avant dilatation complète,
forceps difficile
 LA BEANCE FONCTIONNELLE

• Elle est révélée par la première grossesse et par celle-ci

• Elle est à l’origine d’avortements ou d’accouchements prématurés itératifs
sans autres antécédents traumatiques, ni anomalies cervico-isthmique mise
en évidence en dehors de la grossesse
• Elle est parfois associée à une hypoplasie ou malformation utérine
 Comment affirmer le Diagnostic de Béance ?

• Arguments anamnestiques évocateurs :

 antécédents de traumatisme cervical (chirurgical ou obstétrical )
 mode évolutif des grossesses antérieures: avortements tardifs
(4-5 mois)
 accouchements très prématuré avec peu de contractions utérines
peu ou non douloureuses
 notion de membranes en sablier (membranes faisant protrusion au
travers de l’orifice cervical ouvert ), accouchement rapide d’un
fœtus vivant
 Comment affirmer le diagnostic de Béance ?

• Passage aisée de la bougie de Héggar N°8 en dehors de la grossesse

• Arguments cliniques pendant la grossesse:
• position médiane voire antérieure du col,
• raccourcissement > 1cm
• ouverture progressive du col , perméable au doigt sur toute sa longueur
avec pôle membraneux accessible
 LES ANOMALIES
OVULAIRES: le contenu
Grossesse gémellaire
Placenta bas inséré
hydramnios
 LES CAUSES INFECTIEUSES

• Causes générales :
• la listériose en occident(hyperthermie et syndrome pseudo grippal)
• accès palustre sous nos cieux,
• viroses aigues et pyélonéphrite
• Causes locorégionales ou locales: vaginite, cervicite, chorioamniotite
 CAUSES DU TRAVAIL
PREMATURE
DANS 40% DES CAS AUCUNE ETIOLOGIE N’EST
RETROUVEE+++
CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAVAIL
PREMATURE A MEMBRANES INTACTES
• Elle dépend du terme et du caractère du travail
• Aussi distingue t-on:
 la grande prématurité : terme < 32 SA
 la prématurité moyenne: terme supérieur à 32SA et inférieur ou égal à
36SA+06 jrs
 certains auteurs y ajoutent la très grande prématurité : terme < 28SA
 CAT
• En pratique, la clinique et l’échographie permettent distinguer :
• Le travail prématuré léger lorsqu’il y a quelques contractions
avec modifications discrète du col qui reste supérieur à 26mm
• Le travail prématuré modéré lorsque les contractions sont
importantes et régulières avec raccourcissement en dessous de
26mm
• Le travail prématuré sévère lorsque le col est dilaté avec
protrusion des membranes voire rupture
 TRAITEMENT
I
L EST ETIOLOGIQUE ET SYMPTOMATIQUE
 PRISE EN CHARGE D’UNE MENACE
D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

• REPOS
• TOCOLYSE
• TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
• MATURATION PULMONAIRE PAR LES CORTICOIDES
 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
La Tocolyse
• Buts:
 Maintenir si possible la grossesse à 37 SA
 Prolonger la grossesse de 48 h afin de pouvoir administrer les corticoïde
(maturation pulmonaire)
 Transfert en utéro afin de permettre l'accouchement dans un établissement de
niveau de soin adapte
• Contres indications: MIU, RCIU sévère , HRP, pré éclampsie sevère,
éclampsie Chorioamniotite , Malformation fœtale
 LE TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

• IL EST FONCTION DE LA CAUSE

• TOUT EN GARDANT EN MEMOIRE QUE LE CERCLAGE POUR BEANCE
CERVICO-ISTHMIQUE A LIEU A LA 16è-17èSA
• DONC HORS DE LA PERIODE DE DEFINITION DU TRAVAIL PREMATURE ET
DE CE FAIT NE SERA POINT ABORDE ICI
 LE TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

• Les causes infectieuses seront traitées par les antibiotiques

spécifiques compatibles avec l’état de grossesse pour ce qui est
des causes bactériennes et par les antipaludiques pour ce qui est
de l’accès palustre
• Toujours administrer un antipyrétique en cas de fièvre
 LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
• LES MOYENS:
- les BETA MIMETIQUES : ritodrine(Pré par) Salbutamol
(salbumol)
utilisés en intraveineux sont efficaces dans les 48 heures car au-delà
apparaît un phénomène d’échappement en rapport avec la diminution
du nombre de récepteurs
Leurs effets secondaires sont nombreux : palpitations, tachycardie,
céphalées, tremblements, troubles digestifs, dyspnée, douleurs
thoraciques, hyperglycémie, hypokaliémie, œdème pulmonaire
 LES BETA MIMETIQUES
• CONTRE-INDICATIONS:
• cardiopathies décompensées, coronaropathies, myocardiopathies
obstructives, hypotensions<9, diabète, hyperthyroïdie, HTA sévère
• Pas de tocolyse aux béta-mimétiques avant 28SA, après 35SA
( sous nos cieux) 34SA (en occident)
• Pas de tocolyse en IM, sans repos effectif, sans arrêt de travail
• Bilan pré thérapeutique: auscultation cardiaque+++ ,palpation
thyroïdienne , glycémie, kaliémie, ECG
 LES INHIBITEURS CALCIQUES

• Mécanisme: inhibition de la contraction de la fibre musculaire lisse par

blocage des canaux calciques
• Molécules : nifédipine (Adalate) , nicardipine (Loxen)
• Leur efficacité est comparable à celle des beta mimétiques mais avec une
meilleure tolérance maternelle
• leurs effets secondaires se limitent à des céphalées et des rougeurs du
visage
 LES ANTAGONISTES DE L’OCYTOCINE

• Sont représentés par l’Atosiban (Tractosile);

• la durée totale ne doit pas dépasser 48h ; son efficacité n’est pas
supérieure à celle des bêta mimétiques; il n’a pas d’effets secondaires
mais est cependant très chers
• de ce fait, il est réservé aux cas où les bêta mimétiques sont contre
indiqués et aux cas ils sont mal tolérés
 LES ANTI SPASMODIQUES

• Le phloroglucynol: de plus en plus utilisé sous nos cieux

• Bonne tolérance
• Efficacité incertaine pour certains
 LA CORTICOTHERAPIE PRENATALE

• Effets secondaires :
 HTA
 déséquilibre glucidique,
 diminution de la variabilité du RCF et des mouvements fœtaux
• Contre-indications: chorio amniotite(absolue), diabète(relative)
 MODALITES PRATIQUES
• Tocolyse par Beta mimetiques en cas de travail prématuré modéré ou
sévère
 Hospitalisation + bilan étiologique et pré thérapeutique
 5 ampoules de Salbumol dans sérum glucosé isotonique 5% 500ml + 1ampoule
de Diazepam (pour diminuer l’effet tachycardisant du salbumol) à débit de
5gttes/mn à passer en 24h et à renouveler pendant 24heures
 Si tocolyse obtenue, passer à la forme suppositoire à la posologie de 3
suppositoires/j
• Pas de tocolyse si chorio amniotite, Souffrance Fœtale, hémorragie
inexpliquée
 MODALITES PRATIQUES

• Si intolérance au salbumol,
• LOXEN IV : 2ampoules dans 500ml de sérum glucosé
isotonique à un débit de 14gttes/mn à passer en 24h et pendant
48 heures
• relais par LOXEN LP 50 mg : 1 gélule matin et soir / jr
• La prise en charge du travail prématuré léger est domiciliaire:
bilan étiologique + Salbutamol suppositoire
 MODALITES D’accouchement

• Le souci ici est de rendre la naissance la plus atraumatique

possible étant donné la fragilité du fœtus
• On recourra facilement à la césarienne dans l’intérêt de l’enfant si c’est
un siège de moins de 32SA, s’il y a souffrance fœtale aiguë ou
chronique ou si le travail ce prolonge
• Préférer la voie basse sous nos cieux ++++ si terme inferieur à 34SA
(sauf si transfert in utéro possible vers unité de néonatalogie) ou si
estimation pondérale ˂ 1500grs
 CONCLUSION

• Eviter la prématurité doit être une des préoccupation majeures de tout

accoucheur
• L’évaluation du risque repose sur l’étude des antécédents ainsi que
l’appréciation des facteurs de risque médicaux ou sociaux