la zone de jonction squamo-cylindrique (JSC) est hormono-dépendante et par conséquent sa

localisation change avec l’âge. Pendant la puberté, la grossesse, ou sous traitement hormonal
progestatif la réapparition physiologique de muqueuse cylindrique (de type endocervical) sur
l’exocol est connue sous le terme d’ectropion ou d’éversion (figure 18.2). Après la ménopause la
JSC se rétracte dans le canal endocervical (figure 18.3).

critères d’inclusion et exclusion

Cette éversion mène à une exposition de l’épithélium endocervical et à un remplacement centripète

de l’épithélium de ce dernier par un épithélium pavimenteux.

Ce remplacement s’accompagne d’un risque de métaplasie

Facteurs nécessaires au développement des lésions de dysplasie et au cancer du col

Il existe plusieurs types d’HPV, la moitié étant oncogène, l’autre moitié n’étant pas oncogène. La
présence du HPV (human papilloma virus) est une cause nécessaire. Il est présent dans 99,7% des
cancers invasifs. Les types oncogènes les plus fréquents sont 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35.

- Le 16 est le plus agressif : entraine dysplasies, lésions de la vulve, col, vagin, larynx, anus,... -
Le45estpréférentiellementassociéaucancerdel’endocol.

On retrouve également des co-facteurs tels que :

 Contraception orale (> 10 ans x 2) : moins avec progestatifs injectables

  Multiparité : maintenance de l’extériorisation de la zone de transformation
 Tabac : association ++ entre tabagisme et dysplasie du col ! Fonction du nombre de

cigarettes

o < ? diminution de la réponse immunitaire cervicale o <?effetsurlemétabolismehormonal

o <?effetcarcinogènedirect

• Autres MST : coinfections favorisant l’infection car ont tendance à desquamer la surface du col et
ainsi exposer la couche basale des cellules au papillomavirus.

o HSV2
o Chlamydia o HIV

Protéines et gènes

Gynécologie – Pr P.Simon – 2017-2018

Il y a deux types de gènes dans l’HPV :

- Lesgènesprécoces(early),E1-2-4-5-6-7.Cesgènesearly encodent pour des protéines de machinerie

de l’infection (réplication, suppression de l’apoptose,...)

- Lesgènescodantpourlesprotéinesdelacapsides(L1et L2) : on vaccine ainsi contre ces protéines de la

surface, essentiellement L1 car c’est la plus immunogène et car elle est spécifique des souches.

L’infection se fait au niveau de la couche superficielle puis descend.

Par contre, pour se former, le virus doit remonter vers la surface de l’épithélium. En remontant, il
exprime ses différents gènes, propres à chaque étape de sa maturation.

Ainsi, on retrouve les gènes early à la base, qui sont surtout actifs dans les première phase de la
réplication, puis en remontant vers la surface de l’épithélium une expression de plus en plus forte de
L1 et L2.

A la surface, les nouveaux virus seront libérés pour aller infecter le partenaire, par exemple.

L’HPV 16 est responsable de 50% des cancers du col / L’HPV 18 est responsable de 20% des cancers.

Le cancer du col survient comme une onde retardée par rapport à la vague de l’infection, en
moyenne vers 48 ans. Il existe des facteurs favorisants tels que :

 - Hygiène
 - Partenairesmultiples
 - Agedupremierrapport
 - Infection HPV (human Papilloma Virus)

A 23 ans, 1/3 de la population est infectée par du papillomavirus

Le cancer du col de l’utérus est une

conséquence rare d’une infection fréquente.

Le cancer du col touche 1% des femmes ! Le cancer du col de l’utérus est donc une conséquence rare d’une
infection très fréquente.
Prévention du cancer du col

1. Utilisation de condom (donnée récente) : diminue un petit peu la transmission donc diminue
certainement un petit peu la prévalence du cancer du col
2. Prévention secondaire (quand l’infection a eu lieu) : rechercher les lésions de dysplasies qui
sont susceptibles de progresser en cancer par des frottis de dépistage (Papanicolaou). Ces
lésions sont les CIN 3 dont 30% deviennent invasifs. En Angleterre, la majorité des patientes
qui ont un cancer du col n’ont jamais eu de frottis (RCC) ou ont eu un RCC depuis plus de 5
ans

3. Vaccination anti HPV

Les recommandations d’aujourd’hui sont les suivantes :

 - 1frottistousles3ansentre25et65ans.
 - 80%delapopulationcible
 - « Call-recall » (appeler patiente pour qu’elle

vienne faire son frotti puis la rappeler s’il y a qqc)

 - Vaccination 12-18 ans, idéalement avant la

survenue des premiers RS

NNTT NNTH

1. Le frottis de dépistage fournit une indication pour la réalisation éventuelle d’examens

complémentaires. Le test diagnostic est la biopsie sous guidage colposcopique dont le
résultat s’exprime en CIN 1,2, 3 ...= dysplasie légère, modérée ou sévère.
2. Normal : il reste un risque de 1% qu’il y ait une lésion CIN2/3 sur ce col (faux négatif) → la
patiente doit revenir dans 3 ans pour un autre frotti.
3. ASC-US (atypical squamous cell of unknown significance) : résultat ambigu, le pathologiste
voit une anomalie mais ne sait pas dire si est dangereuse ou pas. Ca pourrait être un ASCUS
sans HPV, typiquement chez une vieille femme → l’INAMI autorise la recherche d’HPV (si
HPV associé à ASCUS, 10% de risque d’avoir une lésion de dysplasie) → refaire un frotti dans
6 mois pour chercher une lésion de dysplasie.
4. Lg-SIL (low grade squamous intraepithelial lesion) : exactement le même qu’un ASC-US
 5. Hg-SIL (high grade squamous intraepithelial lesion) : > 80% de ces patientes ont une lésion

précancéreuse, CIN 2 ou 3→à revoir dans 3 mois

6. ACS-H (atypical squamous cell suggesting high grade) : anomalie cytologique suggérant une

lésion de haut grade→50% de ces patientes ont une lésion de CIN 2 ou 3. ! Il n’y a pas de
correspondance parfaite entre la cytologie et l’histologie.

Attitude recommandée

Avant 25 ans, il n’y a pas de raison de faire de frotti de col SAUF chez patientes ayant
commencé une activité sexuelle très précocement et les patientes porteuses d’HIV ou prenant corticoïdes pour quelque
raison immunitaire
6.3 Evolution des lésions

CIN 1 : 12% de progression et 60% de guérison spontanée. CIN 3 : 20% de progression et 60% de
guérison spontanée.

! Les patientes qui sont dans des études guérissent mieux que les autres car on stimule leur col.

6.4 Attitude thérapeutique selon les résultats histologiques

CIN 1 : Ne rien faire car souvent régression spontanée. Si persistance, on peut faire résection ou
abrasion par laser, EKG, cryocoagulation

CIN 2 :
• Résection à l’anse diathermique

• Destruction
CIN 3 : Conisation (résection du col et de la zone de jonction entre endo et exocol

car c’est là que se situent les dysplasies) :

- Thérapeutique:
- Risque de récidive < 2 % si HPV négatif au contrôle post

opératoire 4 mois après

- Risquederécidiveenviron5%sipersistanceHPV

- Diagnostique:exclureunelésioninvasivesous-jacente

3 questions aux pathologistes : est-ce que c’était bien un in situ ? Les marges internes sont-elles
saines (si pas refaire conisation) ? Les marges externes sont-elles saines également (plus faciles à
surveiller) ?

Le traitement des dysplasies sévères est la conisation. Attention, risque élevé d’hémorragie, fausse
couche, stérilité et accouchement prématuré !

Les principaux facteurs de risque sont : L'activité sexuelle : le jeune âge au premier rapport
(< 17 ans) et le nombre de partenaires sexuels sont les éléments essentiels. Ils sont associés à
une fréquence plus élevée d'infection HPV ; Le tabagisme : semble actuellement le second
facteur ; La contraception orale : les œstroprogestatifs (cf. glossaire) prêtent à discussion. Ils
augmentent le risque de cancers glandulaires ; Les déficits immunitaires représentent une
facette nouvelle, qu'il s'agisse de transplantées rénales ou de séropositivité à HIV ; L'absence
de dépistage (conditions socioéconomiques défavorisées) constitue le facteur de risque
principal de survenue du cancer.
Despite the fact that dis- ease recurrence is not uncommon, national and international guidelines offer no clear
recommendations as to the preferred mode of treatment and follow-up of residual or recurrent cervical
intraepithe- lial neoplasia. In most centers, a second excisional procedure is usually typically performed in case
of recurrent high grade CIN.2,9