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POST’U (2017)

Prise en charge du carcinome


épidermoïde du canal anal
; Véronique Vendrely
(u) Service de radiothérapie, CHU de Bordeaux, Hôpital Haut-Lévêque. Avenue de Magellan, 33604 Pessac
E-mail : veronique.vendrely@chu-bordeaux.fr

aucune conséquence clinique ni théra-


Introduction peutique. Une infection par HPV
(human papilloma virus) est associée
Le cancer du canal anal est un cancer dans plus de 90 % des cas au cancer de
rare (moins de 4 % des cancers diges- l’anus. Ce virus fait partie de la famille
tifs) avec une incidence de l’ordre de 0,2 des papillomaviridae, qui favorisent
à 1,3/100 000 chez l’homme et de 0,7 à également les cancers du col de l’utérus
2,1/100000 chez la femme. Néanmoins et les cancers de la sphère ORL. Le séro-
cette incidence augmente de 2 % par type le plus fréquemment retrouvé est
an depuis les années 1970 [1, 2]. Il le HPV 16 (plus de 70 % des cas) puis le

CANCÉROLOGIE
touche préférentiellement les femmes HPV 18 [4]. Ces papillomaviridae
dans leur septième décennie, cepen- agissent en favorisant la prolifération
dant le profil épidémiologique se modi- cellulaire et en inhibant l’apoptose des
fie avec l’atteinte de patients mascu- cellules transformées via l’inhibition
lins, plus jeunes, séropositifs pour le des gènes suppresseurs de tumeurs
VIH : l’incidence est encore plus élevée p53 et pRB. L’infection anale par l’HPV
(45,9/100 000) chez les patients VIH+, reste le plus souvent latente (incuba-
homosexuels masculins, sans que tion après exposition : 1-15 mois) et
Objectifs pédagogiques l’avènement des thérapies antirétrovi- transitoire, l’immunité naturelle per-
rales n’ait entraîné de diminution [3]. mettant l’élimination du virus dans
– Définition histologique du carci- Le risque de cancer anal est ainsi mul- 80 % des cas. Généralement, l’appari-
nome épidermoïde invasif tiplié par 40 pour un homme infecté tion d’un carcinome épidermoïde inva-
– Classification TNM et échoendosco- par le VIH et par 80 chez les homo- sif est précédée par le développement
pique des carcinomes épidermoïdes sexuels VIH [3, 4].
de lésions dysplasiques de bas grade
– Bilan pré-thérapeutique optimal puis de haut grade. Pour autant, toutes
– Cas particulier de la prise en charge les lésions dysplasiques n’évoluent pas
des UsT1 vers le carcinome invasif, et le risque
Définition histologique de dégénérescence est influencé par
– Indications thérapeutiques et moda-
lités de surveillance après traite- du carcinome épidermoïde d’autres facteurs comme l’immuno-
ment invasif suppression (patients VIH+ ou traite-
ment immunosuppresseur). La dyspla-
sie régresse chez certains patients, de
Le type histologique le plus fréquent
ce fait le risque réel d’évolution de la
du cancer du canal anal est le carci-
dysplasie anale vers le cancer reste dif-
nome épidermoïde (80 % des cas), suivi
ficile à évaluer. Il est proposé pour
par le carcinome cloacogénique, et plus
rarement de l’adénocarcinome (ces répondre à cette question, d’inclure les
derniers sont considérés comme des patients porteurs d’AIN3 dans la
cancers du bas rectum), du carcinome cohorte coordonnée par le Groupe de
basocellulaire, lymphome ou méla- Recherche En Proctologie (GREP)
nome. Les 2 premiers proviennent de (contact : cohorte.ain3@aphp.fr). Une
l’épithélium malpighien à la partie seconde cohorte ANRS APACHES a pour
inférieure du canal anal. Ils peuvent objectif d’inclure les patients homo-
également provenir de la muqueuse sexuels masculins infectés par le VIH.
transitionnelle et étaient alors appelés Un examen proctologique de dépistage
carcinome basaloïde, cloacogénique ou est recommandé chez les hommes ou
transitionnel. Cette distinction n’est les femmes HIV aux antécédents de
Mots-clés : cancer du canal anal, radio- plus recommandée par la World Health condylomes anogénitaux et chez les
chimiothérapie, Organization dans la mesure où elle n’a femmes aux antécédents de dysplasie

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du col indépendamment de leur statut car elle précise l’extension tumorale scanner conduisent à des modifica-
HIV. locale (atteinte des sphincters, envahis- tions de stade dans 28 % des cas et par
sement d’un organe de voisinage ou conséquent à des modifications de la
osseux, un envahissement de la cloison stratégie thérapeutique, en particulier
Bilan pré-thérapeutique recto-vaginale ou une fistule vaginale). en ce qui concerne les volumes cibles
Elle peut également détecter les gan- à irradier ainsi que le niveau de dose à
optimal
glions inguinaux, iliaques internes ou délivrer (Fig. 1) [7]. Il est moins intéres-
externes non visibles en échoendosco- sant pour l’évaluation à distance
Le carcinome épidermoïde du canal pie : sont considérés comme patholo- puisqu’il détecte 3 % de métastases
anal est un cancer lymphophile avec giques les ganglions > 10 mm en ingui- non détectées au scanner thoraco-
une extension principalement locoré- nal, ou iliaques externes ou internes, abdomino-pelvien, dans un contexte
gionale pelvienne, les atteintes métas- > 5 mm en périrectal. Ces critères de où l’atteinte métastatique est rare. Lors
tatiques viscérales restant rares. Le taille peuvent conduire néanmoins à de la préparation du traitement de
bilan pré-thérapeutique comprend le de faux positifs (ganglions réaction- radiothérapie, il peut être fusionné
bilan d’extension de la tumeur et le nels) ou au contraire à de faux négatifs avec le scanner de repérage, et ainsi
bilan du terrain du patient. (envahissement microscopique) et aider à la délinéation des volumes
d’autres critères comme des bords irré- cibles par le radiothérapeute.
Examen clinique guliers, ou des variations de signal,
semblent intéressants (Fig. 1). Bilan biologique
L’examen clinique avec anuscopie et
toucher rectal reste primordial et doit Outre le bilan biologique standard, la
TEP-scanner
préciser l’extension locale de la lésion sérologie HIV doit être demandée ainsi
(dimensions de la tumeur, atteinte de Le TEP-scanner est recommandé dans que la numération des lymphocytes
la marge anale, de la jonction ano- le bilan initial [5, 6]. Il est particulière- CD4 en cas de sérologie positive. Les
rectale ou extension au rectum, pour- ment intéressant pour l’évaluation de sérologies d’hépatite peuvent égale-
centage de la circonférence atteinte, l’atteinte ganglionnaire loco-régionale. ment être prescrites en fonction du
caractère fixé ou non). Un examen Les informations apportées par le TEP terrain. Enfin le dosage du marqueur
gynécologique associé est nécessaire SCC permet, si le dosage initial est
chez la femme à la recherche d’une élevé, d’avoir une valeur de référence
infiltration de la cloison recto-vaginale, pour le suivi ultérieur [5, 8].
ou d’un cancer du col de l’utérus syn-
chrone (frottis). La palpation des aires
inguinales peut retrouver une atteinte Classification TNM versus
ganglionnaire associée. Enfin l’examen
général permet d’évaluer le terrain et écho-endoscopique, facteurs
rarement de découvrir des métastases pronostiques
à distance (ganglion de troisier, métas-
tases hépatiques) [5]. La classification TNM guide la stratégie
thérapeutique et repose sur la taille
Bilan paraclinique tumorale évaluée cliniquement ainsi
que sur l’envahissement ganglion-
Échographie endo-anale naire. L’échoendoscopie permet une
évaluation de l’atteinte sphinctérienne
L’écho-endoscopie permet d’évaluer et est corrélée au pronostic de façon
l’atteinte des sphincters interne et plus fiable que la taille tumorale : elle
externe, l’atteinte des releveurs et du a donné lieu à une classification
bas rectum. Elle permet également une usTNM (Tableau I).
bonne appréciation des adénopathies
péri-rectales, considérées comme La taille tumorale supérieure à 4 ou
pathologiques lorsqu’elles mesurent 5 cm selon les études, ainsi que la pré-
plus de 10 mm, ou pour les adénopa- sence d’une atteinte ganglionnaire
thies mesurant entre 5 et 10 mm associée sont les principaux facteurs
lorsqu’elles sont rondes, hypoécho- de mauvais pronostic.
gènes et à contours nets. Elle permet Le sexe masculin a été retrouvé égale-
une meilleure détection des petites ment comme facteur de mauvais pro-
tumeurs superficielles du canal anal nostic pour certains.
que l’IRM, par contre il s’agit d’un exa-
men opérateur dépendant. Enfin une infection par le VIH a été
Figure 1. TEP-scanner dans le cadre longtemps considérée comme un fac-
IRM du bilan initial d’une tumeur du teur de mauvais pronostique : en par-
canal anal : en plus de la fixation de ticulier les patients présentant des
L’IRM pelvienne est recommandée la tumeur primitive du canal anal, taux de CD4 inférieurs à 200 semblent
dans le bilan initial [6]. Elle est particu- découverte d’une extension avoir un pronostic péjoratif. Il est diffi-
lièrement intéressante pour les ganglionnaire bilatérale et d’une cile de savoir si ce pronostic est dû à
tumeurs localement évoluées (> 4 cm) atteinte latéro-aortique une agressivité plus importante du

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Tableau 1. Classification clinique TNM et échoendoscopique us TNM

TNM usTNM

Tumeur primitive (T)


Tx Non évalué
Tis Tumeur in situ
T0 Pas dévidence de tumeur primitive usT1 atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans
atteinte du sphincter interne
T1 Tumeur inférieure ou égale à 2 cm dans sa plus grande
dimension
T2 Tumeur supérieure à 2 cm mais inférieure ou égale à usT2 atteinte du sphincter interne
5 cm dans sa plus grande dimension (de 21 mm à 50 mm)
T3 Tumeur supérieure à 5 cm dans sa plus grande dimension usT3 atteinte du sphincter externe
T4 tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou usT4 atteinte d’un organe pelvien de voisinage
plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie) à
l’exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu
cellulaire sous-cutané et du sphincter
Adénopathies régionales (N)
Nx Non évalué
N0 Pas d’adénopathie suspecte usN0 Pas d’adénopathie suspecte
N1 Adénopathies périrectales usN+ Adénopathie péri-rectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant
les caractères de malignité (rond, hypoéchogène, contours
N2 Adénopathies périrectales et inguinales ou iliaques nets) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre
internes unilatérales

CANCÉROLOGIE
N3 Adénopathies périrectales et inguinales ou iliaques
internes bilatérales ou inguinales bilatérales
Métastases (M)
Mx Non évalué Non applicable
M0 Pas de métastase
M1 Métastase(s) à distance

cancer chez ces patients (par des méca- – radiochimiothérapie pour les sur 3 semaines) et de chimiothérapie
nismes d’immunomodulation), ou si tumeurs localement évoluées (T2 > par mitomycine et 5Fu comme traite-
ces patients ont reçu un traitement 4 cm, T3-4 ou N+) sans qu’il y ait de ment préopératoire de tumeurs locale-
d’emblée moins intense (notamment consensus sur les doses et les tech- ment évoluées dans un objectif de résé-
en terme de doses de chimiothérapie niques (doses prophylactiques gan- cabilité secondaire [12]. C’est lors de la
ou de radiothérapie) ou plus longtemps glionnaires, dose totale, pause, tech- chirurgie qu’un taux de stérilisation
interrompu pour toxicité. nique conformationnelle avec ou tumorale inattendu (81 %) a fait bas-
sans modulation d’intensité [10]. culer la stratégie thérapeutique.
Néanmoins, depuis l’avènement des
thérapies antirétrovirales, les dernières L’enjeu du traitement reste la survie et
publications ne suggèrent pas de pro- le contrôle loco-régional tout en dimi- Radiothérapie
nostics différents suivant la sérologie nuant la toxicité et les séquelles, la ou radiochimiothérapie ?
HIV [9]. chirurgie (amputation abdomino-péri-
néale) restant réservée aux échecs ou
Les recommandations actuelles sont L’essai britannique de l’United
aux récidives après traitement [6, 11].
donc de ne pas sous-traiter les patients Kingdom Coordinating Committee on
HIV+. Cancer Research (UKCCR) et l’essai
De la chirurgie européen de l’European Organisation
à la radiochimiothérapie for Research and Treatment of Cancer
Indications thérapeutiques (EORTC) ont comparé l’association
Le traitement repose sur la radiochi- chimioradiothérapie avec 5Fu et mito-
miothérapie exclusive depuis les essais mycine versus radiothérapie seule avec
Le carcinome épidermoïde du canal de Nigro et al. sur la période 1974-1986. respectivement 577 et 110 patients
anal est un cancer curable dont les Auparavant le traitement consistait en inclus entre 1987 et 1994. Ces deux
modalités de traitement restent hété- une chirurgie radicale (amputation essais ont montré un avantage en
rogènes : abdominopérinéale associée néan- contrôle locorégional et en survie spé-
– radiothérapie exclusive pour les moins à de nombreuses récidives cifique ou survie sans colostomie en
tumeurs localisées (T1 ou T2N0) ou notamment ganglionnaires). En 1974, faveur de l’association radiochimiothé-
exérèse locale pour des tumeurs T1 Nigro et al. ont proposé l’association de rapie avec mitomycine et 5 Fu
de la marge anale. radiothérapie (30 Gy en 15 fractions (Tableau II) [13, 14].

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Quelle chimiothérapie associer ? [18-19]. La capécitabine à la dose de IRM) mais également de la radiothéra-
1 600 mg/m2/ j tous les jours de radio- pie avec l’avènement de la modulation
L’association de mitomycine C et de thérapie est validée par un consensus d’intensité et de l’imagerie embarquée.
5FU a été le premier protocole de d’experts en association avec la mito- La Radiothérapie Conformationnelle
chimiothérapie validé en association mycine. avec Modulation d’Intensité (RCMI)
avec la radiothérapie. Le cisplatine a permet de conformer la dose au volume
également été utilisé par analogie avec Modalités de la radiothérapie cible complexe (incluant la tumeur et
les traitements de radiochimiothérapie les aires ganglionnaires inguinales et
d’autres carcinomes épidermoïdes ORL, Le traitement des cancers du canal anal pelviennes) à traiter, tout en proté-
de l’œsophage et du col utérin. Deux a bénéficié des progrès techniques non geant les organes sains (Fig. 2 et 3). Elle
essais randomisés ont comparé les seulement de l’imagerie (TEP-scanner, permet une diminution des toxicités
deux molécules en association avec le
5FU et la radiothérapie : l’essai RTOG
9811 a montré un avantage en survie
globale, survie sans récidive et sans
colostomie à 5 ans en faveur de la mito-
mycine, alors que l’essai ACT2 ne met
pas en évidence de différence signifi-
cative [15, 16]. L’association mitomy-
cine et 5U reste donc la chimiothérapie
de référence, mais l’association cispla-
tine et 5FU peut être une option chez
les patients fragiles pour lesquels l’hé-
matotoxicité est redoutée. Par ailleurs,
la chimiothérapie d’induction par cis-
platine comme la chimiothérapie adju-
vante ont été évaluées dans l’essai
RTOG 9811 et dans l’essai français
ACCORD 03 et n’ont pas apporté de
bénéfice que ce soit en survie globale
ou en survie sans maladie (Tableau II)
[16, 17]. Il n’y a pas de bénéfice à pro-
poser une chimiothérapie néoadju-
vante ou adjuvante en plus de la radio-
chimiothérapie. Enfin la capécitabine
en remplacement du 5FU a été évaluée
dans un essai de phase 2 anglais
(EXTRA), et dans quelques séries rétros- Figure 2. Préparation du traitement de radiothérapie : délinéation des volumes
pectives, et serait associée à une toxi- cibles sur le scanner de centrage (une fusion des imageries initiales IRM
cité hématologique moins importante et TEP-scanner aide à la détermination des cibles)

Tableau II. Essais randomisés de radiochimiothérapie

Dose RT Pause Taux de Survie sans Survie globale


Essai Patients Traitement CT
(Gy) (sem) récidives récidive (5 ans)
ACT 1 577 RT 45 – 6 61 % – 58 %
(1987-1994) RTCT +10-20 MMC5Fu 39 % *** – 65 % (à 3 ans)
RTOG 291 RT 45-50,4 5Fu 4-6 59 % (SSC) 51 % 71 %
87-04 +9 71 % *
(1988-1991) RTCT MMC5Fu 73 % 78,1 %
EORTC 110 RT 45 – 6 50 % – 54 %
22861 RTCT +15-20 MMC5Fu 32 % * – 58 % (ns)
(1987-1994)
RTOG 291 RTCT 45 MMC5Fu 10j max – 60 % 75 %
98-11 CT+RTCT +14,4 CDDP5Fu 54 % (ns) 70 % (ns)
(1998-2005)
ACT 2 940 RTCT 50,4 MMC5FU non 75 % 85 %
(2001-2008) RTCT+CT CDDP5Fu 75 % (ns) 84 %
ACCORD 03 307 CT+RTCT 45+14,4 CDDP5Fu 3 63,8 % 74,5 %
(1999-2005) CT+RTHD 45+20-25 (4 cycles) 78,1 %
RTCT 45+14,4 CDDP5Fu 66,8 % 71 % (ns)
RTHD 45+20-25 (2 cycles) 62,3 %
RT : Radiothérapie, RTCT : Radiochimiothérapie, RTHD : Radiothérapie Haute Dose, CDDP : Cisplatine, MMC : Mitomycine C, 5Fu : 5Fluorouracile,
SSC : Survie Sans Colostomie, *p < 0,05, ***p < 0,001

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En résumé, le traitement standard du des données de survie sans récidive sur
carcinome épidermoïde du canal anal un nombre suffisant de patients, la
consiste en une radiochimiothérapie pertinence de cette stratégie. Les
en technique de modulation d’inten- Anglais proposent un essai randomi-
sité, associée à une combinaison de sant surveillance et radiothérapie à
Mitomycine C et de 5FU (intraveineux dose limitée après exérèse locale pour
ou oral par capécitabine), sans pause les tumeurs T1 < 10 mm et avec marge
systématique. d’exérèse > 1 mm (essai ACT3, pas de
numéro Eudract ou NCCN encore
connu). Il n’y a pas de controverse par
Perspectives : contre pour les tumeurs de la marge
anale ou péri-anale qui peuvent être
vers une stratégie traitées par chirurgie seule, l’irradia-
de traitement tion n’étant indiquée qu’en cas d’enva-
personnalisée ? hissement du sphincter anal [6]. De
même, il n’y a pas d’indication d’irra-
diation pour les lésions dysplasiques
Cas particulier des tumeurs T1 (AIN 1 à 3), qui sont traitées et surveil-
lées par les proctologues. Dans le cas
(carcinome épidermoïde infiltrant)
des tumeurs évaluées uT1 à l’échoen-
Figure 3. Préparation du traitement Le traitement optimal des tumeurs T1 doscopie, le diagnostic du caractère
de radiothérapie : Dosimétrie en reste controversé : elles ont été inclues infiltrant peut être difficile à obtenir
Radiothérapie Conformationnelle dans les grands essais thérapeutiques sur une simple biopsie, et peut néces-
avec Modulation d’Intensité (RCMI) randomisées et traitées sans distinc- siter une exérèse de la lésion par un
tion de dose ni de chimiothérapie asso- proctologue chirurgical habitué à cette

CANCÉROLOGIE
ciée, avec d’excellents résultats mais au technique, la fixation et l’orientation
aiguës et par conséquent d’éviter ou de prix d’une toxicité certaine. Il est pro- de la pièce permettant un diagnostic
diminuer les pauses fréquemment bable que ces tumeurs T1, en particu- histologique fiable.
nécessaires auparavant. Dans la lier de taille inférieure à 10 mm (asso-
mesure où elle est liée à un fort gra- ciée à un risque d’atteinte Tumeurs localement évoluées :
dient de dose à l’interface volumes ganglionnaire de l’ordre de 5 %) soient intensifications thérapeutiques
cibles/tissus sains, elle nécessite un surtraitées [8]. La question actuelle est
contrôle précis du positionnement du donc la désescalade thérapeutique Si les résultats sont excellents pour les
patient et des volumes cibles lors du avec plusieurs options : Les recomman- tumeurs localisées, ils restent problé-
traitement. dations du TNCD proposent de ne pas matiques pour les tumeurs localement
associer de chimiothérapie et de traiter évoluées, baissant rapidement à 60 %
Étalement du traitement, pause les T1 par radiothérapie exclusive : de survie sans récidive à 3 ans en cas
radiothérapie externe jusqu’à 45 Gy et d’envahissement ganglionnaire asso-
Il était fréquent dans les années 1990 boost de 15 à 20 Gy en irradiation cié. Pour ces tumeurs, la question
d’envisager une pause de plusieurs externe ou en curiethérapie [5]. Une actuelle concerne les options d’inten-
semaines entre la première et la deu- radiochimiothérapie en limitant la sification thérapeutique.
xième partie du traitement : cette dose à 30 Gy sur des volumes réduits
pause était nécessaire en raison de la et associée à une cure de mitomycine
toxicité aiguë du traitement et permet- et 5FU est proposée par d’autres Escalade de dose en radiothérapie
tait d’attendre une régression suffi- auteurs [21, 22].
L’essai ACCORD03, qui avait inclus en
sante de la tumeur pour proposer un
Parfois, une tumeur infiltrante est France 307 patients entre 1999 et 2005,
complément de dose en radiothérapie
découverte de manière fortuite sur une n’avait pas montré de bénéfice à une
externe ou en curiethérapie sur un
pièce d’hémorroïdectomie ou d’exérèse escalade de dose au-delà de 60 Gy.
volume réduit. Néanmoins un étale-
de lésions dysplasiques, posant la Néanmoins, la radiochimiothérapie
ment long serait associé à un risque de
question de l’intérêt d’une irradiation était réalisée en technique conforma-
moins bon contrôle local comme l’a
adjuvante. La stratégie se discute tionnelle avec un étalement long
montré l’analyse des data poolées des
e n R é u n io n d e C o n c e r t at io n puisqu’une pause de 3 semaines était
essais RTOG 8704 et 9811 [20].
Pluridisciplinaire et il convient de s’as- réalisée entre la première partie du
Sur le plan radiobiologique, il a été surer de l’absence d’envahissement traitement (45 Gy) et le complément
montré qu’un étalement long s’accom- ganglionnaire associé (IRM ou TEP- de dose. Ces interruptions de traite-
pagnait d’une accélération de la repo- scanner) et d’une marge d’exèrèse suf- ment, préjudiciables à son efficacité
pulation pour les tumeurs épider- fisante (> 1 mm) sans délabrement peuvent être évitées depuis le déve-
moïdes, pouvant expliquer ces sphinctérien, avant de proposer une loppement de la Radiothérapie
résultats. Il est donc recommandé surveillance rapprochée. Il est proposé Conformationnelle avec Modulation
d’éviter les pauses ou de réduire leur d’enregistrer ces patients dans la d’Intensité (RCMI). Elle permet d’envi-
durée dans le traitement de radiothé- cohor te nationale prospective sager de nouveaux essais d’escalade de
rapie, ce qui devient possible dans la ANABASE : http://www.ffcd.fr/index. dose avec utilisation de boost intégré
mesure où la toxicité aiguë est dimi- php/essais-therapeutiques/anus/354- permettant de ne pas allonger le temps
nuée par les techniques récentes. cohorte-anabase, afin de valider par total de traitement [23, 24].

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Nouvelles associations (sur 940 patients traités) ont récidivé
de chimiothérapie dont 11 % avec des récidives pel-
viennes, 5 % avec des récidives pel-
De nouvelles associations thérapeu- viennes et métastatiques et seulement
tiques sont à l’étude avec les anti-EGFr : 3 % avec des récidives métastatiques
certains se souviennent des résultats pures. Plus de 90 % des récidives sur-
décevants de l’essai français ACCORD viennent dans les 3 ans suivant le trai-
16 (platine, 5FU et cetuximab) qui a été tement [28]. Un des objectifs de la sur-
arrêté pour toxicité après 16 patients veillance est de diagnostiquer
inclus [25]. Néanmoins des résultats précocément les récidives loco-régio-
récents présentés à l’ASCO 2016 de nales pouvant justifier d’un traitement
2 phases 2 conjointes (chez des patients chirurgical de rattrapage [29].
VIH+ et VIH-) associant cisplatine, 5FU Néanmoins la réponse après traite-
et cetuximab à la radiothérapie ont fait ment peut être lente comme le
état de taux de survie spécifique à montrent les résultats de l’essai ACT2
3 ans de 83 et 89 %. En France, l’essai de où 29 % des patients étaient considérés
phase 1-2 FFCD 0904 (NCT01581840) en réponse partielle à 11 semaines du
teste actuellement une radiochimio- début du traitement, mais en réponse
thérapie en association avec mitomy-
complète à 26 semaines [30]. Aussi, en
cine, 5FU et panitumumab dans les Figure 4. Évaluation de la réponse
cas de réponse partielle à la première
carcinomes épidermoïdes du canal métabolique par TEP-scanner 6 mois
évaluation à 8 semaines, il ne faut pas
anal localement évolués. après la fin du traitement de
proposer de chirurgie radicale, mais
prendre du recul pour permettre la radiochimiothérapie, comparaison
Cancers en récidive poursuite de la réponse tout en propo- avec le TEP-scanner
ou métastatiques sant une surveillance attentive. Le pré-thérapeutique
délai de 4 à 6 mois paraît optimal pour
La plupart des récidives sont locales ou laisser le temps d’une réponse com-
loco-régionales et peuvent être rattra- plète (pas d’amputation abdomino-
pées par chirurgie (amputation abdo- La surveillance a également pour
périnéale avant 6 mois sauf en cas de
mino-périnéale) avec de bons résultats objectif de diagnostiquer et de prendre
progression), et à l’inverse ne pas lais-
sous réserve d’une résection complète en charge les effets secondaires tardifs
ser évoluer une maladie persistante la
R0. Néanmoins une partie des patients des traitements : troubles de la conti-
rendant non résécable. En cas de
présentent une évolution métastatique nence et troubles digestifs, urinaires
réponse complète, il est déconseillé de
ou une récidive loco-régionale non ou sexuels. Le risque d’incontinence est
réaliser des biopsies systématiques,
résecable, pour lesquelles peu de trai- d’autant plus élevé que la tumeur est
potentiellement compliquées de radio-
tements sont validés (chimiothérapie localement évoluée : dépassant l’hémi-
nécrose. Par contre, en cas de doute
par 5FU associé au cisplatine ou à la circonférence et atteignant les sphinc-
diagnostique persistant à 6 mois, les
mitomycine). Des résultats prélimi- ters interne et externe. En effet la
biopsies sont nécessaires avant toute
naires encourageants ont été montrés radiothérapie, en stérilisant la tumeur
chirurgie radicale. La place de l’image-
avec l’association docetaxel, cisplatine laisse place à une cicatrice fibreuse, qui
rie dans la surveillance reste à préciser. n’a pas les qualités contractiles du tissu
et 5FU, qui fait actuellement l’objet L’IRM montre fréquemment une dimi-
d’un essai thérapeutique de phase 2 sphinctérien. Enfin il existe une aug-
nution du réhaussement après injec- mentation du risque de fractures
(Epitopes HPV-02- NCT02402842). tion en séquence T1 et l’apparition
L’arrivée de l’immunothérapie consti- osseuses au niveau du bassin, en par-
d’un hyposignal T2 évocateur de ticulier chez les femmes âgées. Ces
tue une nouvelle voie de recherche fibrose en cas de réponse [31]. Elle per-
avec un rationnel fort compte tenu des fractures sont visibles à l’IRM sous
met de préciser les rapports de la forme de fissures ou de traits fractu-
voies immunitaires impliquées dans la
tumeur avec les organes de voisinage raires partiels au niveau du sacrum ou
carcinogénèse viro-induites. Des résul-
en cas de nécessité de chirurgie de rat- des ailes iliaques (fracture en H du
tats préliminaires avec le pembrozilu-
trapage. Le TEP-scanner est considéré sacrum) et ce risque serait augmenté
mab et le nivolumab semblent promet-
comme optionnel 4 à 6 mois après la par une ostéoporose pré-existante qu’il
teurs dans les formes métastatiques.
fin du traitement : il a montré une paraît judicieux de dépister et de trai-
excellente valeur prédictive négative ter (33).
(supérieure à 90 %) permettant de
Modalités de surveillance conclure à une réponse tumorale com-
plète en cas de disparition de la fixa- Références
La surveillance repose essentiellement tion initiale (Fig. 4) [7, 32]. Enfin le scan-
sur l’examen clinique : une première ner thoraco-abdomino-pelvien, à la 1. Arbyn M, de Sanjosé S, Saraiya M, Sideri M,
évaluation est proposée dans les recherche d’une évolution métasta- Palefsky J, Lacey C, et al. EUROGIN 2011 road-
8 semaines suivant la fin du traite- tique, peut être proposé annuellement map on prevention and treatment of HPV-
related disease. Int J Cancer. 2012 Jul
ment, puis tous les 4 à 6 mois pendant aux patients pris en charge initiale-
2:n/a–n/a.
5 ans [27]. La plupart des récidives sont ment pour tumeurs localement évo-
2. Grulich AE, Poynten IM, Machalek DA, Jin F,
locales, pouvant justifier d’une chirur- luées. Le dosage du marqueur SCC n’a Templeton DJ, Hillman RJ. The epidemiology
gie de sauvetage, ou locorégionales : d’intérêt que s’il était élevé initiale- of anal cancer. Sex Health. 2012
dans l’étude ACT 2, 18 % des patients ment [27]. Dec;9(6):504–8.

136

_Post_U_2017 136 14/03/17 15:57


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6
Les Six points forts
Le TEP-scanner est recommandé dans le bilan initial.
L’association mitomycine et 5U reste la chimiothérapie de référence en
association avec la radiothérapie.
Il n’y a pas de bénéfice à proposer une chimiothérapie néoadjuvante ou
adjuvante en plus de la radiochimiothérapie.
Pour le carcinome épidermoïde T1N0 de la marge anale, l’exérèse
chirurgicale est le traitement de référence en l’absence d’atteinte du
sphincter interne.
Le carcinome épidermoïde T1N0 du canal anal est traité en première
intention par radiothérapie après confirmation histologique du
caractère infiltrant de la lésion.
En l’absence de progression, un délai de 4 à 6 mois après
radiochimiothérapie est nécessaire pour évaluer la réponse, avant de
proposer une chirurgie de rattrapage en cas de persistance tumorale.

Questions à choix unique

Question 1
Parmi les propositions suivantes au sujet du bilan pré-thérapeutique du carcinome épidermoïde du canal anal, une seule est
vraie
❏ A. Le TEP-scanner est recommandé dans le bilan initial à la recherche de métastases à distance, fréquentes dans ce type
de cancer
❏ B. L’écho-endoscopie permet un bilan exhaustif de l’envahissement ganglionnaire régional
❏ C. Le TEP-scanner modifie le stade initial dans 20 à 30 % des cas conduisant à des modifications de volumes et de doses
d’irradiation
❏ D. Une sérologie HIV positive contre-indique la chimiothérapie associée à la radiothérapie
❏ E. Une IRM n’est pas nécessaire si l’écho-endoscopie a été réalisée

Question 2
Une tumeur du canal anal (carcinome épidermoïde) localement évoluée T3N2M0 est diagnostiquée chez une patiente de
60 ans sans comorbidités, après un bilan pré-thérapeutique complet, quel traitement proposer ?
❏ A. Une radiochimiothérapie suivie de chirurgie
❏ B. Une radiochimiothérapie en modulation d’intensité sensibilisée par une association de mitomycine et de 5FU
❏ C. Une chimiothérapie néoadjuvante (2 cycles) suivie de radiochimiothérapie en modulation d’intensité sensibilisée par une
association de mitomycine et de 5FU.
❏ D. Une radiochimiothérapie en modulation d’intensité sensibilisée par une association de cisplatine et de 5FU
❏ E. Une amputation abdomino-périnéale

Question 3
Vous revoyez un patient de 70 ans à 8 semaines de la fin de son traitement de radiochimiothérapie pour une tumeur T3N1 du
canal anal de 5 cm initialement, à l’examen clinique vous percevez une tumeur résiduelle de 15 mm de hauteur, quelle
attitude préconisez vous ?
❏ A. Réalisation de biopsies
❏ B. Chirurgie : amputation abdomino-périnéale
❏ C. Chirurgie : exérèse du résidu tumoral
❏ D. Reprise de chimiothérapie
❏ E. Surveillance rapprochée à 2 mois avec IRM et TEP-scanner

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