lait et santé

LAIT ET SANTÉ OSSEUSE : RÔLE ESSENTIEL

DU CALCIUM ET DES PROTÉINES

J.-PH. BONJOUR, T. CHEVALLEY, S. FERRARI, R. RIZZOLI

Comment définir la santé osseuse au début du XXIe siècle ? Peut-on appliquer

aux structures osseuses la définition proposée au siècle dernier par Georges
Duhamel (médecin et écrivain, 1884-1966) pour qui « L’état de santé est
reconnaissable à ceci que le sujet ne songe pas à son corps ». Cette définition
s’applique mal à notre conception actuelle de la santé osseuse. En effet, dans
l’instant qui précède une fracture d’origine ostéoporotique, le sujet dans la
plupart des cas ignore, « ne songe pas » que son squelette peut être en très
mauvais « état de santé ».
Tenant compte, d’une part, de la très forte prévalence de l’ostéoporose dans
la population, avec une incidence estimée à une fracture survenant toutes les
30 secondes dans les 15 pays constituant l’Union européenne en l’an 2000
et, d’autre part, de la nature généralement asymptomatique de la période pré-
fracturaire, il était justifié de qualifier l’ostéoporose d’épidémie silencieuse [1],
donc de maladie à laquelle le sujet à risque « ne songe pas », ou plutôt ne son-
geait pas ou qu’exceptionnellement au cours des précédentes décennies. Une
simple recherche bibliographique révèle que l’utilisation du terme « santé
osseuse » date d’une trentaine d’années. La fréquence de ce mot-clé dans les
titres des articles médicaux a augmenté de façon exponentielle depuis son
introduction dans les années 70, passant d’une à deux citations par année à
plus d’une soixantaine en 2004. Il est intéressant de relever que, dans les
deux premiers articles utilisant le terme « bone health », il est associé à la
nutrition des personnes âgées [2], et plus particulièrement aux apports
calciques [3]. Cette tendance séculaire trouve une explication logique dans la
prise de conscience progressive du problème majeur de santé publique que
représente l’ostéoporose, ainsi que de l’importance des mesures de préven-
tion ayant pour objectif d’atteindre et de maintenir la meilleure « santé osseuse »
tout au long de la vie.
La nutrition contribue de façon majeure au développement et au maintien
d’une structure osseuse adaptée à résister aux contraintes mécaniques et de
ce fait, à la prévention des fractures ostéoporotiques. La prévalence de ces
fractures ne cesse d’augmenter avec le vieillissement rapide de la population ;
ainsi en France, 2015 sera l’année où les « 50 ans et plus » dépasseront les
50 % de la population ! Dans la lutte contre le fléau que représente l’ostéo-
porose, plusieurs agents pharmaceutiques sont actuellement disponibles qui
permettent de ralentir la perte osseuse, voire de reconstruire, du moins

Faculté de Médecine, Université de Genève et Service des Maladies Osseuses*,

Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse.
*Centre Collaborateur de l’OMS dans la Lutte contre l’Ostéoporose.

1S12 Cah. Nutr. Diét., 40, Hors série 1, 2005

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partiellement, la structure osseuse et renforcer ainsi sa résistance aux

contraintes mécaniques. Ces médicaments « antiostéoporotiques » demeurent
cependant limités dans leur application à long terme, ainsi que dans leur effi-
cacité à restaurer complètement un os fragilisé. Cette limitation augmente
l’importance relative du rôle de la nutrition dans la prévention de l’ostéopo-
rose postménopausique ou liée à l’âge. Certains nutriments favorisent de
façon spécifique l’acquisition optimale et le maintien du capital osseux. Cette
spécificité est déterminée par l’interaction avec des facteurs endogènes régu-
lant le métabolisme phosphocalcique, la formation et la résorption osseuse.

Structure et composants du tissu osseux
Il faut rappeler que le tissu osseux est une merveilleuse
construction architecturale, avec une enveloppe externe
constituée d’os compact et un réseau interne formé d’os
trabéculaire, conférant au squelette des propriétés opti-
males pour résister aux contraintes mécaniques usuelles.
Le tissu osseux est essentiellement composé d’une matrice
organique (env. 35 %), de minéral (env. 65 %), dans lequel
on trouve plusieurs types de cellules très actives. La matrice
est formée de collagène (90 %), de certaines protéines
(ostéonectine, ostéocalcine, ostéopontine, sialoprotéine)
ainsi que de lipides. Le minéral est essentiellement consti-
tué d’hydroxyapatite dont les deux principaux éléments
sont le calcium et le phosphate inorganique (Pi). Les cel-
lules osseuses jouent un rôle primordial dans la construc-
tion du squelette au cours de la croissance et dans le rema-
niement (souvent désigné par le terme « remodelage »)
osseux qui s’effectue tout au long de la vie. Ce remanie-
ment renouvelle le tissu anciennement formé par de l’os
jeune, tout en permettant la réparation des lésions micro-
fracturaires qui peuvent survenir suivant l’amplitude et la
fréquence des contraintes mécaniques subies à certains
sites squelettiques. Quatre types de cellules sont présentes :
les ostéoblastes dont les précurseurs proviennent des
cellules mésenchymateuses et qui sont responsables de la
formation osseuse, donc de la synthèse de la matrice
organique et de sa minéralisation ; les cellules bordantes
qui sont des ostéoblastes « au repos » ; les ostéocytes qui
sont des ostéoblastes incorporés dans la matrice osseuse
minéralisée, connectés par des prolongements cytoplas-
miques aux ostéoblastes actifs et aux cellules bordantes ;
les ostéoclastes qui proviennent du compartiment cellulaire
de la moelle osseuse hématopoïétique et sont respon-
sables de la résorption osseuse.
Facteurs endogènes influençant
le métabolisme phosphocalcique
et osseux
En relation avec les nutriments influençant de façon spé-
cifique le métabolisme phosphocalcique et osseux,
certains facteurs, hormones ou cytokines, augmentent le
bilan phosphocalcique et favorisent la formation et la
minéralisation osseuses. Dotés de cette propriété, il faut
citer la vitamine D avec sa forme hormonale la 1.25 dihy-
droxyvitamine D (1,25-D ou calcitriol) qui stimule
l’absorption intestinale des éléments minéraux (calcium,
Pi) du cristal osseux, ainsi que l’Insuline Growth Factor 1
(IGF-1) qui agit indirectement et directement sur la forma-
tion osseuse. D’autres facteurs, au contraire, stimulent la
résorption osseuse : ce sont l’hormone parathyroïdienne
(PTH) lorsque sa production est augmentée de façon
continue, et certaines cytokines, comme le Tumor
Necrosis Factor alpha (TNF-alpha).
Relation entre nutriments et facteurs
endogènes agissant sur la santé osseuse
La vitamine D, le calcium, le phosphate inorganique (Pi)
et les protéines sont les nutriments dont l’impact spéci-
fique sur le métabolisme osseux a été le mieux documenté
scientifiquement. En effet, pour ces quatre nutriments,
leur impact a été objectivé dans différents types d’études
expérimentales et cliniques démontrant par quels méca-
nismes ces nutriments agissent physiologiquement sur le
métabolisme osseux et, par quels processus physiopatho-
logiques leur carence affecte soit la construction du sque-
lette pendant la croissance, soit le maintien de son intégrité
au cours de la vie adulte. Ces nutriments, en particulier le
calcium, la vitamine D et les protéines permettent égale-
ment d’optimiser la réponse à des agents pharmaceu-
tiques anti-« ostéoporotiques » dont la prescription est
indiquée lorsqu’une partie du tissu osseux a été détruite,
suite par exemple à la perte de la fonction ovarienne et ou
à des processus liés au vieillissement.
Impact de la vitamine D et du calcium
Ces deux nutriments sont extrêmement liés et donc asso-
ciés, dans cette revue, quant à leur impact osseux. Il paraît
légitime de présenter leur influence suivant les grandes
périodes de la vie, au cours de la croissance chez l’adulte
jeune, dans les années qui suivent la ménopause, et enfin
à l’âge avancé. Il faut rappeler que la vitamine D est un
nutriment essentiel dans la mesure où sa production cuta-
née, qui dépend de l’exposition aux rayons UV, n’est pas
suffisante pour assurer les besoins de l’organisme. D’autre
part, le lait n’est pas un aliment qui naturellement contient
une quantité importante de vitamine D.
Au cours de la croissance
Dans la plupart des pays occidentaux, les apports en
calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents
sont suffisants pour éviter durant la croissance l’apparition
d’une pathologie osseuse patente, sous forme d’ostéopo-

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rose fracturaire ou de rachitisme. Cependant, optimiser
par rapport au potentiel génétique individuel, le gain de la
masse minérale osseuse pendant la phase de croissance,
en assurant des apports calciques et vitaminique D adé-
quats, peut être considéré comme une mesure de préven-
tion précoce de la maladie ostéoporotique de l’adulte. En
effet, la masse minérale osseuse atteinte en fin de crois-
sance, variable désignée par le vocable « pic de masse
osseuse » (PMO), est un déterminant essentiel du risque
d’ostéoporose, au même titre que la perte de la masse
minérale osseuse postménopausique et ou liée à l’âge [4].
Il a été estimé qu’une augmentation de 10 %, soit
approximativement d’un écart-type du PMO, réduirait de
50 % le risque ultérieur de fractures ostéoporotiques.
Dans cette perspective, l’impact des facteurs nutritionnels,
au premier rang desquels le calcium, a été particulière-
ment étudié chez l’enfant et l’adolescent.
Des données épidémiologiques récentes indiquent que
chez les femmes âgées de 20 à 49 ans, période au cours
de laquelle le PMO est atteint et la DMO (Densité
Minérale Osseuse) reste virtuellement constante, la MMO
(Masse Minérale Osseuse) était d’autant plus élevée que la
consommation de lait avait été importante au cours de
l’enfance et de l’adolescence [5]. Chez les femmes âgées
de plus de 50 ans, une consommation relativement élevée
de lait pendant l’enfance était associée, non seulement à
une DMO augmentée au niveau de l’extrémité supérieure
du fémur (ESF), mais également à un risque moindre de
fractures ostéoporotiques [5]. Ces données sont en accord
avec des études d’observation dans des populations d’en-
fants et d’adolescents en bonne santé, mettant en évidence
une association positive entre les apports calciques, dont
65-70 % proviennent des produits laitiers, et le gain de
masse minérale osseuse [6]. Cette relation est particuliè-
rement nette avant le début de la maturation pubertaire
[7]. Chez des filles prépubères âgées de 7 à 9 ans, nous
avons enregistré que la médiane des apports calciques
spontanés de source laitière était d’environ 850 mg/jour
[8]. Les sujets ayant une consommation d’environ 1 150 mg
de calcium par jour, avaient une DMO au niveau des ver-
tèbres lombaires, du col du fémur, des diaphyses fémorale
et radiale supérieure d’environ 0,1-0,3 écart-type à celle
des fillettes ayant une consommation de calcium d’environ
650 mg/jour [8]. Une étude finlandaise d’observation sur
une période de 11 ans, suggère également qu’outre l’acti-
vité physique, des apports calciques au-dessus de 800 mg
par jour pendant l’enfance et l’adolescence de sujets fémi-
nins sont associés à une masse minérale osseuse plus éle-
vée lorsque celle-ci est mesurée au niveau du col fémoral à
l’âge de 27-28 ans, soit après que le PMO a été atteint [9].
En ce qui concerne la vitamine D, il existe à l’instar du
calcium une association avec le gain de masse minérale
osseuse au cours de la croissance, même en l’absence de
carence manifeste. Chez des filles âgées de 8 ans, la DMO
mesurée à plusieurs sites squelettiques était plus élevée chez
celles qui avaient reçu de la vitamine D à dose physiologique
(400 UI/jour), au cours de la première année de vie [10].
Dans une étude prospective finlandaise réalisée chez des
jeunes filles âgées à l’inclusion de 9 à 15 ans, le statut en
vitamine D était positivement associé à l’accroissement de
la DMO au niveau du fémur proximal et de façon encore
plus marquée au niveau des vertèbres lombaires [11].
L’effet d’un supplément de calcium au cours de la crois-
sance a été évalué dans plusieurs essais d’intervention ran-
domisés contre placebo. Globalement, ces études ont
démontré un gain en DMO plus important chez les
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enfants ou adolescents ayant reçu pendant 1 à 3 ans un
supplément de calcium variant entre 300 et 800 mg par
jour, par rapport aux groupes placebo [6, 12]. L’« effet
calcium » est plus marqué aux sites constitués essentielle-
ment d’os cortical comme la diaphyse radiale ou fémorale
qu’au niveau des vertèbres lombaires où l’os trabéculaire
est prédominant [8, 13]. Chez les filles prépubères, la
réponse à la supplémentation calcique est particulière-
ment évidente chez celles dont la consommation sponta-
née de calcium est relativement faible [8]. Les différences
observées d’une étude à l’autre dans l’amplitude de l’effet
calcium peuvent s’expliquer par des différences portant
sur d’autres facteurs influençant la réponse osseuse : âge,
maturation pubertaire, apports en protéines, activité
physique [6, 12]. La nature du sel de calcium testé pour-
rait également influencer la réponse osseuse.
La persistance ou la disparition du bénéfice après la fin de
l’intervention pourrait également dépendre du sel calcique
consommé ainsi que de l’âge d’inclusion par rapport au
début de la maturation pubertaire [6, 12]. Dans un essai
d’intervention randomisé contre placebo, à double insu,
que nous avons réalisé dans un groupe homogène de 144
fillettes prépubères âgées en moyenne de 7,9 ans, le sup-
plément a été fourni pendant douze mois par des aliments
enrichis en un sel calcique provenant d’extraits de lait,
donc sous forme de sel de phosphate. Les sujets du groupe
placebo recevaient les mêmes aliments non enrichis en
calcium. Les apports calciques moyens qui s’élevaient à
environ 900 mg/jour sont passés à 1 700 mg/j dans le
groupe supplémenté. L’augmentation des apports calci-
ques s’est traduite par un gain annuel de masse minérale
osseuse plus élevé, particulièrement au niveau du radius et
du fémur [8]. Le gain obtenu à la fin de l’intervention
n’avait pas disparu 1,0 et 3,5 ans après l’interruption du
supplément calcique [14]. À l’âge moyen de 16,4 ans, soit
7,5 ans après la fin de l’intervention, la persistance du
gain en DMO au niveau du radius et du fémur était très
significative, mais seulement chez les jeunes filles qui
avaient eu une ménarche relativement précoce [15]. Cette
étude avec suivi à long terme suggère qu’une intervention
utilisant un sel calcique extrait du lait chez des fillettes pré-
pubères peut influencer positivement la trajectoire de la
DMO et probablement augmenter le PMO. La persistance
de l’effet semble dépendre de facteurs qui déterminent la
maturation pubertaire [15]. Chez des garçons prépubères
âgés de 7 à 8 ans, nous avons également observé un gain
de DMO au niveau de sites squelettiques appendiculaires
en réponse à un supplément de calcium extrait du lait,
gain qui persistait une année après l’arrêt de la prise du
supplément [16]. Une interaction avec les apports pro-
téiques a également été mise en évidence dans cette étude
chez les jeunes garçons en période prépubertaire [17].
La réponse du squelette à une augmentation des apports
calciques semble être particulièrement favorable avant le
début de la maturation pubertaire, ce qui ne signifie pas que
la période péripubertaire (pendant laquelle la croissance
osseuse est 2 à 4 fois plus élevée) doive être négligée.
Cette période dure en moyenne 36 mois, de 11 à 14 ans,
chez les filles et 48 mois, de 13 à 17 ans, chez les gar-
çons [18]. Pour répondre à cette accélération de la crois-
sance osseuse, on estime que les besoins nets quotidiens
en calcium passent de 70-150 mg avant la puberté à 250
et 300 mg chez les filles et les garçons pubères, respecti-
vement. D’où la recommandation d’augmenter dès 10 ans
les apports calciques de 900 à 1 200 mg par jour. Cepen-
dant, comme récemment analysé [19], deux études testant
Cah. Nutr. Diét., 40, Hors série 1, 2005
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l’effet de suppléments de sel calciques, sous forme de
citrate malate ou de carbonate, par rapport à un placebo
chez des paires de jumeaux, réduisant ainsi la variabilité
due aux facteurs génétiques et environnementaux, n’ont
pas pu mettre en évidence un effet positif d’un supplément
calcique chez les sujets entrés en phase de maturation
pubertaire [13, 20]. Cela contrairement à l’effet positif
d’un supplément de calcium donné sous forme de lait
pendant cette période d’accélération marquée de la crois-
sance osseuse [21]. Ces observations suggèrent que le lait
a la capacité d’augmenter le gain de la masse minérale
osseuse même pendant la période péripubertaire, alors
que les sels de citrate malate ou de carbonate de calcium
paraissent dépourvus de cette capacité, du moins aux
doses testées chez des sujets sains ayant un apport spon-
tané de calcium de 800-900 mg par jour [13, 20].
L’association dans le lait et dans ses produits dérivés de
calcium (principalement présent sous forme de sel de Pi),
et de protéines pourrait rendre compte de cet effet positif
sur le gain de la masse minérale osseuse observé chez les
adolescentes en période de maturation pubertaire [21] et
majorant le PMO [5, 22, 23]. Protéines et Pi sont deux
facteurs essentiels pour la croissance cellulaire en général,
et osseuse en particulier.
Chez l’adulte jeune
Du début de la 3e décennie à la période de la périméno-
pause chez la femme (48-52 ans), et à la 7-8e décennie chez
l’homme, la masse minérale osseuse reste relativement
stable. Cette stabilité s’observe en l’absence de facteurs de
risque tels que : diverses conditions pathologiques ou prises
de médicaments affectant l’intégrité du squelette, immobili-
sation prolongée ou modifications alimentaires majeures
telles que celles prévalant en cas d’anorexie mentale.
Les données concernant les relations entre les apports
calciques ou la consommation de produits laitiers et la
masse osseuse au cours de cette phase de relative stabilité
sont peu nombreuses et difficiles à interpréter. Ainsi, dans
les études transversales, la constatation d’une relation
positive peut être considérée comme la conséquence des
habitudes alimentaires de l’enfance et de l’adolescence sur
la croissance osseuse et le maintien de celles-ci au cours
de la vie adulte. Dans les études longitudinales, les
enquêtes nutritionnelles réalisées n’ont pas toujours
permis de mettre en évidence une relation positive entre
les apports calciques ou la consommation de produits lai-
tiers et l’évolution de la masse minérale osseuse. Enfin,
pour des raisons évidentes, il existe très peu d’essais d’in-
tervention randomisés menés au cours des 25-30 ans
chez la femme et des 40-50 ans chez l’homme séparant
la fin de la croissance du début de l’involution squelettique.
Dans une méta-analyse recensant une trentaine d’études
publiées entre 1966 et 1994, la plupart de type transver-
sal, une relation positive, modeste, mais significative entre
apports calciques et masse minérale osseuse a pu être
calculée chez les femmes âgées de 18 à 50 ans [24]. Les
apports calciques recommandés pour cette tranche d’âge,
1 000 mg par jour aux États-Unis [25] et 900 mg en
France [26] paraissent adéquats pour assurer l’équilibre de
la balance calcique et le maintien de la masse osseuse. Ces
apports devraient être principalement assurés sous forme
de produits laitiers, qui fournissent aussi en proportion et
qualité adéquates les autres nutriments influençant le
métabolisme osseux, en particulier comme décrit plus
haut, le phosphate inorganique et les protéines.
Cah. Nutr. Diét., 40, Hors série 1, 2005
Après la ménopause
À la ménopause, on observe une perte osseuse particuliè-
rement importante au cours des 5 premières années,
essentiellement liée à la déficience œstrogénique respon-
sable d’une augmentation du remodelage osseux. La perte
osseuse est moindre au cours de la période postméno-
pausique plus tardive, et de plus en plus influencée par les
facteurs nutritionnels et ou environnementaux.
L’analyse des résultats des études d’observation et/ou des
essais d’intervention soutient la notion que la perte de
masse osseuse postménopausique peut être atténuée par
la consommation de sels calciques sous forme de produits
laitiers et ou de préparations pharmaceutiques [27-30].
Les études interventionnelles soulignent d’une part que
l’effet protecteur est plus marqué à distance de la méno-
pause qu’immédiatement après, d’autre part que l’effet de
la « supplémentation calcique » est d’autant plus bénéfique
sur la masse minérale osseuse que les apports spontanés
sont relativement bas [31].
Il faut insister sur le fait que la prise régulière de sels calciques,
qu’ils soient ingérés sous forme nutritionnelle ou de prépara-
tion pharmaceutique, n’est pas une alternative à un traite-
ment médicamenteux spécifique inhibant la résorption osseu-
se. Les apports calciques ne permettent pas d’éviter la perte
de la masse minérale osseuse survenant après la ménopause,
ni de restaurer la masse osseuse consécutive à l’insuffisance
ovarienne [32]. Cependant, il faut souligner que des apports
calciques élevés jouent un rôle essentiel comme facteur adju-
vant à la substitution oestrogénique postménopausique.
En effet, une méta-analyse indique que la masse minérale
osseuse mesurée au niveau de plusieurs sites squelettiques chez
des femmes ménopausées est mieux protégée par la substitution
hormonale lorsque celle-ci est associée à une alimentation riche
en calcium, apportant environ 1 500 mg par jour [33].
À l’âge avancé
Chez les personnes âgées de plus de 70-75 ans, on observe
fréquemment un état de « déficience calcique » qui est
associé à un taux de remodelage élevé et une perte osseuse
aussi accélérée chez les femmes que celle enregistrée dans
les années postménopausiques précoces. Cet état de
« déficience calcique » est en partie due à une réduction
des apports par diminution de la consommation de
produits laitiers. Il est, de plus, aggravé par des altérations
du métabolisme calcique au niveau intestinal et rénal.
Chez l’adulte, un apport insuffisant en vitamine D accélère
la perte osseuse. Cette situation est fréquente chez les per-
sonnes âgées qui sont particulièrement sensibles à un
manque de vitamine D. En effet, chez les seniors, l’exposi-
tion aux rayons UV responsables de la production cutanée
de vitamine D à partir du 7-déhydrocholestérol tend géné-
ralement à diminuer [34]. En plus, la capacité de l’épiderme
à produire de la vitamine D est réduite. Avec l’âge, d’autres
altérations se conjuguent pour que la diminution de la pro-
duction cutanée de vitamine D ait des conséquences néga-
tives sur le métabolisme phosphocalcique et l’intégrité
osseuse. La capacité du tubule rénal à convertir la 25-
hydroxyvitamine D (25OHD), produit circulant provenant
de la transformation de la vitamine D par le foie, en 1,25-
dihydroxyvitamine D (1,25 (OH)2D) est également com-
promise avec l’âge [34]. Ce dysfonctionnement a pour
conséquence une diminution de l’absorption intestinale du
calcium. En plus, la capacité d’adaptation intestinale à une
baisse des apports calciques, réponse dépendant de la pro-
1S15
 lait et santé
duction de 1,25 (OH)2D, devient également moins perfor-
mante avec l’âge. De plus, l’altération de la fonction rénale,
certes modérée, mais fréquente chez le sujet âgé, contribue
à la stimulation de la sécrétion de PTH. À noter que chez
les personnes âgéees, on observe également une diminu-
tion de la réabsorption tubulaire rénale du calcium associée
à une moindre sensibilité à la PTH. Ces altérations tendent
à réduire le bilan calcique et, ainsi, à stimuler la production
de PTH. Cet état d’hyperparathyroïdie modérée mais per-
manente tend à stimuler de façon plus marquée la résorp-
tion que la formation osseuse. Cet état de haut remodela-
ge osseux conduit à une perte de la masse minérale
osseuse, augmentant la fragilité des os [35].
L’administration par voie orale de vitamine D, permet
d’enrayer ce processus délétère, dans la mesure où les
apports calciques sont adéquats, et ainsi de réduire le
risque de fractures ostéoporotiques. Plusieurs essais ont
démontré les effets positifs de l’administration de sels cal-
ciques et de vitamine D à dose physiologique, sur la masse
minérale osseuse et l’incidence des fractures ostéoporo-
tiques [36-39].
La vitamine D exerce des actions extra-osseuses, en par-
ticulier un effet en relation directe avec la pathogenèse
des fractures ostéoporotiques. Ainsi, la vitamine D admi-
nistrée à doses physiologiques réduit le risque de chute
chez les personnes âgées [40]. Cet effet est associé à une
amélioration de certaines fonctions neuromusculaires
influençant l’équilibre corporel, ainsi qu’à une augmenta-
tion de la force musculaire et de la coordination des mou-
vements au cours de la marche [40].
Impact du phosphate inorganique
Le phosphate inorganique (Pi) est un élément essentiel du
cristal osseux. Son accumulation aux sites de minéralisa-
tion précède celle du calcium. Son transport par les
cellules ostéoformatrices est activé par certains facteurs de
croissance, tel que l’Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1),
qui exerce également un effet positif sur la formation
osseuse [41]. Il est indispensable au développement phy-
siologique du squelette. Il favorise la rétention de calcium,
et non pas le contraire comme on peut parfois le lire dans
des écrits dépourvus de rigueur scientifique [42]. Une élé-
vation du taux plasmatique du Pi survient pendant les
phases d’accélération de la croissance [43]. Les carences
ou insuffisances d’origines nutritionnelles en Pi sont rares,
compte tenu de la diversité et abondance de ses sources
alimentaires. Son rôle primordial dans la croissance et la
minéralisation osseuse est, par contre, très bien mis en
évidence en analysant des situations physiopathologiques
entraînant une diminution du niveau extracellulaire du Pi.
Cet abaissement de la phosphatémie est le plus souvent
dû à une diminution inappropriée de la réabsorption tubu-
laire rénale du Pi. Cette fonction rénale essentielle peut
être quantifiée par la mesure de la capacité maximale de
réabsorption (TmPi) rapportée au volume de filtrat glomé-
rulaire (GFR). Une diminution du TmPi/GFR peut être
causée par la déficience d’un facteur anti-phosphaturie,
non encore identifié, dont l’activité est stimulée lorsque les
apports nutritionnels en Pi diminuent. Alternativement,
un abaissement du TmPi/GFR et donc, de la phosphaté-
mie, peut être dû à l’excès d’un facteur phosphaturique
circulant. Un tel facteur, le plus sérieux candidat étant à
l’heure actuelle le FGF-23, joue très probablement un rôle
dans l’hypophosphatémie, l’hypocalcitriolémie (baisse de
1S16
la 1,25-(OH)2D plasmatique) et le défaut de minéralisa-
tion associés à certaines tumeurs provoquant une ostéo-
malacie réversible après ablation du néoplasme [44]. Le
FGF-23 pourrait également contribuer à la baisse du
TmPi/GFR, de la calcitriolémie, et de la phosphatémie
observée dans des maladies génétiques s’exprimant chez
l’enfant par un retard de croissance et un rachitisme avec
déformation des os longs par minéralisation insuffisante du
squelette [44]. Des observations très récentes chez l’homme
adulte sain suggèrent que la production du FGF-23, dont une
des sources principales pourrait être localisée dans les cel-
lules ostéoformatrices, est augmentée lorsque les apports
en Pi sont très élevés [45]. Il pourrait s’agir d’une réponse
homéostatique, le FGF-23 favorisant l’élimination urinaire du
Pi en présence d’une montée exagérée de la phosphatémie.
Concernant le traitement de l’ostéoporose sévère par des
agents anabolisants, une récente analyse indique qu’un
supplément de calcium-phosphate, comme moyen adju-
vant pour assurer l’apport minéral nécessaire à la recons-
truction osseuse, serait préférable aux sels calciques de
citrate ou de carbonate qui réduisent l’absorption intesti-
nale du Pi [42]. Il est bien évident que ce « supplément »
de sel phosphocalcique peut être très avantageusement
pris sous forme de lait et de ses produits dérivés.
La relation entre protéines et métabolisme du Pi par
l’intermédiaire de l’IGF-1 est discutée plus bas.
Impact des apports protéiques
Les protéines représentent un nutriment spécifique, de
par leur influence marquée sur la production de l’IGF-1,
facteur indispensable à l’acquisition et au maintien d’un
bilan osseux positif [46]. Les protéines, dont la caséine,
stimulent par l’intermédiaire de certains acides aminés
essentiels la sécrétion d’IGF-1 par le foie. Cette action des
acides aminés sur la production d’IGF-1 s’observe égale-
ment au niveau des cellules ostéoformatrices [46]. De
plus, l’IGF-1 agit aussi au niveau rénal en stimulant la pro-
duction du métabolite actif de la vitamine D, la 1,25-
(OH)2D qui, à son tour, augmente la capacité de l’épithé-
lium intestinal à absorber le calcium et le Pi. L’IGF-1 stimule
également la réabsorption tubulaire du Pi, et par consé-
quent tend à augmenter la phosphatémie [46]. Ainsi les
protéines, de par leur action sur l’IGF-1, influencent posi-
tivement l’économie phosphocalcique et l’anabolisme
osseux. On a ainsi constaté une augmentation du taux
plasmatique d’IGF-1 après la supplémentation sous forme
de lait chez des adolescentes [21]. Les protéines semblent
agir en synergie avec le calcium pour favoriser la crois-
sence osseuse pendant l’enfance et l’adolescence [12, 17,
47]. En plus, les protéines inhibent la production de cyto-
kines, en particulier le TNF-α qui augmente la destruction
osseuse [48]. Chez les personnes âgées, les apports pro-
téiques sont abaissés, de façon encore plus accentuée
chez celles souffrant d’ostéoporose fracturaire au niveau
du fémur proximal. Chez ces patients, la normalisation
des apports bas en protéines par la consommation jour-
nalière de 20 grammes de caséine, réduit de façon signi-
ficative les complications médicales observées après le
traitement orthopédique de la fracture du fémur proximal
[49]. De par cette action, la durée du séjour hospitalier est
diminuée. De plus, un tel supplément de caséine de par
une action spécifique non liée à l’apport energétique, aug-
mente le taux plasmatique de préalbumines, d’IGF-1, et
d’ostéocalcine, un marqueur de la formation osseuse [49].
Cah. Nutr. Diét., 40, Hors série 1, 2005
 lait et santé
L’importante perte de la masse minérale osseuse qui suit
la fracture du fémur proximal est atténuée. La force mus-
culaire est augmentée [49], ce qui peut représenter un
effet positif sur le risque et les conséquences d’une future
chute. Des études expérimentales dans des modèles ani-
maux mimant la situation nutritionnelle de la malnutrition
protéique des personnes âgées démontrent l’impact extrê-
mement délétère d’une diminution sélective isocalorique
des protéines sur la masse minérale osseuse [48]. Dans cette
situation, on peut observer un découplage négatif avec une
formation osseuse diminuée, probablement liée au déficit
en IGF-1, et une résorption osseuse fortement augmentée
[46]. Ce dernier phénomène peut s’expliquer, du moins en
partie, par une augmentation de la production de TNF-
alpha, une cytokine possédant un fort pouvoir résorbant
par stimulation de l’ostéoclastogenèse [48]. Un apport
diminué en protéines exerce également un effet inhibiteur
sur l’action anabolique osseux de l’IGF-1 [50]. Ce phéno-
mène implique que, chez des patients souffrant d’ostéopo-
rose sévère, l’administration de médicaments stimulant la
formation osseuse sera probablement vouée à l’échec si les
apports protéiques sont inadéquatement abaissés.
Basée sur une analyse peu critique de la littérature scien-
tifique médicale, une série d’observations indépendantes
ont été artificiellement connectées en une cascade phy-
siopathologique proposant que les protéines animales, de
par leur pouvoir acidifiant, entraîneraient une dissolution
du minéral osseux et par conséquent représenteraient un
nutriment délétère pour la santé osseuse provoquant à
terme une augmentation des fractures ostéoporotiques
[51]. Ce « sophisme physiopathologique » est habilement
exploité par des lobbies commerciaux et par certains gou-
rous dispensateurs de préceptes nutritionnels « anti-lait »
des plus douteux. Plus grave, il a amené certains orga-
nismes officiels à inclure sur la liste des facteurs de risque
d’ostéoporose les régimes « riches » en protéines, de
sources animales en particulier. Fort heureusement, plu-
sieurs personnalités scientifiques ayant contribué, de
bonne foi, à soulever la vague anti-protéines animales
reconnaissent maintenant l’importance de plusieurs
études expérimentales, épidémiologiques et intervention-
nelles récentes, qui convergent pour indiquer que ce sont
les apports protéiques insuffisants qui augmentent le
risque d’ostéoporose [52]. Parmi ces études, il faut citer
celles démontrant que l’augmentation de la calciurie en
réponse à une forte hausse des apports protéiques est
due, non pas à un accroissement délétère de la résorption
osseuse, mais bien à une action favorisant l’absorption
intestinale du calcium [53]. De plus, l’effet bénéfique des
protéines sur le capital osseux s’explique par des méca-
nismes physiologiques bien définis : les protéines alimen-
taires agissent par l’intermédiaire de facteurs endocrines
et paracrines, stimulant la formation osseuse tout en frei-
nant la résorption osseuse [46]. Enfin, chez l’Homme il
n’y a pas d’évidence que les protéines animales, y compris
celles qui sont contenues dans le lait, soient moins pro-
tectrices de la masse minérale osseuse et du risque fractu-
raire que les protéines végétales [54]. Certaines études
montrent au contraire une supériorité des protéines ani-
males. Malgré ces données scientifiquement bien établies,
une soit-disant « réévaluation » extrêmement tendancieuse
vantant uniquement les « mérites » du calcium et des pro-
téines végétales au détriment des produites laitiers vient
d’être publiée [55]. Cette revue récente souligne la vision
émotionnelle que certains groupes, probablement adeptes
de régimes de type végétalien, peuvent porter sur les
Cah. Nutr. Diét., 40, Hors série 1, 2005
nutriments pouvant influencer la santé en général, et celle
de l’os en particulier. Une analyse rigoureuse non partisane
des données disponibles, des plus anciennes aux plus
récentes, est indispensable afin de conférer aux recom-
mandations nutritionnelles une validité constamment remise
à jour. Cette analyse doit s’appuyer sur une connaissance
approfondie du métabolisme phosphocalcique et osseux.
De plus, elle ne peut aboutir à des conclusions tant soit
peu valables sans une solide compréhension des méca-
nismes par lesquels certains nutriments interagissent
sélectivement avec les facteurs physiologiques régulant le
développement, la formation et la résorption osseuse.
Une telle approche doit permettre de placer à sa juste
place la nutrition et certains de ses composants dans la
prévention primaire et secondaire de l’ostéoporose, une
maladie dont les fractures de fragilité représentent, actuel-
lement et à l’avenir, un problème majeur de santé
publique, compte tenu du vieillissement de la population.
Résumé
La nutrition contribue de façon majeure au développe-
ment et au maintien d’une structure osseuse adaptée à
résister aux contraintes mécaniques usuelles et donc, à la
prévention des fractures ostéoporotiques. L’effet positif
des apports calciques et vitaminique D sur la santé osseuse
tout au long de la vie est aujourd’hui largement admis
sur la base des données expérimentales précliniques et cli-
niques, ces dernières incluant à la fois des études d’obser-
vation et d’intervention. Les protéines représentent un
troisième nutriment qui influence sélectivement la produc-
tion d’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1), facteur indis-
pensable à l’acquisition et au maintien de la masse minérale
osseuse. Une fois le statut en vitamine D adéquat assuré
par source cutanée et/ou nutritionnelle, une alimentation
fournissant tout au long de la vie les apports conseillés
pour le couple calcium-proteines représente une mesure
d’hygiène de vie essentielle contribuant positivement à la
santé osseuse et à la réduction du risque de fractures ostéo-
porotiques au cours de la deuxième partie de la vie adulte.
Mots-clés : Nutrition – Calcium – Vitamine D – Protéines –
Ostéoporose – Fractures.
Abstract
Nutrition plays a major role in the development and main-
tenance of a bone structure resistant to usual mechanical
loadings. The positive influence of calcium and vitamin D
on bone health throughout life is well established on the
basis of preclinical experiments and clinical observations
including interventional trials. Dietary proteins represent
another nutrient which selectively influences the produc-
tion of IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1), an essential
factor in the acquisition and maintenance of the bone min-
eral mass. Once achieved an adequate vitamin D supply
from cutaneous and-or nutritional sources, foods providing
the recommended amounts of calcium and proteins posi-
tively contribute to bone health and thereby reduce the risk
of experiencing osteoporotic fracture in the second part of
adult life.
Key-words: Nutrition – Calcium – Vitamin D –
Proteins – Osteoporosis – Fractures.
1S17
 lait et santé
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