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Ostéoporose
La maladie
L'ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la
micro-architecture du tissu osseux, responsable d'une fragilisation des os et d'une augmentation du risque de fracture. Elle peut atteindre
tous les os mais reste asymptomatique en l'absence de fracture. Cette Reco est centrée sur l'ostéoporose postménopausique.

Physiopathologie
L'ostéoporose postménopausique est favorisée par la déficience estrogénique. L'ostéoporose peut survenir également chez les
personnes âgées des deux sexes, être d'origine médicamenteuse (corticothérapie prolongée) ou endocrinienne (hyperthyroïdie,
hypogonadisme, etc.).

Epidémiologie
La perte osseuse et les altérations architecturales augmentent régulièrement avec l'âge. Les premières années de la ménopause
s'accompagnent d'une perte osseuse importante chez 30 % des femmes.

Complications
Les fractures caractéristiques de l'ostéoporose postménopausique sont celles des vertèbres, de l'extrémité supérieure du fémur et du
poignet. Elles surviennent spontanément ou à l'occasion d'un traumatisme minime. Le risque majeur est celui de fracture du col fémoral
chez les personnes âgées.

Diagnostic
L'ostéoporose est caractérisée par une diminution de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture.
Aucun critère simple ne permettant d'établir le diagnostic ou de mesurer la sévérité de l'ostéoporose, l'évaluation des facteurs de risque
fracturaire est essentielle.
La définition fondée sur les données de l'ostéodensitométrie (OMS) permettant de séparer l'ostéoporose (T-score ≤ − 2,5) et
l'ostéopénie (T-score entre − 2,5 et − 1) est incomplète, car elle ne prend en compte qu'un seul facteur de risque fracturaire : la densité
osseuse.
Il convient d'éliminer une ostéopathie métabolique ou maligne avant de poser le diagnostic d'ostéoporose.

Quels patients traiter ?

Des conseils de prévention doivent être donnés à tous les patients.
Un traitement spécifique peut être proposé aux patients à risque fracturaire après évaluation individuelle des facteurs de risque.

Objectifs de la prise en charge

Prévention de la survenue de fractures dans un délai de 5 à 10 ans.
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Prise en charge

Ostéoporose postménopausique avec fracture

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1 Évaluation des facteurs de risque fracturaire

Elle est utile même en cas de fracture afin de savoir si cet événement est bien lié à la maladie ostéoporotique.
Doivent être pris en compte : l'âge (> 55 ans), les antécédents personnels (fractures à l'âge adulte, ménopause précoce,
immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1 er
degré).
Paraissent aussi jouer un rôle : l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme, la baisse de l'acuité visuelle, les
troubles neuromusculaires ou orthopédiques.
Une densité osseuse évaluée par un T-score ≤ − 2,5 est un facteur de risque fracturaire majeur.

2 Indications de l'ostéodensitométrie
Indications de l'ostéodensitométrie
La réalisation d'une ostéodensitométrie chez la femme ménopausée est recommandée et remboursée par les caisses d'assurance
maladie dans les cas suivants :
découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
antécédents de pathologies inductrices d'ostéoporose (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme prolongé,
hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence
d'un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants :
antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent de 1 er degré,
indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause,
antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à une dose ≥ 7,5 mg par jour équivalent prednisone.
En dehors des situations précédentes, il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée
ayant un traitement hormonal substitutif à dose efficace et bien suivi pour assurer une prévention de l'ostéoporose.
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque
fracturaire. AE
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture,
lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une 1 re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce
3 à 5 ans après la réalisation de la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.

3 Correction d'un déficit vitamino-D-calcique

Les besoins en calcium sont de 900 à 1 500 mg par jour.
Le bénéfice de l'association calcium-vitamine D est démontré sur la réduction des fractures du col fémoral chez les femmes de plus
de 80 ans en institution. Grade A

4 Traitement spécifique de l'ostéoporose

Il est systématique en cas d'ostéoporose Grade A ou d'ostéopénie avec fracture vertébrale Grade B ou de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur AE . Une seule fracture vertébrale : bisphosphonate ayant démontré un effet préventif sur les fractures
vertébrales et périphériques. Le raloxifène ou le tériparatide peuvent également être proposés en 1re intention en présence d'au
moins 2 fractures vertébrales. Le ranélate de strontium n'est recommandé qu'en cas de contre-indication ou d'intolérance aux
bisphosphonates et en l'absence de risque d'ETV.
En cas d'ostéopénie avec fractures périphériques, le traitement est le même si la densité minérale osseuse est basse (T-score
≤ −2), ou si les circonstances de survenue des fractures évoquent une fragilité osseuse (chute de sa hauteur), ou s'il existe au moins
un facteur de risque associé, en particulier un antécédent familial de 1 er degré et une insuffisance pondérale.

5 Traitement non médicamenteux

La prévention des chutes est importante : prise en compte des difficultés de vision, réorganisation de l'espace en cas de levers
nocturnes.
La prescription de protecteurs de hanche et le contrôle de leur utilisation sont recommandés en cas de risque de chute. Grade B
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Ostéoporose postménopausique sans fracture

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1 Évaluation des facteurs de risque fracturaire

Doivent être pris en compte : l'âge (> 55 ans), les antécédents personnels (fractures à l'âge adulte, ménopause précoce,
immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1 er
degré).
Paraissent aussi jouer un rôle : l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme, la baisse de l'acuité visuelle, les
troubles neuromusculaires ou orthopédiques.
Une densité osseuse évaluée par un T-score ≤ − 2,5 est un facteur de risque fracturaire majeur.

2 Indications de l'ostéodensitométrie
Indications de l'ostéodensitométrie
La réalisation d'une ostéodensitométrie chez la femme ménopausée est recommandée et remboursée par les caisses d'assurance
maladie dans les cas suivants :
découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
antécédents de pathologies inductrices d'ostéoporose (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme prolongé,
hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence
d'un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants :
antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent de 1 er degré,
indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause,
antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à une dose ≥ 7,5 mg par jour équivalent prednisone.
En dehors des situations précédentes, il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée
ayant un traitement hormonal substitutif à dose efficace et bien suivi pour assurer une prévention de l'ostéoporose.
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque
fracturaire. AE
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture,
lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une 1 re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce
3 à 5 ans après la réalisation de la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.

3 Correction d'un déficit vitamino-D-calcique

Les besoins en calcium sont de 900 à 1 500 mg par jour.
Le bénéfice de l'association calcium-vitamine D est démontré par la réduction des fractures du col fémoral chez les femmes de plus
de 80 ans en institution Grade A .

4 Traitement spécifique de l'ostéoporose

Il n'est pas recommandé en cas d'ostéopénie. AE Il peut être indiqué avec un T-score < − 2 en présence de plusieurs facteurs de
risque.
Il est indiqué chez la femme de 50 à 60 ans avec un T-score < − 3, un antécédent de fracture chez un parent de 1 er degré et
d'autres facteurs de risque associés, ainsi que chez la femme de 60 à 80 ans avec un T-score < − 3, ou ≤ − 2,5 avec un âge
> 65 ans et d'autres facteurs de risque.
Les bisphosphonates ayant l'AMM en prévention des fractures vertébrales et périphériques peuvent être prescrits. Le ranélate de
strontium n'est recommandé qu'en 2e intention. Le raloxifène est indiqué en cas de prédominance rachidienne de l'ostéoporose et de
faible risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est indiqué en cas de troubles climatériques et peut être discuté en cas de
contre-indication au raloxifène ou aux bisphosphonates. Lire Ménopause : traitement hormonal.

5 Traitement non médicamenteux

Pour prévenir les chutes, prendre en compte les difficultés de vision et réorganiser l'espace (levers nocturnes).
La prescription de protecteurs de hanche et le contrôle de leur utilisation sont recommandés en cas de risque de chute. Grade B
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Cas particuliers
Femmes > 80 ans en l'absence de fracture AE
À cet âge, la carence vitamino-D-calcique est un facteur de risque essentiel de fracture, en particulier de l'extrémité supérieure du
fémur : la correction de cette carence par calcium et vitamine D, la prévention des chutes, l'utilisation de protecteurs de hanche sont
recommandées. En prévention, un traitement par un bisphosphonate ayant l'AMM en prévention à la fois des fractures de hanche et
des fractures périphériques peut être prescrit si l'ostéoporose est certaine.

Ostéoporose cortisonique
C'est la plus fréquente des ostéoporoses secondaires. Sa prévention doit être systématiquement envisagée lors de l'instauration
d'une corticothérapie pour plus de 3 mois, quelle que soit la dose. AE Elle comprend des mesures générales telles que l'utilisation
des corticoïdes à la dose la plus faible possible pendant la durée la plus courte possible, l'utilisation préférentielle de voies
d'administration locales (infiltrations, inhalations), la recherche et le traitement des facteurs de risque d'ostéoporose, notamment
d'une éventuelle carence vitamino-D-calcique (apports calciques de 1 500 mg par jour et en vitamine D de 800 UI par jour), la
préconisation d'une activité physique, de l'arrêt du tabac et de l'alcool, et la prévention des chutes.
Il est recommandé d'envisager la prise en charge médicamenteuse de l'ostéoporose cortisonique en cas de dose ≥ 7,5 mg par jour
d'équivalent prednisone prévue pour plus de 3 mois ou en cours depuis plus de 3 mois :
Chez la femme ménopausée avec antécédent de fracture par fragilité osseuse, les bisphosphonates sont recommandés en 1 re
intention : risédronate 5 mg par jour, ou acide zolédronique 5 mg en perfusion IV 1 fois par an (femme ménopausée à risque élevé
de fracture).
Chez la femme ménopausée sans antécédent de fracture, la femme non ménopausée et l'homme, le résultat de la densitométrie
guide l'indication :
si T-score ≤ − 1,5 : bisphosphonates (étidronate 400 mg par jour, 14 jours par trimestre, ou risédronate 5 mg par jour). Un
traitement contraceptif efficace doit être mis en place chez la femme non ménopausée ;
si T-score > − 1,5 : pas de traitement, mesures générales seules, refaire densitométrie 1 an plus tard si poursuite de la
corticothérapie.
Chez la femme ou l'homme à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale : l'acide
zolédronique (chez la femme, uniquement si ménopausée) 5 mg en perfusion IV 1 fois par an, ou le tériparatide 1 injection de 20 µg
par voie sous-cutanée 1 fois par jour, peuvent être proposés.

Ostéoporose et VIH
Bien que les observations cliniques aient rapporté des cas d'ostéoporose chez des patients atteints d'infection à VIH, cette maladie
n'est pas considérée comme pathologie inductrice d'ostéoporose à elle seule. Le traitement anti-ostéoporotique systématique n'est
donc pas préconisé.
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Suivi et adaptation du traitement

Indications de l'ostéodensitométrie
La réalisation d'une ostéodensitométrie chez la femme ménopausée est recommandée et remboursée par les caisses d'assurance
maladie dans les cas suivants :
découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
antécédents de pathologies inductrices d'ostéoporose (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme prolongé,
hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence d'un
ou de plusieurs des facteurs de risque suivants :
antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent de 1 er degré,
indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause,
antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à une dose ≥ 7,5 mg par jour équivalent prednisone.
En dehors des situations précédentes, il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée
ayant un traitement hormonal substitutif à dose efficace et bien suivi pour assurer une prévention de l'ostéoporose.
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque fracturaire.
AE
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un
traitement n'a pas été mis en route après une 1re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce 3 à 5 ans
après la réalisation de la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
Durée du traitement
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par alendronate, risédronate ou raloxifène doit être d'au moins 4 ans. Le
tériparatide a fait la preuve de son efficacité antifracturaire avec une durée de traitement de 24 mois, le ranélate de strontium avec une
durée de 3 ans. Au-delà, la décision de poursuivre le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
Dans tous les cas, la décision de poursuivre ou d'interrompre le traitement doit tenir compte des paramètres suivants AE :
évaluation individuelle du risque de fracture : la durée du traitement sera d'autant plus longue que le risque initial est élevé ;
efficacité clinique : la survenue d'une fracture après la 1re année de traitement peut être interprétée comme un échec de celui-ci ;
tolérance du traitement.
L'observance du traitement doit être évaluée par un suivi clinique régulier. AE
Suivi du traitement
Les marqueurs biologiques de la formation et de la résorption osseuse (bilan phosphocalcique notamment) peuvent avoir un intérêt
dans le suivi du traitement.
Les autres méthodes de suivi du traitement sont :
la taille : elle doit être mesurée annuellement ;
la radiographie standard : des clichés du rachis peuvent être pratiqués chez une femme ménopausée traitée pour ostéoporose en
cas de rachialgies et/ou d'une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille mesurée en début de traitement. AE

Conseils aux patients

Le respect de règles hygiénodiététiques simples tient une place importante dans la prise en charge de l'ostéoporose et dans la
prévention du risque fracturaire :
une activité physique régulière, adaptée à l'âge et à la condition physique, permet d'augmenter la densité minérale osseuse :
30 minutes de marche par jour ou 1 heure d'activité physique 3 fois par semaine ;
une exposition solaire suffisante prévient une éventuelle carence en vitamine D ;
des apports alimentaires de calcium (produits laitiers notamment) participent à la prévention de l'ostéoporose ;
l'arrêt du tabac et de l'alcool est souhaitable.
La mesure de la densité minérale osseuse par l'ostéodensitométrie n'est qu'un des paramètres permettant d'évaluer le risque
fracturaire.
La prévention des chutes, notamment chez les personnes âgées, est fondamentale.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Calcium
Les besoins journaliers en calcium sont de l'ordre de 900 à 1 500 mg de calcium élément. L'apport insuffisant de calcium diminue
la quantité de calcium absorbé, augmente le taux de parathormone sérique et peut aggraver la perte osseuse. Le bénéfice de
l'association calcium-vitamine D comme traitement de l'ostéoporose n'a pu être montré qu'au sein de populations âgées de plus de
80 ans, en particulier chez les femmes âgées en institution et carencées. Cette association réduit le risque de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur dans cette population. Les principaux effets indésirables sont des réactions cutanées bénignes, des troubles
digestifs (diarrhée, constipation, nausées, flatulences), et une hypercalcémie en cas de traitement prolongé à fortes doses.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'association calcium-osséine était insuffisant pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale.

calcium
OSTRAM 0,6 g pdre p susp buv
OSTRAM 1,2 g pdre p susp buv
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calcium + levure
CALCIFORTE 500 mg sol buv
calcium + osséine
OSSOPAN 600 mg cp pellic
calcium carbonate
CACIT 1000 mg cp efferv
CACIT 500 mg cp efferv
CALCIDOSE 500 pdre p susp buv
CALCIPRAT 1000 mg cp à sucer
CALCIPRAT 500 mg cp à sucer
CALCIUM MYLAN 500 mg cp à croquer/sucer
CALCIUM TEVA 500 mg cp à sucer
CALPEROS 500 mg cp à sucer séc
CALPRIMUM 500 mg cp enr croquer
CALTRATE 600 mg cp pellic
DENSICAL 600 mg cp à sucer
FIXICAL 500 mg cp à croquer/sucer
OROCAL 500 mg cp à sucer
calcium carbonate + calcium gluconolactate
CALCIUM SANDOZ 500 mg cp efferv
CALCIUM SANDOZ 500 mg pdre p susp buv

Vitamine D3
La vitamine D3 est synthétisée par la peau sous l'effet des rayons UV. Elle augmente l'absorption du calcium et du phosphore, et
favorise la minéralisation du squelette. L'apport journalier de vitamine D3 doit être de 800 UI. Elle est administrée soit
quotidiennement à la dose adaptée, soit en dose plus élevée plusieurs fois par an. Elle doit être associée à un apport de calcium.

colécalciférol
ADRIGYL 10 000 UI/ml sol buv en gouttes
UVEDOSE 100 000 UI sol buv
VITAMINE D3 BON 200 000 UI/ml sol inj IM
ZYMAD 10 MUI/ml sol buv
ZYMAD 200 000 UI sol buv
ZYMAD 80 000 UI sol buv

Associations calcium et vitamine D3

Les associations calcium et vitamine D3 permettent d'associer la supplémentation calcique à l'apport vitaminique, et favorisent
l'observance du traitement. La durée de ce traitement dépendra de la carence initiale en calcium et en vitamine D3.

calcium carbonate + colécalciférol

CACIT VITAMINE D3 1000 mg/880 UI glé efferv
CACIT VITAMINE D3 500 mg/440 UI cp à croquer/sucer
CALCIDOSE VITAMINE D3 500 mg/400 UI pdre p sol buv en sachet
CALCIPRAT VITAMINE D3 1000 mg/800 UI cp à sucer
CALCIPRAT VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à sucer
CALCIUM VITAMINE D3 BIOGARAN 500 mg/400 UI cp à sucer
CALCIUM VITAMINE D3 EG 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 MYLAN 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 RATIOPHARM 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 SANDOZ 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 TEVA 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 ZYDUS 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCOS VITAMINE D3 cp à croquer/sucer
CALPEROS D3 cp à sucer
CALTRATE VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp pellic
DENSICAL VITAMINE D3 cp à croquer/sucer
EPTAVIT 1000 mg/880 UI cp efferv
FIXICAL VITAMINE D3 1000 mg/800 UI cp à sucer
FIXICAL VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
IDEOS 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
METOCALCIUM cp à croquer
NATECAL VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp mâcher
NATECAL VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp orodispers
OROCAL VITAMINE D3 500 mg/200 UI cp à sucer
OROCAL VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à sucer
OSSEANS VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
calcium carbonate + colécalciférol + levure
CALCIFORTE VITAMINE D3 cp à croquer/sucer/dispers
calcium phosphate + colécalciférol
OSTRAM VITAMINE D3 1200 mg/800 U.I. pdre p susp buv en sachet-dose

Estrogènes
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Les estrogènes sont administrés pour corriger les troubles climatériques liés à la carence estrogénique de la femme ménopausée.
Leur administration limite ou supprime la perte osseuse importante survenant souvent en début de ménopause. Ils sont
antiostéoclastiques et ralentissent donc le turn-over osseux. En l'absence d'hystérectomie, ils doivent être associés à un traitement
par progestatif pour prévenir l'hyperplasie endométriale. Ils sont indiqués dans la prévention de l'ostéoporose postménopausique
chez la femme ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres
traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose. Ils provoquent une augmentation de la densité osseuse de 2 à 4 % au
cours des 12-24 premiers mois, qui se maintient ensuite en plateau. À l'arrêt du traitement, la densité diminue de nouveau. Ils
peuvent être à l'origine de maladies thromboemboliques, de céphalées, de nausées, de tension mammaire, d'irritabilité ou de
mastopathies bénignes ou malignes. Un suivi gynécologique est recommandé au moins 1 fois par an en raison des risques de
cancers du sein et de l'endomètre. Les doses permettant de bloquer la perte osseuse varient selon les femmes.
poso Les doses habituellement recommandées pour la protection osseuse sont : pour le 17-bêta estradiol transdermique : de 37,5
à 75 μg par jour ; pour le 17-bêta estradiol en gel : 1,5 mg par jour ; pour le 17-bêta estradiol et le valérate d'estradiol par voie
orale : 1 à 2 mg par jour. Des doses inférieures peuvent avoir un effet bénéfique rachidien, mais ce bénéfice densitométrique
reste incertain au niveau du col fémoral.
Seuls sont listés ci-dessous les estrogènes ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention de l'ostéoporose
postménopausique.

estradiol oral
ESTRADIOL 2 mg cp pellic
ESTREVA 1,5 mg cp séc
ESTROFEM 2 mg cp pellic
OROMONE 2 mg cp pellic
PROGYNOVA 2 mg cp enr
PROVAMES 2 mg cp pellic
estradiol percutané
CLIMARA 50 µg/24 h disp transderm
OESTRODOSE 0,06 % gel p appl cut
OESTROGEL 0,06 % gel p appl cut tube
VIVELLEDOT 100 µg/24 h disp transderm
VIVELLEDOT 50 µg/24 h disp transderm
VIVELLEDOT 75 µg/24 h disp transderm

Associations estroprogestatives
Les associations estroprogestatives sont indiquées dans la prévention de la perte osseuse par carence estrogénique. Les
progestatifs protégent l'endomètre du risque d'hyperplasie et, éventuellement, de cancer de l'endomètre induit par une
estrogénothérapie isolée. L'augmentation du risque potentiel de cancer du sein pour certaines associations estroprogestatives doit
être prise en compte. Lire Ménopause : traitement hormonal.
Seules sont listées ci-dessous les associations estroprogestatives ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention de
l'ostéoporose postménopausique.

estradiol + cyprotérone
CLIMENE cp enr
estradiol + drospirénone
ANGELIQ 1 mg/2 mg cp pellic
estradiol + dydrogestérone
CLIMASTON 1 mg/10 mg cp pellic
CLIMASTON 1 mg/5 mg cp pellic
CLIMASTON 2 mg/10 mg cp pellic
estradiol + gestodène
AVADENE 1 mg/0,025 mg cp pellic
estradiol + médroxyprogestérone
DIVINA cp
DUOVA 1 mg/2,5 mg cp
DUOVA 1 mg/5 mg cp
DUOVA 2 mg/5 mg cp
estradiol + noréthistérone
ACTIVELLE cp pellic
KLIOGEST cp pellic
NOVOFEMME cp pellic
TRISEQUENS cp pellic

Bisphosphonates
Les bisphosphonates sont indiqués dans le traitement de l'ostéoporose et dans la prévention de la survenue des fractures
ostéoporotiques. Ils inhibent l'activité des ostéoclastes, responsables de la résorption osseuse. La présence d'aliments ou de
minéraux (en particulier le calcium) réduit l'absorption des bisphosphonates.
Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale aiguë sévère, d'hypocalcémie, de grossesse et d'allaitement, et, pour l'acide
alendronique, en cas de maladie de l'œsophage (risque d'œsophagite, d'ulcération ou de sténose) ou d'impossibilité de se tenir assis
ou en position verticale pendant 30 minutes.
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Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (diarrhée, nausées, gastralgie, flatulences, etc.) et les réactions
cutanées (prurit, urticaire, etc.). Des cas d'ostéonécrose de la mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont été observés chez des
patients traités par bisphosphonates (le plus souvent par voie intraveineuse, mais également par voie orale). L'ONM, dont le
diagnostic est souvent retardé, est d'intensité douloureuse variable, difficile à traiter et peut entraîner des séquelles. Les médecins et
les spécialistes dentaires ont été informés de ces risques de complications buccodentaires et osseuses graves qui existent pendant
et après un traitement par bisphosphonates (ANSM, décembre 2007). Ils doivent en informer les patients. D'autre part, en avril 2011,
l'EMA (Agence européenne du médicament) a réexaminé le risque de fractures atypiques du fémur identifié dès 2008 pour
l'alendronate, et a conclu que la survenue de fractures atypiques rares du fémur était un effet de classe des bisphosphonates.
L'ANSM recommande donc aux prescripteurs d'en informer les patients et de réévaluer régulièrement la nécessité de poursuivre le
traitement, particulièrement après 5 ans ou plus d'utilisation (ANSM, décembre 2011).
Du fait de leur longue durée d'effet, les bisphosphonates peuvent être administrés à des intervalles prolongés de 15 jours, 3 mois
ou 1 an, mais les exigences de surveillance restent identiques et la gestion des effets indésirables (ostéonécrose du maxillaire, par
exemple) peut être difficile.
La HAS recommande d'utiliser les bisphosphonates qui ont démontré un effet préventif pour réduire à la fois les fractures
vertébrales et périphériques incluant celles du col du fémur. Il s'agit de l'alendronate, du risédronate et de l'acide zolédronique.
alendronate
L'alendronate entraîne une augmentation significative de densité osseuse au niveau du rachis. Il réduit significativement
l'incidence des fractures vertébrales et de la hanche chez les femmes ostéoporotiques. Ce médicament ne doit pas être administré
chez les patientes présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 35 ml/min).
poso Il s'administre à la posologie de 10 mg par jour (dosage à 10 mg), ou de 70 mg 1 fois par semaine (dosage à 70 mg). La
prise doit s'effectuer chaque jour au lever, à jeun, 30 minutes avant le premier repas, avec un grand verre d'eau, en position
debout ou assise.
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par alendronate devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la décision
de prolonger le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
L'alendronate est, dans certains médicaments, associé à du colécalciférol.

alendronate
ACIDE ALENDRONIQUE 10 mg cp
ACIDE ALENDRONIQUE 70 mg cp
FOSAMAX 10 mg cp
FOSAMAX 70 mg cp
alendronate + colécalciférol
ADROVANCE 70 mg/2800 UI cp
ADROVANCE 70 mg/5600 UI cp
FOSAVANCE 70 mg/2800 UI cp
FOSAVANCE 70 mg/5600 UI cp

risédronate
Le risédronate augmente la densité osseuse au niveau du rachis lombaire et de l'extrémité supérieure du fémur et du poignet. Il
réduit de manière significative l'incidence des fractures vertébrales chez les femmes ayant eu une fracture vertébrale. Il est indiqué
dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale, et dans l'ostéoporose
postménopausique avérée pour réduire le risque de fracture de la hanche. Le risédronate ne doit pas être administré chez les
patientes présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min).
poso Le risédronate peut s'administrer en 1 prise quotidienne (dosage à 5 mg) ou en 1 prise hebdomadaire (dosage à 35 mg). Il
peut également s'administrer à raison d'un comprimé à 75 mg par voie orale, 2 jours consécutifs par mois (dosage à
75 mg). La prise doit s'effectuer avec un grand verre d'eau, en position debout ou assise, soit le matin à jeun, 30 minutes
avant le premier repas, soit à un autre moment de la journée, en l'espaçant d'au moins 2 heures de toute prise alimentaire,
et d'au moins 30 minutes du coucher.
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par risédronate devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la décision de
prolonger le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
Dans certains médicaments, le risédronate est associé à du calcium et du colécalciférol.

risédronate
ACTONEL 35 mg cp pellic
ACTONEL 5 mg cp pellic
ACTONEL 75 mg cp pellic
RISEDRONATE 35 mg cp pellic
RISEDRONATE 5 mg cp pellic
RISEDRONATE 75 mg cp pellic
risédronate + calcium carbonate + colécalciférol
ACTONELCOMBI 35 mg + 1000 mg/880 UI cp pellic/glé efferv

acide zolédronique
L'acide zolédronique est indiqué dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque élevé de
fracture.
poso Il s'administre à raison de 1 perfusion intraveineuse lente de 5 mg, 1 fois par an.
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Les patientes doivent être correctement hydratées avant l'administration de ce médicament. Des cas d'insuffisance rénale
nécessitant une dialyse, dont certains d'issue fatale, ont été rapportés (ANSM, avril 2010). L'acide zolédronique ne doit pas être
administré chez les patientes dont la clairance de la créatinine est inférieure à 35 ml/min. La surveillance de la créatininémie doit
être envisagée pour les patientes présentant une altération de la fonction rénale préexistante, ou d'autres facteurs de risque : âge
avancé, prise concomitante de médicaments néphrotoxiques ou de diurétiques, ou déshydratation survenue après l'administration
du médicament.
En raison du risque de fibrillation auriculaire, une surveillance particulière est nécessaire. Il y a lieu de tenir compte de la longue
durée d'action du médicament (fiche de Bon Usage du Médicament, HAS, avril 2008).

acide zolédronique
ACIDE ZOLEDRONIQUE 5 mg sol p perf
ACLASTA 5 mg sol p perf

Raloxifène
Le raloxifène est un modulateur sélectif de l'activation des récepteurs aux estrogènes. Il diminue la perte osseuse car il agit
comme agoniste des estrogènes au niveau de l'os. Son effet à long terme sur le cancer du sein n'est pas connu. Il n'a pas été
montré d'effet néfaste du raloxifène sur l'endomètre. Il réduit l'incidence des fractures vertébrales (mais ne réduit pas le risque de
fractures périphériques). Il est indiqué dans le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez la femme ménopausée.
poso La posologie est de 1 comprimé par jour, par voie orale.
Le traitement est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique, d'insuffisance rénale sévère, de cancer de l'endomètre,
d'antécédents de maladies thromboemboliques ou d'accident thromboembolique veineux en évolution. Les principaux effets
indésirables sont les bouffées de chaleur, les crampes des membres inférieurs et l'augmentation du risque thromboembolique
veineux. Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par raloxifène devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la
décision de prolonger le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.

raloxifène
EVISTA 60 mg cp pellic
OPTRUMA 60 mg cp pellic
RALOXIFENE 60 mg cp pellic (Grpe EVISTA)

Ranélate de strontium
Le ranélate de strontium, ostéoformateur et inhibiteur des ostéoclastes, est indiqué dans le traitement de l'ostéoporose
postménopausique. Il réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche.
poso La posologie est de 1 sachet de 2 g en 1 prise quotidienne, par voie orale.
La durée maximale de suivi du traitement par ranélate de strontium dans les essais publiés est à ce jour de 3 ans.
La prise concomitante de tétracyclines ou de quinolones orales réduit la biodisponibilité de ce médicament.
Des cas de réactions allergiques graves (syndrome DRESS, ou Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), d'évolution
parfois fatale, ont été rapportés chez des patients traités par ranélate de strontium (ANSM, novembre 2007). Ils se caractérisent par
la survenue d'une éruption cutanée, d'une fièvre, d'une hyperéosinophilie, associées à des atteintes systémiques (par exemple
adénopathie, hépatite, néphropathie interstitielle, pneumopathie). Ils apparaissent en général dans les 3 à 6 semaines après le début
du traitement. La survenue d'une éruption cutanée sous ranélate de strontium nécessite l'arrêt immédiat et définitif de ce
médicament. Des thromboses veineuses ont également été rapportées dans les essais cliniques et confirmées depuis la
commercialisation du médicament. Du fait de ces effets indésirables graves, dans le cadre de la réévaluation européenne de ce
médicament, l'Agence européenne a conclu que le rapport bénéfice-risque du ranélate de strontium restait positif, mais a retenu les
propositions de l'ANSM pour réduire les événements thromboemboliques veineux (ETV) et les réactions graves d'hypersensibilité en
contre-indiquant l'utilisation de ce médicament chez les patientes immobilisées de façon temporaire ou permanente et chez celles
souffrant ou ayant souffert d'ETV. L'Agence européenne recommande également de réévaluer la pertinence de poursuivre le
traitement après 80 ans (risque accru d'ETV), d'informer les patientes du risque de réactions sévères d'hypersensibilité et de leurs
signes évocateurs, particulièrement au cours des premières semaines de traitement, et d'arrêter immédiatement le traitement en cas
d'éruption cutanée ou d'autres signes d'hypersensibilité (ANSM, avril 2012). Il est rappelé que la HAS (synthèse d'avis de la
commission de la transparence, mai 2011) a limité le périmètre de remboursement du ranélate de strontium aux patientes à risque
élevé de fracture ayant une contre-indication ou une intolérance aux bisphosphonates et n'ayant pas d'antécédent d'ETV ou d'autres
facteurs de risque d'ETV, notamment l'âge supérieur à 80 ans.

strontium ranélate
PROTELOS 2 g glé p susp buv

Tériparatide
Le tériparatide représente la séquence active (1-34) de la parathormone humaine endogène, principal régulateur du métabolisme
phosphocalcique aux niveaux osseux et rénal. L'administration de tériparatide stimule préférentiellement l'activité ostéoblastique par
rapport à l'activité ostéoclastique. Ce médicament d'exception (prescription sur une ordonnance particulière) est indiqué dans
l'ostéoporose postménopausique avérée (T-score < − 2,5 et une ou plusieurs fractures), mais la prise en charge par la Sécurité
sociale est limitée au traitement de l'ostéoporose avérée avec au moins 2 fractures vertébrales chez la femme ménopausée et pour
une durée de 18 mois.
poso Il s'administre en 1 injection sous-cutanée quotidienne à la dose de 20 μg par jour. La durée maximale de traitement est de
24 mois.
Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hypercalcémie.

tériparatide
FORSTEO 20 µg/80 µl sol inj

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

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Dénosumab
Le dénosumab, anticorps monoclonal (IgG2) humain, a une AMM dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les
femmes à risque élevé de fractures. Il réduit significativement le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.
Selon la HAS, l'efficacité du dénosumab en prévention des fractures vertébrales, non vertébrales et de hanche n'a été démontrée
que par rapport au placebo. Son effet sur la densité minérale osseuse (critère intermédiaire) a été supérieur a celui de l'alendronate
chez des patientes précédemment traitées pendant au moins 6 mois par ce bisphosphonate. La place du dénosumab se situe donc
en relais des bisphosphonates, en cas d'impossibilité de poursuivre le traitement par bisphosphonates (ASMR IV : amélioration du
service médical rendu mineure). Le recul en terme de tolérance est limité (synthèse d'avis de la commission de la transparence,
décembre 2011).
poso La posologie du dénosumab est de 60 mg administrés en dose unique une fois tous les 6 mois, par injection sous-cutanée
dans la cuisse, l'abdomen ou le haut du bras.
Des cas de fractures fémorales atypiques ont été observés avec une fréquence rare lors d'un traitement par dénosumab chez des
patientes atteintes d'ostéoporose post-ménopausique (ANSM, mars 2013).

dénosumab
PROLIA 60 mg sol inj en seringue préremplie

Médicaments non cités dans les références

Étidronate
L'étidronate dispose d'une AMM dans l'ostéoporose postménopausique avec présence d'au moins une fracture vertébrale. Son
niveau de preuve antifracturaire est inférieur à celui des autres bisphosphonates. L'étidronate ne doit pas être administré chez les
patientes présentant une insuffisance rénale sévère. La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'étidronate était
insuffisant pour justifier sa prise en charge par la solidarité nationale.
poso Il s'administre de façon cyclique : 400 mg par jour, 14 jours par trimestre, à prendre à distance des repas ; suivi d'une cure de
2 mois et demi de calcium et, éventuellement, de vitamine D.

étidronate
ETIDRONATE DE SODIUM 400 mg cp

Ibandronate
L'ibandronate dispose d'une AMM en cas de fracture si le risque de fracture périphérique est faible, et en l'absence de fracture chez
les femmes ayant une ostéoporose à prédominance rachidienne et un faible risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
L'efficacité sur la réduction de fracture périphérique, notamment fracture du col du fémur, n'a pas été établie. La HAS a estimé que le
service médical rendu (SMR) était insuffisant dans le cadre de la prévention des fractures du col fémoral pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale (synthèse d'avis de la commission de la transparence, décembre 2010).
poso L'ibandronate par voie orale doit être pris à la dose de 150 mg 1 fois par mois à date fixe, le matin à jeun, à distance des
repas, avec un grand verre d'eau et en position assise ou debout. L'ibandronate injectable est administré à raison de 3 mg en
1 injection intraveineuse, en 15 à 30 secondes, tous les 3 mois.

ibandronate
ACIDE IBANDRONIQUE 150 mg cp pellic
BONVIVA 150 mg cp pellic
BONVIVA 3 mg sol inj

Calcitonine
La calcitonine dispose d'une AMM dans la prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment
chez les patients avec des fractures ostéoporotiques récentes. Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs
(nausées, douleurs abdominales, diarrhées, etc.) et les bouffées vasomotrices. La réévaluation par l'EMA (Agence européenne du
médicament) a conclu à un sur-risque de survenue de cancer par rapport au placebo en cas de traitement prolongé par des
présentations orales et intranasales de calcitonine (formes non commercialisées en France). En conséquence, l'ANSM a
recommandé de limiter l'utilisation de la calcitonine injectable aux traitements de courte durée : 2 semaines, et 4 semaines au
maximum, dans la prévention de la perte osseuse aiguë et à la dose la plus faible possible ( ANSM, juillet 2012).

calcitonine
CADENS 100 UI/1 ml sol inj
CALCITONINE 50 UI sol inj
CALCITONINE PHARMY II 100 UI/1 ml sol inj
CALSYN 100 UI/1 ml sol inj en ampoule
CALSYN 50 UI/0,5 ml sol inj
MIACALCIC 50 UI/1 ml sol inj p perf

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Protecteurs de hanche
Les protecteurs de hanche sont des coques rigides ou semi-rigides, garnies de mousse antichoc et maintenues en place par des
sous-vêtements spécialement adaptés. Leur utilisation réduit le risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur, à condition
qu'ils soient portés non seulement lors des déplacements, mais également à domicile et si possible la nuit (risque de chutes
nocturnes). En pratique, le caractère encombrant, inesthétique et inconfortable de ces protecteurs en limite toutefois l'utilisation, et
par conséquent l'efficacité. Certains de ces dispositifs sont pris en charge par l'assurance maladie dans la prévention des fractures du
col du fémur, chez les personnes âgées séjournant en institution (maisons de retraite et service de soins de longue durée).
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : KPH KIT PROTECTEUR DE HANCHES.
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Références
« Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose », note de synthèse, HAS, juillet 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese...
« Traitement médicamenteux de l'ostéoporose cortisonique », ANSM, février 2003.
http://www.grio.org/documents/rcd-8-1263310140.pdf
« Mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause », ANSM, juin 2006.
http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/Traitement-horm...
« Traitement médicamenteux de l'ostéoporose postménopausique », ANSM, actualisation janvier 2006.
« L'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications »,
HAS, avril 2001.

Mise à jour de la Reco : 19/06/2013

Mise à jour des listes de médicaments : 23/05/2013