prepECN Item 58: Cataracte | Fiches de prparation aux ECN de mdecine

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Ophtalmologie
Item 58: Cataracte

Objectifs CNCI - Diagnostiquer la cataracte et ses consquences Argumenter les principes de traitement et de prvention Recommandations - RPC ANAES 00 Polycopi national: item 58 Mots-cls / Tiroirs NPO / PMZ - Ex. bilatral et comparatif (4) Glycmie si cataracte jeune CEIO si cataracte unilatrale Prise de corticodes Retentissement socio-prof. FO au V3M +/- cho B Diagnostic positif clinique Consultation danesthsie BAV postop = endophtalmie Information et consentement ABT + AINS/S postop 1M

- Cataracte lie lge (snile) Cataractes secondaires (4) BAV progressive / de loin / bilatrale Photophobie / diplopie monoculaire Echo A + kratomtrie en pr-chir. Cataracte intumescente / hypermre Endophtalmie / DR / OMC / rcidive Anesthsie topique ou locorgionale Extraction extra-capsulaire par phakomulsification Correction de laphakie par un implant de chambre postrieure

- Gnralits Dfinitions Cataracte = opacification partielle ou totale du cristallin Oeil phake = avec cristallin / aphake = sans cristallin / pseudophake = cristallin artificiel Rappels anatomiques Cristallin = lentille biconvexe / avasculaire / transparente Dans segment postrieur: devant corps vitr / derrire iris-pupille Rle = accomodation mise au point de limage en vision de prs/de loin Avec lge: diminution du pouvoir accomodatif = presbytie Epidmiologie Pathologie frquente +++ (400 000 oprations/an en France)

- Etiologies Cataracte lie lge (snile) +++ Etiologie de loin la plus frquente / touche 35% des > 75ans Le plus souvent bilatrale / souvent asymtrique Evolution lente (annes) avec aggravation progressive de lAV Cataracte secondaire ( pathologique ) une cause mtabolique: diabte +++ / hypocalcmie / hypoparathyrodie

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une cause iatrogne: corticodes +++ / radiothrapie orbitaire une cause oculaire: uvites / DR / myopie forte / pseudo-exfolation capsulaire une cause traumatique: contusion / plaie perforante / CEIO Cataractes congnitales par embryofoetopathie: rubole / toxoplasmose anomalies chromosomiques: trisomie 21 ++ hrditaires: formes familiales (AD le plus souvent)

- Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Terrain Age: patient g (si patient jeune: rechercher une cause primitive ++) Rechercher atcd mdicaux (diabte) / ophtalmo / corticothrapie (PMZ) Evaluation du retentissement socio-professionnel: pose lindication chirurgicale Anamnse Date et circonstances dapparition / volution progressive En gnral BAV de loin lentement volutive puis de prs Signes fonctionnels (4) Baisse de lacuit visuelle +++ BAV progressive / bilatrale / asymtrique / +/- impression de voile En vision de loin ++ / vision de prs conserve (sauf si sous-capsulaire) Photophobie sensation dblouissement (phares de voitures) / de halo Diplopie monoculaire = ddoublement de limage au niveau de loeil atteint !! Ne disparat pas locclusion de loeil adelphe (cf item 304) Myopie dindice cf indice de rfraction par opacification du cristallin typiquement: amlioration dune presbytie pr-existante +++ Examen ophtalmologique !! Toujours bilatral et comparatif (PMZ) Mesure de lacuit visuelle BAV de loin (Monnoyer ; N = 10/10) / de prs (Parinaud / N = P2) en monoculaire puis binoculaire / avec et sans correction adapte Tonus oculaire Recherche systmatique dun glaucome chronique associ (cf item 240) Examen la lampe fente Avec dilatation pupillaire par atropinique +++ avant dilatation: examen de la corne / de la chambre antrieure / de liris aprs dilatation: retrouve lopacification du cristallin pose le diagnostic Cataracte nuclaire: opacification du noyau / BAV de loin Cataracte sous-capsulaire postrieure: BAV de loin et de prs Cataracte corticale: opacits en cavaliers Cataracte totale: coloration blanchtre loeil nu (leucocorie) Fond doeil au verre 3 miroirs (V3M) (PMZ) Eliminer les autres causes de BAV (DMLA / DR..) Examens complmentaires Pour diagnostic positif !! AUCUN: le diagnostic de cataracte est clinique (PMZ) Pour bilan pr-thrapeutique (3) Pour calculer la puissance de limplant = biomtrie

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Kratomtrie: mesure du rayon de courbure de la corne Echographie en mode A: mesure de la longueur axiale de loeil Pour bilan pr-opratoire Consultation danesthsie +/- bilan biologique (!! mdico-lgal: PMZ) Pour diagnostic tiologique Si cataracte chez le sujet jeune: glycmie pour recherche dun diabte Si cataracte unilatrale: rechercher un corps tranger intra-oculaire !! selon contexte clinique, rechercher une pathologie associe Echographie en mode B: pour examen du segment postrieur si cataracte totale Electrortinogramme: idem: examen segment postrieur si cataracte totale Angiographie la fluorescine: si DMLA ou rtinopathie diabtique Champ visuel: si glaucome retrouv lexamen du tonus (PO > 21mmHg)

- Evolution Histoire naturelle Opacification avec aggravation progressive de la baisse dacuit visuelle Cataracte intumescente = augmentation de volume du cristallin Cataracte morganienne ( hypermre ) = diminution du volume du cristallin Complications volutives Glaucome aigu par fermeture de langle irido-cornen par refoulement de liris par le cristallin sur cataracte intumescente ou hypermre +++ Ccit stade ultime = cataracte totale blanche (leucocorie) Complications du Tt chirurgical Per-opratoires (rares) Rupture capsulaire postrieure (implant antrieur ncessaire) Hmorragie expulsive (rare dsormais) Post-opratoires (5) Endophtalmie aigu (PMZ) = infection intra-oculaire: rare (0.1%) mais grave Diagnostic = clinique Douleur oculaire intense / BAV brutale / oedme palpbral LAF: cercle prikratique / oedme de corne / hypopion en CA FO impossible: non visualisable ! Complications rtiniennes Dcollement de rtine: 2% des cas / rintervation en urgence Oedme maculaire cystode: 1% des cas / BAV dfinitive Cataracte secondaire ++ R-opacification de la capsule postrieure laisse en place initialement Frquent (30% des cas 3 ans) / symptomatologie classique de cataracte Tt par laser YAG en ambulatoire: effet instantan / pas de rcidive ++ Complications cornennes Oedme de corne (donc BAV) Dfaut dtanchit (pas de suture normalement) - Traitement Prise en charge Chirurgie ambulatoire (ou courte hospitalisation) !! NPO bilan pr-op du terrain (glycmie si diabte, etc) Information du patient (PMZ) Indispensable avant toute chirurgie / claire, loyale et approprie / orale et crite Balance bnfice-risque: bnfices attendus / risques encourus (cf supra) !! Dans la majorit des cas, le patient devra quand mme porter une correction optique

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Tt curatif = chirurgical Indication Elle est fonction de la gne fonctionnelle et du retentissement Pas de valeur seuil dacuit visuelle +++ (en gnral 4/10me) Toujours commencer par loeil avec la plus grande BAV Dlai entre les 2 yeux: 1 mois (au minimum 1 semaine: risque infectieux) Modalits Anesthsie Topique (Ttracane) ou loco-rgionale (pri-bulbaire: cf item 67) NPO dilatation pupillaire pr-opratoire par mydriatique Extraction du cristallin extra-capsulaire par phakomulsification (capsule postrieure respecte) Alternatives (obsoltes): extraction manuelle intra ou extra-capsulaire Correction de laphakie Par implant de chambre postrieur +++ : puissance selon biomtrie Alternatives (obsoltes): lunettes-lentilles / implant chambre antrieure Tt post-opratoire Anti-inflammatoire local (collyre AINS ou corticode) pendant 1mois Antibiopropylaxie locale en collyre pendant 1mois Correction optique !! NPO dinformer le patient quil devra quasi-toujours porter des lunettes en postop cf limplant permet une vision de loin adapte mais rarement de prs (accomodation) Tt des complications En cas dendophtalmie post-opratoire Hospitalisation en urgence en opthalmologie / isolement Ponction de CA et prlvement vitren vise diagnostique Bi-antibiothrapie: gnrale (IV) et en intra-vitren (+/- vitrectomie) Corticothrapie: locale immdiate et gnrale aprs 48h dABT Surveillance clinique quotidienne Surveillance Clinique Post-op immdiat (J1): vrifier acuit visuelle +++ (PMZ) / LAF / TO / FO Consultation de contrle S1 puis M1: ex ophtalmo complet (dont FO: cf DR) Paraclinique: aucune hors complication

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