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Information et consentement
en orthodontie
A. Béry

L’information des patients, qu’il s’agisse de recherche ou de soins, est la condition nécessaire d’un
consentement de qualité. Après avoir été informé, le patient peut accepter ou refuser la procédure qui lui
est proposée. Dans le cadre de l’exercice libéral de l’odontologie, le contrat de soins présente une
spécificité inhérente aux honoraires ; il en est d’ailleurs de même en chirurgie esthétique. Donner une
place au consentement, c’est reconnaître la liberté des patients et adhérer au principe d’autonomie. Le
consentement apparaît alors comme le contre-pouvoir au paternalisme médical qui a longtemps
maintenu le patient dans un rapport dominé/dominant et la fin de l’impérialisme médical. Le
consentement, fondé sur l’autonomie du patient, crée un nouvel équilibre dans la relation équipe
médicale-patient. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé est un texte majeur pour la relation soigné-soignant.
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Mots clés : Odontostomatologie et droit ; Communication en médecine ; Consentement légal ;

Dossiers médicaux ; Médecine et droit

Plan Le consentement constitue la relation juridique (Civ. 20 mai

1936, DP 1936, I, 88 ; concl. Matter, rapp. Josseran) entre un
¶ Introduction 1
patient et un praticien qui accepte de le prendre en charge [2].
Par essence même, il apparaît difficile de consentir sans être au
¶ Notion de consentement 1 préalable informé. On pourrait alors concevoir que cet état de
¶ Échange des consentements 2 fait soit une situation précontractuelle tout en sachant que la
¶ Textes principaux faisant référence expresse à l’obligation période précontractuelle se caractérise aujourd’hui par un droit
d’information 3 flou, imprévisible : l’insécurité y règne [3].
Article 41 du décret n° 74-17 du 14 janvier 1974 3 Donner une place au consentement, c’est reconnaître la
Article L. 710-2 du Code de la santé publique issu de la loi liberté des patients et adhérer au principe d’autonomie. Le
hospitalière du 31 juillet 1991 3 consentement apparaît alors comme le contre-pouvoir au
Article L. 1111-2 du Code de la santé publique 3 paternalisme médical qui a longtemps maintenu le patient dans
Code de déontologie des médecins du 6 septembre 1995 3 un rapport dominé/dominant et la fin de l’impérialisme
Ancien Code de déontologie des chirurgiens-dentistes. médical. Le consentement, fondé sur l’autonomie du patient,
Code de la santé publique 4 crée un nouvel équilibre dans la relation équipe
Décret n° 2009-168 du 12 février 2009 4 médicale-patient [4].
Loi du 4 mars 2002 concernant les droits des malades modifiant L’information des malades, qu’il s’agisse de recherche ou de
le Code de la santé publique 4 soins, est la condition nécessaire d’un consentement de qualité.
¶ Information en odontostomatologie : spécificités 5 Après avoir été informé, le malade peut accepter ou refuser la
Soins chez les mineurs 6 procédure qui lui est proposée.
Demande esthétique en odontologie 6 Dans le cadre de l’exercice libéral de l’odontologie, le contrat
Information sur les modalités de prise en charge des soins 6 de soins présente une spécificité inhérente aux honoraires [5, 6] ;
Honoraires 7 il en est d’ailleurs de même en chirurgie esthétique (L. n° 2002-
Détermination des honoraires 8 303 du 4 mars 2002. Art. L 6322-2 : « [...] Cette information est
Sanctions relatives aux honoraires 12 accompagnée de la remise d’un devis détaillé. [...] »).
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
¶ Conclusion 13
malades et à la qualité du système de santé est un texte
majeur [7] pour la relation soigné-soignant. Elle a été publiée il
.

y a maintenant 8 ans (JO du 5 mars 2002).

■ Introduction
Le concept du consentement éclairé fait partie du critère de
validité du contrat de soins. Pourtant, en dépit de son caractère
quasi universel, le consentement continue de faire l’objet de
débats et de controverses au sein du corps médical [1].
■ Notion de consentement
La parole accompagne nécessairement l’acte médical, dont
elle constitue un élément essentiel. Mais en quoi consiste-

Médecine buccale 1
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 28-960-M-10 ¶ Information et consentement en orthodontie
t-elle ? À l’égard du malade, elle est soumise à l’obligation de
sincérité. À l’égard des tiers, elle est soumise aux limites
imposées par le secret [8-10].
Le consentement informé [11] est une notion qui conduit à
analyser le rôle des droits et à étudier des questions fondamen-
tales liées à la philosophie de la liberté négative et positive ; elle
permet aussi de s’intéresser aux complexités de la loi. Ces
problèmes peuvent être examinés dans le contexte de la
pratique médicale, où la complexité de leurs relations récipro-
ques se présente avec acuité.
Comment le consentement peut-il être ambigu, alors que le
praticien le requiert pour éviter l’équivoque et pour obtenir du
patient, moyennant une information adéquate, qu’il adhère aux
soins à prodiguer ?
À vrai dire, le consentement éclairé n’existe pas, car le dialogue
humain est soumis à la structure du malentendu. Malentendu
du patient qui prête au médecin plus qu’il n’en sait. Malen-
tendu de l’homme de l’art, dont le savoir spécialisé ne rejoint
pas l’expérience émotionnelle du malade [12].
Depuis l’émergence d’Internet [13] , le patient peut aller
chercher l’information à l’autre bout du monde (Internet a un
rôle important pour tout ce qui concerne les maladies orpheli-
nes). Les patients peuvent y trouver des informations précises.
Cependant, comment gérer l’abondance d’informations que le
patient peut y trouver ? La solution n’est pas dans la multipli-
cité des informations, mais dans une information de qualité,
validée de façon explicite [14].
Pour André Robert, ancien président du Conseil national de
l’Ordre des chirurgiens-dentistes, consentement éclairé et
éthique semblent relever du pléonasme et, au-delà des évolu-
tions jurisprudentielles, devenues maintenant législatives, la
relation patient-praticien doit d’abord rester enracinée dans un
rapport de confiance, en prenant pleinement acte de l’évolution
entre soins donnés et soins voulus [15].
Si, en accordant son consentement, on renonce à une partie
de sa liberté, il est évident que ce consentement ne doit pas
avoir été lui-même obtenu sous la menace.
Le médecin est, depuis toujours, au service de son patient et
le partage du pouvoir est, dans ce contexte, une évidence [16].
D’une relation médecin-malade de type paternaliste (restaurer
la santé du patient est la seule tâche du praticien et la grande
majorité des patients ne lui demandait pas autre chose) dans les
années 1950, on est parvenu progressivement, au début de ce
nouveau millénaire, à une autonomisation nettement accrue des
patients face au corps médical, notamment grâce à cet impératif
d’information [17].
On peut dire que le paternalisme ne distingue pas la compé-
tence professionnelle du praticien de la compétence du patient.
Son savoir donne au praticien le droit de faire des actes
médicaux que le patient n’a pas le pouvoir de faire. Le paterna-
lisme considère que l’on sait mieux que l’autre ce qui est bon
pour lui et que cela autorise à décider pour lui et à lui imposer
sa décision. Ne faut-il pas prendre du recul par rapport à la non-
pensée sur le sujet ? C’est tout professionnel devant un client
profane qui exerce ce paternalisme !
Affirmer le droit à l’autodétermination, c’est respecter le
patient en tant que personne dans son identité morale et
restituer à l’acte médical sa juste place qui est le service du
patient. Toutefois, affirmer le droit à l’autodétermination
n’exclut pas que l’on reconnaisse que l’exercice de l’autodéter-
mination a des limites.
On doit considérer qu’en pratique, personne n’est entière-
ment autonome ni entièrement dépendant. Il y a donc toujours
à conjuguer un certain degré d’autonomie, que l’on doit
toujours chercher à accroître et non à réduire, et un certain
degré de protection.
Le principal désaccord, qui oppose les adeptes d’un consen-
tement et les partisans de l’attitude médicale traditionnelle
relative à la communication de renseignements, porte donc
plutôt sur l’étendue des informations à communiquer que sur
la question de savoir si le médecin doit ou non fournir des
informations. Plus précisément, les défenseurs du consentement
2 Médecine buccale
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informé soutiennent que pour accorder un consentement
« réel », le patient doit être informé non seulement de la
« nature générale » et de l’« objectif » du traitement, mais
également des risques et des effets secondaires qu’il peut
comporter, ainsi que des autres traitements possibles. Toutefois,
cette caractérisation du désaccord entre les défenseurs du
consentement informé et ses adversaires ne doit pas conduire à
supposer que les traditionalistes laisseraient leurs patients dans
l’ignorance totale des risques encourus. En fait, les partisans de
l’attitude traditionnelle justifient la divulgation des informa-
tions en se référant au devoir de soigner plutôt qu’au droit du
patient à l’autodétermination. Par conséquent, de leur point de
vue, la non-divulgation des risques éventuels ne fausse pas le
consentement du patient.
Afin d’éviter ces aspects paternalistes qui entachent la
position traditionaliste, les partisans du consentement informé
essaient d’établir une norme de divulgation des informations
qui soit indépendante de la pratique médicale habituelle.
Néanmoins, cette norme varie selon qu’ils sont des antipaterna-
listes de tendance modérée ou extrémiste. Pour les modérés, un
médecin doit révéler à son patient tout ce que celui-ci, en tant
que personne prudente, voudrait savoir au moment de décider
de subir ou non l’intervention proposée, et non simplement les
informations habituellement fournies par les médecins. De cette
manière, la première difficulté que soulève la conception
paternaliste est résolue. Cependant, les modérés continuent de
revendiquer le devoir de soigner comme une justification
partielle du fait de révéler les risques. Les tenants du courant
modéré n’essaient donc pas réellement de résoudre la seconde
difficulté relative à la conception paternaliste : le fait d’invoquer
le privilège thérapeutique. Les antipaternalistes extrémistes, en
revanche, s’opposent à cette reconnaissance du privilège
thérapeutique. Les antipaternalistes extrémistes soutiennent que
seule l’adoption d’une « norme subjective » de divulgation de
l’information peut autoriser le médecin à placer son patient
dans la position qu’il juge être la meilleure, sans contestation
possible, pour prendre des décisions appropriées à sa situation
personnelle. Il existe encore une solution dont peuvent se servir
les partisans modérés du consentement informé. On peut
souligner, comme le propose Brock [18] que l’information et le
consentement visent, en tout cas, deux buts : promouvoir le
bien-être du patient, et respecter son droit à l’autodétermina-
tion. On soutient alors que ces deux buts sont reliés au fait que
le bien-être consiste, pour l’individu, à réaliser ses propres
valeurs et ses préférences (Botros).
■ Échange des consentements
« Échange des consentements » et « rencontre des volontés »
sont-elles des locutions fongibles ? Y a-t-il vraiment unicité d’un
phénomène ainsi plus ou moins adroitement qualifié ? Quand
on ne les confond pas, on considère assez aisément que
l’expression d’échange des consentements est impropre et qu’il
conviendrait de préférer celle de rencontre des volontés pour
désigner ce qui fait le contrat. Le consentement ne se réduit pas
à la volonté. C’est sans doute pour cela que le droit français n’a
pas admis a priori l’engagement unilatéral, cet acte de volonté
sans consentement [19], cet acte du vouloir créateur pur [20].
Ainsi par mon consentement, je m’abaisse et l’on se souviendra
que la tradition asiatique analyse le contrat comme un déshon-
neur. Je m’abaisse, mais c’est à condition que je tienne l’autre
pareillement. Je ne donne mon consentement que si je me saisis
du consentement de l’autre. Le consentement n’est supportable
que par l’échange. Il faut concevoir non pas tant l’échange des
consentements que le consentement parce qu’il existe
l’échange. Cependant, le consentement est toujours un objet né
de la volonté : il y a un lien de génération entre la volonté et
le consentement, le consentement est fils de la volonté et le lien
ne doit être brisé, faute de quoi un vice du consentement est
constitué. Le contrat résulte alors de cette dialectique entre le
subjectif de la volonté et l’objectif du consentement. Le
consentement est un objet que l’on donne et qui circule tandis

que l’on conserve toujours et par principe sa volonté, ne
serait-ce que pour qu’elle produise d’autres consentements [21].
Toutefois, consentement entraîne conséquence. Depuis plus
d’un quart de siècle au centre du débat éthique et méta-
éthique, le conséquentialisme est la théorie qui pose que, pour
déterminer si un agent a eu raison d’opérer tel choix particulier,
il convient d’examiner les conséquences de cette décision, ses
effets sur le monde. Cette théorie adapte une orientation
téléologique (du grec telos signifiant fin ou but). C’est le
contraire d’une perspective déontologique [22] (du grec deon
obligation ou devoir). Tandis que le conséquentialisme évalue
un choix en examinant ses conséquences, une méthode déon-
tologique évaluerait généralement ce choix en déterminant dans
quelle mesure il satisfait aux obligations qui incombent à
l’agent. Le conséquentialisme est-il simplement une théorie
destinée à déterminer quel est le juste choix pour un agent ou
est-ce aussi une théorie permettant à la personne placée devant
une décision de parvenir à une conclusion ? Le fait de prendre
une décision en se référant à l’option qui produit les meilleures
conséquences constitue peut-être une manière de décider qui ne
produit pas elle-même les meilleures conséquences (Petit).
L’expression « protection du patient » sous-tend un postulat :
la présence d’un pouvoir dominant, que le droit veut limiter en
créant des règles protectrices en faveur de ceux qui subissent ce
pouvoir. Utiliser les termes « protection du patient » implique la
reconnaissance du pouvoir médical dans le cadre duquel les
professionnels de santé prennent la panoplie du fort et les
patients celle du faible. La protection du patient constitue un
frein au pouvoir médical ; ce frein se matérialise par des
obligations auxquelles les médecins sont assujettis. Le raisonne-
ment change : il ne s’agit plus d’insister sur les obligations du
médecin, mais de se positionner du point de vue du malade en
consacrant les droits des patients (c’était le projet de loi du
5 septembre 2001 : Droits des malades). On entre dans une ère
de conflit de pouvoirs ; au pouvoir médical répond un contre-
pouvoir, le droit des patients. La relation de confiance s’efface ;
une relation de méfiance-défiance s’installe. Les droits des
patients sont, à l’heure actuelle, au moins de deux ordres : le
droit de participer à la décision médicale et le droit à l’intégrité
physique [23].
“ Point fort
Les médecins n’ont pas perçu les évolutions des mentalités
dans la société. L’homme n’est plus consentant par
définition, il est consentant à condition qu’on lui explique.
Il est partie prenante. C’est son corps. C’est de lui dont il
s’agit [24].
Il ne s’agit pas de partager le pouvoir du médecin avec les
patients, mais d’engager un nouveau mode de relation. Pour
Bernard (Alliance des maladies rares) : « Nous ne sommes pas
des fanatiques du pouvoir, mais des fanatiques de la
reconnaissance. » [25]
Tout le monde l’affirme comme une évidence : l’intervention
du patient dans notre système de santé va considérablement
s’accroître dans les prochaines années. L’explosion des nouvelles
technologies de l’information, l’évolution récente du droit (Civ.
17 fév. 1998, arrêt n° 329, pourvoi n° 95-21715), l’accès direct
au dossier médical (L. n° 2002-303 du 4 mars 2002), la multi-
plication des associations d’usagers de santé sont autant de
facteurs qui concourent à renforcer le rôle du patient, désormais
soucieux d’être traité comme partenaire et même acteur de la
relation de soins [26].
Médecine buccale
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Information et consentement en orthodontie ¶ 28-960-M-10
■ Textes principaux faisant
référence expresse à l’obligation
d’information
Article 41 du décret n° 74-17 du 14 janvier
1974
Cet article est relatif aux règles de fonctionnement des
centres hospitaliers et des hôpitaux locaux.
« Le médecin chef de service ou le médecin du service
doivent donner aux malades, dans les conditions fixées par le
Code de déontologie, les informations sur leur état qui leur sont
accessibles ; dans toute la mesure du possible, les traitements et
soins proposés aux malades doivent aussi faire l’objet d’une
information de la part du médecin. »
Article L. 710-2 du Code de la santé
publique issu de la loi hospitalière
du 31 juillet 1991
« Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de
communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins,
sur leur demande et par l’intermédiaire du praticien qu’elles
désignent, les informations médicales contenues dans leur
dossier médical. Les praticiens qui ont prescrit l’hospitalisation
ont accès, sur leur demande, à ces informations.
Dans le respect des règles déontologiques qui leur sont
applicables, les praticiens des établissements assurent l’informa-
tion des personnes soignées. Les personnels paramédicaux
participent à cette information dans leur domaine de compé-
tence et dans le respect de leurs propres règles professionnelles.
Les établissements sont tenus de protéger la confidentialité
des informations qu’ils détiennent sur les personnes qu’ils
accueillent. (...) »
Article L. 1111-2 du Code de la santé
publique
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de
santé. »
“ Point important
Article 16-3 du Code civil
« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps
humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne.
Le consentement de l’intéressé doit être recueilli
préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une
intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même
de consentir. »
Code de déontologie des médecins
du 6 septembre 1995
Article 34 : « Le médecin doit formuler ses prescriptions avec
toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le
patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne
exécution. »
Article 35 : « Le médecin doit, à la personne qu’il examine,
qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et
appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui
propose. »
Article 36 : « Le consentement de la personne examinée ou
soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade,
3
 28-960-M-10 ¶ Information et consentement en orthodontie
en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le
traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après
avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est
hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir
sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf
urgence ou impossibilité. Les obligations du médecin à l’égard
du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé
sont définies à l’article 42. »
Article 41 : « Aucune intervention mutilante ne peut être
pratiquée sans motif médical très sérieux et, sauf urgence ou
impossibilité, sans information de l’intéressé et sans son
consentement. »
Article 42 : « Un médecin appelé à donner des soins à un
mineur ou à un majeur protégé doit s’efforcer de prévenir ses
parents ou son représentant légal et d’obtenir leur consente-
ment. En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints,
le médecin doit donner les soins nécessaires.
Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le médecin doit en
tenir compte dans toute la mesure du possible. »
Ancien Code de déontologie
des chirurgiens-dentistes.
Code de la santé publique
Décret n° 2004-802 du 28 juillet 2004, publié au JO du 8 août
2004, R. 4127-201 à R. 4127-285.
R. 4127-232 (ancien art. 26 alinéa 2) : « (...) De s’assurer de la
continuité des soins et de fournir à cet effet tous renseigne-
ments utiles (...). »
R. 4127-236 (ancien art. 29-1) : « Lorsqu’il est impossible de
recueillir en temps utile le consentement du représentant légal
d’un mineur ou autre incapable, le chirurgien-dentiste doit
néanmoins, en cas d’urgence, donner les soins qu’il estime
nécessaires. »
R. 4127-237 (ancien art. 30) : « Hors les cas prévus à l’article
29-1, le chirurgien-dentiste attaché à un établissement compor-
tant le régime de l’internat, doit, en présence d’une affection
grave, faire avertir le représentant légal du patient et accepter ou
provoquer, s’il le juge utile, la consultation du praticien désigné
par le patient ou son représentant légal. »
R. 4127-239 (ancien art. 32) : « Pour des raisons légitimes que
le chirurgien-dentiste apprécie en conscience, un patient peut
être laissé dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic
grave. Un pronostic fatal ne doit être révélé au patient qu’avec
la plus grande circonspection mais les proches doivent généra-
lement en être prévenus, à moins que le patient n’ait préalable-
ment interdit cette révélation ou désigné le ou les tiers auxquels
elle doit être faite. »
R. 4127-240 (ancien art. 33) : « (...) Le chirurgien-dentiste n’est
jamais en droit de refuser à son patient des explications sur le
montant de ses honoraires (...). »
R. 4127-264 (ancien art. 57) : « (...) Si le patient fait connaître
son intention au chirurgien-dentiste, celui-ci doit lui remettre
les informations nécessaires pour assurer la continuité des
soins. »
Décret n° 2009-168 du 12 février 2009
Ce décret porte modification de diverses dispositions du Code
de la santé publique relatives à l’exercice de la profession de
chirurgien-dentiste (JORF n° 0038 du 14 février 2009).
Au début de l’article R. 4127-236, il est ajouté deux alinéas
ainsi rédigés :
« Le consentement de la personne examinée ou soignée est
recherché dans tous les cas, dans les conditions définies aux
articles L. 1111-2 et suivants.
« Lorsque le patient, en état d’exprimer sa volonté, refuse les
investigations ou le traitement proposés, le chirurgien-dentiste
doit respecter ce refus après l’avoir informé de ses
conséquences. »
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Loi du 4 mars 2002 concernant les droits
des malades modifiant le Code de la santé
publique
Article L. 1111-2 : « Toute personne a le droit d’être informée
sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes
investigations, traitements ou actions de prévention qui sont
proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquen-
ces, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles
qu’ils comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles et
sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque
postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou
actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la
personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impos-
sibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé
dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles
professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou
l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien
individuel.
La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un
diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque
des tiers sont exposés à un risque de transmission.
Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle, mention-
nés au présent article, sont exercés, selon les cas, par les
titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci
reçoivent l’information prévue par le présent article, sous
réserve des dispositions de l’article L. 1111-5.
Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une infor-
mation et de participer à la prise de décision les concernant,
d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant
des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des
majeurs sous tutelle.
Des recommandations de bonne pratique sur la délivrance de
l’information sont établies par l’Agence nationale d’accrédita-
tion et d’évaluation en santé et homologuées par arrêté du
ministre chargé de la Santé.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établis-
sement de santé d’apporter la preuve que l’information a été
délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent
article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »
Article L. 1111-4. : « Toute personne prend, avec le profes-
sionnel de santé et compte tenu des informations et des
préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa
santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après
l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de
la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa
vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la
convaincre d’accepter les soins indispensables.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué
sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce
consentement peut être retiré à tout moment (...).
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit
être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa
volonté et à participer à la décision. »
L’information concerne l’état de santé du patient et les soins,
qu’il s’agisse d’actes isolés ou s’inscrivant dans la durée (la
jurisprudence demande au praticien d’indiquer au malade :
. toutes précisions sur les actes curatifs à accomplir, les précau-
tions à prendre et les imprudences à éviter) [27]. Elle doit être
actualisée au fil du temps.
Elle porte [28] tant sur des éléments généraux que sur des
éléments spécifiques :
• l’état du patient et son évolution prévisible, ce qui nécessite
des explications sur la maladie ou l’état pathologique, et son
évolution habituelle avec et sans traitement ;
• l’information sur le diagnostic qui doit être faite lorsqu’elle
permet au patient de prendre conscience de son mal et de
décider ensuite de la nécessité du traitement. Il doit notam-
ment transmettre les résultats des examens cliniques. Dans le

“ Point important
.
Que l’information soit donnée oralement ou avec l’aide
d’un document écrit, elle doit répondre aux mêmes
critères de qualité (C. santé publ. Art. 1111-2) :
• être hiérarchisée et reposer sur des données validées ;
• présenter les bénéfices attendus des soins envisagés
avant leurs inconvénients et risques éventuels, et préciser
les risques graves, y compris exceptionnels, c’est-à-dire
ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une
fonction vitale ;
• être compréhensible. Au cours de cette démarche, le
médecin s’assure que le patient a compris l’information
qui lui a été donnée. Il indique la solution qu’il envisage en
expliquant les raisons de son choix.
cas particulier de la révélation de la séropositivité, la cour
d’appel de Paris a également condamné, pour manquement
à son devoir d’humanisme, le médecin qui n’avait pris
aucune disposition pour rencontrer le malade et s’était borné
à envoyer une lettre explicative à un confrère. C’est à la
lecture du rapport d’expertise, et sans aucune préparation
psychologique, que le malade avait appris son état (CA, Paris,
20 fév. 1992 : D. 1993, Somm., p. 30, obs. Penneau J.) ;
• la description et le déroulement des examens, des investiga-
tions, des soins, des thérapeutiques, des interventions
envisagés et de leurs alternatives :
C leur objectif, leur utilité et les bénéfices escomptés,
C leurs conséquences et leurs inconvénients,
C leurs complications et leurs risques éventuels, y compris
. exceptionnels ;
• les précautions générales et particulières recommandées aux
patients.
Quel doit être le contenu de l’information à donner au
patient ? La question est importante. Deux manières de com-
prendre le problème sont possibles. Soit les préoccupations du
praticien sont essentiellement défensives, il s’agit alors d’infor-
mations ayant pour but d’éviter une responsabilité en cas de
contentieux, soit la préoccupation est positive et il s’agit alors
. d’éclairer le patient pour qu’il puisse choisir en toute connais-
sance de cause. Dans tous les cas, que doit-on dire ou ne pas
dire ?
L’opinion publique estime à juste titre que le patient a le
droit d’être systématiquement informé, d’une part de son état,
d’autre part sur les risques auxquels l’exposent les examens,
interventions ou traitements qui lui sont proposés.
La nature de l’information [29] , qui doit être fournie au
patient, a fait l’objet d’appréciations variables qui en ont
progressivement renforcé la précision.
On connaît finalement presque tout de l’obligation d’infor-
mation médicale [30], hormis son contenu. Le médecin doit
prouver qu’il a informé : mais de quelle information particu-
lière, au juste, est-il tenu ? On peut bien, ici, saluer le pragma-
tisme avec lequel la Haute Juridiction a adapté ses réponses en
fonction des différentes espèces qui lui ont été soumises
vérifiant par là même que la jurisprudence s’élabore progressi-
vement, en appréhendant successivement toutes les données
d’une question, sans construire d’a priori, et surtout sans esprit
de système, sans volonté dogmatique [31].
Par décision médicale, on entend tout choix technique fait
par un médecin à l’occasion des soins qu’il délivre à une
personne. Cela couvre donc un champ considérable : établisse-
ment du diagnostic, indication thérapeutique et prescription
pharmaceutique, exécution et suivi du traitement. Chacune de
ces opérations peut comporter un nombre élevé de décisions, les
unes prises à froid, les autres prises en urgence, certaines de
grande portée, d’autres parfois très ponctuelles. Cependant,
toutes supposent un choix engageant l’avenir du patient. Plus
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Information et consentement en orthodontie ¶ 28-960-M-10
ou moins facile, plus ou moins codifié par la pratique selon les
cas, ce choix reste toujours marqué par l’incertitude fondamen-
tale du vivant. La décision médicale obéit à un principe de
liberté, laquelle, comme toute liberté, ne peut pas être absolue.
Elle est orientée, encadrée par des règles, dont certaines sont
juridiques. Elle a pour corollaire une responsabilité [32].
L’information est la condition de la liberté et donc de la
validité du consentement. Le praticien doit, en conséquence,
assortir sa proposition de traitement de toutes les informations
qui seront utiles au malade pour prendre sa décision. C’est à lui
de fournir au patient les raisons d’accepter ; la finalité de
l’information étant de permettre au patient de donner un
consentement ou un refus éclairé aux investigations ou aux
soins qui lui sont proposés [33].
Cependant, il faut bien constater que, si l’information du
patient est encadrée, elle n’est pas clairement définie [34] .
S’agit-il d’un transfert, du médecin vers le patient, de connais-
sances, dont le partage permettrait de parler un langage
commun ? Dans ce cas, il est à craindre que le patient ne fasse
que mimer le discours médical, utilisant des termes d’apparence
technique, qui, de toute évidence, n’auront pas pour lui le
même sens que pour son médecin. L’information donnée au
patient n’est pas la vulgarisation, sorte de culture médicale, de
mieux en mieux portée : elle concerne la pathologie d’une
personne définie, à un moment précis de sa vie.
S’agit-il de donner au patient des outils lui permettant
d’appréhender sa situation et de la vivre de la manière la plus
supportable possible ? Dans ce cas, on pourrait vraiment parler
de compréhension, au sens étymologique du terme : le patient
prend avec lui les éléments qu’on lui donne, les confronte à son
histoire, à ses appréhensions, et construit de sa maladie une
représentation avec laquelle il va pouvoir vivre. Et ces éléments
ne sont pas nécessairement des données médicales. Tout l’art du
médecin est de trouver les mots et les images qui parleront au
patient. L’évaluation de l’aptitude du patient à recevoir ou non
l’information est laissée à la sagacité et à la conscience du
praticien. Cela s’explique d’autant plus qu’un état d’anxiété,
voire de dépression, lié à la maladie, diminue notablement les
aptitudes cognitives d’un patient. Un patient anxieux a besoin
d’explications adaptées à ce qu’il peut percevoir. La nature et les
modalités de présentation de l’information ont donc d’autant
plus d’importance et doivent être d’autant plus affinées que
l’anxiété est grande. L’impact émotionnel des termes employés
augmente avec l’état de fragilité généré par le contexte de la
maladie et de la souffrance qui l’accompagne toujours. Plus le
patient est fragile et semble incompétent, plus il est important
de choisir les termes et de répéter l’information à des moments
différents.
■ Information en
odontostomatologie : spécificités [35]
Ce n’est que depuis le décret n° 2009-168 du 12 février
2009 que le Code de déontologie dentaire se trouve en harmo-
nie avec l’évolution des droits à la santé des patients et des
nouvelles conditions d’exercice de la profession (informatisation
des cabinets, nouvelles techniques de télétransmission, etc.).
Au début de l’article R. 4127-236, il est ajouté deux alinéas
ainsi rédigés : « Le consentement de la personne examinée ou
soignée est recherché dans tous les cas, dans les conditions
définies aux articles L. 1111-2 et suivants. » « Lorsque le patient,
en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le
traitement proposés, le chirurgien-dentiste doit respecter ce
refus après l’avoir informé de ses conséquences. »
Force est de constater que ces textes comportent encore de
nombreuses dispositions empreintes d’une tonalité paternaliste
qui ont été supprimées du Code de déontologie des médecins.
À titre d’exemple, l’alinéa 2 de l’article R. 4127-233 fait
obligation au chirurgien-dentiste d’agir « avec correction et
aménité » à l’égard de son patient et « à se montrer compatis-
sant ». Les dispositions analogues qui figuraient dans le Code
des médecins ont été abrogées en 1979.
5
 28-960-M-10 ¶ Information et consentement en orthodontie
“ Point important
L’information du patient est sous-entendue dans l’article
R. 4127-233 du Code de la santé publique : « Le
chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un
patient s’oblige à lui assurer des soins éclairés et
conformes aux données acquises de la science. »
En revanche, le Code consacre le droit au silence du
chirurgien-dentiste qui l’autorise, pour des raisons légitimes
qu’il apprécie, de laisser un patient dans l’ignorance d’un
diagnostic ou d’un pronostic grave (article R. 4127-239 : « Pour
des raisons légitimes, que le chirurgien-dentiste apprécie en
conscience, un patient peut être laissé dans l’ignorance d’un
diagnostic ou d’un pronostic grave »).
Corollairement à l’information donnée à son patient quant
au traitement envisagé, le praticien doit également informer
celui-ci sur le montant des honoraires consécutifs aux soins qui
lui seront prodigués, cela dans le respect de l’article R. 4127-
240 du Code de la santé publique : « Le chirurgien-dentiste doit
toujours déterminer le montant de ses honoraires avec tact et
mesure (...). Le chirurgien-dentiste n’est jamais en droit de
refuser à son patient des explications sur le montant de ses
honoraires (...). »
La jurisprudence instaure des règles et des principes qu’il est
important, pour le chirurgien-dentiste, de suivre. L’évolution
possible de cette dernière crée une instabilité source de conflits
potentiels. En effet, rien ne vaut un écrit pour prouver ce à quoi
on s’est engagé. L’exemple québécois est en ce sens significatif
d’une approche concrète et efficace du devoir d’information.
Selon le Code de déontologie des dentistes québécois :
Article 3.02.03 : « Le praticien doit informer son patient (...)
d’une façon simple, objective et suffisante pour lui permettre de
comprendre la nature et la portée du problème qui ressort de
son état. »
Article 3.02.04 : « Avant d’entreprendre tout traitement, le
praticien doit informer le patient (...) de l’ampleur et des
modalités du traitement que son état justifie, du coût de celui-ci
et obtenir son accord. »
Article 3.02.06 : « Le praticien doit informer le plus tôt
possible son patient de toute complication ou incident survenu,
en lui fournissant les soins requis par son état, ainsi que des
implications financières qui peuvent en résulter. »
.
“ Point important
Depuis le décret 2009-152 du 10 février 2009 relatif à
l’information sur les tarifs d’honoraires pratiqués par les
professionnels de santé (R. 1111-21 à 25) les
professionnels de santé qui reçoivent des patients
affichent, de manière visible et lisible, dans leur salle
d’attente ou, à défaut, dans leur lieu d’exercice, les tarifs
des honoraires ou fourchettes des tarifs des honoraires
qu’ils pratiquent ainsi que le tarif de remboursement par
l’assurance maladie en vigueur.
Soins chez les mineurs
Les droits des mineurs, mentionnés à l’article L. 1111-2, sont
exercés par les titulaires de l’autorité parentale. Ceux-ci reçoi-
vent l’information prévue par le présent article, sous réserve des
dispositions de l’article L. 1111-5.
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Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une infor-
mation et de participer à la prise de décision les concernant,
d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant
des mineurs.
L. 1111-4 : Le consentement du mineur doit être systémati-
quement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à
participer à la décision.
Demande esthétique en odontologie [36]
L’exaltation, voire la sublimation, du corps humain, objet de
tous les fantasmes et de tous les désirs, est largement exploitée
et véhiculée par les médias. Ces derniers présentent le recours
aux techniques esthétiques comme la solution pouvant le
mieux réconcilier l’esprit et le corps en corrigeant les disgrâces
et en gommant l’outrage du temps. Ainsi, de nombreux soins
dentaires se trouvent donc tout naturellement motivés par une
demande très large d’esthétique.
Les demandes esthétiques peuvent être classées selon quatre
grandes catégories :
• la demande esthétique de confort ;
• la demande esthétique non évoquée d’emblée et qui émerge
au cours d’un traitement fonctionnel ;
• la demande esthétique associée à une demande fonctionnelle
de première intention ;
• la demande esthétique prioritaire (celle qui relève du handi-
cap ou de l’impotence).
Il s’avère nécessaire d’avoir un recueil méthodique des
souhaits et besoins du patient. Ces données, collectées à l’aide
d’une fiche patient et d’une fiche praticien, représentent
l’anamnèse esthétique. Elles ont respectivement pour but de
mieux cerner les attentes du premier et de guider le second lors
de l’examen clinique. C’est en ce sens que sera donnée l’infor-
mation. Le praticien sera ainsi à même d’identifier la nature de
la demande et son interprétation, d’expliquer les possibilités
thérapeutiques et d’exposer les coûts et bénéfices.
Information sur les modalités de prise
en charge des soins [37]
“ Point important
L’information ne se limite pas à l’information sur les
risques liés à l’acte médical. Elle englobe également un
domaine souvent oublié : celui de sa prise en charge
financière. L’information se concrétise également par
l’affichage dans le cabinet dentaire des honoraires.
Pourtant, dès 1995, le tribunal d’instance de Vincennes a
reconnu cette obligation. Un patient avait été opéré d’une
ovulo-pharyngo-plastie pour un ronflement entraînant des
apnées nocturnes invalidantes. Après l’intervention, la clinique
a réclamé au patient le remboursement des frais d’hospitalisa-
tion. Le patient a alors appelé en intervention le chirurgien à
qui il reprochait, tout comme à la clinique, de ne pas l’avoir
informé que ce type d’intervention n’était pas remboursé par la
Sécurité sociale, sauf entente préalable, sollicitée avant l’inter-
vention. En effet, cette opération ne figure pas à la nomencla-
ture des actes professionnels ; sa prise en charge par la Caisse
d’Assurance maladie était subordonnée aux formalités d’entente
préalable et à l’avis favorable du contrôle médical. Le tribunal
d’instance a considéré qu’en s’abstenant de solliciter préalable-
ment à l’intervention la décision de la Caisse ou de la faire
solliciter par le patient, le médecin et la clinique avaient
manqué à leur devoir d’information.

Dans une décision du 18 novembre 1999, le tribunal d’ins-
tance de Semur-en-Auxois a condamné un chirurgien-dentiste
sur le fondement du devoir d’information du patient portant
sur le coût exact du traitement prodigué. À l’occasion d’un
traitement prothétique, le devis présenté au patient ne précisait
pas la part remboursable par la mutuelle. Le patient pouvait
donc imaginer que la part des soins indiqués comme rembour-
sables n’incluait que le remboursement accordé par la Sécurité
sociale et que le remboursement de sa mutuelle viendrait en
complément. Tel n’était pas le cas. Le juge a considéré que les
sommes indiquées sur le devis n’éclairaient pas le patient sur le
coût réel des travaux et a condamné le praticien pour manque-
ment au devoir d’information.
Et le Code de la santé publique, en son article L. 1111-3,
impose cette information : « Toute personne a droit, à sa
demande, à une information, délivrée par les établissements et
services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle
pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de
diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge.
Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant
l’exécution d’un acte, informer le patient de son coût et des
conditions de son remboursement par les régimes obligatoires
d’Assurance maladie. »
Cet aspect ne peut plus être négligé car il fait partie inté-
grante des éléments qui vont présider au choix du patient quant
au consentement ou au refus du traitement ou des soins qui lui
sont proposés, mais également quant au moment où il va
souhaiter se soumettre audit traitement.
Honoraires
Il existe un phénomène existentiel primordial lorsque l’on
aborde les problèmes d’argent et qui concerne aussi les liens de
l’argent avec la santé : il s’agit de la façon de présenter cette
relation entre la santé (la maladie) et l’argent. Ces problèmes
(existentiels et de présentation) sont parallèles à la fonction de
l’argent signalée par K. Marx (Le Capital, livre I, 1re partie). Ils
tiennent à leur cadrage épistémologique et cognitif [38].
Les problèmes d’argent sont au cœur de la question éthique
sous forme de la question de justice. Le lien de l’argent avec les
problèmes éthiques de santé est immanquable pour les raisons
qui tiennent déjà aux conditions de santé.
Le Code de la consommation dispose en son article L.113-3
que tout vendeur de produit ou prestataire de services doit :
« (...) informer le consommateur sur les prix, les limitations
éventuelles de la responsabilité contractuelle et les conditions
particulières de la vente ». Bien que l’assimilation des praticiens
à des prestataires de services courants puisse être discutée aux
plans technique et éthique, le Conseil d’État n’en a pas moins
considéré que « l’obligation d’information du consommateur
instituée au premier alinéa de l’article L.113-3 du Code de la
consommation est mise à la charge de tous les prestataires de
services, sans considération du caractère commercial ou libéral
de leur activité et concerne notamment les prestataires à
caractère médical » [39-41].
En contrepartie des soins et des traitements dispensés par le
chirurgien-dentiste, le patient verse une rétribution au prati-
cien : des honoraires (CA Grenoble, ch. civ. 1, 18 mai 1989,
Juris-Data n° 044518) : « Celui-ci, qui a proposé des soins
attentifs et conformes aux données acquises de son art, a donc
droit au paiement de ses honoraires. » La rémunération du
praticien sous forme d’honoraires, variant avec le travail fourni,
constitue un élément important pour caractériser le caractère
libéral de l’activité, il s’agit du principe dit du paiement à
l’acte [42].
Les honoraires médicaux étaient marqués initialement du
sceau de la liberté à la fois dans leur conception et dans les
principes qui leur sont applicables. L’honoraire, d’abord
considéré comme une marque de reconnaissance, était offert à
un professionnel assurant des services en contrepartie d’un
service le plus souvent de nature intellectuelle et inestimable
par nature. À cette conception désuète de l’honoraire recon-
naissance se substitua, en 1936, une conception juridique de
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Information et consentement en orthodontie ¶ 28-960-M-10
l’honoraire à partir de la reconnaissance d’un contrat médical.
Cependant, l’honoraire demeurait empreint de liberté comme
en témoignent les principes déontologiques élaborés par les
syndicats professionnels, traduction, sous l’angle de la rémuné-
ration, de la relation personnelle médecin-malade inhérente à la
profession libérale.
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé instaure dans le
Code de la santé publique un article L. 1111-3 : « Toute per-
sonne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les
établissements et services de santé publics et privés, sur les frais
auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de
prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur
prise en charge.
“ Point fort
« Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent,
.
avant l’exécution d’un acte, informer le patient de son
coût et des conditions de son remboursement par les
régimes obligatoires d’Assurance maladie. »
Cette obligation est plus particulièrement renforcée pour les
actes de chirurgie esthétique.
Article L. 6322-2 : « Pour toute prestation de chirurgie
esthétique, la personne concernée et, s’il y a lieu, son représen-
tant légal, doivent être informés par le praticien responsable des
conditions de l’intervention, des risques et des éventuelles
conséquences et complications. Cette information est accompa-
gnée de la remise d’un devis détaillé. Un délai minimum doit
être respecté par le praticien entre la remise de ce devis et
l’intervention éventuelle. Pendant cette période, il ne peut être
exigé ou obtenu de la personne concernée une contrepartie
quelconque ni aucun engagement à l’exception des honoraires
afférents aux consultations préalables à l’intervention. » Il
convient de rapprocher la loi d’une enquête réalisée par la
Direction générale de la concurrence et de la répression des
fraudes 1. La Direction rappelle que, s’agissant des actes médi-
caux et chirurgicaux à visée esthétique, un arrêté du 17 octobre
1996 impose aux professionnels de remettre un devis détaillé
pour toute prestation dont le montant envisagé est supérieur à
2 000 FF (304 euros). Ainsi, les devis seraient trop souvent
incomplets. Elle cite, entre autres, les omissions relatives au
décompte détaillé, en quantité et en prix, de chaque prestation
et produit nécessaire, la durée de validité de l’offre et les
mentions manuscrites que doit ajouter le patient pour indiquer
qu’il a bien pris connaissance de l’offre. Elle rappelle que
l’objectif est de permettre au consommateur de donner un
consentement éclairé à l’intervention qu’il sollicite, le coût
n’étant qu’un élément parmi d’autres qui permet au consom-
mateur de donner son accord. À noter que, depuis la loi du
4 mars 2002 réactualisée par le décret 2005-477, il y a suppres-
sion du plancher en matière de devis.
Le médecin est tenu désormais d’informer les patients de sa
situation au regard de l’Assurance maladie, et corrélativement,
du montant des honoraires qui seront demandés quel que soit
son statut au regard de la convention.
Il s’agit là d’une obligation qui n’est pas sans soulever de
nombreux problèmes, tant au regard du droit de la Sécurité
sociale, que dans les rapports directs du praticien et de son
patient.
Dans ce dernier cadre, la question de la détermination des
honoraires n’a pas manqué, à de nombreuses occasions, d’être
1
Actualités concurrence, consommation et répression des fraudes, sept. 2000,
n° 135.
7
 28-960-M-10 ¶ Information et consentement en orthodontie
soumise aux juridictions civiles. En effet, il arrive que des
patients contestent le montant des honoraires, soit à titre
principal, soit accessoirement à un conflit qui porte sur les
prestations. C’est généralement l’odontologiste qui est amené à
s’adresser aux Tribunaux, pour requérir son dû.
La matière est régie par le droit commun, en l’occurrence par
les articles 1134 et suivants du Code civil, relatifs au
« contrat » :
• « Les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à
ceux qui les ont faites.
• Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement
mutuel. »
Le Code de la santé publique vient compléter ces dispositions
d’application générale :
R. 4127-240 : « Le chirurgien-dentiste doit toujours détermi-
ner le montant de ses honoraires avec tact et mesure.
Les éléments d’appréciation sont, indépendamment de
l’importance et de la difficulté des soins, la situation matérielle
du patient, la notoriété du praticien et les circonstances
particulières.
Le chirurgien-dentiste est libre de donner gratuitement ses
soins. Mais il lui est interdit d’abaisser ses honoraires dans un
but de détournement de la clientèle. Le chirurgien-dentiste n’est
jamais en droit de refuser à son patient des explications sur le
montant de ses honoraires.
Il ne peut solliciter un acompte que lorsque l’importance des
soins le justifie et en se conformant aux usages de la profession.
Il ne peut refuser d’établir un reçu pour tout versement
d’acompte.
Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé
aux patients.
. Lorsque le chirurgien-dentiste est conduit à proposer un
traitement d’un coût élevé, il établit, au préalable, un devis écrit
qu’il remet à son patient. »
Il appartient donc aux juridictions (lorsqu’elles seront saisies)
d’en préciser l’application, ainsi que le sens et la portée.
Le principe du paiement direct et son corollaire, le paiement
à l’acte, sont très altérés par la législation quand ils ne sont pas
contestés. Le principe du paiement direct signifie que le
médecin est rémunéré directement par le patient, dans le cadre
de la relation médecin-malade, sans intervention extérieure et
ce mode de paiement s’oppose donc au paiement par tiers
payant. Le principe du paiement direct des honoraires par le
malade a été consacré à la fois par la loi du 3 juillet 1978 (C.
séc. soc. Art. L. 162-2) au titre des principes déontologiques
fondamentaux ainsi que par les divers Codes de déontologie
bien qu’à partir de 1979 les codes fassent une réserve pour le
tiers payant. Le principe a été également mentionné par toutes
les conventions médicales, et celle de 1997 consacre un para-
graphe à ce principe (Art. 9-1).
Détermination des honoraires
La détermination du montant des honoraires est tout d’abord
gouvernée par le principe de la liberté de fixation, ce principe
reposant sur le fondement de l’entente directe entre l’odonto-
logiste et son patient. Le principe de l’entente directe, dont le
sens le plus courant signifie que le médecin fixe ses honoraires
en toute liberté, en dehors de toute influence extérieure, a un
domaine d’application de plus en plus restreint compte tenu de
l’existence de la tarification et de la nomenclature. Ce principe
comporte l’obligation d’une fixation des rétributions ; celles-ci
doivent faire l’objet d’un accord entre les parties, en exécution
de la liberté du consentement et de l’autonomie et de la
volonté :
« Le coût des honoraires réclamés a fait l’objet d’une libre
. discussion entre les parties dans le cadre de leurs relations
contractuelles » (CA Paris, ch. 8, sect. A, 21 déc. 1977, n° D
7273).
Pour la Cour d’appel de Colmar (CA Colmar 30 mars 1990,
Juris-Data 042996) le chirurgien-dentiste qui entreprend des
soins dentaires importants, notamment la confection et la pose
de prothèse telle qu’un bridge, ne saurait en obtenir le paiement
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dès lors que le patient, faute de devis et d’informations précises
quant au coût et à l’importance des travaux, n’a pas été en
mesure de donner un consentement éclairé à l’exécution desdits
travaux.
Cependant, en ce domaine, une telle liberté est illusoire, le
patient demeure dans une sujétion qui ne lui permet pas de
discuter le montant demandé. L’immixtion de l’État, par
l’intermédiaire de la Sécurité sociale, n’a pas amoindri la force
de la règle, ainsi que l’illustrent les nombreuses décisions
rendues en la matière par les tribunaux.
Devis obligatoire ou conseillé ?
“ Point fort
Le devis est soumis à une triple obligation : ordinale,
conventionnelle et juridique [43].
La Cour de cassation (Civ. 30 juin 1992, pourvoi n° 89-
21.970) a remis en cause les idées qui semblaient acquises sur
cette question : un stomatologiste, impayé d’une partie de ses
honoraires, avait poursuivi en paiement son patient. Ce dernier
invoquant l’article 70 du Code de déontologie médicale avait
soutenu la nullité du contrat en assurant qu’il incombait au
praticien d’informer au préalable son patient du montant des
honoraires qui lui serait réclamé. Cependant la Cour de cassa-
tion n’a pas suivi cette analyse. Elle a estimé que : « attendu
qu’aucune disposition légale applicable du contrat médical ne
fait dépendre dans son principe, le droit du praticien à une
rémunération d’une détermination préalable de celle-ci ; que le
Tribunal de grande instance a justement considéré qu’en
l’absence d’un devis accepté par le patient, il appartient au juge
de déterminer des honoraires dus au praticien, eu égard à
l’étendue des services fournis et à sa qualification
professionnelle ».
Si la cour a estimé que la validité du contrat de soins n’était
pas subordonnée à l’information préalable du patient sur le
montant exact des honoraires, il serait hâtif de conclure à
l’absence d’une telle obligation.
Principe que ne suit pas la Cour d’appel de Pau (CA Pau, ch.
1, 6 nov. 1996, Juris-Data n° 045741) : « Attendu que, eu égard
à la catégorie d’assuré à laquelle Mlle B. appartient, et à la
procédure exigée des dentistes par le protocole, il appartenait à
M. F. d’établir un devis en vue de son remboursement et
d’obtenir un accord de Mlle B. pour le surplus de la dépense.
Or attendu que malgré ses affirmations, M. F. ne justifie pas
de l’établissement de ce devis ; qu’il se contente de produire un
document intitulé « devis de prothèse » sur lequel n’ont été
inscrits que des chiffres dont certains raturés ; que cet acte ni
daté, ni signé, pourrait tout aussi bien avoir été établi a
posteriori et pour les besoins de la cause ; qu’en tout cas, en
vertu du principe que nul ne peut se faire de preuve à soi-
même, il n’a pas la valeur de preuve de l’engagement de
Mlle B. ;
Attendu que le fait pour un praticien, professionnel, de ne
pas se conformer à la règle élémentaire d’obtenir l’accord
préalable écrit du patient est constitutif d’un manquement à
l’obligation d’information. »
Pour la Cour d’appel de Paris (CA. Paris, ch. 1, Sect. B, 7 fév.
2002, Juris-Data n° 168555) : « Lorsque le chirurgien-dentiste a
réalisé des soins et travaux prothétiques sans établir de devis
préalable ni convenir à l’avance avec son patient du montant
de ses honoraires, ceux-ci sont fixés judiciairement. Il y a lieu à
évaluation des honoraires par rapport aux travaux effectués
pour répondre aux besoins spécifiques de la patiente : le
montant des honoraires sera de 35 000 FF et il y a lieu en
conséquence au remboursement d’un trop-perçu de 15 000 FF,

soit 2 286 euros par praticien ; le préjudice résultant de
l’absence de devis et de la durée de la procédure qui a nécessité
une expertise sera réparé par les intérêts au taux légal à compter
de l’assignation. »
L’assentiment réciproque au contrat médical n’est pas subor-
donné à l’établissement d’un acte écrit : « le juge civil s’assure
toutefois que la dette du patient est la contrepartie de soins
attentifs, consciencieux et conformes aux normes et précautions
d’usage » (Civ. 22 avril 1975, pourvoi n 73-14.394). Cela dit,
cette dispense d’écrits, conforme à la tradition civile, n’autorise
pas le praticien à laisser le patient dans l’ignorance de ses
honoraires.
Cependant, selon l’article R. 4127-240 du Code de la santé,
. le chirurgien-dentiste, qui est conduit à proposer un traitement
d’un coût élevé, établit au préalable un devis écrit qu’il remet à
son patient afin de recueillir le consentement de celui-ci.
La cour inclut dans le consentement éclairé l’information
relative au montant des honoraires [44], ce qui semble élargir la
conception généralement retenue qui se réfère aux seuls aspects
médicaux de l’acte de soins [34].
Si la jurisprudence affirme et protège ainsi la liberté de
détermination des honoraires par l’odontologiste, il n’en
demeure pas moins que les tribunaux subordonnent cette
liberté à une juste appréciation économique des prestations du
chirurgien-dentiste. Ce souci de justice commutative s’exprime
par l’exigence d’un caractère normalement élevé des honoraires
demandés, ainsi que le vise la Cour de cassation (Civ. 29 juin
1977, pourvoi n° 76-11.191) dans son arrêt : « Le caractère
raisonnable et non excessif des honoraires convenus entre les
parties. »
En conséquence, les rétributions excessives s’exposent à des
remarques : « La Cour retient (...) le caractère anormalement
élevé du prix réclamé pour la confection du bridge » (CA Paris,
21 déc. 1977, D 7273).
La subjectivité du critère tiré de la normalité des honoraires
n’est pas sans appeler les plus expresses réserves quant à la
garantie nécessaire de la sécurité juridique des parties au contrat
dentaire. C’est pourquoi les juridictions ont été amenées à
l’apprécier en se référant aux éléments suivants :
• la notoriété du praticien :
C « N’étant pas docteur en médecine, (le praticien) n’invoque
ni la notoriété, ni les titres exceptionnels (...) mais se borne
à insister sur le « standing » de son cabinet installé dans un
quartier de luxe » (CA Paris. 21 déc. 1977, D 7273),
C « La Cour d’appel déclare que le montant de ces honoraires
était justifié tant par la nature des travaux exécutés que par
la notoriété professionnelle du docteur H. » ;
• la santé buccodentaire : « Compte tenu de l’état de la bouche
. du (patient) et de la notoriété professionnelle du docteur X,
la somme demandée en paiement pour ces travaux n’est pas
exagérée » (CA Paris, 19 fév. 1975) ;
• l’état de fortune du patient :
C « (Le praticien) n’ignorant pas que sa cliente était une
. une feuille de soins, laquelle doit comporter les actes accomplis
jeune employée de bureau aux ressources limitées. » (CA
Orléans, 3 mai 1973),
C « Compte tenu du fait que le montant indûment réclamé
à M. D. excédait ses possibilités financières, et que ce
dernier a dû subir le désagrément de faire l’objet d’une
procédure de saisie de ses rémunérations, qui aurait pu être
évitée en l’espèce. » (Civ. 6 mai 1997, pourvoi n° 95-
12.815). Il est assez fréquent que le choix d’une prothèse
dentaire soit largement déterminé par l’aptitude du patient
à financer le coût qui reste à sa charge, une fois déduit le
remboursement par la Sécurité sociale [45],
C « Que l’arrêt attaqué, tout en admettant que les conclu-
sions de l’expert judiciaire étaient exactes, a néanmoins
infirmé le jugement et écarté toute faute du chirurgien-
dentiste au motif que l’expert avait occulté le problème de
la prise en charge financière de la prothèse fixe et qu’il
avait donné des soins adaptés aux possibilités financières
de madame Morocutti ; attendu qu’en statuant ainsi alors
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Information et consentement en orthodontie ¶ 28-960-M-10
que de telles considérations ne pouvaient autoriser un
praticien à dispenser des soins non conformes aux données
acquises de la science, la Cour d’appel a violé les textes
(Art. 1147 C. civ. et art. R. 4127-233 C. déonto. Chir.
Dent.) sus-visés ». (Civ. 19 déc. 2000, pourvoi n° 99-
12.403).
En l’espèce, le praticien soutenait que, pour traiter trois
incisives supérieures, la solution la plus appropriée était la
pose d’une prothèse fixée, mais qu’à défaut, on pouvait se
satisfaire d’une prothèse amovible. La seconde solution
avait été retenue satisfaisant à la fois la denture de la
patiente et ses possibilités financières ; mais pour la Cour
de cassation, les considérations relatives à la prise en
charge financière du traitement ne peuvent autoriser un
praticien à dispenser des soins non conformes aux données
acquises de la science. En aucun cas la préoccupation
d’ordre économique ou financier ne saurait prendre le pas
sur la qualité des soins ;
• la qualité des soins :
C il y a lieu de condamner un patient au paiement du solde
du prix des soins dentaires dès lors que leur qualité, d’après
l’expertise, est conforme aux règles de l’art et leur prix
conforme au devis (CA Paris, ch. 5, Sect. C, 31 mars 2000,
Juris-Data n° 110343),
C « Considérant que si les honoraires demandés par le
docteur S. sont justifiés par la qualité du travail qu’il a
effectué, des soins qu’il a donnés, il n’en reste pas moins
qu’en raison de l’absence d’informations et d’explications
qu’il se devait de fournir à madame Poplin, il a manqué à
son devoir de conseil et n’a pas rempli de ce fait toutes ses
obligations. » (CA Paris, ch. 8, Sect. B, 13 janv. 1984,
K.00198, Juris-Data n° 020093). À cet égard, les exigences
posées par les juridictions en la matière trouvent leur
consécration dans le Code de déontologie des chirurgiens-
dentistes (R. 4127-240), qui en synthétise l’expression : « Le
chirurgien-dentiste doit toujours déterminer le montant de
ses honoraires avec tact et mesure. Les éléments d’appré-
ciation sont, indépendamment de l’importance et de la
difficulté des soins, la situation matérielle du patient, la
notoriété du praticien et les circonstances particulières. »
Devis et Convention nationale (Convention
nationale CNAM/chirurgiens-dentistes avril 1997,
avenant n° 6 JO n° 259 du 8 novembre 2003
page 19116)
En matière d’honoraires, les dispositions du Code de la
Sécurité sociale (Art. L. 322-1) consacrent le principe de l’avance
de frais par le patient ; l’assuré doit régler les honoraires dont il
est ensuite remboursé par les organismes sociaux, sauf dispense
d’avance de frais applicable en certaines matières. Pour permet-
tre ce remboursement, le praticien doit remettre à son patient
et le montant des honoraires perçus (Art. L. 97 du Livre des
procédures fiscales et décret n° 72-480 du 12 juin 1972).
L’information sur les honoraires et sur la situation du
médecin au regard de la convention est une condition du libre
choix du médecin par le patient ; cette exigence d’information
est précisée dans la convention de 1997 qui précise que : « Pour
faciliter le choix du praticien, les caisses donnent à leurs
ressortissants toutes informations utiles et actualisées sur la
situation des praticiens de leur circonscription au regard de la
présente convention, notamment sur les tarifs qu’ils sont
autorisés à pratiquer et sur les tarifs de remboursement. De leur
côté, les médecins informent leurs patients de leur situation au
regard de la présente convention, ainsi que de leurs tarifs
d’honoraires conformément aux textes en vigueur. » [46]
La Convention nationale est destinée à organiser les rapports
entre les chirurgiens-dentistes conventionnés et les caisses
d’Assurance maladie.
Il est stipulé dans son article 6 : « Avant l’élaboration d’un
traitement pouvant faire l’objet d’un dépassement d’honoraires
9
 28-960-M-10 ¶ Information et consentement en orthodontie
par entente directe tel que prévu dans la présente convention
(article 7), le chirurgien-dentiste remet à l’assuré un devis
descriptif écrit, établi selon le modèle présenté en annexe II et
comportant :
• la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou
les matériaux utilisés. Un devis doit être également établi
dans le cas de soins nécessitant l’utilisation d’une coulée
métallique ou une cuisson céramique : inlays et onlays. On
distinguera notamment les métaux précieux (norme NF EN
21562), les métaux semi-précieux (norme NF EN ISO 8891) et
les métaux non précieux (norme NF EN 6871/1) ;
• les montants des honoraires correspondant au traitement
.
proposé à l’assuré ;
• le montant de la base de remboursement correspondant au
calcul selon les cotations de la Nomenclature générale des
actes professionnels. »
Pour la Cour d’appel de Colmar, 2e Ch. civ., 30 mars 1990, le
commencement d’exécution des soins et la signature, par le
patient, des formulaires d’entente préalable ne suffisent pas à
établir un quelconque accord tacite : « Attendu que les men-
tions chiffrées et codées figurant sur les formulaires de demande
d’entente préalable ne permettent à un profane, à défaut d’être
éclairé par le praticien, de déterminer avec précision l’objet de
la demande et d’en déduire qu’elle concerne la réfection d’une
ancienne prothèse ou la confection d’une nouvelle. »
Ce devis doit être daté et signé par le praticien et l’assuré ou
son représentant. Il peut être accepté par l’intéressé ; soit
immédiatement, soit après la décision de la Caisse. Ce devis est
la propriété de l’assuré.
Les litiges relatifs à l’application de cette disposition sont
soumis à la Commission paritaire départementale dans les
conditions prévues à l’article 24 de la convention. La commis-
sion peut demander communication de ce devis au bénéficiaire
des traitements concernés.
Il est intéressant de citer ici le jugement de la Cour d’appel
de Paris (CA Paris, ch. 8, Sect. A, 2 nov. 1999, Juris-Data
n° 103129) où il est stipulé que : « Considérant, sur le conven-
tionnement, qu’il est constant que c’est au cours de la première
visite, en décembre 1994, que le docteur M. a avisé madame D.
qu’il n’était pas conventionné mais a assorti cette information
de la réserve qu’il était en voie de l’être à bref délai ; que
l’article 28 du décret n° 94-500 du 15 juin 1994 modifiant le
décret du 22 juillet 1967 portant Code de déontologie des
chirurgiens-dentistes lui imposait dans ces conditions de mettre
sa patiente en mesure d’obtenir les avantages sociaux auxquels
son état lui ouvrait droit en appelant plus spécialement son
attention sur l’intérêt qu’elle avait d’attendre que le conven-
tionnement soit acquis pour débuter le traitement dont il avait
défini puis porté à sa connaissance le descriptif et qui de son
propre aveu ne présentait aucune urgence d’exécution : qu’en se
taisant à ce sujet et en fixant un rendez-vous le 3 janvier
1995 alors que madame D. pouvait légitimement croire qu’il
avait depuis été conventionné, le docteur M. a entretenu la
confusion sur sa situation et commis une première faute
contractuelle qui n’est pas toutefois d’une nature telle qu’elle
puisse entraîner l’annulation du contrat pour dol ou erreur sur
une qualité substantielle, l’engagement de madame D. n’ayant
pas à l’évidence été motivé principalement par le convention-
nement puisque cette dernière, qui avait choisi de consulter ce
praticien sur les conseils d’une collègue, ne pouvait ignorer qu’il
pratiquait des honoraires libres, ce qui ne l’a pas de prime abord
rebutée. »
Ainsi, sur le fondement que le chirurgien-dentiste a manqué
à son devoir d’information préalable du patient en ne le
renseignant pas sur son absence de conventionnement, la Cour
d’appel de Paris condamne le praticien.
Dans le cadre de la Communauté européenne et de la libre
circulation, il convient de citer l’arrêt du 25 février 1993 de la
Cour d’appel de Metz où il est précisé qu’un patient n’est pas
fondé à demander la résolution du contrat de soins dentaires
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sur le fondement d’un manquement du praticien à ses obliga-
tions, pour n’avoir pas transmis à la Sécurité sociale le formu-
laire d’entente préalable nécessaire au remboursement des frais
de soins ; en effet, s’agissant d’un dentiste étranger exerçant en
Allemagne, il n’est pas soumis à cette obligation, étant au
demeurant observé que la pratique veut que ce soit le patient
lui-même qui transmette ce document ; en conséquence, le
patient qui n’incrimine ni les soins effectués, ni le montant,
doit être condamné à payer au dentiste ledit montant.
Pour le Conseil national de l’ordre des chirurgiens-
dentistes [47], la communication de devis au praticien conseil,
dans le cadre d’un contrôle, n’entre pas dans le champ de la loi
sur la Sécurité sociale, contrairement à ce que soutient l’Assu-
rance maladie.
Selon la Cour de cassation, la remise volontaire au patient de
la feuille de soins signée par le praticien équivaut à une
quittance des honoraires par application des dispositions de
l’article 1282 du Code civil (« La remise volontaire du titre
original sous signature privée, par le créancier au débiteur, fait
preuve de la libération. »). En l’espèce, un chirurgien-dentiste
avait remis à son patient les feuilles de soins acquittées pour lui
permettre d’obtenir le remboursement auquel il avait droit de la
part des organismes sociaux, acceptant d’être honoré une fois
les remboursements effectués par ces organismes. Le patient
n’ayant pas satisfait à ses engagements, le praticien avait assigné
en paiement ce client indélicat qui, devant les tribunaux, a
prétendu s’être acquitté de sa créance, la preuve du paiement
résultant des feuilles de soins qui lui avaient été remises.
Le tribunal et la Cour d’appel n’ont pas fait droit aux
demandes de paiement du praticien. La Cour de cassation a
rejeté le pourvoi formé par le praticien en estimant, après avoir
constaté que le patient s’était fait remettre « sans fraude ni
violence et sans dissimulation de sa véritable identité » l’original
du titre qu’il a transmis à la Sécurité sociale pour se faire
rembourser, que « la signature par le praticien de la feuille de
soins constatait le paiement des honoraires ». Le visa de cette
décision est l’article 1282 du Code civil qui érige en présomp-
tion de libération du débiteur le fait de la remise à celui-ci du
titre original constatant la dette.
La présomption est irréfragable, néanmoins la portée de cette
présomption a été atténuée dans certaines circonstances :
• remise de titre obtenue contre la remise d’un chèque qui
s’avère sans provision ;
• en cas d’aveu judiciaire ou de serment.
Ces exceptions sont toutefois d’une portée pratique limitée.
Enfin, selon le texte, cette présomption ne s’applique pas
lorsque le titre a été remis par erreur, a fortiori, par fraude ou
vol.
Mais de surcroît, pour la Cour de cassation, pour s’opposer au
caractère irrévocable de la quittance, le praticien ne saurait
s’abriter derrière une pratique contra legem utilisée à ses risques
et périls, et même si les parties avaient déjà usé de cette
pratique à propos de versements antérieurs intervenus après
remboursement par la Caisse primaire d’Assurance maladie.
Le praticien, qui remet la feuille de soins à son patient avant
paiement, s’expose donc à de sérieuses déconvenues, l’arrêt de
la Cour de cassation rendant vaine une demande de paiement
d’honoraires [48]. Et a contrario, dans le même sens, l’arrêt du
28 février 2001 (pourvoi n° 99-16.659) stipule : « Attendu que
le tribunal d’instance, qui a relevé que le praticien n’avait pas
remis l’original de la feuille de soins au patient et qui en a
déduit que ce dernier ne rapportait pas la preuve du paiement,
a légalement justifié sa décision. »
Établissement du devis
La réglementation économique a été jugée applicable aux
professions libérales et aux professions de santé. Par conséquent,
les règles concernant « l’affichage des prix » sont applicables aux
honoraires des médecins du secteur conventionné à honoraires
libres (avis du Conseil de la concurrence du 25 juillet 1985).
Le Conseil, s’il estime qu’une meilleure information du
patient en matière d’honoraires paraît être nécessaire, reconnaît
Médecine buccale

cependant que l’affichage est difficilement compatible avec
l’individualisation des honoraires qui est la contrepartie de la
. liberté tarifaire. Sur ce point, l’établissement d’un devis permet
de satisfaire aux obligations économiques sous peine d’être
sanctionné par une contravention de 5e classe.
Décret n° 2009-152 du 10 février 2009 relatif à l’information
sur les tarifs d’honoraires pratiqués par les professionnels
de santé
Art. 1er. − Au chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première
partie du Code de la santé publique (dispositions réglementai-
res), après la section 2, il est créé une section 3 comprenant les
articles R. 1111-21 à R. 1111-25 ainsi rédigée :
Art. R. 1111-21. − Les professionnels de santé mentionnés aux
livres Ier et III de la quatrième partie du présent code et qui
reçoivent des patients affichent, de manière visible et lisible,
dans leur salle d’attente ou, à défaut, dans leur lieu d’exercice,
les tarifs des honoraires ou fourchettes des tarifs des honoraires
qu’ils pratiquent ainsi que le tarif de remboursement par
l’Assurance maladie en vigueur correspondant aux prestations
suivantes dès lors qu’elles sont effectivement proposées :
« 2o Pour les chirurgiens-dentistes : consultation et au moins
cinq des prestations de soins conservateurs, chirurgicaux et de
prévention les plus pratiqués et au moins cinq des traitements
prothétiques et d’orthopédie dento-faciale les plus pratiqués ;
Art. R. 1111-23 – Pour les chirurgiens-dentistes conventionnés
qui pratiquent les tarifs fixés par la convention :
« Votre chirurgien-dentiste applique les tarifs de rembourse-
ment de l’Assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépas-
sés, sauf en cas d’exigence exceptionnelle de votre part,
s’agissant de l’horaire ou du lieu de la consultation.
« Pour les traitements prothétiques et d’orthopédie dento-
faciale, votre chirurgien-dentiste pratique des honoraires libres
qui peuvent être supérieurs aux tarifs de remboursement par
l’Assurance maladie.
« Si vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle
complémentaire, ces dépassements sont plafonnés.
« Si votre chirurgien-dentiste vous propose de réaliser certains
actes qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, il doit
obligatoirement vous en informer.
« Dans les cas cités ci-dessus où votre chirurgien-dentiste fixe
librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, leur
montant doit être déterminé avec tact et mesure.
Art. R. 1111-25 – Le fait de ne pas afficher les informations
relatives aux honoraires dans les conditions prévues aux articles
R. 1111-21 à R. 1111-24 est sanctionné comme suit :
« En cas de première constatation d’un manquement, les
agents habilités notifient au professionnel un rappel de régle-
mentation mentionnant la date du contrôle, les faits constatés
ainsi que le montant maximum de l’amende administrative
encourue.
« Le professionnel en cause dispose d’un délai de quinze jours
pour se mettre en conformité avec la réglementation ainsi
rappelée. Passé ce délai, en cas de nouvelle constatation d’un
manquement chez le même professionnel, le représentant de
l’État dans le département notifie les manquements reprochés et
le montant de l’amende administrative envisagée au profession-
nel, afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales,
le cas échéant assisté d’une personne de son choix, dans le délai
de quinze jours francs à compter de la notification.
« À l’issue de ce délai, le représentant de l’État peut pronon-
cer une amende administrative dont le montant ne peut
excéder 3 000 Q. Il la notifie à l’intéressé en lui indiquant le
délai dans lequel il doit s’en acquitter et les voies de recours qui
lui sont ouvertes. L’amende est recouvrée conformément aux
dispositions des articles 76 à 79 du décret n° 62-1587 du
29 décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité
publique. »
L’établissement d’un devis écrit est rigoureusement conseillé
car « son absence pourrait exposer le chirurgien-dentiste à une
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Information et consentement en orthodontie ¶ 28-960-M-10
contestation de ses honoraires, voire à des sanctions adminis-
tratives et économiques » [49] (cependant l’urgence peut justifier
l’absence de devis).
Ce que confirme l’arrêt 855 du 10 mai 1995 de la Cour de
cassation première chambre civile : « Au motif qu’aucun devis
n’a été remis aux patients. Les témoignages relatant qu’une
affichette est apposée dans la salle d’attente, informant les
clients des frais à supporter pour certains soins, sont inopérants,
ne mentionnant pas que cette affichette existait lorsque les
époux S. sont venus se faire soigner. »
En ce sens, l’arrêt du 2 novembre 1999 de la Cour d’appel de
Paris précise que l’on ne saurait reprocher une négligence de la
part du chirurgien-dentiste, pour défaut d’établissement de
devis, dès lors qu’il a adressé un courrier à sa cliente le lende-
main du premier rendez-vous, courrier contenant un plan de
traitement chiffré et une lettre claire et précise sur la nature des
prestations envisagées et le coût ventilé des actes. Il s’agit donc
. d’un devis descriptif conforme à l’article 6 de l’arrêté du
27 octobre 1996, que la cliente a accepté tacitement en accep-
tant de se rendre aux rendez-vous fixés postérieurement.
Rappelons l’article R. 4127-240 : « (...) Lorsque le chirurgien-
dentiste est conduit à proposer un traitement d’un coût élevé,
il établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son patient ».
Cette obligation a une valeur législative par l’amendement Evin
voté le 30 octobre 1998 : « Après l’article L.162-1-8, il est inséré
un article L.162-1-9 : lorsqu’un chirurgien-dentiste ou un
médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de
service à l’occasion de la réalisation des actes pris en charge par
les organismes d’Assurance maladie, il est tenu de fournir au
patient un devis préalablement à l’exécution de ces actes, puis
une facture lorsque ces actes ont été réalisés.
Un arrêté des ministres chargés de la Santé, de la Sécurité
sociale et de l’Économie fixe le contenu des informations
devant figurer sur le devis et la facture et, le cas échéant, les
modalités particulières d’élaboration de ces pièces et leur
transmission aux patients.
Les dispositions de l’article 31 de l’ordonnance (Ord. n° 86-
1243 du 1er déc. 1986) relative à la liberté des prix et de la
concurrence sont applicables aux infractions aux dispositions du
. premier alinéa du présent article.
L’assuré communique à sa Caisse, à l’occasion du rembourse-
ment, copie de la facture ».
Le devis doit comporter :
• le détail de la prothèse choisie ;
• les matériaux utilisés : métaux précieux, semi-précieux, non
précieux, alliages ;
• les honoraires correspondant à la prothèse choisie par
l’assuré ;
• le remboursement auquel le patient peut prétendre auprès des
organismes sociaux, sous réserve que l’entente préalable soit
accordée.
Le devis doit, en outre :
• être daté, non raturé et signé par les deux parties ;
• être rédigé en deux exemplaires ;
• comporter une date limite de validité (six mois en général) ;
• être remis en main propre à l’intéressé.
“ Point fort
Les deux exemplaires du devis sont signés. L’un est remis
au patient et l’autre est conservé dans le dossier du patient
.
par le chirurgien-dentiste. Le devis devra dès lors être
respecté et constituera une preuve écrite pouvant être
prise en considération en cas de litige.
Parfois, le chirurgien-dentiste ne peut établir le devis dès la
première séance. En effet, dans le cadre d’un traitement
11
 28-960-M-10 ¶ Information et consentement en orthodontie
complexe, plusieurs séances sont parfois nécessaires avant
d’arrêter un devis, ce qui permet au patient de disposer d’un
certain temps de réflexion.
Il est intéressant de noter ici que, depuis le 1er janvier 1997,
avant d’effectuer une prestation à visée esthétique d’un mon-
tant supérieur à 2 000 FF (304 euros), ou comportant une
anesthésie générale, le chirurgien esthétique doit remettre un
devis détaillé (montant supprimé par la loi du 4 mars 2002 et
le décret 2005-477).
Un délai de réflexion de 15 jours doit être respecté entre la
remise du document et l’intervention éventuelle (sauf s’il est
réduit par la personne elle-même et que cela est consigné).
Cependant, cette obligation faite, par l’arrêté ministériel
(précité) relatif à la publicité des prix des actes médicaux et
chirurgicaux à visée esthétique, au praticien et à son client de
respecter un délai de réflexion avant la décision éventuelle
d’intervention porte atteinte au principe de liberté contractuelle
et est donc entachée de nullité (CE 27 avril 1998).
▲ Attention
La notion de devis écrit peut choquer certains qui estiment
qu’il a une connotation commerciale. Le respect de cette
règle s’impose cependant ; le devis constitue la preuve du
consentement du patient (du moins en ce qui concerne
les modalités financières du traitement).
Dans un arrêt de la Cour de cassation, on note, a contrario,
qu’il n’y a pas d’obligation d’établir un devis en argumentant
sur le fait d’absence de disposition légale. De surcroît, on relève
dans cet arrêt :
« En l’absence d’un devis accepté par le patient, il appartient
au juge de déterminer le montant des honoraires dus au
praticien, eu égard à l’étendue des services fournis et à sa
qualification professionnelle. » Personnellement, nous regrettons
cette solution juridique.
Cette approche n’est pas suivie par l’arrêt du 17 février
2000 de la Cour d’appel de Lyon (Ch. 1, code affaire 643, Juris-
Data n° 105063) dont le troisième attendu stipule : « Attendu
qu’en effet, le devis n’est pas signé. »
Sanctions relatives aux honoraires
Depuis l’instauration d’un régime d’Assurance maladie, le
non-respect des règles imposées aux médecins peut entraîner
plusieurs catégories de sanctions relevant du contentieux
. technique et pouvant se traduire par une mise hors convention.
Si le praticien ne respecte pas la nomenclature, le législateur a
prévu un panel de sanctions.
L’article L. 133-4 prévoit qu’en cas de non-respect de cette
nomenclature, l’organisme de Sécurité sociale « recouvre l’indu
correspondant auprès du professionnel concerné », sachant que,
pour son recouvrement, l’indu est assimilé à une cotisation de
Sécurité sociale, la prescription étant de trois ans (C. séc. soc.
art. L. 244-3) et non de deux suivant la règle générale de la
répétition de l’indu [50].
L’article 45 paragraphe 1 de la Convention nationale édicte
. que le médecin peut encourir la suspension du droit d’exercice
dans le cadre conventionnel, ou encore la suspension du droit
de pratiquer des honoraires différents.
L’article L. 145-1 du Code de la Sécurité sociale soumet au
contentieux du contrôle technique « les fautes, abus, fraudes et
tous faits intéressant l’exercice de la profession ». Les termes
particulièrement vastes, utilisés par l’article L. 145-1, appréhen-
dent bien évidemment le non-respect de la nomenclature.
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Les sanctions susceptibles d’être prononcées par les juridic-
tions du contentieux du contrôle technique sont l’avertisse-
. ment, le blâme, avec ou sans publication, ou l’interdiction
temporaire ou permanente de donner des soins aux assurés (C.
séc. soc. art. L. 145-2).
Enfin, le décret n° 88-854 du 28 juillet 1988 punit de
l’amende, prévue pour les contraventions de 5 e classe, les
infractions aux conventions conclues entre les organismes
d’Assurance maladie et les professionnels de santé (C. séc. soc.
art. L. 162-28).
Pour qualifier de contravention au sens de l’article L. 162-
38 du Code de la Sécurité sociale le fait, pour un chirurgien-
dentiste d’avoir facturé des actes non conformes à la
Nomenclature générale des actes professionnels, la cour d’appel
relève que l’inobservation de cette Nomenclature, qui se traduit
par l’envoi à la Sécurité sociale de feuilles de soins faisant état
de surcotation ou de cotation hors Nomenclature, mais égale-
ment d’actes fictifs, ne saurait constituer un faux ni a fortiori
une manœuvre frauduleuse, la feuille de soins ainsi transmise
étant un document soumis à discussion et à vérification de la
part de l’organisme social destinataire. En se prononçant ainsi,
sans relever en quoi les faits poursuivis ne constituaient pas une
fraude ou une fausse déclaration au sens de l’article L. 377-1 du
Code de la Sécurité sociale, la cour d’appel n’a pas justifié sa
décision. Cour de cassation, Chambre criminelle 25 Septembre
2001 N° 00-86.455.
“ Point fort
Les sanctions financières se sont récemment développées,
qu’elles soient justifiées par une faute ou par des raisons
économiques ; depuis 1993 et surtout depuis 1996, on
constate une multiplication des sanctions financières
imposées en cas de violation des règles applicables à la
tarification, aux conditions de prescription ou de non-
respect des références professionnelles, modifié par le
décret 2009-982 du 20 août 2009.
Ainsi, en cas de versement par une Caisse d’une prestation en
nature indue résultant d’une faute du praticien dans l’observa-
tion des textes, l’organisme de Sécurité sociale recouvre auprès
du professionnel l’indu correspondant.
Pour la Cour de cassation (Soc. 26 avr. 2001, pourvoi n° 99-
17.662), c’est seulement en cas d’inobservation de la Nomen-
clature générale des actes professionnels que l’organisme de
prise en charge peut recouvrer l’indu correspondant auprès du
professionnel concerné et qu’il appartient à la Caisse, qui
réclame répétition de l’indu à un médecin pour non-respect de
la nomenclature générale, d’apporter la preuve de ce non-
respect de la nomenclature.
L’inobservation, par un médecin anesthésiste, lors de la
fixation de ses honoraires, de la Nomenclature générale des
actes professionnels peut-elle constituer une escroquerie ? À
cette question, la Cour d’appel de Caen (16 fév. 1996, affaire
Sansous) avait répondu positivement. La Chambre criminelle
(Crim. 25 sept. 1997, pourvoi n° 96.82818) casse l’arrêt en des
termes qui ne prêtent pas à équivoque : « Pour déclarer S...,
médecin anesthésiste dans une clinique chirurgicale, coupable
d’escroquerie, les juges du second degré relèvent que le prévenu
a rempli des feuilles de soins, en utilisant des coefficients de
cotation supérieurs à ceux prévus par la Nomenclature officielle,
avant de les adresser à la Caisse primaire d’Assurance maladie
en vue d’obtenir la rémunération de ses actes. » Ils ajoutent
qu’en donnant force et crédit à ces documents, par l’apposition
de sa signature, l’intéressé a amené les organismes sociaux à lui
verser des sommes supérieures à celles auxquelles il pouvait
Médecine buccale

. prétendre, en vertu des règles applicables en matière d’Assu-
rance maladie, si les prestations avaient été correctement
déclarées.
Mais en prononçant ainsi, alors que l’inobservation par un
médecin, lors de la fixation de ses honoraires, de la Nomencla-
ture générale des actes professionnels et de la tarification
interministérielle correspondante, dans un document soumis à
vérification et à discussion de la part de l’organisme social
destinataire, ne constitue ni un faux, ni, a fortiori, une manœu-
vre frauduleuse constitutive d’une escroquerie, mais seulement
la contravention de 5e classe prévue par les articles L. 162-
38 C. sécur. soc. et 1er du décret du 28 juillet 1988 pris pour son
application, la Cour d’appel n’a pas justifié sa décision régit
depuis par L. 114-13 du Code de la Sécurité sociale.
Cette position de la Chambre criminelle peut se comprendre.
En effet, le Code de la Sécurité sociale prévoit, en faveur des
organismes d’Assurance maladie, des sanctions civiles et pénales
suffisamment énergiques et dissuasives pour ne pas ajouter une
nouvelle infraction qui n’a pas été souhaitée par le législateur.
La prégnance des problèmes financiers dans la santé ne
procède pas que d’une approche économique des problèmes de
santé. Ces problèmes financiers ont surgi au décours d’un
processus de monétarisation progressive de la médecine en dépit
de l’approche purement qualitative du soin médical, de l’opti-
que individuelle et partiale de la relation de soins. Ainsi l’argent
. apparaît-il, dans le domaine de la santé, comme une pierre de
touche des principes éthiques de non-maléficience, de liberté et
de justice [51].
■ Conclusion
Il convient de laisser à chacun son sens réfléchi de la déci-
sion, mais aussi faut-il pouvoir le concrétiser.
Bien sûr, il sera facile de rétorquer que toutes ces approches
prennent du temps et que le praticien n’est pas honoré en
fonction. Certes, mais cela n’a pas de prix face à une procédure
qui, de toute façon, entache la sérénité morale du praticien.
Si la loi du 4 mars 2002 répond en de nombreux points à
notre problématique de l’information et du consentement du
patient, on aurait pu penser qu’elle arrivait comme une conclu-
sion. Il n’en est rien ! Tous les patients ne demandent pas la
même information ni le même niveau d’information ; ayant eu
accès à l’information, le consentement du patient libre et éclairé
devient une véritable décision, un choix qui l’engage, et que
l’on aménage selon des procédures inspirées du droit de la
consommation. L’usager décide de ses soins et se trouve
responsable de ses choix et pour beaucoup, cela deviendra une
. source supplémentaire de désarroi et de solitude.
De l’éthique au droit, on vient de substituer le droit à
l’éthique.
.
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A. Béry, Chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en orthopédie dentofaciale (ODF), maître de conférences, docteur en droit (alain.bery@wanadoo.fr).
8, rue Théodule-Ribot, 75017 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Béry A. Information et consentement en orthodontie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine
buccale, 28-960-M-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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